EMBARAZO Y ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

DR. ALBERTO J. PÉREZ PÉREZ. MIR CARDIOLOGÍA

TUTOR: DR. GUILLERMO ALDAMA LÓPEZ

COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A

CORUÑA

CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EMBARAZO Y POSTPARTO1

• ↑ VOLEMIA (30-50%)– Hiperactivación sistema RAAs– Anemia fisiológica del embarazo → ↑↑ plasma vs ↑ hematíes

• ↑ DEL GASTO CARDIACO2 – ↑↑ volumen latido3 – ↑ frecuencia cardiaca

• ↓ DE LAS RESISTENCIAS PERIFÉRICAS (30%)– Placenta = circuito de alto flujo y baja resistencia– Aumento de secrección de PG, PNAs…

1. Elkayam U. Braunwald’s heart disease 7ª ed. Philadelphia: Elsevier Saunders

2. Poppas A et al. Circulation. 1997;95:2407-15.3. Robson SC et al. Am J Physiol 1989;256:h1060-5.

Síntomas y signos cardiacos durante el embarazo normal1

• Síntomas– ↓ capacidad de

ejercicio– Disnea– Ortopnea– Palpitaciones– Síncope

• Datos físicos– Inspección

• Hiperventilación• Edema periférico• Venas del cuello distendidas• Capilares pulsátiles

– Auscultación• Estertores en bases pulmonares

• Desdoblamiento excesivo 1R y 2R• Soplo mesosistólico de eyección en BEI• Murmullo venoso cervical y soplo mamario

1. Elkayam U. Braunwald’s heart disease 7ª ed. Philadelphia: Elsevier Saunders

Exploraciones complementarias durante embarazo1

• Datos ECG– Desviación eje QRS– Onda Q pequeña y onda P invertida en III (abolida por inspiración)– Taquicardia sinusal frecuente– Mayor incidencia de arritmias: EV y ESV– ↑ Relación R/S V1 y V2

• Eco doppler– ↑ VTD y VTS del VI– FSVI igual o ↑dadas las condiciones de precarga y poscarga2

– ↑ Auriculas y VD– ↑ Diametro raíz Ao3

– IT, IM e IP funcionales4

– Pequeño derrame pericárdico

1. Elkayam U. Braunwald’s heart disease 7ª ed. Philadelphia: Elsevier Saunders

2. Campos O, Echocardiography. 1996;13:135-46.3. Meijboom LJ et al. Eur Heart J. 2005; 26:914-20.4. Campos O et al. Int J Cardiol. 19923; 40:265-72.

Condiciones preexistentes que implican alto riesgo materno

• HTAP de cualquier causa• Restricción al flujo de llenado o vaciado de VI

– EAo o EM– MCH obstructiva

• Aorta frágil (p. ej. Marfan o Coartación)• Prótesis valvulares que requieren ACO• Cualquier paciente con NYHA III o IV durante el embarazo• Cardiopatía congénita cianótica severa

European Heart Journal (2003) 24,761-781

Condiciones maternas que implican alto riesgo fetal

• NYHA III o IV• Inestabilidad hemodinámica• Necesidad de warfarina > 5 mg/día• Pre-eclamsia y eclampsia• Cardiopatía congénita cianótica severa

La presencia de CF NYHA III o IV durante el embarazo requiere hospitalización inmediata y tratamiento urgente

Si no se logra mejorar el estado hemodinámico debe considerarse la interrupción del embarazo o la inducción del parto.

European Heart Journal (2003) 24,761-781

EN TODA GESTANTE CON CARDIOPATÍA…

• Pruebas materno-fetales importantes– Grosor nucal a las 13 semanas – Ecocardiografía fetal – Realizar biometría fetal

• FdR• HTA durante el embarazo• Tratamiento betabloqueante

• Considerar la hospitalización en el 3º trimestre de embarazo en algunos casos (p. ej cardiopatías cianóticas)

• Remitir a centro de referencia de embarazo y cardiopatía

EL PARTO

• Espontáneo y por vía vaginal• Analgesia epidural• Fórceps siempre que sea

posible• Oxitocina en perfusión

continúa

INDICACIONES DE CESÁREA (APARTE DE LAS OBSTÉTRICAS)

Marfan con Ao > 45 mm

Dicumarínicos

Deterioro hemodinámico rápido

HTAP severa

Pijuan A, Gatzoulis MA. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):971-84

Fármacos y embarazo

• Casi todos los fármacos cardiacos: – atraviesan la placenta y se secretan en la leche materna.– La información sobre todos ellos es incompleta– Si posible evitar su administración– Solo usarlos si necesarios para la seguridad materna

• Durante el embarazo las propiedades farmacocinéticas se modifican → reajustar dósis

McAnulty Jh et al. Hurst’s the Heart, 11th ed. New York: McGraw-Hill 2004.

Farmacos y embarazo

• Fármacos no seguros– IECA– ARA 2– ESPIRONOLACTONA– AMIODARONA– ACENOCUMARÍNICOS– DIPIRIDAMOL

• Fármacos seguros– AAS– Diuréticos– Betabloqueantes– Digoxina– ACA– Adenosina– Quinidina– Procainamida– Lidocaina– Flecainida– Sotalol– Inotrópicos / vasopresores (salvo

inhibidores PDE)

¿TIENOPIRIDINAS?¿TIENOPIRIDINAS?

¿EPLERENONA?¿EPLERENONA?

¿ANTIGPIIbIIIa?¿ANTIGPIIbIIIa?

CARDIOPATÍAS VALVULARES Y EMBARAZO. CONSIDERACIONES GENERALES

• Baja prevalencia de valvulopatías durante el embarazo (probablemente < 1%)1

• Su presencia ↑ el riesgo de eventos materno-fetales y neonatales.2

• El tipo de valvulopatía y la clase NYHA son los principales predictores de la incidencia de complicaciones3

1. Siu SC, Sermer M, Colman JM, et al. Circulation 2001;104:515-21.

2. Siu SC, Colman JM, Sorensen S, et al. Circulation 2002;105:2179-84.

3. Bonow et al. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with valvular heart disease: Executive Summary Circulation 2006;114:450-527.

EVALUACIÓN DE LA EMBARAZADA CON VALVULOPATÍA

• Enfocar historia en: – Capacidad funcional → ergometría con SVO2 si necesario1

– episodios IC– arrítmias

• Parámetros hemodinámicos PAP y grado disfunción valvular → ecocardiografía

• Evaluar trimestralmente o si cambio sintomático si existe deterioro en el “status” cardiaco materno.2

1. American Thoracic Society/American College of Chest Physicians. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:211–77.

2. Lao T et al. Am J Obstet Gynecol 1993;169:540-5

Siu SC, Sermer M, Colman JM, et al. Circulation 2001;104:515-21.

Siu SC, Colman JM, Sorensen S, et al. Circulation 2002;105:2179-84.Bonow et al. Circulation 2006;114:450-527.Gonzalez I et al. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1474-1495.

Valvulopatías de alto riesgo

• EAo severa con o sin síntomas

• Estenosis Mitral en clase NYHA ≥ II

• Enfermedad valvular aórtica, mitral o ambas con HTAP secundaria severa (PA pulmonar > 75% de la PA sistémica)

• Enfermedad valvular aórtica, mitral o ambas con disfunción ventricular sístolica (FEVI < 40%)

• Cianosis materna

• Mala clase funcional (NYHA clase III o IV)

• IAo en el síndrome de Marfan

ESTENOSIS MITRAL

• Valvulopatía más común del embarazo1,2,3,4

• Origen fundamentalmente reumático • Severidad valvulopatía y CF previas → mejores

predictores de eventos5

– IC– Necesidad de Cx valvular/Valvuloplastia– Muerte– Tromboembolismo

1. Hameed A et al.. J Am Coll Cardiol 2001;37:893–92. Silversides CK et al. Am J Cardiol 2003;

91:1382–5.3. Sawhney H. Int J Gynaecol Obstet 2003;80:9 –14. Bhatla N et al. Int J Gynaecol Obstet 2003;82:153–9.5. Barbosa PF et al. Arq Bras Cardiol 2000;75:215–24.

• ↑ PAI secundario al ↑ volumen latido y ↓ diástole• Seguimiento exhaustivo con ecocardio seriadas (2º y 3º trimestres)• Un AVM < 1,5 cm2 implica ↑ riesgo

– BB cardioselectivos en pacientes con disnea para controlar la FC– Diuréticos si existen signos de congestión pulmonar

• La valvuloplastia con balón no se recomienda salvo:– Congestión pulmonar persistente– HTAP sistólica > 50 mmHg a pesar de tto. médico

European Heart Journal (2003) 24,761-781

ESTENOSIS MITRAL

ESTENOSIS AÓRTICA

• Origen fundamentalmente congénito• Dificil manejo durante el embarazo

– Reposo + O2 + tto. Factores desencadenantes+ BB+ Ajuste de diuréticos (deplección volumen peligrosa)

• EAo sintomáticas o GIMA > 50mmHg → Intervención previa al embarazo• Si inestabilidad hemodinámica

– Valvuloplastia con balón si la morfología es adecuada– Cirugía si riesgo vital materno

J Am Coll Cardiol 1998;32;1486-588.Myerson SG et al. J Heart Valve Dis 2005;14: 147-50.European Heart Journal (2003) 24,761-781

Insuficiencia mitral / aórtica

• Bien toleradas durante el embarazo → ↓ poscarga

• Diuréticos en el periodo periparto

• Fcos. ↓ poscarga 24-48 h postparto

Estenosis pulmonar

• Aislada o como parte de c. congénitas

• Bien tolerada generalmente

• Valvuloplastia con balón si necesario

• Pacientes sometidas a cir. Cardiaca previa ( T. de Fallot)

• En general bien toleradas si VD normal

• ↑ riesgo de arritmias• Si síntomas: diuréticos

y / o antiarrítmicos1,2

Insuficiencia pulmonar

Veldtman GR et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:174-80.Meijer JM et al. Heart 2005;14:147-50.European Heart Journal (2003) 24,761-781European Heart Journal (2007) 28,230-268

Otras Valvulopatías

Cardiopatías congénitas. Generalidades

• Prevalencia de CC en población general (0,8%)• 85 % actualmente sobreviven1,2 ( 50 % mujeres en edad fértil)• 250.000 adultos en UK tiene CHD y ↑↑3

• Las cardiopatías (una gran parte CHD) son la segunda causa de muerte materna (tras el suicidio)4

1. Nieminen HP et al. Circulation 2001;104:570-5.2. Thorne S, Deanfield J. Arch Dis Child 1996;75:6-8.3. Wren C, O’Sullivan JJ. Heart 2001;85:438-43.4. Lewis G, Drife JO. London: RCOG Press, 2004.

Cardiopatías congénitas: alto riesgo

• Eisenmenger o HTAP severa (30-50 % mortalidad)– Desaconsejar embarazo– En embarazadas que no contemplen interrupción:

• Ingreso durante el 2 trimestre para oxigeno, reposo, monitorización fetal, HBPM• Evitar vasodilatadores durante el parto y mantener una buena hidratación

• Obstrucción severa TSVI– Taquicardia, angina o disnea → BB, reposo y valvuloplastia /SVAo si necesario– Parto por cesárea previo a cirugía

• Cianosis materna severa:– Maximizar SAO2 → Oxigeno y reposo– Administrar HBPM profiláctica

• S. Marfan con raiz Ao > 40 mm → Reemplazo previo

CVD in pregnancy guidelines. Eur Heart J 2003;24:761-81

EMBARAZO Y RECIDIVA DE CARDIOPATÍA

Congenital Heart Disease in Adults. Perloff, Cap 7 .

18% CC asociadas a cromosomopatías.2% CC relacionadas con factores ambientales.

Población general 0.4%-0.5%Padre afectado 2.1% (1.5%-3%)1 Hermano afectado 2.3% (1.5%-3%)Madre afectada 6.7% (2.5%-18%)2 Hermanos afectados 7.3% (5%-10%)

Anticoagulación y embarazo

• Embarazo: situación de trombogenicidad1

• Los AVK pueden causar embriopatía – Incidencia 5 % - semanas 6 a 122

– El riesgo de embriopatía o aborto es muy bajo si se usan < 5 mg warfarina al día3

• El riesgo de TE materno es menor si se utiliza AVK durante todo el embarazo2,4

• HBPM menor efectividad (solo se ha probado en un pequeño número de mujeres con protesis valvulares)5,6,7

1.De Boer K et al. Am J Obstet Gynecol 1989;160:95-100.2. Chan WS et al. Arch Intern Med 2000;160:191-6.3. Vitale N et al. J Am Coll Cardiol 1999;33:1637-414. Sbarouni et al. Br Heart J 1994;71:196-2015. Montalescot G et al. Circulation 2000;101:1083-66. Lee LH. Thromb Haemost 1996;76:628-97. Tenconi el al. Thromb Haemost 1997;79:733.

Los AVK deben ser remplazados por HNF o HBPM en la semana 36 Los AVK deben ser remplazados por HNF o HBPM en la semana 36 para evitar el riesgo de hemorragia intracraneal fetal durante el para evitar el riesgo de hemorragia intracraneal fetal durante el partoparto

Saleri P et al. Saleri P et al. Am J Cardiol 1989;63:1462-5.Am J Cardiol 1989;63:1462-5.

Anticoagulación y embarazo

• Calcular riesgo de TE materno– Alto riesgo:

• Alta seguridad materna: AVK hasta 36 semanas• Alta seguridad fetal: HBMP hasta semana 12 y luego HBPM

– Bajo riesgo• Alta seguridad materna: HBMP hasta semana 12 y luego HBPM• Alta seguridad fetal: HBMP todo el embarazo

Estados hipertensivos del embarazo

• HTA Preexistente: HTA < 20 s. (20-25 % eclampsia)

• HTA gestacional: HTA > 20 s. inducida por gestación

• Preeclampsia: – HTA gestacional + proteinuria– Complicación más frecuente

del embarazo– Riesgo de complicaciones

materno-fetales: abruptio placentae.

• Eclampsia: Preeclamsia + convulsiones

•Tratamiento de la preeclampsia

•Farmaco de elección: -metildopa / 8h (max 3-4 g/día)

•Otros fcos seguros: labetalol, nifedipino, clonidina e hidralazina

•Tratamiento de crisis HTA

•Hidralazina iv 5 mg lenta (puede repetirse)

•Otros: Labetalol, nifedipino, NTG y nitroprusiato (toxicidad)

•MgSO4 eficaz en profilaxis de eclampsia

Pijuan A, Gatzoulis MA. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):971-84

MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA

• Bien tolerada- bajo riesgo• Insuficiencia cardiaca (2%)1

• Mantener BB durante el embarazo• Parto vaginal evitando vasodilatadores

1. Thaman R et al. Heart 2003;89:752-6

MIOCARDIOPATÍA DILATADA

• Muy rara antes del embarazo• Si presente embarazo contraindicado• Riesgo de muerte materna 7 % y ↑↑

incidencia IC y pérdida fetal• Normalmente requiere hospitalización

Thorne SA. Heart 2004;90:450–456.Pijuan A, Gatzoulis MA. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):971-84

FACTORES DE RIESGO• 60 % casos en 1º o 2º embarazo• Edad > 30 años• HTA gestacional• Embarazo Gemelar• Uso de tocolíticos.

MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO

• Incidencia– Variable 1/4000 – 1/15000 embarazos– Mayor en Haiti y en zonas de África1,

• Etiología no clara: ¿miocarditis autoinmune?• Clinicamente: IC severa en los primeros días postparto

• “Disfunción sistólica VI que se desarrolla en el último mes de gestación o en los 5 meses posteriores al parto”

•Ausencia de causa identificable de IC•Ausencia de cardiopatía previa al embarazo•Disfunción sistólica VI demostrada con los criterios ecocardiográficos clásicos4

MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO

• Tratamiento– Similar al de cuarquiera MC descompensada– Inotrópicos– Dispositivos de asistencia ventricular– Transplante en casos seleccionados– Antiacoagulación: ↑↑ riesgo de embolia sistémica

• Pronóstico– Mortalidad y recuperación completa → relación directa con gravedad– Recurrencia en embarazos posteriores 20 %

Lang RM et al. Cardiac problems in pregnancy. 3rd ed. New York, wiley-liss 1998. pp87-110Pearson GD et al. JAMA;283:1183-8Fett JD. Minn Med 85:46, 2002.Akther WM et al. J Am Coll Cardiol 41:1136, 2003Elkayan U. Braunwald’s Heart Disease 7ª ed Elsevier Inc. 2005 pp 1965-1981.

Enfermedad coronaria en el embarazo

• Muy poco frecuente (0,0062 % en US)• Factores de riesgo

– Clásicos– Edad maternal avanzada– Anemia severa– Necesidad de transfusión posparto

IAM durante el embarazo

• Etiología más frecuente: Disección coronaria espontánea1 (80 % DA)

• Mortalidad 5,7-37 %2 (retraso diagnóstico y abstención terapéutica3)

• Tratamiento– Primera elección ACTP + STENT (unico tratamiento eficaz

para la disección coronaria4,5)– Fibrinolisis en lugares sin HD

• No teratogenia• ↑↑ Riesgo de hemorragia materna

1. Bac DJ et al. Eur Heart J 1995;16:136-82. Ladner H et al. Obstet Gynecol. 2005:105:480-4.3. Nallamothu B et al. N Engl J MEd 2005;353:75-804. Dwyer B et al. Obstet Gynecol. 2005:106:1162-45. Khoul A et al. Catheterization and cardiovascular interventions. 2001;52:88-94

Arritmias en el embarazo

• El embarazo es un estado proarrítmico

• Tratar de la forma mas conservadora posible1

• Si inestabilidad hemodinámica → CVE

• Ablación de TSV o implantación de MP– posibles si necesario– Proteger al feto con manto

plomado– Guia ecocardiográfica

• DCI no contraindica embarazo2

1. Joglar JA et al. Drug Saf 1999;20:85-94.

2. Natale A et al. Circulation 1997;96:2808-12

Farmacos antiarrítmicos seguros• Digoxina y adenosina: muy seguros si bien empleados• Clase I: Quinidina, lidocaína• Clase II: 1-selectivos (elección en profilaxis)• Clase III: Sotalol •Clase IV: Verapamilo (riesgo de BAV fetal, hipoTA, bradicardia…)

•FDA clase B: Sotalol, Lidocaína y Acebutolol

Cirugía cardiaca durante el embarazo

• Mortalidad materna variable 1,5 - 5 %

• Mortalidad fetal / neonatal elevada 16-35 %

• En general evitarla

FACTORES QUE MEJORAN EL PRONÓSTICO• Evitar hipotensión (PAM durante CEC > 70 mmHg)• Mantener equilibrio ácido-base• Segundo trimestre del embarazo• Conservación valvular y evitar TAO• CEC

• Normotérmica• Pulsátil• Alto flujo (> 2,5 L/m2/min.)• Mínima duración

Talwar et al. IJTCVS 2003;19: 184-185.