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Ellen de Souza SiqueiraResidência Médica em Pediatria HMIB
Estágio em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
Atresia do Trato Gastrointestinal: Avaliação por Métodos de
Imagem
Sizenildo da Silva Figueirêdo, Luiza Helena Vilela Ribeiro, Bruno Barcelos da Nóbrega, Marlos Augusto Bittencourt Costa, Galba
Leite Oliveira, Edward Esteves, Soraya Silveira Monteiro, Henrique Manoel Lederman
Radiologia Brasileira, 38(2):141-150, 2005.
IntroduçãoUm trato alimentar funcional em recém-
nascidos (RN) corresponde a um complexo sistema orgânico que se desenvolve a partir do tubo digestivo primitivo ordenada seqüência de eventos do período
embrionário até o nascimento.
Tubo digestivo primitivo4º semana
Introdução
Anomalias congênitas do trato gastrintestinal (TGI) causam significativa morbidade no grupo pediátricoAnomalias de rotação e fixaçãoDuplicaçõesCompressões extrínsecasDistúrbios obstrutivos completos ou parciais
(atresia e estenose)
IntroduçãoRN saudáveis:
Ar em estômago com poucos minutos de vida
Ar em intestino delgado com 3 horas de vidaAr em sigmóide com 8-9 horas de vida
Causas de retardo da passagem de ar:
- hipoglicemia - septicemia- parto traumático - lesões do SNC
Introdução
Métodos de imagem
Usar método corretoRadiografia (RX) é o mais valioso para
determinar se há obstrução e frequentemente possibilita diagnóstico
Atresia esofágica
Atresia esofágica
1 caso a cada 3.000 nascidos vivosMais frequente em: brancos, sexo
masculino, gêmeos, idade materna elevada e primiparidade
Freqüentemente associada a anomalias cromossômicas
Complexo de anomalias congênitas em que há formação incompleta do esôfago com ou sem
comunicação anormal com a traquéia
Atresia esofágicaAnomalia da formação e da separação do
intestino anterior primitivo em traquéia e esôfago
http://www.oucom.ohiou.edu/dbms-witmer/Downloads/Witmer-2006-01-24-GI.pdf
http://ocw.mit.edu/courses/health-sciences-and-technology/hst-121-gastroenterology-fall-2005/lecture-notes/05_glickman.pdf
Atresia esofágica
4ª a 5ª semana : esôfago e traquéia constituem tubo único que posteriormente divide-se em duas estruturas pela formação de um septo na parede do intestino primitivo
Falha na formação do esôfago tubular (vacuolização do estágio sólido) e/ou uma separação incompleta das porções do intestino anterior atresia e/ou fístula traqueoesofágica
Atresia esofágicaSintomas relacionados ao tipo de atresiaSinais para suspeita:
1. Poliidrâmnio2. Falha na tentativa de passar a sonda gástrica
(10-12cm ao invés dos 17cm até região cárdia)
3. Dificuldade em deglutir saliva e leite (bolhas de muco na boca e narinas)
4. Aspiração durante as primeiras alimentações5. Tosse e cianose6. Pneumonia aspirativa (lobos superiores)
Atresia esofágica
Se há fístula traqueoesofágica distal: distensão gasosa do abdome
Se não há fístula: abdome escavadoAusência de gás no abdome nem sempre
descarta fístula distalNas fístulas em H, se o segmento
comunicante é longo ou oblíquo, sintomas respiratórios podem ser mínimos
Atresia esofágica
8-10% 0,9-1% 53-84%
2,1-3% 4-10%
Atresia esofágicaDiagnóstico por imagem
Ecografia pré-natal: Poliidrâmnioreduzida quantidade de líquido intraluminal
no intestino fetalnão visualização do estômagoCoto esofágico proximal distendido
Atresia esofágicaDiagnóstico por imagem
RX de tórax : extremidade proximal do esôfago em fundo cego distendida com ar
RX de abdome: presença ou não de ar no TGISem fístula distal: (A e B): ausência de gás no estômago e
no restante do TGICom fístula distal (C e D): comumente distensão
Podem ser confirmados pela introdução de um cateter com contraste radiopaco até o nível da atresia. A sonda vai se curvar ao chegar no fundo cego
Estudos contrastados raramente são necessários: suspeita do tipo E (fístula na forma H, sem atresia), investigar presença de fístula com contraste não-iônico hidrossolúvel
Atresia esofágicaOs exames de imagem também são úteis para
diagnóstico de lesões associadas Defeitos da linha mediana: anomalias cardíacas em ¼
(defeito de septo interventricular, ducto arterioso patente e tetralogia de Fallot)
Anomalias do TGI: 16%: ânus imperfurado, atresia de duodeno, má-rotação e estenose congênita do esôfago distal (8% dos casos)
Defeitos no sistema músculo-esquelético: anomalias de corpo vertebral , defeitos de costelas e extremidades
Malformações do trato geniturinário: alterações ureterais, hipospádia, rim em ferradura e agenesia renal.
Síndrome VACTERL: 10%: malformações vertebrais, anorretais, cardíacos, fístula traqueo-esofágica, renais e de membros
Atresia gástrica
Atresia gástrica
Rara: menos de 1% de todas as obstruções intestinais congênitas, estando limitada à região antropilórica
1 caso a cada 100.000 nascidos vivosInterrupção no desenvolvimento do órgão
entre a quinta e a 12ª semana de vida intra-uterina, por falha no processo de recanalização
Completa obstrução da saída do estômago
Atresia gástricaPode ocorrer como condição isolada ou
associada a outras anormalidadesMais comum: epidermólise bolhosa (doença
autossômica recessiva que afeta pele e mucosas)
Síndrome de atresias intestinais múltiplas (rara, autossômica recessiva)
Quadro clínico: Regurgitação e vômitos não biliosos nas
primeiros horas pós-nascimento
Atresia gástrica
Classificação:Tipo A: diafragma (membrana) pré-pilórico
(57%)Tipo B: atresia sem intervalo entre os
segmentos; cordão fibroso sólido na região do canal pilórico (34%)
Tipo C: atresia com intervalo. Piloro atrésico com um intervalo entre estômago e duodeno (9%)
Atresia gástricaDiagnóstico por imagem
Ecografia pré-natal: poliidrâmnio e estômago fetal distendido
Ultrassonografia (USG) de abdome: distensão gástrica e piloro anormal obliterado, com paredes finas, e duodeno normal. Pode demonstrar diretamente a anormalidade pilórica
RX do abdome: distensão do estômago (proximal à obstrução) e ausência de gás no intestino delgado e no cólon: imagem de uma “única bolha gasosa”Em ortostatismo, nível pode ser evidente principal diagnóstico diferencial: estenose
hipertrófica do piloro
Estudo contrastado não é necessário para o diagnóstico: ausência da passagem do contraste pelo local de atresia, não contrastando o duodeno.Pode causar aspiração do meio de contraste
e não exclui outras causas de obstrução
Atresia gástricaDiagnóstico por imagem
Atresia duodenal
Atresia duodenalCausa mais importante de obstrução
duodenalDecorrente de falha na recanalização
duodenal, entre 9º e 11º semanas de gestação
1 caso a cada 7.500-10.000 nascidos vivos
Atresia duodenalNão há associação com acidentes vasculares
intra-uterinos (diferentemente dos casos de atresia de jejuno e do íleo)
Alta incidência na síndrome de Down e múltiplas anomalias sistêmicas associadasmá-rotação do intestino delgado, ânus
imperfurado, atresia do intestino delgado, atresia biliar, pâncreas anular e anomalias renais
malformação cardíaca congênita: em 20%; defeitos do coxim endocárdico e do canal atrioventricular em 80% das crianças com síndrome de Down
Atresia duodenalQuadro: vômitos após a primeira
alimentação, aumentando progressivamente. geralmente biliosos, pois a obstrução, em 2/3
dos casos, é abaixo da ampola hepatopancreática.
Em geral não há distensão abdominal, mas epigástrio pode estar distendido pela dilatação gástrica
Atresia duodenalClassificação :
Tipo I: diafragma (membrana) mucoso. Camada muscular está intacta; porção do duodeno proximal à atresia está dilatada e a porção distal estreitada
Tipo II: há um cordão fibroso interposto às extremidades do duodeno atrésico
Tipo III: há completa separação das extremidades do duodeno atrésico.Comumente associada a anomalias ductais biliares
incomuns.
Atresia duodenalA maioria dos casos é diagnosticada durante os 7 e 8
meses de vida intra-uterinapoliidrâmnio em conjunção a uma “dupla bolha”, preenchida por
líquido no abdome fetalpoliidrâmnio em 100% dos casos no terceiro trimestre
RX: clássico é o “sinal da dupla bolha” , a maior bolha no lado esquerdo (estômago) e a outra, menor, à direita (duodeno proximal)É diagnóstico de obstrução, mas não necessariamente de atresiaAusência de ar além da segunda bolha é geralmente diagnóstico
de atresia e neonatos, mostrando forte evidência de completa obstrução duodenal
Raramente necessitam de outras avaliações radiográficas
Atresia duodenalEstudo contrastado não fornece informação adicional
e há risco de aspiração de bário. Mostra opacificação apenas do estômago e do duodeno
Vômitos freqüentes podem resultar em ausência de ar no segmento obstruído. Nesses casos, pequena quantidade de ar pode ser injetada pela sonda nasogástrica para confirmar o diagnóstico
USG abdome: duodeno finalizando em fundo cego e peristalse gástrica aumentada (peristaltismo de luta)
Atresia duodenalDiagnóstico diferencial: pâncreas anular,
bandas peritoneais, duplicação intestinal, cisto de colédoco e incisura angular proeminente causando bidissecção do estômago
Sobrevivência de bebês com atresia de duodeno tem aumentado nos últimos anos95% na série de Grosfeld e Rescorla de 1993Causas comuns de morte: prematuridade com
doença pulmonar ou associada a anomalias graves, particularmente lesões cardíacas
Staffs e Residentes da Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB
Dra. Ellen