LA ELECTROMIOGRAFIA EN REHABILITACIONDr. Andrs C. Florin FlorinMdico Especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin Instituto Nacional de Rehabilitacin Lima-Per

Elemento bsico de la funcin neuromuscular formado por una motoneurona alfa del asta anterior (o del troncoencfalo), su axn y las fibras musculares por l inervadas.ASTA ANTERIOR CUERPO NEURONA MOTORA

NERVIO PERIFERICO AXON

UNION NEROMUSCULAR MUSCULO

ENFERMEDADES DEL ASTA ANTERIOR:Poliomielitis, Wernig Hoffmann Kugelberg Wellander Atrofia espinal del adulto ELA Siringomielia.

MONONEUROPATAS:Por atrapamiento, Traumticas, Autoinmunes Virales.

RADICULOPATAS:Cervicales Lumbosacras.

ALTERACIONES DE LA UNIN MIONEURAL:Miastenia Gravis, botulismo, Sd. Eaton Lambert.

PLEXOPATAS:Parlisis obsttricas, Traumticas

MIOPATAS:Congnitas, Adquiridas Distrofias musculares.

POLINEUROPATIAS:Metablicas Infecciosas Compresivas Hereditarias Txicas

ELECTRODIAGNOSTICOEs una rama de la Medicina que hace uso de corrientes elctricas con fines diagnsticos.EE.UU: Asociacin Americana de Electrodiagnstico y Enfermedades Neuromusculares.

El electrodiagnstico incluye:

Electroencefalografa Electromiografa Potenciales evocados somatosensoriales Estudios de neuroconduccin nerviosa Potenciales auditivos y visuales

ELECTROMIOGRAFIA (EMG)

Registro de la actividad muscular (actividad elctrica) mediante electrodos de aguja. La EMG es solo una parte de los estudios de electrodiagnstico. Comnmente se refieren como electromiografa al conjunto de 2 estudios: electromiografa y estudios de conduccin nerviosa pero son conceptos distintos.

CAUSAS FRECUENTES DE SOLICITUD DE ESTUDIOS DE ELECTRODIAGNOSTICO

DEBILIDAD Y COMPROMISO DEL TROFISMO MUSCULAR

Expresan lesin SNP. Si realmente existe; calificarla. Test muscular. Evaluacin de marcha. Comparar trofismo con contralateral. Medir perimetros

Polineuropatas:fuerza distal + transtornos sensitivos + reflejos.

Miopatas:fuerza predominio proximal No compromiso sensitivo No hiporreflexia

Falta de resistencia para terminar una actividad. Fatigabilidad empeora con el da. Mejora con reposo.

Manifestaciones: Crisis de ptosis Imposibilidad para actividades con MMSS en alto Cansancio vocal.

Trofismo, fuerza, sensibilidad y reflejos normales en reposo. Evidente con actividades repetitivas (pruebas fatigabilidad)

Parestesias ; neuropata compresiva. Parestesias tipo quemadura plantar en diabticos. Hipoestesia o anestesia dermatoma; dao radicular. Transtorno territorio 1 solo nervio: Mononeuropata. Transtornos sensitivos simtricos, distales: Polineuropata.

Cervicobraquialgias, lumbalgias, a lo largo dermatoma o irradiado distalmente. Ahondar en caractersticas para clasificarlo, as como buscar dficits neurolgicos acompaantes.

Musculoesqueltico Localizado, disbalance/contract u-ra muscular, cambios artrsicos, inflamacin tendinosa, exacerbado con cambios posturales, digitopresin.

Neurognico Impreciso, se propaga, con transtornos trficos, sensitivos y de actividad refleja. Alodinia e hiperalgesia.

Vascular Intermitente, de corta duracin, desencadenada por marcha. Puede haber cambios de T y coloracin, pulsos dbiles o ausentes

Comparar respuestas encontradas Asimetra? En lesin neurona motora inferior: HIPORREFLEXIA O ARREFLEXIA. Hiperreflexia en enf que adems compromete neurona motor superior como ELA.

Historia y Examen FsicoCambios sensoriales/neurolgicos Debilidad proximal

Fatigabilidad Test de estmulo repetitivo (+) Alteraciones de la unin neuromuscular

Sospecha de radiculopata/ plexopata

Sospecha de Neuropata

Miopata o Neuropata?

EMG

ENC

EMG Cuantitativa

Ondas positivas y fibrilacin

Anormales PAUM polifsicas de baja amplitud y corta duracin, reclutamiento temprano

Inestabilidad de la membrana muscular que indica reinervacin, prdida axonal y ramificacin

Neuropata

Miopata

Contener datos clnicos, impresin diagnstica. Enfasis en tipo de prueba y segmento a estudiar. Aclarar objetivo del examen: diagnstico, pronstico, de seguimiento. Informar sobre estudios previos de EMG o de imagen. Informar presencia de hepatitis B, VIH.

Utilidades y Aplicaciones de la EMG

Localizacin topogrfica y cuantificacin de lesiones en componentes Unidad Motora:a) b)

De la neurona motora del asta anterior o del tronco. De races (radiculopatas), de plexos (plexopatas) y troncos nerviosos (lesiones tronculares). Alteraciones de la transmisin neuromuscular (presinpticos o postsinpticos) Trastornos primarios del msculo esqueltico (miopatas)

c) d)

Localizacin topogrfica Estimar tiempo de evolucin. Determinar recuperacin o progresin (SEGUIMIENTO) Ayuda en diagnstico y pronstico de recuperacion funcional. Ayuda para escoger opcin teraputica o de rehabilitacin. Ayuda en colocacin de toxina botulnica.

Objetividad elevada:Con uso tcnicas EMG cuantitativas.

Precocidad en diagnsticoSeala magnitud de lesin como diagnstico topogrfico.

Rapidez en pronstico:Primeros signos de regeneracin en EMG antes que clnicos.

CONTRAINDICACIONES PARA EMG

Hemoflicos, trombocitopnicos, con anticoagulantes y propensos a infecciones. No EMG si biopsia muscular prxima. Especial cuidado en nios y personas muy sensibles al dolor. Precauciones en estados infecciosos y en cardipatas.

EMG extensin pero no sustitucin del examen clnico. Solicitarse si signos clnicos (+). Examen molesto; corrientes y agujas. Riesgo Biolgico por exposicin secresiones y agujas. Fin diagnstico. Efectos analgsicos ganancia secundaria. Disminucin T superficial afecta velocidad de conduccin.

ESTUDIOS DE CONDUCCION NERVIOSA (ECN)

ECN: Estimulacin de un nervio perifrico y el registro del potencial de accin sensitivo o motor. Potencial sensitivo se genera directamente en fibras sensitivas del nervio y se registra con electrodos de superficie sobre trayecto del nervio. Potencial motor muscular compuesto se genera por contraccin muscular resultante de estimulacin de un nervio con fibras motoras y se registra con electrodos de superficie sobre el msculo especfico

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Actividad de insercin Actividad espontnea Configuracin de la Unidad Motora Patrn interferencial

Actividad de insercin:

Actividad elctrica con insercin aguja. Normal: cesa cuando aguja deja de moverse. en msculos fibrticos o muy hipotrficos. en msculos hiperirritables: denervacin aguda, transtornos miotnicos, miopatas.

Actividad espontnea

Brotes involuntarios : fasciculaciones o fibrilaciones. Fibrilaciones en lesiones de nervios perifricos y enf musculares inflamatorias agudas. Fasciculaciones en enf del asta anterior.

Configuracin del Potencial de Unidad MotoraSe examina amplitud, duracin y configuracin.

CORTA DURACIN Y PEQUEA AMPLITUD: Enf mioptica. DE LARGA DURACIN Y PEQUEA AMPLITUD: Reinervaciones tempranas. DE GRAN AMPLITUD: Recuperacin nerviosa post traumatica o enf asta anterior y se deben a reorganizacin unidades motoras.

Configuracin del Potencial de Unidad MotoraFormas polifsicas ( 5 o ms fases):NEUROPATAS CRNICAS: Polifsicas y amplitudes grandes. REINERVACIN PRECOZ: Polifsicas de pequea amplitud y larga duracin MIOPATAS: Polifsicas de pequea amplitud y corta duracin.

Patrn interferencial:Durante la actividad motora que se genera por contraccin muscular voluntaria aparecen potenciales de accin de UM. Grado de actividad electromiografica durante contraccin voluntaria se correlaciona directamente con nmero de axones.

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Sd. del tnel de carpo. Atrapamiento del cubital en codo. Radiculopata lumbosacra. Radiculopata cervical. Polineuropatas. Enfermedades de unin neuromuscular. Miopatas. Enfermedades de las motoneuronas.

Sndrome del Tnel del Carpo:

Diagnstico es clnico y confirmacin por EMG.

Permite:

Establecer severidad del cuadro . Apoyar en decisiones teraputicas Realizar seguimiento al tratamiento Clasificar el caso.

Colocacin de electrodos y medicin amplitud, latencias y velocidad de conduccin motora en el nervio mediano.

VCM:

Distancia (mm) Latencia2-Latencia 1 (seg)

Sndrome del Tnel del Carpo:

Hallazgos anormales previsibles.

velocidad de conduccin motora y sensitiva a travs del segmento de la mueca. amplitud sensitiva y ulteriormente de la motora. EMG: En casos evolucionados denervacin crnica del aductor corto del pulgar.

Neuropata del cubital en el codo2da. Neuropata por atrapamiento ms frecuente EMG permite: Demostrar anormalidad de conduccin distalmente al epicndilo medial. Demostrar denervacin msculos inervados por cubital. Excluir lesiones ms proximales.

Colocacin de electrodos y estimulacin motora del cubital1 2

3

4

Neuropata del cubital en el codo

Hallazgos previsiblemente patolgicos

VCM y/o bloqueo parcial inmediatamente por debajo del epicndilo medial amplitud sensitiva de dedos 4 y 5 y de la rama dorsal. EMG aguja: denervacin primer interseo dorsal, abductor del quinto dedo y flexor cubital del carpo.

Radiculopata lumbosacra

Criterio anormalidad ms aceptado: Sg denervacin ( fibrilaciones y ondas positivas) en paraespinales lumbares y en al menos 2 m. correspondientes a la misma raz pero inervados por diferente nervio.

Las ondas positivas y potenciales de fibrilacin se registran despus de 2 sem , optimo 3-4 sem.EMG ; test neurofisiolgico con mayor sensibilidad en pacientes con sospecha de radiculopata y aporta informacin diagnstica, pronstica y de localizacin de la lesin.

EMG en Lumbociatalgias y Lumbalgias

Aporta mayor informacin en pac con dficit motor, con alteraciones en reflejos o con otros dficit focales neurolgicos. Sintomatologa inespecfica por enf musculoesquelticas o con sintomatologa exclusivamente sensitiva NO correlato cuantitativo en EMG. En lumbalgia NO evidencia que estudios electrofisiolgicos aporten informacin que modifique tratamiento conservador salvo si este fracasa o hay dficit neurolgico desde el principio (*)

* Argoff C, Wheeler AH. Spinal and radicular pain disorders. Neurol Clin 1998; 16: 833-50.

CUANDO SOLICITAR UNA EMG EN LAS LUMBOCIATALGIAS ?

Cuando se sospecha radiculopata

Para confirmar nivel de lesin en presencia signos clinicos que lo apoyen. Clnica dudosa, exploracin normal y hallazgos patolgicos en RM, o RM normal, pero alteraciones clnicas y en exploracin (Pre Qx) En mltiples protrusiones discales o estenosis de canal. Determinar dao axonal en radiculopata En pac que fuerza es muy difcil de valorar clnicamente.

Discordancias con la RM

Cuando existe alteracin multisegmentaria

Para establecer pronstico

Para valorar debilidad muscular clnica

REV NEUROL 2006; 43 (10): 618-620

Radiculopata cervical EMG de aguja es el elemento ms importante en Dx de Radiculopatia Prueba mas especifica y sensible En ms paravertebrales y extremidades En 20% de casos alteraciones solo en ms paravertebrales

Especificidad cercana al 100 % con Sg denervacin en paraespinales y en al menos 2 ms correspondientes a la misma raz pero inervados por diferente nervio.

Radiculopata cervical

Descarga repetitiva compleja en radiculopatia cervical

Estudios de NC til en casos crnicos para demostrar prdida axonal.

Polineuropatas

Estudios NC piedra angular en polineuropatias, caracterizando tipo:Axonal: Amplitud con VC y latencias normales. Desmielinizante: Compromiso VC con prolongacin de latencias, bloqueos de conduccin y amplitudes normales.

Polineuropatas Compromiso motor, sensitivo o mixto. En afectacin fibras pequeas; EMG puede ser normal. Ausencia de respuesta en sural en gerontes puede ser inespecfico.

DESMIELINIZANTES:

AXONALES:

de la Velocidad de conduccin Prolongacin de la latencia distal Relativa conservacin del PAM

de la Amplitud del PAM Velocidad de conduccin relativamente conservada

Enfermedades dela unin neuromuscular

Test estmulo repetitivo; estudio ms empleado. Evala respuesta de estimulacin elctrica repetida de un nervio motor y registra PAM en 1 musculo inervado por dicho nervio. Positiva si 5to PAM es al menos 10% inferior a la amplitud del primer PAM . En caso alta sospecha clnica con test estmulo repetitivo Normal EMG de fibra nica.

Miopatas

EMG de aguja brinda importante informacin en sospecha compromiso intrnseco fibra muscular. Sg de inestabilidad de membrana (fibrilaciones, ondas positivas y descargas repetitivas complejas) reflejarn severidad y grado de compromiso. Tambin reclutamiento temprano de UM polifsicas de baja amplitud y corta duracin.

EMG analiza ms reas afectadas que biopsia muscular y tiene buena correlacin con sta.

Miopatas

EMG normal no excluye Dx clnico de miopatas, sobre todo en caso de congnitas o metablicas. NO EXISTE PATRN ELECTROMIOGRFICO ESPECFICO que caracterice a PAUM en miopatas. Reclutamiento temprano no hallazgo especfico de miopatas, tambin en estadios iniciales de reinervacin.

MiopatasOndas miopticas

Reclutamiento tempranoTrazado se hace rpidamente interferencial con escasa fuerza de contraccin

Descarga miotnica

Enfermedad de neurona motora

Hallazgos dependen del estadio de enfermedad. En EMG de aguja; fibrilaciones, fasciculaciones, descargas repetitivas complejas y ondas positivas. En casos avanzados: patrn interferencial con PUM de gran amplitud y larga duracin. Estudios NC normales en fases iniciales, y en avanzados; potencial motor.

Enfermedad de neurona motoraEsclerosis Lateral Amiotrfica:

EMG: cambios neuropticos subagudos en msculos de al menos 3 regiones. Preferentemente signos han de ser simtricos sin excesivo predominio proximal o distal. ENC: Amplitudes de respuestas motoras reducidas y puede haber velocidades de conduccin motora bajas. Tiempo de conduccin central: a menudo alargado.

La EMG en Rehabilitacin

EMG: proceso est activo o es secuelar y si es agudo o crnico , as como severidad del dao. En base a informacin objetiva proporcionada ayuda a elaborar Programa de Rehabilitacin y realizar pronstico funcional. Por ej; en parlisis facial perifrica de acuerdo al tipo de lesin nerviosa se prev si dejar o no secuelas y se elaborar programa de rehabilitacin respectivo.

Electromiografa de Superficie en Rehabilitacin

La electromiografa de superficie se utiliza actualmente en los laboratorios de anlisis de movimiento, gracias a facilidad de colocacin de electrodos y por su carcter no invasivo. Anlisis EMG de ejercicios puede proveer medida de activacin muscular y as dar mejor idea sobre efecto que ejercicio puede tener sobre el msculo para la estabilizacin, resistencia o fortalecimiento.

GRACIAS