El tratamiento integral en el paciente alcohólico Dra. Leonila Rosa Díaz Martínez. Ciudad Universitaria 31 de mayo de 2004

El tratamiento integral en el El tratamiento integral en el paciente alcohólicopaciente alcohólico

Dra. Leonila Rosa Díaz Martínez.Dra. Leonila Rosa Díaz Martínez.

Ciudad UniversitariaCiudad Universitaria

31 de mayo de 200431 de mayo de 2004

Diagnóstico y tratamiento de los problemas Diagnóstico y tratamiento de los problemas relacionados con el alcoholrelacionados con el alcohol

1. Detección del consumidor.1. Detección del consumidor.

2. Identificación confirmada.2. Identificación confirmada.

3. Categorización del consumidor. 3. Categorización del consumidor.

4. Categorización de los problemas relacionados.4. Categorización de los problemas relacionados.

5. Aplicación de estrategias terapéuticas y de 5. Aplicación de estrategias terapéuticas y de rehabilitación.rehabilitación.

6. Seguimiento a largo plazo y prevención de 6. Seguimiento a largo plazo y prevención de recaídas.recaídas.

7. Identificación de comorbilidad psiquiátrica.7. Identificación de comorbilidad psiquiátrica.

Métodos de detección Métodos de detección

a) Instrumentos de detección.a) Instrumentos de detección.

b) Exámenes de laboratorio y b) Exámenes de laboratorio y marcadores marcadores

biológicos ( VGM y GGT).biológicos ( VGM y GGT).

c) Examen clínico general.c) Examen clínico general.

d) Historia clínica completa.d) Historia clínica completa.

e)e) Historia de consumo de alcohol Historia de consumo de alcohol

Instrumentos de detecciónInstrumentos de detección

A) Tamizaje.A) Tamizaje.

1. AUDIT (Confiabilidad 70-80%)1. AUDIT (Confiabilidad 70-80%)

Tipo de consumo de alcohol:Tipo de consumo de alcohol:

Abstemios.Abstemios.

Bebedores con consumo moderado.Bebedores con consumo moderado.

Bebedores con consumo peligroso.Bebedores con consumo peligroso.

Bebedores con consumo dañino.Bebedores con consumo dañino.

Síndrome de dependencia.Síndrome de dependencia.

Instrumentos de detecciónInstrumentos de detección

B) Diagnóstico:B) Diagnóstico:

CIDICIDI

DISDIS

SCANSCAN

Exámenes de laboratorio y Exámenes de laboratorio y marcadores biológicosmarcadores biológicos

1. Elevación de la gammaglutamil-transferasa 1. Elevación de la gammaglutamil-transferasa (GGT)(GGT)

2. Aumento del volumen globular medio. (VGM), 2. Aumento del volumen globular medio. (VGM), (macrocitosis sin anemia)(macrocitosis sin anemia)

3. Aumento de lipoproteínas de alta densidad.3. Aumento de lipoproteínas de alta densidad.

4. La transferrina plasmática deficiente en 4. La transferrina plasmática deficiente en carbohidrato (TPDC).carbohidrato (TPDC).

5. Glutamato aminotransferasa mitocondrial.5. Glutamato aminotransferasa mitocondrial.

Exámenes de laboratorio yExámenes de laboratorio y marcadores biológicos marcadores biológicos

• Exámenes de laboratorio:Exámenes de laboratorio:

Niveles electrolíticos:Niveles electrolíticos: El descenso de los niveles El descenso de los niveles sanguíneos de magnesio y potasio están asociados sanguíneos de magnesio y potasio están asociados generalmente con una sintomatología más grave. generalmente con una sintomatología más grave.

Función renal.Función renal.

Función hepática:Función hepática: El grado de alteración hepática El grado de alteración hepática es un factor que influye en la selección de los es un factor que influye en la selección de los medicamentos que se utilizarán, medicamentos que se utilizarán,

Función hemática:Función hemática: indica la necesidad de iniciar un indica la necesidad de iniciar un tratamiento antianémico o antihemorrágico. tratamiento antianémico o antihemorrágico.

Examen clínico generalExamen clínico general

A la exploración física se puede encontrar:A la exploración física se puede encontrar:• Aliento alcohólico.Aliento alcohólico.• Rubor facial.Rubor facial.• Hipermia conjuntival.Hipermia conjuntival.• Temblor distal.Temblor distal.• Marcha atáxicaMarcha atáxica• Trastornos digestivos inespecíficos.Trastornos digestivos inespecíficos.• Hipertensión leve a moderadaHipertensión leve a moderada• Traumatismos o cicatrices no quirúrgicas.Traumatismos o cicatrices no quirúrgicas.

Características del consumo de Alcohol Características del consumo de Alcohol por los Mexicanospor los Mexicanos

Mayor número de problemas que en otros países con un consumo per Mayor número de problemas que en otros países con un consumo per cápita mayor.cápita mayor.

Patrón de consumo peligroso (altas cantidades y relativamente baja Patrón de consumo peligroso (altas cantidades y relativamente baja frecuencia).frecuencia).

Consumo de fin de semana.Consumo de fin de semana.

Consumo de altas cantidades de alcohol por ocasión.Consumo de altas cantidades de alcohol por ocasión.

40% de los varones Mexicanos tienen problemas por el alcohol y 5% de 40% de los varones Mexicanos tienen problemas por el alcohol y 5% de las mujereslas mujeres

Episodios de intoxicación aguda muy frecuentes (25% de los bebedores Episodios de intoxicación aguda muy frecuentes (25% de los bebedores la presentan).la presentan).

Clasificación de los problemas Clasificación de los problemas relacionados con el consumo de relacionados con el consumo de

alcohol CIE-Xalcohol CIE-XIntoxicación agudaIntoxicación aguda

Consumo peligrosoConsumo peligroso

Consumo dañinoConsumo dañino

Síndrome de dependenciaSíndrome de dependencia

OtrosOtros

Definición y clasificaciónDefinición y clasificación(CIE-X)(CIE-X)

Intoxicación agudaIntoxicación aguda

Se trata de un estado transitorio Se trata de un estado transitorio consecutivo a la ingestión o asimilación consecutivo a la ingestión o asimilación de alcohol que produce alteraciones a de alcohol que produce alteraciones a nivel de la conciencia, de la cognición, nivel de la conciencia, de la cognición, de la percepción, del estado afectivo, del de la percepción, del estado afectivo, del comportamiento o de otras funciones y comportamiento o de otras funciones y de otras respuestas fisiológicas o de otras respuestas fisiológicas o psicológicas.psicológicas.

Clasificación de los bebedoresClasificación de los bebedores

Consumo peligrosoConsumo peligroso(Temporalmente no incluido en la CIE-X)(Temporalmente no incluido en la CIE-X)

Se trata de un consumo que puede ser Se trata de un consumo que puede ser ocasional, repetido o persistente de ocasional, repetido o persistente de alcohol y que conlleva un gran riesgo alcohol y que conlleva un gran riesgo de causar daño futuro al individuo. de causar daño futuro al individuo. (por eje. Bebedores que rebasan los (por eje. Bebedores que rebasan los límites para beber con seguridad)límites para beber con seguridad)


Consumo DañinoConsumo Dañino

Es un patrón de consumo que ya Es un patrón de consumo que ya

causa daño a la salud. El daño puede causa daño a la salud. El daño puede

ser físico o mentalser físico o mental


Síndrome de dependenciaSíndrome de dependencia

Se trata de un fenómeno múltiple, fisiológico, Se trata de un fenómeno múltiple, fisiológico, conductual y cognitivo en el uso de alcohol que conductual y cognitivo en el uso de alcohol que toma prioridad en la conducta del individuo.toma prioridad en la conducta del individuo.

Características:Características:– Un fuerte deseo de sentir los efectos del alcohol (craving)Un fuerte deseo de sentir los efectos del alcohol (craving)– Conciencia subjetiva de incapacidad para controlar el Conciencia subjetiva de incapacidad para controlar el

consumo.consumo.– Utilización de la sustancia con la intención de aliviar los Utilización de la sustancia con la intención de aliviar los

síntomas de supresión.síntomas de supresión.


– Síndrome de supresiónSíndrome de supresión– Presencia de toleranciaPresencia de tolerancia– Rigidez en el patrón de consumo Rigidez en el patrón de consumo – Desinterés por actividades o situaciones de las que Desinterés por actividades o situaciones de las que

antes se disfrutaba sustituyendolas por el consumoantes se disfrutaba sustituyendolas por el consumo– Consumo persistente aún ante la evidencia clara de Consumo persistente aún ante la evidencia clara de

consecuencias perjudiciales francasconsecuencias perjudiciales francas– Reinstalación del síndrome de dependencia a pesar Reinstalación del síndrome de dependencia a pesar

de periodos prolongados de abstinencia.de periodos prolongados de abstinencia.

Manejo de los problemas relacionados con Manejo de los problemas relacionados con

el consumo de alcoholel consumo de alcohol En forma esquemática las fases del tratamiento En forma esquemática las fases del tratamiento

pueden dividirse en:pueden dividirse en:

Fase de Intervención agudaFase de Intervención aguda

Fase de evaluación completaFase de evaluación completa

Fase de rehabilitación, mantenimiento y Fase de rehabilitación, mantenimiento y

prevención de recaídasprevención de recaídas

Agentes farmacológicos utilizados Agentes farmacológicos utilizados en el tratamiento del alcoholismoen el tratamiento del alcoholismo

Agentes para el tratamiento de la intoxicación Agentes para el tratamiento de la intoxicación (metadoxina)(metadoxina)

Agentes para tratar el síndrome supresión Agentes para tratar el síndrome supresión (benzodiacepinas)(benzodiacepinas)

Agentes que inhiben la conducta de consumo Agentes que inhiben la conducta de consumo (Naltrexona, Acamprosato, ISRS)(Naltrexona, Acamprosato, ISRS)

Agentes que promueven aversión por la sustancia Agentes que promueven aversión por la sustancia (Disulfiram)(Disulfiram)

Fármacos para los trastornos psiquiátricos comórbidosFármacos para los trastornos psiquiátricos comórbidos

Fase de estabilización y MantenimientoFase de estabilización y MantenimientoObjetivo.Objetivo.

– Lograr que el paciente no viva su alta después de las dos primeras Lograr que el paciente no viva su alta después de las dos primeras fases como un rompimiento brusco fundamentalmente en cuanto a la fases como un rompimiento brusco fundamentalmente en cuanto a la tutela y al apoyo se refiere.tutela y al apoyo se refiere.

– Conseguir que el paciente continúe en sobriedad ayudandole a Conseguir que el paciente continúe en sobriedad ayudandole a mantenerse en ese estado a través de diversos apoyos:mantenerse en ese estado a través de diversos apoyos:

1.1. Seguimiento del paciente con visitas periódicas de revisión.Seguimiento del paciente con visitas periódicas de revisión.

2.2. Terapia medicamentosaTerapia medicamentosa

3.3. Psicoterapia e instalación de medicamentosa.Psicoterapia e instalación de medicamentosa.

4.4. Terapias Grupales y familiares.Terapias Grupales y familiares.

5.5. Asistencia a grupos de autoayuda.Asistencia a grupos de autoayuda.

6.6. Adecuada relación médico pacienteAdecuada relación médico paciente

7.7. Establecimiento de un contrato terapéuticoEstablecimiento de un contrato terapéutico Fuente: Díaz-Martínez R, 1992Fuente: Díaz-Martínez R, 1992

Neuroquímica del Neuroquímica del alcoholismoalcoholismo

El alcoholismo es una enfermedad que El alcoholismo es una enfermedad que afecta la bioquímica cerebral, determinada afecta la bioquímica cerebral, determinada por factores hereditarios y ambientales. por factores hereditarios y ambientales.

El alcohol afecta a varios sistemas de El alcohol afecta a varios sistemas de neurotransmisión. La acción sobre estos neurotransmisión. La acción sobre estos ha sido relacionada con los efectos ha sido relacionada con los efectos subjetivos de la dependencia al alcohol.subjetivos de la dependencia al alcohol.

Nutt, 1999Nutt, 1999

Neuroquímica del alcoholismoNeuroquímica del alcoholismo

Sistema gabaérgico.- Efecto sedativo y ansiolítico, Sistema gabaérgico.- Efecto sedativo y ansiolítico, mediado por la activación del receptor gaba-a. El efecto mediado por la activación del receptor gaba-a. El efecto neto es la potencialización del flujo de cloro a través del neto es la potencialización del flujo de cloro a través del receptor.receptor.

Sistema Glutamatérgico.- El alcohol ejerce un potente Sistema Glutamatérgico.- El alcohol ejerce un potente efecto inhibitorio sobre el receptor glutamato-NMDA, lo efecto inhibitorio sobre el receptor glutamato-NMDA, lo que reduce el flujo de sodio y de calcio. La que reduce el flujo de sodio y de calcio. La administración crónica de alcohol, se asocia a una administración crónica de alcohol, se asocia a una estimulación de los receptores NMDAestimulación de los receptores NMDA


Sistema dopaminérgico.- A través de sus Sistema dopaminérgico.- A través de sus efectos iniciales sobre gaba y glutamato el efectos iniciales sobre gaba y glutamato el alcohol influye en otros alcohol influye en otros neurotransmisores, siendo uno de los más neurotransmisores, siendo uno de los más importantes la dopamina. El sistema importantes la dopamina. El sistema dopaminérgico mesocorticolímbico dopaminérgico mesocorticolímbico constituiría una vía final común para todas constituiría una vía final común para todas las adicciones. las adicciones.


Otros sistemas neuroquímicos, Otros sistemas neuroquímicos, independientes del sistema independientes del sistema dopaminérgico, contribuyen a los efectos dopaminérgico, contribuyen a los efectos reforzantes del alcohol, de este modo la reforzantes del alcohol, de este modo la recompensa o gratificación obtenida por el recompensa o gratificación obtenida por el alcohol sería producto de la acción alcohol sería producto de la acción combinada de múltiples combinada de múltiples neurotransmisoresneurotransmisores


Sistema serotoninérgico.- El incremento Sistema serotoninérgico.- El incremento de la disponibilidad sináptica de de la disponibilidad sináptica de serotonina, mediante la administración de serotonina, mediante la administración de precursores (5-hidroxitriptofano), de precursores (5-hidroxitriptofano), de bloqueadores de la recaptura y la bloqueadores de la recaptura y la inyección central de serotonina, reducen inyección central de serotonina, reducen el consumo de alcohol. el consumo de alcohol.

Neuroquímica del alcoholismo Neuroquímica del alcoholismo

Sistema opioide.- el sistema opioide endógeno Sistema opioide.- el sistema opioide endógeno parece estar involucrado en los mecanismos de parece estar involucrado en los mecanismos de refuerzo del consumo de alcohol. La activavión refuerzo del consumo de alcohol. La activavión de este sistema promueve el consumo de de este sistema promueve el consumo de alcohol, a la inversa, el bloqueo de los alcohol, a la inversa, el bloqueo de los receptores opioides mediante el bloqueo de los receptores opioides mediante el bloqueo de los receptores opioides mediante la administración receptores opioides mediante la administración de antagonistas, reduce sustancialmente el de antagonistas, reduce sustancialmente el consumo de alcoholconsumo de alcohol


La interacción del alcohol con los diversos La interacción del alcohol con los diversos sistemas neurotransmisores es variada, sistemas neurotransmisores es variada, compleja y como una verdadera cascada compleja y como una verdadera cascada neuroquímica, con cambios específicos neuroquímica, con cambios específicos temporales dependientes del nivel de temporales dependientes del nivel de alcohol circulante en el cerebro y del alcohol circulante en el cerebro y del grado de adicción del sujeto. grado de adicción del sujeto.


Con base en el conocimiento de la Con base en el conocimiento de la neuroquímica del alcohol, se han neuroquímica del alcohol, se han propuesto varios medicamentos para el propuesto varios medicamentos para el tratamiento de los pacientes dependientes tratamiento de los pacientes dependientes al alcoholal alcohol

AGENTES FARMACOLOGICOS QUE AGENTES FARMACOLOGICOS QUE PROMUEVEN LA SOBRIEDAD (AVERSIVOS)PROMUEVEN LA SOBRIEDAD (AVERSIVOS)

DISULFIRAM (Antabuse) 125-250 mg./24 hrs.. DISULFIRAM (Antabuse) 125-250 mg./24 hrs.. Inhibe la enzima aldehido deshidrogenasa (ALDH) Inhibe la enzima aldehido deshidrogenasa (ALDH) causa incremento en los niveles de acetaldehído causa incremento en los niveles de acetaldehído sanguíneo cuando se consume alcohol.sanguíneo cuando se consume alcohol.

CARBAMIDA DE CALCIO.CARBAMIDA DE CALCIO.-Reacciones adversas -Reacciones adversas similares a Disulfiram cuando se consume alcohol similares a Disulfiram cuando se consume alcohol siendo más severa la reacción Carbamida-etanol.siendo más severa la reacción Carbamida-etanol.

NITREFAZOLENITREFAZOLE.-Inibe a ALDH por periodos más .-Inibe a ALDH por periodos más largos y es efectivo después de 1 hr. de largos y es efectivo después de 1 hr. de administraciónadministración

Agentes farmacológicos que Agentes farmacológicos que promueven la sobriedad (Disulfiram)promueven la sobriedad (Disulfiram)

Aprobado por FDA cerca de 1948Aprobado por FDA cerca de 1948

Algunas acciones nuevas para un viejo medicamento Algunas acciones nuevas para un viejo medicamento han contribuído a que su uso sea extendido y aceptado han contribuído a que su uso sea extendido y aceptado como un fármaco de alta efectividad: como un fármaco de alta efectividad: Aumenta la tasa de sobriedadAumenta la tasa de sobriedadMuy raramente ha sido asociado a complicaciones Muy raramente ha sido asociado a complicaciones severasseverasEs un símbolo del compromiso del paciente para el Es un símbolo del compromiso del paciente para el tratamientotratamientoEl cumplimiento del paciente puede ser monitorizado a El cumplimiento del paciente puede ser monitorizado a través de su metabolito en orina (La dietilamina) través de su metabolito en orina (La dietilamina)

Agentes farmacológicos que Agentes farmacológicos que promueven la sobriedadpromueven la sobriedad

Se ha corregido el empleo de dosis Se ha corregido el empleo de dosis inadecuadasinadecuadas

La forma de uso ha sido modificdaLa forma de uso ha sido modificda

Puede ser evaluado el cumplimiento y las Puede ser evaluado el cumplimiento y las dosis terapéuticasdosis terapéuticas

Agentes farmacológicos que promueven Agentes farmacológicos que promueven la sobriedad (Aversivos)la sobriedad (Aversivos)

• Vasodilatación.Vasodilatación.• Enrrojecimiento Enrrojecimiento

facial.facial.• Cefalea de tipo Cefalea de tipo

pulsátilpulsátil• Náusea.Náusea.• Vómito.Vómito.• Sudoración.Sudoración.• Sed.Sed.• Dolor torácico.Dolor torácico.

• Incremento de la Incremento de la frecuencia cardiaca.frecuencia cardiaca.

• Debilidad.Debilidad.• Visión borrosa.Visión borrosa.• Hipertensión Hipertensión

Ortostática.Ortostática.• Palpitaciones. Palpitaciones.

AGENTES CON EFECTO PRIMARIO AGENTES CON EFECTO PRIMARIO SOBRE EL DESEO DE CONSUMIR SOBRE EL DESEO DE CONSUMIR

ETANOLETANOL

NALTREXONA (Antagonista Opiode)NALTREXONA (Antagonista Opiode)

ACAMPROSATO (bloqueador de los canales de ACAMPROSATO (bloqueador de los canales de calcio)calcio)

BROMOCRIPTIMA (Antagonista BROMOCRIPTIMA (Antagonista Dopaminergico)Dopaminergico)

ANTIPSICOTICOS. Bloquedores ANTIPSICOTICOS. Bloquedores Dopaminérgicos.Dopaminérgicos.

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTURA INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTURA DE SEROTONINA. (Citalopram, Fluoxetina, DE SEROTONINA. (Citalopram, Fluoxetina, Zimelidina, Viqualina).Zimelidina, Viqualina).

BUSPIRONA.BUSPIRONA.

Farmacoterapia del alcoholismoFarmacoterapia del alcoholismo

ISRSISRSGorelick DAGorelick DA2 líneas de investigación:2 líneas de investigación:– Correlación negativa entre niveles de serotonina cerebrales y Correlación negativa entre niveles de serotonina cerebrales y

consumo espontáneo de alcohol en roedoresconsumo espontáneo de alcohol en roedores– Disminución en ingesta de alcohol por medio de incremento de Disminución en ingesta de alcohol por medio de incremento de

los niveles de serotonina cerebrales por medio de los niveles de serotonina cerebrales por medio de medicamentos en roedores y humanosmedicamentos en roedores y humanos

ISRS reducen la preferencia de alcohol en roedoresISRS reducen la preferencia de alcohol en roedoresTricíclicos no la reducenTricíclicos no la reducen

Alcohólicos tienen bajos niveles de Ácido 5-Hidroxi-Indol-Acético (5-HIAA) Alcohólicos tienen bajos niveles de Ácido 5-Hidroxi-Indol-Acético (5-HIAA) en LCR que en controlesen LCR que en controles5 – HIAA Es un metabolito principal de Serotonina5 – HIAA Es un metabolito principal de Serotonina


SSRIsSSRIs– FluoxetinaFluoxetina– CitalopramCitalopram– ZimelidinaZimelidina– ViqualinaViqualina– Disminuciones discretas en consumo de alcohol en pacientes Disminuciones discretas en consumo de alcohol en pacientes

dependientes no deprimidosdependientes no deprimidos

Naranjo et al. 1984, 1987, 1989, 1990Naranjo et al. 1984, 1987, 1989, 1990


SSRIsSSRIs

FluoxetinaFluoxetinaGerra et al. 1992Gerra et al. 1992Fluoxetina 40mg/d vs. AcamprosatoFluoxetina 40mg/d vs. Acamprosato

– Ambos fueron superiores al placeboAmbos fueron superiores al placebo– Fluoxetina sólo en pacientes con padres con historia de alcoholismoFluoxetina sólo en pacientes con padres con historia de alcoholismo

NaltrexonaNaltrexona

Antagonistas opioidesAntagonistas opioides– NaltrexonaNaltrexona

Aprobado para dependencia de opioides Aprobado para dependencia de opioides – FDA en 1985FDA en 1985

Aprobado para dependencia de alcoholAprobado para dependencia de alcohol– FDA en 1994FDA en 1994

– Apego al tratamientoApego al tratamiento - Limitante - Limitante


Mecanismo de acciónMecanismo de acción– Alcohol aumenta niveles de encefalina en sangreAlcohol aumenta niveles de encefalina en sangre– Alcohol – AcetaldehidoAlcohol – Acetaldehido

Salsolinol Salsolinol 11

Tetra-Hidro-papaverolina Tetra-Hidro-papaverolina 22

– Reforzamiento mediante sistema dopaminérgico Reforzamiento mediante sistema dopaminérgico mesolímbicomesolímbico

1. Davis et al. Science 1970; 167: 1005- 07

2. Cohen et al. Alcohol 1991; 247- 57

Naltrexona y Dependencia al Alcohol.Naltrexona y Dependencia al Alcohol.

• Mecanismos por los que el consumo de alcohol Mecanismos por los que el consumo de alcohol incrementa la actividad de los receptores opioides:incrementa la actividad de los receptores opioides:

1. El acetaldehído interactua con las catecolaminas 1. El acetaldehído interactua con las catecolaminas para formar agonistas opioides que estimulan para formar agonistas opioides que estimulan directamente a los receptores opioides.directamente a los receptores opioides.

2. El alcohol estimula directamente la liberación de 2. El alcohol estimula directamente la liberación de opioides endógenos (Endorfínas y Encefalínas)opioides endógenos (Endorfínas y Encefalínas)

3. El alcohol es capaz de incrementar la sensibilidad 3. El alcohol es capaz de incrementar la sensibilidad de los receptores opioides a los opioides endógenos.de los receptores opioides a los opioides endógenos.

• Fuente: ULM ET AL, 1995Fuente: ULM ET AL, 1995

Naltrexona y Dependencia al Alcohol.Naltrexona y Dependencia al Alcohol.

Hipotesis de compensación opioide:Hipotesis de compensación opioide:• Si el consumo de alcohol es reforzado por el Si el consumo de alcohol es reforzado por el

incremento en la actividad en los receptores incremento en la actividad en los receptores opioides, es de suponer que la motivación de opioides, es de suponer que la motivación de consumir alcohol pudiera aumentar cuando consumir alcohol pudiera aumentar cuando exista una deficiencia relativa en la actividad de exista una deficiencia relativa en la actividad de estos receptores. Por el contrario, la motivación o estos receptores. Por el contrario, la motivación o el deseo de consumir alcohol deberá disminuir si el deseo de consumir alcohol deberá disminuir si los receptores opioides se encuentran saturados.los receptores opioides se encuentran saturados.

ULM, RR y Volpicelli JR, 1995ULM, RR y Volpicelli JR, 1995


Volpicelli et al 1992Volpicelli et al 1992– 70 pacientes70 pacientes– Naltrexona Naltrexona

Bajó significativamente el consumo de la primer recaídaBajó significativamente el consumo de la primer recaídaDisminuyó la progresión a consumos subsecuentesDisminuyó la progresión a consumos subsecuentesRedujo efectos de Redujo efectos de reforzamientoreforzamiento (estimulantes) (estimulantes)Incrementó efectos Incrementó efectos desagradablesdesagradables (sedación) (sedación)

O’Malley 1992O’Malley 1992– Naltrexona + Terapia de apoyoNaltrexona + Terapia de apoyo

Mejor para prevenir primer recaídaMejor para prevenir primer recaída

Mejor para prevenir recaídas subsecuentesMejor para prevenir recaídas subsecuentes


Naltrexona interfiere en…Naltrexona interfiere en…– CravingCraving– ReforzamientoReforzamiento– La experiencia de intoxicaciónLa experiencia de intoxicación– Recaídas subsecuentesRecaídas subsecuentes

– O’MalleyO’Malley

AutorAutor PublicaciónPublicación Superior a PlaceboSuperior a Placebo No superior a No superior a placeboplacebo

Kranzler et alKranzler et al 19981998 xx

Davidson et alDavidson et al 19991999 xx

Kranzler et alKranzler et al 20002000 xx

McCaul et alMcCaul et al 20002000 xx

Chick et alChick et al 20002000 xx

Morris et alMorris et al 20012001 xx

Krystal et alKrystal et al 20012001 xx

Guardia et alGuardia et al 20022002 xx

Gastpar et alGastpar et al 20022002 xx

Drobes et alDrobes et al 20032003 xx

Naltrexona + PsicoterapiaNaltrexona + Psicoterapia

Heinala P, Alho H, Kiianmaa K, Lonnqvist J, Heinala P, Alho H, Kiianmaa K, Lonnqvist J, Kuoppasalmi K, Sinclair JD.Kuoppasalmi K, Sinclair JD. 20012001121 pacientes dependientes de alcohol (no – abstinentes)121 pacientes dependientes de alcohol (no – abstinentes)Terapia cognitiva o de enfrentamiento (N = 67) o terapia de Terapia cognitiva o de enfrentamiento (N = 67) o terapia de apoyo (N = 54) apoyo (N = 54) Naltrexone 50 mg/day (N = 63) o Placebo (N = 58)Naltrexone 50 mg/day (N = 63) o Placebo (N = 58)12 semanas 12 semanas + 20 semanas solo en craving+ 20 semanas solo en craving

Grupo de naltrexona + Grupo de naltrexona + Ter. Cog. enfrentamientoTer. Cog. enfrentamiento – Mejor – Mejor que placeboque placeboGrupo de naltrexona + terapia de apoyo – No mejor que Grupo de naltrexona + terapia de apoyo – No mejor que placeboplacebo

Heinala et al; J Clin Psychopharmacol. 2001 Jun;21(3):287-92.

AcamprosatoAcamprosato

Sal de calcio de Acetil HomotaurinaSal de calcio de Acetil Homotaurina

Mecanismos de acción propuestos:Mecanismos de acción propuestos:– Interacciones con GABA aInteracciones con GABA a– Inhibiendo canales de calcio proteínicos excitadoresInhibiendo canales de calcio proteínicos excitadores– Imitar efecto inhibidor de TaurinaImitar efecto inhibidor de Taurina

Secretado por Cél. GlialesSecretado por Cél. Gliales

Utilizada para snd Abstinencia en medicina orientalUtilizada para snd Abstinencia en medicina oriental

– Inhibición de efectos excitadores de aminoácidos en Inhibición de efectos excitadores de aminoácidos en sus receptoressus receptores

Incluyendo NMDAIncluyendo NMDA

Littleton; Addiction (1995) 90, 1179-1188, UK

AutorAutor PublicaciónPublicación EficaciaEficacia No eficaciaNo eficacia

Chick et alChick et al 20002000 xx

Tempesta et alTempesta et al 20002000 xx

Ansoms et alAnsoms et al 20002000 xx

Richlik et alRichlik et al 20012001 xx

Gual et alGual et al 20012001 xx

Feeney et alFeeney et al 20022002 xx

AcamprosatoAcamprosatoChick J, Howlett H, Morgan MY, Ritson B.Chick J, Howlett H, Morgan MY, Ritson B.20002000United Kingdom Multicentre Acamprosate Study (UKMAS): a 6-month United Kingdom Multicentre Acamprosate Study (UKMAS): a 6-month prospective study of acamprosate versus placebo in preventing relapse prospective study of acamprosate versus placebo in preventing relapse after withdrawal from alcohol.after withdrawal from alcohol.581 pacientes entraron al estudio581 pacientes entraron al estudioDesintoxicación – 24 días –Desintoxicación – 24 días –

– 32% recaída durante desintoxicación – sin medicamento –32% recaída durante desintoxicación – sin medicamento –

6 meses6 meses– Acamprosato 666mg, 1-1-1 [1998mg/d]Acamprosato 666mg, 1-1-1 [1998mg/d]– PlaceboPlacebo

Primeras 12 semanasPrimeras 12 semanas– Sólo 57% tomaba hasta un 90% del medicamento por efectos colaterales – bajo complianceSólo 57% tomaba hasta un 90% del medicamento por efectos colaterales – bajo compliance

Días de abstinencia –media-Días de abstinencia –media-– Acamprosato – 77 díasAcamprosato – 77 días– Placebo – 81 díasPlacebo – 81 días

CravingCraving– Visual Analog scale – semana 2 y 4 – menor para acamprosatoVisual Analog scale – semana 2 y 4 – menor para acamprosato– Hamilton Ansiety score - semana 4 – menor para acamprosatoHamilton Ansiety score - semana 4 – menor para acamprosato

Tiempo de desintoxicación – 24 días – pbe. Causa de bajos resultadosTiempo de desintoxicación – 24 días – pbe. Causa de bajos resultados

Chick et al; Alcohol Alcohol. 2000 Mar-Apr;35(2):176-87.

AcamprosatoAcamprosato

Tempesta E, Janiri L, Bignamini A, Chabac S, Potgieter Tempesta E, Janiri L, Bignamini A, Chabac S, Potgieter A. A. 2000, Italia2000, Italia

330 pacientes – 6 meses tx + 3 meses seguimiento330 pacientes – 6 meses tx + 3 meses seguimiento– Acamprosato 1998mg/dAcamprosato 1998mg/d– PlaceboPlacebo

Porcentaje de días de abstinencia al finalPorcentaje de días de abstinencia al final– Acamprosato Acamprosato 57.9%, CAD 110 +- 77 días (P=0.03)57.9%, CAD 110 +- 77 días (P=0.03)– Placebo Placebo 45.2%, CAD 89 +- 77 días (P=0.016)45.2%, CAD 89 +- 77 días (P=0.016)

No hubo diferencias en efectos adversosNo hubo diferencias en efectos adversos

Superioridad al placebo.Superioridad al placebo.

Tempesta et al; Alcohol Alcohol. 2000 Mar-Apr;35(2):202-9.

AcamprosatoAcamprosatoGual A, Lehert P.Gual A, Lehert P. Acamprosate during and after acute alcohol withdrawal: a double-blind Acamprosate during and after acute alcohol withdrawal: a double-blind placebo-controlled study in Spain.placebo-controlled study in Spain. 2001, España2001, España

296 pacientes dependientes de alcohol – 296 pacientes dependientes de alcohol – sin desintoxicaciónsin desintoxicación180 días180 días

– 148 Acamprosato 1998mg/d – 148 Acamprosato 1998mg/d – desde el iniciodesde el inicio– PlaceboPlacebo

110 pacientes abandonaron el estudio110 pacientes abandonaron el estudioNo hubo efectos adversos importantesNo hubo efectos adversos importantesDuración (días) de abstinencia acumuladaDuración (días) de abstinencia acumulada

– 19 días mayor que placebo19 días mayor que placebo

Duración de Recuperación de estabilidadDuración de Recuperación de estabilidad– Número de días entre la última recaída y el final del tx.Número de días entre la última recaída y el final del tx.– 16 días mayor que placebo16 días mayor que placebo

Tiempo a primera recaida – SobrevivenciaTiempo a primera recaida – Sobrevivencia– Acamprosato 35%Acamprosato 35%– Placebo 26%Placebo 26%

Gual et al; Alcohol Alcohol. 2001 Sep-Oct;36(5):413-8.

Naltrexona y AcamprosatoNaltrexona y Acamprosato

Rubio G, Jimenez-Arriero MA, Ponce G, Palomo T.Rubio G, Jimenez-Arriero MA, Ponce G, Palomo T.2002, España2002, España157 pacientes con dependencia de alcohol previamente 157 pacientes con dependencia de alcohol previamente desintoxicados (Addictions Severity Index and Severity of Alcohol desintoxicados (Addictions Severity Index and Severity of Alcohol Dependence Scale). Dependence Scale). Seguimiento a un añoSeguimiento a un añoNaltrexona (50 mg/day) o Acamprosato (1665-1998 mg/day) Naltrexona (50 mg/day) o Acamprosato (1665-1998 mg/day) – Lapse - naltrexona 44 días, acamprosato 39 díasLapse - naltrexona 44 días, acamprosato 39 días– Relapse - 63 days (naltrexone) versus 42 days (acamprosate)Relapse - 63 days (naltrexone) versus 42 days (acamprosate)

1 año sin relapse1 año sin relapse– NaltrexonaNaltrexona 41%41%– AcamprosatoAcamprosato 17%17%

Naltrexona mejor que acamprosato en:Naltrexona mejor que acamprosato en:– Días acumulados de abstinenciaDías acumulados de abstinencia– Número de bebidas consumidas /díaNúmero de bebidas consumidas /día– Severidad de cravingSeveridad de craving

Rubio et al; Alcohol Alcohol. 2001 Sep-Oct;36(5):419-25.

Naltrexona y AcamprosatoNaltrexona y Acamprosato

Kranzler HR, Van Kirk J.Kranzler HR, Van Kirk J. Efficacy of naltrexone and acamprosate for Efficacy of naltrexone and acamprosate for alcoholism treatment: a meta-analysis.alcoholism treatment: a meta-analysis. 2001, USA2001, USASe comparó Naltrexona y Acamprosato en un meta-Se comparó Naltrexona y Acamprosato en un meta-análisis de estudios controlados, doble ciego, con análisis de estudios controlados, doble ciego, con placebo.placebo.Ambos medicamentos con efectos significativos, pero Ambos medicamentos con efectos significativos, pero modestos, en el manejo del alcoholismomodestos, en el manejo del alcoholismoNo se encontraron diferencias entre los dos No se encontraron diferencias entre los dos medicamentosmedicamentosSe compararon con estudios sobre ISRS para Se compararon con estudios sobre ISRS para tratamiento de depresión, los cuales tenían mejores tratamiento de depresión, los cuales tenían mejores resultados para tx de depresión resultados para tx de depresión

Kranzler et al; Alcohol Clin Exp Res. 2001 Sep;25(9):1335-41.

Naltrexona y AcamprosatoNaltrexona y AcamprosatoMason BJ, Goodman AM, Dixon RM, Hameed MH, Hulot T, Wesnes K, Mason BJ, Goodman AM, Dixon RM, Hameed MH, Hulot T, Wesnes K, Hunter JA, Boyeson MG.Hunter JA, Boyeson MG.A pharmacokinetic and pharmacodynamic drug interaction study of A pharmacokinetic and pharmacodynamic drug interaction study of acamprosate and naltrexone.acamprosate and naltrexone.

Muestras de sangre diariasMuestras de sangre diarias– naltrexona, 6b-naltrexol, acamprosatonaltrexona, 6b-naltrexol, acamprosato

Funciones cognitivasFunciones cognitivas

Al combinar los medicamentos:Al combinar los medicamentos:– Incremento en absorción de acamprosato Incremento en absorción de acamprosato

Incremento en concentración plasmática máxima 33%Incremento en concentración plasmática máxima 33%Reducción en el tiempo para concentración plasmática máxima 33%Reducción en el tiempo para concentración plasmática máxima 33%Incremento en área bajo la curva concentración – tiempo 25%Incremento en área bajo la curva concentración – tiempo 25%

– Acamprosato no afectó farmacocinética de NaltrexonaAcamprosato no afectó farmacocinética de Naltrexona

No hubo efectos adversos en la combinaciónNo hubo efectos adversos en la combinación

Estrategias para establecer Estrategias para establecer un contrato con el bebedor un contrato con el bebedor

1. Explorar el grado de advertencia que el bebedor 1. Explorar el grado de advertencia que el bebedor sobre su problema.sobre su problema.

2. Explorar la capacidad de compromiso del bebedor.2. Explorar la capacidad de compromiso del bebedor.

3. Identificar aspectos concretos y objetivos sobre los 3. Identificar aspectos concretos y objetivos sobre los cuales negociar, tanto en conducta como sobre cuales negociar, tanto en conducta como sobre tiempo y espacio.tiempo y espacio.

4. Negociar sin presiones ni actitudes autoritarias.4. Negociar sin presiones ni actitudes autoritarias.

5. Llegar a contratos flexibles donde los 5. Llegar a contratos flexibles donde los rompimientos puedan ser nuevamente negociadosrompimientos puedan ser nuevamente negociados

Fuente: Díaz-Martínez R, 1997Fuente: Díaz-Martínez R, 1997

Estrategias para establecer Estrategias para establecer un contrato con el bebedorun contrato con el bebedor

6. Dejar puntos abiertos a la negociación, no acorralar 6. Dejar puntos abiertos a la negociación, no acorralar al bebedor.al bebedor.

7.Limitar muy bien durante el tratamiento la 7.Limitar muy bien durante el tratamiento la responsabilidad del bebedor, su familia y el médico.responsabilidad del bebedor, su familia y el médico.

8. No tocar durante la negociación aspectos que el 8. No tocar durante la negociación aspectos que el bebedor vea como humillantes.bebedor vea como humillantes.

9. Intentar que durante la negociación el bebedor 9. Intentar que durante la negociación el bebedor asuma la mayor responsabilidad posible.asuma la mayor responsabilidad posible.

Fuente: Díaz-Martínez R, 1997Fuente: Díaz-Martínez R, 1997

Fase de estabilización y MantenimientoFase de estabilización y MantenimientoObjetivo.Objetivo.

– Lograr que el paciente no viva su alta después de las dos primeras Lograr que el paciente no viva su alta después de las dos primeras fases como un rompimiento brusco fundamentalmente en cuanto a la fases como un rompimiento brusco fundamentalmente en cuanto a la tutela y al apoyo se refiere.tutela y al apoyo se refiere.

– Conseguir que el paciente continúe en sobriedad ayudandole a Conseguir que el paciente continúe en sobriedad ayudandole a mantenerse en ese estado a través de diversos apoyos:mantenerse en ese estado a través de diversos apoyos:

1.1. Seguimiento del paciente con visitas periódicas de revisión.Seguimiento del paciente con visitas periódicas de revisión.

2.2. Terapia medicamentosaTerapia medicamentosa

3.3. Psicoterapia e instalación de medicamentosa.Psicoterapia e instalación de medicamentosa.

4.4. Terapias Grupales y familiares.Terapias Grupales y familiares.

5.5. Asistencia a grupos de autoayuda.Asistencia a grupos de autoayuda.

6.6. Adecuada relación médico pacienteAdecuada relación médico paciente

7.7. Establecimiento de un contrato terapéuticoEstablecimiento de un contrato terapéutico Fuente: Díaz-Martínez R, 1992Fuente: Díaz-Martínez R, 1992

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El tratamiento integral en el paciente alcohólico Dra. Leonila Rosa Díaz Martínez. Ciudad Universitaria 31 de mayo de 2004