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El tratamiento farmacológico

de los trastornos de conducta

en el marco extrahospitalario

F. Javier Olivera PueyoPrograma de Psicogeriatría

Hospital “San Jorge”

HUESCA

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Introducción

1. Los síntomas psiquiátricos en pacientes con demencia

2. Los síntomas que merece la pena tratar

3. Los psicofármacos más utilizados

4. El uso de psicofármacos fuera de indicación

5. Algunos consejos prácticos para el marco

extrahospitalario...

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Síntomas Psicológicos y Conductuales: Prevalencia (Finkel, 1998)

Síntomas o signos Frecuencia (%) Psicóticos

• Ideas delirantes 20 – 73%

• Errores identificación 23 – 50%

• Alucinaciones 15 – 49%

Afectivos

• Depresión 0 – 80%

• Manía 3 – 15%

De personalidad

• Cambios de personalidad hasta 90%• Trastornos de conducta hasta 50%

• Agresividad / hostilidad hasta 20%

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Grupo I Grupo II Grupo III(más frecuentes/ moderadamente menos frecuentesmás exasperantes frecuentes/exasperantes controlables

Psicológicos Psicológicos ConductualesIdeas delirantes Errores identificación LlantoAlucinaciones Lenguaje malsonanteÁnimo depresivo Conductuales Preguntas repetidasInsomnio Falta de motivación Seguir a personasAnsiedad Agitación

Conducta inapropiadaConductuales y desinhibiciónAgresividad físicaGritosVagabundeoInquietud

IPA, 1998

Alteraciones de conducta en demencia

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Alteraciones de conducta en demenciaTratornos más exasperantes y con más sobrecarga

• Psicológicos– Ideas delirantes

– Alucinaciones

– Ánimo depresivo

– Insomnio

– Ansiedad

• Conductuales– Agresividad física

– Vagabundeo

– Inquietud

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¿Nos pueden ayudar los fármacos?

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¿Nos pueden ayudar los fármacos?¿Nos pueden ayudar los fármacos?

• Beneficios con risperidona y

olanzapina

• El más eficaz la risperidona

• Aumento el riesgo de ACV,

extrapiramidales, infecciones

respiratorias y mortalidad...

• El riesgo es similar con todos los

atípicos

• Abandonos frecuentes con dosis de

risperidona de 2 mg y de olanzapina de

5 – 10 mg

• Los beneficios NO superan los riesgos

• Posible efecto cognitivo negativo???

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Conclusiones: las terapias farmacológicas no son particularmente efectivas para

el manejo de los síntomas neuropsiquiátricos de la demencia. De los agentes

estudiados, los neurolépticos atípicos risperidona y olanzapina presentan una mejor

evidencia de eficacia; sin embargo los efectos son modestos y aumenta el riesgo

de ictus. Debemos valorar en el futuro los resultados de estudios de seguimiento a

largo plazo de los inhibidores de la acetilcolinesterasa para el tratamiento de los

síntomas neuropsiquiátricos de la demencia. JAMA, 2005; 293: 596 – 608

(www.jama.com)

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¿Nos pueden ayudar los fármacos?

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¿Para qué damos los psicofármacos?

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¿De qué premisas partimos?

• Los psicofármacos no CURAN las enfermedades, MEJORAN síntomas...

• La mayoría de los psicofármacos se usan FUERA DE INDICACIÓN

• Hay que informar (si ustedes leen el prospecto, van a ver que dice...)

• Y escribir (pautamos ácido valproico puesto que en contextos de agresividad ha

demostrado...el beneficio clínico supera con creces el riesgo somático...)

• Solamente la Risperidona, la Memantina y los IACEs tienen indicación en

Alzheimer

• El resto de fármacos se usa fuera de indicación (¿?)

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http://www.psychguides.com/gagl.pdf

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APS típico

APS atípico

Otro APS típico/atípico

Ácido Valpróico

Trazodona

Carbamazepina

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1. ¿Y si el paciente tiene un delirium?

1. Tratamiento de la causa médica

2. Intervenciones ambientales

3. Antipsicóticos en fase aguda y sólo si son necesarios

2. ¿Y si el paciente tuviera dolor? → debe tratarse adecuadamente

3. ¿Y si el paciente tiene acatisia por el uso de los antipsicóticos? (incluido p.ej.

metoclopramida o sulpiride)

1. Reducir o suspender los neurolépticos

2. O tratamiento de la acatisia

4. ¿Y si el paciente tuviese una enfermedad física?

5. ¿Y si el paciente tuviese signos o síntomas de alguno de los síndromes

psiquiátricos que responden a los psicofármacos?

Agitación (I)

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5. ¿Y si el paciente tuviese signos o síntomas de alguno de los

síndromes psiquiátricos que responden a los psicofármacos?

1. Antidepresivos para la depresión

• Conducta oposicionista, negativismo, irritabilidad, disforia, ansiedad...

2. Antipsicóticos para las psicosis

• Desconfianza y sospecha, paranoya, alucinaciones, delirios...

3. Antipsicóticos atípicos o estabilizantes del ánimo para la manía o la hipomanía

• Logorrea, hiperactividad, disminución del sueño, irritabilidad extrema y agitación persistente...

Agitación (II)

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Agitación

� Agitación de origen psicótico identificable

� Antipsicóticos atípicos: risperidona, quetiapina, olanzapina

� Agitación cronificada de intensidad moderada con sintomatología

afectiva

� ISRS y/o Trazodona

� Agitación con predominio de irritabilidad / impulsividad

� Estabilizantes (anticonvulsivantes): ac. valpróico, gabapentina,

carbamacepina

� Agitación grave (aguda/subaguda)

� Antipsicóticos clásicos intramusculares: haloperidol, tiapride, sulpiride

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Delirium

• Diagnóstico del origen del delirium y tratar la causa

• Informar de la gravedad orgánica (riesgo vital)

• Predominio de agitación intensa: neurolépticos clásicos

– Haloperidol (precaución con los cuidadores, informar de riesgos...)

– Tiapride / Sulpiride (posible primera dosis “de choque” intramuscular)

+ Trazodona y/o Gabapentina

• Predominio de confusión y menos agitación (desorientación,

delirios,..): neurolépticos atípicos

– Risperidona (dosis bajas: 0.5 – 2.5 mg)

– Quetiapina (comienzo 25 mg, permite dosis altas pero tarda tiempo)

– Olanzapina (informe de riesgos, bien tolerado, de 2.5 a 10 mg)

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Agresividad

• Agresividad leve

• ISRS y Trazodona

• Gabapentina

• Ácido Valpróico

• Risperidona / Quetiapina

• Agresividad grave y aguda

• Neurolépticos clásicos: haloperidol, tiapride, sulpiride, zuclopentixol...

– Agresividad grave y crónica

• Risperidona (mayor riesgo a largo plazo??)

• Quetiapina u Olanzapina en caso de síntomas extrapiramidales

• Ácido Valpróico, Oxcarbamazepina, Gabapentina

• Trazodona

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Conducta sexual inapropiada

• Terapia conductual, de elección

• ISRS (Paroxetina)

• Neurolépticos atípicos

• Acetato de Medroxiprogesterona

• Acetato de Ciproterona

• Estrógenos (transdérmicos...)

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Tratamiento insomnio en demencia

¿Insomnio Primario o Secundario?

Insomnio Primario Insomnio Secundario

IACEs / Memantina

Trazodona / Hipnóticos

BZDs NLP sedativos EstabilizantesMirtazapinaClormetiazol

Tratar la causa-Médica

- Ambiental

J. Olivera, 2008

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Tratamiento del sundowning

(síndrome del anochecer)

Trazodona

Clormetiazol

Zolpidem

Considerar neurolépticos y/o estabilizantes

Modificado de Pelegrin y cols. 2005

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Benzodiacepinas

• No son la primera elección

• Mejor si se asocia ansiedad, ¡NO usar si hay confusión!

• Lorazepam (0.5 – 1 mg)

• Clonazepam (0.25 – 1 mg), en Cuerpos de Lewy o Frontotemporal

• Revisar periódicamente

• Tolerancia y dependencia

• ¡MUCHO CUIDADO CON LOS INYECTABLES!!!

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Efectos adversos de hipnóticos benzodiacepínicos

– Trastornos de la memoria (cuadros demencia-like)

– Disminución de la alerta y la concentración

– Inhibición motora

– Aumento del riesgo de caídas y fracturas

– Confusión

– Hipotensión

– Abuso y dependencia (riesgo en personas que viven solas)

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Neurolépticos

Neurolépticos Eficacia Efectos

HaloperidolClorpromazinaTiapride, SulpirideRisperidonaAmisulpiride….….AripiprazolQuetiapinaOlanzapinaLevomepromazina

Más incisivos(más antipsicóticos)

Más sedativos (mayor efecto sedante)

+ Antidopaminérgicos:parkinsonismo, discinesias,distonías…

+ Anticolinérgicos:estreñimiento, sequedad de boca, cardiotoxicidad, alteración cognitiva..

Olivera J, 2005

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Neurolépticos en Demencia

• Metanálisis únicamente 9 ensayos controlados con placebo

• Mejoría agresividad con risperidona y olanzapina

• Aumento riesgo ACV, extrapiramidalismo y otros efectos adversos

• Mejoría significativa de la psicosis en los tratados con risperidona

• Aumenta la tasa de abandono a partir de risperidona 2 mg y olanzapina 5

– 10 mg /día

• Conclusiones:

– administrar si agresividad o psicosis con riesgo o intenso estrés

Ballard C et al. The Cocrane data base 2006

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Neurolépticos en Demencia (2008)

• Los neurolépticos clásicos � uso excepcional, fases agudas, delirium, ...

• Visado de inspección para todos los antipsicóticos atípicos (incluso los

que no hay evidencias de riesgo) para mayores de 75 años

• Risperidona es el único fármaco aprobado para el tratamiento de

los SCPD

• Resto: uso compasivo y advertencia riesgo/beneficio

• Gill SS y cols. British Medical Journal. 2005:

– “ la elección de un antipsicótico para el tratamiento de los SCPD no

debe hacerse en base a riesgo de ictus...”

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Uso de neurolépticos en demencia

1. Restringir su uso a la presencia de síntomas psicóticos con gran repercusión afectiva o sobre el comportamiento, o agitación con agresividad

2. Contraindicados en demencia por cuerpos de Lewy!!!

3. Preferencia sobre antipsicóticos atípicos ante los clásicos

4. Intentar emplear la dosis mínima eficaz, con un escalado lento siempre que sea posible

5. Monitorizar la respuesta para comprobar eficacia y la presencia de efectos secundarios

6. Valorar la retirada cómo máximo a los seis meses de la utilización

Martín Carrasco M. Guía Esencial de Psicogeriatría, 2011

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¿Fármacos fuera de indicación...?

• ¿Qué podemos hacer?

• Lo práctico: ¿cambiar diagnóstico? ¿mentir?

• Lo legal: ¿uso compasivo? ¿consentimiento

informado?

• Lo correcto: informar y consultar... Y buscar lo mejor:

LAS GUÍAS Y PROTOCOLOS publicados

• Un ejemplo: Olanzapina...

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¿Fármacos fuera de indicación...?• Olanzapina (Zyprexa®)

Indicaciones terapéuticas y Posología

- Oral: esquizofrenia y prevención de recaídas en trastorno bipolar: inicial, 10 mg/día; episodio

maníaco, inicial, 15 mg/día en monoterapia o 10 mg/día en tto. de combinación. Ajuste posterior, 5-20

mg/día según estado clínico. Ancianos, I.R. y/o I.H.: inicial, 5 mg/día.

- IM: control rápido de la agitación y comportamientos alterados en esquizofrenia o episodio maníaco,

cuando no es adecuado el tto. oral. ads., inicial: 5-7,5 ó 10 mg, puede administrarse 5-10 mg 2 h después

según estado clínico; ancianos: inicial, 2,5-5 mg, puede repetirse 2 h después según estado clínico.

Máx. 3 iny./24 h, máx. 20 mg/día. Máx. 3 días consecutivos. I.R. y/o I.H.: inicial, 5 mg/día. Tan pronto

como sea posible, iniciar tto. oral.

- IM profunda (liberación controlada): tto. de mantenimiento de esquizofrénicos suficientemente

estabilizados durante el tto. agudo con olanzapina oral. En función de la dosis oral que se esté recibiendo,

se administrarán las siguientes dosis de iny. de liberación controlada

¿Diagnóstico diferencial episodio maníaco, esquizofrenia vs demencia?

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¿Fármacos fuera de indicación...?

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¿Usar fármacos fuera de indicación...?

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¿Usar fármacos fuera de indicación...?

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¿Y el Haloperidol...?Mecanismo de acción

Bloquea específicamente los receptores dopaminérgicos cerebrales. Neuroléptico.

Antipsicótico. Antiemético.

Indicaciones terapéuticas

Esquizofrenia crónica sin respuesta a otros antipsicóticos, preferiblemente en

pacientes < 40 años; tto. de ataque de psicosis agudas; tto. sintomático

coadyuvante en ansiedad grave en caso de ineficacia de terapias habituales;

agitación psicomotriz de cualquier etiología (estados maníacos, delirium

tremens); estados psicóticos agudos y crónicos (delirio crónico, delirios paranoide

y esquizofrénico); movimientos anómalos (tics motores, tartamudeo y síntomas del

s. de Gilles de la Tourette y corea). Vómitos de origen central o periférico, hipo

persistente. Premedicación y cocktails anestésicos

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¿Hay otros fármacos indicados?

Composición cualitativa y cuantitativa de TIAPRIZAL Sol. iny. 100 mg

Tiapride (DCI) (hidrocloruro) 100 mg

Excipientes: Cloruro sódico; Agua para inyectables c.s.p. 1 ampolla de 2 ml

Datos clínicos

Indicaciones terapéuticas de TIAPRIZAL Sol. iny. 100 mg

• Adultos: Estados de agitación y de agresividad principalmente en enfermos

etílicos o ancianos

• Etilismo agudo y crónico

• Trastornos psicomotores

• Temblores de etiología diversa

• Algias intensas y rebeldes

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¿Y los antiepilépticos?

• Demostrada eficacia en agitación y conductas agresivas

– Ácido Valpróico y Carmazepina (mejor Oxcarbazepina)

• Posible efecto sedante y ansiolítico

• Gabapentina: 300 – 1800 mg / día

• Pregabalina: riesgo confusional

• Posibilidad de combinación

• Utilidad en irritabilidad, agitación y agresividad, t. conducta sueño REM

• Demencia Vascular, Demencia Frontotemporal,…

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Indicaciones de los estabilizantes...

ÁCIDO VALPROICO

Indicaciones terapéuticas

- Epilepsias: generalizadas primarias: convulsivas, no convulsivas o ausencias y

mioclónicas. Parciales con sintomatología elemental (comprendidas las formas Bravais-

Jacksonianas) o compleja. Parciales secundariamente generalizadas. Formas mixtas y

epilepsias generalizadas secundarias (West y Lennox-Gastaut).

Reservar la vía IV para situaciones urgentes o si no es posible la vía oral.

- Además, la forma crono está indicada en el tto. de episodios maníacos asociados

a trastorno bipolar.

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Resumen tratamiento psicofarmacológico SPCD

Prescribir un IACE/Memantina siempre que esté indicado !!!

Subtipo de agitación Tratamiento psicofarmacológico

DeliriumTratar causa médica

Agudo grave: neuroléptico clásicoAgudo moderado/leve: neuroléptico atípico

Depresión Leve: ISRSModerada/Grave: Mirtazapina, Venlafaxina, Duloxetina,

Nortriptilina...

Psicosis Antipsicóticos atípicos: risperidonaSi parkinsonismo: quetiapina, olanzapina, aripiprazol

Ansiedad ISRS, lorazepam, gabapentina

Insomnio Trazodona, Zolpidem, ClormetiazolClonazepam si trastorno sueño REM

Sundowning Trazodona, Clormetiazol, Gabapentina

Agresividad Estabilizantes: valproato, gabapentina, oxcarbazepina

Antipsicóticos

Trazodona

Dolor asociado Tricíclicos, Duloxetina, Gabapentina, Trazodona

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El entorno NO hospitalario

• Domicilio “estándar”

• Domicilio “adaptado”

• Barrio… “vecindario”…

• Residencia privada

• Residencia pública

• …

• COMUNITARIO

• NO HOSPITALARIO

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El entorno comunitario...• Valorar cuidadores (aliados vs enemigos...)

– Situación personal (edad, nivel cognitivo, nivel funcional...)

– Personalidad del cuidador

– Necesidad de formación

– Disponibilidad

• El entorno domiciliarios...

– Ambiente: ruidos, luz, “tensión” ambiental, expresividad emocional...

– ¿Se puede realizar una contención parcial con supervisión?

– Nivel de seguridad

– Nivel de formación

– Los planteamientos bioéticos

– La responsabilidad profesional...

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• Necesidades y garantías

• Seguridad en el domicilio – residencia

• Formación de los cuidadores (mínima)

• Pactos con los cuidadores: deben sentirse bien atendidos

• Revisiones periódicas en tiempo más corto del habitual

• Visitas domiciliarias (valor del equipo, enfermería, trabajo social...)

• Servicio de urgencias, mejor con teléfono conocido

• Posibilidad de ingreso con camas disponibles en cualquier momento

Alteraciones de conducta en ancianos:tratamiento en la comunidad

¡aliados!

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Fármacos en solución (gotas)...• Antidepresivos

– Sertralina– Escitalopram– Paroxetina (desinhibición...)– Mirtazapina

• Benzodiacepinas– Lormetazepam– Clonazepam

• Neurolépticos– Risperidona– Haloperidol– Tiapride– Levomepromazina– Zuclopentixol

• Estabilizantes del humor (anticomiciales)– Ácido valpróico

¿Es ético esconderlas?

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Fármacos sedantes intramusculares

• Benzodiacepinas (riesgo muy elevado!!!): acumulación

– Diazepam

– Cloracepato Dipotásico

• Neurolépticos: fase aguda, muy bajo riesgo

– Haloperidol (+)

– Levomepromazina (-)

– Zuclopentixol (--)

– Tiapride (+)

– Sulpiride (-)

– Olanzapina (++)

– Ziprasidona (--)

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¿cuánto mantener el tratamiento?

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Los antidepresivos clásicos y atípicos

pueden usarse a dosis bajas, al menos

durante tres meses, sin empeorar la

situación cognitiva de los pacientes

con enfermedad de Alzheimer y sin

perjudicar su evolución natural...

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Conclusiones� Es posible el tratamiento de los trastornos de conducta en el entorno comunitario

� Los fármacos más utilizados para ello siguen siendo los neurolépticos

� Los neurolépticos clásicos para agitación aguda y los neurolépticos atípicos para agitación subaguda

� Los estabilizantes (anticomiciales) para la agresividad

� Los ISRS, preferentemente citalopram y sertralina, para la depresión

� La paroxetina para la desinhibición sexual

� La mayor parte de fármacos se usan fuera de indicación

� Es mejor protocolizar su uso (protocolo y guía clínica, haciéndolo constar en la historia...)

� En casos concretos: consentimiento informado...

� Necesarias las ALIANZAS (cuidadores, equipos, urgencias, residencias...)

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¿paracetamol para conciliar el sueño?

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Muchas gracias...