Urgences 1997;XVl:208-210 0 Elsevier, Paris

Clinique

Embolie paradoxale : une cause rare d’accident ischemique c6r6bral

P Appere, S Texier, S Saifudin, JM Le Gac

SAU, Smur, cenfre hospitalier de Bretagne-sud, 56100 Lorient, France

R&urn6 - Au d&ours d’un accident ischbmique c&bral, constitue ou transitoire, I’bchographie cardiaque trans- cesophagienne a acquis une place primordiale, en particulier chez le sujet jeune, permettant avec une meilleure efficience que I’kchographie transthoracique, la mise en Evidence d’anomalies cardiaques potentiellement emboli- g&es, tel un foramen ovale permeable, ou un an&rysme du septum interauriculaire. Cependant, de telles dkouvet-tes ne peuvent ktre systkmatiquement retenues comme cause de I’accident c&bral. Des critkes de franche permba- bilitk sont ainsi nkessaires, d’autant que les mkanismes physiopathologiques restent encore non r&olus. Les agrbgants plaquettaires et les antivitamines K sont g&-kralement prescrits, mais leurs indications respectives et la duke du traitement, de mgme que la fermeture chirurgicale des pathologies, ne font pas encore I’objet d’un consensus.

accident ischemique c6rf4bral I embolie paradoxale

Summary - Following ischemia in young patients, trans-cesophageal echocardiography may discover anomalies such as patent foramen ova/e or/and atria/ septal aneurysm. We describe the observation of transitory stroke in a 32-year old man in which the etiology can be reported as paradoxical embolism. To incriminate patent foramen ova/e or atria/ septal aneurysm in stoke, massive passage contrast through the abnormal structures, peripheric phlebitis or concomitant pulmonary embolism physiopathology remains uncertain. Medical treatment (anti-platelet agents or antivitamin K) is first recommended and surgical or transca theter closure of defects are reserved for recurrent cases.

transitory stroke I paradoxal embolism

Les accidents vasculaires ckkbraux des sujets jeunes Bvoquent souvent a priori un mkanisme he- morragique. Cependant, une fois sur deux, il s’agit d’accident ischemique. Ils justifient alors une re- cherche Btiologique exhaustive pouvant dkboucher sur des Etiologies originales. Nous relatons une ischkmie ckkbrale transitoire pour laquelle une embolie paradoxale apparait vraisemblable.

CAS CLINIQUE

Monsieur B, 32 ans, consulte au service des urgences, relatant un 6pisode assez typique de deficit neurologique transitoire : engourdissement, rapidement progressif, du membre supkieur droit accompagrk de tremblements minimes et d’une maladresse de ce m&me membre predominant & la main, d’un trouble du langage (impos- sibilitb de prononcer un seul mot) et d’une asymbtrie faciale (description par son bpouse). La symptomatolo- gie n’a pas durb plus de quelques minutes.

Le patient n’a pas d’antkbdents personnels nota- bles : tabagisme a 15 paquets-annbe sans autre facteur de risque cardiovasculaire, notion de thrombose vei- neuse des membres inferieurs chez sa mere.

L’btat g&n&al est bon. Lors de son admission : examen neurologique strictement normal, apyrexie, pas de c& phakes, TA 140/70, pouls kgulier, frbquence 65/min, pas de souffle k I’auscultation prkordiale, des axes vascu- laires cervicaux, du crke ; pas de syndromle mr%ing&

Au SAU, sont effect&s : - des examens biologiques : HFS, plaquettes, iono- gramme sanguin, glycbmie, CRP et VS, fibrinernie, TP, TCK, tous normaux ; - un klectrocardiogramme, sinusal sans signe d’ischk mie coronarienne ; - une tomodensitomktrie sans et avec injectiolq, negative ; - un khodoppler des vaisseaux cetvicoen&phaliques, sans anomalie.

Un traitement par calciparine ZI dose hypocoagulante est instaurb et le patient hospitalisk en service de neurologie pour investigations plus pouss&es. Sont alors rf?alisbes : - une Bchographie transcesophagienne (ETO) qui re- trouve un foramen ovale permeable de 16 mm de dia- m&tre associb $I un an&rysme du septum interauricu- laire largement permeable au produit de contraste ; - une angiographie c&@brale sans anomalie ; - la recherche de deficit dans les diffkents facteurs de

Embolie paradoxale 209

la coagulation (antithrombine 3, antiphospholipides, prot&ne C, proteine S, mutation du facteur V), nkgative.

Au tours de I’hospitalisation, le patient se plaint de douleurs basithoraciques bilat&ales. Des atelectasies basales sur la radiographie thoracique (initialement nor- male) font suspecter des migrations pulmonaires, confir- m&es par la scintigraphie de ventilation et perfusion (defects bilatbraux). L’btiologie emboligene n’est pas mise en 6vidence par I’6chodoppler des membres inf& rieurs ni la phl6bocavographie.

Finalement, les diagnostics suivants sont retenus : - accident ischemique c&bra1 transitoire par embolie paradoxale ; - embolies pulmonaires sur maladie thrombotique vei- neuse non mise en bvidence.

Le patient quitte I’hbpital sous traitement par antivi- tamine K pour une duree de 9 mois.

DISCUSSION

Les accidents vasculaires ckrkbraux (AVC) des sujets jeunes sont rares puisqu’il ne reprbsentent, avant 45 ans, que 4 % de I’ensemble des AVC, soit une incidence annuelle stable de 2110 000 entre 35 et 45 ans [l]. Ils rkpondent aux memes &iologies que chez les personnes plus $gkes.

Cependant, leur apparition est diffkente, mar- quee par une frequence relativement plus faible des accidents de nature ischkmique (33 %, contre 45 % pour les &iologies hemorragiques [l]).

En ce qui concerne les accidents chkbraux de nature ischhmique (AIC), la p&eminence de I’athkrosclkrose chez les sujets Bg& s’efface chez les malades plus jeunes au profit des cardio- pathies emboligenes (34 %), au premier rang des- quelles figurent les valvulopathies rhumatismales, les protheses valvulaires, et les pathologies art& rielles spkifiques (dissection des artkres cervica- les notamment) [8], 22 % des AIC restent encore

Tableau I. 6tiologies des accidents vasculaires c&braux ischbmiques.

MBcanisme thrombotique Ath&oscl&ose Art&ite (temporale, granulomateuse, polyart&ite,maladie

de Wegener, maladie de Takayashu) Dissection (carotide, vertbbrale, art&e intracranienne) HBmopathies (polyglobulie, thrombocyfoses, PTT) Dvsolasie fibromusculaire. maladie de Binswanger,

‘MbyaMoya... Coaaulooathies (deficits en facteurs S, C, anticorps

lmmunopathies (LED, maladie de Beqhet, autres maladies de syst&me, n6oplasies)

MBcanisme embolique Carotide, vertkbrale, intracranienne, aotte ascendante et

crosse Cardiopathies cong6nitales : PVM, FOP, ASIA Cardiopathie acquises : IDM, troubles du rythme,

infectieuses (endocardites) MBcanisme spastique

Migraine Eclampsie Posthemorragie sous-arachno’idienne

inexpliqu& [l]. Le tableau I rend compte de la diversite des &iologies potentielles.

L’amelioration des techniques d’exploration a permis de rattacher certains de ces accidents & des causes jusque-I& non explicitees. L’aknement de I’ETO a mis en lumikre la responsabilitb poten- tielle d’anomalies cardiaques, tel un foramen ovale permeable (FOP) et/au un akvrysme du septum interauriculaire (ASIA) dans la suwenue d’AIC, comme I’illustre I’observation relatbe ci- dessus (il s’agit d’un accident transitoire dont la signification est la m&me).

Foramen ovale permeable (FOP)

C’est le trou de Botal de la vie intra-uterine permet- tant le passage du sang oxygknk d’origine mater- nelle vers les tissus fcetaux. II se ferme normale- ment & la naissance lors de I’inversion dlu courant circulatoire, mais les differentes skies retrouvent sa persistance dans 8 & 54 % des cas (les variations d’apprkciation tenant aux differences de techniques utiliskes) [lo]. Sa surface varie de 0,2 h 1,5 cm* 171.

Anevrysme du septum interauriculaire (ASIA)

La protrusion du septum ou d’une partie du septum interauriculaire dans une oreillette, eventuelle- ment intermittente pendant le cycle respiratoire, est significative lorsque son excursion atteint 15 mm et sa base 15 mm (critkes de Nagelhout). On le retrouve chez 0,2 & 4 % de la population, assock? dans 70 % des cas 8 un FOP [3]. L’epais- seur de la paroi pourrait &re un Mment important du risque embolique.

RESPONSABILITlk DE L’ASIA ET DU FOP DANS LES AIC

L’khographie transcesophagienne est le maitre examen pour la mise en &idence de ces deux pathologies, elle est deux fois et demi supkieure & I’kchographie cardiaque transthoracique [5]. Le doppler transcrkien en regard de I’arthre syl- vienne a I’avantage de ne pas &re invasif et d’24tre mieux support& mais il est moins sensible [6].

La dkcouverte d’un ASIA ou d’un FOP, chez un sujet jeune au detours d’un accident ischkmique c&Gbral, ne permet pas de leur en imputer la responsabilit6, &ant don& leur grande frequence dans la population g&t&ale indemne de toute pathologie. Leur frequence serait cependant si- gnificativement plus importante che;z les sujets victimes d’AIC (40 & 50 %) que dans la population tout venant (10 B 40 %) [9].

Plusieurs critkes sont rkcessaires pour en sus- petter le r8le pathogene. Tout d’abord, un bilan Btiologique exhaustif, incluant notamment une art& riographie cMbrale, doit &re nkgatif (ainsi dans

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notre exemple, I’angiographie ckkbrale restait durke maximale restant 18 encore non tranchbe. indispensable malgre la mise en kvidence du FOP Dans notre observation, il y eu rkidive d’embolie et de I’ASIA ; ceux-ci n’ont 6t6 incrimines qu’apr&s malgre une anticoagulothkrapie maintenue $I I’apparition des migrations pulmonaires). dose eff icace.

L’existence concomitante d’une thrombose veineuse pbriphkrique, a fortiori d’une migration embolique renforce la prksomption de culpabilitk Un thrombus an&tysmal ou intra-FOP constitue une preuve certaine mais leur dkouverte est en fait exceptionnelle. Par ailleurs, I’association des deux anomalies serait plus fkquemment patho- gene que I’une ou I’autre isol6ment.

Cette particularit6, associke B une thrombose veineuse probable, non visualisee et saris ktiologie apparente a conduit g un traitement long (9 mois au moins). C’est dans les cas d’accidents vascu- laires rkidivants que pourront se discuter une fermeture des orifices de passage, chirurgicale ou par voie transcutanke [2], ou encore la pose de filtre sur le systeme cave.

L’injection de divers produits de contraste (gela- tine, &rum physiologique, ou glucosk $I 5 %) as- socike & une quantite d’air minime permet de quantifier le degr6 de permeabilitk des anomalies. Le nombre de microbules passant dans la circu- lation gauche dans les quatre premiers cycles cardiaques aprks I’injection doit &re supkieur g 20 pour &tre significatif [4]. Cette recherche est sensibili&e par manceuvre de Valsalva ou des efforts volontaires de toux.

CONCLUSION

En I’absence de ces Mments, la dkouverte de FOP ou d’ASIA peut n’etre que fortuite, et ktiologie de I’isch6mie cMbrale restera incertaine. II est de meme en cas de dkcouverte d’autres anomalies intracardiaques de pathogenic potentielle mais incettaine : prolapsus de valve mitrale, plaque athkomateuse de la crosse de I’aorte [5].

Quant au mkanisme en cause, il reste encore un objet de controverses : il pourrait rksulter de la formation d’un thrombus dans la poche an&rys- male, d’un trouble du rythme paroxystique associ6 ; la migration d’un caillot d’origine pkriphkique est Bgalement possible meme si la mise en bvidence de cette thrombose n’est pas toujours possible (cas de notre observation).

L’khographie cardiaque transcesophagienne tient une place majeure dans la recherche Btiolo- gue d’un accident ischkmique c&6bral, d’autant plus que le sujet est jeune, en permettant la d& couverte plus frequente que dans le pass& de pathologies cardiaques. si certaines de celles-ci sont indubitablement en cause dans la pathogenic de ces AIC, il n’en va pas de meme pour d’autres, tels le foramen ovale permeable ou I’an&tysme du septum interauriculaire, qui nkessitent cer- tains criteres, d’ailleurs encore imparfaitemeqt de- finis pour pouvoir &re tenues responsables. Aces probkmes diagnostiques, s’ajoutent les incertitudes thkrapeutiques. Des ktudes, kunissant le plus grand nombre de cas, seront nkcessaires pour repondre k~ ces questions.

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2 PROBLkMES THkRAPEUTIQUES

SOULEViS 3

Le risque de rkidive d’AIC lorsqu’existe un FOP ou un ASIA semble faible, compris selon les Btu- des (portant sur un faible nombre de sujets) entre 0 et 4 %. Pour ces raisons, I’attitude thkapeutique reste encore debattue. Anticoagulants oraux, an- tiagrkgants plaquettaires, fermeture chirurgicale ou endovasculaire des shunts constituent I’arse- nal thkapeutique.

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Aussi, les indications de traitement devront 6tre affinkes ou modifiees $I la lumikre d’&udes sur vaste kchelle, certaines &ant actuellement en tours [8]. Pour I’heure, la prescription d’antiagrk- gants plaquettaires (aspirine g la dose de 300 mg/j) semble logique et raisonnable.

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a

Lorsqu’une thrombose veineuse periphkrique ou une embolie pulmonaire ont 6t6 identifiees, un traitement par antivitamine K est nkessaire pour une duree minimale de 3 mois, la question de la

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