· EMA: Agencia Europea del Medicamento EPOC: Enfermedad Obstructiva Crónica ERC: Enfermedad Renal Crónica EVA: Enfermedad Vascular Aterosclerótica FA: Fibrilación Auricular

EDICIÓN

Fecha: Mayo de 2013

Gobierno de Canarias Consejería de Sanidad Servicio Canario de la Salud Dirección General de Programas Asistenciales

Depósito legal: GC 461-2012

Diseño y maquetación: Daute Diseño S.L.

DIRECTORA GENERALDE PROGRAMAS ASISTENCIALES

• HildaSánchezJanáriz

COORDINACIÓN

• MªDoloresAmadorDemetrio.TécnicadelaDirecciónGeneraldeProgramasAsistenciales.• VíctorNaranjoSintes.JefedeServiciodeAtenciónEspecializada.D.G.ProgramasAsistenciales.• RitaTristanchoAjamil.JefadeServiciodeAtenciónPrimaria,PlanificaciónyEvaluación.D.G.ProgramasAsistenciales.

GRUPODETRABAJO

• AlbertoAguiarBautista.MédicodeFamilia.DirecciónGeneraldeFarmacia.• JoséJuanAlemánSánchez.MédicodeFamilia.GerenciaAtenciónPrimaria.Tenerife.• AguedaCaballeroFigueroa.Endocrina.HospitalUniversitariodeCanarias.Tenerife.• JoséCarlosdelCastilloRodríguez.MédicodeFamilia.HospitalSanJuandeDios.Tenerife.• SantiagoDomínguezCoello.MédicodeFamilia.CentrodeSaludLaVictoria.Tenerife.• JuanCarlosLópezFernández.Neurólogo.HospitalUniversitariodeGranCanariaDoctorNegrín.• FranciscoJoséHernándezDíaz.MédicodeFamilia.DirecciónGeneraldeProgramasAsistenciales.• IñakiLlorenteGómez.Endocrino.HospitalUniversitarioNuestraSeñoradeCandelaria.Tenerife.• FranciscoMarreroRodríguez.Cardiólogo:HospitalUniversitariodeCanarias.Tenerife.• MªTeresaMartínezIbáñez.MédicadeFamilia.UnidadDocentedeMFyC.GranCanaria.• VicenteNietoLago.Cardiólogo.ComplejoHospitalarioUniversitarioInsularMaterno-Infantil.• NicanorVegaDíaz.Nefrólogo.HospitalUniversitariodeGranCanaria.Doctor.Negrín.

AGRADECEMOSLASAPORTACIONESREALIZADASAESTEDOCUMENTOPOR:

• HildaCardonaCastellano.MédicadeFamilia.CentrodeSaluddeSanGregorio.GranCanaria.• CarmeloJimenezMena.MédicodeFamilia.CentrodeSaluddeSanGregorio.GranCanaria.• MiguelJuanMoraGarcía.MédicodeFamilia.CentrodeSaludCuevaTorres.GranCanaria

GRUPODEENFERMERÍADELPROGRAMA

• ÁngelaDuarteCurbelo.Enfermera.DirecciónGeneraldeProgramasAsistenciales.• MªJoséIglesiasGirón.Enfermera.CentrodeSaludGüimar/Candelaria.Tenerife.• GuillermoMonzónMonzón.Enfermero.CentrodeSaludElCalero.GranCanaria.• ManuelJesúsRamosFuentes.Enfermero.CentrodeSaludLaVictoria.Tenerife.• IgnacioSiciliaSosvilla.Enfermero.CentrodeSaludTejina-Tegueste.Tenerife.

ABREVIATURAS

SISTEMADECLASIFICACIÓNDELNIVELDELAEVIDENCIAYGRADACIÓNDELASRECOMENDACIONES

CAPÍTULOI:ASPECTOSGENERALES ........................................................................................................................................................ 111. Consideraciones generales ................................................................................................................................................................................................... 112. Epidemiología ............................................................................................................................................................................................................................... 123. Justificación .................................................................................................................................................................................................................................... 214. Población Diana y coberturas ............................................................................................................................................................................................. 215. Objetivos .......................................................................................................................................................................................................................................... 246. Evaluación ....................................................................................................................................................................................................................................... 247. Estimación del riesgo cardiovascular. Algoritmo General de Actuación ................................................................................................. 26 Bibliografía....................................................................................................................................................................................................................................... 31

CAPÍTULOII:PROTOCOLOSDEACTUACIÓN ......................................................................................................................................... 321. PROTOCOLODECRIBADODEFRCVENPACIENTESSINFACTORESDERIESGOCONOCIDOS...................................... 32

1.1. Criterios de Definición de los Factores de Riesgo......................................................................................................................................... 321.2. Cribado de Factores de Riesgo ................................................................................................................................................................................. 33

2. PROTOCOLODEVALORACIÓNINICIALDELPACIENTECONENFERMEDADVASCULARATEROSCLERÓTICA ESTABLECIDAOFRCVMAYORES ........................................................................................................................................................ 343. PROTOCOLODECONTROLYSEGUIMIENTOENPACIENTESCONENFERMEDADVASCULARATEROSCLERÓTICA ESTABLECIDA ............................................................................................................................................................................................ 36

3.1. Introducción ................................................................................................................................................................................................................. 363.2. Esquema de actuación ........................................................................................................................................................................................... 363.3. Objetivos ......................................................................................................................................................................................................................... 373.4. Desarrollo de los objetivos................................................................................................................................................................................... 373.5. Tratamiento farmacológico profiláctico en la EVA Establecida ..................................................................................................... 483.6. Cribado de FRCV en familiares de 1º grado .............................................................................................................................................. 543.7. Criterios de Seguimiento y Derivación en pacientes con EVA Establecida ........................................................................... 54

3.7.1. Abordaje inicial tras un episodio de EVA Establecida ........................................................................................................ 543.7.2. Consideraciones en la Enfermedad Renal Crónica ............................................................................................................ 563.7.3. Seguimiento del paciente con EVA Establecida.................................................................................................................... 60

Bibliografía....................................................................................................................................................................................................................................... 624. PROTOCOLODECONTROLYSEGUIMIENTOENPACIENTESCONRCVALTO–MODERADO .......................................... 69

4.1. Introducción ................................................................................................................................................................................................................ 694.2. Esquema de Actuación en RCV Alto y Moderado................................................................................................................................ 694.3. Objetivos en RCV Alto y Moderado............................................................................................................................................................... 704.4. Desarrollo de los Objetivos ................................................................................................................................................................................ 714.5. Medicamentos preventivos en RCV Alto ................................................................................................................................................... 1014.6. Consideraciones en la Enfermedad Renal Crónica .............................................................................................................................. 1024.7. Cribado de FRCV en Familiares de 1º grado ............................................................................................................................................ 1054.8. Seguimiento del Paciente con RCV Alto .................................................................................................................................................... 1054.9. Seguimiento del Paciente con RCV Moderado ..................................................................................................................................... 106Bibliografía....................................................................................................................................................................................................................................... 109

5. PROTOCOLODECONTROLYSEGUIMIENTOENPACIENTESCONRCVBAJO ..................................................................... 1215.1. Introducción ................................................................................................................................................................................................................. 1215.2. Esquema de Actuación .......................................................................................................................................................................................... 1215.3. Desarrollo de los Objetivos .................................................................................................................................................................................. 1225.4. Seguimientos en el RCV Bajo ............................................................................................................................................................................. 137Bibliografía....................................................................................................................................................................................................................................... 139

ÍNDICE

AG: Autoanálisis de Glucemia AAS: Acido Acetil SalicílicoACO: Anticoagulantes OralesACV:Accidente Cerebro VascularADA: Asociación Americana de DiabetesAG: Ácido GrasoAGM: Ácido Graso MonoinsaturadoAGP: Ácido Graso PoliinsaturadoAINES: Antiinflamatorios no EsteroideosAIT: Ataque Isquémico Transitorio AMPA: Automedida de la Presión ArterialARA II: Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina IIBICI:Bomba de Infusión Contínua de InsulinaCA: CalcioantagonistasCI: Cardiopatía isquémicaCIPC: Comité Español Interdisciplinario para la Prevención CardiovascularCT: Colesterol TotalDM: Diabetes MellitusEASD: European Association for the Study of DiabetesECA: Ensayos Clínicos AleatorizadosECG: Electro CardiogramaEMA: Agencia Europea del MedicamentoEPOC: Enfermedad Obstructiva CrónicaERC: Enfermedad Renal CrónicaEVA:Enfermedad Vascular AteroscleróticaFA: Fibrilación AuricularFC: Frecuencia CardiacaFG: Filtrado GlomerularFR: Factor de RiesgoFRA: Fracaso Renal AgudoFRCV:Factor de Riesgo CardiovascularGBA:Glucemia Basal AlteradaGPC: Guía de Práctica ClínicaHBA1c:Hemoglobina Glicosilada HDL:Lipoproteína de Alta DensidadHF:Hipercolestrolemia FamiliarHFC:Hipercolesterolemia Familiar CombinadaHTA:Hipertensión ArterialHVI:Hipertrofía Ventrículo Izquierdo

IAM: Infarto Agudo de MiocardioIC: Intervalo de ConfianzaIC: Insuficiencia CardiacaICC: Insuficiencia Cardiaca CongestivaIECA: Inhibidor del Enzima Convertidor de la AngiotensinaIMC: Índice de Masa CorporalINR: Ratio Internacional NormalizadaISRS: Inhibidores Selectivos de la Recaptación de SerotoninaITB:Índice Tobillo BrazoLDL: Lipoproteina de Baja DensidadMAPA: Monitorización Ambulatoria de la Presión ArterialMET: Equivalente MetabólicoMMII: Miembros InferioresNNT: Número Necesario a TratarNICE: National Institute for Clinical ExcellenceNYHA:New York Heart AssociationOR: Odds Ratio (oportunidad relativa)PA: Perímetro AbdominalPAD: Presión Arterial DistólicaPAS: Presión Arterial SistólicaPAPPS: Programa Actividades Preventivas y de Promoción de la SaludPCR: Proteína C ReactivaRCV:Riesgo CardiovascularRR: Riesgo RelativoRRR: Reducción Relativa del RiesgoRS: Revisión SistemáticaSCA: Síndrome Coronario AgudoSCACEST: Síndrome Coronario Agudo con Elevación del STSCASEST: Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del STSHAOS:Síndrome de Hipoapnea Obstructiva del SueñoSIGN: Scottish Intercollegate Guidelines NetworkTAG: Tolerancia Alterada a la GlucosaTG: TriglicéridosTSOG: Test de Sobrecarga Oral de la GlucosaTSN: Terapia Sustitutiva de la NicotinaUBE:Unidad de Bebida Estándar que corresponde a 10 gramos de alcohol puroVLDL:Lipoproteina de muy baja densidad

ABREVIATURAS

SISTEMA DE CLASIFICACIÓNNIVEL DE EVIDENCIA Y GRADACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES

1++

1+

1-

2++

2+

2-

3

4

A

B

C

D

√

NIVELESDEEVIDENCIA

Metanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ECA o ECA con muy bajo riesgo de sesgos.

Metanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ECA o ECA con un riesgo bajo de sesgos.

Metanálisis, revisiones sistemáticas de ECA o ECA con riesgo alto de sesgos.

Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de casos y controles o de cohortes. Estudios de alta calidad de casos y controles o de cohortes con bajo riesgo de error por variables de confusión de otros sesgos y errores producidos por el azar y con una probabilidad alta de que la relación sea casual.

Estudios de casos y controles o de cohortes bien realizados con bajo riesgo de error por variables de confusión de otros sesgos y errores producidos por el azar y con una probabilidad moderada de que la relación sea casual.

Estudios de casos y controles o de cohortes con alto riesgo de error por variables de confusión de otros sesgos y errores producidos por el azar y con un riesgo sustancial de que la relación no se casual.

Estudios no analíticos, como informes de casos, series de casos, etc.

Opiniones de expertos.

GRADACIÓNDELASRECOMENDACIONES

Al menos un metanálisis, revisión sistemática o ECA ponderado como 1++ y directamente aplicable a la población diana. Una revisión sistemática de ECA o un conjunto de evidencias de estudios de grado 1+ directamente aplicable a la población diana y que demuestren una consistencia global de los resultados.

Conjunto de evidencias de estudios de grado 2++ directamente aplicable a la población diana y que demuestren una consistencia global de los resultados o extrapolación de estudios ponderados como 1++ o 1+.

Conjunto de evidencias de estudios de grado 2+ directamente aplicable a la población diana y que de-muestren una consistencia global de los resultados o extrapolación de estudios ponderados como 2++.

Niveles de evidencia 3 ó 4 o evidencia extrapolada desde los estudios clasificados como 2+.

Recomendaciones de buena práctica clínica basadas en la experiencia clínica de los miembros del grupo que elabora la guía.

La escala utilizada en este programa esta basada en la de SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network).

1. CONSIDERACIONES GENERALES

En los países occidentales, la EnfermedadVascular Ate-rosclerótica tiene una enorme relevancia y constituye una prioridad sanitaria. Esta importancia viene dada por suelevadamorbimortalidad,porelgradodediscapacidadque origina y los altos costes socioeconómicos que con-lleva.

Sibien,enlamayoríadelospaíseseuropeos,conexcep-cióndelaEuropadelEste, lamortalidadha idodescen-diendodeformasignificativadesdelosaños70,continúasiendolaprimeracausademuerte.

Españatieneunadelastasasmásbajasdemortalidadenrelación a los países de nuestro entornopero, tanto enhombrescomoenmujeres,eslaprincipalcausademuer-te,porencimadelcánceruotraspatologías.

Estedescensoenlamortalidadsehaproducidoaexpen-sas fundamentalmente de la enfermedad cerebrovas-cular,peroelnúmerodemuertesporcoronariopatíahaaumentado. Esdeesperarqueel impactodemográfico,sanitarioysocialdeestaenfermedadaumentealolargode laspróximasdécadasdebido al progresivo envejeci-mientodelapoblaciónylaaltaprevalenciadelosFacto-resdeRiesgoCardiovascular,sinolvidarelaltoíndicedeobesidad que se observa.

En nuestra Comunidad Autónoma, la Enfermedad Vas-cular Aterosclerótica lidera todas las causas de muerte enambossexos.LaCardiopatíaIsquémicaeslamanifes-tación quemayormortalidad produce y que nos sitúa,segúnlosdatosdisponibles,enlosprimerospuestosde

CAPÍTULO I.Aspectos Generales

mortalidadenelpaís,nosiendoasíconotradelasmani-festacionesmásfrecuentes,el Ictus,enlaquenossitua-mosmuypordebajodelamedianacional.

La aterosclerosis, que subyace en las principales causasdemorbilidadymortalidadvascular,sedesarrollalenta-mentedesdelasprimerasdécadasdelavidayestáínti-mamenterelacionadaconlosestilosdevidaylosfactoresderiesgoasociados.Estaenfermedadesmultifactorialensuorigeny,enmuchoscasos,esprevenibleysepuedeactuar sobreella, tantoenprevenciónprimaria, conac-tuaciones precoces y preventivas, como en prevenciónsecundaria, con actuaciones que permiten en muchoscasossolventarlafasecrítica.

Las intervenciones en prevención primaria son la basesobrelaqueconstruirlaprevenciónvascularateroscleró-tica,implantandomedidasqueincidanenlapromociónyelcuidadodelasalud,ladetecciónprecozyelcontroldehábitosyfactoresderiesgocomoladislipemia,eltaba-quismo, lahipertensiónarterial, ladiabetes, laobesidadyelsobrepeso,lavidasedentaria,laalimentacióninade-cuada,elconsumoelevadodealcoholetc.queaumentanlaprobabilidaddeenfermarymorirporestaenfermedad.

LosFactoresdeRiesgotiendenaasociarseyactuardefor-masinérgicaelevandoelRiesgoCardiovasculardecadapersona.Ningúnfactorderiesgodebeseranalizadoais-ladamente, será lavaloraciónconjunta laquepermitirá,segúnelperfilde riesgoencontrado, tomar lasdecisio-nesterapéuticasfarmacológicasynofarmacológicasmásadecuadasacadacaso,adaptandolaintensidadymoda-lidaddelconsejo,asícomo,realizandolosseguimientosylos controles necesarios.

ASPECTOS GENERALES PROGRAMADEPREVENCIÓNYCONTROLDELAENFERMEDADVASCULARATEROSCLERÓTICA12

2. EPIDEMIOLOGIA

LaEnfermedadVasculardeorigenAteroscleróticoconstituye laprincipalcausademuerteen laedadadultaenlamayoríadelospaísesdesarrollados.

ConrelaciónaCanarias,lasituaciónesmuypreocupanteenloqueamortalidadporcardiopatíaisquémicaserefiere.EnEuropa,lamortalidadporcardiopatíaisquémicacontinúapresentandounpatrónnorte/sur.Canarias,noobstante,presentaunamortalidadporcardiopatíaisquémicaqueestámáspróximaalospaísesdelCentrodeEuropaquealadelrestodeEspaña.Estoseobservatantoenloshombrescomoenlasmujeres.

MUJERES

Mortalidad por cardiopatía isquémica estandarizada por edad. Hombres y Mujeres de 45-74 años. Año 2000. Fuente: “An update on regional varia-tion in cardiovascular mortality within Europe. J. Muller-Nordhorn et al. Eur Heart J 2008”

HOMBRES

PROGRAMADEPREVENCIÓNYCONTROLDELAENFERMEDADVASCULARATEROSCLERÓTICAASPECTOS GENERALES 13

MUJERES

MORTALIDAD PROVINCIAL. ISQUEMIA CARDIACA. AÑO 2008. TASA AJUSTADA A LA POBLACIÓN EUROPEA/100,000

Fuente: Centro Nacional de Epidemiología. Instituto Carlos III.

HOMBRES

40.22 - 44.69 46.51 - 54.73 54.75 - 58.9 59.11 - 70.28 38.87 - 44.5 71.35 - 80.07 89.09 - 105.25

MUJERES

MORTALIDAD PROVINCIAL. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AÑO 2008. TASA AJUSTADA A LA POBLACIÓN EUROPEA/100,000


HOMBRES

21.53 - 23.65 25.07 - 28.56 28.84 - 32.67 33.43 - 38.37 38.87 - 44.5 44.63 - 48.81 50.41 - 59.16


MORTALIDAD PROVINCIAL. ISQUEMIA CARDIACA AÑO 2008. TASA AJUSTADA A LA POBLACIÓN EUROPEA/100,000


Canarias,enrelaciónalasprovinciasespañolas,presentólamortalidadporcardiopatíaisquémicamáselevadaen2008.

HOMBRES

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

palmas las

huelva

sevilla

alicante

asturias

málaga

melilla

cádiz

granada

santa cruz

almería

badajoz

ceuta

castellón

lugo

valencia

coruña la

orense

murcia

cáceres

zaragoza

córdoba

españa

baleares

gerona

jaén

zamora

ávila

cuenca

albacete

logroño

segovia

guadalajara

navarra

salamanca

toledo

palencia

ciudad real

tarragona

pontevedra

burgos

barcelona

león

vizcaya

madrid

valladolid

lérida

huesca

santander

guipuzcoa

teruel

álava

soria

MUJERES

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

cádiz

palmas las

alicante

huelva

sevilla

santa cruz

asturias

granada

badajoz

málaga

valencia

ceuta

castellón

almería

cáceres

albacete

melilla

ciudad real

murcia

orense

coruña la

córdoba

españa

baleares

jaén

pontevedra

valladolid

zamora

tarragona

ávila

guadalajara

gerona

madrid

huesca

lugo

zaragoza

segovia

teruel

lérida

salamanca

cuenca

barcelona

logroño

álava

toledo

vizcaya

soria

palencia

santander

burgos

navarra

guipuzcoa

león


MORTALIDAD PROVINCIAL. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AÑO 2008. TASA AJUSTADA A LA POBLACIÓN EUROPEA/100,000


LamortalidadporenfermedadcerebrovascularenCanariasesinferioralamedianacional.

HOMBRES

sevilla

córdoba

huelva

málaga

jaén

ceuta

cádiz

huesca

murcia

granada

zaragoza

castellón

orense

melilla

lugo

almería

valencia

cáceres

badajoz

pontevedra

cuenca

lérida

coruña la

ciudad real

españa

alicante

teruel

tarragona

albacete

asturias

logroño

santander

guipuzcoa

baleares

vizcaya

barcelona

salamanca

gerona

zamora

toledo

león

santa cruz

navarra

álava

valladolid

ávila

palencia

burgos

soria

segovia

guadalajara

madrid

palmas las

sevilla

melilla

murcia

málaga

huesca

badajoz

huelva

córdoba

cuenca

coruña la

zaragoza

granada

valencia

jaén

ceuta

orense

almería

ciudad real

logroño

alicante

cádiz

teruel

castellón

lérida

tarragona

españa

lugo

navarra

león

salamanca

santander

pontevedra

albacete

asturias

toledo

cáceres

guipuzcoa

vizcaya

barcelona

baleares

guadalajara

santa cruz

zamora

álava

gerona

burgos

soria

ávila

valladolid

madrid

segovia

palmas las

palencia

MUJERES

0 10 20 30 40 50 60 70 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55


MORTALIDAD PROVINCIAL. DIABETES. AÑO 2008. SEXO MASCULINO. TASA AJUSTADA A LA POBLACIÓN EUROPEA/100,000


palmas las

santa cruz

ceuta

jaén

ciudad real

castellón

cuenca

tarragona

sevilla

cádiz

lérida

valencia

albacete

santander

melilla

granada

toledo

asturias

córdoba

valladolid

palencia

badajoz

zaragoza

salamanca

huesca

baleares

almería

españa

zamora

barcelona

burgos

cáceres

segovia

ávila

murcia

orense

huelva

logroño

vizcaya

teruel

gerona

navarra

álava

málaga

lugo

alicante

coruña la león

pontevedra

guipuzcoa

soria

guadalajara

madrid

0 5 10 15 20 25 30 35

6.17 - 8.21 8.38 - 9.91 10.8 - 12.27 12.36 - 14.17 14.18 - 16.15 16.32 - 19.31 22.18 - 37.22


MORTALIDAD PROVINCIAL. DIABETES. AÑO 2008. SEXO FEMENINO. TASA AJUSTADA A LA POBLACIÓN EUROPEA/100,000


palmas las

santa cruz

ceuta

ciudad real

tarragona

cuenca

castellón

cáceres

córdoba

jaén

álava

valencia

barcelona

huesca

guadalajara

zaragoza

lérida

sevilla

asturias

toledo

zamora

cádiz

orense

granada

albacete

palencia

baleares

gerona

huelva

españa

melilla

alicante

teruel

murcia

lugo

almería

navarra

valladolid

ávila

málaga

logroño

soria

badajoz

burgos

salamanca

pontevedra

guipuzcoa

vizcaya

santander

coruña la

segovia

león

madrid

0 5 10 15 20 25 30 35

5.76 - 7.31 7.78 - 8.64 8.97 - 10.61 10.63 - 12.75 12.86 - 15.04 15.06 - 17.24 27.82 - 36.29


TENDENCIA TEMPORAL. MORTALIDAD POR ISQUEMIA CARDIACA Y ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR. CANARIAS 1999 - 2008.TASA AJUSTADA A LA POBLACIÓN EUROPEA/100.000

TENDENCIA TEMPORAL (1980 - 2008). TASA DE MORTALIDAD POR DM POR SEXO, AJUSTADA A LA POBLACIÓN EUROPEA.ESPAÑA Y CANARIAS.



1999

1999(media anual)Tasa

80-82

(media anual)Tasa

90-92

1999

140

130

120

110100

90807060

504030

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

24

423936

54

66

30

48

60

72

27

45

57

69

33

51

63

75

2000

2000

20002001

2001

20012002

2002

20022003

2003

20032004

2004

20042005

2005

20052006

2006

20062007

2007

20072008

2008

2008

Isquemia Cardíaca Enf. Cerebrovascular

Mujeres Mujeres CanariasHombres Hombres Canarias

LamortalidadCardiovasculardeCanariashapresentadounaprogresivamejoríaenlosúltimos10años.

Enloquerespectaaotrosfactores,comoladiabetes,CanariasdestacacomolaregiónconmayortasademortalidaddetodaEspañaporestacausa.

HOMBRES MUJERES


LosdatosdelastasasdeañospotencialesdevidaperdidosenCanariasporisquemiacardiacayenfermedadcerebrovascular indicanque,tantoenhombrescomoenmujeres, laCardiopatíaIs-quémicaproducelamayorpérdidadeañospotencialesdevida,estandoenrelaciónalasdemásComunidadesAutónomasmuyporencimadelamedianacional.Encambio,laEnfermedadCere-brovascularproduceunamenorperdidadeañospotencialesdevidaennuestracomunidad.

TASA DE AÑOS POTENCIALES DE VIDA PERDIDOS POR 100.000 HABITANTES. 2007

Isquemia Cardíaca HOMBRES

Enf. cerebrovascular HOMBRES

Isquemia Cardíaca MUJERES

Enf. cerebrovascular MUJERES

Bale

ares

Nav

arra

Mel

illa

Ceut

a

Cata

luña

Mel

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ridM

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Man

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Bale

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Mur

cia

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Man

cha

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ña

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Nav

arra

Cata

luña

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León

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Cant

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uria

sLa

Rio

ja

0

0

100

50

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100

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500

200

600

250

700




MORBILIDAD HOSPITALARIA

Altasyestanciamediaportodaslascausasyenfermedadesdelaparatocirculatorio.Año2010

Altastodas Estanciamedia AltasporE.Ap. EstanciamediaE.Ap. lascausas todaslascausas circulatorio circulatorio

Las Palmas Hombres 22.806 11,15 4.984 10,16

Mujeres 30.883 7,3 3.549 10,32

Total 53.689 8,94 8.533 10,22

S/C De Tenerife Hombres 24.439 10,72 4.099 11,52

Mujeres 28.847 7,63 2.759 10,45

Total 53.286 9,05 6.858 11,09

Fuente: Datos CMBD. Hospitales. Servicio Canario de la Salud.

AltasyestanciamediaporCardiopatíaIsquémicayACV.Año2010

AltasporCI Estanciamedia AltasporACV Estanciamedia CI ACV

Las Palmas Hombres 1.077 9,03 710 15,19

Mujeres 487 9,83 517 14,9

Total 1.564 9,28 1.227 15,07

S/C De Tenerife Hombres 561 9,95 552 20,35

Mujeres 258 11,7 416 15,24

Total 819 10,5 968 18,15

Fuente: Datos CMBD. Hospitales. Servicio Canario de la Salud.

PREVALENCIA (%) DE LOS PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO EN CANARIAS Hombres Mujeres

Tabaquismo Canarias 32 21

España 41,1 24,3

Colesterol(≥240mg/dl) Canarias 32 31

España 27,3 23,4

HTA(≥140/90) Canarias 43 33

España 34,8 33

Diabetes Canarias 12 10

España 11,7 8,4

Obesidad(IMC≥30Kg/m²) Canarias 27 29

España 17,9 23,2

Fuentes: “Factores de riesgo cardiovascular en la población española. Med Clin (Barc) 2005; 124 (16):606-612” y “Presentación de la cohorte CDC de Canarias: objetivos, diseño y resultados preliminaries. Rev Esp Salud Publica 2008; 82: 519-534.

Comparadaconel restode lapoblaciónespañola, laprevalenciade los factoresderiesgoenCanariasesmáselevadaentodosloscasosexceptoparaeltabaquismo.Destacalaelevadísimaprevalenciadelaobesidad,queseasociaalaelevadaprevalenciadediabetesehipertensión.Salvoenlaobesidad,elrestodelosfactoresderiesgocardiovascularsonmásprevalentesenloshombresqueenlasmujeres.

EltabaquismoenCanariasestápresenteenel31,8%delosvaronesyel21,4%delasmujeres.Estascifrassoninfe-rioresalaspublicadas10añosantesenlaENCAdondefumabael40,2%deloshombresyel31,3%delasmujeres.

EnCanariaslamediapoblacionaldelCTesde202±40,9mg/dlparalasmujeresy204±42,5mg/dlparaloshom-bres.Lamediapoblacionaldelc-LDLes126±36mg/dLparalasmujeresy129,9±37,4mg/dlparaloshombres.Paraelc-HDL,lamediapoblacionales54,6±13,1mg/dlparalasmujeresy46,3±11,9mg/dlparaloshombres.


3. JUSTIFICACIÓN

LaaltamorbimortalidadqueproducelaEnfermedadVas-cularAterosclerótica,laprevalenciadelosFRCVenlapo-blaciónylaprácticadehábitosdevidaqueperjudicanlasaludhacenqueelsistemasanitariodebavelarporlaapli-cacióndelamejorprácticaclínicabasadaenlaevidenciacientífica,concriteriosdehomogeneidadyequidad.

Canariascuenta,desdehacediezaños,conelProgramadePrevenciónyControldelaECVenAtenciónPrimaria,planteadocomounaherramientaprácticaparaelaborda-jedelosFRCVyhábitosdevidadeunaformaintegrada.Un número progresivo de profesionales de la AtenciónPrimariadesaludha incorporado,ensuprácticaclínica,laactuaciónbasadaenelRiesgoCardiovascular, siendounporcentaje considerablede la población la que estáincluidaendichoprograma,comorevelanlosdatosdelacarteradeserviciosdondeaproximadamentea lamitaddelapoblaciónadultaselehaaplicadoestoscriterios.

Sehacíanecesariorevisaryactualizarloscontenidosdelprograma,asícomo,consensuarloscriteriosdeactuaciónentrelaAtenciónPrimariaylaAtenciónHospitalariaparaaumentarnuestraeficaciasobreesteimportanteproble-ma de salud.

Basándoseenlosestudiosactualesyderelevanciacien-tífica,consultandolasguíasyprotocolosdenumerosassociedadescientíficas,elgrupode trabajoha recogidoenelprogramalosobjetivosyactuacionesaaplicardeacuerdoalnivelde riesgoencontrado,ofertandoa losprofesionales las evidencias y recomendaciones masefectivasacadacaso.

Aunquenosoloeselsistemasanitarioel responsablede mejorar la morbimortalidad por estas enferme-dades en la población, donde intervienen múltiplescondicionantes educacionales, sociales, económicos,medioambientalesetc., sí constituyeelámbitodondetodos tenemos la responsabilidadde facilitar a lapo-blación sobre la que actuamos el consejo y el trata-mientomasefectivo,haciéndolespartícipesenlages-tióndesupropiasalud.

Sepresentael“Programa de Prevención y Control de la En-fermedad Vascular Aterosclerótica de Canarias” como un instrumentoqueorienteyfacilite lasactuacionesdelosdistintosprofesionalessanitarios,conelobjetivodedis-minuirlamorbimortalidadporestaenfermedadennues-tra comunidad.

4. POBLACIÓN DIANA Y COBERTURAS

EsteprogramatienecomoámbitodeaplicaciónlaComu-nidadAutónomadeCanariasyvadirigidohacialapobla-ciónmayorde14añosdecadaÁreadeSalud.

ÁreadeSalud Mujeres>14años Hombres>14años Total

Lanzarote 55.937 57.308 113.245

Fuerteventura 38.364 40.252 78.616

Gran Canaria 354.791 342.802 697.593

Tenerife 367.715 347.353 715.068

La Palma 33.421 32.211 65.632

La Gomera 7.090 7.244 14.334

El Hierro 3.981 3.991 7.972

Total 861.299 831.161 1.692.460

Fuente: Data Warehouse. Clinical-asistencial del SCS. Población con TS diciembre 2011.

PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROLDE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

EN ATENCIÓN PRIMARIA

ANEXOS

PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROLDE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

EN ATENCIÓN PRIMARIA


Datos de Cartera de Servicios.

Cobertura del PPCEVC Nº absoluto

2001 20052003 2007 20102002 2006 20092004 2008 20110 0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

10

20

30

40

50

60

% c

ober

tura

PPC

ECV

Pobl

ació

n (e

n m

iles)

Lapoblaciónincluidaenelprograma(año2011)enlaCo-munidadAutónomaesde815.766personas,loquesupo-neel48,20%.

SegúnlainformacióndisponibledeCarteradeServiciosenAP(ÁreasDragoAP)adiciembrede2011estáincluidaenelprograma,porÁreadeSaludyniveldeRCVoECVestablecida,lasiguientepoblación:

EvaluacióndelPrograma

En el año 2006 se realizó una evaluacióndel programasobre14.597historias clínicasde todas lasÁreasdeSa-lud,midiendoindicadoresdecoberturas,deprocesoyderesultados.

De ella se destaca:

Lahipertensiónarterial(HTA)fueelFRCVmáspreva-lenteenlosdistintosnivelesderiesgoylacardiopatíaisquémica,lacondiciónmásfrecuenteenlospacien-tesconECV(25,9%).

COBERTURA DEL PROGRAMA

Lanzarote 49.592 43,7% 5.680 485 5.326 38.101

Fuerteventura 22.301 28,3% 2.600 459 4.024 15.218

Gran Canaria 322.165 46,1% 38.759 14.770 114.325 154.311

Tenerife 387.517 54,1% 40.621 10.477 76.608 259.811

La Palma 25.182 38,3% 4.342 225 1.244 19.371

La Gomera 4.926 34,3% 926 95 992 2.913

El Hierro 4.083 51,2% 672 121 2.212 1.078

Total 815.766 48,2% 93.600 26.632 204.731 490.803

ÁreadeSalud RCV Alto RCVBajoIncluidaenPrograma

%PoblaciónIncluida

ECVEstablecida

RCVModerado


Elcumplimientoglobaldelprograma,enrelaciónconlosindicadoresdeproceso,fuedeun50.4%,siendoelgrupodeRCVmoderadoelquealcanzabaunpor-centajemáselevadodecumplimiento(55,7%).EnlatablaIIIsemuestraelcumplimientodeactividadesdelPPCECV,pornivelderiesgo,observandoungradienteque varía con la actividad y el riesgo.

Encuantoalgradodecontrol,serevisóelcumpli-mientode losobjetivosquemarcabaelprogramaenreferenciaalascifrasdepresiónarterial(PA),LDL

colesterol, índice de masa corporal (IMC), cambiode actitud frente al tabaco y en lospacientes condiabetes,elcontroldeHbA1c.En latabla IVseex-presa el porcentajedeobjetivosde control segúnelniveldeRCVyEVAestablecida.Cabereseñardelosdatosobtenidos,queelcontrolde losFRCVenpacientesconRCVModeradofuemejorqueenpa-cientesconRCVAltoapesardequesobreestosúl-timos las intervencionesdeben sermás intensivasy/oprioritarias.

TABLA I

TABLA II

TABLA III

Distribucióndelospacientessegúnelriesgocardiovascularycaracterísticasdemográficasdelosmismos

Nivelderiesgo Nºpacientes Sexo% Edadmedia Hombres Mujeres

ECV establecida * 3.812 (26.1%) 58.5 41, 5 69.7 (12.1)

RCV ALTO 3.321 (22.8%) 68.8 31,2 66.3 (8.6)

RCV MODERADO 3.683 (25.2%) 36.9 63,1 61.9 (11. 6)

RCV BAJO 3.781 (25.9%) 33.6 66,4 43.5 (16.8)

Distribucióndelosfactoresderiesgoenlosdistintosnivelesderiesgo

Nivelderiesgo HTA DM Dislipemia Tabaco

ECV establecida 73% 39% 52% 11.8%

RCV ALTO 71.8% 61.8% 61.4% 27.9%

RCV MODERADO 58.3% 30.7% 53.5% 14.4%

DistribucióndelcumplimientodelasactividadesdelPPCECVsegúnelnivelderiesgo

ECV RCVALTO RCVMODERADO

Anamnesis Hábito tabáquico 51,3 61,3 Consumo de alcohol 47,9 53 49 Alimentación 48,4 59,1 55,6 Actividad física 51,5 59 57,5 Síntomas cardiovasculares 38,9 35 40,7*Exploración Toma de TA 48,1 55,8 62,6 Auscultación cardiopulmonar 35,1 31,6 33 Cálculo del IMC 34,8 40,1 41,1Analíticaypruebascomplementarias Perfil lipídico 55,4 65,8 69,3 Glucemia basal 67,6 76,8 78,2 Creatinina 59,2 64,8 71,2 ECG 38,5 36,3 no procedeEndiabéticos HbA1c 54,4 65,5 68,4 Microalbuminuria 31,4 36,4 38 Examen de los pies 25,4 23,7 24,8 Pulsos periféricos 23,2 22,7 24,7 Realización de fondo de ojo 21,1 26,5 29

%decumplimientomedio 45,8(48,3*) 49,7(51,7*) 52,1(54,9*)

* Pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica, ictus, arteriopatía periférica o insuficiencia cardiaca.

* En personas diabéticas.


5. OBJETIVOS

Objetivogeneral

Reducir la morbimortalidad por Enfermedad VascularAteroscleróticaenCanariasa travésdemedidasdepre-vención, detección precoz y abordaje integrado de losFRCVmodificables.

Objetivosespecíficos

1. Promover hábitos y estilos de vida saludables en lapoblación.

2. Realizarcontrolesperiódicosdesaludpara ladetec-cióndehábitosde vida y factoresde riesgopara laEnfermedadVascularAterósclerótica.

3. EstimarelRCVdelapoblación.4. Establecerunplandecuidadosespecificosegún los

hábitosyFRCVpresentesenunapersonaparasucon-trol y seguimiento.

5. Realizar periódicamente el seguimiento establecidosegúnelniveldeRCVoEVAestablecida.

6. EVALUACIÓN

La actualización, en la Historia informatizada Drago APdelProgramadePrevenciónyControldelaEnfermedadVascularAterosclerótica,permitirárealizarunaevaluacióndelosregistrosycoberturas,delprocesoseguidoconlospacientesenprograma,asícomo,valorarindicadoresderesultados.Estasmedicionesseestableceránparaperio-dos anuales y de 5 años.

Apartirdelapuestaenmarchadelprogramaloscriteriosparaconsiderarlainclusiónenelmismosonlossiguientes:

Criteriosdeinclusión

Seconsideraránincluidasenprograma,atodasaque-llaspersonasquetenganrealizadoalmenosunsegui-mientosegúnelprogramaEVA.

Laspersonas conRCVBajo se considerarán inclui-das si tienen realizado el protocolo PAPPS (sobrehábitos y detección de FRCV) o el protocolo delprogramaEVA.

Nivelderegistrosycoberturas

Todoslosindicadoressemediránenpoblación>14añosadscritaacadaÁreadeSaludyporsexo.

Registrosdecribadodehábitos-EstilosdevidayFRCV

Porcentajedepersonasalasqueseleshavalorado*elhábitodefumar.

*Tiposegúnconsumooetapadecambio. Porcentajedepersonasalasqueseleshavalorado*el

hábitoalcohol. *Tiposegúnconsumooetapadecambio. Porcentajedepersonasalasqueseleshavaloradola

Actividad Física. *Tiposegúnactividad. Porcentajedepersonasalasqueseleshamedidoel

IMC. Porcentajedepersonasen lasquesehavalorado la

alimentación. Porcentajesdepersonasalasqueseleshamedidola

Tensión Arterial. Porcentajedepersonasalasqueseleshadetermina-

do la glucemia. Porcentajedepersonasalasqueseleshadetermina-

do el Colesterol Total.

TABLA IV

ECV RCVAlto RCVModerado RCVBajo

PA < 140/90 mm Hg 64,9 50,5 58,5

PA<130/80 mm Hg (pacientes con DM) 30,9 18,2 27,2

cLDL * : - <100 mg/dl - <130 mg/dl - <160 mg/dl 37,2 42,7 73,6

HBA1C <7.0% 52,3 48,5 56,6

IMC = 21-25 kg/m2 13,3 10,7 11,8 29,9

Cambio actitud tabaco 6,8 9,4

El objetivo que marcaba el programa para el cLDL se modifica en función del nivel de riesgo: ECV establecida: cLDL < 100 mg/dl; RCV alto: cLDL < 130 mg/dl; RCV moderado: cLDL < 160 mg/dl.

PorcentajedepacientesquehanalcanzadoobjetivosdecontrolmarcadosenelPPCECVsegúnsunivelderiesgocardiovascular


CoberturashábitosyFRCV

Para prevalencia esperada se aplicaran las del estudioCDCdeCanariasparapersonasentrelos18-75años.

PorcentajedepersonasFumadorassobrelaprevalen-ciaesperada*.

*32%parahombresy21%paramujeres PorcentajedepersonascondiagnósticodeDiabetes

sobrelaprevalenciaesperada*. *12%parahombresy10%paramujeres. PorcentajedepersonascondiagnósticodeDislipemia

sobrelaprevalenciaesperada*. *32%parahombresy31%paramujeres. PorcentajedepersonascondiagnósticodeHiperten-

siónarterialsobrelaprevalenciaesperada*. *43%parahombresy33%paramujeres. PorcentajedepersonasconObesidad(IMC≥30Kg/

m²)sobrelaprevalenciaesperada*. *27%parahombresy29%paramujeres PorcentajedepersonasconSobrepeso(IMCentre25-

29,9Kg/m²)sobrelaprevalenciaesperada*. *45%parahombresy33%paramujeres PorcentajedepersonasconregistrodeInactividadFí-

sicasobrelaprevalenciaesperada*. *55%parahombresy71%paramujeres Porcentaje de personas con registro de bebedor de

riesgoy/obebedorproblemasobrelaprevalenciaes-perada*.

*13%parahombresy2%paramujeres

Coberturaprograma

Porcentajedelapoblaciónincluidaenelprograma. Porcentaje de la población adscrita que presentan

EVAestablecida. Porcentaje de la población adscrita que presentan

RCVAlto. Porcentaje de la población adscrita que presentan

RCVModerado. Porcentaje de la población adscrita que presentan

RCVBajo. Porcentajede laspersonasFumadorasqueestán in-

cluidasenelprograma. PorcentajedelaspersonasHipertensasqueestánin-

cluidasenelprograma. PorcentajedelaspersonasconDislipemiaqueestán

incluidasenelprograma. PorcentajedelaspersonasconDiabetesqueestánin-

cluidasenelprograma.

Indicadoresdeproceso


PorcentajedepersonasconEVAestablecida,RCVAlto,RCVModeradooRCVBajo*incluidasenprogramaalasqueselesharealizadolasactividadesmínimasseñala-dasenelprogramaEVAdeDragoAPenelúltimoaño.

*EnRCVBajooProtocoloPAPPSactividadesmínimasdehábitosydeteccióndeFRCVcada3años.

Porcentajedepersonas incluidasenelprogramaenlas que se ha investigado los Antecedentes Familiares.

PorcentajedepersonasconEVAestablecida,oHiper-tensasoDiabéticasincluidasenprogramaconregis-tro del Filtrado Glomerular.

Porcentaje de personas diabéticas incluidas en pro-gramaconregistrodelÍndiceAlbúminaCreatinina.

Porcentaje de personas diabéticas incluidas en pro-gramaconexploracióndelPieDiabético.

Porcentaje de personas diabéticas con exploracióndelfondodeojo(retinografíaevaluadaenAP).

Porcentaje de personas incluidas en programa quetienenregistrosdecumplimientodelasmedidasfar-macológicas.

PorcentajedepersonasenlasqueseharealizadounPlan de cuidados con intervenciones en relación al hábitodefumar,consumodealcohol,actividadfísica,alimentaciónopesocorporal.

PorcentajedepersonasconEVAestablecidaconme-dicación de estatinas.

PorcentajedepersonasconEVAestablecidaconanti-agregantes o anticoagulantes.

PorcentajedepersonasdiabéticashipertensasconunInhibidor del Sistema Renina Angiotensina.

PorcentajedepersonasconRCVAltoyRCVModeradoconestimacióndelRCVAnual.

IndicadoresdeResultados


Los resultados se analizarán según los objetivos corres-pondientesacadaniveldeRiesgooEVAestablecida.

Porcentaje de personas incluidas en programa quetienenelcLDLdentrodelosobjetivosdecontrolparasunivelderiesgooEVAestablecida.

Porcentajedepersonasincluidasenprogramaquetie-nencifrasdetensiónarterialdentrodelosobjetivosdecontrolparasunivelderiesgooEVAestablecida.

Porcentaje de personas diabéticas incluidas en pro-gramaquetienencifrasdeHbA1c<7,5%.

Porcentaje de personas incluidas en programa quetienenregistrodeunadecuadocumplimientodelasmedidasfarmacológicas.

Porcentajedepersonasincluidasenprogramaconre-gistrodefumadorasenelañoanterioryconregistroactualdeetapademantenimientooexfumadoras.

Porcentaje de personas incluidas en programa quehanmejoradosuniveldeactividadfísicaconrespectoal año anterior.

Porcentaje de personas incluidas en programa quehanmejorado su alimentación con respecto al añoanterior.

Porcentaje de personas incluidas en programa conconsumo de alcohol en el año anterior de bebedor de riesgooproblemayqueenlaactualidadhanreduci-do su consumo a moderado o lo han abandonado.

Porcentaje de personas incluidas en programa conregistrosdesobrepesouobesidadenelañoanteriory que han disminuido su IMC.

ESTIMACIÓNRCVPROGRAMADEPREVENCIÓNYCONTROLDELAENFERMEDADVASCULARATEROSCLERÓTICA26

7. ESTIMACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR. ALGORITMO GENERAL DE ACTUACIÓN.

El objetivo de la prevención cardiovascular es reducir el ries-go cardiovascular y no el mero control de los factores de ries-go de forma independiente.

Hastahacealgomásdeunadécada, las recomendacio-nes clínicas en la prevención cardiovascular iban dirigi-dasfundamentalmentealmanejoindependientedesusfactoresderiesgo(FR)(“estrategiaunifactorial”),especial-mentehacialahipertensiónylahipercolesterolemia.Conesteenfoque,ydeformasistemática,sefueronelaboran-do por los respectivos paneles de expertos y de formaindependientesucesivasguíasparaelabordajedecadaunodelosfactoresderiesgo.Así,sedifundieronguíasdeactuaciónparapacientesconhipertensiónarterial1, condislipemia2,3,condiabetesmellitus4,5,etc.

Seaplicabapuesunaestrategiaorientadameramentealaprevenciónycontroldelosfactoresderiesgo6,7. Esta estra-tegiapresentabaimportanteslimitacionestalescomo,noconsiderarlainterdependenciaoelefectomultiplicadorysinérgicoquepresentanlosdistintosfactoresderiesgoalpresentarseenunamismapersona.Enestoscasos, laprácticaclínicaestababasadaenlaaplicaciónaditivadelas recomendaciones recogidas en las diversas guías que lefuerandeaplicaciónaunindividuoenparticularsegúnlosfactoresderiesgosqueestuvieranpresentes8.

Laideadeentenderlaenfermedadvascularateroscleroti-ca(EVA)comounaúnicaentidadnosológicaconcaráctermultifactorialhaidocobrandocadavezmayorimportan-ciaen losúltimosaños.Enestecontexto, la cardiopatíaisquémica, el ictus aterotrombótico, la claudicación in-termitente, laestenosiscarotídea,etc.son interpretadascomodistintasmanifestacionesdeestaúnicaentidadno-sológica: la enfermedad vascular ateroesclerótica. Estasmanifestacionescompartennosólofactoresderiesgoeintervencionescomunes,sinoademásunafisiopatologíacomúncentradaenladisfunciónendotelial.

Surgeasíladenominadaestrategiaorientadaalapre-venciónycontroldelaenfermedadvascular,encontra-posiciónalaorientadaalaprevenciónycontroldelosfactoresderiesgo9,11.Parasudesarrolloseexige,entreotras,unametodologíadetrabajoenlaquecobrapro-tagonismoelriesgocardiovascular(RCV)delindividuomás allá de la presencia o ausencia de determinadosfactoresderiesgo,planteándoseconellolanecesidaddelaestimaciónindividualdeesteriesgoysuposteriorincorporaciónenlatomadedecisionesdelclínico.

* La explicación en la práctica de este hecho es que de 100 personas con un mismo porcentaje de riesgo cardiovascular (Ej. RCV de 21%), de esas 100 personas, 21 desarrollaran una Enfermedad Vascular Aterosclerótica en los próximos 5 o 10 años.

ElRiesgoCardiovascularexpresalaprobabilidadde sufrir un evento de la enfermedad vascularaterosclerótica en un determinado período detiempo,generalmente5o10años*.

Deestaforma, latomadedecisionesenunpacienteenparticularsehadebasarenriesgosabsolutos, talcomopropusoenañosanterioresGeoffreyRose,reservándoselosriesgosrelativosparalainvestigación.

Asípues,enlaactualidadelobjetivoesreducirelriesgoabsolutodelosindividuosmásalládelcontroldelosfac-toresderiesgospresentesdeformaaislada,constituyen-doéstelapiedraangulardelasúltimasguíasclínicasdeprevencióncardiovascular.

7.1.FACTORESDERIESGOCARDIOVASCULAR

La estrategia de prevención de la enfermedad vascularaterosclerótica precisa la estratificación de la poblaciónsegúnsunivelderiesgo.Paraellodebenidentificarselosfactoresderiesgocardiovasculares(FRCV).

Los factores de riesgo cardiovasculares son condicio-nantes endógenos y/o ligados a estilos de vida queincrementan la probabilidad de padecer o morir porenfermedadvascularateroscleróticaenaquellasperso-nas en las que inciden. Se catalogan como tales cuando cumplenunosrequisitosquepermitenestablecerunarelacióndecausa-efectoconrespectoalaenfermedadvascular. Se pueden clasificar como semuestra en latabla 1.

Estosfactoresderiesgocardiovasculares,yaseadeformaaisladaocomosucedeconmuchamayorfrecuencia,encombinación,explican lamayoríadecasosdeenferme-dad vascular aterosclerótica o de muerte que ocurre en individuosdealtoriesgoyunaproporciónconsiderabledecasosenlapoblacióngeneral.

PROGRAMADEPREVENCIÓNYCONTROLDELAENFERMEDADVASCULARATEROSCLERÓTICAESTIMACIÓNRCV 27

Factoresderiesgocardiovascularesmayores

Los factores de riesgo de edad, sexo y antecedentespersonalesdehaberpadecidounaenfermedadvascu-lar aterosclerótica, noofrecenpor símismos laposibi-lidadde intervenir sobreellosparamodificar el riesgo(factoresderiesgonomodificables).Noobstante,estosfactores,inclusodeformaindependiente,presentanundemostradovalorpredictivodeenfermedadateroscle-rótica,porloquejueganunimportantepapelenlaesti-mación del riesgo.

De los factores de riesgomodificables, el tabaquismo,la hipertensión arterial, la dislipemia y la diabetes sonlosquedeterminanelmayorporcentajedeaparicióndeenfermedadvascular aterosclerótica.Aefectosdeesteprograma,lapresenciadealmenosunodeellosconlle-va la estimación del riesgo cardiovascular.

7.2.ESTIMACIÓNDELRIESGOCARDIOVASCULAR

Elabordajemultifactorialdelaprevencióncardiovascular,requiereunavaloraciónconjuntadelosfactoresderies-go mediante la estimación del riesgo cardiovascular del individuo.Esto,permitedefinirnivelesderiesgoconlosqueelpersonalsanitarioylospropiospacientespueden

TABLA 1 FactoresdeRiesgoCardiovascular(FRCV)

FactoresdeRiesgo FactoresdeRiesgo OtrosFactoresdeRiesgo CardiovascularMayores CardiovascularBienValidados Cardiovascular

Antecedentes Personales de ECV Sobrepeso / Obesidad Factores lipídicos:

Tabaquismo Inactividad física - Triglicéridos

Hipertensión Arterial Síndrome Metabólico - Apolipoproteinas

Diabetes Mellitus GBA / TAG - Lipoproteína a

LDLc elevado Historia familiar de EVA prematura - Subfracciones lipoproteicas

HDLc disminuido Aterosclerosis subclínica Factores no lipídicos:

Edad / Sexo Microalbuminuria / ERC - Resistencia a la insulina

Hipertrofia Ventricular Izda. - Marcadores protombóticos

Fibrilación Auricular - Marcadores proinflamatorios

Factores genéticos y raciales - Alcohol

- Score Cálcico

Dieta aterogénica

Estrés socioeconómico / psicosocial

SHAOS

Modificado de: Smith SC et cols12 y New Zealand Guidelines Group13.

valorarcómosemodificaelmismoamedidaquesevanlograndolosobjetivospactados.

Lamayoríadelastablasdisponiblesparalaestimacióndel RCV se basan en datos epidemiológicos de pobla-cionesdelNortedeEuropayNorteaméricaquetienenunamayormorbimortalidadporEVAquelospaísesdelSurdeEuropa;produciéndoseunasobreestimaciónderiesgoenestaspoblaciones.Noobstante,nodebemosolvidar que la Comunidad Autónoma Canaria tiene unas tasasdemortalidadporCIsuperioresalamedianacio-nal. Las tablasmás utilizadas se han ajustadopara es-timacióndeeventoscoronarios,sinembargo,deformageneralseaceptasuextrapolaciónal riesgocardiovas-cular global.

ExistendiversosmétodosparaestimarelRCVyningunodeellosesperfecto.Todospresentanlimitaciones,algu-nasdeellascomunesentrelasdistintasecuaciones,comolos límitesdeedado lavariabilidaden losFRCVqueseponderan.

En el año 2004 el III JointTask Force de las SociedadesEuropeas14 recomendópara suaplicaciónenEuropa lastablaselaboradasapartirdeProgramaSCORE15. Este es-tudioincorporó12cohortesdedistintospaíseseuropeoscon205.178personasyuntotalde2,7millonespersonas-añodeseguimientocon7.934muertescardiovasculares(Españaquedórepresentadaporunamuestradepobla-cióndeGerona,entrelosaños1970y1988).AdiferenciadelastablasbasadasenelestudiodeFramingham,elmo-delodelSCOREestimaelriesgodepresentarunamuertecardiovascular, incluyendo las muertes por cardiopatíaisquémica coronaria y por enfermedad cerebrovascular.

El Tabaquismo, la Hipertensión Arterial, laDislipemiaylaDiabetessonlosFRCVmayoresmodificablesqueseutilizanpara laestimacióndelRCVmediantelatabladecálculoderiesgo.


TabladePrediccióndelRCVdeFramingham(Anderson,1991)

Mujeres Puntos Varones Puntos cHDL Puntos Colesterol Puntos PAS Puntos Otros Puntos (edad) (edad) (mg/dl) (mg/dl) factores

30 -12 30 -2 25-26 7 139-151 -3 98-104 -2 Tabaquismo 4 31 -11 31 -1 27-29 6 152-166 -2 105-112 -1 Diabetes: 32 -9 32-33 0 30-32 5 167-182 -1 113-120 0 - varones 3 33 -8 34 1 33-35 4 183-199 0 121-129 1 - mujeres 6 34 -6 35-36 2 36-38 3 200-219 1 130-139 2 HVI 9 35 -5 37-38 3 39-42 2 220-239 2 140-149 3 36 -4 39 4 43-46 1 240-262 3 150-160 4 37 -3 40-41 5 47-50 0 263-288 4 161-172 5 38 -2 42-43 6 51-55 -1 289-315 5 173-185 6 39 -1 44-45 7 56-60 -2 316-330 6 40 0 46-47 8 61-66 -3 41 1 48-49 9 67-73 -4 42-43 2 50-51 10 74-80 -5 44 3 52-54 11 81-87 -6 45-46 4 55-56 12 88-96 -7 47-48 5 57-59 13 49-50 6 60-61 14 51-52 7 62-64 15 53-55 8 65-67 16 56-60 9 68-70 17 61-67 10 71-73 18 68-74 11 74 19

Estoexplicaquelospuntosdecorteparadefinirlosnive-lesderiesgoseandiferentesalosqueseusanenlasta-blasdeFramingham.LarecomendacióndesuutilizaciónenEuropahasidorefrendadaenelIVJointTaskForce16 y en las recomendaciones del CEIPC17.

En España, a pesar de la recomendación del CEIPC, noexisteconsensoenlosdiferentesServiciosdeSaludenlaelección de unas tablas de estimación de riesgo cardio-vascular.Dehecho,en la recientementeelaboradaGuíadePrácticaClínicasobreDiabetestipo2delMisteriodeSanidad y Consumo18,serecomiendalautilizaciónde laecuación de Framingham calibrada para población es-pañola19. La justificaciónpara esa recomendación vienedadaporserlaúnicaquehasidovalidadaparalapobla-ciónespañola.Lacalibracióndeestastablasparalapobla-cióndenuestropaísserealizóutilizandolaprevalenciadeFRCVydeeventoscardiovascularesdeGerona,provinciaquetieneunamortalidadcardiovascularun15%inferioralapoblaciónespañola.Delamismaforma,lavalidacióndelasreferidastablas,noincluyópoblacióndeCanarias.

Actualmentedisponemosdeunas tablasdeestimacióndelRCVcalibradasparalapoblacióndeCanarias20. Cuan-do se ha comparado las tablas originales del Estudiode Framingham, con las calibradas para Canarias y conlas del modelo SCORE también calibradas para nues-trapoblación, seha comprobadoque son las tablasdeFraminghamcalibradas (tablasdelestudioCDC) lasquemejorsecomportanalahoradepredecirlaaparicióndeeventos cardiovasculares21.Enelmomentoactual,aúnno

sedisponedelosdatosdelestudioquepermitiráconocercuáleselcomportamientodeestastablascalibradasennuestrospacientes.

Por lo tanto,mientrasnosedispongadedichoestudio,continuamos recomendando la tabla clásica de Fra-mingham-Anderson22,lacualhasidoutilizadahastaahoraenelProgramadePrevenciónyControldelaEnfermedadCardiovascular,ycuyousoconocenytienenintegradoensuprácticahabituallosprofesionalesdelServicioCanariode la Salud.

Lautilidadprácticadelusodelatablaradicaenquepermite:

Priorizar los cuidados, controles y seguimientos enaquellaspersonasquepresentanunmayorriesgo.

Apoyarenlasdecisionesdetratamientofarmacológi-co en cuanto a hipolipemiantes, antihipertensivos yantiagregantes.

MonitorizarlaevolucióndelRCV. Constituir una herramienta educativa y motivacional

paraelpacienteencuantoalaobtencióndeobjetivosparalareduccióndesuriesgo.

Enlapráctica,elusodelatablapermitediferen-ciar el riesgo cardiovascular alto delmoderadoenaquellaspersonasquepresentenFRCVmayo-res.NoesnecesarialaestimacióndelRCVcuandoexisteEnfermedadVascularAteroscleróticaEsta-blecidaocuandonopresentanFRCVmayores.


PrediccióndelRCVdeFramingham(Anderson,1991)

Puntos Riesgos Puntos Riesgos Puntos Riesgos Puntos Riesgos

<1 <2 9 5 17 13 25 27 2 2 10 6 18 14 26 29 3 2 11 6 19 16 27 31 4 2 12 7 20 18 28 33 5 3 13 8 21 19 29 36 6 3 14 9 22 21 30 38 7 4 15 10 23 23 31 40 8 4 16 12 24 25 32 42

7.2.1. PRIORIDADESENPREVENCION

SegúnsuniveldeRCVsepuedeestratificaralapoblaciónen los siguientes grupos por orden demayor amenorriesgo:

1. Pacientes con Enfermedad Vascular AteroscleróticaEstablecida

2. PacientesconunaestimacióndelRCVAlto3. PacientesconunaestimacióndelRCVModerado4. PacientesconunRCVBajo

Lanecesidaddeestablecerprioridadesdeactuaciónenfuncióndelriesgodepadecerunaenfermedadvascularvienemotivadapor:

El mayor impacto y eficacia de las intervencionescuanto mayor es el riesgo.

Lasobrecargaasistencialproducidaporelseguimien-to,controlytratamientodelosFRconsideradosaisla-damente.

La limitación en los recursos.

Pacientes con enfermedad vascular ateroscleróticaestablecida

Comoyasehaseñalado,laenfermedadcardiovascularsepuedemanifestarclínicamenteendiferenteslocalizacio-nesdelterritoriovascular.Enesteprograma,deacuerdoaloestablecidoenelFraminghamHeartStudy,considera-moscomo“Enfermedadvascularestablecida”a:

CardiopatíaIsquémica IctusIsquémico(incluidoepisodiostransitorios) EnfermedadArterialPeriférica Aneurisma Aórtico Aterotrombótico InsuficienciaCardiacade etiología isquémica y/ohi-

pertensiva

Pacientesderiesgocardiovascularalto

ConsideraremospacientesconRCVALTOa:

a) Los “clínicamente definidos” son aquellas personasquepresentanalgunodelossiguientescondicionan-tesclínicosqueporsímismoya lesconfiereunRCVAltosinnecesidaddeestimarelRCVporlatabla.

Estos son:

Alteracionesespecíficasdeloslípidosdecaráctergenético:HipercolesterolemiaFamiliar(HF),Hiper-lipemiaFamiliarCombinada(HFC)ydeficienciafa-miliardelipoproteínasdealtadensidad(Hipoalfa-lipoproteinemia,cHDL<35mg/dl).

Alteraciónacusadadeunoomásdelossiguientesfactoresderiesgo:• TA≥180/110mmHg.• CT≥320mg/dl• cLDL≥240mg/dl

HipertensiónArterialconlesióndeórganodiana. Diabetestipo1conmicroalbuminuria Diabetestipo2.

b) Aquellaspersonasquepresentanalgúnfactorderies-go cardiovascular mayor, Tabaquismo, HipertensiónArterial,DislipemiaoDiabetes(*)yunriesgo estima-do ≥ 20%desufrirunaenfermedadvascularateros-cleróticaenlospróximos10años.

(*)La diabetes confiere por sí misma un RCV Alto, sin embargo, se debe estimar el riesgo según la tabla para ponderar el efecto de otros FRCV concomitantes y apoyar la toma de decisiones en las interven-ciones.

Pacientesderiesgomoderado

Sonaquellaspersonasquepresentanalgúnfactorderies-go cardiovascular mayor y un riesgo estimado inferior al 20%desufrirunaenfermedadvascularateroscleróticaenlospróximos10añosynopresentenningunodeloscon-dicionantes clínicos de riesgo alto ya señalados.

Pacientesderiesgobajo

Sonaquellaspersonasquenopresentanningunodelosfactoresderiesgocardiovascularesmayores.

LaspersonasquehayanpadecidounadeestasmanifestacionesdelaEVA,handeserconside-radasdeRCVmuyaltopara laaparicióndeunnuevo evento.Quedanpor tanto, excluidas dela estimación del riesgo cardiovascular por latabla,dadoqueésta,loqueprecideeslaapari-cióndeunprimerevento.


7.2.2. FACTORES MODIFICADORES EN LA ESTIMACIÓNDELRIESGOCARDIOVASCULAR

Enlaestratificacióndeunapersonaenundeterminadogrupoderiesgo,debe considerarse siempre la existen-cia de los llamados modificadores de riesgo.Represen-tancircunstanciasclínicasqueconfierenunmayorries-godelestimadomediante las tablas, yenausenciadeFRCVmayoresnos indicanunamayorprobabilidaddelaaparicióndeéstosodeEnfermedadVascularAteros-clerótica.Porlotanto,deberealizarseunavaloraciónin-dividualizadadelascircunstanciasparticularesdecadapersona,independientementedesuRCV23.

Estosfactoresmodificadoresdelriesgoestimadoson:

Antecedentes familiares de EVA prematura familia-res consanguíneos de primer grado (padre, madre,hermanos/as, hijos/as) quehayan sufridoun eventocardiovascularprematuramente:<55añosenlosva-roneso<65enlasmujeres.

FiltradoGlomerular<60ml/min/1,73m². Sedentarismo Personasasintomáticasconpruebasdeateroesclero-

sissubclínica(ITB,Ecografía,etc.) Síndromedeapneaobstructivadelsueño(SHAOS) Personassinhábitotabáquicoactivoperoconantece-

dentesdetabaquismoenlosúltimos10años. Obesidad(IMC≥30Kg/m²)oPerímetroAbdominal≥

102cmenloshombresy≥88cmenlasmujeres. AntecedentespersonalesdePrediabetes:GBA,TAGo

HbA1centre5,7-6,4% Factores Psicosociales:

Nivelsocio-económicobajo,bajoniveldeestudios. Aislamientosocial,faltadeapoyosocial. Estréseneltrabajoyenlavidafamiliar. Emocionesnegativas:depresión,ansiedadyhosti-

lidad.

(a) Cardiopatía isquémica, ictus isquémico, arteriopatía periférica, aneurisma aórtico aterotrombótico e insuficiencia cardiaca de causa isquémica o hipertensiva

(b) Diabetes, hipertensión arterial, dislipemia y tabaquismo

(c) Dislipemia familiar; alteraciones extremas de uno o más factores de riesgo (CT ≥320 mg/dl, cLDL ≥240 mg/dl; HTA ≥ 180/110 mmHg); HTA con lesión de órgano diana;

DM tipo 1 con microalbuminuria y DM tipo 2.

A pesar de que la diabetes confiere por sí misma un RCV Alto, se debe estimar el riesgo según la tabla para ponderar el efecto de otros FRCV concomitantes y apoyar la toma de

decisiones.

(*) Independientemente de la estratificación del RCV se debe considerar la presencia de los modificadores del riesgo: Antecedentes en familiares con sanguíneos de 1º

grado de EVA prematura, filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73m², sedentarismo, ateroesclerosis subclínica (ITB, Ecografía, etc.), SHAOS, personas sin hábito tabáquico

activo pero con antecedentes de tabaquismo en los últimos 10 años, obesidad (IMC ≥ 30 Kg/m²) o perímetro abdominal ≥ 102 cm en los hombres y ≥ 88 cm en las

mujeres, prediabetes o factores psicosociales.

ALGORITMO GENERAL DE ACTUACIÓN

¿EnfermedadVascularAterocleróticaEstablecida(EVA)?(a)

¿PresentaFRCVmayores?(b)

EstimaciónRCVTabla de Framingham

RCVBajo(*) RCVModerado(*)

<20%

No

No

No

≥20%

Sí

Sí

Sí

RCVAlto(*) EVAEstablecida

SeguimientosegúnProtocolo

¿DefinidoclínicamentedeAltoRiesgo?(c)


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1. PROTOCOLO DE CRIBADO DE FRCV EN PACIENTES SIN FR CONOCIDOS

1.1. CRITERIOS DE DEFINICIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO

Tabaco Seconsiderafumadoraalapersonaqueconsumetaba-

coadiario,independientementedeltipoylacantidad. Seconsideraexfumadoraalapersonaquellevaalme-

nosunañosinfumar.

Alcohol Seconsiderabebedor/aderiesgoa:

Hombres: ingesta diaria superior a 4 UBE/día(40g/día)o28UBE/semana(280g/semana).

Mujeres: ingesta diaria superior a 2,5 UBE/día(24g/día)o17UBE/semana(170g/semana).

Aquellaspersonasquesinalcanzar los límitesderiesgoseñaladosensuconsumosemanal,recono-cen ingestassuperioresa5UBE/día (50g/día),almenosunavezalmes.*

* Si bien este criterio no presenta la misma asociación con los FRCV ni con la EVA, sí tiene trascendencia desde el punto de vista del riesgo de adicción al alcohol y de otros riesgos relacionados con su consumo.

Sedentarismo Faltadeactividadfísicaconelconsiguientebajogas-

toenergéticodiario,tantoenlaactividadprofesional,doméstica,comoeneltiempodeocio.

CAPÍTULO II.Protocolos de actuación

Sobrepeso SeconsiderasobrepesocuandoelIMCestáentre25y

29,9kg/m2.

Obesidad Se considera obesidad cuando el Índice de Masa

Corporal(IMC)es≥30kg/m2.

H.T.A. SeconsideranhipertensiónarterialcuandolaPASes

≥140mmHgy/oPAD≥90mmHg.

Dislipemias Elconceptodedislipemiasebasaenlaalteraciónde

alguno de estos parámetros: Colesterol total, cLDL,cHDL,TriglicéridosycolesterolNOHDL.

Seconsiderahipercolesterolemialímitecuandosepre-senteunascifrasdecolesteroltotalentre200y249mg/dl,ydehipercolesterolemiadefinidasi≥250mg/dl.

SeconsiderancifraslímitesdecLDLalasqueestánen-tre100-129mg/dl. Se considerancifrasdefinidasdecLDLelevadasalas≥130mg/dl.

Se consideran cifras bajas de cHDL en mujeres a<45mg/dlyenvaronesa<40mg/dl.

Se considera hipertrigliceridemia definida a cifras≥200mg/dl.

Se considera colesterol NO-HDL elevado a cifras≥160mg/dl.

PROGRAMADEPREVENCIÓNYCONTROLDELAENFERMEDADVASCULARATEROSCLERÓTICAPROTOCOLODECRIBADODEFRCV 33

Diabetes

Se considera diabetes cuando:

a) Porcualquieradeestosmétodosyendosdetermi-naciones se obtienen valores de:

- Glucemiabasalenplasmavenoso igualosu-periora126mg/dl.

- Glucemiaenplasmavenosoigualosuperiora200mg/dlalasdoshorastrassobrecargaoralde75gramosdeglucosa.

- HbA1c ≥ 6,5% usando la técnica NGSP (Na-tional Glycohemoglobin Standarization Pro-gram)*

* Esta técnica es la empleada en los laboratorios de referencia del SCS.

b) Enunaocasiónhapresentadounaglucemiaalazarenplasmavenosoigualosuperiora200mg/dl,enpresenciadesíndromediabético(poliuria,polidip-sia,polifagia,pérdidainexplicabledepeso).

Prediabetes

Seconsideraprediabetesalassiguientessituaciones:

a) GlucemiaBasalAlterada(GBA):glucemiabasalen-tre100-125mg/dl.

b) Intolerancia a la Glucosa (TAG): glucemia entre140-199mg/dlalasdoshorasdeunasobrecargaoralde75gdeglucosa.

c) HbA1centre5,7%-6,4%

Registro

DeberáquedarregistradoenlaHistoriadeSaludElectrónicaDragoAP,losfactoresderiesgodetectadosylosantece-dentesfamiliaresdeCIuotraenfermedadateroscleróticaprematura.

1. FRCVmayores (HTA, dislipemias, diabetes mellitus y tabaquismo) siguiendo las recomendaciones del PAPPS (Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud):

Interrogar sobre el hábito tabáquico.

Tomar la TA a toda persona > 14 años.

Determinar el perfil lipídico:

• Aloshombresentre35-75añosyalasmujeresentre45-75años,cuandonosetenganingunadeterminación

en los últimos seis años.

• Pordebajodeestasedadesencasodenotenerningunadeterminaciónrealizada.

Determinar glucemia basal (en plasma venoso) a:

• Mayoresde45años.

• Acualquieredadsitienensobrepeso(IMC≥25kg/m²)yalgunodelossiguientesfactoresasociados:

- Inactividad física

- Antecedentes de Diabetes Mellitus en familiares de Primer Grado

- Miembros de etnias de alto riesgo (por ejemplo: latinos)

- Mujeres con antecedentes de recién nacidos con un peso al nacer > 4 kg o diabetes gestacional

- Hipertensión (≥140/90 mmHg o en tratamiento para la hipertensión)

- cHDL < 35 mg/dl y/o TG ≥ 250 mg/dl

- Glucemia basal alterada, Tolerancia alterada a la glucosa o HbA1c > 5,7%

- Otras condiciones clínicas asociadas a la resistencia a la insulina (por ejemplo obesidad severa, Síndrome

de ovario poliquístico o acantosis nigricans)

- Historia de Enfermedad Vascular Aterosclerótica.

2. Antecedentesfamiliaresdeenfermedadvascularateroscleróticaprematura.

1.2. CRIBADODELOSFACTORESDERIESGO:

SeinvestigaráentodapersonaqueacudaaconsultaenlaquesedesconocensusFRlaexistenciade:

VALORACIÓNINICIALPROGRAMADEPREVENCIÓNYCONTROLDELAENFERMEDADVASCULARATEROSCLERÓTICA34

2. PROTOCOLO DE VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA O FRCV MAYORES

Todapersonaincluidaenesteprogramarequieredeunavaloración integral inicial realizadaporelprofesionaldemedicinaydeenfermeríaconelfindeestablecerlosob-jetivos clínicos, tratamientos, seguimientos y el plandecuidados.Laanamnesisy laexploraciónfísica,asícomolavaloraciónyeldiagnosticoeducativo,formanpartedeesta valoración integral.

1. Antecedentesfamiliares: Interrogar sobre los siguien-tesantecedentesen familiaresconsanguíneosdepri-mergrado(padre,madre,hermanos/as,hijos/as):• Manifestacióndeenfermedadvascularateroscle-

roticaomuertesúbitaen<55años(varones)y<65años(mujeres).

• Tabacoyalcohol.• DiabetesMellitus.• HipertensiónArterial.• Dislipemias.

2. AntecedentesPersonalesde:• Enfermedadvascularaterosclerótica.• Hábitosyestilosdevida:tabaco,alcohol,actividad

físicayalimentación.• Anticonceptivosorales,menopausia.• HTA,dislipemias,diabetesmellitus,síndromede

apneahipoapneaobstructivadelsueño(SAHOS).• Valoracióncondiciones socioeconómicas:ámbito

familiar,laboral,cultural,deocio,vivienda,etc.• Fecha diagnóstico de enfermedades vasculares

y/ofactoresderiesgo.• Tratamientosrecibidos.• Efectossecundarios.

3. Anamnesissobresíntomasde:• Cardiopatíaisquémica.

• Insuficienciacardiaca.• Arteriopatíaperiférica.• Ictus.• Enfermedadrenalcrónica.

4. AnamnesisdirigidasegúnsuFactordeRiesgo5. ExploraciónFísica:

• Pesoytalla(determinarIMC)yperímetroabdomi-nalcuandoIMC≥25Kg/m².

• Exploración cardiovascular: TA, FC, auscultacióncardiaca y pulmonar, soplos vasculares, explora-ciónabdominalypulsosperiféricos.

• Fondodeojo:obligatorioenpersonascondiabe-tesyenHTAsevera(≥180/110mmHg)

• OtrasexploracionesdirigidassegúnFR.6. Análisisbásicos:

• Sangre:- Hemograma- Glucemia- Creatinina,FiltradoGlomerular(FG)- CT,cHDL,cLDL- Triglicéridos(TG)- HbA1cantelapresenciadediabetesopredia-

betes• Orina:

- Sistemático- Cociente albúmina/creatinina ante la presen-

ciadeDiabetesoHTA Otras determinaciones específicas según Factor de

Riesgo.7. Electrocardiograma: Sevalorará:

7.1 Hipertrofia ventricular izquierda (HVI). AunquelasensibilidaddelECGparaladetección

deHVIesbaja,suespecificidadesmuyalta.Dispo-nemosdediversosmétodos,deloscualesnohayunmétodoclaramentesuperioralosdemásenlaprácticaclínica.Losmásutilizadosfiguranenlasi-guiente tabla:

1. ÍndiceSokolow-Lyon• OndaRenderivaciónV5oV6yondaSenV1oV2>38mm

2. ÍndicedeCornell• OndaSenV3+RAVL > 28 mm en hombres > 20 mm en mujeres

3. ProductodeCornell• VoltajedeRenAVLsumadoalvoltajedeSenV3(enlasmujereshayqueañadir6mmaestasuma)enmmmultiplica-

do por la duración del QRS en mseg. Los valores superiores a 2440 mseg x mV se consideran indicativos de HVI.

Sedebenutilizaralmenosdosdeellos,especificandoenlaHistoriadeSaludlosmétodosempleados.

7.2 Otras alteraciones electrocardiográficas como imágenes de necrosis, lesión de isquemia, blo-queosyhemibloqueosderama,arritmias,etc.

La realización de un ECG en personas con una edad < 35 años y cuyo único factor de riesgo sea el tabaco debe considerarse individualmente.

PROGRAMADEPREVENCIÓNYCONTROLDELAENFERMEDADVASCULARATEROSCLERÓTICAVALORACIÓNINICIAL 35

ValoraciónEducativa

La valoración educativa tiene como objetivo conocer elgradodeaceptacióndeunaenfermedadoproblemadesalud,ladisposiciónparaelcambiodeconductaylaimplicacióndelapersonaenlagestióndesuproceso.Estopermiteestablecerundiagnosticoeducativo,de-terminandolafasedelprocesoeducativoy/odelesta-do de cambio en la que se encuentra.

LapresenciadeEnfermedadVascularAteroscleróti-caEstablecida,FactoresdeRiesgocomolaDM,HTA,Dislipemia, requiereque lapersonaadquieracono-cimientos y habilidades para conseguir un controladecuadodesuenfermedad,utilizandoparaello laEducaciónparalaSaludoEducaciónTerapéutica.In-vestigarelgradodeaceptacióndelaenfermedad,elnivelde conocimientos y lamotivaciónparadeter-minar así la Fase del Proceso Educativo en la que seencuentralapersona,FaseInmediata,deAmplia-ción,deProfundizaciónodeIncumplimiento.

Enpresenciadehábitosyestilosdevidacomoeltaba-

quismo,elconsumodealcoholylaobesidad,serequiereparasuabordajequelapersonareconozcaqueexisteunproblemaparasusaludyqueestédispuestaacambiardichasconductas;portanto,esimprescindibleaveriguarsudisposiciónparaello,determinandolaEtapa o Esta-dio de CambiosegúnelModelodeProchaskayDiCle-ment (Precontemplación, Contemplación, Determina-ción,Acción,MantenimientooRecaída).

Enpresenciadeunestilodevidasedentariosepuedeabordardeterminandolafasedelprocesoeducativoenlaqueseencuentralapersona.

Registro

Deberáquedarregistradoenlahistoriadesalud(DragoAP)yenelprogramaEVAtodoslosdatosespecificadosenesteprotocoloasícomolaestimacióndelRCVcuan-doproceda.

Enlavaloraciónporpatronesfuncionalessecontempla-ranademás todos los aspectosbiopsicosociales relacio-nados con la necesidad de cuidados.

PROTOCOLODEEVAESTABLECIDAPROGRAMADEPREVENCIÓNYCONTROLDELAENFERMEDADVASCULARATEROSCLERÓTICA36

3. PROTOCOLO DE CONTROL Y SEGUIMIENTO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLEROTICA ESTABLECIDA

3.1. INTRODUCCIÓN

Consideramos a efectos de este programa Enferme-dad Vascular Aterosclerótica (EVA) a los siguientesprocesos:

CardiopatíaIsquémica IctusIsquémico EnfermedadArterialPeriférica Insuficienciacardiacadeetiologíaisquémicaohiper-

tensiva Aneurisma Aórtico Aterotrombótico

Las personas que padezcan cualquiera de estas manifesta-ciones de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica quedarán excluidas de la estimación del RCV por las tablas.

Ungrannúmerodepacientesquehanpadecidounepiso-diovascularisquémicopadeceránnuevosepisodiosque,enmuchoscasos,ocasionaránsumuerte.Sonpacientesde muy alto riesgo en los que se debe intentar reducir la progresióndelaaterosclerosisyelriesgodefenómenos

trombóticos añadidos y por tanto, reducir el riesgo denuevosepisodiosletalesono.

EnpacientesquehansufridounIAM,elriesgodepadecerunnuevoeventoesde5a7vecessuperioraldelapobla-ción general.

LarecurrenciadelIctustrasunprimerepisodioesdel5-8%anual yel riesgodemuertedecausavascular traselmismoalos10añosesdel45%.Enlaspersonasmayoresde60años,laesperanzadevidatrassufrirunIctusdismi-nuye en 12 años.

LospacientesconEnfermedadArterialPeriféricadegrandesvasostienenunamortalidadglobaldoblealapoblaciónge-neral,sobretododebidoaEnfermedadCardiovascular.

Lamodificacióndelosfactoresderiesgoporloscambiosdeestilodevidaylasterapiasfarmacológicaspuededis-minuirlamorbilidadymortalidaddeestospacientes.Porlotanto,elcontrolyseguimientoesdevitalimportanciaparalasupervivenciaylacalidaddevida.

El objetivo de este protocolo es indicar las evidencias y reco-mendaciones científicas más sólidas para el cuidado y trata-miento de los pacientes con Enfermedad Vascular Ateroscle-rótica Establecida.

EsquemadeactuaciónenEVAestablecida

1. Modificarhábitosyestilosdevida• Tabaquismo

• Alcohol

• Alimentación

• Actividadfísica

2. ModificarFactoresRiesgoCardiovasculares:• ControldelPeso

• ControlHTA

• ControlDislipemias

• ControlDiabetes

3. Utilizarmedicamentosprofilácticoscuandoesténindicados: β bloqueantes, IECAS, estatinas, antiagregantes y/o anticoagulantes.

4. InvestigarFRCVenfamiliaresdeprimergrado.

3.2ESQUEMADEACTUACIÓN

PROGRAMADEPREVENCIÓNYCONTROLDELAENFERMEDADVASCULARATEROSCLERÓTICAPROTOCOLODEEVAESTABLECIDA 37

3.3OBJETIVOS

3.4DESARROLLODELOSOBJETIVOS

Tabaco

Seestimaquetrasuninfartodemiocardio,elriesgoatri-buiblealtabaquismoseigualaaldeunapersonanofu-madoraa los2-3años trasel abandonodelhábito;porello,esdecapitalimportanciaelconsejodeabandonodelhábitotabáquicotrasuneventocoronario1.

Elriesgodeltabacoestamediadoporelnúmerodeciga-rrillosconsumidos.Noexisteunumbralseguro,aúnconconsumos bajos de 1-5 cigarros/día el riesgo aumentasensiblemente.Elconsumoentre1y5cigarros/díaincre-mentaelriesgodepresentarunIAMenun40%.Elconsu-mosuperiorde40cigarros/díamultiplicapor10elriesgodeIAMfrentealosnofumadores(2++).

Losfumadorespasivostienenunincrementodel51%deriesgodepresentaruneventocoronarioagudofrenteanofumadoresnoexpuestosaltabaco2(2++).

Tras un evento coronario la reducción del riesgo relativo demortalidad de las personas que dejan de fumar encomparación con aquellasque siguen fumando fuedel34%.Además,entrelasquedejandefumartrasunprimer

infarto,elriesgodisminuyesignificativamentedemaneraprogresivaconlamayorduracióndelaabstinencia3(2++)

ElRRde0-6mesesdedejardefumaresde1,62 ElRRde6a18mesesdedejardefumaresde1,60 ElRRde18a36mesesdedejardefumaresde1,48 ElRRdemásde36mesesdedejardefumaresde1,02

Parapromoverelabandonodelhábitotabáquico,lospro-fesionales disponemos de intervenciones clínicas y far-macológicasquehandemostradosereficacesenensayosclínicosaleatorizados4.El Consejo Sanitario Brevealapersonafumadoraesunade las intervenciones sanitariasmás coste-efectivaparapromoverelabandonodeltabaquismo5.

El consejo breve consiste en preguntar al paciente sifuma,aconsejarelabandonodeltabaco,valorarladispo-nibilidadparahacerunintentodedejardefumar,ayudaracadapersonaenelintentodeabandonoy,porúltimo,fijarvisitasdeseguimiento6.

Elefectodelconsejosanitario frentea lano interven-ciónincrementalaprobabilidaddeconseguirlaabsti-nenciadespuésdealmenosseismesesdeseguimien-to. Este efecto se incrementa con intervencionesmás

TabacoCambio de Actitud y/o Cambio de Conducta

0 cigarrillos/día

AlcoholNo consumo o Limitación del mismo

AlimentaciónPatrón de Dieta Mediterránea

PesoCorporalRango deseable entre 18,5-25 Kg/m2 de IMC

Perímetro Abdominal deseable: <94 cm hombres / < 80 cm mujeres

ActividadfísicaAdaptado a la Capacidad Funcional

HTATAS: 130-139 mmHg

TAD: 80-85 mmHg

(Para la diabetes se mantienen estas cifras)

cLDL<100 mg/dl (<80 mg/dl si es factible)

ColesterolNoHDL<130 mg/dl. Si es factible <100

cHDLHombres ≥ 40 mg/dl

Mujeres ≥ 45 mg/dl

HbA1cPróximo a 7% *

* individualizar según situación clínica del paciente.


intensivasasícomoconprogramasdevisitasdesegui-miento7(1++).

Todos los profesionales de la salud deberían conocer ypoderaplicarelconsejosanitariode formaoportunista,independientemente del nivel asistencial. La evidenciacientíficaseñalaqueexistenbeneficiosenelconsejoad-ministradoporprofesionalesdeenfermería8(1++).

Las Intervenciones Intensivas están justificadaspor laexistenciadeevidenciadequeamayor intensidaddela intervención mayor es el índice de abandonos. La intensidad viene dada por unamayor duración de laintervenciónyporunmayornúmerodesesiones(4omássesiones)9(1++).Cuandoenlaestrategiadeinter-venciónseincluyetécnicasdeintervenciónmotivacio-nal,seproduceunaumentomoderadoperosignificati-vodelaeficacia10(1++).

Los componentes de una intervención intensiva debenincluir estrategias conductuales y cognitivas así como tra-tamientofarmacológico.

Laintervenciónintensivagrupalesmáseficazquelosprogra-masindividualesdeautoayudaparadejardefumar11(1++).

Lastecnologíasdelacomunicación,tambiénsonbenefi-ciosasparalospersonasfumadorasquequierendejardefumar.Enconcreto,elasesoramiento telefónico preventivo esdeutilidad,conunarelacióndosis-respuesta.Apartirdetresllamadasseobtienemayorprobabilidaddeconse-guirunéxitoenelabandonodelhábito12(1++).

La intervención farmacológica yel asesoramientoparaayudaradejardefumarfuncionanmejorcuandoseusanconjuntamente. Los fármacos considerados de primeraelección son: la terapia sustitutiva con nicotina, el bupro-pión y la vareniclina. Estos medicamentos han demostra-do su eficacia mediante ensayos clínicos aleatorizadosdondesehanprescritoasociadosalasesoramientosani-tario tanto a nivel de Atención Primaria como en servicios especializadosparadejardefumar.

La Terapia Sustitutiva con Nicotina,entodassusformasco-merciales(chicle,parchetransdérmico,spraynasal,inha-ladorytabletassublinguales)hademostradosueficaciaenayudaralaspersonasadejardefumar.Puededuplicarlastasasdeabstinenciaalos6-12mesesencomparaciónconplacebo,deformaindependientealaintensidaddelapoyoadicionalprestadoalfumador13(1++).

ElantidepresivoBupropiontambiénesuntratamientoefi-cazparadejardefumar,coadyuvantealconsejosanitario,asícomo,altratamientopsicológicoespecializado.Suusodobla las tasas de abstinencia a los 6 y 12 meses14,15(1++).La Vareniclinaactúacomounagonistaparcialde losre-ceptoresdenicotinaysuefectoestábasadoenelaliviode los síntomas de la abstinencia al tabaco. Cuando se comparaconintervencionessinapoyofarmacológico,lavareniclina triplica las probabilidades de abandono deltabaco.Laeficaciaessuperioraladelbupropion16,17(1++).

NoexistenestudiossobreelusodeestosfármacosdurantelassemanasinmediatastrasunIAM.Elefectobeneficiosodelaterapiafarmacológicasehademostradoapartirdelasdiezsemanastrashabersufridoeleventocoronario.


Alcohol Consumossuperioresa4UBE/díaincrementanenambossexoselriesgodehepatopatía,hipertensiónarterial,algu-noscánceresymuerteviolenta18-22.Enmujeres,consumossuperioresa2,5UBEaumentaelriesgodehepatopatíaycáncerdemama18,23(2++).

A pesar de estos daños, estudios poblacionales han de-mostrado que el consumo moderado de alcohol tiene un efecto positivo sobre lamortalidad total. La relación en-tre la cantidad de alcohol diaria y el riesgo de mortalidad presentanunacurvaenJ,enlaquelamáximaprotección(cercadel20%)seobtieneconconsumosde2-4UBEenloshombresyde1-2UBEenlasmujeres24 (2++).Sinembar-goestosbeneficiossonmásevidentesenlaspersonasporencima de los 65 años. Por debajo de esta edad la relación

dosisrespuestafuelineal:amásalcoholmásmortalidad25 (2+).Tambiénsehapodidoobservaresteefectobeneficio-soen relacióna la aparicióndeepisodiosde cardiopatíaisquémicaenhombresconhábitossaludables26(2+).

EstudiosobservacionalesenpacientesconCImuestranqueaquellaspersonasconbajoomoderadoconsumodealcoholpresentanunamortalidadcardiovascularun20%inferioraladeaquellasquenoconsumen27,28.

Paradisminuirelconsumodealcohol,laintervenciónbre-veeselmétodomáseficazcuyosbeneficiosseincremen-tanconintervencionesposterioresdeseguimiento(1++).Estasintervencionesaisladasdeunosdiezminutosdesdeelámbitode laAtenciónPrimaria soneficaces tantoenhombres comoenmujerespara reducir el consumodealcohol a los 6-12 meses29,30(2++).

En las personas abstemias no se debe recomendar el consumo de alcohol.

En pacientes que han tenido una EVA y ya consumen alcohol, éste no debe superar las 17 UBE/ semana en hombres y las 11 UBE/semana en mujeres.

Se aconsejara la abstinencia en presencia de otros problemas de salud (bebedor problema, hepatopatías, in-suficiencia cardiaca, arritmias, trastornos psiquiátricos,...) e interacciones con fármacos que lo contraindiquen.

Todas las personas bebedoras de riesgo deben recibir un consejo médico breve para reducir sus niveles de consumo.

RecomendacionesAlcohol

Toda persona con EVA establecida que siga fumando debe recibir al menos una intervención breve para dejar de fumar, aunque es deseable realizar intervenciones educativas reiteradas a lo largo del tiempo.

Se deben utilizar técnicas de motivación en las personas fumadoras que no están dispuestas a hacer un intento de dejar de fumar para conseguir un cambio en su actitud.

Las intervenciones intensivas son más efectivas que las breves y deben usarse siempre que sea posible. Las intervenciones desarrolladas en, al menos cuatro sesiones, son especialmente efectivas en aumentar las tasas de abstinencia.

A toda persona fumadora que desee dejar de fumar se le debe ofrecer el inicio de un proceso de deshabituación que conste de una intervención intensiva y/o tratamiento farmacológico con fármacos de primera línea: la terapia sustitutiva con nicotina, bupropion o vareniclina.

Se debe aconsejar el minimizar la exposición al humo del tabaco en los fumadores pasivos.

Es beneficioso felicitar y reforzar la conducta de las personas que han abandonado el tabaco y de las que nunca han fumado.

El uso de terapia sustitutiva con nicotina debe evitarse o realizarse con precaución en el periodo postinfarto inmediato y en caso de existir arritmias severas y/o angina severa o inestable.

RecomendacionesTabaco

A

B

A

A

B

√

D

D

C

B

A


Alimentación

En pacientes postinfartados, una dieta “mediterránea”(fruta, verduras, cereales integrales, pescados, legum-bres, aceite de oliva, frutos secos, leche desnatada yescasasracionesdecarnemagra)reduce lamortalidadtotal,cardiovascularynuevosinfartos31(1+).

La reducción de grasas saturadas en la dieta ha demos-trado disminuir eventos cardiovasculares, aunque no lamortalidad32(1++).

Enpacientesconenfermedadcoronaria,lossuplementosdeácidosgrasosomega3nohanmostradobeneficiossobrelamortalidad o nuevos eventos cardiovasculares33(1++).

ActividadFísica

Enprevención Secundaria deCardiopatía Isquémica,elejerciciofísicoreducetantolamortalidadportodaslascausascomo lamortalidaddecausacardiaca (1+).LaRehabilitaciónCardiaca(RC)integralbasadaenejer-cicio físico y el control de FRCV y aspectos psicológi-cos trasun IAMhademostradodisminuir laapariciónde nuevos eventos y reducir la mortalidad cardiaca34,35 (1+).

Enpacientescondisfunciónventriculareinsuficien-cia cardiaca la rehabilitación basada en ejercicios mejora la calidad de vida y la capacidadpara reali-zar actividad física36 (1++).Además, existeneviden-ciasdequelosprogramasdeejerciciosupervisadoseneste tipodepacientesdisminuye lamortalidad37 (1++).

La rehabilitación mediante ejercicios aeróbicos tras un Ic-tus no ha demostrado reducir la morbimortalidad vascu-lar.Sinembargo,hayvariosestudiosquehandemostradoqueestarehabilitaciónmejoralamovilidadyelequilibrio,proporcionandomayorresistenciaalejercicio,mejorcapa-cidadparacaminarypararealizarlasactividadesbásicasdela vida diaria38,39(1++).

En la arteriopatía periférica de MMII la rehabilitación a travésdel“entrenamientodelamarcha”*,hademostradobeneficiosenrelaciónaaumentarladistanciaquelospa-cientespuedendeambularsindolor40(++1).

* Entrenamiento de la marcha: caminar hasta alcanzar un ni-vel que cause dolor, descansar unos minutos y reiniciara la marcha, mínimo 30-45 minutos, 3-5 veces a la semana, con-sigue aumentar la distancia recorrida en mayor medida que el tratamiento antiagregante o la angioplastia.

Realizar una dieta “mediterránea”.

Dieta baja en grasas totales y saturadas:

La Ingesta de al menos dos porciones de pescado a la semana.

Disminuir el consumo de sal a menos de 6 g/día si es hipertensa.*

Disminuir el consumo de sal a menos de 6 g/día en todos los individuos.

Las estrategias conductistas y motivacionales se deben realizar por profesionales de atención primaria para conseguir y mantener el patrón de alimentación mediterránea.

RecomendacionesAlimentación

* Para aproximarse a dicho consumo se recomienda evitar los alimentos precocinados y/o preelaborados, eliminar el salero de la mesa y cocinar con muy poca sal.

A

A

D

D

D

A

Tras un evento coronario agudo se recomienda la rehabilitación cardíaca que incluya ejercicio físico, un progra-ma educativo para el control de factores de riesgo cardiovasculares y apoyo psicológico.

En pacientes con insuficiencia cardíaca leve-moderada (estadios I, II y III de la NYHA) se recomienda realizar ejercicio físico en función de su capacidad funcional.

Con el objetivo de alcanzar el grado máximo de recuperación funcional tras un ictus, se recomienda que reciban tratamiento rehabilitador lo antes posible.

En pacientes con Arteiopatía Periférica de MMII se recomienda el entrenamiento de la marcha

RecomendacionesActividadFísica

A

A

A

A


PesoCorporal

Aligualquesecomentóconlosdemásfactoresderiesgocardiovasculares,laobesidadseasociaoesfactorderies-godeladiabetesolahipertensión.

Laobesidadesunfactorderiesgodeenfermedadcoro-naria tanto en mujeres como en hombres41(1++).

El riesgo aumenta con el incremento del peso corporalinclusodentrodelrangonormal,aunqueesmáspronun-ciado con la obesidad, así, el National Health Service42

observóqueelRiesgoRelativo (RR)para laenfermedadcoronaria es de:

1,19paraIMC21-22,9Kg/m2. 1,46paraIMC23-24,9Kg/m2. 2,06paraIMCde25-28,9Kg/m2. 3,56paraIMC≥29Kg/m2.

El riesgo relativo de mortalidad cardiovascular43 en 16 añosfuede4,1enmujeresconIMC≥32Kg/m2,encom-paraciónaaquellasconIMC<19.

Relacióndelpesocorporalconotrosfactoresderies-gocardiovascular

Lareduccióndepesoproduceunadisminucióndelasci-frasdetensiónarterial,mejoraelperfillipídicoyelcontrolde la glucemia44-47(1+).

PorcadaKgdepesoperdidolaTAdisminuyede0,5a2mmHg48,49.Además,unareducciónde4a5mmHgenpa-cientesconTAS≥140oTAD≥90reducesignificativamen-telosIctusenun42%ylosinfartosenun14%.

LaObesidadesunFactordeRiesgoparalaresistenciaalainsulinayparalaDMtipo2enmujeresyhombres43. La pérdidade5Kgdepesoenmujeresredujoelriesgodediabetesenun50%50.

Eltratamientodelaobesidadsebasaenmodificacionesdietéticas, la práctica del ejercicio físico y el apoyo psi-cológico con terapia conductual51 (1++). El tratamientofarmacológico y quirúrgico son opciones para obesida-des importantesquenorespondena las intervencionesanteriores.

Disponemosdeunarevisiónsistemáticaqueevalúalaeficaciadelargoplazodedistintosmétodosparaperderpesoasícomosusefectossobrelosfactoresde riesgo cardiovascular52. Los autores concluyeron que el tratamiento mediante dieta y cambios en es-tilos de vida producía una pérdida de pesomenorde5Kgal cabode2-4 años, el tratamiento farma-cológicodaba lugar a unapérdidade 5-10 Kg tras1-2años,yeltratamientoquirúrgicoprocurabaunapérdida entre 25 y 75 Kg después de 2-4 años. Elefectoqueproduce la reducciónde almenos5 kgde peso corporal sobre los factores de riesgo car-diovascular esmayor en el grupo de pacientes dealtoriesgo(1++).

TratamientoFarmacológico

ElúnicofármacodisponibleconestudiossobrelaeficaciaenlaobesidadalargoplazoeselOrlistat.

Puede considerarse su uso como tratamiento adicional a los cambiosdeestilode vidaenpacientes con IMC>28Kg/m2 conmorbilidado IMC>30Kg/m2 sin ella (1++).

El Orlistat combinado con dieta y ejercicio produjouna reducción significativa de peso a los 6meses yalaño(entre2,44Kgy3,19Kgenunaño),consiguióunareduccióndepesomayorqueplacebo(5,8versus3Kg)a los4años, redujo lagananciadepesoenunperiodode2añosyprodujodescensosdecolesteroltotal,cLDL,hemoglobinaglicosiladaytensiónarterialdiastólica53.

A todas las personas con sobrepeso u obesidad se les debe realizar intervenciones para reducir su peso y man-tener la reducción.

El tratamiento para perder peso debe incluir la combinación de reducción de la ingesta energética, aumento de la actividad física y terapia conductual y motivacional.

Se desaconsejan los programas de pérdida de peso que promuevan la exclusión de grupos de alimentos del patrón de alimentación mediterránea.

Considerar las intervenciones farmacológicas sólo como un complemento a un programa que incluya dieta, actividad física y uso de métodos conductuales y motivacionales en personas con IMC > 28 Kg/m2.

RecomendacionesPesoCorporal

B

A

C

B


HipertensiónArterial EnlaspersonasconEnfermedadVascularAteroscleróticaelobjetivodelaTASesde130-139mmHgydelaTADde80-85mmHg54(2-).(lomáscercaposibledelumbralbajo).

Paraconseguirestosobjetivos,ademásdel tratamiento far-macológicohayqueintervenirsobrehábitosyestilosdevida.

Enlossiguientesapartadosserecogenlasevidenciasdelosefectosdelosfármacosantihipertensivosenlasdistin-tasmanifestacionesdelaEVAestablecida.

Cardiopatíaisquémica

De losdiferentes antihipertensivos, en la cardiopatía is-quémicaseconsiderandeelecciónporsusbeneficios,losβbloqueantes.Aéstos,sedebeañadirunIECAsinoexistecontraindicación o intolerancia.

En diversos estudios clínicos amplios, con seguimientoa largoplazo,sehademostradoqueelusodebloquea-doresbetaenpacientesenfasederecuperacióntrasunIAMmejoralasupervivenciaun20-25%pormediodelareduccióndelamortalidadcardíaca,lamuertesúbitayelreinfarto55-63(1++).

Enunmetanálisisde82estudiosaleatorizadossehanob-tenidopruebasconvincentesdequeelusoalargoplazode bloqueadores beta reduce la morbilidad y la mortali-dadtrasel IAM(1++),con independenciade laedad, laraza,lapresenciadeenfermedadpulmonar,ladiabetes,lapresiónarterial,lafraccióndeeyección,lafrecuenciacar-díaca,lafunciónrenalyeltratamientorecibidodurantelahospitalización,incluidalarevascularizaciónmiocárdica64.

AñadirunIECAaltratamientohabitualdelaC.I.sindisfun-ción sistólica disminuye la mortalidad total y cardiovascu-lar,losinfartosnofatalesylosictus65,66(1++).

Enensayoscontroladosaleatorios,losIECASyARAIIredu-cenlamortalidadyelriesgodehospitalizaciónenpacien-tescondisfunciónsistólicadelVentrículo Izquierdo trasunIMprevio67-69(1++).

Unmetanálisismostróqueel tratamientocondiltiazemoverapamildespuésdeunIAMseasocióconunareduc-cióndeinfartonofatal,peronohuboningúnefectoso-bre lamortalidadpor cualquier causa70 (1++). Estosbe-neficiosnoseencontraronenpacientesconinsuficienciacardiaca.

ElNifedipinode liberación inmediataseasociaaunau-mentodeepisodiosdeangina71(1+).

Ictus

EnlospacientestrasunIctus,lacombinacióndeindapa-midayperindopril,eslaquemáseficaciahademostradoen la reducción de eventos cardiovasculares72(1++).

También,eleprosartanencomparaciónconelnitrendi-pinohademostrado reducir lamorbimortalidadcardio-vascular73(1+).

InsuficienciaCardiaca

LospacientesconInsuficienciaCardiacadebensertrata-dossinoexistecontraindicaciónointoleranciaconinhi-bidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona y β bloqueantes.Estosúltimosnosedebeninstaurarenfasedeagudización.

LosIECASreducenlamortalidadyelriesgodehospitali-zaciónpor InsuficienciaCardiacaCongestiva(ICC), inde-pendientementedesuetiologíayclasefuncional67(1+).

Los ARA II reduce el riesgo de hospitalización por ICCfrenteaplacebo71 (1++).Añadir losartan, candesartanovalsartanal IECAnodisminuye lamortalidadtotal,perosilahospitalizaciónporICC,aunquesilospacientesestánentratamientoconβbloqueantes,elvalsartanaumentala mortalidad total74,75(1++).

EnpacientesconinsuficienciacardiacaclasefuncionalIIaIVyfraccióndeeyeccióndisminuida,losβbloqueantesañadi-dos a su tratamiento habitual han demostrado disminuir la mortalidadtotalymortalidadporinsuficienciacardiaca,tan-toenpacientesquehantenidounIAMcomoenaquellossinantecedentesdecardiopatíaisquémica64,76-85(1++).

Eltratamientocondihidropiridinadeacciónprolongadano disminuye la mortalidad76,77(1++).

EnpacientesenICestadioIII-IV,laespironolactona,aña-didaaltratamientohabitual,hademostradodisminuirlamortalidad y la morbilidad cardiovascular86(+1).

La eplerenona demostró disminuir la morbimortalidadcardiovascularenpacientesquepresentaronunadisfun-ción ventricular sistólica con síntomas de insuficienciacardiaca tras un IAM87(+1).


ArteriopatíaPeriféricadeMMII

Estospacientesdebensertratadossiguiendolasreco-mendacionesgeneralesparaeltratamientodelaHTA.

Dislipemias

LacifraobjetivodecLDL<100mg/dleslaaceptadaporlasdiferentessociedadescientíficas.

Estas recomendaciones sobre la cifra objetivo de cLDL<100mg/dlprovienendeestudiosepidemiológicosydelanálisispost-hocdeECAnodiseñadosparaestefin,querelacionan,descensodemorbimortalidadcoronariacondescensosdelascifrasdecolesterol89-91.Sinembargo,es-tas recomendaciones no entran a considerar que en otros ECAs no se confirma esta asociación92,93. Igualmente, larecomendacióndeconseguircifrasobjetivo<70-80mg/dlseapoyaenlosanálisispost-hocdelosestudiosHPS90yPROVEIT-TIMI91yenrevisionesenlasqueesdifícilcon-trolarlosfactoresdeconfusión94.

UnobjetivoalternativoeslareduccióndelcLDLentre30-40%de losnivelesbasales. Esteobjetivoesunaopciónparaaquellospacientesque:

1. NopuedanalcanzarelobjetivodecLDL<100mmHgporquepartendenivelesmuyaltos.

Se recomienda mantener la TAS entre 130-139 mmHg y la TAD entre 80-85 mmHg. C

ParaconseguirlosobjetivosdeTAserecomendaran:

Medidas no farmacológicas: modificación de hábitos y estilos de vida:

Alimentación: Recomendar la reducción de peso si sobrepeso u obesidad, disminución de consumo de sal a A menos de 6g/día, aumentar el consumo de frutas y verduras de alto contenido en potasio y disminuir el alcohol si el consumo es excesivo.

Realizar actividad física. A

Medidas farmacológicas:

Tras un IAM, si no existe disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, se debe recomendar el tratamiento con un ß A bloqueante y un IECA, independientemente de las cifras de tensión arterial.

Tras un IAM, si existe disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, se debe recomendar el tratamiento con un ß A bloqueante y un IECA o ARA II, independientemente de las cifras de tensión arterial.

Podemos utilizar verapamil o diltiazem como alternativa a los ß bloqueantes cuando éstos estén contraindicados. B

No es aconsejable el uso de Antagonistas del Calcio Dihidropiridínicos de acción corta (tipo nifedipino) por empeorar A la angina inestable, la IC y el aumento de riesgo de infarto.

En las personas que han presentado un Ictus se debe pautar un IECA y una tiazida o una tiazida sola, a menos que la A persona tenga hipotensión sintomática.

Una alternativa en los Ictus es el uso de eprosartan o un IECA sólo. B

Se debe tratar con IECA a todo paciente HTA con ICC independientemente de su etiología o clase funcional. Si no A se tolera, usar ARA II.

En ICC en clase funcional II a IV se recomienda añadir un ß bloqueante durante la fase estable. A

En IC en clase funcional III-IV se recomienda asociar un diurético antialdosterónico a su tratamiento habitual. B

Tras un IAM, si existe disfunción ventricular sistólica (fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤ 40%) con B síntomas de insuficiencia cardiaca se debe considerar el uso de la eplerenona.

En la arteriopatía periférica, el tratamiento de la HTA sigue las recomendaciones generales. Los β bloqueantes B cardioselectivos se pueden utilizar en la fase leve-moderada.

RecomendacionesHipertensiónArterial

2. PresentancLDLaliniciomuypróximoalascifrasobje-tivos.

3. Presentanintoleranciaadosisaltas-máximasdeesta-tinas95.

Para conseguir estos objetivos, además del tratamientofarmacológicohayqueintervenirsobrehábitosyestilosde vida.

En los siguientes apartados se recogen las evidenciasdelosefectosdelosfármacoshipolipemiantessobrelasdistintasmanifestacionesdelaEnfermedadVascularAte-roesclerótica Establecida.

Cardiopatíaisquémica

Las estatinas a dosis bajas-moderadas (pravastatinaa 40mg/día, lovastatina a 20-40mg/día, simvastati-na a 20-40 mg/día, fluvastatina a 80 mg/día y ator-vastatinaa10mg/día)disminuyenel IAMnomortal,revascularización, parada cardiaca y la mortalidadde los pacientes con cardiopatía isquémica. Esto seproduce fundamentalmenteporuna reducciónde la

Los β bloqueantes cardioselectivos no alteran la distancia recorridasindolorenlaClaudicaciónIntermitenteleve–moderada88(1+).


mortalidadcoronaria, sinapreciarsediferenciasen lamortalidadporIctusniporotrasenfermedadesvascu-lares96-101 (1++).Unarevisiónsistemáticaobservaqueporcada39mg/dldereduccióndecLDL,disminuyenun 25% los IAM no mortales y mortales (3 eventosevitados por cada 100 pacientes tratados durante 5años)96(1++).

Las estatinas disminuyen los eventos cerebrovasculares mortales y nomortales en pacientes que previamentehansufridouneventocoronario102-104(1++).

Losensayosclínicosaleatorizadospublicados105-107 en los quecomparandosisaltas(atorvastatinaa80mg/día,si-mvastatinaa80mg/día)frenteadosismoderadas-bajasdeestatinasenpacientesconcardiopatíaisquémicanomuestran una disminución de la mortalidad global ni de la coronaria. En dos de ellos104-105 se observó una dismi-nucióndelIAMnomortal(1+).

En los mismos estudios se observa una mayor tasa de efectosadversosyabandonosconlasdosisaltasdeesta-tinasfrentealasdosisbajas-moderadas105-108(1++).

Respecto al usode fibratos, enpacientes con cifras decLDL<140mg/dlycHDL<40mg/dl,elgemfibrozilodis-minuyó los eventos coronarios mortales y no mortales109

(1+).ElbezafibratoenpersonasconcHDL<45mg/dlnoredujo los eventos coronarios110.

Existendatosdeeficaciadelácidonicotínicoenmono-terapia,enelquemostróunmodestoefectobeneficio-so en la reducción de la incidencia de IAM recurrentes

no mortales en hombres de 30 a 64 años de edad con antecedentesdeinfartosdemiocardio111,112(1+).Suusoasociado a estatinas ha logrado disminuir la mortalidad totalenpacientesquehansufridouninfartoypresen-tancifrasbajasdecHDL113(1+)

Ictus

EnpacientesenprevenciónsecundariaporIctussincar-diopatía isquémica, atorvastatina80mgproduce fren-teaplacebounmayorbeneficioeneventoscoronarios(muerte coronaria, IAM no mortal y reanimación trasparadacardiaca)queenladisminucióndeIctus106(1+).Sinembargonoexistendiferenciasdemortalidadglobalnideotrascausasdemortalidadanalizadas(cáncer,in-fecciones,cardiovascular,accidentaloviolenta)entrelaatorvastatina80mgyplacebo114 (1+).

EnpacientesconIctusdeorigenisquémicoysincardio-patía coronaria, la atorvastatina a dosis de 80 mg/díadisminuye la recurrencia del dicho Ictus (11,2% frenteal13,1%:RR0,84(IC95%0,71–0,99))mientrasqueau-mentaelIctushemorrágico(2,3%frenteal1,4%:RR1,66(IC95%1,08–2,55))105-114(1++).

Enfermedadarterialperiférica

La simvastatina 40 mg ha demostrado disminuir los eventoscardiovasculares (mortalidadcoronariae IAMnomortales)ylosprocesosderevascularizaciónperifé-ricaindependientementedelascifrasdeCTycLDLenpacientesconenfermedadarterialperiféricasintomá-ticaycardiopatíaisquémica,Ictusodiabetes90,115(1+).

El objetivo terapéutico en prevención secundaria es conseguir un cLDL < 100 mg/dl.

En personas con diabetes o recurrencia de eventos cardiovasculares se puede considerar como objetivo cLDL < 70-80 mg/dl, tras valorar de forma individualizada los beneficios y riesgos.

En personas con síndrome metabólico se puede considerar como objetivo cLDL < 70-80 mg/dl, tras valorar de forma individualizada los beneficios y riesgos.

La dieta “mediterránea” es recomendable en las personas que han sufrido un evento coronario.

El tratamiento con estatinas debe recomendarse a todos las personas con C.I.

En pacientes con Ictus isquémico se recomienda iniciar tratamiento con estatinas a dosis moderadas inde-pendientemente de las cifras basales de cLDL.

Si existe claudicación intermitente y comorbilidad asociada se recomienda estatinas a dosis moderadas.

El tratamiento con dosis altas de estatinas, cuando no se consigue el objetivo de cLDL <100 mg/dl, requie-re una valoración de riesgo y beneficios individualizada.

En personas en Prevención secundaria en las que no se alcance el objetivo de cLDL con dosis altas de estatinas puede considerarse la combinación de estatina - ezetimiba.

En las personas con CI que presenten cHDL bajo, añadida a la estatina debe considerarse el uso de fibratos o ácido nicotínico.

RecomendacionesDislipemia

B

C

D

A

A

B

B

D

D

B


La metformina es el tratamiento inicial si no existencontraindicacionesointolerancia.

Encasodeprecisarañadirtratamiento,seconsi-derarálainsulinaounasulfonilurea.

Los nuevos antidiabéticos son alternativas desegunda línea que solamente deben utilizarseen casos concretos.

(*) Si la metformina está contraindicada, iniciar con una sulfonilurea. Si existe riesgo importante de hipoglucemias, no se tolera o está contraindi-cada se podrá utilizar repaglinida, inhibidores de dipeptidil peptidasa -4 (DPP-4) o inhidores de la alfa glicosilasa.

(**) Considerar sustituir la sulfonilurea por una glinida en personas con estilos de vida erráticos. Si no tolera o está contraindicada la sulfonilurea o cuando las hipoglucemias no son deseables (trabajo con maquinarias pesadas), considerar el uso de un inhibidor de dipeptidil peptidasa -4 o pioglitazona. Otra opción son los incretinmiméticos. Si a los 6 meses la HbA1c no ha disminuido al menos un 0,5% suspenderlo y pasar a insulina basal.

(***) Si el paciente no acepta la administración de insulina, se puede considerar la combinación de tres de los siguientes fármacos orales: Metfor-mina, sulfonilureas, pioglitazona y un inhibidor del DPP-4.

Se puede considerar la triple terapia Metfomina + sulfonilurea + incretinmiméticos en los casos de:- IMC>35 kg/m2 y problemas asociados a la obesidad- IMC<35 kg/m2 y no acepta la insulina y la pérdida de peso podría beneficiar otras comorbilidades.

Diabetes

Ladiabetesmellitustipo2(DM2)incrementaelriesgodenuevos eventos cardiovasculares y de mortalidad global enpacientesconEVAestablecida(++1).

Trasuneventocoronario laspersonasdiabéticas tienenmayor índice de mortalidad y morbilidad que las no dia-béticas,tantoenlafaseagudacomoenlosañossiguien-tes116,117 (1+).Comparandocon susequivalentesnodia-béticos,lasmujeresdiabéticastienenmayorriesgo116(2+).

Ladiabetessuponeunriesgoaumentadoparapacientesquesufrendeotrasmanifestacionesclínicasdeateroscle-rosis. La DM 2 se asocia a un incremento de la mortalidad globalenlassituacionesdemiocardiopatíadeorigenis-quémico,peronocuandolacausaesdeotrotipo117(+2).

Lasituacióndeglucemiabasalalteradatambiénaumenta

Pautasdeactuación

AliniciodelaDiabetesEstilos de Vida (EV) + Metformina (*)

Sinohaybuencontrolglucémico:Hay dos alternativas:1) Añadir Sulfonilurea: EV + Merformina + Sulfonilurea (**)2) Añadir Insulina: EV + Metformina + Insulina basal

Sicontinúaelmalcontrolglucémico:1) Añadir Insulina: EV + Metformina + Sulfonilurea + Insulina basal (***)2) Intensificar el tratamiento con insulina: EV+ Metformina + Intensificar Insulina

Siaúnpersisteelmalcontrolglucémico:Intensificar Insulina: EV + Metformina + Sulfonilurea + Intensificar Insulina

el riesgodemortalidadglobal y coronariaenpacientesconenfermedadcoronaria(OR1,39)118(+2).

El tratamiento hipoglucemiante en las personas diabé-ticas con Enfermedad Vascular Aterosclerótica sigue las pautas generales del resto de diabéticos.

En toda persona diabética se debe considerar siempre la Función Renal puesto que puede conllevar modificacio-nes en el tratamiento farmacológico.


ConsideracionesespecialesaltratamientohipoglucemianteenEVA

LascifrasdeHbA1cpróximasal7%seconsideranquereflejanelcontrolóptimodeladiabetes.

Elbeneficiodelcontrolglucémicoesmayorenlaspersonasdiabéticasconcortaduracióndelaenferme-dad,menoresvaloresdelaHbA1cyenausenciadeEVA.

Enpersonasdiabéticasdeedadavanzadaconlargaevolucióndelaenfermedad,antecedentesdehipoglu-cemiasoaterosclerosisclínicaosubclínica, losriesgospotencialesdelcontrolglucémicoestrictopuedensuperaralosbeneficios.

La pioglitazonaestácontraindicadaenlaICdegradoIII-IVdelaNYHA.

Debidoasuasociaciónconelriesgodecáncerdevejiga119,120(2++),laEMAharealizadounaseriedecontra-indicacionesydeadvertenciasconelfindeminimizardichoriesgo:- Noprescribirlaapacientesquehayanpadecidoopadezcanenlaactualidadcáncerdevejiganiapacien-

tesconhematuriamacroscópicanofiliada.- Evaluarlosfactoresderiesgoquepresenteelpacienteparadesarrollarcáncerdevejigaantesdeiniciar

sutratamiento.Estoesespecialmenterelevanteenlapoblaciónanciana,dadoqueelriesgodecáncerde vejiga aumenta con la edad.

La metforminaestácontraindicadaen:• EnfermedadRenalCrónica.SiguiendolasreferenciasbibliográficasconsultadasquevaloranAclaramien-

to de Creatinina y Filtrado Glomerular:- Lafichatécnicalacontraindica,sielAclaramientodeCreatinina<60ml/min).- NICE(Type2diabetesguideline2008)admitesuusoconFGR>45ml/min/1,73m²,yconprecaución

sielFGRestáentre30-45.- LaADAylaEASDadmitenlosestudiosquedanporseguralametforminasiFGR>30ml/min/1,73m².

• Insuficienciacardíacaagudaoinestable• Insuficienciarespiratoria• Insuficienciahepática,intoxicaciónalcohólica,alcoholismo.• Otrassituacionesclínicasquecondicionanhipoxia.

Efectodelcontroldelaglucemiasobrecomplicacionesdiabéticas

Los resultados de ensayos clínicos han demostrado que el control estricto de la glucemia resulta en un efectobeneficiososobrelaretinopatía,nefropatíayneuropatíadiabética121 (1++). Sin embargo, este efectobeneficiososobre las complicaciones macrovasculares no está tanbien establecido122,123.

La evidencia del beneficio para el riesgo cardiovasculardelcontrolglucémicoestrictoestábasadoenlosestudiosde seguimiento a largo plazo de estudios de cohortesUKPDS y DCCT y en tres grandes ensayos clínicos: AC-CORD,ADVANCEyVADT124-126.

El estudioUKPDS no demostró que el control glucémi-co intensivo (HbA1c<7%) frenteauncontrolestándar(HbA1c < 7,9%) disminuyera de forma significativa lascomplicacionesmacrovasculares(1+).

Losestudiosmásrecientes(ACCORD,ADVANCEyVADT)incluyeronparticipantescondiabetesdelargaevolución(duraciónmediade8-11años),conEVAconocidaomúl-tiplesfactoresderiesgoquesugeríanlapresenciadeate-rosclerosisestablecida.Enlostresestudiossecompararonla incidencia de eventos cardiovasculares en las cohortes

con control estrictode laglucemia (HbA1cmedia6,4 –6,9%)conlascohortesdecontrolestándar(HbA1cmedia7.0–8,4%).Losresultadosdeestosensayossugierenqueel tratamiento intensivo de la glucemia no suponeunareducciónsignificativadeeventoscardiovasculares(1++).

El análisis de subgrupos de estos tres principales en-sayos clínico sugierequeunbeneficio significativodelcontrolglucémicoestrictoesmayorenpersonasdiabé-ticasconcortaduraciónde laenfermedad, conmeno-res valores de la HbA1c y en ausencia de enfermedadcardiovascular. Por el contrario, los riesgospotencialesdeuncontrolglucémicoestrictopuedensuperarlosbe-neficiosenotrotipodepacientes, talescomoaquellosconmuylargaduracióndeladiabetes,antecedentesdehipoglucemia,aterosclerosisclínicaosubclínicayedadavanzada127(1+/-).

Elseguimientoalargoplazodelascohortesdelosestu-diosDCCTyUKPDS,9y10añostrasfinalizarelestudio,sugierequeeltratamientoparalograrHbA1cpordebajooalrededordel7%enlosañosinmediatamenteposterio-resaldiagnósticodelaDM2,estáasociadoaunareduc-cióndelriesgocardiovascularalargoplazo128,129(2+).


Estoshallazgossugierenlahipótesisdequeelcontrolglucémico juegaunpapelmayor antes deque la en-fermedad cardiovascular esté bien establecida y nosorienta a la importanciade tratar laDM tipo2desdesusfasesiniciales.

Ladiabetessepresentaconmuchafrecuenciaasociadaaotrosfactoresderiesgo,porloqueesnecesarioelaborda-je conjunto de los mismos130-132(1+).

DiabeteseHipertensiónArterial

Lahipertensiónarterial (HTA)esunaenfermedadquecoexisteenunaltoporcentajede laspersonasdiabé-ticasyfavorecelaaparicióndenuevoseventoscardio-vasculares.

Un estudio observacional prospectivo, el UKPDS 38,puso de manifiesto que el riesgo de complicacionesvasculares en las personas diabéticas está fuertemen-te relacionado con el aumento de la PAS. Además, losinvestigadores objetivaron que cualquier reducción en la PAS se traduce en una reducción del riesgo. Por cada descensode10mmHgenlaPASexisteunadisminucióndel riesgo de mortalidad y eventos cardiovasculares del 11-15%133(2+).

Noexistenensayosdecalidadadecuadosquepermitaes-tablecerconcertezalascifrasobjetivodelaPA132.

Apesardelaescasaevidencia,lamayoríadelasguíasdeprácticaclínica(GPC)recomiendanmantenerlasci-fras de PA por debajo de 130/80mmHg en personasdiabéticas132.

Losprincipalesestudiossobrelosquesebasanlasre-comendacionesdelasprincipalesGPCsonelUKPDS38yelHOT133,134.

EnelestudioUKPDS38,laspersonasdiabéticasasignadasauncontrolestrictodelaPA(objetivo:<150/85mmHg;alcanzado144/82mmHg)presentabanmenosriesgodecomplicaciones [RR 0,76 (IC 95% 0,62 – 0,92)] ymenormortalidadrelacionadaconlaDM2[RR0,68(IC95%0,49– 0,94)] que las asignadas a un control menos estrictode laPA (objetivo:<180/105mmHg;alcanzado:154/87mmHg)133(1+).

EnelsubestudiodepersonasdiabéticasdelestudioHOT,aquellasconunobjetivomenosestrictode laPAD(PAD<90mmHg)teníanunriesgoaumentadodemortalidadcardiovascular[RR3,0(IC95%1,28–7,08)]frenteaquellasconunaPADobjetivode<80mmHg134(1+).

El beneficio de un control aúnmás estricto de la PA(PAS< 120mmHg) ha sido cuestionado en el recien-te estudio ACCORD. Los resultados de este estudio no demuestranningunaventajasignificativaen lareduc-cióndePASpordebajode120mmHgfrenteaunare-ducciónmenosestrictadePAS(PAS<140mmHg),enladisminución de la morbimortalidad cardiovascular. Los efectosbeneficiosossonmuylimitados(sólolatasadeincidencia de ictus fue ligeramente inferior), y por el

contrario,elcontrolestrictodePASseasociabaaunatasasuperiordeefectosadversos135(1+).

Porotrolado,lafasedeseguimientodelestudioINVESTmuestraque entrepacientes con control habitual de laTAS(130/140mmHg),elriegodemortalidadtotalfueli-geramenteinferioraaquellosconuncontrolestrictodelaTAS(<130mmHg)136.

Los fármacos recomendados para el tratamiento de laHTA en las personas diabéticas son los IECAs, pues semuestranmáseficacesqueotrosantihipertensivosenlaprevencióndelamicroalbuminuriayenlaprogresióndelaEnfermedadRenal(1+).

DiabetesyDislipemia

Laspersonas conDM tipo2 tienenunaprevalenciaau-mentadadealteracionesen los lípidosplasmáticosquecontribuyen a aumentar el riesgo de nuevos eventos car-diovasculares. En las últimas décadas se han realizado varios ensayosclínicosquedemuestranelbeneficiodeltratamientoconestatinas en la disminución del riesgo cardiovascular en laspersonasdiabéticasconEVA94,137-144(1++).

EnelsubestudioHPSqueanalizabaelefectode40mgdesimvastatinaenlaspersonasdiabéticasconEVA,demos-tróuna reducción relativadel riesgodeeventosCVdel17%conunareducciónabsolutadel7,5%139(1+).

AligualqueparaelrestodepacientesconEVAestableci-daelobjetoterapéuticoesalcanzarunascifrasdecLDL<100mg/dl.Noobstante,debidoalaltoriesgoqueconfie-reladiabetesaestegrupodepacientes,sedebevalorarlaopcióndecifrasde70-80mg/dl,siemprequelosefectosadversosdelamedicaciónlopermitan94,143,144.

UnobjetivoalternativoeslareduccióndelcLDLdealme-nosun30-40%delosnivelesbasales.Esteobjetivo,esunaopciónparaaquellaspersonasdiabéticasque:

1. NopuedanalcanzarelobjetivodecLDL<100mg/dlporquepartendenivelesmuyaltos.

2. PresentancLDLaliniciomuypróximosalascifrasob-jetivos.

3. Presentanintoleranciaadosisaltas-máximasdeesta-tinas94.

Eltratamientofarmacológicodeelección,aligualqueenlosnodiabéticos,sonlasestatinas137-142(1++).

Cuando con dosis altas de estatinas no se consiga el objetivo terapéutico, el tratamiento combinado esunaopción.

El estudio ACCORD recientemente ha cuestionado el be-neficiodeañadirfenofibratoaltratamientohabitualconsimvastatinaenpersonasdiabéticasconEVAestablecidao alto riesgo cardiovascular. Los autores no encontraron unareducciónsignificativaenlaincidenciadecomplica-ciones vasculares 145(1+).


3.5 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PROFILÁCTICO ENLAEVAESTABLECIDA

Lossiguientesfármacoshandemostradoquereducenlamorbilidady/omortalidadenpacientesconenfermedadvascular aterosclerótica.

βbloqueantes

LosβBloqueantesestánindicadosentodapersonaquehansufridounIAM.CuantomayoreslagravedaddelIAMmayoreselbeneficioclínico.

En unmetanálisis de 82 estudios aleatorizados se hanobtenido pruebas convincentes de que el uso a largoplazo de bloqueadores beta reduce lamorbilidad y lamortalidad tras el IAM.(1++), con independencia de laedad, la raza, lapresenciadeenfermedadpulmonar, la

diabetes, la presión arterial, la fracciónde eyección, lafrecuenciacardíaca,lafunciónrenalyeltratamientore-cibidodurantelahospitalización,incluidalarevasculari-zaciónmiocárdica64.

Inhibidoresdelaenzimadeconversióndelaangiotensina(IECAS)yARAII

LosIECASreducenlamortalidadyelriesgodehospitali-zaciónporInsuficienciacardiacacongestiva(ICC),inde-pendientementedesuetiologíayclasefuncional67.(1+)

Los ARA II reduce el riesgo de hospitalización por ICCfrente a placebo71(1++). Añadir candesartano valsartanal IECAnodisminuye lamortalidadtotal,perosi lahos-pitalización por ICC, aunque si los pacientes están entratamientoconβbloqueantes,el valsartanaumenta lamortalidad total74,75(1++).

Se recomienda HbA1c entre 7 y 8 en:

- Personas diabéticas de larga evolución.

- Antecedentes de hipoglucemia severa.

- Enfermedad micro y macrovascular avanzada.

- Expectativa de vida limitada.

Se debe recomendar a toda persona diabética medidas no farmacológicas

- Reducción de peso si sobrepeso u obesidad.

- Dietas bajas en carbohidratos y calorías han demostrado ser eficaces para disminuir de peso a corto plazo.

- Disminución de las grasas saturadas.

- En ausencia de contraindicación se les debe asesorar para realizar actividad Física.

- Aconsejar el abandono del tabaco.

- Si toma alcohol, limitar su consumo a: ≤ 1 UBE/día en mujeres y ≤ 2 UBE/día en hombres.

En pacientes que hayan padecido o padezcan en la actualidad cáncer de vejiga o presenten hematuria ma-croscópica no filiada está contraindicado el uso de pioglitazona.

En personas con insuficiencia cardiaca de cualquier grado está contraindicado el uso de pioglitazona.

La metformina se puede utilizar en personas con Enfermedad Renal con FG > 45 ml/min/1,73m².

En personas con insuficiencia cardiaca inestable no se recomienda el uso de metformina.

Las personas diabéticas con EVA establecida deben mantener las cifras de Presión Arterial Diastólica entre 80-85 mmHg.

Las personas diabéticas con EVA establecida deben mantener las cifras de Presión Arterial Sistólica entre 130 - 139 mmHg.

Las personas diabéticas con hipertensión deben ser tratados en primer lugar con un inhibidor del enzima con-versor de la angiotensina (IECA). Si no se alcanzan los objetivos terapéuticos, se recomienda añadir una tiazida o un calcioantagonista.

Como en la mayoría de pacientes con EVA, se recomienda alcanzar la cifra de cLDL <100 mg/dl.

Se debe valorar de forma individual los beneficios y riesgos para alcanzar el objetivo de cLDL < 70-80 mg/dl.

Las estatinas son los fármacos de elección para el tratamiento de la dislipemia de las personas de alto riesgo.

RecomendacionesDiabetes

√

C

A

A

A

A

A

D

B

A

D

B

C

A

B

C

A


Antiagregantes

Monoterapia

1. Elácidoacetilsalicílico(AAS),adosisbajas(75-150mg/día)estáindicadaenpersonasconcualquiermanifes-tación de enfermedad coronaria o Ictus, tanto paramejorarelpronósticocomoparareducirlaapariciónde nuevos eventos.

Elclopidogrelesunaalternativaenloscasosdealer-gia o intolerancia al AAS.

2. Elclopidogrel,adosisde75mg/díaestáindicadaenpersonas con enfermedad arterial periférica, tantoparamejorarelpronósticocomoparareducirlaapari-ción de nuevos eventos cardiovasculares.

ElÁASesunaalternativaenloscasosdealergiaointole-ranciaalclopidogrel.

Unmetanálisismuestra que los antiagregantes disminu-yenloseventoscardiovascularesgraves(IAMnofatal,ictusnofatalomuertecardiovascular)trasunIAMagudo,unIMprevio,un ictusoAITprevio,un ictusagudo,unaanginaestableounaenfermedadarterialperiférica146 (1++).

EnpersonasconictusoIMprevio,laeficaciadelclopido-grelessimilaraladelAASsindiferenciasenmortalidadnien la reducciónde lavariablecombinada (ictus, IMomuertevascular)147-149(1+).

En personas con enfermedad arterial periférica, el clo-pidogrelfuesuperioralAASenlareduccióndelaapari-cióndeunprimereventodeictus,infartodemiocardioomuerte vascular147(1+).

Eltriflusaladosisde600-900mg/díanohademostradoser superior alAAS enprevención secundaria de IAMeIctus,siendotodaslasvariablesprincipalesysecundariasidénticas150(1+).

Dobleantiagregación(AAS+Clopidogrel)

Estacombinaciónestáindicadatrasunsíndromecorona-rioagudo(SCA)conunaduraciónvariableenfuncióndedoscondicionesclínicas,laelevacióndelSTylaimplanta-cióndeStentrecubiertodefármaco.

LacombinacióndeAASyClopidogrelnoestáindicadaenlaprevenciónsecundariatrasunIctus.

Enpacientes con síndrome coronario agudo con eleva-cióndelST(SCACEST),ladobleterapiaclopidogrelyAASredujo lavariableprincipal (IAMnofatal, ictusymuertevascular) frentealAASenmonoterapiadurante los tresprimerosmeses.Apartirdeltercermeslosbeneficiosdeambosgruposseigualaron,peroelgrupodeterapiacom-binada presentó un aumento significativo de episodioshemorrágicosgraves151,152(1+).

EnpacientesconsíndromecoronarioagudosinelevacióndelST(SCASEST)quesonsometidasaangiografíacoro-

nariatransluminalpercutánea,laterapiacombinadaclo-pidogrelyAASredujolasvariablescombinadas(muertecardiovascular,IM,revascularizaciónurgente)tantoacor-toplazocomohastalos8meses153(1+).

En personas con EVA establecida o alto RCV, el trata-miento prolongado con clopidogrel y AAS mostró lamismaeficaciaqueelAASenmonoterapiaparareducirlos eventos isquémicos, aunque la terapia con los dosfármacos se acompañó de un perfil de seguridadmásdesfavorableconunaumentodelosepisodioshemorrá-gicos154,155(1+).

En personas con AIT recurrente o Ictus con diabetes uotrosfactoresderiesgo,noseobservarondiferenciassig-nificativasen lavariableprincipal (Ictus isquémico, IAM,muertevascular,rehospitalizaciónporisquemiaaguda)niencadaunadelasvariablesporseparado,entrelasquese administró la terapia combinada clopidogrel y AASfrente a AAS en monoterapia. Sin embargo se detectóunaumentodesangradosgravesenelgrupodeterapiacombinada155,156(1+).

Dobleantiagregación(AAS+Prasugrel)

La combinación de prasugrel y AAS en pacientes conSCASEST sometidas a intervención coronaria percutá-nea demostró una reducción del riesgo del resultado combinado de muerte por cualquier causa de origencardiovascular, infartodemiocardiono fatalo ictusnofatal con respecto a la combinación de clopidogrel yAAS,aexpensasprincipalmentedelIAMnofatal,noob-servándosediferenciasen lamortalidadni los ictusnofatales.Sinembargoseprodujounaumentodelriesgodeepisodioshemorrágicosgravesyfatalesenelgrupodelprasugrel157(1+).


Dobleantiagregación(AAS+Dipiridamol)

TrasunIctusestacombinaciónesmásbeneficiosaquelaAASenmonoterapiacuandoseutilizaeldipiridamoldeliberación retardada.

En personas con Ictus, la combinación de Dipiridamol(formulaciónde liberaciónmodificada)yAASredujo loseventoscardiovascularesencomparaciónconelAASenmonoterapia158 (1+).Sinembargo,dichoshallazgossolohan sido encontrados con el Dipiridamol de liberaciónmodificadaqueenlaactualidadnoseencuentracomer-cializadoennuestropaís.

Estatinas

Lasestatinashanmostradobeneficiosen laprevenciónsecundariadecualquiermanifestaciónvascularateroscle-rótica.

Traslaenfermedadcoronariadisminuyenloseventosce-rebrovasculares mortales y no mortales102-104(1++). Tras un Ictus disminuyen los eventos coronarios y la re-currenciade Ictus,peronoafectana lamortalidadglo-bal105,106,114(1+).

Traslaenfermedadarterialperiféricasereducenloseven-toscoronariosylosprocesosderevascularizaciónperifé-rica90,115(1+).

Anticoagulantes

Los anticoagulantes orales disminuyen los ictus en pa-cientesconfibrilaciónauricularparoxísticaocrónicayenlospacientespostinfartodemiocardiocuandoestáclíni-camente indicado (como fibrilación auricular o tromboventricularizquierdo).(1++).

Losanticoagulantesdicumarínicosproducenunareduc-cióndelRRdeictusdehastaun64%,loquecorresponde

aunareducciónabsolutaanualdeun2,7%159.Cuandose consideraron únicamente los ictus isquémicos, la re-ducción del RR fue del 67%. Esta reducción fue similarparalaprevenciónprimariaylasecundaria.Lamortalidadporcualquiercausaseredujosignificativamente(26%)enelgrupoconanticoagulantesoralescomparadosconloscontroles(1++).

Comparados con el tratamiento antiplaquetario, los an-ticoagulantesdicumarínicossonsuperiores,conuna re-duccióndelRRdel39%deictus(1++).

El riesgo de hemorragia intracraneal con los anticoa-gulantesoralesfueeldoblequeconaspirina,aunqueel aumento de riesgo absoluto era pequeño (el 0,2%anual)159 .

La evidencia indica que tanto los anticoagulantes orales dicumarínicos, como el AAS son efectivos para la pre-vencióndelaemboliasistémicaenpacientesconfibri-lación auricular no valvular160-172. Estos anticoagulantes sonmáseficacesqueelAAS,peroseasociaconunama-yortasadesangrado.Comoeradeesperar,losensayosaleatoriosconpacientesdealtoriesgoyfibrilaciónauri-cular muestran una mayor reducción del riesgo absoluto deictusenrelaciónalAAS.Elanálisisdesubgruposdelosestudiosdelafibrilaciónauricularhaidentificadolassiguientes situaciones de alto riesgo donde el balance beneficioriesgoesfavorable173,174: antecedente de ictus otromboembolismo,mayoresde65años(especialmen-temujeresmayores de 75 años), hipertensión arterial,diabetes mellitus, enfermedad coronaria, y disfunciónventricularizquierdamoderadaaseveraporecocardio-grafía(1++).

Enunestudioabierto,laadministraciónde110mgdedabigatránnofueinferioralosanticoagulantesoralesantagonistasde la vitaminaK (warfarina)para lapre-vencióndeictusyemboliasistémicaytuvotasasme-noresdehemorragiasmayores,mientrasque150mgdedabigatránseasociaronatasasmenoresdeIctusyemboliasistémicacontasassimilaresdehemorragia175 (1-).UnarevisiónrealizadaporlaFDAencontróquelatendencia hacia el incremento de la mortalidad con warfarina se debía únicamente a los casos en que elINRinferiora2.CuandoelINRseencontrabaenrangoterapéutico,el67%delasveces,elriesgorelativoparareducirlamortalidadfavorecíaawarfarinasobreDabi-gatran176.

Enpacientesconmiocardiopatíadilatada,eltratamien-to a largoplazo conanticoagulantes reduceel riesgode eventos tromboembólicos en casos de fracciónde eyección inferior al 30% con fibrilación auriculary tromboembolismo previo o trombo intraventricu-lar177-181(1++).

Los anticoagulantes dicumarínicos han mostrado tam-bién ser más eficaces que el AAS en pacientes coninfarto extenso, especialmente anterior, con funciónventricular deprimida (FE < 30%), en fibrilación auri-cularopresenciade imagendetrombo intraventricu-lar182-185(1++)


RecomendacionesTratamientoProfilácticoEVAEstablecida

ß bloqueantes: Se deben usar los ß bloqueantes sin actividad simpático-mimética intrínseca en pacientes con coronariopatías en los que no esté contraindicado su uso.

IECAS: se recomiendan en pacientes con cardiopatía isquémica y asociado a una tiazida en pacientes con ictus.

IECAS/ARA2 en pacientes con disfunción del ventriculo izdo (fracción de eyección <40%), con o sin anteceden-tes de cardiopatía isquémica. AAS: Se ha demostrado que el uso de ácido acetil salicílico a dosis bajas (75-150 mg/día) reduce significati-vamente la mortalidad y el riesgo de nuevos eventos cardiovasculares. Si no existen contraindicaciones, toda persona con enfermedad coronaria o Ictus debería ser tratada con AAS. Clopidogrel:es una alternativa en aquellas personas con intolerancia o contraindicación al AAS. Clopidogrel: Se ha demostrado que el uso de clopidogrel a dosis de 75 mg/día reduce significativamente la mortalidad y el riesgo de nuevos eventos cardiovasculares. Clopidogrel: Si no existen contraindicaciones, toda persona con enfermedad arterial periférica debería ser tra-tada con clopidogrel. AAS: es una alternativa al clopidogrel cuando este sea de primera elección y esté contraindicado o no se tolere. AAS+clopidogrel está indicado:

- En SCA sin elevación del ST durante 12 meses.- En SCA con elevación del ST durante 4 semanas.- Tras implantación de Stent no recubierto durante 3 meses.- Tras implantación de Stent recubierto con fármacos durante 12 meses.

La combinación AAS + clopidogrel no está recomendada en la prevención secundaria de un ictus. En pacientes con stent en el tronco coronario izquierdo puede considerarse una prolongación de la duración de la doble antiagregación con AAS + clopidogrel. Prasugrel: valorar su uso en pacientes en tratamiento con clopidogrel en los que se sospeche resistencia al mismo (trombosis de un stent). Triflusal: Es una alternativa al AAS cuando existe intolerancia digestiva al mismo.

Estatinas: si no existe intolerancia o contraindicación debe ser prescrita a:

- Toda persona con Cardiopatía Isquémica o Insuficiencia Cardiaca.- Toda persona con Ictus.- Toda persona con Arteriopatía Periférica.

Anticoagulantes: se debe valorar anticoagulación oral en las personas con:

- IAM con trombo intraventricular. Duración 3-6 meses.- Miocardiopatía dilatada con fracción de eyección <30% y fibrilación auricular o tromboembolismo previo

o trombo intraventricular.- Fibrilación auricular: se recomienda anticoagulación siguiendo el esquema del CHADS2 (ver profilaxis

tromboémbolica)*.

√

√

A

A

A

B

B

A

A

A

A

A

A

ABD

AA

A


*ProfilaxisTromboémbolicaenlaFibrilaciónAuricu-lar(FA)

En toda persona con FA se debe valorar la indicación de pre-vención tromboembólica, independientemente del tipo de FA que presente.

Tanto los anticoagulantes (acenocumarol) como losantiagregantes(AASyotros)reducenelriesgodeem-boliasenpacientes conFA. Losanticoagulantesdis-minuyen la incidenciaentre64-68%yelAASenun22%.Sinembargo,losanticoagulantesincrementanelriesgodehemorragias.Portanto,elbalanceriesgo-beneficiodebehacerseencadapaciente,teniendoencuentatantolosfactoresderiesgoembólicocomolosfavorecedoresdesangrado.

Lamayorcomplicaciónde laprofilaxis tromboembólicaeselriesgodesangradomayor(*).Elriesgoabsolutodesangradoen lospacientes tratadosconanticoagulantesesde2,2episodiospor100pacientes-año,yelriesgoenaquellos tratados con AAS es de 1,3 episodios por 100pacientes-año186

Salvoencasosespeciales,lostratamientoscombina-dos de anticoagulantes con AAS a dosis bajas no se recomiendanporqueaumentanel riesgodesangra-doynoproporcionanbeneficiosadicionales.Algunasguías, recomiendan el tratamiento combinado encasodeimplantacióndeunStentotrasunSíndromeCoronario Agudo.

TampocolacombinacióndeAASconclopidogrelhademostrado ser superior a los anticoagulantesen laprevencióndetromboemboliasenlaFA.

(*) Un episodio de sangrado mayor es aquel que causa hos-pitalización, transfusión o cirugía, y afecta a localizaciones anatómicas especialmente sensibles. La más grave es la hemo-rragia intracraneal.

Para estratificar el riesgo de ictus en laFAnovalvular,(tabla1).

El riesgode ictusen laspersonasconFAdependede lapresenciadefactoresderiesgo.

El origen valvular de la FA (estenosis mitral y válvula car-diaca protésica) confiere un alto riesgo de ictus y, por tanto, siempre tienen la indicación de anticoagulación.

EnpacientesconFAnovalvular,laestratificacióndelries-godeictusprovienedelestudioCHADS2(Tabla1).

HaytresposiblessituacionesderiesgotromboembólicotrasaplicarlatablaCHADS2.Laprimeradeellaseslaquesuponeun riesgobajo (puntuación0)yderivaen la in-dicación de tratamiento con AAS. La segunda resulta de estimarunriesgoalto(puntuación≥2)y,portanto,sesi-guedetratamientoconACO.Y,latercera,esladeriesgomoderado(puntuación1),enlaquelasdosopcionesdetratamientopuedenserválidas.

Enpacientesconunapuntuación1,resultaespecialmen-teútilampliarelesquemadelCHADS2conelCHA2DS2-VASc.Elriesgopuedepasardemoderadoaaltoalteneren consideración el riesgo adicional relacionado con los siguientestresfactoresderiesgo:edad65-74años,sexofemeninoyenfermedadvascular(Tabla2y3).

Antes de iniciar el tratamiento anticoagulante es im-portante valorar los factores que implican riesgo desangrado para la persona. Según la escala de HAS-BLEDunapuntuaciónmayorde3implicaunaumentodel riesgo de sangrado con tratamiento anticoagulante (Tabla4).Esnecesario tenerencuenta,queaunqueamayoredadmayor riesgode sangrado,por sí solanocontraindicalaanticoagulación,aúnenpacientesma-yoresde80años.

En el tratamiento antiagregante el riesgo de sangrado es menorperonoinexistente.Porelloesnecesariotambiénrealizarunavaloraciónpreviadelriesgodesangrado.Losfactoresquecondicionanesteriesgosonlosmismosqueparaeltratamientoanticoagulante,aunquenoestábienestablecidoelpesoquecadaunodeellosrepresenta.

El usodeAAS a dosis bajas también se asocia amayorriesgo de gastropatía. Para indicar la gastroprotección,existeunconsensodeexpertosdeutilizarlosmismoscri-teriosqueparalagastroprotecciónporantiinflamatoriosnoesteroideos(AINEs)187(Tabla5).

Tabla1.EstratificacióndeRiesgoeindicacióndetratamientoprofilácticosegúnCHADS2

Puntuación Riesgo Tratamientoantitrombótico

0 Bajo AAS ≤ 325 mg/d 1 Moderado AAS ≤ 325 mg/d ó dicumaníricos (INR 2-3) ≥2 Moderado o alto Dicumaníricos (INR 2-3)

ParámetrosclínicosdeCHADS2

C: Insuficiencia cardiaca congestiva 1 punto H: Hipertensión arterial 1 punto A: Edad ≥ 75 años 1 punto D: Diabetes 1 punto S: Ictus previo 2 puntos


Tabla2.EstratificaciónderiesgodetromboemboliasegúnCHA2DS2-VASc

Letra FactordeRiesgo Puntos

C Insuficiencia cardiaca congestiva/disfunción ventricular izquierda (a) 1 H Hipertensión Arterial 1 A Edad ≥ 75 años 2 D Diabetes Mellitus 1 S Ictus previo/AIT/tromboembolia 2 V Enfermedad vascular (b) 1 A Edad 65 - 74 años 1 S Sexo femenino 1

Tabla4.CaracterísticasclínicasdelsistemadepuntuacióndesangradoHAS-BLED

Letra Característicaclínica Puntos

H Hipertensión (PAS ≥ 160 mmHg) 1 A Función renal y hepática alteradas (un punto a cada una) 1 ó 2 S Ictus 1 B Sangrado 1 L INR lábil 1 E Edad avanzada (> 65 años) 1 D Fármacos o alcohol (un punto a cada uno) 1 ó 2

Tabla5.IndicacionesparalagastroprotecciónentratamientoconAAS

• Pacientes>65años• Historiapreviadeulcus,hemorragiadigestivaoperforacióngastroduodenal• Usoconcomitantedefármacosqueaumentanelriesgodecomplicacionesgastrointestinales(ACO,AINEs,corticóides,

ISRS *)• Comorbilidadgrave:enfermedadcardiovascular,insuficiênciarenal,insuficienciahepática,diabetesmellitus,hiperten-

sión arterial)• NecesidaddeusoprolongadodeAINEsenlasdosismáximasrecomendadas

*ISRS. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

Tabla3.Indicacionesdetratamientoprofiláctico

Puntuación Tratamientoantitrombótico CHA2DS2-VASc

≥ 2 ACO 1 ACO ó Aspirina 75 – 325 mg/día (ACO mejor que aspirina) 0 Aspirina 75 – 325 mg/día ó ningún tratamiento antitrombótico (ningún tratamiento mejor que Aspirina)

(a) Fracción de eyección ≤ 40%(b) Infarto de miocardio previo, enfermedad arterial periférica, placa aórtica.

Función renal alterada: diálisis crónica o transplante renal o creatinina sérica ≥ 200 µmol/l.

Función hepática alterada: enfermedad hepática crónica o alteraciones bioquímica de la función hepática (bilirrubina > 2 veces el límite superior de la normalidad con GPT y/o GOT y/o GGT > 3 veces el límite superior de la normalidad).

Sangrado: historia previa de sangrado y/o predisposición al sangrado.

INR lábil: valor de INR inestable/elevado o poco tiempo en el intervalo terapéutico.

Fármacos o alcohol: uso concomitante de fármacos (antiplaquetarios, AINEs) o abuso de alcohol.


3.6 CRIBADODEFRCVENFAMILIARESDE1ºGRADO

SegúndatosdelestudiodeFramingham,recogidosentreotrosenlasguíasdelCEIPC,lahistoriafamiliardecardio-patíaisquémicaprecozenfamiliaresde1ºgrado(padre,madre,hermanos/as,hijos/as)cuandosedaenhombresantesdelos55añosoenmujeresantesdelos65años,suponeunaumentodel riesgo relativodepadecerunacoronariopatía de 1,5 a 1,7, independientemente de lapresenciadeotrosfactoresderiesgo.Esteriesgorelativoesmayoramásnúmerodefamiliaresafectosyamayorprecocidaddeloseventoscoronarios.Además,sehaob-servadoqueloshermanosdepacientesconEVAprecoztienenunasignificativamayorprevalenciadefactoresderiesgocardiovasculares(hipertensiónarterial,dislipemia,obesidadabdominalytabaquismo).

Esporelloquelaactituddelpersonalsanitarioencuantoalaprevencióncardiovascularnosólohadecentrarseenlapersonaqueveenconsulta,sinoquedebeabarcaralentorno directo de la misma.

Esteprogramarecomiendainvestigarlapresenciadefac-tores de riesgo cardiovasculares, e intervenir sobre losmismos, en aquellos familiares de primer grado de pa-cientescondesarrolloprecozdeunaEVA.

Estosaspectoshayquetenerlostambiénpresentescuan-doseestétratandoapacientessinEVAestablecidaperoconunRCValtoomoderado,enloscualespuededetec-tarselapresenciadefamiliaresdeprimergradoconEVAprecoz.Estopuedesuponerlaoportunidadparaelprofe-sionalsanitariode investigaral restode laspersonasdedichafamilia,conelfindeabordarlosfactoresderiesgoque puedan sermodificados y actuarmás eficazmentesobrelaprevención.

3.7 CRITERIOSDESEGUIMIENTOYDERIVACIÓNEN PACIENTESCONENFERMEDADVASCULAR ATEROSCLERÓTICAESTABLECIDA

3.7.1. ABORDAJEINICIALTRASUNEPISODIODE ENFERMEDADVASCULARATEROSCLERÓTICA

ManejoinicialtrasepisodiodeCardiopatíaIsquémica

Controlyseguimiento

LosServiciosdeCardiologíatrasresolucióndelproblemaagudoestratificaráalospacientescomo:

Pacientes de riesgo. Pacientes sin riesgo inmediato.

Pacientesderiesgo

Son aquellos que permanezcan con disfunción ventri-cularo insuficiencia cardiacao isquemia residual. Seránseguidos,almenosenlaprimeraconsultatraselaltadelingreso,enunaconsultaespecífica.

Pacientessinriesgoinmediato

AlmestraselaltaserealizaráunavaloraciónclínicayunECGporelmédicodefamilia.

Si aparece episodios de angina (o equivalentes an-ginosos)enelprimermestraselepisodiocoronario,deberáserremitidaaurgenciashospitalarias.

Siapareceanginaapartirdelprimermestrasalaltahospitalaria,deberáservaloradadeformapreferenteporelServiciodeCardiologíaoremitidoaurgenciashospitalariassegúnlagravedaddelproceso.

Sinopresentaenesteperiodoepisodiosdeangina,serávaloradaporelServiciodeCardiologíaentrelos3y 6 meses tras el alta.

SerevisaráporelServiciodeCardiologíaalañodelaaparicióndelepisodiocoronario.Sinoexistencompli-caciones,continuarásucontrolenAtenciónPrimaria.

Duranteeste1ºañoademásdelcontrolporelServiciodeCardiologíaserealizaránloscontrolestrimestralesdescritosenelseguimientodelpacienteconenferme-dad vascular aterosclerótica establecida.

Dentro del seguimiento cardiológico durante el 1ºañosevalorarálarecurrenciadeisquemiaysereeva-luarálafunciónventricularizquierda.

Consideraciones

ManejoinicialtrasepisodiodeICTUS

Controlyseguimiento

Unavezsuperadalafaseaguda:

Todoictusdeberávalorarseentrelos3-6mesesporelServiciodeNeurologíaconelfindevalorarlasse-cuelas,elcontrolde losFRCVyel tratamientoanti-trombótico. En caso de que el Ictus sea de etiología ateromatosaconestenosis>50%,nointervenidaini-cialmenteo si seha realizado revascularización, endichavisitaserealizaráundoppler.Sielpacienteesportadordeunstentcarotídeo,eldopplerserealiza-ráenelprimermes,enelterceroyenelsexto.Ade-másseampliaráelestudioenloscasosenlosquenose ha establecido la causa.

En familiares de primer grado (padre, madre,hermanos/as e hijos/as) de pacientes con EVAprematura(hombresmenoresde55añosymu-jeresmenoresde65 años), debe realizarse cri-badodelosFRCV.

En otras formas de manifestación de la C.I.,comoalteraciones electrocardiográficas suges-tivasdeisquemiaantiguaosíntomastípicosdeanginadeesfuerzo,seprocederáalaconfirma-cióndiagnósticaparaincorporarloalprotocolodeEVAestablecida.Entodaslaspersonas,seva-lorarádeformaindividual la indicacióndeme-dicaciónprofiláctica,asícomo,laspautasdeusode nitratos sublinguales.


Tras la visita anterior, el seguimiento se continuarápor Atención Primaria si no existen recurrencias nicomplicacionesy laetiologíadel ictus fuese“atero-matosasinestenosis”,ictuslacunar,decausadesco-nocidaohemorrágico.

Encualquierotrocaso,volveráarevisiónporelSer-viciodeNeurologíaa los12mesesquiendecidirá,sinoexistenrecurrenciasuotrascomplicaciones,elseguimientoporAtenciónPrimaria.Encasodeetio-logíaateromatosaconestenosisosiseharealizadorevascularización,endichavisitasepracticaráoso-licitaráundoppler.

Enelcasodehaberseimplantadounstent,elsegui-mientoporelServiciodeNeurologíaseprolongaráhasta los 2 años.

Los controles por Neurología podrán prolongarse siexistenrecurrenciasdelictus.

Enlosictusdecausacardioembólica,elcontrolserea-lizará conjuntamente por Neurología, Atención Pri-mariayCardiología.Sisehapautadoanticoagulación,tambiénserealizaráseguimientoporHematología.

DuranteelseguimientoporelServiciodeNeurología,alpaciente se le realizarán los controles trimestralesdescritosenelseguimientodelpacienteconenferme-dad vascular aterosclerótica establecida.

Consideraciones

ActitudantelosAtaquesIsquémicosTransitorios(AIT)

ElAtaqueIsquémicoTransitorio(AIT)constituyeunaau-tenticaurgenciamédica.

Elriesgoderecurrenciaeselevadoenla1ªsemana,espe-cialmenteenlasprimeras48horas.

La realización de un estudio exhaustivo precoz puedetener beneficios pronósticos sobre el paciente al dar laoportunidaddeestableceruntratamientoadecuado.

Criteriosclínicosdesospecha

Instauraciónbruscadedéficitsneurológicos focales, es-pecialmenteparesiafacialaguda,alteracióndellenguajeocaídaopérdidadefuerzaenelbrazo,sinantecedentes

detraumatismocranealprevio.Conunaduracióndeme-nosde24horas(habitualmentemenosdeunahora).

Nosoncriteriosdesospecha

La aparición aislada de: confusión, vértigo, mareos,amnesia,disfagia,disartria,escotomacentelleante, in-continencia urinaria o anal, pérdidade visiónmás al-teraciónde consciencia, síntomas focales asociados amigraña, pérdida de consciencia incluyendo síncope,actividad tónica y/o clónica, progresión paulatina desíntomas(particularmentesensoriales)afectandoava-riaspartesdelcuerpo.

Conjuntamenteconlossíntomas,lapresenciaoausenciadefactoresderiesgopuedenayudaraorientareldiagnóstico.

Trasunaccidenteisquémicotransitorio(AIT)elriesgoderecurrenciaprecozeselevado.Esteriesgosepuedeestra-tificarmediantelaescalaABCD 2:

En cualquier caso debe considerarse siempre, indepen-dientementedelriesgoderecurrencia, laurgenciaenlavaloraciónhospitalaria.

ManejoinicialenpacientesconInsuficienciaCardiaca

Controlyseguimiento

Cuandounapersonapresentaporprimeravezunepiso-diodeIC,trassuestabilizaciónhemodinámica,debeservaloradaporelServiciodeCardiología.

Trasestaprimeraevaluaciónclínica,elseguimientopos-teriorserápreferentementepor:

Cardiología cuando se den las siguientes circunstancias:• LacausadelaICnoestébienestablecida.• ICdecausavalvular.• ICsevera,gradofuncionalIII/IVdelaNYHA• PresenciadeenfermedadesqueagravenlaIC:In-

suficiencia renal,anemia,EPOC,síndromedeap-nea/hipoapneadelsueño.

Medicina de Familia,enloscasosde:• ICdegrado funcional I/IIde laNYHAcuyacausa

seadeorigenhipertensivo,osecundarioaIAMoamiocardiopatíaenfasedilatada.

Laspersonasconsospechadehaberpresentadounataque isquémico transitorio (AIT), queno tienensíntomas neurológicos en el momento de la valora-ciónyquehaocurridohace7díasomenos,debenser remitidosparavaloraciónporneurologíaaunhospitaldeformaurgente,enmenosde24horas,sobretodosihaocurridohacemenosde48horas.

LaspersonasconsospechadeAIToIctusestabledemásde48horasdeevoluciónquesepresententraslos7díasposterioresaliniciodelossíntomas,debenserevaluadosporneurologíaenmenosdeuna semana.

Enestaspersonassepuedevalorar,deformain-dividualizada,laindicacióndeantiagregación.

Edad>60años:1puntoHTA:1punto

Déficitmotorunilateral:2puntosAlteracióndellenguajesindéficitmotor:1punto

Duración≥60min:2puntosDuración>10miny<60:1punto

DiabetesMellitus:1punto

Puntuaciónderiesgo 2días 7días 90días

Riesgo Bajo (0-3) 1% 1,2% 3,1% Riesgo Moderado (4-5) 4,1% 5,9% 9,8% Riesgo Alto (6-7) 8,1% 12% 18%


Losseguimientosseránlosqueindicaesteprotocolo.

Criterios de derivación preferente desde Atención Prima-ria a Cardiología:

Empeoramientodelaclasefuncionalqueprecisedereevaluación del tratamiento.

CuandolossíntomasdeICpersistenapesardeinten-sificareltratamiento.

Criterios de derivación urgente desde Atención Primaria:

Sedebeinstruiralpacienteenelcontrolyregistrodiariodesupesocorporal.Aumentosmuyrápidosdelpeso(1Kgenundíao3Kgenunasemana),indicanretenciónhídricaypeligrodedescompen-sación.Siestoocurre,hayqueadvertirleparaqueacudaasumédicodefamilia.

ClasificaciónfuncionaldelaNYHA(NewYorkHeartAssociation)

Clase I No limitación de la actividad física. La actividad física ordinaria no ocasiona excesiva fatiga, palpitaciones, disnea o dolor

anginoso. Clase II Ligera limitación a la actividad física. Confortables en reposo. La actividad ordinaria ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o

dolor anginoso. Clase III Marcada limitación a la actividad física. Confortables en reposo. Actividad física menor a la ordinaria ocasiona fatiga, palpi-

taciones, disnea o dolor anginoso. Clase IV Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad física sin disconfort. Los síntomas de IC o de síndrome anginoso pueden

estar presentes incluso en reposo. Si se realiza cualquier actividad física, el disconfort aumenta.

AparicióndeAngina,fibrilaciónauricularuotrasarrit-mias.

ReagudizacióndelaIC.

Manejo inicial en pacientes conmanifestaciones deArteriopatíaPeriférica

Controlyseguimiento

Manifestaciones agudas de Arteriopatía Periférica: Isquemia aguda

Cuadroclínicotípico:Doloragudoenextremidadin-ferior,asociadoafrialdad,palidez,pérdidadefuerzayausenciadepulsosdistales.

Actuación: Derivaciónurgenteenlasprimeras6horasauncen-

tro con Servicio de CirugíaVascular.Mientras tanto,

controlareldolorymantenerlaextremidadendecliveconprotecciónalgodonosa.

Manifestaciones crónicas de la Arteriopatía Periféri-ca: Isquemia crónica

El síntomaprincipal es laClaudicación Intermitente:dolor muscular durante la deambulación que cesa conelreposoparavolveraapareceralretomarlaacti-vidad.

La anamnesis y la exploración física estándirigidasa valorar gravedad de la isquemia crónica en miem-bros inferiores (MMII). Para ello disponemos de losestadiosclínicosdeFontaineyelíndicetobillo/brazo(ITB).

ClasificacióndeFontaine

GradoI Paciente asintomático o con síntomas inespecíficos GradoIIA Claudicación intermitente no incapacitante (>150 m) GradoIIB Claudicación intermitente incapacitante (< 150 m) GradoIII Dolor en reposo de la extremidad GradoIV Lesiones tróficas (úlceras y gangrena)


Enlamayoríadelasocasiones,aunquenosiempre,laclí-nicasecorrelacionaconelITB.

Losdatosclínicosdegravedaddeterminantesparadeci-direlmanejoson:ladistanciacapazderecorrersindolormenorde150metrosyelITB<0,75.

Seguimiento en Atención Primaria: En los estadios I y IIA. Pacientes con síntomas inespecíficos o claudicación

intermitentenoincapacitante(dolortrascaminarunadistanciasuperiora150m).ElITBesmayora0,75.

La base del tratamiento es el “Entrenamiento de laMarcha”.

DerivaciónporvíaordinariaaServiciodeCirugíaVas-culardereferencia:

EnelestadioIIB. Pacientesconclaudicaciónintermitenteincapacitan-

te (dolor que aparece al caminarmenos de 150m),rápidamenteprogresivay/oITB<0,5.

Derivación urgente/preferente a Servicio de CirugíaVasculardereferencia:

EnlosestadiosIIIyIV. Pacientes condolor en reposoy/o síntomas tróficos

(úlcerasogangrena)

Consideraciones

FILTRADOGLOMERULAR(FG)<60ml/min/1,73m2,mantenidodurantemasde3mesesconosinevidenciasdeDAÑO renal.

DAÑOrenalmantenidodurantemasde3mesesydefinidocomoanormalidadesESTRUCTURALESoFUNCIONA-LES,conosindisminucióndelFG,peroquepuedenconduciraundescensodelFG:

• Dañorenaldiagnosticadodeformaindirectapormarcadores:- Albuminuriaoproteinuria.- Alteraciones en el sedimento urinario.- Alteracionesenpruebasdeimagen.

• Dañorenaldiagnosticadopormétododirecto:- Alteracioneshistológicasenlabiopsiarenal.

GradoI ITB 1,0 – 0,75

GradoIIA ITB 0,75 – 0,5

GradoIIB ITB 0,75 – 0,5

GradoIII ITB 0,5 – 0,3

GradoIV ITB < 0,30

3.7.3. CONSIDERACIONES EN LA ENFERMEDAD RENALCRÓNICA(ERC)

LaERCsedefineporunadelassiguientessituaciones

Aquellaspersonasconunaisquemiaarterialaguda-subagudadeberánserremitidasdeformaurgentealhospitaldereferencia.Laemboliaeslacausamásfrecuentedeestoscuadros.

La base del tratamiento de la Claudicación Intermi-tenteesel“EntrenamientodelaMarcha”.Consisteenindicarquecaminehastaqueaparezcaeldolor,descansar unos minutos y reiniciar la marcha. El ejercicio debe durar un mínimo de 30-45 minutos y deberepetirlo3-5veces/semana.

ElEntrenamientodelamarcha,consigueaumentarla distancia en mayor medida que el tratamiento antiagreganteolaangioplastia.


SonpacientesderiesgoparadesarrollarERClosquepresentan:

• EVAestablecida• HipertensiónArterial• DiabetesMellitus• Antecedentespersonalesdeenfermedadrenal• Antecedentesfamiliaresdeenfermedadrenal

(Eldescensodelafunciónrenalesunfactornaturalunidoalprocesodeenvejecimientoylapresenciadeestosprocesospuedefavoreceryacelerarsuprogresión).

Enlospacientesderiesgo,sedebensolicitarlossiguientesmarcadoresenelmomentodeldiagnósticoydeformaanual:• UnadeterminacióndecreatininaséricaydelFG(porfórmulaMDRD-4)• UnadeterminacióndelÍndicealbúmina/creatininaenmuestrasimpledeorina• Unsedimentodeorina

Detección LadeteccióndelaERCserealizaenbasealossiguientescriterios:

1. DescensodelFiltradoGlomerularestimado(FG<60ml/min/1,73m²)2. Daño renal:

- Proteinuriaomicroalbuminuria,apartirdelcocientealbúmina/creatinina.- Alteracióndelsedimento,hematurianourológica.

RiesgoydeteccióndeERC

Actuaciónyderivación

Siemprequeenunapersonasedetecteporprimeravezunaumentodecreatininay/oundescensodelFG,lopri-meroquesedebeplantearessisetratadeuncuadrodeERCodeunfracasorenalagudo(FRA).Eldiagnosticodife-rencialentreambosesmuyimportanteyaqueloscriteriosde derivación varían: mientras que en el caso de un FRA el pacientedebeserremitidoconurgenciaalhospital,yaqueesuncuadrocongranmorbimortalidadacortoplazo,enelcasodelaERCprevaleceránlosdescritosacontinuación,aunquesiemprehayqueindividualizaryevaluarlascondi-cionescomórbidaspresentes(pacientesconEVAestableci-daoRCVAltoconFactoresdeRiesgocomolaDiabetesolaHTA),encuyocasoserealizaranloscontrolesyseguimien-tosestablecidosenesteprogramaysevalorarálaoportunaremisiónalserviciodenefrologíacorrespondiente.

En laERC, juntoconel FGestimado (FGe) sedebeeva-luar lapresenciaonodeproteinuria. Enausenciade lamismalaprogresióndelaERCesmáslentayeldescen-sodelFGpuedeserunasituaciónfisiológicaasociadaalenvejecimiento.LaremisiónaNefrologíaestáorientadaaevaluarlasituaciónclínicadelpacienteydeterminarsiensuevolución futurapuedensercandidatosa recibir tra-tamiento sustitutivo renal o ser orientados a tratamiento conservador.

Engeneral,loscriteriosdeactuaciónyderivaciónalser-viciodeNefrologíadereferencia,dependerándelestadiodelaERCencontradoydelavaloracióndelaprogresión*de la ERC.

EnelcasodecontarconNefrólogoconsultor,muchasdelasactuacionespodránservaloradasconjuntamente.

EstadioERC Descripción FG(ml/min/1.73m2)

Riesgo ERC EVA establecida, Diabetes, HTA.

Antecedentes familiares y/o personales de Enfermedad Renal ≥ 90

1 Daño renal con FG normal o aumentado ≥ 90

2 Daño renal con leve del FG 60-89

3 30-59

A moderada del FG con o sin daño renal 45-59

B 30-44

4 severa del FG con o sin daño renal 15-29

5 Fallo o Fracaso renal < 15 (o diálisis)

ClasificacióndelaERC


Enlospacientesdiabéticosseaplicaranloscriteriosanteriores,sibien,sedeberemitiratodapersonadiabéticaquepresente:

• ÍndiceAlbúmina/Creatinina(confirmado*)>300mg/g,apesardeladecuadotratamientoycontroldelaPre-sión Arterial.

• AumentodelaAlbuminuriaapesardeltratamiento• HTArefractaria.

*Dos de tres muestras (en tres meses).

*ProgresióndelaERC

SeconsideraProgresióncuandocumpleunodelossi-guientescriterios

Cuandosobreelvalorbasaloprevioseobservaunin-crementodelacreatininasérica≥al30%y/odescen-

sodelFG>5ml/min/1,73m2/añoo>10ml/min/1,73m²en5años.(NICE2008-2011).

• Cuandoexistaunincrementosignificativodel Índicealbúmina/creatininasobreelvalorpreviooÍndiceAl-búmina/Creatinina≥500mg/g.

• Hematurianourológicapersistente.

PautadeactuaciónyderivaciónsegúnelestadiodeERCylaapariciónonodeprogresión

SI NO Progresión Progresión

Remisión preferenteEn pacientes no conocidos previamente se repetirá estudio en AP en 1 semana para valorar si está

estable o si hay progresión, en este caso se reconsiderará la remisión a nefrología como urgente.

Remisión Urgente

Seguimiento en AP.

Control marcadores* en

6 meses.

≤ 70 años y 3A estable:No remisión y Control de

marcadores en

3 – 6 meses.

≤ 70 años y 3B:Remisión Programada y

Control de marcadores en

2 - 4 meses.

>70 años y 3A:No remisión y Control

marcadores en 4 -6 meses

> 70 años y 3B:Valorar remisión programada

(según edad y situación clínica)

y Control de marcadores en

3 - 6 meses.

Remisión** Programada

y

Control de marcadores*

en 2 - 4 meses

Estadios

3A o 3B y ≤70 años:Remisión Preferente

Estadios

3A o 3B y >70 años:Remisión Programada

y

Control marcadores en

2 – 4 meses.

Valorar Progresión:

Repetir marcadores* en

3-4 semanas.


Repetir marcadores en

2-3 semanas

Estadios1y2

FG > 60 ml/min/1,73m2 y

presencia marcadores

daño renal

Estadio3(FG 30-59 ml/min/1,73m2)

3A (FG 45- 59)

3B (FG 30-44 )

Estadio4FG 15-29 ml/min/1,73m2

Estadio5FG < 15 ml/min/1,73m2

*Marcadores: - Creatinina sérica y filtrado glomerular estimado.- Índice albúmina/creatinina en muestra simple de orina .- Sedimento de orina.

Complicaciones asociadas con la ERC como la Anemia, HTA refractaria, Hiperpotasemia, Hiperfosforemia o Hipocalcemia se deben considerar agravantes que requieren valoración por nefrología.**Remisión a Nefrología

- Urgente: atención inmediata o urgencias del hospital- Preferente: atención en un mes- Programada: atención en 1- 4 meses- Normal: atención en 4-12 meses


SeguimientodelpacienteconERCestableenAP

NoRemitidosaNefrología:actuarsegúnpautasdese-guimientodelprotocolodeEVAestablecida.

RemitidosaNefrologíay regresadosaAP: actuarenconsenso con el servicio de Nefrología, teniendocomoreferencialaspautasdeseguimientodelProto-colodeEVAestablecida.

3.7.3. SEGUIMIENTODEL PACIENTE CON ENFERMEDADVASCULARATEROSCLERÓTICA

Lasvisitasdeseguimientoincluiránlassiguientesactivi-dades:

TRIMESTRALMENTE

Interrogar hábito tabáquico. Si fuma valorar etapa de estadio de cambio.

Investigarlaaparicióndesíntomas cardiovasculares (disnea,dolortorácico,claudicaciónintermitente...).

Toma de la presión arterial y frecuencia cardíaca. Medición del peso. Valorarelcumplimiento terapéutico. Detectarposiblesefectos secundariosde los fárma-

cos. Determinar el CT,cLDL,cHDL y TG.Silapersonapre-

sentaunperfillipídicopordebajodelosobjetivoste-rapéuticos recomendados, lasdeterminacionespue-den hacerse semestralmente.

Determinar creatinina,filtrado glomerular e iones si esta con inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosteronaocondiuréticosaliniciodeltratamiento.

Determinar transaminasas el primer año de trata-miento con estatinas.

Determinar Glucemia y HbA1c si diabetes mal con-trolada o cambios en el tratamiento. En caso de buen controlserealizaransemestralmente.

AutocontrolesdeGlucemiacapilarsiprocede(verta-bla,pag.61).

Reforzarmedidasdeeducación sanitaria.

SEMESTRALMENTE

Medición de peso y perímetro abdominal.

Determinar CT,cLDL,cHDL,TGsiperfil lipídicocon-trolado.

DeterminarglucemiayHbA1csidiabetescontro-lada.

Si ERCestadios 1 y 2determinarCreatinina, FG ysistemático de orina. Si en el sistemático de ori-na aparece proteinuria solicitar Indice AlbúminaCreatinina. Si ERC, estadio >2 ver apartado ERC(pag.59).

Reforzarmedidasdeeducación sanitaria.

ANUALMENTE

Exploración física. Peso y perímetro abdominal. Sidiabetes exploracióndeneuropatíadiabética y exa-mendelospies.

Analítica: Sangre:Hemograma,Creatinina,FG,Glucemia,

CT,cLDL,cHDLyTG,ÁcidoÚrico(enpacientestratadoscondiuréticoseinhibidoresdelsiste-ma renina-angiotensina-aldosterona), iones ytransaminasas(siestáentratamientoconesta-tinas).

Orina:Sistemático. SidiabetesoHTAdespistajedemicroalbuminuria

medianteelcocientealbúmina/creatinina ECG Fondo de ojo si diabetes:

Aliniciodelaenfermedadatodapersonadiabéti-caseledeberealizarunfondodeojodereferen-cia.

Posteriormente,valoraciónanual.Encasodedosvaloraciones consecutivas normales, se puedeconsiderareldisminuirlafrecuenciadelasrevisio-nes cada 2-3 años.

Vacunaciónantigripal

Consideraciones

Tras un año de estabilización de la EnfermedadVascular Aterosclerótica, la periodicidad de loscontroles se individualizaran, considerándose unmínimo de una revisión anual.

REGISTRO

Loscontrolesyseguimientosdeestospacientes,deberánquedar registradosenelprogrmaEVAde laHistoriadeSalud Drago AP.

Enlavaloraciónporpatronesfuncionalessecontempla-ranademás todos los aspectosbiopsicosociales relacio-nados con la necesidad de cuidados.

AUTOANÁLISISDEGLUCEMIACAPILAR(AAG)

En las personas diabéticas la indicación de autoanálisisdeglucemiacapilar,varíaenfuncióndeltratamientoydesu situación clínica. Las recomendaciones sobre la indi-caciónyfrecuenciadelaAAGenpacientesensituaciónestable y controles adecuados serían:


1 Es necesario iniciarlo o aumentar su frecuencia en las siguientes circunstancias:- cuando exista un mal control metabólico o se prevea un cambio o intensificación del tratamiento.- para evitar descompensaciones hiperglucémicas severas en determinados casos (enfermedades intercurrentes febriles, vómitos, diarrea,

intervenciones quirúrgicas ambulatorias, traumatismos, tratamiento con corticoides sistémicos etc.) - en aquellas mujeres diabéticas que estén planificando un embarazo.

2 Se debe adecuar el número de determinaciones al número de dosis de insulina y al grado de control. En caso de que el mismo paciente modifi-que las dosis de insulina puede ser necesario aumentar el número de AAG.

3 En caso de tratamiento intensificado, bomba de infusión continua de insulina (BICI), embarazo o planificación del mismo, el número de controles requeridos podrá ser mayor (hasta10).

Seguimientodelpacienteconenfermedadvascularaterosclerotica

Trimestralmente Semestralmente Anualmente

- Medición de peso y Perímetro Abdomi-nal.

- Determinar CT, cLDL, cHDL, TG si perfil lipídico controlado.

- Determinar glucemiayHbA1c si diabe-tes controlada.

- Si ERC estadios 1 y 2 determinar Creati-nina,FGysistemáticodeorina. Si ERC, estadio >2 ver apartado de ERC.

- Reforzar medidas de educación sanitaria.

- Exploraciónfísica. Peso y P. Abdominal.Si diabetes exploración de neuropatía diabética y examen de los pies.

- Analítica Sangre: Hemograma, Crea-tinina, FG, Glucemia, CT, cLDL, cHDL y TG, Ácido Úrico (en pacientes tratados con diuréticos e inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona), iones y transaminasas (si está en tratamiento con estatinas).

- Analítica Orina: Sistemático. Si diabetes o HTA: despistaje de mi-

croalbuminuria mediante el cociente albúmina/creatinina.

- ECG- Fondo de ojo si diabetes. Se pueden

considerar las revisiones cada 2-3 años cuando al menos dos Fondos de Ojo consecutivos sean normales.

- Vacunación antigripal.

- Interrogar hábitotabáquico.- Investigar la aparición de síntomas car-

diovasculares (disnea, dolor torácico, claudicación intermitente...).

- Toma de la presiónarterialy frecuen-cia cardíaca.

- Medición de peso.- Valorar el cumplimientoterapéutico. - Detectar posibles efectos secundarios

de los fármacos. - Determinar el CT, cLDL, cHDL y TG. Si el

perfil lipídico se encuentra por debajo de los objetivos terapéuticos recomen-dados las determinaciones pueden ha-cerse semestralmente.

- Determinar creatinina, filtradoglomeru-lar e iones si está con inhibidores del sis-tema renina-angiotensina-aldosterona o con diuréticos al inicio del tratamiento.

- Determinar transaminasas el primer año de tratamiento con estatinas.

- Determinar Glucemia y HbA1c si dia-betes mal controlada o cambios en el tratamiento. En caso de buen control se realizaran semestralmente.

- Autocontroles de glucemia capilar si procede.

- Reforzar medidas de educación sanitaria.

TrasunañodeestabilizacióndelaEnfermedadVascularAterosclerótica,laperiodicidaddeloscontrolesseindividualizaran,considerándoseunmínimodeunarevisiónanual.

AutoanálisisGlucemiaCapilar(AAG)

DiabetesTipo2 Dieta, ejercicio No secretagogos (metformina, inhibidores de alfaglicosidasas, glitazonas, incretinmiméticos e inhibidores de la dipeptil peptidasa 4) Secretagogos solos o combinados (sulfonilureas y glinidas) Insulina (1 dosis) con o sin antidiabéticos orales Insulina (≥2 dosis) con o sin antidiabéticos orales

DiabetesGestacional

DiabetesTipo1

Habitualmente no indicada1

1-3 / semana1

3-7 / semana2

2-6 / día2

6-7 / día

4-7 / día3

Habitualmente no indicada


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PROGRAMADEPREVENCIÓNYCONTROLDELAENFERMEDADVASCULARATEROSCLERÓTICAPROTOCOLODERCVALTOYMODERADO 69

4. PROTOCOLO DE CONTROL Y SEGUI-MIENTO EN PACIENTES CON RCV ALTO Y MODERADO

4.1INTRODUCCIÓN

SeconsideranpacientesconRIESGO CARDIOVASCULAR ALTO:

A) Los “clínicamente definidos” son aquellas personasquepresentanalgunodelossiguientescondicionan-tesclínicosqueporsímismosyalesconfiereunRCVAltosinnecesidaddeestimarelRCVporlatabla.Estosson:

Diabetestipo2. Diabetestipo1conmicroalbuminuria. Elevaciónacusadadeunoomásdelossiguientes

factoresderiesgo:• TA≥180/110mmHg.• CT≥320mg/dl.• cLDL≥240mg/dl.

HTAconlesióndeórganodiana. Pacientesconalteracionesespecíficasde los lípi-

dosdecaráctergenético: Hipercolesterolemiafamiliar(HF).Hiperlipemiafa-

miliarcombinada(HFC). Deficienciafamiliardelipoproteinasdealtadensi-

dad(Hipoalfalipoproteinemia,cHDL<35mg/dl)

B) AquellaspersonasquepresentanalgunodelosFRCVmayores (tabaquismo,HipertensiónArterial,Dislipe-miaoDiabetes*)yunriesgo estimado igual o supe-rior al 20%desufrirEnfermedadVascularAterosclero-ticaenlospróximos10años,alestimarelriesgoporlatabla.

* La diabetes confiere por sí misma un RCV Alto, sin embar-go, se debe estimar el riesgo según la tabla para ponderar el efecto de otros FRCV concomitantes y apoyar la toma de decisiones en las intervenciones.

SeconsideranpacientesconRIESGO CARDIOVASCULAR MODERADO:

- AquellaspersonasquepresentanalgunodelosFRCVmayores,nopresentanningúncriterioclínicoque lodefinacomoRCValto,ytraslaestimacióndelRCVporla tablaestees inferioral20%de sufrir EnfermedadVascularAteroscleroticaenlospróximos10años.

En laestratificacióndeunapersonaenundeterminadogrupoderiesgo,debeconsiderarsesiemprelaexistenciade los llamados modificadores de riesgo.Estosfactoresrepresentan circunstancias clínicas que pueden indicarunmayor riesgodelestimadomediante las tablas,yenausenciadeFRCVmayoresnosindicanunamayorproba-bilidaddelaaparicióndeéstosodeEnfermedadVascularAterosclerótica.Por lo tanto,deberealizarseunavalora-ciónindividualizadadelascircunstanciasparticularesdecadapersona,independientementedesuRCV.

Entre ellos:

Sedentarismo y obesidad sobre todo la obesidad cen-tral.

AntecedentesfamiliaresdeEVAprematura(familiaresconsanguíneosdeprimergradoquehayansufridouneventocardiovascularprematuramente:<55añosenlosvaroneso<65enlasmujeres).

FiltradoGlomerular<60ml/mt/1,73m². Personasasintomáticasconpruebasdeateroesclero-

sissubclínica(ITB,Ecografía,etc.). Prediabetes:GBA,TAGoHbA1centre5,7-6,4%. Síndromedeapneaobstructivadelsueño(SHAOS). Personassinhábitotabáquicoactivoperoconantece-

dentesdetabaquismoenlosúltimos10años. Factores Psicosociales: Nivel socio-económico bajo,

bajo nivel de estudios. Aislamiento social, falta deapoyosocial.Estréseneltrabajoyenlavidafamiliar.Emociones negativas: depresión, ansiedad y hostili-dad.

4.2ESQUEMASDEACTUACIÓN

EsquemadeactuaciónenRCVAlto

1. Modificarhábitosyestilosdevida• Tabaquismo• Alcohol• Alimentación• Actividadfísica

2. ModificarFactoresRiesgoCardiovasculares:• ControldelPeso• ControlHTA• ControlDislipemias• ControlDiabetes

3. Utilizarmedicamentospreventivos: Considerar el uso de acido acetil salicílico en RCV Alto.

4. InvestigarFRCVenfamiliaresdeprimergrado si antecedentes familiares de Enfermedad Aterosclerótica prematura.

EsquemadeactuaciónenRCVModerado

1. ModificarHábitosyEstilosdevida:• Tabaquismo• Alcohol• Alimentación• Actividadfísica

2. ModificarFactoresRiesgoCardiovasculares:• ControldelPeso• ControlHTA• ControlDislipemias• ControlDiabetes

3. InvestigarFRCVenfamiliaresdeprimergrado si antecedentes familiares de Enfermedad Aterosclerótica prematura.

PROTOCOLODERCVALTOYMODERADOPROGRAMADEPREVENCIÓNYCONTROLDELAENFERMEDADVASCULARATEROSCLERÓTICA70

4.3OBJETIVOS

* El RCV además de ser un objetivo clínico, orienta el seguimiento y la evolución del paciente.Se obtienen mejores resultados con el abordaje simultáneo de todos los FRCV que con el abordaje intensivo de sólo uno de ellos.

ObjetivosRCVAltoRCV*

Tabaco

Alcohol

Alimentación

PesoCorporal

Actividadfísica

HTA

cLDL

ColesterolNo-HDL

cHDL

HbA1c

<10%. En varones >60 años: RCV<20%

Cambio de Actitud y/o Cambio de Conducta0 cigarrillos/día

No consumo o limitación del mismo.

Patrón de dieta mediterránea

Rango deseable entre 18,5-25 kg/m2 de IMC.Perímetro Abdominal deseable: <94 cm varones / < 80 cm mujeres

Ejercicio aeróbico individualizado.

<140-90 mmHg.Si Diabetes o ERC: PAS 130-139 mmHg / PAD 80-85 mmHg Si ERC estadios 3,4 o 5 lo más próximo a 130-80 mmHgSi proteinuria > 1g < 130-80 mmHg

<130 mg/dl. Si Diabetes <100 mg/dl

<160 mg/dl. Si Diabetes <130 mg/dl

Varones ≥40 mg/dl. Mujeres ≥45 mg/dl

<7% (individualizar según la situación clínica y características del paciente)

* El RCV además de ser un objetivo clínico, orienta el seguimiento y la evolución del paciente. Se obtienen mejores resultados con el abordaje simultáneo de todos los FRCV que con el abordaje intensivo de sólo uno de ellos.

ObjetivosRCVModeradoRCV*

Tabaco

Alcohol

Alimentación

PesoCorporal

Actividadfísica

HTA

cLDL

ColesterolNo-HDL

cHDL

HbA1c

<5%. En varones >60 años, RCV <15%

Cambio de Actitud y/o Cambio de Conducta0 cigarrillos/día

No consumo o limitación del mismo.

Patrón de dieta mediterránea

Rango deseable entre 18,5-25 kg/m2 de IMC.Perímetro Abdominal deseable: <94 cm varones / < 80 cm mujeres

Ejercicio aeróbico individualizado.

<140-90 mmHg.

<130 mg/dl.

<160 mg/dl.

Varones ≥40 mg/dl. Mujeres ≥45 mg/dl

En diabéticos Tipo 1 sin microalbuminuria <7%. (individualizar según la situación clínica y características del paciente)


En las personas con un RCValto, el objetivo es disminuir su RCV a menos del 10%. D

En las personas con un RCVmoderado, el objetivo es disminuir su RCV a menos del 5%. D

En varones mayores de 60 años con RCVAlto, dada la influencia que tiene la edad en el cálculo del RCV, nos D lleva a ser menos estrictos, por lo que el objetivo de disminución del riesgo es <20%.

En varones mayores de 60 años con RCVModerado, dada la influencia que tiene la edad en el cálculo del RCV, Del objetivo de disminución del riesgo es <15%.

SedebederealizarunaestimacióndelRCValmenosunavezalaño. √

RecomendacionesRCV

4.4DESARROLLOOBJETIVOS

RiesgoCardiovascularAlto

Elobjetivoprimordialaconseguirenestetipodepacien-tes es la disminución del RCV para lo que se requiere,independientementedelvalordecadaFRaislado,unse-guimientomásestrechoyunaintervenciónmásintensa,precisando,enmuchasocasiones,untratamientofarma-cológicosinosereduceelriesgoconlasmedidashigié-nico-dietéticas.

Lasmedidas de educación sanitaria sobre los hábitos yestilosdevidatienenunefectomultifactorialporactuarsimultáneamentesobrevariosfactoresderiesgo, loqueocasionaunbeneficioconsiderableenelRCV.

Loscambiossobreloshábitosyestilosdevida,arraigadosduranteaños,sueleserlapartemásdifícilycomplejadelaintervención.Requieredeunainteracciónpositivaycerca-naconlapersonay latomadedecisionesconjuntas.Losprofesionalesdeenfermería,jueganunimportantepapelenloscuidados,tantoparaayudaraafrontarlosdis-tintosproblemasdesaludyelcumplimientodelamedica-ción,comoparafacilitarloscambiosenlosestilosdevida.

RiesgoCardiovascularModerado

Enestegrupodepacientesloscambiosdeconductaso-breloshábitosyestilosdevidahacenconfrecuenciaqueno sea necesario el uso de medicamentos.

Unaspectoimportanteparalograrcambiosdeconductasa largoplazoeselestablecerobjetivosrealistas,progre-sivosyfactiblesconlapersona,queproduzcanrefuerzospositivos.Estopermitiráaumentar laconfianzayayudaralpacienteaavanzarhacianuevosobjetivos.

Elriesgocardiovascularylaedad

La estimacióndel RCV enpersonas jóvenes con factoresderiesgoadquiereespecialrelevanciaalconstituirésteungrupoqueestarápotencialmenteexpuestoalefectonoci-vodeestosfactoresduranteunlargoperiododetiempo.

ElvalorpredictivodelRCV,estimadoporlastablas,dismi-nuyeconformelohacelaedaddelindividuo,excluyéndo-se de esta estimación a los menores de 30 años. En estos

casos, se exige una valoración clínica juiciosa y aplicarestrategiasdirigidasamodificarconductasyaestablecerhábitosdevidamássaludablequepermitanevitar,retra-sarominimizarlaaparicióndeenfermedadescrónicasenañosposteriores.

Igualmente,enpersonasjóvenesmayoresde30añosconFRCVenlasqueseobtengaunaestimacióndelRCVsub-estimadocomoconsecuenciadesumenoredad,puedeconllevaraquelosclínicosylospropiospacientesmini-micenlanecesidaddeintervencionespreventivaspreco-cesyconlaintensidadapropiada.

Laimplicaciónclínicadeestasconsideracionesconllevaaqueaquellosjóvenesconfactoresderiesgoasociados,sinolvidar los factoresmodificadoresdel riesgo (espe-cialmentelosantecedentesfamiliares,prediabetes,obe-sidadysedentarismo),handesercandidatosainterven-cionespreventivasestructuradas,precoceseintensivas,aúnhabiéndoseobtenidounaestimacióndeRCVrelati-vamente bajo.

En personas de edad avanzada (superior a 75 años), elpeso de la edad confiere un aumento considerable delriesgo cardiovascular absoluto. En estos casos, el juicioclínicohadetenerpresenteelestadogeneraldesalud,laeficaciadelasintervenciones,elbalanceriesgo/beneficioylaspreferenciasdelpaciente.

Elriesgocardiovascularenlamujer

Laincidenciadeenfermedadvascularateroscleróticahaaumentadoenlasmujeresenlosúltimosaños.Encifrasabsolutasmuerenmásmujeresquehombres,aunquelohacenaunaedadmásavanzada.Factorescomoladiabe-tes,hipertensiónotabaquismoaumentanconsiderable-menteelriesgodeenfermedadfatalenellas.

Además,existenmúltiplesestudiosquedemuestranquelasmujeres son infratratadas conmayor frecuenciaquelos hombres en las mismas situaciones clínicas.

Aunque los principios de valoración del riesgo son losmismosparaambossexos,debemosprestarunaespecialatenciónen lasmujeresen laevaluaciónde ladiabetes,el tabaquismo, el sobrepeso, el uso de anticonceptivosoralesylaintoleranciaalaglucosa,especialmenteenlasmujeresmenopáusicas.


Tabaco

Eltabacoestáasociadodeformadosisdependientecontodosloseventoscardiovasculares(cardiopatíaisquémi-ca,Ictus,enfermedadarterialperiféricaymuertecardio-vascular).Elabandonodelconsumodetabacodisminuyesignificativamenteelriesgodepadecerestasenfermeda-des,aunquedichadisminucióndependedeltiempoquehayapasadodesdequesedejadefumar1(2++).

Elriesgodeltabacoestamediadoporelnúmerodeciga-rrosconsumidos.Elconsumosuperiorde40cigarros/díamultiplicapor10elriesgodeIAMfrentealaspersonasnofumadoras(2++).Esimportantedesmitificarlainocuidaddel bajo consumo de cigarrillos ya que se ha demostrado queelconsumodeentre1-5cigarrillosdiariosmultipli-capor1,5elriesgodepadeceruninfartodemiocardio2 (2++).z

Existeunestudioquesugierequefumarpurosincremen-taelriesgodemuerteprematuraporenfermedadcoro-naria. Esta asociación no se produjo en losmayores de75añosnientre losexfumadoresdepurosdecualquieredad3(2++).

Laspersonasfumadoraspasivastienenunincrementodel51%deriesgodepresentaruneventocoronarioagudofrentealasnofumadorasnoexpuestasaltabaco4(2++).

Losprofesionalessanitariosestánenunasituaciónidóneaparalaintervenciónporsualtacredibilidadyelfrecuentecontacto quemantienen con la población fumadora5-10

(1++).Además,el70%delaspersonasfumadorasdicenquedesearíanabandonarlo,ycasidosterciosdelasquerecaen quieren intentar nuevamente el abandono en los 30 días siguientes. Finalmente, las personas que fumancitanelconsejosanitarioparaelabandonocomounim-portantemotivadorparaintentardejareltabaco.Losprocedimientosquehandemostradosuefectividaden el abordaje del tabaquismo son:

a) elconsejo breveofrecidoporprofesionalesdelasa-lud,elofrecimientodematerialdeautoayuda,lospro-gramasdeterapiaconductualgrupal.

b) elconsejo intensivodelosprofesionalesdelasalud.

c) la terapia farmacológica conproductos sustitutivosdelanicotina,antidepresivos(bupropion)oagonistasparcialesdereceptoresdenicotina(vareniclina)(1++).

Varios ensayos clínicos aleatorios controladoshanmos-tradoquevareniclinaessuperioralplaceboyalbupro-pion de liberación sostenida en la cesación del hábitotabáquico.Perounavezinterrumpidoeltratamientofar-macológico,alañosólounode losensayosmostróquevareniclinafueramejorquebupropion11-14(1++).

Se recomienda interrogar y registrar en la historia de salud los antecedentes y consumo actual del tabaco de todas las personas que consulten en AP1,15.

Todos las personas fumadoras deberían ser animadas a dejar de fumar en cada oportunidad de contacto.Dejar de fumar tiene importantes e inmediatos beneficios para la salud a cualquier edad2,15,16.

Se recomienda que toda persona fumadora reciba al menos una intervención educativa breve para dejar de fumar por parte de los profesionales sanitarios de atención primaria17-19.

Los profesionales sanitarios deben animar a todas las personas que intentan dejar el tabaco a usar medicaciones eficaces para el tratamiento del tabaquismo excepto cuando estén contraindicadas y en poblaciones específicas para las cuales no hay datos de eficacia suficientes (p. ej., embarazadas, consumidores de tabaco sin humo, fumado-res leves y adolescentes)20.

Se recomienda que en el tratamiento farmacológico de la deshabituación tabáquica se utilicen como fármacos de primera línea: la terapia sustitutiva con nicotina (TSN), el bupropion o vareniclina20.

Las técnicas de intervención motivacional parecen ser eficaces para aumentar la probabilidad de que una persona haga un intento de abandono en el futuro. Por lo tanto, los profesionales sanitarios deben usar técnicas motivacio-nales para animar a las que actualmente no están dispuestas a dejarlo para que se planteen hacer un intento de abandono en el futuro20.

La exposición al humo del tabaco incrementa el RCV y debe ser minimizada21.

Es beneficioso felicitar y reforzar la conducta de las personas exfumadoras y no fumadoras20.


C

A

A

A

A

B

B

D


En las personas abstemias no se debe recomendar el consumo de alcohol. D

Las personas sin enfermedad coronaria pueden ser asesoradas de que un consumo moderado de alcohol puede Bprotegerles de eventos coronarios.

Si la persona es bebedora habitual, debe recomendarse un consumo inferior a 17 UBE/semana en hombres y 11 DUBE/semana en mujeres.

La persona hipertensa bebedora de riesgo debe reducir su consumo para disminuir la TA. B

La abstinencia es necesaria en los bebedores problema. √

Se aconsejara la abstinencia en presencia de otros problemas de salud (bebedor problema, hepatopatías, Binsuficiencia cardiaca, arritmias, trastornos psiquiátricos,...) e interacciones con fármacos que lo contraindiquen.

En aquellas personas con consumos superiores a los aconsejados se les debe realizar una intervención breve y Aconsejo en cada contacto para reducir sus niveles de consumo.

En personas con dislipemia se debe identificar la ingestión excesiva de alcohol y aconsejar la reducción o Asustitución por bebidas no alcohólicas.


Alcohol

Enprevenciónprimaria,elconsumomoderadodealco-hol(5-15g/díaenmujeresy15-30g/díaenhombres)estáasociado con una disminución de la mortalidad global y cardiovascular,pero fundamentalmenteenpersonasdemayorriesgovascularysobretodosipresentandiabetestipo222(2+).Mientrasqueelconsumoexcesivoseasociacon un aumento del riesgo cardiovascular.

Respectodelacardiopatíaisquémica,elconsumoligeroomoderado regular de alcohol se ha vinculado a un riesgo yseveridadreducidadeincidenciadeeventoscoronarios,conmayorreducciónderiesgoparaloseventosnofata-les.Elprincipalefectopuedeseralcanzadoconuncon-sumode12gramosdealcoholcadadosdías,sinqueseobtengabeneficiosparaconsumosdemásde20gramosdealcoholpuroaldía23(2+).

Nopareceexistirdiferenciaalgunaenelbeneficiocardio-vascularsegúneltipodebebidaalcohólica23,24(2+).

Elpatróndeconsumodealcoholtieneunefectosobreelriesgocardiovasculardiferente,asílaingestaetílicaagudaseveraseasociaconmuertesúbitaeictus25-27(1+).

Consumos superiores a 3Unidades /día incrementan latensiónarterialsistólica,diastólicayelriesgodearritmias,cardiomiopatíaymuertesúbita23,28,29(2+).

Enlaspersonasquebebencantidadesexcesivaslareduc-ción del consumo disminuye la TA30(1+).

Enlosmenoresde40años,dadoquesuriesgovascularesmenor,cualquiergradodeconsumodealcoholseasociacon unamayormortalidad por todas causas, principal-mente patologías digestivas, Ictus y muertes violentas(accidentesdetráfico,agresiones,suicidios)31-34(2++).

Elconsumode1-3unidadesdealcoholaldíapuedecon-siderarse un consumo de no riesgo35(1+).

Cuatrorevisionessistemáticasencontraronqueelconse-

jobreve,repetidoencadacontactoresultabaserelméto-domásefectivoenreducirelconsumodealcoholenlaspersonasbebedorasderiesgo36-39(1++).

Unadeestas revisionesconcluyóqueparaque la inter-venciónfuesebeneficiosateníaqueincluirdosdelostreselementosclavessiguientes:feed-back,consejoyobjeti-voterapéutico37(2++).

Enpersonasdiabéticasy/ohipertensastratadasenaten-ciónprimaria,unensayoaleatoriocontroladodemostrólaefectividaddelconsejobreveendisminuirelporcenta-je de bebedores de riesgo40(1++).

La aplicacióndel consejobreveenpersonasbebedorasderiesgoaplicadaespecíficamenteenatenciónprimariahademostradobeneficio(NNT=10)38(1+).

El consumo diario de 30 gramos de alcohol incrementa losnivelesdecHDLaproximadamente4mg/dl,laapopro-teínaA8,8mg/dlylostriglicéridos5,7mg/dl34(2+).

Observaciones de los autores: la mayoría de los estudios a partirdeloscualessepresentanlasevidenciasylosgradosde recomendación sonobservacionalesode cohortes, aexcepcióndealgunosestudiosde intervenciónenbebe-doresexcesivos.Laevidenciadequeconsumosmodera-dosdealcohol sonbeneficiososdesdeelpuntode vistacardiovasculartambiénhasidocuestionadaporquealgu-nosautoresconsideranquelosnobebedoressecomparanconabstinentesqueincluyenexbebedoresyqueelbene-ficiodelconsumomoderadodealcoholpodríasermásunmarcador de buena salud que la causa de ella41. Por otro lado,elinicioenelconsumodealcoholdepersonasnobe-bedorasnosepuedeensayar,obviamenteporproblemaséticos.Portodoello,enausenciadeevidenciascientíficas,consideramosquedesdelaperspectivadelclínicounaac-titudprudenteseríaNORECOMENDARenningúncasoelconsumodealcoholaaquellaspersonasquenohanbebi-donuncayNOPROHIBIRelalcoholaaquellasquelocon-sumendeformamoderada(≤de3UBE/díaenelhombrey≤1UBE/díaenlamujer)desdehacetiempo,independien-tementedelriesgocardiovascularquepresenten.


Alimentación

Las características de la alimentación sobre la salud car-diovascularlospodemosvaloraratresniveles:

Efectodelospatronesdedieta Efectodelosnutrientes Efectodelosalimentos

Efectosdepatronesdedietasobrelasaludcardiovas-cular

• LaDietaMediterránea

Se refiere a los patrones de alimentación propia de lospaísesmediterráneoshaceaproximadamente50años.

Loscomponentesprincipalesson:

- elevadoconsumodecereales,frutas,verduras,frutossecos y legumbres.

- elaceitedeolivacomofuenteprincipaldegrasa- consumomoderadodepescado, pollo, leche y pro-

ductoslácteos(quesoyyogur)- bajoconsumodecarneyproductorcárnicos- altogradodeactividadfísica- consumomoderadopero regular de alcohol, princi-

palmenteen formadevinoygeneralmentedurantelas comidas

Numerososestudiosbásicos, clínicos y epidemiológicoshandemostradoelefectoprotectorde ladietamedite-rráneaeneldesarrollodeEVA42.ElLyonDietHeartStudydemostrólaeficaciadeestadietaenlaprevenciónsecun-dariadelaEVA43.Losresultadospreliminaresdelestudioestatal PREDIMED, sugieren que la dieta mediterráneapreviene los episodios cardiovasculares en personas dealto riesgo44(1+).

SobreelPerfilLipídico EfectoAntioxidante(*) SobrelaTensiónArterial

Los ácidos grasos (AG): Vitamina E Sodio - AG Monoinsaturados (AGM) Vitamina C Potasio (**) - AG Poliinsaturados (AGP) BetacarotenosLa Fibra: soluble e insoluble FlavonoidesEsteroles VegetalesFitoestrógenos

EfectodelosNutrientessobrelasaludcardiovascular

(*) Efecto beneficioso no a través de suplementos dietéticos, sino en base a una dieta rica en antioxidantes naturales.(**) Efecto beneficioso no a través de suplementos dietéticos, sino mediante una dieta abundante en alimentos ricos en potasio, fruta y verdura (400 g/día).

Nutrientes TipodeEfectoyMecanismodeAcciónsobrelosFRCV NivelEvidencia

AGM: ácidos grasos monoinsaturados / AGP: ácidos grasos poliinsaturados(*) Existe un consenso bastante generalizado en que la alimentación con un relativamente alto contenido en grasa total a base de AGM (con la dieta mediterránea

como paradigma) es tanto o más beneficiosa para la salud cardiovascular que la dieta rica en hidratos de carbono y pobre en grasa total y saturada que se ha recomendado habitualmente como cardiosaludable en países anglosajones.

AGM (ác. Oleico) (*)

AGP (omega-3)

Fibra soluble

Fibra insoluble

Esteroles vegetales

Fitoestrógenos(isoflavonas) Proteinas de soja

Sodio

Potasio

Efectobeneficiososobreelperfillipídico

Disminuye los niveles plasmáticos de Colesterol total, de cLDL y aumenta cHDL. Acción antiagregan-te plaquetaria y vasodilatadora45-47.

Disminuyen los niveles plasmáticos de TG u VLDL. Acción antiagregante plaquetario y vasodilatadora45-47.

Por cada 10 gramos se reduce48-51:

- cLDL plasmático- Riesgo de enfermedad coronaria- Reduce la TA

Efecto beneficioso sobre perfil lipídico más intenso que con la fibra soluble48-51.

Reducen el cLDL mediante la disminución de la absorción intestinal de grasas52,53.

Reducen los niveles plasmáticos de Colesterol total y cLDL, sin afectar al cHDL. El efecto es más intenso en sujetos hipercolesterolémicos54.

Existe un efecto beneficioso sobre la EVA en relación con el contenido de los alimentos derivados de soja de fibra, vitaminas y AGP55.

Efectoantioxidante

Resultados positivos en dietas ricas en alimentos con antioxidantes naturales56,57.

No hay resultados positivos cuando los antioxidantes se administran a modo de suplementos dietéticos58,59.

EfectosobrelaTensiónArterial

Relación directa entre el consumo de sodio con las cifras de tensión arterial y la mortalidad cardiovascular.

La restricción del consumo de sal previene la aparición de HTA y reduce las cifras de TA en hipertensos.

Estudios poblacionales han demostrado una relación inversa entre la ingesta de potasio en la dieta y las cifras de tensión arterial y prevalencia de hipertensión60,61.

Los suplementos de potasio en la dieta no son de utilidad en el tratamiento de la hipertensión62.

Vitamina EVitamina CBetacarotenosFlavonoides

(1+)

(1+)

(2++)

(2++)

(2++)

(1++)

(1++)

(2+)

(1+)

(1+)

(1++)

(1++)

(1++)


FrutasyVerduras

NumerososestudiosprospectivoshandocumentadounarelaciónpositivasignificativaentreelconsumodefrutasyverdurasylaprotecciónfrentealaEVA.Incrementarelconsumodiariodefrutasyverdurasa600g/díapodríare-ducirlacargatotaldeenfermedadesenun1,8%yreducirlasenfermedadesateroscleróticas63,64(2++).

Se dispone además de dos estudios prospectivos quemuestranunamenormortalidadporcualquiercausaenlas cohortes con mayor consumo de vegetales. Estos re-sultados se obtuvieron también enpoblacióndiabéticaconreduccióndetodoslosfactoresderiesgoydelamor-talidad vascular65,66(2++).

ElestudioDASH(DietaryApproachestoStopHypertension),valoróelefectodeunmayorconsumodefrutasyverdurassobrelapresiónarterial.Ladietaricaenfrutasyverdurasre-dujolaPASen2,8mmHgyen1,1mmHglaPAD60(1+).

Estudiosposteriores,tantodetipopoblacional67 como ensa-yos clínicos68,hancorroboradoestaasociaciónbeneficiosaentreelconsumodefrutasyverdurasylatensiónarterial.

Pescado

Larelacióninversaentreelconsumodepescadoylosepi-sodioscardiovascularessehaconstatadoenpoblacionesquepresentanunabajaincidenciadecardiopatíaisqué-micaasociadaaunaaltaingestadepescado.

Enunensayosobredietayreinfarto,lamortalidadalos2añosseredujoenun29%entrelossupervivientesdeunprimerinfartodemiocardioalosqueseaconsejóconsu-mirpescadoazulalmenos2vecesporsemana.

Losfrutossecos

Los frutossecossonricosenácidosgrasospoliinsatura-dos.Por lo tanto, a travésdel consumode frutos secos,sinunaumentodelcontenidocalóricototaldeladieta,sereduce la colesterolemia.

Tambiénsonricosenotroscomponentesbeneficiososparalasaludcardiovascular,comoarginina(precursordelácidonítrico,elvasodilatadorendógeno),ácidofólico(contribu-yeareducirlahomocisteinemia),vitaminaEypolifenolesantioxidantes,fitoesterolesyotroscompuestos69.

Existenevidenciasepidemiológicasenestudiosprospec-tivosdeseguimientodecohortesdequeelconsumofre-cuentedenuecesreduceelriesgodeenfermedadcoro-naria.Laspersonasquecomíanfrutossecoscincoomásvecesalasemana,mostrabanunareduccióndel50%deenfermedadcoronariaenrelaciónconlosquenuncalosconsumían70(2++).

Nohaydiferenciassignificativasenelefectobeneficiosoenfuncióndeltipodefrutosecoestudiado.

Los estudios preliminares disponibles hasta la fechamuestranquelaincorporacióndefrutossecosaladietaen cantidades de hasta 50 gramos diarios no incrementa elpeso,tantoporsuefectosaciantecomoporinducirunadiscreta mala absorción de grasa71.

Estudiosclínicosdeintervencióndietéticaacortoyme-dioplazoenvoluntariossanosmuestranqueelconsumodiariodeunacantidadrazonabledefrutossecostieneunefectoreductordelacolesterolemia72-74(1-).

ElCafé

El consumomoderadode café (hasta 3 tazas al día) noparecetenerunaespecialincidenciaenlamortalidadcar-diovascular,enelinfartoagudodemiocardio,enelictus,enlafibrilaciónauricular(FA)oenlaHTA.(2++)

EnelseguimientoycontroldelaHTA,elconsumodecafépuedeproducirunaelevacióntransitoriadelascifrasdePA que debe ser considerada en la toma de decisiones clí-nicas sobre el diagnóstico y tratamiento.

Elcafécontienesustanciasconefectosbeneficiososparalasalud(antioxidantes)yotrascomolacafeínaconunba-lancecontrovertidoentreriesgosybeneficios.

La relación entre el consumo de café y la mortalidad car-diovascular y el consumo de café y la enfermedad co-ronariahasidoobjetivodelestudioprospectivobasadoenlascohortesdelHealthProessionalFollow-upStudyydelNurses´HealthStudy.Másde44milhombresycercade85milmujeresfueronseguidosdurante18y24añosrespectivamente.Noseencontrarondiferenciassignifica-tivasentreelconsumodecafé(desde<1taza/meshasta>6tazas/días)ylamortalidadCVtotal,nitampococonlaenfermedadcoronaria75(2++).

FrutasyVerduras Pescado FrutosSecos

Antioxidantes (Vitamina E y C y betacarotenos) AGP omega-3 Fibra

Flavonoides (ajo, cebolla, frutas del bosque, fresas) AGP

Fibra Fitoesteroles

Potasio Vitamina E

Ácido fólico Ácido fólico

Polifenoles antioxidantes

EfectobeneficiosodelosAlimentos


La relación entre el consumo de café y el ictus ha sido también valorada en estudio de cohortes del Nurses´HealthStudy.Seobservóunarelacióninversadeescasamagnitudentreelconsumodecaféylaincidenciadeic-tus76(2++).Otroestudiodecohortesrecientenoencuen-trarelaciónsignificativaentreelcaféyelictus.

La relación entre el consumo de café y la incidencia de FA se observó en un estudio de casos y controles. Sin embar-goexistecontroversiasobreestetema77(3).Enunamplioestudioprospectivo (casi48mil sujetos)que relacionabaesta arritmia con el consumo de bebidas con contenido en cafeína,noseencontrarondiferenciassignificativas78(2+).

En cuanto a los efectos sobre la TA algunos estudios se haobservadounefectopresortransitoriodelcaféenlascifrasdepresiónarterial.Enrelaciónalosvaloresbasales,tras4hdeingestadecafélaTASpuedepermanecerele-vadaunos3-15mmHgylaTADunos4-13mmHg79(1+).

ElconsumocrónicoyhabitualdecafénosehaasociadoconelaumentoderiesgodeHTA.Estehechosehapodi-do constatar tanto en estudios de cohortes80(2++)comoenunmetanálisisdeensayosclínicos81(1+).

El Té

El consumode téha sido relacionadode forma inversacon la mortalidad cardiovascular y la incidencia de ictus.

Elefectobeneficiosodeltéestárelacionadoconsurique-zaenflavonoides.

Enun estudioprospectivo recientede seguimientodu-rante13añosdeunacohortedemásde37milpersonas,elconsumodemásde6tazasaldíadetéseasocióalamayor disminución de la mortalidad cardiovascular82(2+).Porotrolado,enunmetanálisisdeestudiosobservacio-nales,sedemostróquelaspersonasquetomanmásde3tazasaldíadeté,presentanun21%menosderiesgodepadecerunictus,encomparaciónconaquellaspersonasqueconsumen<1taza/día83(2++).

EficaciadelaIntervención

El asesoramiento dietético es la base de la intervención en la alimentación84(1+).Cualquieraquesealaformadeadministraresteasesoramiento(personalizado,grupaloporescrito),encomparaciónconningúnasesoramientoounasesoramientomenosintenso,produceunamejo-ría en los FRCV y en los hábitos dietéticos. Se puedenintroducircambiosenloshábitosalimentariosdeformaqueaumentala ingestadefruta,verduraydefibra,asícomodisminuirelaportecalóricototalydegrasassatu-radas85(1++).

Cuando se consigue disminuir omodificar la ingesta degrasas (reduciendo lasgrasas saturadasy reemplazándo-lasparcialmentepor insaturadas), seobservanpequeñaspero potencialmente importantes reducciones de losFRCV86(1++).

Cuandoelasesoramientodietéticoesproporcionadopordie-tistas,seconsiguenmayorescambiosenlaalimentaciónquecuandoesproporcionadoenlasconsultasmédicas87(1++).

Se recomienda aconsejar una dieta rica y variada siguiendo el patrón de la dieta mediterránea:

- Limitar la ingesta de grasas procedentes de lácteos y carnes.

- Potenciar la selección de lácteos desnatados y semidesnatados.

- Potenciar la selección de carnes más magras como el pollo, el pavo, conejo o avestruz.

- Evitar aceites y grasas hidrogenadas (pastelería y bollería industrial, precocinados y aperitivos).

- Se recomienda el empleo del aceite de oliva en cantidades moderadas.

- Se recomienda el consumo regular de pescado (al menos 2 veces/semana).

- Se recomienda el consumo diario de frutas y verduras (400 g/día) o 5 raciones/día.

- Se recomienda reducir el consumo de sal a cantidades menores de 6 g/día.

- Se recomienda el consumo regular de legumbres y cereales integrales.

Se recomienda el consumo diario de 50 grs de frutos secos, sin que esto suponga un exceso del contenido

calórico total de la dieta.

A todas las personas con desviaciones importantes de su perfil alimentario, se les debe realizar al menos una

intervención breve, de intensidad baja o moderada.

Las intervenciones sobre hábitos dietéticos deben dirigirse también hacia el ámbito familiar de la persona.


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ActividadFísica

Losplanesdeprogramasestructuradosdemodificacióndelosestilosdevidadirigidosalaspersonasconaltories-go cardiovascular han de incluir la intervención sobre la actividadfísica.

La actividad física regular ha demostrado una ampliavariedad de efectos beneficiosos en la evolución de laaterosclerosis,conefectospositivossobrelosfactoresderiesgo cardiovascular y en la mejora de la calidad de vida.

Además, estudios observacionales han señalado que laprácticaregulardeactividadfísicaseasociaaunareduc-ción de eventos cardiovasculares y de mortalidad total88.

El efecto beneficioso de la actividad física esmayor enlas personas de mayor riesgo cardiovascular, pero suprescripciónhadeestarprecedidadeunavaloraciónclí-nicaqueincluya laevaluacióndelacondiciónfísicay laexclusiónde laposiblepresenciadesituacionesclínicasquepuedanrepresentarunacontraindicación,obiendesituacionesqueexijanlaadopcióndemedidasdeprecau-ciónparalaprácticadelejercicio.

Enlaspersonasdealtoriesgocardiovascularesespecial-mentenecesarioqueel iniciodelprogramadelaactivi-dadfísicaserealiceconunaactividaddebajaintensidadconincrementoprogresivoenintensidadyduraciónalolargo de varias semanas.

Dislipemia

Laactividadfísicahademostradocambiosfavorablesenlasdistintasfracciones lipídicas,siendoelresultadomásconsistenteunincrementoenelcHDL,sibienseobservaciertavariabilidadenlosresultados.Enunmetanálisis,24de51estudiosmostraronunaumentodelcHDLdeformasignificativa,peroenunrangoglobalquevariabaentre-5.8%a+25%.Enestemetanálisisnofueposibleestable-cerunarelacióndosis-respuestaentreduración, intensi-dadofrecuenciadelejercicioyrespuestadelasfraccioneslipídicas89(1+).

Las reduccionesdel cLDL, triglicéridos y colesterol totalhansidoobservadosconunamayorvariabilidad,existien-dopuesunamarcadainconsistenciaenlarespuestasdeestasfraccioneslipídicasenrespuestaalejerciciofísico.

Encualquiercaso,laactividadfísicaproducecambiosenelperfil lipídico,desciende losTGy lasconcentracionesdeCT,elevandolascifrasdecHDL90,91(1+).

HipertensiónArterial

Disponemos de numerosas evidencias que demuestranundescensodelapresiónarterialsistólicaydiastólicaconunaactividadfísicamoderadaointensa.Enlosmetanáli-sissehaobservadounareducciónenamboscomponen-

tesdeaproximadamente5/3mmHgrespectivamentecon una actividad física regular de intensidadmodera-da92,93. Este efecto se ha observado tanto en personasnormotensascomoenhipertensas,conosinsobrepesoeindependientementedelarazaogrupoétnicoperosinrelaciónentrelafrecuenciaointensidaddelaactividad93. Elefectoesmásacentuadoenlaspersonasquepartendeunmayornivelbasaldepresiónarterial93,94(1++).

DiabetesMellitus

Existen evidencias de que la actividad física regular re-duce el riesgo de desarrollar diabetes tipo 295,96, espe-cialmenteenlapoblacióndemayorriesgodedesarrollardiabetes(1++).

Tambiénexistenevidenciasprocedentesdeestudiosdecohortesdelefectobeneficiosodelejerciciofísicoenlaspersonascondiabetes,especialmenteenelperfilmeta-bólicoglucídico,pesocorporal,calidaddevida,eventoscardiovasculares y mortalidad total97,98. Además, meta-nálisisdeestudiosdeintervenciónhandemostradoqueel ejercicio mejora significativamente el control glucé-mico y reduce el tejido adiposo, incluso sin pérdida depeso99(1++).

Realizar almenos 120min/semde ejercicio físico redu-ceel riesgodeenfermedadcoronariay cerebrovascularyunamejorcondiciónfísicaseasociaaunadisminucióndel riesgo de muerte100(1++).

Aunque clásicamente se ha recomendado preferente-mentelaprácticadeejerciciodecarácteraeróbico,nue-vasevidenciashandemostradoefectosbeneficiososdelacombinacióndeejercicioaeróbicosyejerciciosdefuerzamuscular(conpesosbajosyaltasrepeticiones)95,101(1+).


Se debe de aconsejar realizar al menos 150 min/sem. de ejercicio aeróbico moderado-intenso en al menos 3 días/sem, sin dejar más de dos días consecutivos entre cada sesión de actividad física aeróbica.

La actividad física recomendada incluye aquella que puede ser incorporada en la vida diaria de la persona (caminar deprisa, subir escaleras, etc.).

Si no existen contraindicaciones, además de la actividad aeróbica se han de realizar entrenamiento de resistencia de moderada-intensa al menos 2-3 días/sem.

En personas hipertensas se han de evitar la práctica de ejercicio anaeróbico de alta intensidad así como aquellos que exijan maniobra de Valsalva.

La persona debe de ser advertida de los efectos de los fármacos que puedan interferir en la actividad física (especialmente estatinas, beta-bloqueantes y diuréticos).

El consejo para realizar actividad física debe tener presente las necesidades, preferencias y circunstancias de la persona, y los objetivos deben de ser acordados con ella.

El consejo nutricional ha de ser combinado con el consejo de actividad física y ha de contemplar la reduc-ción de ingesta calórica en los casos de sobrepeso u obesidad.

Al menos 150 min/semana de actividad física moderada a intensa ha de ser realizada como parte de los cambios en los estilos de vida para prevenir la DMT2 en las personas adultas de alto riesgo.

Antes de llevar a acabo una actividad física más intensa de lo que supone el caminar de forma rápida (“brisk walking”), las personas con diabetes y hábito sedentario se podrán beneficiar de una valoración médica más profunda.

El ejercicio físico supervisado y combinando actividades aeróbicas y de resistencia pueden conferir benefi-cios adicionales. Las personas con diabetes deben de ser animadas a aumentar su actividad física diaria no estructurada. Ejercicios de flexibilidad pueden ser incluidos en los planes.

Las personas con diabetes que no utilicen insulina o secretagogos es improbable que sufran hipogluce-mias relacionadas con la actividad física. Las personas en tratamiento con insulina y/o secretagogos deben de ser advertidas de la necesidad de suplementos de carbohidratos durante y después del ejercicio para prevenir la hipoglucemia.

Los ajustes de la dosificación de los fármacos para prevenir hipoglucemias relacionas con el ejercicio pue-de ser necesario en pacientes en tratamiento con insulina y/o secretagogos. La mayoría de la medicación prescrita para los problemas de salud concomitantes no afectan al ejercicio, excepto beta-bloqueantes, algunos diuréticos y estatinas.

Las personas diabéticas con retinopatía proliferativa no controlada deben evitar actividades que aumenten la presión intraocular y el riesgo de hemorragia.

La presencia de microalbuminuria per se no es necesariamente una causa de contraindicación de ejercicio.


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PesoCorporal

El exceso de grasa corporal perjudicial para la saludconstituyelaobesidad,unaenfermedadcrónicaymul-tifactorial.

ElmétodomásusadoparadefiniryclasificarlaobesidadeselÍndicedeMasaCorporal(IMC):peso(Kg)/talla2(me-tros).SeaceptacomopuntodecorteparalaobesidadunvalordeIMC≥30Kg/m2.

Segúnsumagnitudseclasificaen:

La importancia de la obesidadvienedadaporasociarseacomplicacionescrónicas,entrelasquecabedestacarlasenfermedadesdeorigenateroscleróticoylosfactoresderiesgo relacionados,como ladiabetesmellitus tipo2, ladislipemiaylahipertensiónarterial.Tambiénpuederela-cionarseconlacolelitiasis,laosteoartrosis,lainsuficienciacardiaca,elsíndromedeapneadelsueño,algunostiposdecánceres,laesterilidadyalteracionespsicológicas.

Lamayor parte de los estudios epidemiológicos pobla-cionalesobservanquelamortalidadempiezaaaumentarcuandoelIMCsuperalos25Kg/m2.LaspersonasconunIMCsuperioroiguala30kg/m2presentanunincrementode la mortalidad102,103deentre50-100%encomparaciónconlapoblaciónconIMCentre20-25Kg/m2.

LaObesidadAbdominal

Ademásdelexcesodegrasacorporal,sudistribucióncons-tituyeunpredictorindependientederiesgoymorbilidad.

Lalocalizacióncentraloabdominalserelacionaconmásriesgodemortalidadtotal,deenfermedadcardiovascular,diabetesehipertensiónarterial104,105.Lamediciónmásfia-bleeslacircunferenciadelacinturaabdominal.

Larelaciónentreelriesgocardiovascularconelpesocorporalyelperímetroabdominal,seexpresaenlasiguientetabla106.

Otras medidas antropométricas permiten cuantificar laobesidadabdominal.Unadeellas,analizadaenelestu-diodecohortesdeCDCdeCanarias,eslarelaciónentreelperímetroabdominalylaestatura(ratioabdomen/es-tatura).Aunqueesteíndiceserelacionabienconelriesgocardiovascularylosfactoresderiesgo,senecesitanestu-diosprospectivosenotraspoblacionesquepermitange-neralizarsuuso107.

Factoresdietéticosasociadosalaobesidad

Existeunaasociaciónentre los siguientescomponentesde la dieta y la obesidad108(2++):

Losalimentosdebajadensidadenergética (cerealesintegrales, cereales, frutas y verduras) contribuyenaprotegerdelagananciadepeso,elsobrepesoy laobesidad.

Losalimentoshipercalóricos(alimentosconaltocon-tenidodegrasaydegrasaanimal,alimentosprecoci-nadosybebidasazucaradas),sobretodosiseconsu-mengrandescantidadesregularmente,contribuyenalagananciadepeso,desobrepesoydeobesidad.

Las llamadascomidas rápidas (“Fast food”)contribu-yenacausargananciadepeso,sobrepesoyobesidad.

Actividadfísica

Hayprobablementeunarelacióncausalentrelainactivi-dadfísicaylaobesidad.

El ver la televisión se ha identificado comouna formadecomportamiento sedentario que puede asociarse con pi-cotear alimentos hipercalóricos. No todos los estudios decohortes han sido consistentes en demostrar una asociación entrelavisióndetelevisiónylagananciadepeso108(2++).

TratamientodelSobrepesoyObesidad

Efectos beneficiosos de la pérdida de peso Disminucionesmoderadasymantenidasdelpeso(5Kg)danlugaralossiguientesbeneficiosensalud109(1+):

Mejoríadelpefillipídico. En algunos grupos depacientes, como enpersonas

diabéticasyenmujeresconotrascomorbilidades, ladisminucióndepesoreducelamortalidadtotal.

DisminuyelaTADylaTAS.Unapérdidadepesomayorde5Kgseasociaaunareducciónalos12mesesdelaPASentre3,8–4,4mmHgyde laPADentre3,0y3,6mmHg.Unapérdidade10Kgdepesoseasociaa

Normopeso IMC entre 18,5 – 24,9 Kg/m2.

Sobrepeso IMC entre 25 – 29,9 Kg/m2.

ObesidadgradoI IMC entre 30 – 34,9 Kg/m2.

ObesidadgradoII IMC entre 35 – 39,9 Kg/m2.

ObesidadgradoIII IMC ≥ 40 Kg/m2.

Clasificación IMC(kg/m2) HombresPA94-102cm HombresPA>102cm MujeresPA80-88cm MujeresPA>88cm

Peso Normal 18,5 – 24,9 Sobrepeso 25.0 – 29,9 Riesgo aumentado Riesgo Alto Obesidad Grado I 30,0 – 34,9 Alto Muy Alto Grado II 35,0 – 39,9 Muy Alto Muy Alto Grado III ≥ 40 Extremadamente Alto Extremadamente Alto

PA: Perímetro abdominal


unadisminucióndePASde6mmHgydePADde4,6mmHg.

Mejoríadelcontrolglucémico. DisminuyeelriesgodedesarrollarDMtipo2.

El tratamientodelaobesidadsebasaenmodificacionesdietéticas,laprácticadelejerciciofísicoyelapoyopsico-lógico con terapia conductual (1++). El tratamiento far-macológico y quirúrgico son opciones para obesidadesimportantesqueno respondena las intervencionesan-teriores(1+).

Una revisión sistemáticaevaluó la eficaciade largopla-zodedistintosmétodosparaperderpesoasí comosusefectossobrelosfactoresderiesgocardiovascular110. Los autores concluyeron que el tratamiento mediante die-taycambiosenestilosdevidaproducíaunapérdidadepesomenorde5Kgalcabode2-4años,eltratamientofarmacológicodabalugaraunapérdidade5-10Kgtras1-2años,yeltratamientoquirúrgicoprocurabaunapér-didaentre25y75Kgdespuésde2-4años.Elefectodealmenos5kgdepesosobrelosfactoresderiesgocardio-vascularesmayorenelgrupodepacientesdealtoriesgo.

Losobjetivosdelapérdidadepesodeberíanbasarseenelriesgoindividualyenlacomorbilidad,másquesóloenelpeso110,111:

En pacientes con IMC 25-35 kg/m2, la comorbilidadasociadaa laobesidadespocoprobable,yunapér-didadepesodel 5-10% (5-10Kg) es suficienteparadisminuir el riesgo metabólico y cardiovascular.

EnpacientesIMC>35kg/m2lacomorbilidadesmásfrecuente y, por tanto, las intervenciones para bajarpesodeberíanestardirigidasamejorarestascomor-bilidades. Enestaspersonas seránecesariopérdidasmayoresdel15-20%delpeso(siempremásde10kg)paramejorarlamorbilidad.

Modificaciones dietéticas

Serecomendaráunaalimentaciónhipocalóricaequilibra-da y variada112,113,repartidaen5comidasaldía,conunaingestaabundantedelíquidosyfibra.

Desdeelpuntodevistaenergético,larestricciónseráde500 a 1000 kcal/día respecto a la dietahabitual, lo quesupondríaunapérdidaponderalde0,5-1Kg/semana,re-presentandounpromediodeun8-10%delpesocorporalinicialenunplazode6meses.Estalimitaciónenergéticanodeberíaconstituirunaporteinferiora1200-1600Kcal/díaenhombresy1000-1200Kcal/díaenmujeres.

Dietasmuyhipocalóricas(<800Kcal/día),aunqueseaso-cianaunareducciónmayordepesoenlosprimeros3-4meses,estareducciónnosemantienealaño.

Las dietas con bajo contenido en carbohidratos y alto en proteínassonmáseficacesquelasdietasdebajoconte-nido en grasas y alto en carbohidratos en los primerosseismeses.Sinembargo,nohaydiferenciasentreambasestrategiasalañodeseguimiento.Alargoplazo,másdedosaños,loqueresultaeficazeslareduccióncalóricato-

talindependientementedelacomposicióndemacronu-trientes(1++)114

Actividad física

Elejercicio físicocontribuyea lapérdidadepesoyasumantenimiento y esmás efectivo cuando se acompañadeunadieta(1++).

Serecomiendapotenciarlaactividadfísicacotidiana(su-birescaleras,caminar)asícomoelejercicioprogramadoenelquesemuevengrandesmasasmusculares(andardeprisa,correr,nadar,ciclismo,golf,…)almenosdurante3horasalasemana,controlandolafrecuenciacardiacase-gúnlafórmula(Frecuenciacardiacamáxima=220–edad(años)x0,7).

Paralapersonaobesanoentrenada,loidealseríacaminar5Km/día(consumode100-200Kcal/día)eiraumentandopaulatinamente laduración, la intensidady ladistancia.

Apoyo psicológico y modificaciones conductuales

Laspersonasconsobrepesouobesidadsebeneficiandelas intervenciones psicológicas, particularmente de lasque utilizan estrategias conductuales y congnitivo-con-ductuales.Sonmásútilescuandosecombinanconmedi-dasdietéticasyejerciciofísico115(1++).

Laautomedidadelpesocorporalsehaasociadoconma-yoresreduccionesdepeso(2+).

Tratamiento Farmacológico


Puede considerarse su uso como tratamiento adicional a loscambiosdeestilodevidaenpacientesconIMC>28kg/m2conmorbilidadoIMC>30kg/m2sinella(1+).

ElOrlistatcombinadocondietayejercicioproduceunareducciónsignificativadepesoalos6mesesyalaño(en-tre2,44Kgy3,19Kgenunaño),consiguióunareduccióndepesomayorqueplacebo(5,8vas3.0Kg)alos4años,redujolagananciadepesoenunperiodode2añosypro-dujo descensos de colesterol total, cLDL, hemoglobinaglicosilada y tensión arterial diastólica116.



LaclasificacióndelaTAquedadefinidasegúnmuestraelcuadro siguiente:

Seclasificaráalpacientedentrodelacategoríaqueinclu-yaalaTAsistólicaodiastólicamáselevada.

Sedenominahipertensión sistólicaaisladaa ladefinidaporunosvaloresdeTAS≥140mmHgyTAD<90mmHg,yseclasificarádeacuerdoconsuniveldeTADenlosesta-dios o grados descritos anteriormente.

ObjetivodelaTA

Existesuficienteevidenciapararecomendarcomoobjeti-voeldisminuirlaTASpordebajode140mmHgylaTADde90mmHgentodoslaspersonashipertensas,tantoderiesgo cardiovascular moderado como alto118-123. La evi-denciasóloestáausenteenlapoblaciónanciana,enlosqueelbeneficiodebajarlaTASpordebajode140mmHgnosehaestudiado,pueselobjetivoenestospacientesyenlosdiferentesestudioshansidodescensosdeTASme-noresde150oincluso160mmHg124-133.Apesardeello,lasdiferentesguíasrecomiendanelmismoobjetivoqueenelrestodelapoblación134.

EnlaspersonasdiabéticassiguenexistiendodudassobrecuáldebeserelobjetivodelaTA.Lasúltimasrecomenda-cionesde laSociedadEuropeadeHipertensiónseñalanqueelobjetivode<130/80mmHgpuedeserrazonable,perodadalafaltadeevidenciaylosresultadoscontrover-tidosenalgunossubestudios(verapartadodediabetes),establecencomoobjetivosmásprudentescifrasobjetivopara todas laspersonashipertensas lasdeTAS:130-139mmHgyTAD:80-85mmHg,(lomásbajoposibleenesterango)134.

Tratamientonofarmacológico

Enrelaciónaloshábitosyestilosdevida,deformaglobal,tras revisar98ensayosque incluyeron7.993participan-tes,seobtuvieronreduccionesestadísticamentesignifica-tivasacortoplazomediantedietayejercicio,terapiasderelajación y reducción de sodio y ejercicio. La reducción mediadelaTApodríaoscilarentre2y9mmHg.Anivelindividual,hastaun25%delospacientespodríanlograrunareduccióndelaTASsuperiora10mmHgconunain-tervención combinada de dieta y ejercicio135(1+).

Unarevisiónsistemáticade72EnsayosClínicosAleatori-zados136cuyosobjetivosfuerondeterminarlaefectividaddelasintervencionesparamejorarelcontroldelapresiónenpacientesconhipertensiónyevaluarlaefectividaddelosrecordatoriosenmejorarelseguimientodelospacien-tesconhipertensiónobtuvolassiguientesconclusiones:

Lasconsultasdemedicinadefamilianecesitanunsis-tema organizado de revisión y seguimiento regulardesuspacientesantihipertensivos.Laterapiafarma-cológicadeberíaserimplementadapormediodeunaatención intensa y escalonada cuando lospacientesnoalcanzanlasTensionesArterialesobjetivo(1+).


El índice de Masa Corporal (IMC) es la medida antropométrica que debe ser utilizada para medir y clasificar el sobrepeso y la obesidad en adultos.

A todas las personas con sospecha de sobrepeso se les debe medir el perímetro abdominal para detectar si tienen o no obesidad abdominal.

A las personas con sobrepeso u obesidad se les debe aconsejar que reduzcan:- La ingesta de alimentos de alta densidad energética (alimentos grasos y que contengan grasa animal, alimentos precocinados y bebidas azucaradas).- El consumo de comida rápida “Fast food”.- La ingesta de alcohol.

A las personas con sobrepeso u obesidad se les debe aconsejar que se mantengan físicamente activas y reduzcan los hábitos sedentarios, incluido el ver la televisión.

Los programas para bajar peso deben incluir actividad física, cambios dietéticos y de hábitos

Las intervenciones dietéticas para perder peso deben estar calculadas para producir un déficit de 600 Kcal/día

Los programas de pérdida de peso deben estar adaptados a las preferencias individuales de cada persona

A las personas con sobrepeso y obesidad se les debe prescribir una actividad física equivalente a 1.800-2.500 kcal/semana, correspondiente a una actividad física moderada de 225 - 300 min/semana

En pacientes con IMC > 28 kg/m2 y comorbilidad ó IMC>30 kg/m2 el orlistat podría ser considerado como un adyuvante de las intervenciones en estilo de vida.

A las personas obesas en tratamiento para perder peso se les debe recomendar controlar periódicamente su propio peso.

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Categoría TAS(mmHg) TAD(mmHg)

Óptima <120 <80 Normal <130 <85 Normal-elevada 130-139 85-89 Hipertensión: Estadio o grado 1 140-159 90-99 Estadio o grado 2 160-179 100-109 Estadio o grado 3 ≥ 180 ≥110


La automonitorización y los recordatorios de citaspuedenserútiles juntoa lasestrategiasarribamen-cionadasparamejorarelcontroldelatensiónarterial,perorequierenfuturasevaluaciones(1-).

Tratamientofarmacológico

Enlamayoríadelaspersonashipertensaslaintervenciónfarmacológicasehacenecesaria.Losestudiosepidemio-lógicos publicados y los ensayos demuestran de formaconcluyentequeuna reducción sostenidade lapresiónmediantefármacosreduce la incidenciadel ictus,enfer-medad arterial coronaria y la mortalidad. El grado de be-neficiogeneralmentedependedelriesgocardiovascularglobaldelapersona.Acualquieredad,cuantomayoreselriesgocardiovascularmayoreselbeneficiopotencialdeltratamiento137,138(1++).

ElbeneficiodeltratamientofarmacológicodelaHTAenla reducción de lamorbimortalidad cardiovascular estáclaramentedemostradoenvariosmetanálisis139-142(1++).Laevidenciasobreelbeneficiodeltratamientoantihiper-tensivovariasegúnlascaracterísticasdelospacientes,yesmayorenancianosqueenadultosjóvenesconHTAenestadios 1 y 2.

EnadultosjóvenesconHTAenestadios1y2,coneltratamientofarmacológicodelaHTAnosehandetec-tado reducciones en la mortalidad o en la incidencia de eventos coronarios mayores135,141(1+).

Enmayoresde60años,eltratamientofarmacológicoreducelaincidenciadeictus,cardiopatíaisquémicaymortalidad cardiovascular143(1++).

Enmayoresde80añosreduceloseventoscardiovas-culares, ictus y la insuficiencia cardiaca, pero no loseventos coronarios ni la mortalidad total135(1++).

EltratamientodelaHTAsistólicaaisladareduceelries-godeictusycardiopatíaisquémica135,144(1++).

Betabloqueantes

El tratamiento de la hipertensión con betabloqueantesfrenteaplaceboestaasociadoconunadisminucióndeloseventoscardiovascularesalargoplazo127,140,145-149(1++).

Algobiendiferenteocurreconlamortalidad,yaquesial-gunos estudios han demostrado disminuir la mortalidad totalfrenteaplaceboenpacientestratadosconmetopro-lol opropranolol145,146 (1+), dos recientes revisiones149,150 noencuentradiferenciasencuantoamortalidadtotalalcompararlaconplacebo, sinbienespecificaque lagranmayoría de los estudios incluidos en la revisión se han realizadoconatenolol. Unrecientemetanálisis151de147ensayosaleatorizadosmos-trósólounaligerainferioridaddelosbetabloqueantesenlaprevencióndelictus(17%dereducciónfrenteal29%)conelrestodeantihipertensivos,yefectossimilaresenlapreven-cióndeenfermedadcoronariaeinsuficienciacardiaca(1++).

Comparados con los IECA, ARA 2 y calcioantagonistas,losbetabloqueantesmuestranunamenorproteccióndedañoorgánicosubclínico,presentanpeoresresultadosen

reduccióndelaHVI152,engrosamientoIMcarotídeo153 o ri-gidezaórtica154.

Todos estos resultados se deben valorar teniendo en cuen-taquelosbetabloqueantescarecendeefectodeclase.

Tiazidas

Las tiazidas tanto a dosis bajas como altas, reducen laaparicióndeictus,insuficienciacardiacaymortalidadcar-diovascular,mientrasquereducenlaincidenciadecardio-patíaisquémicaylamortalidadtotalsoloadosisbajas,ytantoenpacientesjóvenescomoancianos140,155,156(1++).

Respecto a lasdosis recomendadasde inicio (12,5o25mg/díaparalaclortalidonaolahidroclorotiazaday1,5o2,5mg/dparalaindapamida),sóloexistenestudiosconlaclortalidonaylaindapamida135.

Siexisteenfermedadrenalconfiltradoglomerularmenorde30ml/min/1,73m2,lastiazidaspierdensuefectividad.Enestoscasos,losdiuréticosdelasasimantienensuefi-cacia,aunqueseprecisenenocasionesdosismuysupe-riores a las habituales.

Inhibidoresdelsistemareninaangiotensina

TantolosIECAcomolosARA2producendescensosdelaTAanivelperiféricosimilaresentreellosyconlosprincipa-lesgruposdefármacosantihipertensivos157(1++).Elaliski-rendesciendelaTAdeformasimilaralosIECAyARA2158.

Enpacientesjóvenes,dondeeltratamientofarmacológi-co no ha demostrado reducir la morbimortalidad cardio-vascular,losIECASconsiguendescensodeTAsuperioresalrestodeagentesfarmacológicos135(1+).

Un análisis combinado de los estudios STOP-2159 y ABDC160 mostró una reducción en el riesgo de cardio-patíaisquémicaenlospacientesasignadosarecibirunIECA (1+), dato semejante al obtenido en el segundoestudioclínicoaustraliano(ANBP-2)161. En diversos estu-diosymetanálisis162-165,losARA2hanmostradolamismaeficaciadelosIECA.

Noexistenestudiosenlaactualidadconelaliskirenquedemuestren su eficacia endisminuir eventos vascularesenpacienteshipertensossinenfermedadcardiovascular.

EnelALLLHAT166,elIECAseasocióaunamayortasadeen-fermedadcardiovascularcombinada,ictuseinsuficienciacardiacafrentealaclortalidona(1+).

Enpacientesderazanegrapresentanunamenoreficaciaquelosdiuréticosyloscalcioantagonistas.

Calcioantagonistas

Metanálisisrecientes149,167-169 sugieren que los CA dihidro-piridínicos pueden tener ventajas frente a otros antihi-pertensivosenlaprevencióndeictus(1++).Sinembargoparecen sermenos eficaces en la prevención de insufi-cienciacardiacadenuevaaparición167,168.


Diurético

ARA

AC

IECA

abloqueante

bbloqueante

Enpacientesmayores,loscalcioantagonistashanmostradoreducir los eventos cardiovasculares en igual medida que las tiazidasysuperioralrestodelosantihipertensivos135(1++).

Alfabloqueantes

Enpersonashipertensasconalmenosunfactorderiesgocardiovascular,doxazosinaenmonoterapiaes inferioralrestodeantihipertensivos(tiazidas,calcioantagonistaseIECAs)enreducirlaincidenciadeenfermedadcardiovas-cularypresentaunriesgodosvecesmayordeinsuficien-cia cardiaca que dosis bajas de clortalidona166(1+).

Tratamientocombinado

Independientementedelfármacoutilizado,lamonotera-piasoloreduceeficazmentelaTAenunlimitadonúmerodepacientes.Lamayoría requerirádealmenosdos fár-macosparaconseguirelcontroldelaTA170.

Lacombinacióndedosfármacosantihipertensivosincre-mentalareduccióndelaTAmásquedoblarladosisdeunsolofármaco171.

LaGuíaEuropeadeHipertensiónrecomiendaconsiderarcomotratamientoiniciallacombinacióndedosfármacoscuandoloshipertensostienenunaelevacióndelaTAenestadio 2 o 3, o un RCV alto134. Esta recomendación se basaenquelaterapiacombinadapuedereducirlaTAenunmayorgradoyconseguirelobjetivodeTAmásrápida-menteenpacientesdealtoriesgoenlosquepuedeocu-rriruneventoenuncortointervalodetiempo.

Evidenciasreferentesalascombinacionesenprevenciónprimariasemuestranacontinuación:

LosIECAylosdiuréticosdisminuyenlascomplicacio-nes relacionadas con la diabetes en diabéticos tipo2172(1+) y lamorbilidad cardiovascular en poblaciónanciana132(1+).

Los IECAyCAhandemostrado resultados superio-res en morbilidad cardiovascular comparados conun betabloqueante y un diurético170(1+) o un IECAyundiurético173(1+), sobre todopor reducción sig-nificativade IAM.Además sehaobservadoque laspersonashipertensasdiabéticaspresentanconestacombinaciónunamejorrespuestametabólicaaltestde sobrecarga de glucosa que aquellos pacientesconIECAydiurético174.

LosARA2ydiuréticoshanmostradobeneficiosenlareduccióndeictusydeteriorocognitivocomparadoscon otros agentes175,176(1+).

Los ARA2 y CA no presentan estudios sobremorbi-mortalidadcardiovascular.HademostradosercapazdereducireficazmentelaHTAsevera177,178.

Los CA con diuréticos. Un reciente estudio mostróunadisminucióndemortalidad cardiovascular, ictuseIAM,sindiferenciaseninsuficienciacardiaca122(1+).Sinembargo,lamayorpartedesuevidenciasebasaenpequeñosestudiosfarmacológicos.

NoexistenensayosclínicoscombinandoCAdihidropiri-dinas y betabloqueantes cuyo objetivo sea determinar la diminución de la morbimortalidad cardiovascular o el descensodelascifrasdeTAcondichacombinación.


Lassiguientescombinacionesdebenevitarsesinoexis-tencondicionesespecíficasenlasqueelbeneficiosuperesu riesgo:

Los betabloqueantes y los diuréticos tienen efectosadversosmetabólicosyfacilitanlaaparicióndediabe-tes,sobretodoenpacientesconprediabetesosíndro-me metabólico179-183.

La combinación de IECA y ARA2 no mejoran los resul-tados medidos en morbimortalidad cardiovascular quecualquieradeellosporseparado,peroseacom-pañadeunmayornúmerodeefectosadversosrena-les y discontinuación del tratamiento162,184(1+).

LosbetabloqueantesylosCAnodihipropiridinas,porlosefectoscronotrópicosnegativosqueposeenam-bosgruposfarmacológicos.

LaAsociacióndeIECAoARA2conAliskirenestácon-traindicadaenpersonasdiabéticasoconERCestadio≥ 3. No se recomienda así mismo su combinación en elrestodepacientes.

Condicionesespeciales

Poblaciónanciana: losCAy lastiazidas135son los fárma-cos que han demostrado disminuir un mayor númerode eventos cardiovasculares en pacientes mayores. Enedadessuperioresa80años,sololastiazidashandemos-tradobeneficioenladisminucióndelamorbimortalidadcardiovascular132.

Diabetes:Unampliometanálisismostróequivalenciasdelosantihipertensivospertenecientesavariasclasesenla

prevencióndeeventoscardiovascularesenpersonasdia-béticas167(1++).LosIECAS/ARA2presentanunaparticulareficaciaenlapreservacióndelafunciónrenalalargopla-zoydelaexcrecióndeproteínasenlaorina172,185.

EnfermedadRenal:Lasguíaseuropeascomparten la re-comendacióndereducirlaTAhastaelobjetivode130/80mmHgenpacientesconenfermedadrenal,aunquelaevi-dencia es escasa134.

Envariosestudios,tantoennefropatíadiabéticacomonodiabética,sehaobservadoqueelbloqueodelsistemare-nina-angiotensinaessuperiorpararetardarlaprogresióndeldañorenal,reducirlaproteinuriaylamicroalbuminu-ria y disminuir eventos cardiovasculares186-195(1++).

RecomendacionesHigiénico-DietéticasenHTA

Prescribir de 30 a 60 minutos de ejercicio dinámico de moderada intensidad (caminar, correr, bicicleta o nadar) cuatro a siete días a la semana, al margen de las actividades rutinarias de la vida diaria.

Mantener un peso corporal saludable (IMC: 18,5-24,9 kg/m2) y un perímetro abdominal menor de 102 cm en hombres y 88 cm en mujeres reduce la HTA.

Las estrategias para perder peso deberían ser multidisciplinarias e incluir educación dietética, incremento de actividad física e intervenciones en el comportamiento.

Limitar el consumo de alcohol a dos Unidades o menos al día (no superar las 17 Unidades /semana en hombres y 11 Unidades /semana en mujeres).

Consumir una dieta mediterránea rica en frutas, verduras, productos lácteos bajos en grasa, fibra dietética y soluble, cereales integrales y que sea baja en grasas saturadas.

Consumir menos de 6 g de sal al día.

No se recomiendan suplementos de potasio, calcio o magnesio en el marco del tratamiento de la HTA.

En personas hipertensas en quienes el estrés puede contribuir a la elevación de la presión arterial, el manejo del estrés debería ser considerado como una intervención.

Las intervenciones congnitivo-conductuales probablemente sean más efectivas cuando se emplean técnicas de relajación.

D

B

B

B

B

BB

D

B

RecomendacionesGeneralesalTratamientoFarmacológicoenHTA

D

D

D

D

AEl objetivo de la TA (excepto en personas mayores, diabéticas o enfermedad renal crónica) es < 140/90 mmHg.

El objetivo de la TA en personas mayores (excepto diabetes o enfermedad renal crónica) es < 140/90 mmHg.

Las personas con RCV moderado e HTA en estadio 1, la terapia farmacológica debe iniciarse tras un periodo con cambios de estilo de vida.

Iniciar tratamiento farmacológico de forma inmediata si existe HTA en estadios 2 o 3.

Iniciar tratamiento farmacológico de forma inmediata si existe RCV alto e HTA en estadio 1.


TratamientodelaHTAdelpacientecondiabetes

Las personas con TA ≥ 140/90 mmHg deben recibir terapia sobre estilos de vida y fármacos.

Las personas diabéticas deben mantener las cifras de Presión Arterial Diastólica entre 80-85 mmHg.

Las personas diabéticas deben mantener las cifras de Presión Arterial Sistólica entre 130-139 mmHg.

Se recomienda iniciar tratamiento con:Un IECA*.

Un ARA 2*.

Calcioantagonista dihidropiridínico.

Diurético tiazídico.

Si los fármacos anteriores no se toleran emplear:Betabloqueante cardioselectivo o CA no dihidropiridínico.

Excreción urinaria de albúmina elevada (cociente albúmina/creatinina > 30 mg/g) empezar con IECA o ARA 2

Los alfabloqueantes no están recomendados como fármacos de primera línea en el tratamiento de la persona diabética hipertensa.

*De elección por su papel nefroprotector

A

B

B

A

A

C

A (≥ 55 años)

A (HVI y ≥ 55 años)

A (≥ 55 años)

A (≥ 55 años)

B (< 55 años)

B (< 55 años)

B (< 55 años)

B (sin HVI)

RecomendacionesEspecíficasalTratamientoFarmacológicoenHTALa terapia inicial debería ser en monoterapia con fármacos de primera línea.

Si la HTA se encuentra en estadio 2 o 3 o existe RCV alto, puede considerarse iniciar el tratamiento con dos fármacos.

Son fármacos de primera línea, si no existe condición que aconseje otro tratamiento específico:- Calcioantagonistas dihidropiridinas y Tiazidas (clortalidona o indapamida) en mayores de 55 años.- IECA/ARA2 en menores de 55 años.Si no se tolera o está contraindicado el fármaco seleccionado, se puede sustituir por otro de primera línea.

Los betabloqueantes se consideran fármacos de primera elección en mujeres en edad fértil, pacientes contono simpático aumentado o menores de 60 años con intolerancia o contraindicación a los IECA/ARA2.

No se recomiendan como fármacos de primera línea los siguientes:- Alfabloqueantes.- Betabloqueantes en pacientes ≥ 60 años.- IECAS/ARA 2 en pacientes de raza negra.Si no se consigue con monoterapia el objetivo terapéutico se deberá añadir un segundo fármaco(cualquiera de los de primera línea).

Debe tenerse mucha precaución si se combinan los siguientes fármacos y tras valorar el balance riesgo/beneficio:- Betabloqueantes y CA no dihidropiridínicos- Betabloqueantes y diuréticos.- IECA y ARA 2.Si no se ha controlado la TA con dos fármacos o existen efectos secundarios, se recomienda añadir un tercer fármaco.

(B en diabetes sin microalb)

BD

B

A

A

AA

AD

ABB

D

D

TratamientodelaHTAenasociacionconHipertrofiaVentricularIzquierda(HVI)

Las personas hipertensas con HVI deberían tratarse con terapia antihipertensiva para disminuir la tasa de eventos cardiovasculares.

Se puede empezar usando, en orden de eficacia, IECAs/ARA 2, Antagonistas de los Canales del Calcio de acción prolongada, diuréticos tiazídicos o betabloqueantes. Vasodilatadores directos tales como hidralazina o minoxidil no deberían usarse.

C

B

TratamientodelaHTAenelpacienteconEnfermedadRenalCrónicanodiabéticaEl objetivo terapéutico es TA entre 130-139/ 80 - 85 lo más próximo posible al límite inferior.

Si existe proteinuria >1g, el objetivo de TA es menor de 130 – 80 mmHg.

Si tiene proteinuria (excreción urinaria de proteínas mayor de 500 mg/24h o cociente albúmina/creatinina > 30 mg/g) empezar con IECAS.En caso de intolerancia a IECAS, empezar con ARA 2.

En la mayoría de los casos la terapia combinada con otros antihipertensivos puede ser necesaria para alcanzar los objetivos terapéuticos.

Si se precisa añadir otro antihipertensivo se recomienda un diurético según estadio.Si existe sobrecarga de volumen el diurético del asa es una alternativa.

En pacientes con enfermedad renal crónica no proteinúrica la combinación de un IECA y un ARA 2 no es recomendable.

C

AB

B

DDD


IECA* Calcioantagonista**

IECA+Calcioantagonista

IECA+Calcioantagonista+Tiazida

IECA+Calcioantagonista+Tiazida+Espironolactona***

ALGORITMOS:INICIO DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

FÁRMACOS DE ELECCIÓN SI NO EXISTE SITUACIÓN CLÍNICA QUE ACONSEJE OTRA ALTERNATIVA

TA<160/100yRCVmoderado

<55años

TA≥160/100RCValto

ObjetivoTA<130/80

≥ 55 añosorazanegra

No control

No control

No control

Monoterapiaa dosis baja

Combinación de 2fármacosadosisbaja

Fármacoadosisplena

Combinaciónadosisplena

Combinación203fármacosadosisplena

Combinación 2 0 3fármacosadosisbaja

Monoterapiaadosisplena

Cambio defármacoadosis bajas

Añadir 3er

fármacoadosis baja

Tratamiento nofarmacológicoyfarmacológico

inmediato

*ARA2 si intolerancia al IECA. Betabloqueantes como alternativa en mujeres en edad fértil.** Tiazida si Insuficiencia Cardiaca (IC) o alto riesgo de IC o intolerancia al Calcioantagonista.*** Si K en sangre > 4,5 mEq/L o FG < 60 ml/min/1.73 m2, tiazidas a dosis altas y si no las tolera betabloqueantes o alfabloqueantes.

Tratamiento nofarmacológico

(semanasomeses)


Dislipemia

Eldiagnósticodedislipemiaquedarádefinidosegúnlascifrasdelasdistintasfraccioneslipídicas,queparalaprevención primaria son:

EvidenciasEpidemiológicas

Diversosestudiosepidemiológicoshandemostradoquelaspoblacionesconnivelesaltosdecolesterolsufrenma-yorestasasdeenfermedadvascularcomparadaconpo-blacionesconnivelesmásbajos,yquenivelesmásaltosdecolesterolseasocianaunmayorriesgodeenfermedadcoronaria196-200(2++).

ExisteunaclaraasociaciónentreelaumentodecolesteroltotalycLDLyelriesgodeenfermedadcoronaria,tantoen

Hipertrigliceridemia

Hipercolesterolemia

ColesterolNO-HDLElevado

Colesterol No-HDL ≥ 160 mg/dl

DislipemiaMixta

Colesterol Total ≥ 250 mg/dl y Triglicéridos ≥ 200 mg/dl

DislipemiaFamiliaroSevera

Colesterol Total ≥ 320 mg/dl o cLDL ≥ 240 mg/dl

ColesterolHDLBajoAislado

Cifras de Colesterol Total, cLDL y Triglicéridos normales o límites con

colesterol HDL < 40 mg/dl en los varones y < 45 mg/dl en las mujeres

pacientes sinenfermedadpreviacomoenaquellosqueya han presentado algún evento cardiovascular198,201-203. Estarelaciónpersistedeformaindependientedelestadodetabaquismo,hipertensiónodelapresenciaoausenciadeenfermedadvascular197,yesaplicabletantoahombrescomoamujeres,sibienéstassuelenpresentarunriesgomenor,sobretodoenedadpremenopáusica(2++).

Sehademostradoqueexisteunarelaciónlinealyconti-nuaentreelriesgorelativocardiovasculary lascifrasdecolesterol total, yque losbeneficios relativosobtenidos

Cifras de colesterol normales

Hipercolesterolemia LÍMITE

Hipercolesterolemia DEFINIDA

Colesterol Total < 200 mg/dl y cLDL < 100 mg/dl

Colesterol Total 200-249 mg/dl ó cLDL 100-129 mg/dl

Colesterol Total ≥ 250 mg/dl ó cLDL ≥ 130mg/dl

Triglicéridos < 150 mg/dl

Triglicéridos 150-199 mg/dl

Triglicéridos ≥ 200 mg/dl

Cifras de triglicéridos normales

Hipertrigliceridemia LÍMITE

Hipertrigliceridemia DEFINIDA


conlaintervenciónfarmacológicasonsimilaresindepen-dientemente del nivel basal del colesterol204,205(1+).Unaasociaciónmásdébilsehademostradoconlaenferme-dadcerebrovascularisquémica.Además,laspersonasconalto riesgo cardiovascular y niveles de colesterol LDL bajos onormalespuedenbeneficiarsedeunamayorreduccióndel colesterol206,207, y, en términos absolutos, los benefi-ciossondirectamenteproporcionalesalriesgoindividualy a la reducción de colesterol conseguida208,209(1++).

Un colesterol HDL bajo incrementa el riesgo cardiovas-cular,perouncolesterolHDLelevadononecesariamenteimplicaunriesgobajo,sibiencifrassuperioresa60mg/dlseconsiderancomounfactorprotector210.

Aunquedisponemosdedosmetanálisis que concluyenquelostriglicéridossonunfactorderiesgoparalaenfer-medad cardiovascular211,212, la asociaciónencontradanoestanfuertecomoloesparalahipercolesterolemia213 y los resultadosdeestosmetanálisishande tomarse concautela dada la heterogeneidad de los estudios incluidos ylosposiblessesgosintroducidosporlavariablesnocon-troladas,especialmentelosnivelesdeglucemiaydeco-lesterolHDL210,212.

Unosnivelesdetriglicéridosporencimade150mg/dlseconsideran un marcador del incremento del riesgo car-diovascular,peronoseconsideranunobjetivoterapéu-tico210,214(4).

Unpilarbásicoenlaintervencióndeladislipemialocons-tituyenloscambiosdeestilodevidaquemásafectanalperfillipídico:elpatrónnutricionalyelejerciciofísico.

Elpatrónnutricionalparalaintervencióndeladislipemiahasidodefinidoampliamentepordiversosconsensosdeexpertos y guías,mostrándose consistente la recomen-dación de la reducción y sustitución progresiva de lasgrasas saturadas, el aumentodel consumodefibra y lareducción,cuandoestáindicado,delpesocorporal.ConestasmedidassepuedelograrunareduccióndelcLDLdeaproximadamenteun12%215(1+).

Losácidosgrasossaturadossonlagrasaquemáselevaelcolesterol.Laadicióndeácidosgrasospoli-insaturadosaladietadisminuyeelcLDLindependientementedelcon-tenido de ácidos grasos saturados de la dieta, pero losácidosgrasosmono-insaturadossólodisminuyenelcLDLcuandosustituyenalosácidosgrasossaturados216(1+).

Sedisponendeevidencias,soportadasporrevisionessis-temáticas ymetanálisisdeestudiosde cohortes, que laingesta abundantede frutas y verduras se asocia aunamenor tasa de eventos cardiovasculares217-220(2+).

Estudiosobservacionalesyuna revisiónsistemáticahandemostradounincrementodelascifrasdecolesterolHDLenrelaciónalconsumomoderadodealcohol,asociándo-seunaumentode4mg/dlaunconsumomediode30gr.de alcohol al día221,222(2+).

La dietamediterránea se considera un patrón dietéticocardiosaludabledereferencia,puesseasociaauname-

nor incidencia de enfermedad cardiovascular e inclusodemortalidadcoronariaenprevenciónsecundaria223(1+).EstepatróndietéticomejoraelperfillipídicoaumentandoelcolesterolHDLydisminuyendoelcolesterolLDLylostriglicéridos(2+).

Lapérdidadepesomejoraelperfil lipídico,conunma-yorefectosobrelostriglicéridosyelcolesterolHDL,detalformaqueporcada1%dedescensoenelpesocorporallostriglicéridosdisminuyen0,9mg/dlyelcolesterolHDLaumenta0,4mg/dl215(1+).

Existen estudios observacionales y de intervenciónquedemuestran una relación dosis-respuesta de carácterinversoentreactividadfísicayenfermedadcardiovascu-lar224-226, tanto en duración como en intensidad (2+). LaactividadfísicaregularmejoradelperfillipídicomedianteunaumentodelcolesterolHDLyunareduccióndelcoles-teroltotalytriglicéridos,ycuandolaactividadesintensa,desciende el colesterol LDL227,228(1+).

EvidenciasdeIntervención

Losgrandesestudiosmásrecientesdeintervenciónconestatinasenprevenciónprimariahanconsolidadoalco-lesterol LDLcomo ladiana terapéutica, yhanmostradoque por cada 1% de reducción en el colesterol LDL sereduceel riesgo relativodeeventos coronarios en1%20

6,229-232(1++).

El colesterol no-HDL ha sido establecido por diver-sos paneles de expertos como un importante obje-tivo, aunque siempre como un objetivo secundario yuna vez logrado el control de las cifras del colesterolLDL210,233,234.Sonmuyescasoslosestudiosqueevalúanla relevancia clínica de este objetivo, aunque recien-temente sehapublicadounmetanálisis–que incluyeestudios en prevención primaria y secundaria- con elobjetivo de determinar la relación entre la reducción del colesterol no-HDL y la reducción del riesgo coro-nariocondiversosfármacoshipolipemiantes.Esteme-tanálisisseñalaunarelación1:1entreelporcentajedereduccióndelcolesterolno-HDLylareduccióndeen-fermedadcoronaria235(1+).

Diversosensayoshandemostradoqueenpoblaciónadul-taconriesgocardiovascularaltoeltratamientohipolipe-miante disminuye los eventos coronarios207,229-231(1++).

En diversos metanálisis con estatinas se ha observadouna reducción del riesgo relativo de mortalidad coronaria de aproximadamente del 25%-30%208,236,237. Sin embar-go,paralamortalidadcardiovascularsóloseobservarondiferencias estadísticamente significativas en dos ensa-yos207,238 ypara lamortalidad total sólo enunodeellosperoqueincluyóunperfildepacientesnogeneralizable,puessetratabadepacientesvarones≥ 50 años y mujeres ≥ 60años,nodiabéticos,concolesterolLDL<130mg/dlyPCRultrasensible>2mg/dl207(1++).Porotrolado,lauti-lizacióndelaPCRultrasensiblehasidomuydebatida(es-pecialmentecomovariablemodificadoray/opredictoraderiesgocardiovascular)ysurelaciónconeltratamientoconestatinas,pocorelevante239,240.


Existen metanálisis clásicos que valoran la eficacia deltratamiento hipolipemiante en la prevención primariaparalareduccióndelamortalidad236,241 y alguno de ellos exclusivos en población femenina242. Ninguno de ellos observaronunareducciónsignificativaen lavariabledemortalidad total.Peroen losúltimosañossehancono-cido los resultados de diversos ensayos clínicos que han posibilitadoanalizaresteefectoconmayorinformación.Así,sedisponededosmetanálisisrecientesquemuestranconclusionesopuestasencuantoalosresultadosdelain-tervención con estatinas y la reducción de la mortalidad totalenprevenciónprimaria.Elprimerodeellosdemos-tróefectospositivos independientementedelaedad,elsexo o estado de diabetes243 y el segundo, que incluyóprácticamentelosmismosestudios,muestraquenoexis-te disminución de mortalidad total244(1++).

Tresensayosclínicosdeprevenciónprimariahandemos-tradouna reducción significativaen la incidenciade ic-tusconlaintervencióndeestatinasenpacientesconaltoriesgo cardiovascular, diabetes u otros factores de ries-go207,231,245(1+).

Se dispone de evidencia contrastada de que la terapiahipolipemianteconestatinasenprevenciónprimariaenpacientescondiabetesproduceunadisminuciónsignifi-cativa de eventos cardiovasculares206,245(1++).

Unmetanálisis,que incluyóestudiosdeprevenciónpri-maria y secundaria, muestra que mayores reduccionesdel colesterol LDL mediante regimenes intensivos de tra-tamientoconestatinasproducenmayoresbeneficiosenla incidenciade cardiopatía coronaria, revascularizacióneictusisquémico,conunareducciónanualdeunquintoporcada1mmol/Lenestasvariables.Nohuboevidenciadeunumbralenelintervalodelcolesterolestudiado,loque sugiere que la reducción de colesterol LDL en un 2-3 mmol/Lreduciríaelriesgoalrededorde40-50%209(1+).

Noexisteunaevidencia sólidade laefectividaddel tra-tamientohipolipemianteenlaspersonasmayoresde70años,yladecisióndeiniciarlaterapiaconestatinasdebedeestarbasadaen laestimacióndel riesgobasal, laex-pectativay la calidaddevida. Laedadpor símismanoesunacontraindicaciónparaeltratamientofarmacológi-co206,229(1+).

Lasintervencionesconfibratos,ezetimibayácidonicotí-nicoparalaprevenciónprimariadelaenfermedadcardio-vascularcarecendelosestudiosnecesariosparaaportarunaevidenciaconsistentedesuefectividadenvariablesclínicas y de su seguridad.

Aunquelasestatinassonlapiedraangularenlainterven-ciónfarmacológicadelahipercolesterolemia,losfibratosdebendeserlaprimeraopciónfarmacológicacuandolostriglicéridossuperanlos500mg/dlyhayanfracasadolasmedidashigiénico-dietéticas,evitandoconello laapari-cióndepancreatitis246(1+).

Tambiénlosfibratosconstituyenunaalternativaterapéu-tica cuando el tratamiento con estatinas es inadecuado oestácontraindicado247laotraopciónfarmacológicaen

estoscasos la constituye laezetimiba247-249, sibienen laactualidadlasevidenciasdelaefectividadenvariablesclí-nicasdelaezetimiba,aligualquedelácidonicotínico,selimitanasuusoenlaprevenciónsecundaria250.

No se disponen de estudios amplios y de calidad queaportenevidenciasclarasde losbeneficiosde laterapiahipolipemiante combinada en prevención primaria. Enunensayoclínicoconpacientescondiabetes-un35%delospacientesenprevenciónsecundaria-,laterapiacom-binada de estatinas y fibratos no demostró beneficiossignificativos251. Se dispone de una revisión sistemática

recientequeexplora losbeneficios y riesgosde la tera-piacombinadacomparadosaestatinasenmonoterapiaadosisaltas,concluyendoquenohaysuficienteevidenciaparaapoyarlosbeneficiosdelaterapiacombinadasobrelamonoterapiadeestatinasenaltasdosisparaobtenerbeneficiosenvariablesdemortalidad,infartodemiocar-dio,ictusyprocedimientosderevascularización252(1+).

Laterapiacombinadadeestatinasconfibratosseasociaauna mayor incidencia de rabdomiolisis253(2++),siendoenmenorgradocuandoseasociaafenofibrato254(2+).

Si bien se ha estimado una reducción importante deeventos cardiovasculares al añadir en la intervención hi-polipemianteelincrementodelcolesterolHDLaladismi-nución del colesterol LDL255nosedisponedeinformaciónconcluyente,yunmetanálisismás reciente,que incluyóestudiosdeprevenciónprimariaysecundariacondiver-sos fármacos hipolipemiantes, no encontró asociaciónentreelincrementodelcolesterolHDLylareduccióndeeventos cardiovasculares256(1+).Otrometanálisisexploróexclusivamenteesteefectoen lasestatinas,observandoqueéstasnomodificanelriesgocardiovascularatribuibleauncolesterolHDLbajo257(1+).

Elefectodelosfármacoshipolipemiantesestárelaciona-doconelriesgobasalabsoluto,yelnúmerodepersonasquesenecesitatratarparaobtenerelbeneficioesperadodisminuye a medida que aumenta el riesgo basal258(1++).


Un patrón dietético cardiosaludable, basado en la dieta mediterránea, es recomendable en la intervención de las dislipemias.

En las personas con dislipemia y con un patrón de consumo de alcohol en franja de bajo riesgo (menos de 3 uni-dades/día en los varones y de 2 unidades en las mujeres) se les puede aconsejar continuar con este hábito salvo contraindicaciones metabólicas o clínicas.

En pacientes con hipertrigliceridemia y consumo de alcohol se les debe aconsejar la reducción o abandono de la ingesta de alcohol.

En las personas con sobrepeso u obesidad se recomienda una reducción de la ingesta calórica y un aumento de la actividad física.

Se recomienda, de forma general, la prescripción de ejercicio físico con criterios cardiosaludables (tipo, intensidad, duración y frecuencia).

En pacientes con dislipemia y tabaquismo activo se les debe de aconsejar el abandono del hábito para aumentar los niveles de colesterol HDL.

El colesterol LDL debe de ser la diana terapéutica y el indicador para la monitorización de las intervenciones.

Las decisiones terapéuticas han de estar basadas en el riesgo cardiovascular absoluto de cada individuo.

Las estatinas son los fármacos de primera elección para el tratamiento de la dislipemia.

El tratamiento farmacológico hipolipemiante está indicado en pacientes con riesgo cardiovascular alto (RCV ≥ 20%) y cifras de colesterol LDL ≥ 130 mg/dl, tras tres meses de tratamiento con medidas no farmacológicas.

Las personas con colesterol LDL ≥ 240 mg/dl han de recibir consejo sobre hábitos de estilo de vida y deben iniciar tratamiento con estatinas desde el diagnóstico, con el objetivo de reducirlo a cifras < 130 mg/dl.

En las personas con diabetes tipo 1 con microalbuminuria o diabetes tipo 2 se recomienda como objetivo terapéu-tico mantener el cLDL<100 mg/dl.

A las personas con diabetes se les ha de indicar tratamiento con estatinas si el cLDL es ≥ 100 mg/d.

La decisión de tratar con estatinas a personas ancianas debe hacerse de forma individualizada, basada en la expec-tativa y calidad de vida.

En las personas con un RCV ≥ 20% y con bajo colesterol HDL y/o triglicéridos elevados, se les debe aconsejar un inten-so plan de cuidados sobre estilos de vida y, en algunos casos de muy elevado riesgo, se podría valorar el tratamiento combinado.

Cuando las cifras de triglicéridos superen los 500 mg/dl, y hayan fracasado las medidas higiénico-dietéticas, se ha de indicar un fibrato.

En las personas con alto riesgo cardiovascular y que presentan de forma aislada cifras bajas de colesterol HDL, puede considerarse la indicación de fibratos o ácido nicotínico.

En las personas con muy alto riesgo cardiovascular y especialmente en pacientes con diabetes que presentan coles-terol no-HDL >130 mg/dl, tras tratamiento con estatinas, puede considerarse la indicación de terapia combinada con ácido nicotínico y fibratos.

En las personas con muy alto riesgo cardiovascular que no logren el objetivo terapéutico de colesterol LDL (<130 mg/dl y si diabetes <100 mg/dl) con dosis moderadas-altas de estatinas o presenten intolerancia a estas dosis, puede considerarse la combinación estatina-ezetimiba.

En las personas con muy alto riesgo cardiovascular con colesterol LDL elevado y no toleren las estatinas o éstas estén contraindicadas, puede considerarse la intervención con fibrato o ezetimiba como alternativa en monoterapia.



Sehadeseñalarque la indicacióndetratamientofar-macológicode lasdislipemiasenprevenciónprimariahadeestarbasadaenelRCVdelpacienteyqueelob-

jetivo de la intervención va orientada a la reducción de esteriesgo;noobstante,alobjetodeestablecercifrasobjetivosecontinúanutilizandolascifrasdelasdistin-tas fracciones lipídicas, fundamentalmente las de co-lesterol LDL.

A

C

A

A

C

C

C

C

C

A

D

D

D

D

D

D

D

B

B

B


HIPERCOLESTEROLEMIAenPrevenciónPrimariaenpacientesconRCVALTONodiabéticos

NO

NO

NO

SI

SI

SI

ColesterolNORMAL

CT<200ycLDL<100

HipercolesterolemiaLÍMITE

CT200-249/cLDL100-129

HipercolesterolemiaDEFINIDA

CT ≥250/cLDL≥ 130

Hipercolesterolemia¿SECUNDARIA?

TRATARCAUSA

ESTATINAS

ModificaciónESTILOSDEVIDA

3 - 6 meses

SEGUIMIENTOSEGÚN

PROTOCOLO

Hipercolesterolemia¿FAMILIAR?

cLDL>130

ALGORITMOS


NO

NO

SI

SI

TriglicéridosNORMALTG<150

HipertrigliceridemiaLÍMITE

TG 150 - 199

HipertrigliceridemiaDEFINIDATG≥200

Tgl<1000mg/dL

Tgl<200

¿cLDL>130?

Tgl 200 - 499

¿Antecedentes depancreatitis?

SEGUIMIENTOSegúnprotocolo

MedidasHigiénicoDietéticas(MHD)

MHDyESTATINAS

MHDyFIBRATO

Tgl>500

Tgl>1000mg/dL

HIPERTRIGLICERIDEMIAenPrevenciónPrimariaenpacientesconRCVALTONodiabéticos

Valorarcausasfamiliaresy causas secundarias

Modificación hábitos3 - 6 meses

Valorarcausasfamiliaresy causas secundarias

Modificación hábitos2 semanas

Intervenciones sobre ESTILOSDEVIDA


CriteriosDiagnósticos

Diabetes

Cualquiera de los siguientes criterios:1. Glucemia basal ≥126 mg/dl.2. Test de Sobrecarga Oral de Glucosa (TSOG) ≥200 mg/dl.3. Hemoglobina A1c ≥ 6,5%.4. Glucemia al azar ≥200 mg/dl con clínica cardinal.

Todos estos criterios, salvo el último, han de confirmarse con una segunda determinación.

PrediabetesosituacionesdeRiesgodeDiabetes

1. Glucemia Basal Alterada (GBA): Glucemia basal entre 100-125 mg/dl.2. Intolerancia a la Glucosa (ITG): TSOG con glucemia entre 140-199 mg/dl.3. Hemoglobina A1c Alta: A1c entre 5,7- 6,4%.

Existenopinionesdivergentessobrelaconsideracióndela diabetes como un “equivalente coronario”,esdecir,queelriesgocardiovasculardelaspersonascondiabetesquenohansufridoningúneventocardiovascularesequiva-lentealdelasnodiabéticasqueyahansufridounevento.Esta consideración conlleva que no es necesaria la estima-cióndelriesgocardiovascularenpacientescondiabetesyqueéstossontributariosdelasintervencionespropiasdelaprevenciónsecundaria.

Enrelaciónaestasdivergencias,yasonclásicas lasrefe-renciasde losestudiosdeHaffner259 y de Evans260, peroconposterioridadsehanpublicadomultituddeestudiosquenosiemprehansidocoincidentesensusconclusio-nes,aunqueensumayoríaapoyanlatesisdeEvansqueseñalaunmenorriesgoenlaspersonasdiabéticasqueenlospacientescoronarios.

Enlaactualidad,elestudiomásamplioesunmetanálisisqueincluyóa45.108pacientesconunseguimientome-diodemásde13añosquedeterminóquelospacientesdiabéticos sin evento coronario presenta un riesgo un43%menor de sufrir un evento cardiovascular que lospacientescoronariossindiabetes(OR=0.56;IC:95%,0.53-0.69)261(1++).

Otrometanálisisexplorólamortalidadcardiovascularenlaspersonascondiabetesysurelaciónconelsexo262,con-cluyendoqueenelcasodelosvaroneslaHRparamorta-lidadcoronariaesde2.1vecessuperiorenpresenciadediabetes,de4vecessisehasufridouneventocoronarioprevioyde6.4vecessisedanambassituaciones.Paralasmujeres los resultados fueronde4.9, 2.5 y 9.4 respecti-vamente.Sinembargo, lamortalidad totales similarenambossexos(1++).

Disponemosdeotroestudioqueaportainformaciónso-breelefectodeladuracióndeladiabetesenlamortali-dadcardiovasculardelamujer,estableciendoen15años

deevolucióncomopuntodecorteapartirdelcualelries-godeenfermedad cardiovascular en lamujerdiabéticasineventocoronariosuperaaldelpacientecoronarionodiabético.Enelcasodecortaevolucióndeladiabetes,losresultadossonsimilaresparaambossexos263(1+).

Cabedestacar,porincluirpoblaciónespañola,elestudiode carácter prospectivo de base poblacional con más4.410sujetosqueanalizóloshazardratiosa10añosparaenfermedadcoronariaymortalidadcardiovascular,con-cluyendoquelospacientesdiabéticostieneunriesgosig-nificativamentemenorquelospacientescoronariosparaambas variables de estudio264.

La evidencia actual apoya pues la hipótesis de que lospacientes con diabetes tienen un riesgo cardiovascularinferioraldelospacientesquehanpresentadouneventocoronario,aunquepuedesersimilarenlasmujeres(1++).

Efectodelcontrolde laglucemiasobrecomplicacio-nesdiabéticas

Los resultados de ensayos clínicos han demostrado que el controlestrictodelaglucemiaresultaenunefectobene-ficiososobre la retinopatía,nefropatíayneuropatíadia-bética265(1++).Sinembargo,elefectobeneficiosodeuncontrol intensodelaglucemiasobre lascomplicacionesmacrovascularesnoestátanbienestablecido266,267.

La evidencia del beneficio para el riesgo cardiovasculardelcontrolglucémicoestrictoestábasadofundamental-menteen los estudiosde seguimientoa largoplazodeestudiosdecohortes:UKPDSyDCCT; yen tresgrandesensayosclínicos:ACCORD,ADVANCEyVADT268-270.

El estudioUKPDS no demostró que el control glucémi-co intensivo (HbA1c<7%) frenteauncontrolestándar(HbA1c <7,9%) disminuyera de forma significativa lascomplicacionesmacrovasculares(1+).

Diabetes

Loscriteriosdiagnósticosdediabetesyprediabetessonlossiguientes:


LosensayosclínicosACCORD,ADVANCEyVADT,que in-cluyeronpacientescondiabetesenprevenciónprimariaenunasignificativaproporción(65%,68%y60%respec-tivamente),compararonlaincidenciadeeventoscardio-vascularesentreuncontrolestrictodelaglucemiafrenteauncontrolestándar(HbA1c6,4–6,9%versus7.0–8,4%). Sus resultados señalanqueel tratamiento intensivodelaglucemianosuponeunareducciónsignificativadeeventoscardiovasculares(1++),sugiriendoqueelbenefi-ciodelcontrolglucémicoestrictoesmayorenlasperso-nasdiabéticasconcortaduracióndelaenfermedad,me-noresvaloresdelaHbA1cyenausenciadeenfermedadcardiovascular.Porelcontrario,losriesgospotencialesdeuncontrolglucémicoestrictopuedensuperar losbene-ficiosenotrotipodepacientes,talescomoaquellosconmuylargaduracióndeladiabetes,conmicroalbuminuria,antecedentes de hipoglucemia, aterosclerosis clínica osubclínicayedadavanzada271(1+/-).

Elseguimientoalargoplazodelascohortesdelosestu-diosDCCTyUKPDS(9y10añostrasfinalizarelestudio)sugierequeeltratamientoparalograrHbA1cpordebajooalrededordel7%enlosañosinmediatamenteposterio-resaldiagnósticodelaDM,estáasociadoaunareduccióndelriesgocardiovascularalargoplazo272-274(2+).

Estoshallazgossugierenlahipótesisdequelosbeneficiosdel control glucémico sonmayores cuando se logra uncontrolmásestrictoenlosprimerosañostraseldebutdeladiabetes,manteniéndoseestosbeneficiosalolargodelosaños,inclusoaún,cuandosedisminuyeestecontrol.

Ladiabetessepresentaconmuchafrecuenciaasociadaaotrosfactoresderiesgo,porloqueesnecesarioelaborda-je conjunto de los mismos275-277(1+).

Enlaspersonasdiabéticastipo2obesas,lapérdidapon-deraltieneunefectobeneficiososobreelcontrolglucé-mico.Ladisminuciónde5kgdepesoseasociaaunare-ducciónenlaglucemiabasalentre3,1y4,3mg/dlyaunareduccióndel0,28%enlaHbA1c.

Tambiénseacompañadeunamejoríaenlaformafísicayen la calidad de vida278(2++).

DiabeteseHipertensiónArterial

Los pacientes con DM tipo2 presentan HTA en un altoporcentaje(20-60%)ysucombinaciónrepresentaunau-mento del riesgo de complicaciones microvasculares ymacrovasculares.

ElestudioobservacionalprospectivoUKPDS36pusodemanifiestoqueelriesgodecomplicacionesvascularesenlaspersonasdiabéticasestáfuertementerelacionadoconel aumentode laPAS.Además, los investigadoresobje-tivaron que cualquier reducción en la PAS se traduce en unareduccióndelriesgo.Porcadadescensode10mmHgenlaPASexisteunadisminucióndelriesgodemortalidadyeventoscardiovascularesdel11-15%279(2+).

No existen ensayos de calidad adecuados que permitaestablecerconcerteza lascifrasobjetivode laPAen las

personasdiabéticas277,peroapesardelaescasaeviden-cia,lamayoríadelasguíasdeprácticaclínica(GPC)reco-miendanmantenerlascifrasdePApordebajode130/80mmHg277.Porotraparte,esteobjetivoesdifícildealcan-zarenlamayoríadepacientes,inclusoenlascondicionesideales de un ensayo clínico.

Los estudios que sustentan la recomendación de cifrasobjetivos<130/80mmHgpara lasprincipalesGPC(JNC,ESH-ECS,ADA,NKF)sonelHOT-DM280,elUKPDS38279 y elABCD281. Ninguno de de ellos ha tenido como variable principaldeestudio lascifrasobjetivodeTAy susefec-tos en la morbimortalidad cardiovascular o las compli-cacionesdiabéticas.Porello, sus resultados,con francaslimitacionesmetodológicasydeinterpretaciónderesul-tados,norespondena lacuestióndecuáleselobjetivodel tratamiento farmacológicode lahipertensiónen losdiabéticos.

El estudio UKPDS38279sediseñóinicialmenteparacom-parar la eficaciadeun tratamientoestrictopara lograrunaPAinferiora150/85mmHgfrenteauntratamientomenosestricto(PAinferiora200/105mmHg)ysusefec-tosenlamorbimortalidaddeladiabetestipo2.Pasados5delos8,4añosdemediaquedurólaintervención,secambió el objetivo del grupo de intervención menosestrictoa180/105mmHg.Lospacientesasignadosauncontrolestrictode laPA(objetivo<150/85mmHgyal-canzado144/82mmHg)presentabanmenos riesgodecomplicaciones y menor mortalidad relacionada conlaDMquelospacientesasignadosauncontrolmenosestrictode laPA (objetivo<180/105mmHg;alcanzado154/87mmHg)(1+).

El estudio HOT280, diseñado específicamente para de-terminar lacifraóptimadecontrolde lapresiónarterialdiastólica,noencontródiferenciasenlamorbimortalidadentre lostresgruposdePAD(≤90,≤85y≤80mmHg).Sinqueestuvieraprevistoinicialmente,seanalizaronposthoc los datos correspondientes al subgrupo de 1.501pacientesdiabéticos.Enelanálisisdeestosdatosnoseencontrarondiferencias enmortalidad total, Ictus ni eninfartodemiocardio,perosíenlamortalidadcardiovas-cular(RRRdel70%)yenlavariableprincipaldeepisodiosvasculares mayores (RRR = 51%). Pero este subestudiopresentaimportanteslimitacionesparalaadecuadainter-pretación,entreotros laescasahomogeneidadde laPAencadagrupo(≤90,≤85y≤80)quesedemuestraenladistribucióndelasmuertesporcausacardiovascularqueaparecieronencadagrupo(21,21y7respectivamente),locualsetraduceenunaRRRnadamenosquedel70%eneltercergrupo,resultandopococreíblealaluzdelosre-sultadosconocidosenintervencionessobrehipertensiónarterial(1+).

El estudio ABCD281 trataba de comparar la eficacia delcontrolantihipertensivointensivo,frenteaotromodera-do,sobrelascomplicacionesdeladiabetestipo2endia-béticoshipertensosynormotensos.Paraello,sereclutóa950pacientes (470hipertensosy480normotensos).To-dos lospacientes fueronasignadosaleatoriamenteen2grupos: tratamiento intensivo(PADinferiora75mmHg)frentealmoderado(PADde80a89mmHg).Enelgrupo


de470diabéticoshipertensos se consiguieroncifrasdePAde132/78y138/86mmHg(controlintensivoymode-rado,respectivamente);noseencontrarondiferenciasenlavariableprincipal(aclaramientodecreatinina)nienlassecundarias (excreciónurinariadealbúmina,hipertrofiaventricular izquierda,retinopatíayneuropatía).Síseen-contró una menor incidencia de mortalidad total en el grupodetratamientointensivo,perosindiferenciasenlamortalidadcardiovascularque laexplicara.Estavariablenoestuvoprevistaeneldiseñoyesunresultadoaisladoydedifícilvaloración.

Másrecientementeelbeneficiodeuncontrolaúnmáses-trictodelaPA(PAS<120mmHg)hasidocuestionadoenel estudio ACCORD282. Los resultados de este estudio no demuestranningunaventajasignificativaenlareduccióndePASpordebajode120mmHgfrenteaunareducciónmenosestrictadePAS(PAS<140mmHg),enladisminu-cióndelamorbimortalidadcardiovascular.Porotrolado,estosresultadossonconsistentesconlosseñaladosporelestudio ADVANCE269(1+).

Todos estos resultados siguen generando dudas sobre cuál debe ser el objetivo. Las últimas recomendacionesde laSociedadEuropeadeHipertensiónseñalanqueelobjetivo de <130/80mmHg puede ser razonable, perodadalafaltadeevidenciaylosresultadoscontrovertidosenalgunossubestudios,establecencomoobjetivosmásprudentes cifrasobjetivopara todos lopacienteshiper-tensosdeTAS:130-139yTAD:80-85mmHg,(lomásbajoposibleenesterango)283.

Los fármacos recomendados para el tratamiento de laHTAenpersonasdiabéticassonlosIECAs,puessemues-tranmáseficacesquelosantagonistasdelcalcioenlapre-vencióndelamorbimortalidadcardiovascular(1+).

DiabetesyDislipemia LaspersonasconDMtipo2tienenunamayorprevalenciadedislipemiaenlaqueconmayorfrecuenciasepresentaconunaelevacióndelostriglicéridosy/odisminucióndelcolesterolHDL.

En los diversos ECAs con estatinas en prevención pri-maria quehan incluidounporcentaje superior al 20%depacientescondiabetes,sehademostradodeformaconsistente una reducción del RR de aproximadamen-teun32%deeventoscoronarios(ALLHAT,HPS,ASCOT,CARDS,ASPENyMEGA).Enunanálisispost-hoccon lapoblacióndiabéticadeunodeellos(HPS)seobtuvolamayorreducción:43%.SólodosECAshan incluidopo-blaciónexclusivamentediabética:elCARDSyelASPEN.Enelprimerodeellosseobtuvounareduccióndeeven-toscardiovascularesmayoresenun37%.Sinembargo,en el estudioASPEN, elmismo fármaco y en lamismadosis,noconsiguióresultadossignificativosrespectoalplacebo,sibienesteestudiopresentabadiversaslimita-cionesmetodológicasyademásincluíatambiénpacien-tesenprevenciónsecundaria.

Existen evidencias que demuestran que los beneficiosen reduccióndeeventos cardiovasculares (RRR) aporta-

dosporlasestatinasenlapoblacióndiabéticasoninde-pendientesdelascifrasbasalesdecolesterolLDL(HPSyCARDS),sibienelbeneficioesmayorenlospacientesconcLDLaltooconmayorriesgoCV.

Diversosmetanálisishandemostradodeformaconsisten-telaeficaciadelasestatinasenalprevenciónprimariadela enfermedad vascular en pacientes con diabetes284-286,mostrandoqueunareduccióndelcLDLde1mmol/lcon-llevaun21%eneventoscardiovascularesmayoresyunareduccióndel9%entodaslascausasdemortalidadesta-dísticamentesignificativa285,286.

Encasodeefectossecundariosointoleranciaalasesta-tinas,losfibratoshandemostradounadisminuciónenelIAMnofatal,peronoenlamortalidad287,288.

Usadosentratamientocombinadoconestatinasnohandemostradomejorarlosresultados(ACCORD-Lipid)289(1+).

Al igualquepara lospacientesdiabéticos conEVAes-tablecida el objeto terapéutico es alcanzar unas cifrasdecLDL<100mg/dl.yeltratamientofarmacológicodeelección,aligualqueenlosnodiabéticos,sonlasesta-tinas(1++).

UnobjetivoalternativoeslareduccióndelcLDLalme-nosde entre 30-40%de losnivelesbasales. Esteob-jetivo es una opción para aquellos pacientes que: nopuedanalcanzarelobjetivodecLDL<100mg/dlpor-quepartendenivelesmuyaltos;pacientesque,porelcontrariopresentanuncLDLal iniciomuypróximosalascifrasobjetivos,ypacientesconintoleranciaadosismáximasdeestatinas290.

El tratamientocombinado sólodebede serunaopcióncuando con dosis moderadas-altas de estatinas no se consigaelobjetivoterapéutico.

El estudio ACCORD289 recientemente ha cuestionado el beneficio de añadir fenofibrato al tratamiento habitualcon simvastatina en pacientes diabéticos con alto ries-gocardiovascularoEVAestablecida.Losautoresnoen-contraronunareducciónsignificativaenlaincidenciadecomplicacionesvasculares(1+).

Eltratamientohipoglucemiante:

La metformina es el tratamiento inicial si no existencontraindicacionesointolerancia.

Encasodeprecisarañadirtratamiento,secon-siderarálainsulinaounasulfonilurea.

Los nuevos antidiabéticos son alternativas desegundalíneaquesolamentedebenutilizarseen casos concretos.


AliniciodelaDiabetes EstilosdeVida(EV)+Metformina(*)

Si no hay buen control glucémico: Hay dos alternativas: 1) Añadir Sulfonilurea: EV+Merformina+Sulfonilurea(**) 2) Añadir Insulina: EV+Metformina+Insulinabasal

Si continúa el mal control glucémico: 1) Añadir Insulina: EV+Metformina+Sulfonilurea+Insulinabasal(***) 2) Intensificar el tratamiento con insulina: EV+Metformina+IntensificarInsulina

Si aún persiste el mal control glucémico: Intensificar Insulina: EV+Metformina+Sulfonilurea+IntensificarInsulina

(*) Si la metformina está contraindicada, iniciar con una sulfonilurea. Si existe riesgo importante de hipoglucemias, no se tolera o está contraindi-cada se podrá utilizar repaglinida, inhibidores de dipeptidil peptidasa -4 (DPP-4) o inhidores de la alfa glicosilasa.

(**) Considerar sustituir la sulfonilurea por una glinida en personas con estilos de vida erráticos. Si no tolera o está contraindicada la sulfonilurea o cuando las hipoglucemias no son deseables (trabajo con maquinarias pesadas), considerar el uso de un inhibidor de dipeptidil peptidasa-4 o pioglitazona. Otra opción son los incretinmiméticos. Si a los 6 meses la HbA1c no ha disminuido al menos un 0,5% suspenderlo y pasar a insulina basal.

(***) Si el paciente no acepta la administración de insulina, se puede considerar la combinación de tres de los siguientes fármacos orales: Metformi-na, sulfonilureas, pioglitazona y un inhibidor del DPP-4.

Se puede considerar la triple terapia Metfomina + sulfonilurea + incretinmiméticos en los casos de:- IMC≥35 kg/m2 y problemas asociados a la obesidad- IMC<35 kg/m2 y no acepta la insulina y la pérdida de peso podría beneficiar otras comorbilidades.

En toda persona diabética se debe considerar siempre la Función Renal puesto que puede conllevar modificaciones en el tratamiento farmacológico.

La pioglitazonaestácontraindicadaenlaICdegradoIII-IVdelaNYHA.

Debidoasuasociaciónconelriesgodecáncerdevejiga291,292(2++),laEMAharealizadounaseriedecontraindica-cionesydeadvertenciasconelfindeminimizardichoriesgo:

- Noprescribirlaapacientesquehayanpadecidoopadezcanenlaactualidadcáncerdevejiganiapacientesconhematuriamacroscópicanofiliada.

- Evaluarlosfactoresderiesgoquepresenteelpacienteparadesarrollarcáncerdevejigaantesdeiniciarsutra-tamiento.Estoesespecialmente relevanteen lapoblaciónanciana,dadoqueel riesgodecáncerdevejigaaumenta con la edad.

La metforminaestácontraindicadaen:

• EnfermedadRenalCrónica.SiguiendolasreferenciasbibliográficasconsultadasquevaloranAclaramientodeCreatinina y Filtrado Glomerular:- Lafichatécnicalacontraindica,sielAclaramientodeCreatinina<60ml/min).- NICE(Type2diabetesguideline2008)admitesuusoconFGR>45ml/min/1,73m²,yconprecauciónsielFGR

estáentre30-45.- LaADAylaEASDadmitenlosestudiosquedanporseguralametforminasiFGR>30ml/min/1,73m².

• Insuficienciacardíacaagudaoinestable• Insuficienciarespiratoria• Insuficienciahepática,intoxicaciónalcohólica,alcoholismo.• Otrassituacionesclínicasquecondicionanhipoxia.

Consideracionesespecialesaltratamientohipoglucemiante

LascifrasdeHbA1cpróximasal7%seconsideranquereflejanelcontrolóptimodeladiabetes.

Elbeneficiodelcontrolglucémicoesmayorenlaspersonasdiabéticasconcortaduracióndelaenfermedad,menoresvaloresdelaHbA1cyenausenciadeEVA.

Enpersonasdiabéticasdeedadavanzadaconlargaevolucióndelaenfermedad,antecedentesdehipogluce-miasoaterosclerosisclínicaosubclínica,losriesgospotencialesdelcontrolglucémicoestrictopuedensuperaralosbeneficios.

Efectodelcontroldelaglucemiasobrecomplicacionesdiabéticas

Pautasdeactuación



Se recomienda HbA1c entre 7 y 8 en:

- Personas diabéticas de larga evolución.

- Antecedentes de hipoglucemia severa.

- Enfermedad micro y macrovascular avanzada.

- Expectativa de vida limitada.

En diabetes de reciente diagnóstico, conseguir cifras de HbA1c < 7% se asocia a largo plazo con una reducción

de eventos cardiovasculares.

Se debe recomendar a toda persona diabética medidas no farmacológicas:

- Reducción de peso si sobrepeso u obesidad.

- Dietas bajas en carbohidratos y calorías han demostrado ser eficaces para disminuir de peso a corto plazo.

- Disminución de las grasas saturadas.

- En ausencia de contraindicación se les debe asesorar para realizar actividad física.

- Aconsejar el abandono del tabaco.

- Si toma alcohol, limitar su consumo a:

≤ 1 UBE/día en mujeres.

≤ 2 UBE/día en hombres.

Las personas con TA ≥ 140/90 mmHg deben recibir terapia sobre estilos de vida y fármacos.

Las personas diabéticas deben mantener las cifras de Presión Arterial Diastólica entre 80-85 mmHg.

Las personas diabéticas deben mantener las cifras de Presión Arterial Sistólica entre 130 -139 mmHg.

Las personas diabéticas con hipertensión deben ser tratados en primer lugar con un inhibidor del enzima conversor

de la angiotensina (IECA/ARA2). Si no se alcanzan los objetivos terapéuticos, se recomienda añadir una tiazida.

De forma general, se recomienda alcanzar la cifra de cLDL < 100 mg/dl.

Las estatinas son los fármacos de elección para el tratamiento de la dislipemia de los pacientes de alto riesgo.

Se recomienda optimizar el control de la glucemia y de la TA para reducir el riesgo de nefropatía y/o retinopatía.

En las personas diabéticas con muy alto riesgo cardiovascular y que presentan de forma aislada cifras bajas de

colesterol HDL, puede considerarse la indicación de fibratos o ácido nicotínico.

En las personas diabéticas con muy alto riesgo cardiovascular y especialmente en pacientes con diabetes que

presentan colesterol no-HDL>130 mg/dl, tras tratamiento con estatinas, puede considerarse la indicación de terapia

combinada con ácido nicotínico, fibratos.

En las personas diabéticas con muy alto riesgo cardiovascular que no logren el objetivo terapéutico de cLDL

(<100 mg/dl) con dosis moderadas-altas de estatinas o presenten intolerancia a estas dosis, puede considerarse la

combinación estatina-ezetimiba.

En las personas con muy alto riesgo cardiovascular con colesterol LDL elevado y no toleren las estatinas o éstas estén

contraindicadas, puede considerarse la intervención con fibrato, o ezetimiba como alternativa, en monoterapia.

La metformina se puede utilizar en personas con Enfermedad Renal con FG > 45 ml/min/1,73m².

En pacientes que hayan padecido o padezcan en la actualidad cáncer de vejiga o presenten hematuria

macroscópica no filiada está contraindicado el uso de pioglitazona.

C

C

AAAAA

D

A

B

C

A

B

A

A

D

D

D

D

√

B


GBenplasmavenoso

Glucemia alazar

GB<100HbA1c<5,7TSOG<140

GB≥126HbA1c≥6,5TSOG≥199

GB<100HbA1c<5,7

GB100-125HbA1c5,7-6,4

GB≥126HbA1c≥6,5

GB100-125HbA1c5,7-6,4TSOG 140 -199

Realizarunadelas siguientes:

GBHbA1cTSOG(*)

Realizarunadelas siguientes:

GBHbA1c

100 - 125 ≥126<100 <200 ≥200

Antedostestconresultadosdiscrepantessehadevalorarentrelasopcionesderepetireltestconresultadopositivo.

ALGORITMOS:

DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES

NORMAL PREDIABETES DIABETES

Cribadooportunista

Sospechaclínica

GB: Glucemia basal en plasma venosoTSOG: Test de sobrecarga oral de glucosa.(*) El test de TSOG es una opción:

• Antesospechadediabetesconresultadosdeotrostestnoconcluyentes.• ParaverificarundiagnósticodeIntoleranciaalaGlucosa.


TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

(1) Si la metformina está contraindicada, iniciar con una sulfonilurea. Si existe riesgo importante de hipoglucemias, no se tolera o está contraindicada se podrá utilizar repaglinida, inhibidores de dipeptidil peptidasa -4 (DPP-4) o inhidores de la alfa glicosilasa.

(2) Considerar sustituir la sulfonilurea por una glinida en personas con estilos de vida erráticos. Si no tolera o está contraindicada la sulfonilurea o cuando las hipoglucemias no son deseables (trabajo con maquinarias pesadas), considerar el uso de un inhibidor de dipeptidil peptidasa-4 o pioglitazona. Otra opción son los incretinmiméticos. Si a los 6 meses la HbA1c no ha disminuido al menos un 0,5% suspenderlo y pasar a insulina basal.

(3) Si el paciente no acepta la administración de insulina, se puede considerar la combinación de tres de los siguientes fármacos orales: Metformina, sulfonilureas, pioglitazona y un inhibor del DPP-4.

Se puede considerar la triple terapia Metfomina + sulfonilurea + incretinmiméticos en los casos de:- IMC≥35 kg/m2 y problemas asociados a la obesidad.- IMC<35 kg/m2 y no acepta la insulina y la pérdida de peso podría beneficiar otras comorbilidades.

(*) Si el descenso de HbA1c en los seis meses previos es ≥ 0,5% puede mantenerse el mismo esquema de tratamiento, y seguir valorando cada 6 meses, mientras siga descendiendo progresivamente el nivel de HbA1c hasta llegar a cifras de buen control.

EVMetformina(1)

EVMetformina+Sulfonilurea(2)

EVMetformina+Sulfonilurea+

Insulina

EVMetformina+Sulfonilurea+3ºADO(3)

EVMetformina+

Insulina

Sino!HbA1c(≥0,5%)*6 meses



TratamientoOral+InsulinizaciónIntensiva

Se debe considerar siempre la función renal del paciente

HbA1c>6,5 SipacientesintomáticoyHbA1cinical>8,5


ESQUEMA GENERAL PARA LA INSULINIZACIÓN

(*) Individualizar según características del paciente

Hipoglucemiaso

GB<70mg/dl.HbA1c≥7%*

a los 2-3 meses

SiGBenobjetivoGCantesdecomida,cena y al acostarse

Añadir 2ªinyección4UI

yajustar2UIcada3días

Continuarlapauta

HbA1ccada3meses

Reducirdosis4UIo

10%sidosis>60UI

Continuarlapauta

HbA1ccada3meses

Sipreprandiales I –> Añadir otra inyección

SiHbA1csigue I –> HacerGCposprandialesyajustar la IR hasta lograr objetivo

GC Iantescomida

Añadir IR en desayuno

GC I antes cenaAñadirNPHendesayuno

oIR en la comida

GC Ialacostarse

Añadir IR en la cena

InsulinaIntermediaNocturnaoInsulinaBasal(porlamañanaonoche)

GCdiaria:aumentar2UIcada3díashastaGB70-130mg/dl.

HbA1c≥7%*alos2-3mesesNO

NO

SI

SI


RecomendacionesTratamientopreventivoRCVAlto

El AAS es el único antiagregante con evidencia para ser recomendado en prevención primaria.

La instauración de antiagregantes debe realizarse tras control de la TA.

Considerar la antiagregación en aquellas personas con RCV alto tras valorar la relación beneficio/riesgo y con el acuerdo del paciente.

La dosis recomendada de AAS es 75 -150 mg/día.

El triflusal es una alternativa en pacientes en que está indicada la antiagregación y presentan intolerancia digestiva al AAS.

4.5MEDICAMENTOSPREVENTIVOSENRCVALTO

Laterapiaantiagreganteenprevenciónprimariahasidoevaluadaenvariosensayosclínicosymetanálisisquesecaracterizanporlaheterogeneidaddelosresultadosydelascaracterísticasde laspersonas incluidasenellos.Losúnicosantiagregantesevaluados,hansidoprincipalmen-teelAAS,yensituacionesespecíficaseltriflusal(radicalfluoradodelAAS),ysiempreenestudioscontrolados.

Enprevenciónprimaria,elAASnohademostradoreducirla mortalidad cardiovascular ni la mortalidad total293-301,aunquesienelIAMnofatal293,295,298-301(1++).

EnloshombreselbeneficiodelAASseobtieneprincipal-mente en la reducción del IM en mayores de 50 años con hipertensión293,295(1+),mientrasqueenlasmujeresesenla reducción del ictus297,301(1+).

Silapresiónarterialsistólica(PAS)es>145mmHg,elbe-neficiodel tratamientodesaparece y aumenta el riesgodeictushemorrágico.

El tratamiento antiagregante en prevención primariacomparado con placebo se asocia con un aumento desangrados graves tanto en mujeres (OR: 1,68; IC 1,13-2,52) como en hombres (OR: 1,72; IC 1,35-2,20). Los Ic-tus hemorrágicos no aumentaron significativamente enlas mujeres, pero si en los hombres (OR: 1,69; IC 1,04-2,73)294,297,298,300-302.

Lamayoríade losestudios realizados294-297hanutilizadodosisdeAASde75o100mgdiarios,oinclusoadíasal-ternos. ElTaskForceEuropeo303, tras realizarmetanálisissobreladosismáseficazconcluyequeladosisde75a162mgpresenta lamismaeficaciaquedosissuperioresconmenosefectosadversos.ElCEIPC304adaptadichadosisanuestropaís,aconsejandoladosisde75a150mg.

Eltriflusalhademostradoenprevenciónprimariadismi-nuir eventos cerebrovascularesenpacientes confibrila-ción auricular305(1-).

AutoanálisisdeGlucemia

Enlaspersonasdiabéticaslaindicacióndeautoanálisisdeglucemiacapilar,varíaenfuncióndeltratamientoydesusituaciónclínica.LasrecomendacionessobrelaindicaciónyfrecuenciadelaAAGenpacientesensituaciónestableycontroles adecuados serían:

1 Es necesario iniciarlo o aumentar su frecuencia en las siguientes circunstancias:- Cuando exista un mal control metabólico o se prevea un cambio o intensificación del tratamiento.- Para evitar descompensaciones hiperglucémicas severas en determinados casos (enfermedades intercurrentes febriles, vómitos, diarrea,

intervenciones quirúrgicas ambulatorias, traumatismos, tratamiento con corticoides sistémicos etc.) - En aquellas mujeres diabéticas que estén planificando un embarazo.



√

A

A

A

B



DiabetesGestacional

DiabetesTipo1


1-3 / semana1

3-7 / semana2

2-6 / día2

6-7 / día

4-7 / día3



RecomendacionesAntiagresiónenPersonasDiabéticas

Se recomienda considerar la terapia con AAS en los hombres mayores de 50 años y en mujeres mayores de 60 años que tienen al menos uno de los siguientes factores de riesgo cardiovascular: antecedentes familiares de enfermedadvascular aterosclerótica prematura, hipertensión, dislipemia, tabaquismo o albuminuria; y tras valorar la relaciónbeneficio/riesgo y con el acuerdo del paciente. En pacientes no incluidos en el grupo anterior y con las evidencias existentes en la actualidad no se recomienda la antiagregación.

La dosis recomendada de AAS es 75 -150 mg/día.

AntiagregaciónenPersonasDiabéticas

El AAS ha demostrado ser eficaz en la reducción de lamorbimortalidadcardiovascularenprevenciónsecunda-riasindiferenciadesexo306(1++).Sinembargo,subene-ficioenlaprevenciónprimariaesmáspolémico,debidosobretodoalarecienteaparicióndetresECAsobreelusodelaaspirinaenprevenciónprimariaenpoblacióndiabé-tica,quenomostraronunareducciónsignificativade lamorbimortalidad cardiovascular307-309(1+).

Un metaanálisis306 encontró que el AAS en prevenciónprimaria reduce el riesgo de eventos vasculares en un12%, a expensas de los infartos nomortales (1++). Nohubodiferenciasencuantoamortalidadtotalnicardio-vascular306,310,311.Eldescensodeeventos fuesignificativoenhombres,peronoenmujeres,disminuyendoenestasúltimasmáslosIctusqueenloshombres.

En varios ECAS no se han encontrado diferencias en laeficaciadelaAASenprevenciónprimariaentrepersonasdiabéticasypoblacióngeneral312,313(1+).

En2010,laADA,laFundaciónAmericanadeCardiologíay laAHA314 realizaronunposicionamientoque recogeasuvezlaADAen2011.Enellarecomiendancomorazo-nable,elusoenprevenciónprimariadeAASadosisde75-150mg/dlparaaquellaspersonasadultascondiabe-tes y sin enfermedadaterosclerótica establecidaque se

encuentrenenmayorriesgodeenfermedadcardiovascu-lar.Engeneral,estoincluiríaaloshombresmayoresde50añosymujeresmayoresde60añosdeedadquepresen-tenademásde ladiabetesunoomásde los siguientesfactores de riesgo cardiovascular (tabaco, hipertensión,dislipemia, antecedentes familiaresdeEVAprematuraomicroalbuminuria).

4.6ABORDAJEENLAENFERMEDADRENALCRÓNICA(ERC)

LaERCsedefineporunadelassiguientessituaciones:

FILTRADOGLOMERULAR (FG)<60ml/min/1,73m2,mantenidodurantemasde3mesesconosinevidenciasdeDAÑOrenal.

DAÑOrenalmantenidodurantemasde3mesesydefinidocomoanormalidadesESTRUCTURALESoFUNCIONA-LES,conosindisminucióndelFG,peroquepuedenconduciraundescensodelFG:

•Dañorenaldiagnosticadodeformaindirectapormarcadores:-Albuminuriaoproteinuria.- Alteraciones en el sedimento urinario.-Alteracionesenpruebasdeimagen.

•Dañorenaldiagnosticadopormétododirecto:-Alteracioneshistológicasenlabiopsiarenal.

D

√

A


RiesgoydeteccióndeERC

SonpacientesderiesgoparadesarrollarERClosquepresentan:• EVAestablecida• HipertensiónArterial• DiabetesMellitus• Antecedentespersonalesdeenfermedadrenal• Antecedentesfamiliaresdeenfermedadrenal

(Eldescensodelafunciónrenalesunfactornaturalunidoalprocesodeenvejecimientoylapresenciadeestosprocesospuedefavoreceryacelerarsuprogresión).

Enlospacientesderiesgo,sedebensolicitarlossiguientesmarcadoresenelmomentodeldiagnósticoydeformaanual:• UnadeterminacióndecreatininaséricaydelFG(porfórmulaMDRD-4)• UnadeterminacióndelÍndicealbúmina/creatininaenmuestrasimpledeorina• Unsedimentodeorina

Detección

LadeteccióndelaERCserealizaenbasealossiguientescriterios:1. DescensodelFiltradoGlomerularestimado(FG<60ml/min/1,73m²)2. Daño renal:

-Proteinuriaomicroalbuminuria,apartirdelcocientealbúmina/creatinina.-Alteracióndelsedimento,hematurianourológica.

Actuaciónyderivación

Siemprequeenunapersonasedetecteporprimeravezunaumentodecreatininay/oundescensodelFG,lopri-meroquesedebeplantearessisetratadeuncuadrodeERCodeunfracasorenalagudo(FRA).Eldiagnosticodi-ferencialentreambosesmuyimportanteyaqueloscrite-rios de derivación varían: mientras que en el caso de un FRAelpacientedebeserremitidoconurgenciaalhospi-tal,yaqueesuncuadrocongranmorbimortalidadacor-toplazo,enelcasode laERCprevalecerán losdescritosacontinuación,aunquesiemprehayqueindividualizaryevaluarlascondicionescomórbidaspresentes(pacientesconEVAestablecidaoRCVAlto conFactoresdeRiesgocomolaDiabetesolaHTA),encuyocasoserealizaranloscontrolesyseguimientosestablecidosenesteprograma

ysevalorarálaoportunaremisiónalserviciodenefrolo-gíacorrespondiente.

En laERC, juntoconel FGestimado (FGe) sedebeeva-luar lapresenciaonodeproteinuria, enausenciade lamismalaprogresióndelaERCesmáslentayeldescen-sodelFGpuedeserunasituaciónfisiológicaasociadaalenvejecimiento.LaremisiónaNefrologíaestáorientadaaevaluarlasituaciónclínicadelpacienteydeterminarsiensuevolución futurapuedensercandidatosa recibir tra-tamiento sustitutivo renal o ser orientados a tratamiento conservador.

Engeneral,loscriteriosdeactuaciónyderivaciónalser-viciodeNefrologíadereferencia,dependerándelestadiodelaERCydelavaloracióndelaprogresión*delaERC.

EstadíoERC Descripción FG(ml/min/1.73m2)

Riesgo ERC EVA establecida, Diabetes, HTA.

Antecedentes familiares y/o personales de Enfermedad Renal

1 Daño renal con FG normal o aumentado ≥ 90

2 Daño renal con leve del FG 60-89

3 30-59

A 45-59

B 30-44

4 severa del FG con o sin daño renal 15-29

5 Fallo o Fracaso renal < 15 (o diálisis)

ClasificacióndelaERC

moderada del FG con o sin daño renal

≥ 90


SeconsideraProgresióncuandocumpleunodelossiguientescriterios:

• Cuandosobreelvalorbasaloprevioseobservaunincrementodelacreatininasérica≥al30%y/odescensodelFG>5ml/min/1,73m²/añoo>10ml/min/1,73m²en5años.(NICE2008-2011)

• CuandoexistaunincrementosignificativodelÍndicealbúmina/creatininasobreelvalorprevioounÍndiceAlbú-mina/Creatinina≥500mg/g.

• Hematurianourológicapersistente.

PautadeactuaciónyderivaciónsegúnelestadiodeERCylaapariciónonodeprogresión

SI NO Progresión Progresión

Remisión preferenteEn pacientes no conocidos previamente se repetirá estudio en AP en 1 semana para valorar si está estable o si hay progresión, en este caso se reconsiderará la remisión a nefrología como urgente.

Remisión Urgente

Seguimiento en AP.

Control marcadores* en

6 meses.

≤ 70 años y 3A estable:No remisión y Control de

marcadores en3 – 6 meses.

≤ 70 años y 3B:Remisión Programada y

Control de marcadores en

2 - 4 meses.

>70 años y 3A:No remisión y Control

marcadores en 4 -6 meses> 70 años y 3B:

Valorar remisión programada(según edad y situación clínica)

y Control de marcadores en3 - 6 meses.

Remisión** Programada

y

Control de marcadores*

en 2 - 4 meses

Estadios3A o 3B y ≤70 años:Remisión Preferente

Estadios3A o 3B y >70 años:Remisión Programada

yControl marcadores en

2 – 4 meses.


Repetir marcadores* en

3-4 semanas.


Repetir marcadores en

2-3 semanas

Estadios1y2

FG > 60 ml/min/1,73m2 y

presencia marcadores

daño renal

Estadio3

(FG 30-59 ml/min/1,73m2)

3A (FG 45- 59)

3B (FG 30-44 )

Estadio4

FG 15-29 ml/min/1,73m2

Estadio5

FG < 15 ml/min/1,73m2

*ProgresiónERC

*Marcadores: - Creatinina sérica y filtrado glomerular estimado.- Índice albúmina/creatinina en muestra simple de orina .- Sedimento de orina.

Complicaciones asociadas con la ERC como la Anemia, HTA refractaria, Hiperpotasemia, Hiperfosforemia o Hipocalcemia se deben considerar agravantes que requieren valoración por nefrología.

**Remisión a Nefrología- Urgente: atención inmediata o urgencias del hospital- Preferente: atención en un mes- Programada: atención en 1- 4 meses- Normal: atención en 4-12 meses


4.8SEGUIMIENTODELPACIENTECONRCVALTO Lasvisitasdeseguimientoincluiránlassiguientesactivi-dades:

Trimestralmente

- Interrogar sobre hábito tabáquico. Si fuma, valoraretapadeestadiodecambio.

- Investigarsobrelaaparicióndesíntomas cardiovas-culares (disnea,dolor toráxico, claudicación intermi-tente,etc).

- Valoracióndelatensión arterial y frecuencia cardíaca. - Valorarcumplimiento terapéutico. - Detectarposiblesefectos secundariosdelosfármacos.- Reforzarmedidasdeeducación sanitaria.

Semestralmente

- Medición del peso y perímetro abdominal.- CT, cLDL, cHDL y Triglicéridos. - Determinar creatinina,filtrado glomerular e iones si

estáconinhibidoresdelsistemarenina-angiotensina-aldosteronaocondiuréticos.

- Sistemático de orina. - Si ERC estadios 1 y 2 determinar Creatinina y FG. Si

enelsistemáticodeorinaapareceproteinuriasolici-tarÍndiceAlbúminaCreatinina.SiERC,estadio>2verapartadoERC.

SeguimientodelpacienteconERCestableenAP

- NoRemitidosaNefrología:actuarsegúnpautasdese-guimientodelprotocolodeRCVAlto.

- RemitidosaNefrologíay regresadosaAP: actuarenconsenso con el servicio de Nefrología, teniendocomoreferencialaspautasdeseguimientodelProto-colodeRCVAlto.

4.7CRIBADODEFRCVENFAMILIARESDE1ºGRADO

SegúndatosdelestudiodeFramingham,recogidosen-tre otros en las guías del CEIPC, la historia familiar decardiopatía isquémicaprecozenfamiliaresde1ºgrado(padre,madre,hermanos/as,hijos/as)cuandosedaenhombres antes de los 55 años o en mujeres antes de los 65años,suponeunaumentodelriesgorelativodepade-cerunacoronariopatíade1,5a1,7,independientemen-tedelapresenciadeotrosfactoresderiesgo.Esteriesgorelativoesmayoramásnúmerodefamiliaresafectosyamayorprecocidaddeloseventoscoronarios.Además,sehaobservadoqueloshermanosdepacientesconEVAprecoz tienen una significativa mayor prevalencia defactoresderiesgocardiovascular (hipertensiónarterial,dislipemia,obesidadabdominalytabaquismo)315.Esporello,quelaactituddelpersonalsanitarioencuantoalaprevencióncardiovascularnosólohadecentrarseenlapersonaqueveenconsulta,sinoquedebeabarcaralen-torno directo de la misma.

Esteprogramarecomiendainvestigarlapresenciadefac-tores de riesgo cardiovasculares, e intervenir sobre losmismos, en aquellos familiares de primer grado de pa-cientescondesarrolloprecozdeunaEVA.

Estosaspectoshayquetenerlostambiénpresentescuan-doseestétratandoapacientessinEVAestablecidaperoconunRCValtoomoderado,enloscualespuededetec-tarselapresenciadefamiliaresdeprimergradoconEVAprecoz.Estopuedesuponerlaoportunidadparaelprofe-sionalsanitariode investigaral restode laspersonasdedichafamilia,conelfindeabordarlosfactoresderiesgoquepuedansermodificadosyactuarmáseficazmenteso-brelaprevención.

Enlospacientesdiabéticosseaplicaranloscriteriosanteriores,sibiensedeberemitiratodapersonadiabéticaquepresente:

• ÍndiceAlbúmina/Creatinina(confirmado*)>300mg/g,apesardeladecuadotratamientoycontroldelaPresiónArterial.• AumentodelaAlbuminuriaapesardeltratamiento.• HTArefractaria.

* Dos de tres muestras (en tres meses).

EnlaspersonasconRCVAltooModeradoquere-fierantenerantecedentesenfamiliaresconsanguí-neosde1ºgrado(padre,madre,hermanos/asehi-jos/asdeEVAprematura(hombresmenoresde55añosymujeresmenoresde65años),seaconsejarácribadodeFRCVensusfamiliaresdeprimergrado.

Estasactividades serán realizadas trimestralmenteduran-teelprimerañodeinclusiónenelprotocolodeRCValto,pudiendodistanciarseamedidaquesevayanobteniendolosobjetivosestablecidos.Trasello,estasactividadeshanderealizarsealmenosunavezalsemestre.

LasactividadesanterioresseránrealizadassemestralmenteduranteelprimerañodeinclusiónenelprotocolodeRCValto,pudiendodistanciarseamedidaquesevayanobte-niendolosobjetivosestablecidos.Trasello,estasactivida-deshanderealizarsealmenosunavezalaño.


Anualmente

Exploraciónfísica. Analítica:

Sangre:Hemograma,Creatinina,FG,Glucemia,CT,cLDL,cHDL,TG,ÁcidoÚrico(enpacientestratados/ascondiuréticoseinhibidoresdelsistemarenina-angiotensina-aldosterona)eiones.TransaminasasyCPK(sieltratamientofarmacológicolorequiere)

Orina:sistemático.SiDiabetesoHipertensión,co-cientealbúmina/creatinina.

ReevaluacióndelRCV.

Bienalmente

ECG(anualmentesidiabetes)

SiDiabetes

ValoracióndeAutoanálisisdeglucemiacapilarsipro-cede.(VertablaAAG.Pag.107).

Semestralmente HbA1c. En casos de mal control ocambioseneltratamiento,serecomiendatrimestral-mente.

AnualmenteDespistajedemicroalbuminuriamedian-teelcocientealbúmina/creatininayfunciónrenalme-dianteelFG(porfórmulaMDRD)

Fondo de ojo: Aliniciodelaenfermedadatodapersonadiabéticase

ledeberealizarunfondodeojodereferencia. Posteriormente,valoraciónanual.Encasodedosvalo-

racionesconsecutivasnormales,sepuedeconsiderarel disminuir la frecuencia de las revisiones cada 2-3añossegúnevoluciónclínicadelpaciente.

Anualmente: exploración de neuropatía diabética yexamendelospies.

ECG anual.

Consideración

4.9SEGUIMIENTODELPACIENTECONRCVMODERADO

TabacoSielúnicoFReseltabacoelseguimientoconsistirá:

Oportunista:Intervenciónmotivacionalsiesunapersonafumadoraquenodeseaabandonareltabacoointerven-cióndestinadaaconseguirelabandonodelhábitosi lapersonadeseadejareltabaco.

BienalSi>35años:

- Anamnesis. Si fuma valorar (grado de dependencia,estadiodelprocesodecambio,gradodemotivaciónparadejardefumar,apoyosydificultades)

Ante un mal control de los FR o la introducción o cambiosenlamedicación,serequeriránvisitasdeseguimiento más frecuentes para control clínicoy/opruebascomplementarias.

- TA,Peso.- CT,cLDL,cHDL,Glucemia.- EstimaciónRCV.- Recomendaciones sobre otros hábitos y estilos de

vida.

Cada 4 añosSi<35años:

- TA,Peso.- CT,cLDL,cHDL,Glucemia.- EstimaciónRCV.- Recomendaciones sobre otros hábitos y estilos de

vida.

HTA

Si el factor de riesgo es la HTA, el seguimiento será tri-mestral o semestral según control de objetivos y carac-terísticas particulares de cada caso.

Oportunista:

- Consejodietético.- Recomendaciones sobre otros hábitos y estilos de

vida.

Trimestral /semestral:

- TA,FC.- Peso y Perímetro Abdominal.- Cumplimientoterapéutico.- Detectarposiblesefectossecundarios.- Educaciónsanitaria.Medidashigiénicodietéticas.

Anual: - Anamnesisyexploraciónfísica.- Analítica sangre: Creatinina, FG, Glucemia, CT, cLDL,

cHDL, TG, Ac. Úrico (en pacientes tratados con diu-réticoseinhibidoresdelsistemarenina-angiotensinaaldosterona),eiones.

- Analíticadeorina:sistemático.Indicealbúminacreati-ninaenmuestrasimpledeorina.

- EstimaciónRCV.

Bienal: ECG.

Dislipemias

Si el factor de riego es la dislipemia, los controles serán anuales(*), si bien de forma.

Oportunista:

- Consejodietético.- Recomendaciones sobre otros hábitos y estilos de

vida.

Anual:

- AnamnesisyExploración.- TA.- Peso y Perímetro Abdominal.


- CumplimientoTerapéutico.- EfectosSecundarios.- CT,cHDL,cLDL,TGyGlucemia.- EstimaciónRCV.- Consejodietético.- Recomendacionessobreotroshábitosyestilosdevida.

(*)A criterio clínico se debe considerar un seguimientosemestralparavalorarobjetivoslipídicos,adherenciaaltratamiento,efectossecundariosy/oreforzamientodelasmedidashigiénico–dietéticasyhábitossaludables.

Consideraciones

Ante un mal control de los FR o la introducción o cambiosenlamedicación,serequeriránvisitasdeseguimiento más frecuentes para control clínicoy/opruebascomplementarias.

EnestegrupodepacientescuandocoexistenvariosFR,laperiodicidaddeloscontrolesdeseguimientoseráladeaquelfactorquerequieracontrolesmásfrecuentes.

Registro

LoscontrolesyseguimientosdeestospacientesdeberánquedarregistradosenelprogramaEVAdelaHistoriadeSalud Drago AP.

Enlavaloraciónporpatronesfuncionalessecontempla-ranademástodos losaspectosbiopsicosociales relacio-nados con la necesidad de cuidados.

1 Es necesario iniciarlo o aumentar su frecuencia en las siguientes circunstancias:- Cuando exista un mal control metabólico o se prevea un cambio o intensificación del tratamiento.- Para evitar descompensaciones hiperglucémicas severas en determinados casos (enfermedades intercurrentes febriles, vómitos, diarrea, inter-

venciones quirúrgicas ambulatorias, traumatismos, tratamiento con corticoides sistémicos etc.) - En aquellas mujeres diabéticas que estén planificando un embarazo.





DiabetesGestacional

DiabetesTipo1


1-3 / semana1

3-7 / semana2

2-6 / día2

6-7 / día

4-7 / día3



SeguimientodelpacienteconRCVModerado

Factores Seguimiento deriesgo Oportunista Trimestral/Semestral Anual Cada2/4años

HTA

Dislipemia

Tabaco Si>35añoscadadosaños: - Anamnesis, TA, Peso, CT, cLDL,

cHDL, Glucemia- EstimaciónRCV- Recomendaciones sobre otros

hábitos y estilos de vida. Si<35añoscadacuatroaños: - TA, Peso, CT, cLDL, cHDL, Glucemia- Estimación RCV - Recomendaciones sobre otros

hábitos y estilos de vida.

ECG cada 2 años.

Interrogar y valorar hábito tabáquico: grado de dependencia, estadio del proceso de cambio, grado de motivación para dejar de fumar, apoyos y dificultades

Intervención motivacional si es un fumador que no desea abandonar el taba-co o intervención destinada a conseguir el abandono del hábito si la persona desea dejar el tabaco

Recomendaciones sobre otros hábitos y estilos de vida.

- Consejo dietético.- Recomendaciones

sobre otros hábitos y estilos de vida.

- Consejo dietético.- Recomendaciones

sobre otros hábitos y estilos de vida.

- TA, FC- Peso, Perímetro Abdo-

minal- Cumpli. Terapéutico- Efectos secundarios- Educación Sanitaria

- Anamnesis/exploración- Sangre: Cr, FG, Glucemia, CT, cLDL,

cHDL, TG, Ac.Urico e iones.- Orina: sistemático. Ind. Alb/Cr- EstimaciónRCV.

- Anamnesis y Exploración- TA.- Peso. Perímetro Abdominal- Cumplimiento Terapéutico.- Efectos Secundarios.- CT, cHDL, cLDL, TG y Glucemia- EstimaciónRCV.- Consejo dietético- Recomendaciones sobre otros

hábitos y estilos de vida.

Ante un mal control de los FR o la introducción o cambios en la medicación, se requerirán visitas de seguimiento más frecuentes para control clínico y/o pruebas complementarias. En este grupo de pacientes cuando coexisten varios FR, la periodicidad de los controles de seguimiento será la de aquel factor que requiera controles más frecuentes.

SeguimientodelpacienteconRCVAlto

Trimestralmente* Semestralmente** Anualmente

Interrogar sobre hábitotabáquico. Valorar estadio de cambio.

Investigar sobre la aparición de sínto-mas cardiovasculares (disnea, dolor toráxico, claudicación intermitente, etc).

Toma de la Tensión Arterial y Frecuen-cia Cardíaca.

Valorar cumplimientoterapéutico.

Detectar posibles efectossecundarios de los fármacos.

Si diabetes, autoanálisisdeglucemia según pauta.

HbA1csimalcontrolocambioseneltratamiento.

Reforzar medidas de educación sanitaria.

Determinar Peso y P. AbdominalCT,cLDL,cHDLyTriglicéridosSistemáticodeorinaSi diabetes: HbA1c

Si ERC:

• Estadio1y2:CreatininayFG. Si proteinuria: Indice albúmina

creatinina.• SiERCestadio>2seguirobserva-

ciones apartado de ERC.

Exploraciónfísica.Analítica:

Sangre: Hemograma, Creatinina, FG, Glucemia, CT, cLDL, cHDL y TG, Ácido Úrico (en pacientes tratados con diuré-ticos e IECAS) e Iones. Transaminasas y CPK si el tratamiento lo requiere.

Orina: Sistemático.

ECG. Bienal. Si DM tipo 2 anual.

Si diabetes:

• Fondodeojo.Encasodedosva-loraciones consecutivas normales, se puede considerar el disminuir la frecuencia de las revisiones cada 2-3 años según evolución clínica del paciente.

• Exploracióndeneuropatíadiabéti-ca y exámen de los pies.

• Despistajedemicroalbuminuria. Indice albúmina / creatinina.

ReevaluacióndelRCV

* Estas actividades serán realizadas trimestralmente durante el primer año de inclusión en el programa EVA, pudiendo distanciarse a medida que se vayan obteniendo los objetivos establecidos. Tras ello, estas actividades han de realizarse al menos una vez al semestre.

** Estas actividades serán realizadas semestralmente durante el primer año de inclusión en el programa EVA, pudiendo distanciarse a medida que se vayan obteniendo los objetivos establecidos. Tras ello, estas actividades han de realizarse al menos una vez al año.


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PROGRAMADEPREVENCIÓNYCONTROLDELAENFERMEDADVASCULARATEROSCLERÓTICARCVBAJO 121

5.1INTRODUCCIÓN

SeconsideranpacientesconRCV Bajo cuando NO presentan ninguno de los factores de riesgo cardiovasculares mayores,nosiendonecesarialaestimacióndelriesgomedianteelusodelatabla.

AúnenausenciadeFRCVmayoresestaspersonaspuedenpresentarmodificadoresderiesgo.Circunstanciasclíni-casqueindicanunamayorprobabilidaddeaparicióndeestosfactoresodeEVA.Porloqueantesupresenciasedeberealizarunseguimientoadecuado.

Estosmodificadoresson:

• Sedentarismoyobesidadsobretodolaobesidadcentral.• AntecedentesfamiliaresdeEVAprematura(familiaresconsanguíneosdeprimergradoquehayansufridoun

eventocardiovascularprematuramente(<55añosenlosvaroneso<65enlasmujeres).• FiltradoGlomerular<60ml/mt/1,73m².• Personasasintomáticasconpruebasdeateroesclerosissubclínica(ITB,Ecografía,etc.).• Prediabetes:GBA,TAGoHbA1centre5,7-6,4%.• Síndromedeapneaobstructivadelsueño(SHAOS).• Personassinhábitotabáquicoactivoperoconantecedentesdetabaquismoenlosúltimos10años.• FactoresPsicosociales:Nivelsocio-económicobajo,bajoniveldeestudios.Aislamientosocial,faltadeapoyo

social.Estréseneltrabajoyenlavidafamiliar.Emocionesnegativas:depresión,ansiedadyhostilidad.

5. PROTOCOLO DE CONTROL Y SEGUIMIENTO EN PACIENTES CON RCV BAJO

En el abordaje de los cambios de conducta y la promoción de hábitos saludables se deben tener en cuenta entre otros aspectos:

• Establecerunarelaciónempáticaydeconfianza.• LapersonadebecomprenderlarelaciónentrelosfactoresderiesgoylaEnfermedadVascular.• Conocerlavisióndelapersona,suscreencias.Fortalezasydebilidades.• Latomadedecisionesdebeserconjunta.• Objetivosrealistasyprogresivos.• Refuerzopositivoycontinuo.• Favorecerlaautonomíaenelcuidadodesusalud.

EsquemadeActuaciónenRCVBajo

1.PromoverHábitosyEstilosdevida:• Tabaco.• Alcohol.• Alimentación.• Actividadfísica.

2.DetecciónPrecozdeFactoresRiesgo:• Tabaco.• Obesidad.• Alcohol.• HTA.• Dislipemia.• Diabetes.

LaactuaciónpreventivaenestegrupodeRCVbajo,sebasaenexámenesperiódicosdesaludqueincluyenlapromocióndehábitosyestilosdevidacardiosaludablesylavigilanciaydetecciónprecozdeFRCV.

5.2ESQUEMADEACTUACIÓN

RCVBAJOPROGRAMADEPREVENCIÓNYCONTROLDELAENFERMEDADVASCULARATEROSCLERÓTICA122


Se recomienda interrogar y registrar los antecedentes y consumo actual del tabaco de todas las personas que consulten en AP. La periodicidad mínima de la detección debe ser cada 2 años en aquellas personas con RCV bajo. La detección se debe iniciar a partir de los 10 años de edad. El consejo antitabaco debe encaminarse a reforzar y mantener la conducta de no fumar, especialmente en exfumadores. El mensaje debe ser breve claro y positivo. Se debe felicitar y reforzar la conducta de las personas exfumadoras y no fumadoras. Evitar siempre y en cualquier circunstancia estar expuestos al humo del tabaco en casa, en el coche, en casa de familiares y amigos, y en lugares públicos, teniendo especial interés en proteger a la población infantil de laexposición al aire contaminado por el humo del tabaco.

5.3DESARROLLODELOSOBJETIVOS

Tabaco

Se considera fumadora a la persona que consume tabaco a diario, independientemente del tipo y la cantidad.

Españaesunode lospaísesdesarrolladosdondeexisteunmayorconsumodetabacoentrelosjóvenes(24y32%enhombresymujeres jóvenes respectivamente), frenteaEEUU(18y12%),Francia (26y27%), Italia (22y25%),Portugal (18y26%)oSuecia (11y19%)3. Los datos del ESTUDESde2008enescolaresentre14y18añosmues-tranqueun16,4%delaschicasyun13,3%deloschicosfumandiariamente4.

Detectar y registrar el estado del consumo del tabaco,porsisólonoproduceunaumentodelabandono,peroaumenta significativamente la tasa de intervención delprofesionalconlaspersonasfumadoras2(2+).

Laexposiciónalairecontaminadoporelhumodeltabacopuedecausarcáncer,seriosproblemasrespiratoriosyen-fermedadescardiovasculares,tantoenpoblacióninfantilcomo en adultos5,6(2++).

Las distintas intervenciones existentes en la actualidadparalaprevenciónderecaídasnohandemostradodife-renciasencuantoasueficacia7(1-).Nosedetectaronbe-neficiosdelosmétodosbrevesy“basadosenlashabilida-des”paralaprevencióndelasreincidencias,tampocoseencontraronpruebasdebeneficiode las intervencionesconductuales.Enlasintervencionesfarmacológicaseltra-tamientoprolongadoconvareniclinaredujosignificativa-mentelareincidenciaenunensayo,mientrasqueconeltratamientoprolongadoconbupropiónnodetectaronunefectosignificativo.Noexistenensayosalargoplazoconlaterapiadereemplazodenicotinaoral.

Alcohol

Se considerará consumo de riesgo a la ingesta diaria supe-rior a 4 UBE (40 g/día) o 28 UBE/semana (280 g) en los hom-bres y de 2,5 UBE/día (24 g) o 17 UBE/semana (170 g) en las mujeres y/o ingesta superior a 5 UBE (50 g) en un solo día al menos una vez al mes.

Una unidad básica estándar (UBE) o “drink” equivale a 10 g de alcohol al 100%.

Consumossuperioresa4UBE/díaincrementaenambossexosel riesgodehepatopatía,hipertensiónarterial, al-gunoscánceresymuerteviolenta8-12.Enmujeres,consu-mossuperioresa2,5UBEaumentael riesgodehepato-patíaycáncerdemama8,13(2++).EnEspañaseatribuyealconsumodealcoholentreel4-6%detodaslasmuertes.

Estudiospoblacionaleshandemostradoqueelconsumomoderado de alcohol tiene un efecto positivo sobre lamortalidad total. La relación entre la cantidad de alcohol diariayelriesgodemortalidadpresentanunacurvaenJ,

enlaquelamáximaprotección(cercadel20%)seobtieneconconsumosde2-4UBEenloshombresyde1-2UBEenlas mujeres14(2++).Sinembargoestosbeneficiossonmásevidentesenlaspersonasporencimadelos65años.Pordebajodeestaedadlarelacióndosisrespuestafuelineal:amásalcoholmásmortalidad15(2+).

Elporcentajedepersonasbebedorasderiesgoenlapo-blaciónentre15-29añossehaincrementado,situándoseenun43,5%enloshombresyenun24,1%enlasmujeres.Elloesdebidoaloscambiosproducidosenelpatróndeconsumo de alcohol en estas edades16.

Las intervencionesbreveshandemostradoserefectivasy suobjetivoes identificarunproblemadealcohol realopotencialymotivaralapersonaalcambiodeconduc-ta17.Unarevisiónsistemáticaymetanálisissobreeltema,concluyen que las intervenciones breves y continuadas sonefectivas,tantoparahombrescomoparamujeres,enreducirelconsumodealcoholalos6y12meses,inclusoenperíodossuperiores18,19(1++).

Incluso intervenciones aisladasdeunos10minutos, re-forzadasconmaterialgráfico,pueden reducir la ingestadealcoholenun35%yconseguirqueun45-50%delaspersonasreduzcansuconsumopordebajodellímitederiesgo20(2++).

Las principales guías1,2 recomiendan la detección delhábitotabáquicodesdeelprimercontactoconlapersonaapartirdelosdiezañosdeedadyconunaperiodicidadmínimadedosaños.

El PAPPS1 recomienda la exploración sistemáti-cadelconsumodealcohol,comomínimocada2años,entodapersonademásde14añossinlímitesuperiordeedad.

C

DD

D

D

B



Se recomienda la exploración sistemática y el registro del consumo de alcohol en toda persona de más de 14 años, sin límite superior de edad, al abrir la historia de salud o ante cualquier indicio de sospecha, con una periodicidadmínima de dos años. Para cuantificar el consumo de alcohol se recomienda el manejo de una encuesta semiestructurada de cantidad/ frecuencia. En las personas abstemias no se debe recomendar el consumo de alcohol. No existen evidencias para desaconsejar el consumo moderado de alcohol (por debajo de la franja de riesgo: 17 UBE/sem en hombresy 11 UBE/sem en mujeres) en aquellas personas que no presenten problemas de salud quelo contraindiquen. En aquellas personas con consumos superiores a los aconsejados (por encima de la franja de riesgo o consumo de 5 UBE en 24 horas una o más veces al mes) se les debe realizar intervención breve y un seguimiento para reducirsus niveles de consumo. Se aconsejara la abstinencia en presencia de otros problemas de salud (bebedor problema, hepatopatías, insuficiencia cardiaca, arritmias, trastornos psiquiátricos,...) e interacciones con fármacos que lo contraindiquen. Las intervenciones pueden ser realizadas indistintamente en la consulta médica o de enfermería.

Alimentación

Losdospilares fundamentalesdenuestroestilodevidasonlaalimentacióny laactividadfísica.Elcontenidoennutrientesdelosalimentosqueingerimospuededeter-minarunmayoromenorriesgodepadecerunaenferme-dad vascular aterosclerótica.

EncuestadeRegistroMínimo Erroresmásfrecuentesenlaalimentación

- No tomar leche ni derivados- Comerpocas/muchasfrutas- Comerpocacarneoalimentosproteicosengeneral- No comer legumbres- Picar continuamente- Hacersólodoscomidasimportantes(inclusouna)aldía- Comermuchabolleríaindustrialyotrosproductosno

recomendables

1. ¿Haceustedalgunadietaespecial?2. ¿Come usted de todo?3. ¿Toma leche todos los días?4. ¿Tomafrutasy/overdurasadiario?5. ¿Alternacarne,huevosypescado?6. ¿Tomalegumbresy/oarrozalmenosunavezalasemana?7. ¿Cuántascomidashacealdía?8. ¿Picaustedentrehoras?9. ¿Consumebolleríaindustrialconexcesivafrecuencia?

Sedeberegistraralmenoscadadosañosloshábitosali-mentariosdelaspersonasqueacudanalaconsultaenAP.

Seaconsejautilizarlaencuestaderegistro mínimoparadetectar los errores más frecuentes.Siprocede,valorarlafrecuenciadeconsumoy/oelrecordatoriode24h.

Las características de la alimentación sobre la salud cardiovascularlospodemosvaloraratresniveles:

Efectodelospatronesdedieta. Efectodelosnutrientes. Efectodelosalimentos.

Efectosdepatronesdedietasobrelasaludcardiovascular

LaDietaMediterránea

Serefierealospatronesdealimentaciónpropiadelospaí-sesmediterráneoshaceaproximadamente50años.

Loscomponentesprincipalesson:

Elevadoconsumodecereales,frutas,verduras,frutosse-cos y legumbre.

Elaceitedeolivacomofuenteprincipaldegrasa. Consumomoderadodepescado,pollo,lecheyproduc-

toslácteos(quesoyyogur).

Bajoconsumodecarneyproductorcárnicos Altogradodeactividadfísica. Consumomoderadopero regulardealcohol,princi-

palmenteen formadevinoygeneralmentedurantelas comidas.

Numerososestudiosbásicos, clínicos yepidemiológicoshandemostradoelefectoprotectordeladietamediterrá-neaeneldesarrollodeEVA21.

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AGM(ác.Oleico)(*)

AGP(omega-3)

Fibra soluble

Fibra insoluble

Esteroles vegetales

Fitoestrógenos (isoflavonas) Proteinas de soja

VitaminaE VitaminaC Betacarotenos Flavonoides

Sodio

Potasio

AGM: ácidos grasos monoinsaturadosAGP: ácidos grasos poliinsaturados(*) Existe un consenso bastante generalizado en que la alimentación con un relativamente alto contenido en grasa total a base de AGM (con la dieta

mediterránea como paradigma) es tanto o más beneficiosa para la salud cardiovascular que la dieta rica en hidratos de carbono y pobre en grasa total y saturada que se ha recomendado habitualmente como cardiosaludable en países anglosajones.

DiminuyelosnivelesplasmáticosdeColesteroltotal,decLDLyaumentacHDL.Acciónantiagreganteplaquetariayvasodilatadora22-24.

DisminuyenlosnivelesplasmáticosdeTGyVLDL.Acciónantiagreganteplaqueta-ria y vasodilatadora22-24.

Por cada 10 gramos se reduce25-28.- cLDLplasmático.- Riesgodeenfermedadcoronaria.- Reduce la TA.

Efectobeneficiososobreperfillipídicomásintensoqueconlafibrasoluble25-28.

Reducen el cLDL mediante la disminución de la absorción intestinal de grasas29,30

ReducenlosnivelesplasmáticosdeColesteroltotalycLDL,sinafectaralcHDL.Elefectoesmásintensoensujetoshipercolesterolémicos31.

ExisteunefectobeneficiososobrelaEVAenrelaciónconelcontenidodelosalimentosderivadosdesojadefibra,vitaminasyAGP32.

Efecto antioxidante

Resultadospositivosendietasricasenalimentosconantioxidantesnaturales33,34.

Nohayresultadospositivoscuandolosantioxidantesseadministranamododesuplementosdietéticos35,36.

Efecto sobre la Tensión Arterial

Relacióndirectaentreelconsumodesodioconlascifrasdetensiónarterialylamortalidad cardiovascular.

LarestriccióndelconsumodesalprevienelaaparicióndeHTAyreducelascifrasdeTAenhipertensos.

Estudiospoblacionaleshandemostradounarelacióninversaentrelaingestadepotasioenladietaylascifrasdetensiónarterialyprevalenciadehipertensión37,38.

Lossuplementosdepotasioenladietanosondeutilidadeneltratamientodelahipertensión39.

(1+)

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(2++)

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(1++)

Nutrientes TipodeEfectoyMecanismodeAcciónsobrelosFRCV NivelEvidencia

Efectobeneficiososobreelperfillipídico

SobreelPerfilLipídico EfectoAntioxidante(*) SobrelaTensiónArterial

Losácidosgrasos(AG): VitaminaE Sodio -AGMonoinsaturados(AGM) VitaminaC Potasio(**) -AGPoliinsaturados(AGP) Betacarotenos

La Fibra: soluble e insoluble Flavonoides EsterolesVegetales Fitoestrógenos

(*) Efecto beneficioso no a través de suplementos dietéticos, sino en base a una dieta rica en antioxidantes naturales.(**) Efecto beneficioso no a través de suplementos dietéticos, sino mediante una dieta abundante en alimentos ricos en potasio, fruta y verdura (400 g/día).

EfectodelosNutrientessobrelasaludcardiovascular


EfectobeneficiosodelosAlimentos

FrutasyVerduras

NumerososestudiosprospectivoshandocumentadounarelaciónpositivasignificativaentreelconsumodefrutasyverdurasylaprotecciónfrentealaEVA.Incrementarelconsumodiariodefrutasyverdurasa600g/díapodríare-ducirlacargatotaldeenfermedadesenun1,8%yreducirlasenfermedadesateroscleróticas40,41(2++).

Se dispone además de dos estudios prospectivos quemuestranunamenormortalidadporcualquiercausaenlas cohortes con mayor consumo de vegetales. Estos re-sultados se obtuvieron también enpoblacióndiabéticaconreduccióndetodoslosfactoresderiesgoydelamor-talidad vascular42,43(2++).

ElestudioDASH(DietaryApproachestoStopHypertension),valoróelefectodeunmayorconsumodefrutasyverdurassobrelapresiónarterial.Ladietaricaenfrutasyverdurasre-dujolaPASen2,8mmHgyen1,1mmHglaPAD37(1+).

Estudios posteriores, tanto de tipo poblacional44 como ensayos clínicos45,hancorroboradoestaasociaciónbene-ficiosaentreelconsumodefrutasyverdurasylatensiónarterial.

Pescado

Larelacióninversaentreelconsumodepescadoylosepi-sodioscardiovascularessehaconstatadoenpoblacionesquepresentanunabajaincidenciadecardiopatíaisqué-micaasociadaaunaaltaingestadepescado.

Enunensayosobredietayreinfarto,lamortalidadalos2añosseredujoenun29%entrelossupervivientesdeunprimerinfartodemiocardioalosqueseaconsejóconsu-mirpescadoazulalmenos2vecesporsemana.

Losfrutossecos

Los frutossecossonricosenácidosgrasospoliinsatura-dos.Por lo tanto, a travésdel consumode frutos secos,sinunaumentodelcontenidocalóricototalde ladieta,reduce la colesterolemia.

Tambiénsonricosenotroscomponentesbeneficiososparalasaludcardiovascular,comoarginina(precursordelácidonítrico,elvasodilatadorendógeno),ácidofólico(contribuyea reducir la homocisteinemia), vitamina E y polifenolesantioxidantes,fitoesterolesyotroscompuestos46.

Existenevidenciasepidemiológicasenestudiosprospec-tivosdeseguimientodecohortesdequeelconsumofre-cuentedenuecesreduceelriesgodeenfermedadcoro-naria.Laspersonasquecomíanfrutossecoscincoomásvecesalasemana,mostrabanunareduccióndel50%deenfermedadcoronariaenrelaciónconlosquenuncalosconsumían47(2++).

Nohaydiferenciassignificativasenelefectobeneficiosoenfuncióndeltipodefrutosecoestudiado.

Los estudios preliminares disponibles hasta la fechamuestranquelaincorporacióndefrutossecosaladietaen cantidades de hasta 50 gramos diarios no incrementa elpeso,tantoporsuefectosaciantecomoporinducirunadiscreta mala absorción de grasa48.

Estudiosclínicosdeintervencióndietéticaacortoyme-dioplazoenvoluntariossanosmuestranqueelconsumodiariodeunacantidadrazonabledefrutossecostieneunefectoreductordelacolesterolemia49-51(1-).

ElCafé

El consumomoderadode café (hasta 3 tazas al día) noparecetenerunaespecialincidenciaenlamortalidadcar-diovascular,enelinfartoagudodemiocardio,enelictus,enlafibrilaciónauricular(FA)oenlaHTA(2++).

El consumo de café puede producir una elevación transitoria de las cifras de PA que debe ser considerada en la toma de decisiones clínicas sobre el diagnóstico.

Elcafécontienesustanciasconefectosbeneficiososparalasalud(antioxidantes)yotrascomolacafeínaconunba-lancecontrovertidoentreriesgosybeneficios.

La relación entre el consumo de café y la mortalidad car-diovascular y el consumo de café y la enfermedad co-ronariahasidoobjetivodelestudioprospectivobasadoenlascohortesdelHealthProessionalFollow-upStudyydelNurses´HealthStudy.Másde44milhombresycercade85milmujeresfueronseguidosdurante18y24añosrespectivamente.Noseencontrarondiferenciassignifica-tivasentreelconsumodecafé(desde<1taza/meshas-ta>6tazas/días)y lamortalidadcardiovasculartotal,nitampococonlaenfermedadcoronaria52(2++).

La relación entre el consumo de café y el Ictus ha sido también valorada en estudio de cohortes del Nurses´

FrutasyVerduras Pescado FrutosSecos

Antioxidantes(VitaminaEyCybetacarotenos) AGPomega-3 Fibra Flavonoides(ajo,cebolla,frutasdelbosque,fresas) AGP Fibra Fitoesteroles Potasio VitaminaE Acidofólico Acidofólico Polifenolesantioxidantes


HealthStudy.SeobservóunarelacióninversadeescasamagnitudentreelconsumodecaféylaincidenciadeIc-tus53(2++).Otroestudiodecohortesrecientenoencuen-trarelaciónsignificativaentreelcaféyelIctus.

La relación entre el consumo de café y la incidencia de FA se observó en un estudio de casos y controles. Sin embargo, existe controversia sobre este tema54(3). Enunamplioestudioprospectivo (casi48mil sujetos)querelacionaba esta arritmia con el consumo de bebidas concontenidoencafeína,noseencontrarondiferenciassignificativas55(2+).

Efectos sobre la TA

En algunos estudios se ha observado un efecto presortransitorio del café en las cifras de presión arterial. Enrelaciónalosvaloresbasales,tras4hdeingestadecafélaTASpuedepermanecerelevadaunos3-15mmHgylaTADunos4-13mmHg56(1+).

ElconsumocrónicoyhabitualdecafénosehaasociadoconelaumentoderiesgodeHTA.Estehechosehapodidoconstatar tanto en estudios de cohortes57(2++)comoenunmetanálisisdeensayosclínicos58(1+).

El Té

El consumode téha sido relacionadode forma inversacon la mortalidad cardiovascular y la incidencia de ictus.

El efecto beneficioso del té está relacionado con suriquezaenflavonoides.

Enunestudioprospectivorecientedeseguimientoduran-te13añosdeunacohortedemásde37milpersonas,elconsumodemásde6tazasaldíadetéseasocióalamayordisminución de la mortalidad cardiovascular59(2+).

Porotro lado,enunmetanálisisdeestudiosobservacio-nales,sedemostróque laspersonasquetoman másde3tazasaldíadeté,presentanun21%menosderiesgodepadecerunIctus,encomparaciónconaquellaspersonasqueconsumen<1taza/día60(2++).

EficaciadelaIntervención

El asesoramiento dietético es la base de la intervención en la alimentación61(1+). Cualquiera que sea la forma deadministrar este asesoramiento (personalizado, grupal oporescrito),encomparaciónconningúnasesoramientoounasesoramientomenosintenso,produceunamejoríaenlosFRCVyenloshábitosdietéticos.Sepuedenintroducircambiosenloshábitosalimentariosdeformaqueaumen-talaingestadefruta,verduraydefibra,asícomodisminuirelaportecalóricototalydegrasassaturadas62(1++).

Cuando se consigue disminuir omodificar la ingesta degrasas(reduciendolasgrasassaturadasyreemplazándo-lasparcialmentepor insaturadas), seobservanpequeñaspero potencialmente importantes reducciones de losFRCV63(1++).

Cuando el asesoramiento dietético es proporcionadopor dietista, se consiguen mayores cambios en la ali-mentaciónquecuandoesproporcionadoenlasconsul-tasmédicas64(1++).


Se recomienda aconsejar una dieta rica y variada siguiendo el patrón de la dieta mediterránea:

- Limitar la ingesta de grasas procedentes de lácteos y carnes.

- Potenciar la selección de lácteos desnatados y semidesnatados.

- Potenciar la selección de carnes más magras como el pollo, el pavo, conejo o avestruz.

- Evitar aceites y grasas hidrogenadas (pastelería y bollería industrial, precocinados y aperitivos).

- Se recomienda el empleo del aceite de oliva en cantidades moderadas.

- Se recomienda el consumo regular de pescado (al menos 2 veces/semana).

- Se recomienda el consumo diario de frutas y verduras (400 g/día) o 5 raciones/día.

- Se recomienda el consumo regular de legumbres y cereales integrales

- Se recomienda reducir el consumo de sal a cantidades menores de 6 g/día.

Se recomienda el consumo diario de 50 gramos de frutos secos, sin que esto suponga un exceso del contenido calórico total de la dieta.

Se aconseja valorar los hábitos alimentarios de las personas que acudan a consulta cada dos años.

A todas las personas con desviaciones importantes de su perfil alimentario, se les debe realizar una interven-ción breve, de intensidad baja o moderada.

Las intervenciones sobre hábitos dietéticos deben dirigirse también hacia el ámbito familiar de la persona.

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B

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PesoCorporal

El exceso de grasa corporal perjudicial para la salud consti-tuye la obesidad, una enfermedad crónica y multifactorial.

ElmétodomásusadoparadefiniryclasificarlaobesidadeselÍndicedeMasaCorporal(IMC):peso(Kg)/talla2(me-tros).SeaceptacomopuntodecorteparalaobesidadunvalordeIMC≥30Kg/m2.

Segúnsumagnitudseclasificaen:

Normopeso IMCentre18,5–24,9Kg/m2.Sobrepeso IMCentre25–29,9Kg/m2.Obesidad grado I IMCentre30–34,9Kg/m2.Obesidad grado II IMCentre35–39,9Kg/m2.Obesidad grado III IMC≥40Kg/m2.

Magnituddelproblema

La prevalencia de la obesidad va en aumento, afectaal 15,5%de lapoblaciónadultaespañola (25–60años)yesmásfrecuenteenmujeres (17,5%)queenhombres(13,2%),enpersonasdeedadavanzadayengruposso-cialesdemenornivelderentayeducativo.Elsobrepesoafecta al 39,2%de lapoblación adulta española (25–60años). En la población infantil y juvenil (2–24 años), laobesidadyelsobrepesoafectanal26,3%65.

La importancia de la obesidadvienedadaporasociarseacomplicacionescrónicas,entrelasquecabedestacarlasenfermedadesdeorigenateroscleróticoylosfactoresderiesgosrelacionados,comoladiabetesmellitustipo2,ladislipemiaylahipertensión.

Tambiénpuederelacionarseconlacolelitiasis,laosteoar-trosis,lainsuficienciacardiaca,elsíndromedeapneadelsueño,algunostiposdetumores,laesterilidadyalteracio-nespsicológicas.

Lamayor parte de los estudios epidemiológicos pobla-cionalesobservanquelamortalidadempiezaaaumentarcuandoelIMCsuperalos25Kg/m2.LaspersonasconunIMCsuperioroiguala30kg/m2presentanunincrementode la mortalidad66,67 de entre 50-100% en comparaciónconlapoblaciónconIMCentre20-25Kg/m2.

Laobesidadabdominal

Además del exceso de grasa corporal, su distribuciónconstituyeunpredictor independientederiesgoymor-bilidad.

Lalocalizacióncentraloabdominalserelacionaconmásriesgodemortalidadtotal,deenfermedadcardiovascular,diabetesehipertensiónarterial68,69.Lamediciónmásfia-bleeslacircunferenciadelacinturaabdominal.

Larelaciónentreelriesgocardiovascularconelpesocor-poralyelperímetroabdominal,seexpresaenlasiguientetabla70.

Otras medidas antropométricas permiten cuantificar laobesidadabdominal.Unadeellas,analizadaenelestu-diodecohortesdeCDCdeCanarias,eslarelaciónentreelperímetroabdominalylaestatura(ratioabdomen/es-tatura).Aunqueesteíndiceserelacionabienconelriesgocardiovascularylosfactoresderiesgo,senecesitanestu-diosprospectivosenotraspoblacionesquepermitange-neralizarsuuso71.

Clasificación IMC(kg/m2) HombresPA94-102cm HombresPA>102cm MujeresPA80-88cm MujeresPA>88cm

PesoNormal 18,5–24,9 Sobrepeso 25,0–29,9 Riesgoaumentado RiesgoAlto Obesidad GradoI 30,0–34,9 Alto MuyAlto GradoII 35,0–39,9 MuyAlto MuyAlto GradoIII ≥40 ExtremadamenteAlto ExtremadamenteAlto

PA: Perímetro abdominal

ElPAPPSrecomiendamedirelpesocada4añosapartirde los20añosdeedad,conunamedicióndetalladereferenciaalos20añosoenlaprimeravisitaenqueseregistreelpeso.

El PAPPS recomienda medir el perímetro abdo-minalalaspersonasquepresentenunabdomenprominente para determinar si tienen obesidadabdominal (perímetro>102cmenhombresy>88cmenmujeres)yencasopositivorecomendarestilosdevidasaludables,ejerciciofísicoydieta.

PrevencióndelSobrepesoylaObesidad

Laprevencióndelaobesidadsebasaenintroduciryman-tenerhábitosdietéticossaludables,asícomofomentarlaactividadfísica.

Enadultos,laprobabilidaddemantenerunpesosaluda-bleestáenrelaciónalareducciónenladietadealimentosdealtocontenidoenergético,dealtocontenidograso,de

alimentosprecocinadosoelaborados,dealcoholybebi-dasazucaradas(2++).

Los adultos tendránmás probabilidad demantener unpesosaludablesipresentanunestilodevidaactivoyre-ducensuinactividad(1+,2+).

Estasrecomendacionescoincidenconelpatróndedietamediterránea.


Factoresdietéticosasociadosalaobesidad

Existeunaasociaciónentre los siguientescomponentesde la dieta y la obesidad72(2++).

Losalimentosdebajadensidadenergética (cerealesintegrales, cereales, frutas y verduras) contribuyenaprotegerdelagananciadepeso,elsobrepesoy laobesidad.

Losalimentoshipercalóricos(alimentosconaltocon-tenidodegrasaydegrasaanimal,alimentosprecoci-nadosybebidasazucaradas),sobretodosiseconsu-mengrandescantidadesregularmente,contribuyenalagananciadepeso,desobrepesoydeobesidad.

Lasbebidasazucaradascontribuyenenlagananciadepeso,sobrepesoyobesidad.

Las llamadascomidas rápidas (“Fast food”)contribu-yenacausargananciadepeso,sobrepesoyobesidad.

Actividadfísica

Hayprobablementeunarelacióncausalentrelainactivi-dadfísicaylaobesidad.

Elverlatelevisiónsehaidentificadocomounaformadecomportamiento sedentario que puede asociarse conpicotearalimentoshipercalóricos.Notodos losestudiosde cohortes han sido consistentes en demostrar una asociación entre la visión de televisión y la ganancia de peso72(2++).

TratamientodelSobrepesoyObesidad

Efectos beneficiosos de la pérdida de peso

Disminucionesmoderadasymantenidasdelpeso (5Kg)danlugaralossiguientesbeneficiosensalud73(1+):

Mejoríadelpefillipídico. En algunos grupos depacientes, como enpersonas

diabéticasyenlasmujeresconotrascomorbilidades,ladisminucióndepesoreducelamortalidadtotal.

DisminuyelaTADylaTAS.Unapérdidadepesomayorde5Kgseasociaaunareducciónalos12mesesdelaPASentre3,8–4,4mmHgyde laPADentre3,0y3,6mmHg.Unapérdidade10KgdepesoseasociaaunadisminucióndePASde6mmHgydePADde4,6mmHg.

Mejoríadelcontrolglucémico. DisminuyeelriesgodedesarrollarDMtipo2.

El tratamientodelaobesidadsebasaenmodificacionesdietéticas,laprácticadelejerciciofísicoyelapoyopsico-lógico con terapia conductual (1++). El tratamiento far-macológico y quirúrgico son opciones para obesidadesimportantesqueno respondena las intervencionesan-teriores(1+).

Disponemos de una revisión sistemática que evalúa laeficaciadelargoplazodedistintosmétodosparaperderpesoasícomosusefectossobrelosfactoresderiesgocar-diovascular73. Los autores concluyeron que el tratamiento mediantedietaycambiosenestilosdevidaproducíauna

pérdidadepesomenorde5Kgal cabode2-4años,eltratamiento farmacológicodaba lugaraunapérdidade5-10Kgtras1-2años,yeltratamientoquirúrgicoprocu-rabaunapérdidaentre25y75Kgdespuésde2-4años.Elefectodealmenos5kgdepesosobrelosfactoresderiesgocardiovascularesmayorenelgrupodepacientesde alto riesgo.

Losobjetivosdelapérdidadepesodeberíanbasarseenelriesgoindividualyenlacomorbilidadmásquesóloenelpeso65,74.

En pacientes con IMC 25-35 kg/m2, la comorbilidadasociadaa laobesidadespocoprobable,yunapér-didadepesodel 5-10% (5-10Kg) es suficienteparadisminuir el riesgo metabólico y cardiovascular.

EnpacientesIMC>35kg/m2lacomorbilidadesmásfrecuente y, por tanto, las intervenciones para bajarpesodeberíanestardirigidasamejorarestascomor-bilidades.Enestosindividuosseránecesariopérdidasmayoresdel15-20%delpeso(siempremásde10kg)paramejorarlamorbilidad.

Modificaciones dietéticas

Serecomendaráunaalimentaciónhipocalóricaequilibra-dayvariada,repartidaen5comidasaldía,conunainges-taabundantedelíquidosyfibra75,76.

Desdeelpuntodevistaenergético,larestricciónseráde500 a 1000 kcal/día respecto a la dietahabitual, lo quesupondríaunapérdidaponderalde0,5-1Kg/semana,re-presentandounpromediodeun8-10%delpesocorporalinicialenunplazode6meses.Estalimitaciónenergéticanodeberíaconstituirunaporteinferiora12001600Kcal/díaenhombresy1000-1200Kcal/díaenmujeres.

Dietasmuyhipocalóricas(<800Kcal/día),aunqueseaso-cianaunareducciónmayordepesoenlosprimeros3-4meses,estareducciónnosemantienealaño.

Las dietas con bajo contenido en carbohidratos y alto en proteínassonmáseficacesquelasdietasdebajoconte-nido en grasas y alto en carbohidratos en los primerosseismeses.Sinembargo,nohaydiferenciasentreambasestrategiasalañodeseguimiento.Alargoplazo,másdedosaños,loqueresultaeficazeslareduccióncalóricato-talindependientementedelacomposicióndemacronu-trientes77(1++).


Actividad física

Elejercicio físicocontribuyea lapérdidadepesoyasumantenimiento y esmás efectivo cuando se acompañade una dieta78(1++).

Serecomiendapotenciarlaactividadfísicacotidiana(su-birescaleras,caminar)asícomoelejercicioprogramadoenelquesemuevengrandesmasasmusculares(andardeprisa,correr,nadar,ciclismo,golf,…)almenosdurante3horasalasemana,controlandolafrecuenciacardiacase-gúnlafórmula(Frecuenciacardiacamáxima=220–edad(años)x0,7).

Paralapersonaobesanoentrenada,loidealseríacaminar5Km/día(consumode100-200Kcal/día)eiraumentandopaulatinamenteladuración,intensidadyladistancia.

Apoyo psicológico y modificaciones conductuales

Laspersonasconsobrepesouobesidadsebeneficiandelas intervenciones psicológicas, particularmente de lasque utilizan estrategias conductuales y congnitivo-con-ductuales.Sonmásútilescuandosecombinanconmedi-dasdietéticasyejerciciofísico(1++).

Laautomedidadelpesocorporalsehaasociadoconma-yoresreduccionesdepeso(2+).

Tratamiento Farmacológico


Puede considerarse su uso como tratamiento adicional a loscambiosdeestilodevidaenpacientesconIMC>28Kg/m2conmorbilidadoIMC>30Kg/m2sinella79(1+).

ElOrlistatcombinadocondietayejercicioproduceunareducciónsignificativadepesoalos6mesesyalaño(en-tre2,44Kgy3,19Kgenunaño),consiguióunareduccióndepesomayorqueplacebo(5,8vas3.0Kg)alos4años,redujolagananciadepesoenunperiodode2añosypro-dujo descensos de colesterol total, cLDL, hemoglobinaglicosilada y tensión arterial diastólica.


El Indice de Masa Corporal es la medida antropométrica que debe ser utilizada para medir y clasificar el sobrepeso y la obesidad en adultos.

Se recomienda medir el peso cada 4 años a partir de los 20 años, con una medición de talla de referencia a los 20 años o en la primera visita.

A todas las personas se les debe repetir la medición de IMC cada cuatro años.

A todas las personas con sospecha de sobrepeso, se les debe medir el perímetro abdominal para detectar si tienen o no obesidad abdominal.

Las personas que consulten por su peso, se les debe aconsejar que reduzcan: - La ingesta de alimentos de alta densidad energética (alimentos grasos y que contengan grasa animal, alimentos precocinados y bebidas azucaradas).- El consumo de comida rápida “Fast food”.- La ingesta de alcohol.

Las personas que consulten por su peso se les debe aconsejar que se mantengan físicamente activas y reduzcan los hábitos sedentarios, incluido el ver la televisión.

Los programas para bajar peso deben incluir actividad física, cambios dietéticos y de hábitos.

Las intervenciones dietéticas para perder peso deben estar calculadas para producir un déficit de 600 Kcal/día.

Los programas de pérdida de peso deben estar adaptados a las preferencias individuales de cada persona.

A las personas con sobrepeso y obesidad se les debe prescribir una actividad física equivalente a 1.800 – 2.500 kcal/semana, correspondiente a una actividad física moderada de 225 – 300 min/semana.

En pacientes con IMC > 28 Kg/m2 y comorbilidad o IMC >30 kg/m2, el orlistat podría ser considerado como un adyuvante de las intervenciones en estilo de vida.

A las personas obesas en tratamiento para perder peso se les debe recomendar controlar periódicamente su propio peso.

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Profesión

¿Practica algún deporte o ejercicio físico en el tiempo libre?

¿Desde cuándo?

¿Cuál o cuáles?

¿Durante cuánto tiempo?

¿Cuántas veces por semana?

¿Con qué intensidad: suave, media o fuerte?

¿Qué distancia suele caminar diariamente? (al trabajo, a la compra, al colegio,...)

¿Cuántos pisos de escaleras suele subir por término medio a lo largo del día?

¿Con qué intensidad: despacio, a ritmo medio o deprisa?

Actividad h/sem Kcal/h/kg Total

Ocio

Baile de salón 3,5

Baile moderno 5,7

Golf 5,0

Escalada 7,9

Montar a caballo 6,2

Juegos de raqueta 9,0

Buceo 8,4

Squash 9,5

Fútbol 8,2

Tenis de mesa 4,2

Tenis (individual) 6,4

Tenis (dobles) 3,9

Voleibol 4,8

Esquí acuático 6,6

Ejercicio

Bicicleta (16 Km/h) 5,9

Carrera (10 Km/h) 9,2

Salto a la comba 8,4

Remo (máquina) 6,8

Natación (libre lento) 7,7

Caminar (3-4 Km/h) 3,5

Caminar (6 Km/h) 5,3

Pesas 4,2

Actividad h/sem Kcal/h/kg Total

Tareas domésticas

Carpintería 3,3

Cortar madera (hacha) 5,1

Granja (ligero) 5,1

Granja (pesado) 7,0

Jardín (Cavar) 7,0

Recortar bordes 4,6

Almohazar (caballo) 7,7

Limpieza de la casa 3,5

Fregar 3,7

Cortar cesped (máqui.) 5,9

Pintar exterior casa 4,6

Raspar pintura 3,7

Pulir, abrillantar 4,6

Rastrillar 3,3

Serrar (a mano) 7,3

Serrar (máquina) 4,4

Fregar suelos 6,4

Podar árboles 7,7

Lavar el coche 3,3

Escardar hierbas 4,4

Limpiar ventanas 3,5

Total Semanal

ActividadFísica

Se considera sedentarismo a la falta de actividad física con el consiguiente bajo gasto energético diario, tanto en la acti-vidad profesional como en el tiempo de ocio.

Todapersonadebetenerregistradalavaloracióndelaactividadfísicaquerealizaensutiempolibreodeocioyensuprofesiónuocupación.Asícomo,laprácticadeejerciciofísicoregulary/odeporte.Paraello,sepuedenutilizarloscuestionarios:en-cuesta de valoración de la actividad física y en-cuesta de gasto calórico semanal en el tiempo libre.

Sedebe informara todas laspersonas,almenos

cadadosaños,delpapelprotectordelaactividadfísicayaconsejarquelarealicendeformaregular,adecuadaa laedad,característicasycondicionesfísicas.

Encuestadevaloracióndelaactividadfísica

Encuestadegastocalóricosemanaleneltiempolibre

h/sem = Horas a la semana; Kcal/h/kg = Kilocalorías por hora por kilogramo de peso corporal.


Cumplimentación del cuestionario: anotaremos en la co-lumna de “h/sem” el tiempo semanal (en horas) que lapersonaocupaporcadaactividadquerealiza.Luegosemultiplicaesetiempoporlacifraquelecorrespondaenlacolumna “kcal/h/kg”yporelpesoenkilosdelapersona,paraanotarelresultadoenlacolumna“Total”correspon-diente.SumandotodaslascifrasanotadasenestaúltimacolumnaobtenemoselnúmerodeKcaltotalesquegastaa la semana.

Segúnlaactividadfísicaquerealicesepuedeclasifi-carcomo

Lamayoríade losbeneficiosdel ejercicio seextraendeestudiosobservacionalesenlosquelospacientesqueha-cenejercicioregularpresentansignificativamentemenoscardiopatíaisquémicayunriesgoreducidodeparadacar-diacaprimaria80.

Laspersonasqueentresushábitospresentanunestilodevidaactivotienentasasmásbajasdemortalidadyuna mayor longevidad que las que mantienen una acti-tud sedentaria81-84(2++).Aquellaspersonassedentariasqueinicianunaformadevidafísicamenteactivatam-bién reducende formasignificativasus tasasdemor-talidad85,86.Laprotecciónqueotorgaelejercicio físicono es permanente si se deja depracticar. Sus benefi-ciossedanmientraslaactividadfísicasemantengaeneltiempo87,yseproduceademásunareduccióndelamortalidad amedida que el nivel de forma física au-menta88,89(2++).

Lainvestigaciónhapuestoenevidencialosefectospro-tectoresdelejerciciofísicosobreelriesgodepresentardiferentes patologías crónicas, como enfermedad vas-cularaterosclerótica,hipertensiónarterial,enfermedadvascularperiférica,diabetesmellitustipo2,osteoporo-sis,cáncerdecolon,cáncerdemama,ansiedadydepre-sión,obesidadyprofilaxisdelaenfermedadtromboem-bólica1(2+).

ElestudioINTERHEART90realizadoen52paísesdemos-tró la relación inversaentre laactividadfísicaregulary

Activa: realiza ejercicio con los criterios de duración, frecuencia e intensidad adecuados, o bien, realiza una actividad física en su tiempo libre que genera un gasto calórico de más 2.000 kcal/semana.

Parcialmente activa: realiza ejercicio físico o deporte sin cumplir con los criterios adecuados de duración, frecuencia e intensidad, o bien, realiza una actividad física en su tiempo libre que genera un gasto calórico entre 500 -2.000 kcal/semana.

Inactiva: no realiza ningún tipo de ejercicio o deporte, o bien, realiza una actividad física en su tiempo libre que genera un gasto calórico menor de 500 kcal/se-mana.

la aparición del primer infarto demiocardio (OR:0,86),independientementedelaedad,sexoypaís(2++).

Otro estudio91 con un seguimiento durante 16 años en varonesdemostróqueunaactividadfísica≥4.200kJ/semreducíaun23%delriesgocoronario.Estegastoenergé-ticoseconsigue realizando todos losdíasde la semanaactividades como caminar deprisa, nadar o montar enbicicletaorealizandoreparacionesdomésticasotrabajosde jardinería durante 30 min al día. Las actividades con intensidadesmoderadas o ligeras presentaron una dis-minuciónno significativadel 10%del riesgo.No seob-servó una reducción adicional del riesgo en actividades porencimade8.400kJ/semana(2++).Recientementesehapublicadounestudioprospectivoconunacohortede416.175personasyconunseguimientode12añosquehademostradoquecontansólo15minutosaldía(o90min/sem)de ejercicio físicode intensidadmoderada seobtienenbeneficioscardiovascularesdeformasignifica-tiva,inclusoenpacientesdealtoriesgo92.

En 70.000 mujeres posmenopáusicas, tanto caminarcomo el ejercicio intenso se asoció con una reducción del riesgodeeventoscardiovascularesindependientementedelaedad,larazaoelIMC93(2++).

El seguimiento durante 10 años demostró un riesgo re-lativoenpersonasconmala formafísicade2,76para lamortalidadporcualquiercausayde3,09delamortalidadcardiovascularconrespectoavaronesconbuenaformafísica94(2+).

En cuantoal tipoy la intensidaddel ejercicionecesarioparaobtenerbeneficioscardiovasculares,seevaluaronenunacohortede44.452varonesdeentre40y75años,per-tenecientesalHealthProfessionals’Follow-upStudy95. Los varonesquecorríanalmenos1h/semana tuvieronunareduccióndel42%delriesgo.Losqueentrenabanconpe-sasalmenos30min/semanaylosqueremabanalmenos1h/semanatuvieronunareduccióndelriesgodel23yel18%respectivamente.Caminar30min/díaapasoligeroseasocióconuna reduccióndel riesgodel18%.LosRRcorrespondientesaintensidadesmoderadas(4-6MET)yalta(6-12MET)fueron0,94y0,83respectoalabajainten-sidad(<4MET)(2++).

Enrelaciónconlosefectosdelejercicioenlosfactoresderiesgocardiovascular,lamalaformafísicapareceasociar-seconeldesarrollodediabetes,hipertensiónysíndromemetabólicotantoenpersonasjóvenescomodemedianaedad96,97(2++).

En personasmayoresmejora su estado funcional y suautonomía, previene o retrasa el deterioro cognitivoy disminuye la incidencia de enfermedad de Alzhei-mer98-101(2+).

Sesiones semanales de ejercicios de fuerza/resistenciamuscularevitanenlaspersonasmayoreslosefectosqueelenvejecimientoproducesobreelsistemaosteomuscu-larydisminuyenelriesgodecaídasylaincapacidadparalaautonomíapersonal102.


Elejerciciofísicoregulardisminuyeelriesgodepresentarhipertensiónarterial96,107-110(2++).

LadietaDASH(dietaricaenfruta,verdurasybajaengra-sastotalesysaturadas)111 disminuyó la TAS en una media de3,5mmHgylaTADen2,1mmHgenpacientesnormo-tensos(1+).

Reducirlaingestadesalde10a6g/díadisminuyelapre-siónarterialmediaenadultosnormotensosenaproxima-damente2mmHglaTASyen1mmHglaTAD112,113,siendomayor la disminución cuanto mayor sea la reducción de la ingestadesal(1++).

En el estudio Framingham, el 26%de los varones y el28% de las mujeres con hipertensión presentaban unexcesodepeso (sobrepesouobesidad), conunRRdedesarrollarHTAde1,46paralosvaronesy1,75paralasmujeressiexistíasobrepeso114(2++).EnelNurseHealthStudy115 elriesgorelativodedesarrollarhipertensiónar-terialenlasmujeresqueaumentaronentre5y9,9kgfuede1,7,mientrasquelasqueaumentaronmásde25kgfuede5,2(2++).


CriteriosdeDefinición

SeconsiderancifrasdeHTAlasquesonigualesosuperio-resa140mmHgdesistólicay/o90mmHgdediastólica.

TodapersonadebetenerregistradalascifrasdeTAensuhistoriadesaludconlaperiodicidadindicadaenlasreco-mendaciones.

Si laprimeratomaes≥140/90mmHgsedebemedir lapresiónarterialpor lomenosentresocasionessepara-daseneltiempo.Encadavisita,setomarálapresiónar-terialcomomínimodosveces,separadasentresímásdeun minuto.

EncuantoalmétodomásapropiadoparadeterminarlaTAsedisponedeunmeta-análisis/revisiónsistemáticadirigidaadeterminarelmejormétododemedidaparaeldiagnósticodeHipertensiónarterial.Este incluyó20estudios(n=5863)ycomparólasensibilidadyespecifi-cidaddelamediciónenconsultayeneldomicilio(Au-tomedicióndelaTA-AMPA)tomandocomogoldestán-darlamonitorizaciónambulatoriadelatensiónarterial–MAPA-,yaqueéstahamostradoserelmejormétodopara indicarelpronóstico.Dicharevisiónfuedebuenacalidad, sinembargo lacalidadde losestudiosque in-cluyenvadesdepobreabuena.Sinqueseobservarandiferenciasestadísticamentesignificativas, laespecifici-dadfuesuperiorpara laAMPAy lasensibilidadpara lamedición en consulta103(2+).

En la mayoría de los estudios sobre la asociación del con-sumo de alcohol y la tensión arterial se ha observado que conunconsumomediode3a4bebidasdiarias,laTASesde3a4mmHgsuperiorqueladelosnobebedoresylaTADde1a2mmHg.Estaselevacionessonmásmarcadasconconsumossuperiores104-106(2++).


Se recomienda preguntar al paciente, al abrir su historia de salud, sobre sus hábitos en actividad física con una periodicidad mínima de 2 años y sin límite de edad.

Valorar el tipo de actividad física o deporte que realiza, la frecuencia, duración e intensidad.

Además, sería recomendable realizar ejercicios de flexibilidad todos los días de la semana, con un mínimo de 10 minutos al día.

En personas mayores, como complemento a lo anterior, se recomiendan dos sesiones semanales de ejercicios de fuerza/resistencia.

Si la persona es activa, realizar un consejo de refuerzo.

Si la persona es parcialmente activa o no realiza el ejercicio de forma adecuada, realizar un consejo de aumento. Si la persona es inactiva, realizar un consejo de inicio.

Se debe recomendar la realización de un mínimo de 30 minutos de actividad física de intensidad moderada-alta todos los días de la semana, mediante la actitud de incorporar a la vida diaria hábitos como salir a pasear, ir a bailar, subir escaleras siempre que sea posible, desplazarse andando o en bicicleta dentro de la ciudad, etc. o realizar algún tipo de ejercicio o deporte de tipo aeróbico en el tiempo libre, al menos 3 días no consecutivos a la semana, con una duración mínima de 40 a 60 minutos por día según el deporte, y con una intensidad que lleve a trabajar en una frecuencia cardíaca que oscile entre el 60 y el 85% de la máxima teórica.

D

D

B

D

D

D

D


ConsideracionesAutomedidaPresiónArterial(AMPA)

Definición

Laautomedidade lapresiónarterial consisteen lame-dida efectuada por personas que no son profesionalessanitarios,esdecir,elpropiopacienteounfamiliar,habi-tualmenteenelpropiodomicilio.

RecomendacionesHipertensiónArterial

Se recomienda tomar la TA al menos una vez hasta los 14 años. Desde los 14 a los 40 años se tomará cada cua-tro o cinco años. A partir de los 40 años se recomienda la medición cada dos años sin límite superior de edad.

La HTA se puede prevenir combinando cambios de estilos de vida: evitar el sobrepeso, aumentar la actividad física, disminuir el consumo de sal, de alcohol y otras medidas dietéticas.

La AMPA debe realizarse con instrumentos validados de forma independiente.

La AMPA es un método que puede tener utilidad en el diagnóstico de la HTA, ya que los valores obtenidos me-diante esta técnica se correlacionan con la morbimortalidad cardiovascular.

Las cifras de PA medida mediante AMPA que definen a un paciente como hipertenso son PAS ≥135 mmHg o PAD ≥85 mmHg. RecomendacionesActividadFísica

D

A

B

B

B

Lascifrasdenormalidadaúnnoestándefi-nitivamenteestablecidas,especialmenteenpacientesconaltoriesgocardiovascular.

Nopermiteefectuarmedicionesduranteelsueño.

NotodoslospacientessontributariosdeAMPA.

Posibilidaddeusaraparatosnovalidadosclínicamente.

Necesidaddeentrenaralospacientes.

Puedeinduciralpacienteatomardecisionessinelconsejomédico.

Permitelaposibilidaddefalsearlosresultados.

VentajasylimitacionesdelusodelAMPA

Ventajas Limitaciones

IndicacionesdelAMPA • Deteccióndefenómenosdereaccióndealertaenlamedidadelapresiónarterialclínica.

• Identificacióndelahipertensiónclínicaaislada(HTAde“batablanca”).

• Confirmacióndeldiagnósticodehipertensiónarterialgradoleve(grado1).

• Paraelseguimientodelospacienteshipertensos.

• ConfirmacióndelasospechadeHTArefractaria.

• Valoracióndelarespuestaaltratamiento,identificandoalospacientesconbuenomalcontrol,asícomoaquellosconperiodosdecoberturainsuficiente.

• HTAlábileidentificacióndepacientesconcifrasdepresiónarterialmuyvariables.

• Deteccióndeepisodiosdehipotensiónrelacionadosconeltratamiento.

• Facilitarelseguimientoycontroldelospacientesconmenoraccesibilidadalosserviciossanitarios.

• Permitirespaciareltiempoentrelasconsultasmédicas.

Valoresdenormalidad Valoresóptimos

TAS≤135mmHg TAS≤130mmHg

TAD≤85mmHg TAD≤80mmHg

ValoresdereferenciaenlamedidadeTensiónArterialconAMPA

EvitalareaccióndealertaypermiteeldiagnósticoprecisodeHTAmantenidaydeHTAclínicaaislada.

Delimita el sesgo del observador.

Presentamayorreproducibilidadyprecisiónquelapresiónarterialclínica.

Informamejordelavariabilidaddelapresiónarterial.

Presentabuenacorrelaciónconlaafectacióndelosórganosdiana.

PermitevalorarelefectodelosfármacosantihipertensivossobrelapresiónarterialyelestudiodelaHTArefractaria.

Puede mejorar la adherencia al tratamiento.

ContribuyeadisminuirloscostesdelseguimientodelaHTA.

Permiteunmayornúmerodemedidasdepresiónarterialendistin-tosmomentosdeldíaydurantelargosperiodosdetiempo.


FrecuenciadedeterminacionesparaeldiagnósticoyseguimientodelaHTA

ParaeldiagnósticodeHTA ParaelseguimientodelaHTA

ConsejosapacientessobreelusodeAMPA

Condicionesidealesparamedirselapresiónarterial Característicasdelosdispositivos

* Las tres medidas se realizaran con un intervalo de 2-3 minutos.Si el dispositivo no dispone de un sistema memoria, el paciente debe transcribir los resultados a una hoja de registro para presentarlos en la próxima visita.

* En la siguiente página Web se podrá consultar el listado actualizado de todos los tensiómetros validados: http://www.dableducational.org/

Durante7díaslaborales(almenos3días).

Tresmedidas*porlamañana(entre6y9horas)ytresmediasporlatarde(entre18y21horas).

Despreciarelprimerdía.

Calcularlamediadetodaslasmedicionesrealizadas,unavezdescartadalaprimeradecadaunadelasmedidasyelprimerdíacompleto,incluyendotantolas de la mañana como las de la tarde.

Debe elegir un lugar tranquilo y agradable y descan-sar5minutosantesdemedirselapresiónarterial

Evitardeterminarselapresiónarterialdespuésdelascomidasyderealizaresfuerzosfísicos.

Antesdemediarselapresiónarterial,hadehaberpasadoalmenos1horasihabebidoalcoholocaféosihafumado

Esimportanteorinarantes.

Hadesentarseenunasillacómoda,conlaespaldareclinadaysincruzarlaspiernas.

Siemprehademedirselapresiónarterialenelbrazodondeesmáselevada.

Lamejorposicióndelbrazoesextendidoapoyadosobreunamesayalaalturadelcorazón.

Elmanguitohadecolocarsea2-3cmporencimadelplieguedelcodo.

Seleccionarundíadelasemanaparalamedición,siempreelmismo,preferentementeunlaborableentre semana.

Eneldíaprefijado,realizartresmedidas*porlama-ñana(entre6y9horas)ytresporlatarde(entre18y21horas),siempreantesdelatomademedicaciónsila hubiere.

Calcular la medida de todas las medidas de la maña-na,delatardeylaglobal.Antesdeestecálculo,hayquedesestimarlaprimeradelastresdeterminacio-nes de todas las medidas.

Aparatovalidado*.

Dispositivoselectrónicosautomáticosdemétodooscilométrico.

Quemidanlapresiónarterialenelbrazo(arterialbraquial).

Manguitoadecuadoaltamañodelbrazo.


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Dislipemias

Seconsideraqueunapersonatienehipercolesterolemialímitecuandopresentaunascifrasdecolesterolséricoen-tre200y249mg/dl,ydehipercolesterolemiadefinidaacifras≥250mg/dl,siempretrasmedirelcolesteroltotalendosocasionesseparadaseneltiempo.

Todapersonadebetenerregistradaensuhistoriadesa-ludlascifrasdecolesterolséricosiguiendolaperiodicidadque se indica en las recomendaciones.

Serecomendaránlasmedidashigiénico-dietéticasgene-ralesycambiosenlosestilosdevida(verconsejoantita-baco,dietasyactividadfísica).

El debate sobre losbeneficiosde la dietamediterráneatienesuorigenenelestudiode los7países116. Estudios epidemiológicos posteriores reforzaron estas hipótesis,como,porejemplo,elproyectoMONICAdelaOrganiza-ción Mundial de la Salud117.

Esimportantedestacarqueladietamediterráneadeberíaserconsideradamáscomounestilodevida,enlaqueseincluyenotroshábitosdevidasaludablescomolaactivi-dadfísica,quecomounsimplepatróndietético.

Aunque con variaciones entre las diferentes regiones,lascaracterísticasbásicasdeestetipodedietasonlassi-guientes:

Altoconsumodecereales,legumbres,fruta,verdurasyfrutossecos.

Aceitedeolivacomofuenteprincipaldegrasa. Consumomoderadodepollo,pescado, lecheypro-

ductoslácteos(enformadequesoyyogures). Bajoconsumodecarne. Consumo moderado de vino. Altogradodeactividadfísica.

La intervención dietética que se recomienda con másfrecuencia paramodificar el perfil lipídico y, subsiguien-temente,para laprotecciónde lasenfermedadescardio-vascularesen laprácticamédicadiaria,es ladietabajaomodificadaengrasas.Enlasdietasbajasengrasas,elcon-sumototaldegrasasdebesermenordel30%delascalo-ríasdeladieta,conunaportedegrasassaturadasinferioral 10%y conuna ingesta limitadade alimentos ricos encolesterol(menosde300mg/díaenprevenciónprimaria).

Enrelaciónconlaefectividaddeestetipodedietas,seha identificado una revisión sistemática118 que incluye

27ECAcomparandodietasbajasomodificadasengra-sasy/ocolesterolconladietahabitual,controloplace-bo.Enestarevisión,enlosestudiosconunseguimientomayorde2años,seaprecióunareduccióndeloseven-toscardiovasculares[RR0,76(IC95%:0,56-0,90)](1+).Noseobservarondiferenciasenmortalidad.Estasdiferen-ciasenlaproporcióndeeventosfueronsimilaresenlospacientesdealtoybajoRCV.

OtraRS reciente, que comparódietabaja engrasascon dietas bajas en carbohidratos,mostró que am-bas producían una reducción de peso similar. Sinembargo las dietas bajas en carbohidratos produ-cíancambiosmásfavorablesenlosnivelesdetrigli-céridosycHDL,mientrasquelasdietabajasengrasaproducían mayores descensos de colesterol total ycLDL119(1++).

Una revisión sistemáticademuestraque la ingestade4nuecespordía(40-84g/d),encomparaciónconunadietacontrol,disminuyeelCTentreun2y16%ylascifrasdecLDLentreun2%y19%120(1+).

Un meta-análisis evaluó 42 estudios clínicos con infor-mación acerca de los marcadores bioquímicos evaluados antes y después del consumode etanol. Los siguientescambiosseobservaronconunadosisexperimentalesde30gramosdeetanolpordía121,122(2++):

-SuerodecHDLaumentóenun4,0mg/dl(0,1mmol/l).

-SueroapolipoproteínaA-Iaumentóen8,8mg/dl.

-Triglicéridosensueroaumentóen5,7mg/dl.

- La concentración plasmática de fibrinógeno dismi-nuyóen7,5mg/dl,laconcentracióndelactivadordelplasminógenodetipotisularaumentóen1,25ng/ml,y la del plasminógeno se incrementó en un 1,5 porciento.

Cualquieractividadfísicaproducecambiosenelperfilli-pídico,desciendelosTGylasconcentracionesdeCT,ele-vandolascifrasdecHDL122-124(1++).Enprevenciónprima-rianohayECAqueevalúenlaeficaciaderealizarejerciciofísicoparadisminuir la incidenciadeeventoscardiovas-culares.

UnaRS,queevalúalaeficaciadediferentesintervencio-nes (tratamiento farmacológico, ejercicio, técnicas con-ductuales o combinación de las mismas) para obtenerpérdida de peso en adultos obesos, encuentra a los 12mesesdeseguimientoqueunareduccióndepesode10kgseasociaaunadisminucióndelCTde9,6mg/dlyalareducciónde3,6mmHgdepresiónarterialdiastólica.Además,elcHDLpuedeincrementar0,35mg/dlporcadakgdepérdidadepeso125(1++).NohayECAquemuestrenelefectodelapérdidadepesoenmorbimortalidadcar-diovascular126.

Además,laasociacióndeejercicioaladietaconllevacam-biosimportantesenlascifrasdecHDLyTGdespuésde12meses de intervención126(1++).



Para mejorar el perfil lipídico se debe recomendar una reducción de la ingesta de grasas saturadas, grasas trans y colesterol, así como pérdida de peso y aumento de la actividad física.

Se recomienda practicar una determinación de colesterol total sérico al menos una vez, en los hombres antes de los 35 años de edad y en las mujeres antes de los 45 años. Después, se determinará con una periodicidad de cincoo seis años hasta los 75 años de edad.

En las personas mayores de 75 años a las que nunca se les haya medido el colesterol sérico se recomienda determinárselo al menos una vez.

Se recomienda aconsejar el patrón dietético mediterráneo (dieta y ejercicio físico) a la población en general.

Diabetes

Se considera el diagnóstico de diabetes127 a cualquiera de las siguientes situaciones:

Enunapersonaconsíntomasclásicosdehipergluce-mia(poliuria,polidipsia,polifagiaypérdidainexplica-bledepeso)conunaglucemiaalazar≥200mg/dl.

Glucemiabasalenplasmavenoso≥126mg/dl.Trasunayunodealmenos8horas.

Glucemiaenplasmavenoso≥200mg/dlalas2horasdesobrecargaoralcon75gdeglucosa.

HbA1c≥6,5%.

Los resultados de estas pruebas deben confirmarse con una segunda determinación. Sólo ante la presencia de una hi-perglucemia franca e inequívoca, se puede obviar repetir la prueba.

Se considera Prediabetes127 a las siguientes situaciones:

Glucemiabasalenplasmavenosoentre100–125mg/dl.GlucemiaBasalAlterada(GBA).

Glucemiaenplasmavenosoalas2horasdesobrecar-gaoraldeglucosaentre140–199mg/dl.Toleranciaalteradaalaglucosa(TAG).

HbA1centre5,7–6,4%.

Aligualqueconlasmedidasdeglucemia,diversosestu-diosprospectivoshandemostradounafuerteasociaciónentrelaHbA1cylaprogresiónadiabetes128.

Losdatosderivadosdeunarevisiónsistemáticadeestu-diosprospectivos129relacionanlosnivelesdeHbA1cconlaprogresiónadiabetesalos5añosdelasiguienteforma:

HbA1c5,5–6,0%:entreel9–25%. HbA1c 6.0–6,5%:entreel25–50%,conunriesgo

relativo20vecesmayorcomparadoconaquellosquepresentanunaHbA1cde5.0%.

Lasituacióndeprediabetesindicaunriesgorelativamen-tealtodedesarrollardiabetes.NilaGBAnilaTAGsonen-tidadesclínicasporsímismas,sinomásbiensonfactoresderiesgoparaladiabetesyparalaenfermedadvasculararteriosclerótica. Laprediabetes seasocia conobesidad(especialmenteobesidadabdominal),dislipemia(elevadatrigliceridemiay/obajosnivelesdecHDL)ehipertensión.

Deteccióndeladiabetes

Sehananalizadodiversaspruebasdecribado,de todasellaslaglucemiabasaleslamásadecuadaentérminosdecosteefectividad.AunquelamásfiableeslaHbA1c.Elgrupodeedadenelqueelcribadoparecemáscosto-efectivoesentrelos40–70añosy,especialmenteentrelos50–70añosyensubgruposdepersonashipertensasy obesas. El cribado universal de la diabetes no es coste-efectivo130.

Prevencióndelaaparicióndeladiabetes

Enlasdosúltimasdécadassehandesarrolladodiversosensayosclínicos,enpersonasdealtoriesgodedesarrollardiabetes,conelobjetivodevalorarelefectodelosestilosdevidaydedeterminadosfármacossobrelaprevenciónde la diabetes mellitus tipo 2. Los resultados de estosestudiosyde las revisiones sistemáticas131,132 siguientes,han demostrado que tanto en hombres como mujeres de diversasedadesquerealizandietayejerciciooconaltosnivelesdeactividadfísicareducenelriesgodedesarrollardiabetesentreun11yun58%.

A

A

D

D



No se recomienda el cribado universal de la diabetes. ASe recomienda determinar la glucemia basal en plasma venoso a:- Mayores de 45 años. B- A cualquier edad si presenta sobrepeso (IMC ≥ 25Kg/m2) y alguno de los siguientes factores asociados: B

• Inactividadfísica.• Familiaresdeprimergradodiabéticos.• Mujeresconantecedentesdereciénnacidosmacrosómicos(≥4Kg)odediabetesgestacional.• HipertensiónArterial.• cHDL<35mg/dloTG≥250mg/dl.• GBA,TAGoHbA1c≥5,7%.• Situacionesclínicasasociadasalaresistenciaalainsulina(acantosisnigricans,obesidadsevera,ovario poliquístico).

Si los resultados son normales, las pruebas deben repetirse cada 3 años. DEn paciente con prediabetes, para prevenir o retrasar la evolución a diabetes, se aconsejan programasestructurados de actividad física moderada (al menos 150 min/semana) y dieta, destinados a disminuir el 7% delpeso corporal:- GBA. D- TAG. A- HbA1c = 5,7 – 6,4 %. DEn pacientes con prediabetes, se debe valorar la evolución a diabetes anualmente. D

Registro

Loscontrolesyseguimientosdeestospacientes,deberánquedarregistradosenelprogramaEVAdelaHistoriadeSaludDrago AP.

Enlavaloraciónporpatronesfuncionalessecontemplaranademástodoslosaspectosbiopsicosocialesrelacionadoscon la necesidad de cuidados.

Tabaco

Alcohol

Alimentación

Peso Corporal

Actividad Física

TA

Colesterol

Glucemia

Cada dos años

Cada dos años

Cada dos años hábitos alimentarios

Cada 4 años IMC y PA

Cada dos años.

Cada 4-5 años a < 40 años Cada 2 años a > 40 años

− Una determinación en: <35 años hombres

<45 años mujeres

− A partir de esas edades cada 5 - 6 años.

Cada 3 años en > 45 años o grupo de riesgoAnual si prediabetes

5.4SEGUIMIENTOENELRIESGOCARDIOVASCULARBAJO


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· EMA: Agencia Europea del Medicamento EPOC: Enfermedad Obstructiva Crónica ERC: Enfermedad Renal Crónica EVA: Enfermedad Vascular Aterosclerótica FA: Fibrilación Auricular