emedel Rekommendationer 2007–2008 - KurdTjänst · 5 Mag–tarmsjukdomar Dyspepsi Ulcus Gastroesofagal reflux Antiemetika Laxantia Antidiarroika Intestinala inflammationer och tarmblödning

Läkemedelskommittén Landstinget Gävleborg

Läkem

edel

Rekomm

endationer

2007–2

008

creo

LäkemedelRekommendationer2007–2008

LäkemedelRekommendationer

2007–2008

Rekommenderadeläkemedel för rutinsjukvårdinom Landstinget Gävleborg

Utgiven avLäkemedelskommittén 2007

Landstinget Gävleborg ©

creo

1

LäkemedelRekommendationer2007–2008

Utgiven av Läkemedelskommittén, Landstinget Gävleborg


2

LÄKEMEDELSKOMMITTÉN

Läkemedelskommitténs ledamöter

Stefan Back, ordförande, överläkare, Ledningskontoret, Landstinget Gävleborg

Per-Henrik Back, sekreterare, apotekare, Ledningskontoret, Landstinget Gävleborg

Peter Rosenberg, informationsläkare, familjeläkare, Hälsocentralen Södertull, Gävle

Lennart Berglund, familjeläkare, Hälsocentralen, Ljusdal

Anders Drejare, privatpraktiserande husläkare, Hudiksvall

Margareta Högström, distriktssköterska, vårdutvecklare, Primärvården Hälsingland

Sofia Jonsson, apotekare, Apoteket Syrenen, Gävle sjukhus

Robert Kastberg, överläkare, Hjärtenheten, Medicinskt Centrum, Gävle Sjukhus

Kjell Lundberg, överläkare, Kirurgkliniken, Hudiksvalls sjukhus

Ulla Lundstedt, medicinskt ansvarig sjuksköterska, Omvårdnad, Gävle kommun

Anna Persson, överläkare, Infektionsmedicinska enheten, Medicinskt Centrum,

Gävle sjukhus

Ingvar Persson, familjeläkare, Hälsocentralen, Ockelbo

Mats Porath, överläkare, Vuxenpsykiatrin, Gästrikland

Niels West, familjeläkare, Hälsocentralen, Edsbyn.

Kommitténs sekretariat

Postadress: Läkemedelskommittén, Gävle sjukhus, 801 87 Gävle

Internpostadress: Budstation -53-

Besöksadress: Gävle Sjukhus, ingång 11, plan 04.

Telefon

Stefan Back, ordförande: 026-(1)58336, 070-3268336

Per-Henrik Back, sekreterare: 026-(1)58337, 070-3268337

Fax

026-(1)58335.

E-post

[email protected]

[email protected]

w

3

FÖRORD

Läkemedelskommittéer har funnits i länet i 30 år. 1997 bildades en läns-gemensam kommitté i enlighet med lagen om läkemedelskommittéer.Ledamöterna förordnas av landstingsstyrelsen. Enligt direktiv skall Läke-medelskommitténs (LK) uppgift vara inriktad på att följa utvecklingen inomläkemedelsområdet och att arbeta för en rationell läkemedelsanvändningsamt säker läkemedelshantering. Ett av LK:s medel i detta arbete är att utgeen förteckning över rekommenderade läkemedel som i första hand böranvändas inom rutinsjukvården.”Läkemedel 2007–2008” är en länsgemensam rekommendationslista förrutinsjukvården. Rekommendationerna avser såväl sluten som öppenvård och baseras i första hand på värderingar av läkemedlens medicinskaändamålsenlighet. Rekommendationerna är inte enbart en lista över läke-medel. De innehåller även en värdering av läkemedlens plats vid behand-ling av olika sjukdomar. Arbetet med urval och skriftliga kommentarer harutförts av de terapigrupper läkemedelskommittén knutit till sig i sitt arbete.Terapigrupperna har bred representation i länet, från sjukhusvård, primär-vård, apotek med flera.Urvalsprinciper Medicinsk och farmaceutisk ändamålsenlighet är grund-läggande för rekommendationerna. Då skillnaden mellan olika preparatansetts vara liten har vanligen behandlingskostnad och i viss mån terapi-tradition varit vägledande för urvalet.Utbytbarhet Regler om generiskt utbyte på apotek enligt av Läkemedels-verket fastställd utbyteslista, gör att LK valt att inte rekommenderaspecifika preparat inom utbytesgrupperna, då utbyte till det billigastelagerhållna preparatet ändå sker enligt fastställt regelverk. LK rekom-menderar därför endast substans/generiskt namn inom dessa grupper.Nyheter:FYSS Rekommendationer om fysisk aktivitet vid olika sjukdomstillståndhar hämtats från FYSS och införts under särskild rubrik i de olika kapitlen.Äldre och läkemedel Kapitlet är omskrivet och har placerats först i boken.Det innehåller nu även avsnitten om demens och psykiska störningar hosäldre (tidigare i psykkapitlet) samt ett avsnitt om behandling av smärta.Cytostatika Ett nytt kapitel om cytostatikabehandling finns under flik L.Dessutom har i de flesta kapitel textbearbetning skett och vissa nyskriv-ningar gjorts, bland annat en skrivning om Restless Legs i neurologikapitlet.

Gävle i februari 2007Stefan BackOrdförande

4

INNEHÅLL

LäkemedelskommitténFörord

Äldre och läkemedelOmprövning vid genomgång av läkemedelslistanIndikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres

läkemedelsterapiSmärtbehandling hos äldrePsykiska störningar hos äldre

Behandling av demenssjukdomar

Matsmältningsorgan och ämnesomsättningMunsjukdomar/tandvårdEndokarditprofylaxSystemisk antibiotikaprofylaxInfektioner i munhålanVirusinfektioner (herpes simplex)BakterietillväxtStomatiterSvampinfektionerMunvinkelragaderParodontit och gingivitMuntorrhetSmärtaAlveolit, värk efter tandextraktion, lokalbehandlingLokalanestetikaKaries, kariesprofylaxBlödningSedering

A

23

910

11121417

191919202121212223232425262727282830

Ä

5

Mag–tarmsjukdomarDyspepsiUlcusGastroesofagal refluxAntiemetikaLaxantiaAntidiarroikaIntestinala inflammationer och tarmblödningViktreduktionDiabetesPerorala diabetesmedelInsulinerEgenmätning av plasmaglukosVitaminerMineralämnen

Blod och blodbildande organAntikoagulantiaHemostatikaJärnbristanemiMegaloblastanemi

Plasmasubstitut, infusionsvätskor, nutritionVätskebehandlingPreoperativ rehydreringChockbehandlingNutritionsbehandlingParenteral nutritionNutritionslösningarCentralt givna lösningarEnteral nutritionNäringsdrycker och kosttilläggAtt välja näringsdryck och berikning

Hjärta och kretsloppHjärtsviktArytmierKranskärlssjukdomAntitrombotisk behandling vid hjärtsjukdomStrokeHypertoniHyperlipidemi

B

C

313132333434353637383940414343

4545464646

4747474748494950505151

5353555657596062

6

HudUrtikaria och Quincke-ödemTillfällig klådaEksem och psoriasisVätskande hud (ej bensår)Medicinska schamponImpetigoAntimykotikaPityriasis versicolorBensårAkneAntitranspirationsmedel

Gynekologi och urologiGynekologiHormonell antikonceptionDysmenorréMenorragiUVI under graviditetHypertoni under graviditetCandida, eksem och lichenHerpesVaginosCervicit/PID – salpingitHormonell behandling i klimakterietUrologiBenign prostatahyperplasiErektil dysfunktionUretärstensanfallÖveraktiv blåsa, inkontinens, neurogena blåsrubbningarProstatit

Hormoner, exkl. könshormonerKortikosteroiderTyreoideahormoner

InfektionssjukdomarPenicillindoseringPenicillinallergiLuftvägsinfektionerAkut Otit

H

J

G

656566666970707071717172

7373737575767677777879808383848484

85

878787

8989899091

D

7

Akut tonsillitAkut maxillarsinuitPneumoni hos barnPneumoni hos vuxnaInfluensaUrinvägsinfektionerHud- och mjukdelsinfektionerTarminfektionerTularemi (harpest)Initial handläggning av akut bakteriell meningit

i primärvårdVirusinfektioner orsakade av herpes simplex

och varicella/zoster

CytostatikabehandlingCytostatikabehandling i kurativt syfteCytostatikabehandling i palliativt syfteAntikroppsbehandling / andra signalhämmande

läkemedel

RörelseapparatenAnalgetikaAntiinflammatoriska medel – NSAIDLångverkande antireumatiska medelKortison för injektionsbehandlingGiktOsteoporos

NervsystemetSmärtaAnalgetika och antipyretikaOpioiderLångvarig smärta (utom tumörsjukdomar)Smärta i livets slutskedeLokalanestetikaNeurologiHuvudvärkMigränHortons huvudvärkTrigeminusneuralgiEpilepsi hos barn och vuxnaParkinsons sjukdomMultipel sklerosRestless legs – RLS

L

M

9191929292939799

100

100

101

103103104

104

107107107108108109109

111111112114114115120121121121122122123125127127

N

8

PsykiatriPsykoserÅngest och oroFörstämningssyndromSömnstörningarAlkohol och andra drogproblem

ParasitsjukdomarMaskinfestationHuvudlöss, flatlöss och skabb

AndningsorganenAstmaKOLUnderhållsbehandling av astma och KOLAkutbehandling av astma och KOLHosthämmande och slemlösande medel

Ögon och öronÖgonsjukdomarNässjukdomarÖronsjukdomar

Överkänslighetsreaktioner

Dosexpedition

Kliniska läkemedelsprövningar

Alfabetiskt substans- och preparat-register

S

128128129132135136

139139139

141142142143148148

149149152154

156

158

160

162

P

R

9

Läkemedelsstudier utförda på patienter äldre än 80 år är näst intillobefintliga. Trots detta förskrivs det flest läkemedel per patient i dennaåldersgrupp.

Ju fler läkemedel som kombineras desto större risk för biverkningar ochinteraktioner. Det blir också svårare att tolka vad som är orsakat avläkemedlen alternativt är grundsymtom hos den äldre patienten.Stor uppmärksamhet bör också ske beträffande läkemedelsadministre-ring och hantering, exempelvis att bedöma om patienten klarar medicine-ringen själv alternativt behöver hjälpmedel som ex. Apodos med flera.

Många organ är känsligare hos äldre. Hjärnan har ökad känslighet förvissa centralverkande läkemedel, exempelvis sömnmedel, lugnande ochsmärtstillande medel. Risken ökar också för förvirring/konfusion av läke-medel med antikolinerga egenskaper. Kroppens baroreceptorer, somreglerar blodtrycket, får med stigande ålder en minskad känslighet medökad risk för ortostatiska reaktioner.

Med stigande ålder förlångsammas läkemedlens omsättning i kroppen.Det innebär risk för ackumulering/ökad läkemedelshalt i blodet, vilketi sin tur ökar risken för biverkningar.

Några av de mer betydelsefulla förändringarna är:• Njurfunktionen minskar från 40 års ålder. Vid 80 års ålder kan den varanästan halverad. Detta är av stor betydelse för vattenlösliga läkemedel(särskilt för läkemedel med smal terapeutisk bredd såsom digoxin), somkan utsöndras direkt via njurarna utan föregående omvandling i levern.Obs Serumkreatinin är inte tillförlitligt för att värdera njurfunktionsvärdehos äldre. Kreatininclearance är ett bättre mått och kan enkelt beräknasfrån serumkreatinin, patientens vikt och ålder med hjälp av ekvationen:För kvinnor: 1,04 x (140 – ålder) x vikt i kg / S-kreatinin.För män: 1,23 x (140 – ålder) x vikt i kg / S-kreatinin.

Kalkylatorn (Cockcroft-Gault) finns på bland annat www.fass.se – underfliken läkemedelsfakta, fakta för förskrivare, kreatininclearance.Ett nytt, enkelt sätt att uppskatta njurfunktionen är att mäta Cystatin C.Resultatet anges som glomerulär filtrationshastighet.

• Andelen kroppsfett ökar, vilket får till följd att fettlösliga läkemedelligger kvar längre i kroppen. Psykofarmaka som sömnmedel och

Äldreoch läkemedel

Ä

Ä

10

lugnande medel kan därigenom få förlängd verkan.

• Vissa av de leverenzymer som metaboliserar läkemedel får också enlägre kapacitet. Det är dock så stora skillnader mellan individer pga denärftliga variationen i detta avseende att det rent generellt är svårt att dranågra slutsatser om dosjusteringar till just äldre.

FYSS

Äldre kan mycket högt upp i åren förbättra kondition, uthållighet,balans, styrka och rörlighet. Rekommendera gärna en rask promenad20 minuter, 3 ggr/vecka och lägg till något slags träning för musklerna.Styrketräning hos äldre kan på två månader hämta in förlorad muskel-massa sedan två decenniers inaktivitet. Även dans, gymnastik, sim-ning, skidåkning, jogging och cykling är bra aktiviteter. Effekter ävenpå depression, reaktionsförmåga och sömn kan ses av ökad motion.

Ä

Omprövning vid genomgång av läkemedelslistanExempel på vad som kan omprövas vid genomgång av läkemedelslistan:• Protonpumpshämmarbehandling – är indikationen aktuell?• Antidepressiv behandling – behandlingstid?• Neuroleptikabehandling – indikation, läkemedelsval, dos?• NSAID – risker, interaktioner?• Analgetika – behövs kontinuerlig behandling eller räcker vid behov?

Smärtanalys och utvärdering av effekten viktig! Centralt verkandeanalgetika och förvirringsrisk. Dosintervall.

• Blodtrycksbehandling – kontroll? Dossänkning?• Behandling med kolesterolsänkare hos personer med kort förväntad

livstid.• Järnmedicinering – kontroll? Järn ska enbart ges vid verklig järnbrist.

Lågt S-järn och/eller lågt Hb räcker inte som underlag.• Finns konfusionsframkallande läkemedel?• Är hjärtsviktbehandlingen optimal? Tillägg av ACE-hämmare och/eller

betablockerare ?• Finns underbehandlade tillstånd? Depression, smärta?• Acetylkolinesterashämmare. Efter tre månaders behandling bör en

kontroll av dos och biverkningar göras, och efter 6–12 månader eneffektutvärdering. Vid utebliven eller osäker effekt bör preparatet sättasut. Utsättningen utvärderas och om det blir försämringar behöverpreparatet återinsättas inom 4–6 veckor.

• Tarmirriterande laxantia – finns indikation för långtidsbehandling ?• Metformin – Njurfunktionen kan ha försämrats (kontroll av clearance

i stället för s-krea ?).

11

Läkemedelsbehandling som ibland bör ÖKADet är också viktigt att vara observant på att många äldre behöversymtomlindrande behandling för torra ögon och slemhinnor, vaxproppar,torr hud och förstoppning (bulkmedel).

Indikatorer för utvärdering av kvaliteteni äldres läkemedelsterapiLäkemedelsspecifika indikatorer

Preparat som bör undvikas om inte särskilda skäl föreligger• Bensodiazepiner med lång halveringstid: diazepam, nitrazepam,

flunitrazepam• Läkemedel med antikolinerga effekter• Teofyllin i peroral form.

Preparat att speciellt bevaka om tidigare indikation kan ha upphört• NSAID• Opioider• Neuroleptika• Protonpumpshämmare• Digoxin• Loopdiuretika• SSRI

Olämplig regim• Sömnmedel, varje kväll under mer än en månad utan omprövning.• NSAID, dagligen under mer än tre månader utan omprövning.• Tarmirriterande laxermedel, dagligen under mer än tre veckor.

Undantag finns.

Olämplig dosering• Haloperidol > 2 mg (gäller ej schizofreni)• Risperidon > 1,5 mg• Oxazepam > 30 mg• Klometiazol > 600 mg (som sömnmedel)• Zopiklon > 7,5 mg• Citalopram > 40 mg• Sertralin > 100 mg

Polyfarmaci• > 2 läkemedel inom samma terapeutiska ATC-grupp eller inom/mellan

ATC-grupper där kombinationen är onödig eller förenad med ökad riskför biverkningar.

• Samtidig behandling med tre eller fler psykofarmaka.

Ä

12

Läkemedelskombinationer som kan leda till interaktioner av klinisk betydelse.• C-interaktioner – Kombinationen kan kräva dosanpassning.• D-interaktioner – Kombinationen bör därför undvikas.

Smärtbehandling hos äldre

Smärta är ett vanligt tillstånd hos äldre. Man bör alltid stimulera till ökadfysisk aktivitet och optimera behandling av bakomliggande sjukdoms-tillstånd, såsom Parkinson, depression med flera.

Lätta analgetika

ParacetamolParacetamol är väldokumenterat och bör finnas som bas i smärtlind-ringen i de flesta fall, även hos äldre. Brustabletter, suppositorier ellermunsönderfallande tabletter kan vara ett alternativ vid sväljsvårigheter.

Biverkningarna är få, men kan bli allvarliga vid överdosering.Paracetamol metaboliseras huvudsakligen via levern, men det är sällanman behöver beakta den risken vid doser upp till 4 g/dygn.

Paracetamol i dosen 1,5 g/dygn under mer än 4–5 dygn har visat sig höjaINR-värdet hos Waranbehandlade.

Ä

paracetamol* tabl 500 mg; 1gbrustabl 500 mgmunsönderfallande tabl 250; 500 mgoral lösn 24 mg/mlsupp 60; 125; 250; 500 mg; 1 gpulv till oral lösn, dospåse 500 mg

morfin Morfin inj 10 mg/mloral lösn 2; 5 mg/mltabl 10; 20 mg

Morfinhydroklorid APL supp (apoteksberedn)5; 10; 20 mg

Dolcontin depottabl 5; 10;30; 60; 100; 200 mgdepotgran.för oral susp20; 30; 60; 100 mg

* tillhör Utbytesgrupp

13

NSAIDNär behandling med paracetamol inte räcker till och man önskar enantiinflammatorisk effekt lägger man till NSAID under 1–2 veckor. Manmåste då vara väl förtrogen med de risker som dessa preparat medför.Samtliga NSAID-preparat medför risk för njurpåverkan, vätskeretentionoch konfusion. De skall alltså inte ges till patienter med hjärt- eller njur-svikt. Samtliga NSAID ger risk för slemhinnepåverkan i ventrikel ochtunntarm. Hos en äldre patient med hög risk för ulcus bör man därför geprotonpumpshämmare om man bedömer att ett NSAID-preparat ärnödvändigt.

Svaga Opioider

DextropropoxifenDextropropoxifen har måttlig analgetisk effekt och är förenat med en högrisk för mycket allvarlig intoxikation i kombination med alkohol. Detrekommenderas därför inte längre som förstahandsalternativ.Hos patienter över 70 år har medlet en mycket lång halveringstid, iblandupp till 80–90 timmar. Det har en aktiv metabolit, norpropoxifen, somutsöndras renalt och ackumuleras vid nedsatt njurfunktion. Även meta-boliten har en lång halveringstid, upp emot 100 timmar.

Om man väljer att behandla med dextropropoxifen kan en relativt låg dosrekommenderas till äldre, ex. Dexofen 50 mg x 1–2. Obstipationsprofylaxbör alltid övervägas.

TramadolTramadolpreparat ska ges med försiktighet till äldre. Långsam dosökningrekommenderas för att reducera risken för biverkningar som illamående,kräkningar, yrsel, konfusion och sedering. Risken för biverkningar ärmindre vid användning av läkemedlet i retardform. Tramadol hämmaråterupptaget av serotonin och noradrenalin. Kombinationen med MAO-hämmare bör därför undvikas.

Vid kombination med antidepressiva medel eller andra kramptröskel-sänkande medel finns ökad risk för kramper. Det finns också en risk förserotoninergt syndrom vid kombination med andra serotoninergaläkemedel, ex. många antidepressiva medel.

KodeinKodein kan kombineras med paracetamol och är en prodrug som inte harnågon egeneffekt. Kodein omvandlas delvis enzymatiskt till morfin somger effekten. 7–10 % av befolkningen har inte detta enzym och har följakt-ligen ingen eller sämre effekt av kodein. Medlet bör användas som kort-tidsanalgetikum, vid längre tids användning finns tillvänjningsrisk. Biverk-ningarna liknar övriga opioiders.

Ä

14

Starka OpioiderOm man börjar med en försiktig dos är det möjligt att behandla en äldreperson med benigna eller maligna morfinkänsliga smärtor med starkaopioider.Vanligen är det bäst att börja direkt med långverkande morfinpreparat,ex. Dolcontin 5–10 mg x 2. I enstaka fall behöver man titrera ut dosenmed kortverkande preparat.Obstipationsprofylax måste alltid ges. Detta ges oftast i form av motorik-stimulerande droppar med natriumpikosulfat, eventuellt i kombinationmed exempelvis laktulos.Vid njurinsufficiens bör i första hand dosen morfin minskas till tolerabelnivå. I andra hand kan man välja att försöka ge exempelvis oxykodon(Obs halva dosen) eller ketobemidon.Omvärdera regelbundet indikationen för insatt smärtbehandling avsamtliga preparat. Försök att alltid hitta lägsta nödvändiga dos.Se smärtkapitlet för allmänna behandlingsråd och neuropatisk smärta.

Psykiska störningar hos äldrePsykiska störningar som debuterar vid hög ålder är ofta sekundära tillförsämrat allmäntillstånd eller organiska förändringar i hjärnan. Utesluti första hand obstipation, infektion, urinretention, rubbning i vätskebalanseller nutritionsstatus, smärta, sömnstörning, folsyra/B12-brist ochtyreoideafunktionsrubbning.

Sanera medicinlistan! Alla preparat som sänker vakenheten kan orsakakonfusion liksom mediciner med antikolinerg effekt. Utöver neuroleptikaoch antidepressiva kan även ex. inkontinensmedel, karbamazepin, vissaantihistaminer (både H1- och H2-antagonister), digitalispreparat, disopy-ramid och prednisolon, ha en konfusionseffekt. Tänk på möjligheten attmäta serumkoncentration av digoxin och antiepileptika.

Glaukom behandlas ofta med ögondroppar med antikolinerg effekt ochabsorptionen är tillräcklig för att kunna orsaka konfusion. Parkinson-mediciner kan ge psykotiska symptom och då bör man minska dosen avdessa hellre än att lägga till neuroleptika. Ge inte heller antikolinergikaför att motverka parkinsonbiverkningar av neuroleptika. Minska i ställetdosen.

Av analgetika kan såväl NSAID som opioider (men knappast paraceta-mol) ge konfusion.

Välj väldokumenterade läkemedel med låg biverknings- och interaktions--frekvens eftersom äldre ofta har många läkemedel samtidigt, och dess-utom ofta har nedsatt njurfunktion och risk för ackumulation.

Ä

15

Depression

Depression är vanligt hos äldre, men är ofta mera symptomfattig än hosyngre. Tidsförloppet kan vara mera utdraget och depressionen pågåi åratal. Det förekommer ofta somatiska symptom, exempelvis smärta,yrsel och illamående. Retlighet och aggressivitet kan också vara teckenpå depression.

Betablockerare och nifedipin kan ge depression.

Förstahandsval är SSRI (citalopram) som har få interaktioner och tolererasväl av äldre. Mirtazapin påverkar utöver serotonin- även noradrenalin-systemet och kan ges i kombination med SSRI eller som enda preparat.Eftersom det har sederande effekt kan det ges på kvällen för att motverkasömnstörningar. Som biverkan anges ökad aptit och viktökning, vilketofta är positivt för dessa patienter. Risk för konfusion och hallucinationerföreligger. Sällsynta biverkningar är benmärgs- och leverpåverkan.

Andrahandsval är tricykliska antidepressiva, exempelvis amitriptylin. Dessahar dock antikolinerg effekt vilket kan försämra redan sviktande kogni-tiva förmågor och utlösa konfusionstillstånd. Den ångestdämpandeeffekten är större och kommer snabbare än vid behandling med SSRI.ECT är ett alternativ med snabb effekt och få biverkningar.

�

Ä

citalopram* tabl 10; 20; 30; 40 mg

mirtazapin* tabl 15; 30; 45 mgoral lösn 15 mg/ml

* tillhör utbytesgrupp

oxazepam* tabl 5; 10; 15; 25 mg



Ångest och oro

Välj bensodiazepiner med kort halveringstid (oxazepam) och ordineragärna v.b. samt maximera den dygnsdos som får ges, helst inte över 30mg/dygn. Vanligtvis räcker det med 5 mg/dos. Ångest är ofta symptom pådepression och då kan SSRI (citalopram) ge god effekt. Uteslut somatiskorsak. Neuroleptika har föga ångestdämpande effekt, men kan ge ångestoch oro (akatisi) som biverkan.

16

Vanföreställningar, hallucinos och paranoiska symtom

Ovan angivna symptom kan förekomma både med och utan demens.Läkemedelsbiverkningar utesluts i första hand. Ibland kan det varanödvändigt att använda neuroleptika. Haloperidol i små doser har fåbiverkningar. Börja med 0.25–0,5 mg och öka med några dagars mellan-rum till högst 1,5 mg per dag. Finns även som smakfri lösning, som kanblandas i dryck. Risperidon är snarlikt haloperidol och kan vara ettlämpligare alternativ vid samtidig demenssjukdom. För atypiska neuro-leptika (risperidon, olanzapin) till demenspatienter har man sett en vissökning av dödlighet och förekomst av cerebrovaskulära insjuknandenoch det rekommenderas behandling så kort tid som möjligt vid akutaskov av allvarliga orostillstånd.

KonfusionssyndromKonfusionssyndrom kan ses som plötsligt debuterande desorientering,minnesstörning, feltolkning av sinnesintryck, hallucinationer, varierandevakenhetsgrad, ofta sammanhörande med akuta somatiska sjukdomar.Behandlingen är i första hand icke-medikamentell. Åtgärda misstänktagrundorsaker (diabetes, elektrolytrubbningar, infektion, trauma e d).Se över och sätt ev. ut mediciner som kan framkalla konfusion (digoxin,betablockare, kortison, antikolinergika, opioider, NSAID, bensodiaze-piner, teofyllamin, antihistaminer m fl). Viktigt med rätt omvårdnads-miljö, sällskap och god belysning.Inga psykofarmaka häver konfusionen utan förlänger den sannolikt.Ibland kan man för omgivningens skull ge något lugnande, exempelvishaloperidol 0,5 mg i droppform eller klometiazol 300–600 mg.

Sömnstörningar

Ä

risperidon* tabl 0,5; 1 mgoral lösn 1 mg/ml

haloperidol Haldol tabl 1 mgoral lösn 2 mg/ml


zopiklon* tabl 5; 7,5 mg

oxazepam* tabl 5; 10 mg

klometiazol Heminevrin kaps 300 mgmixt 50 mg/ml


17

Varva ner före läggdags. Mjölk och smörgås, lugnande musik, kvälls-promenad eller varmt bad kan underlätta insomnandet. Kortverkandesömnmedel vid behov kan ha god effekt (zopiklon eller klometiazol). Undvikdiazepam, nitrazepam och flunitrazepam eftersom de har längre halve-ringstid hos äldre och lätt kan ackumuleras. Muskelsvaghet och yrsel ärbiverkningar av dessa preparat och medför fallrisk.Klinisk erfarenhet tyder på fler fall av nattlig konfusion med zolpidem.Propiomazin och alimemazin ger ofta hangover och kan genom sinantikolinerga effekt även utlösa konfusion. Vid tidigt uppvaknande kanman dock pröva propiomazin 25–50 mg till natten.

Behandling av demenssjukdomara. Alzheimerdemens

Ä

För behandlig av Alzheimerdemens finns två typer av läkemedel, kolin-esterashämmare och NMDA-receptorantagonister. Av kolinesteras-hämmare finns det tre registrerade. Preparaten är inte synonyma, meneffekten likvärdig och tämligen måttlig. Någon egentlig uppbromsning avsjukdomsförloppet är inte bevisad, men man brukar anse att förloppetförskjuts med 1–2 år. Enklast att använda är donepezil eller depotkapslarav galantamin, eftersom de tas som endos. Rivastigmin (Exelon) harkortare halveringstid och eventuella biverkningar är därför snabbareövergående, men preparaten måste ges 2 ggr per dygn. Utöver gastro-intestinala besvär i samband med dosökning är biverkningar relativtsällsynta. Viss försiktighet bör iakttagas vid astma, eftersom ökad halt avacetylkolin kan öka slemproduktionen i luftrören. Samtidig behandlingmed betablockerare kan orsaka bradykardi. Försiktighet vid ulcus,diarrétendens, urinretention och överledningsrubbning.Registrerad indikation för kolinesterashämmare är mild till medelsvårAlzheimerdemens. De funktioner som oftast förbättras är initiativ-förmåga, språk, humör och social kompetens. Studier avseende behand-ling av vaskulär demens och sena stadier av Alzheimer pågår. Svår sjuk-domsgrad är inte registrerad indikation för behandling och därmed är detsällan anledning att insätta behandling på patienter som redan bori gruppboenden. Beteendestörningar i sena stadier av demenssjukdomkan ibland svara bra på behandling med kolinesterashämmare och/ellermemantin.Demens vid Parkinsons sjukdom är en indikation, som ännu bara ärregistrerad för rivastigmin.

donepezil Aricept tabl 5; 10 mg

memantin Ebixa tabl 10 mg

18

Memantin är det senast tillkomna läkemedlet. Det är en antagonist tillglutamat på NMDA-receptorerna. Indikationen är måttligt svår till svårAlzheimerdemens. Vid insättande bör man öka dosen långsammare änvad som anges i FASS, förslagsvis 0,5 tabl. varannan vecka, annars finnsrisk för konfusion

Utvärdering av effekt respektive utsättningLäkemedelseffekten kan vara svår att värdera, eftersom sjukdomen till sinnatur är progredierande. En del patienter förbättras initialt, medan andraför en tid bibehåller oförändrad funktionsnivå eller försämras mindre änförväntat. Utvärdering bör göras efter 6 månader –1 år. Vid tveksamhetom effekten kan utsättning prövas. Utsättningsförsök bör göras under förövrigt konstanta förhållanden och inte exempelvis i samband med inflytt-ning i särskilt boende. Utvärdering måste göras efter 4–6 veckor. Vidpåtaglig försämring återinsätts preparatet (se skriften Fas-Ut).

b. Vaskulär demens

Ä

acetylsalicylsyra Trombyl tabl 75 mg


risperidon* tabl 0,5; 1 mgoral lösn 1 mg/ml


Det har visats att kombinationen normalisering av blodtryck, rökavvänj-ning och behandling med trombocytaggregationshämmare (lågdos acetyl-salicylsyra) kan förbättra den kognitiva funktionen vid vaskulär demens.En noggrann diabetes- och serumlipidkontroll rekommenderas.Kolinesterashämmare kan ibland ha effekt även vid vaskulär demensoch blandformer (”mixed dementia”) är vanliga.

Vandrande och ropandePåverkas föga av farmaka. Omvårdnadsåtgärder är viktiga liksom att pati-enten är rätt placerad, dvs att personalen har kunskap om vård viddemenshandikapp och att toleransen för avvikande beteende är hög.Detta kan endast uppnås om dementa och icke-dementa vårdas/bor påskilda enheter. Låga doser av bensodiazepiner (oxazepam) eller neuro-leptika (haloperidol/risperidon) kan prövas. Obs Båda typerna av preparatsänker kognitiv förmåga och ger ökad falltendens med risk för frakturer.

Aggressivitet

Aggressivitet kan vara den dementes uttryck för ångest, oro, oförmåga attkommunicera eller att förstå omvårdnadssituationer. Behandla med SSRI(citalopram), ev. neuroleptika (haloperidol/risperidon).

19

Matsmältningsorganoch ämnesomsättning

A

Munsjukdomar/tandvård

�

A

Endokarditprofylax

Definition av riskpatienter samt ingrepp som bör föranleda profylax:Riskpatienter: personer med• implanterade mekaniska hjärtklaffproteser eller annan klaffkirurgi.• tidigare känd episod av endokardit.• medfödda eller förvärvade klaffel alternativt hjärtmissbildningar.

För dessa riskpatienter är den viktigaste endokarditprofylaxen ur odonto-logisk synvinkel, en god munhälsa. Vid risk för blodiga ingrepp ska dessapatienter dessutom erhålla antibiotikaprofylax. Exempel på aktuellaingrepp (avser endast ovanstående riskgrupper): Oralkirurgiska ingrepp,tandextraktion, parodontalkirurgi, biopsi, depuration (=tandstensskrap-ning), fickdjupsmätning i infekterade tandköttsfickor, arbete subgingivalt(komplicerad matrisläggning, preparation/friläggning vid avtryck-stagning).

amoxicillin* vuxna/barn > 12 år: 2 g1-2 tim före planerat ingreppbarn < 12 år: 50 mg/kg kroppsvikt1-2 tim före planerat ingrepp

vid pc-allergi:

klindamycin Dalacin vuxna: 600 mg,1-2 tim före planerat ingreppbarn: 15 mg/kg kroppsvikt1-2 tim före planerat ingrepp


20

ASystemisk antibiotikaprofylax/skydd vid andra riskfaktorer

Vid immunosuppression på grund av sjukdom eller läkemedel, har man enökad risk för utvecklande av lokala infektioner. Det kan ge upphov tillsepsis eller annan allvarlig komplikation. Sårläkning är oftast långsam-mare hos dessa patienter.

Behandlingen påbörjas någon timme före ingreppet och bör sedan pågåtill att primär sårläkning har skett.

Riskfaktorer som kan föranleda antibiotikaskydd är exempelvis immun-bristsjukdomar, pågående cytostatikabehandling eller annan behandlingsom påverkar immunförsvaret negativt, maligna blodsjukdomar, allvarlignjursjukdom, aktiv inflammatorisk sjukdom, organtransplantation.Patienter som utsatts för större trauma i käkregionen, strålbehandlatsmot huvud/hals området eller genomgått större oralkirurgiska ingrepp haren ökad risk för utvecklande av lokal infektion i operationsområdet.

Ledproteser utgör i sig inte någon indikation för profylaktisk antibiotikaom inte patienten är immunsupprimerad.

Osteonekros i käken har rapporterats hos cancerpatienter, som erhållerbehandling med bisfosfonater och har satts i samband med tandingreppsåsom tandextraktion. Innan behandling med bisfosfonater bör tand-undersökning med lämplig förebyggande tandvård övervägas för patientermed samtidiga riskfaktorer (såsom cancer, kemoterapi, kortikosteroider,dålig munhygien).

fenoximetylpenicillin (pcV)* Vuxna: 1 g 3 ggr dagl i 10 dgrmed start ngn tim föreanvändning.Barn: 12,5 mg/kg kroppsvikt3 ggr dagl i 10 dgr

Vid pc-allergi

klindamycin Dalacin Vuxna: 300 mg 3 ggr dagl i 7 dgrBarn: 15mg/kg uppdelat på3 doser/dygn


21

klorhexidin Hexident munsköljvätska 2 mg/ml

AInfektioner i munhålan

Odontogena infektioner orsakas i princip alltid av en blandflora medmycket stor andel anaerober.

OBS. Den stora andelen anaerober gör erytromycin olämpligt somalternativ.

Vid terapisvikt skall följande beaktas:

Infektionsfokus är ej eliminerat. Oftast rör det sig om någon infekteradtand, som bör åtgärdas så snart som möjligt. Om det är svårt att kommaåt att behandla en tand i akut skede, har man oftast efter några dagarsantibiotikaterapi förbättrat åtkomligheten åtskilligt.

Vid otillräcklig effekt av insatt penicillinbehandling kan man kompletteramed metronidazol.

Virusinfektioner (herpes simplex)Behandling av recidiverande herpesinfektion bör inledas så tidigt sommöjligt, helst i prodromalstadiet innan blåsor börjat uppträda. Effekten avlokalbehandling är måttlig.

Barn under 12 år kan symptomlindras med EMLA-kräm.

Bakterietillväxt (efter operation eller tandextraktion)

Klorhexidin 2mg/ml kan ge slemhinneirritation, epitelavstötning, missfärg-ning och har starkare smak vilket kan påverka compliance. Vid obehagkan en svagare (1 mg/ml) beredning rekommenderas. Mängdenklorhexidin, som retineras i munhålan, är beroende av koncentrationen,sköljtiden och mängd tillförd lösning.

fenoximetylpenicillin (pcV)* tabl 2 g 3 ggr dagl i 7–10 dgrgranulat till oral susp 50; 100 mg/mlgranulat till orala droppar 250 mg/mlgranulat till oral susp, dospåse 250 mg

Vid pc-allergi rek i första hand:metronidazol Flagyl tabl 400 mg 3 ggr dagl i 7 dgr

oral susp 40 mg/ml,

Alternativ vid otillräcklig effekt av endast metronidazol:klindamycin Dalacin kapslar 300 mg 3 ggr dagl i 7-10 dgr

granulat till oral lösn 15 mg/ml


22

AKlorhexidin förebygger plackbildning, men har ingen djupare effekt påbildat plack varför en kombination av professionell tandrengöring ochklorhexidinsköljning är att föredra.

Tandkrämer som innehåller natriumlaurylsulfat hämmar klorhexidinetsantibaktieriella effekt upp till 30 minuter efter borstning. (Tandkrämersom inte innehåller natriumlaurylsulfat är exempelvis Zendium, Senso-dyne, Dentosal, Salutem och Blåvitt.)

Stomatiter

• Behandling av orala slemhinneförändringar, där starkare steroideranvänds, bör ske i samråd med specialisttandvård.

Obs Klorhexidinpreparat kan verka etsande och upplevas mycketobehagligt, särskilt vid strålskadad slemhinna. För tips och råd i detenskilda fallet rekommenderas kontakt med sjukhustandvårdsklinik.

Inflammationer i munslemhinnan kan ha olika genes. De orsakas avrubbningar i det lokala immunförsvaret, ändrad bakterieflora samtangrepp av mikroorganismer ofta kombinerat med nedsatt salivsekretion.

Som regel gäller att munhygienen är en avgörande faktor. Behandlingeninriktas på att hålla så rent det går, eliminera ev mekaniska traumata,

klorhexidin Corsodyl munhålegel 1%(för tandborstning)

Hexident munsköljvätska 1 mg/ml

benzydamin Andolex munsköljvätska 1,5 mg/ml

lidokain Xylocain viskös oral lösning 20 mg/ml

Aftös stomatittriamcinolon Kenacort-T munhålepasta 0,1 %

Zendium med enzym tandkräm, munsköljvätska(handelsvara)

Oral lichen/ lichenoid reaktiontriamcinolon Kenacort-T munhålepasta 0,1 %

Utbredda, symptomgivande lichenlesioner kan behandlas medklobetasol Klobetasolpropionat munhålepasta 0,025%

i Orabase ATLKlobetasolpropionat ATL munhålegel 0,025%

Mucositer i samband med strålbehandlinglidokain lidokainhydroklorid slemhinnan tvättas för

5mg/ml i Oral Cleaner rengöring och smärtlindring

23

Areducera symptomen samt i förekommande fall behandla bakomliggandefaktorer. Tobaksrökning är en uttalad riskfaktor.

Steroidbehandling bör alltid kombineras med lokal antimykotika initialt(2 v). Nedtrappning av steroidterapi enligt schema.

Svampinfektioner

Den vanligast förekommande munsvampen (Candida albicans) före-kommer i den normala orala floran. Infektion uppkommer när denekologiska balansen rubbats. Svampen trivs i sur miljö varför man börundvika sura drycker.

Om patienten har protes är det viktigt att den tas ut vid behandling avmunhålan. Det är viktigt att även protesen behandlas (läggs i klorhexidin-lösning, 0,2 % 15 min x 2 i två veckor, efter noggrann rengöring avprotesen). När protesen sättes in skall den smörjas med antimykotika påytan mot slemhinnan.

Generellt rekommenderas lokal behandling som förstahandsalternativ.Behandlingen måste pågå minst 4 veckor för att undvika recidiv och kanvara besvärande, varför det är stora krav på god compliance.

Om tandprotesen inte behandlas sker recidiv av infektionen!

Munvinkelragader

nystatin Mycostatin oral susp 100000 IU/mltill protesbas/gom kräm 100000 IU/g

mikonazol Daktarin oral gel 2 %licenspreparat – föredras för behandling under tandprotes

flukonazol* kaps 50 mg


mikonazol* kräm 2 %

mikonazol + krämhydrokortison*


Munvinkelragader är oftast orsakat av svamp. Vid behandling medantimykotika ska hela munhålan behandlas (se ovan) eftersom det finnssvampreservoarer i munnen.

En tandläkare bör ta ställning till betthöjd (slitna proteser e.d.).

24

AOm det finns uttalade krustor bör även lokalbehandling mot stafylo-kocker ske.

Parodontit och gingivit

Se text under ”Bakterietillväxt” tidigare i kapitlet.

Gingivit/parodontit behandlas i de flesta fall framgångsrikt med mekaniskrengöring. Antibiotikabehandling kan vara indicerad vid ej utläktparodontit efter adekvat behandling eller vid parodontitrecidiv på vuxnasamt vid aggressiv och snabbt progredierande parodontit. Vid enstakakvarvarande residualfickor kan lokal antibiotikabehandling varaindicerat.

När systemisk antibiotika övervägs föregås det av odling och resistens-bestämning för optimalt val av antibiotika. Antibiotikabehandling ska gessom komplement till depuration. Ibland övervägs kombinationsbehand-ling vilket bör ske i samråd med specialist inom parodontologi.

Parodontal abscess behandlas i första hand med dränage och urspolningmed koksaltlösning vilket oftast kan göras via tandköttfickan. Om tandenej nyligen är depurerad, gör rent med ultraljud. Avlägsna tandsten ochev granulationsvävnad. Behandling kan kompletteras med antibiotika(metronidazol eller pcV).

Peri-implantantit behandlas ofta kirurgiskt i kombination med antibiotika.Kontakta specialist inom parodontologi.

Vid nekrotiserande gingivit är professionell rengöring av största vikt.Förutom klorhexidin kan försiktig rengöring göras med 3% väteperoxid.

Komplement till hygienåtgärder

klorhexidin Hexident munsköljvätska 2mg/mlCorsodyl munhålegel 1%

Systemisk parodontitbehandling

metronidazol Flagyl 400mg 3 ggr dagl i 10 dgr

eller

metronidazol Flagyl 200 mg 3 ggr dagl i 10 dgri kombination medamoxicillin Amimox 375 mg 3 ggr dagl i 10 dgr

Lokal antibiotika för tandköttsficka

doxycyklin Atridox pulver o vätska till tandköttsgel8,8%, fickdjup>5mm

25

ALokal smärtlindring kan vara nödvändig. Vid allmänpåverkan (feber) ärantibiotika indicerat (metronidazol är förstahandspreparat).

Muntorrhet

Upplevelsen av muntorrhet kan vara mycket besvärande och handi-kappande för patienten. Då det saknas något överlägset medel somsaliversättning, måste utprovande ske i samråd med patienten.Ovanstående lista är exempel på några väl fungerande preparat, men medpåtaglig skillnad i effekt beroende på individens upplevelse.

Det orala välbefinnandet innefattar förutom frånvaro av smärta ävenbasala funktioner som förmåga att äta och tala. För detta krävs enfungerande helhet med välfuktad, motståndskraftig slemhinna ochacceptabla tuggkontakter i form av egna tänder/fungerande tandproteser.

Grundläggande för detta välbefinnande är en fungerande salivproduktionoch sekretion. Vid nedsatt eller rubbad salivsekretion kan såväl slem-hinna som tänder ta skada. Infektioner kan blossa upp och tandproteserfästa dåligt.

Nedsatt eller utebliven salivsekretion kan ha många orsaker. Det före-kommer vid olika sjukdomar (såväl somatiska som psykiska), efter strål-behandling mot huvud- och halsregionen eller som följd av behandlingmed vissa läkemedel. De läkemedel som i sig har muntorrhet sombiverkan är många, men än mer väsentligt är kombinationer av olikaläkemedel som kan ha påtagligt negativa effekter på salivsekretionen.

natriumfluorid* sugtabl 0,25; 0,5; 0,75 mgtuggummi 0,25 mgmunsköljvätska 0,2 %

Salivstimulering Xerodent sugtabl 0,25 mg fluor

Saliversättning Saliversättningsmedel med natriumfluorid 0,02 %och xylitol ATL munhålelösning

Oralbalance fuktgel(handelsvara) Speciellt bra till tandlösa patienter

Saliva Orthana med fluor spraylösning 4,2 mg/L(licenspreparat)


Matolja kan vara ett bra tips för lindring av torr och sträv slemhinna.

26

APilokarpin (Salagen) är det enda på marknaden förekommande läke-medlet med systemisk verkan. Det kan prövas efter strålbehandling vidcancer i huvud- eller halsregion samt vid Sjögrens sjukdom. Det är ingetförstahandspreparat p g a kolinerga biverkningar.

Med muntorrhet följer risk för utvecklande av tandlossning och karies.Behandlingen inriktas på att om möjligt återupprätta salivsekretioneneller stimulera till ökat flöde samt att reducera konsekvenserna för såvältänder som slemhinna. För kariesskyddet är tillskott av fluor avgörande.

Tuggummi kan rekommenderas då det fördelar fluormängden i munnenoch bidrar till ökat salivflöde. Samtliga tabletter och tuggummi innehållersötningsmedel och kan ge upphov till lättare besvär från magen.

Smärta

Perifert verkande

paracetamol* tabl 500 mgbrustabl 500 mgoral lösning 24 mg/mlsupp 60; 125; 500 mg; 1gtabl 1g.

NSAID

ibuprofen* tabl 400; 600 mg

diklofenak* enterotabl 50 mgtabl 50 mg

Centralverkandetramadol* tabl 50 mg

dextropropoxifen* tabl 50; 100 mg

Kombinationspreparatparacetamol +*kodein tabl, brustabl.

supp


Som förstahandspreparat rekommenderas paracetamol. Vid postoperativsmärta kan NSAID föredras som förstahandsalternativ.

Kombinationsbehandling kan vara ett användbart alternativ vid svårareakut smärta. Klinisk erfarenhet visar god smärtlindring vid kombinationav paracetamol och NSAID.

Vid svår opioidkrävande smärta, se kapitel N.

27

AVid svårbehandlad smärta kan långtidsverkande lokalanestesi/blockad gepatienten en liten frist och smärttillståndet brytas. (Rek; MarcainAdrenalin 2,5 mg/ml + 5 ug/ml).

För ytterligare information hänvisas till kapitel M och Nkapitel M och Nkapitel M och Nkapitel M och Nkapitel M och N; smärta.

Alveolit – värk efter tandextraktion, lokalbehandling

Vid svåra efterbesvär efter tandextraktion kan extraktionsalveolentamponeras.

Lokalanestetika (Obs högsta rek dos angiven)

För samtliga här angivna lokalanestetika gäller följande rekommenderademaxdoser:

Vuxna: 5 ampuller. Barn: 2 år; 1 ampull, 6 år; 2 ampuller, 12 år; 3ampuller

Injektionsvätskan levereras i cylinderampuller à 1,8 ml.

Tobaksavvänjning, se kap N.

�

oxytetracyklin- Terracortril ögon- och öronsalvahydrokortison- med polymyxin Bpolymyxin B tamponaden smörjs och packas i alveolen

prilokain + Citanest Dental Octapressin Inj vätska 30 mg/ml +felypressin 0,03 IU/ml

lidokain + Xylocain Dental Adrenalin Inj vätska 20 mg/ml +adrenalin 12,5 ug/ml

mepivakain Carbocain Dental Inj vätska 30 mg/ml

28

AKaries och Kariesprofylax

Fluor motverkar demineralisering samt förstärker remineralisering avemalj vid kariesskada. Fluor minskar den bakteriernas syraproduktionoch bakteriernas förmåga att fungera i sur miljö. Riktlinjer för karies-profylax finns i ”Socialstyrelsens allmänna råd om användning avfluorider för odontologiskt bruk”, SOSFS: 1991:4.

Klorhexidin är ett antiseptikum som adhererar till tandytor/slemhinnor ochförhindrar kolonisation av bakterier. Mutansstreptokocker är specielltkänsliga för klorhexidin.

Basprofylax: fluortandkräm på morgon efter frukost och kväll före säng-gående.

Tilläggsprofylax: efter bedömning av den aktuella kariesrisken utformasindividuellt program.

Blödning

Vid svårstillad efterblödning efter tandextraktion/operation rekommen-deras att alveolen rengöres, fylles med hemostatikum (Surgicel ellerLyostypt), sutureras och komprimeras.

Patienten biter minst 15 min på kompress indränkt i tranexamsyralösningenligt ovan. Kompressen tas bort, området inspekteras och om ingen

natriumfluorid* sugtabl 0,25; 0,5; 0,75 mgtuggummi 0,25 mgmunsköljvätska 0,2%för vuxna riskpatienter

Top Dent Fluor 0,42% fluorgel = 0,93% NaF

Tennfluorid ATL dentalgel 1; 2%dospulver 200 mg(blandas till 8%-lösning)

Duraphat tandkräm 5 mg/g

klorhexidin + NaF-Klorhexidin ATL dentalgel 0,2% NaF,fluor 0,5% klorhexidin


Lokalt hemostatikumtranexamsyra Cyklokapron brustabl 1g

1 tabl löses i 20 ml vatten för munsköljning

29

Aytterligare blödning föreligger kan pat lämna kliniken, men bör bita påindränkt kompress ytterligare c:a en timme. Lämpligt att patienten sedansköljer 4 gånger dagligen, minst en minut, med tranexamsyralösning(1 tabl löst i 20 ml vatten).

Som regel, om patienten är frisk, kan efterblödning stillas med rejälkompression.

WarfarinpatienterPatienter som behandlas med antikoagulantia av warfarintyp (Waran),kan ofta genomgå vanlig tandbehandling, även okompliceradeextraktioner, utan att warfarinet utsättes.

Risk för tromboemboliska komplikationer i samband med utsatt warfarinmåste ställas mot risk för blödningskomplikation i samband med tand-behandling. Inga ändringar i warfarinordinationen görs utan attkontakta ansvarig läkare (grundprincipen är att undvika utsättning).

Innan behandling skall patienten ha tagit ett nytt INR-värde. Värden 2,5eller lägre, bör inte utgöra något större problem om behandlingen utföresenligt följande;

Patienten sköljer med tranexamsyralösning enligt ovan innan behandl-ingen startar. Lokalanestesi utan adrenalin (för att inte dölja svårareblödning). Försiktig operationsteknik. Lokal hemostas enligt förstastycket ovan.

I tveksamma fall rekommenderas kontakt med patientens läkare.Käkkirurg eller sjukhustandvårdsklinik kan konsulteras för råd ompraktiskt handläggande.

Trombosprofylax

Medicinering med ASA, dipyridamol eller klopidogrel utgör som regelinget hinder för ordinär tandbehandling. Behöver ej utsättas införnormala tandextraktioner.

Andra koagulationsrubbningar

Patienter med känd koagulationsrubbning t.ex.; hemofili eller trombocyt-openi/pati, behandlas efter konsultation med ansvarig läkare och/elleri samråd med sjukhustandläkare/käkkirurg.

Oförklarlig svårstillad efterblödning kan vara tecken på oupptäcktkoagulationsrubbning, vilket kan motivera ytterligare utredning.

För ytterligare information: Tandläkartidningen 2003;14, s.38-44.

�

30

ASedering

För preoperativ sedering inom tandvård.

Som förstahandsalternativ rekommenderas midazolam oral lösning.Fördelen är ett snabbt tillslag (20–30 min) och betydligt kortarehalveringstid jämfört med diazepam.

Som riktmärke för dosering av midazolam per os, se tabell frånkäkkirurgiska kliniken Falun:

Ref: Tandläkartidningen 2001; 4, s. 40-42

Att tänka på vid användande av midazolam: preparatet är ett potentsederande medel av bensodiazepintyp. Små ändringar i dosering kan geuttalad effekt. Se till att ha kontakt med patienten och övervaka andningen.

Patienten skall ha ledsagare och bör ej köra bil inom 24 timmar eftersedering.

För övrigt är sedering med midazolam betydligt mer kontrollerat och välfungerande än tablettadministrerat diazepam.

midazolam Oral lösning ATL 1 mg/ml

diazepam* tabl 5 mg


Barn < 18 år 18–55 år 56–70 år > 70 år

(0,4 mg/kg) (0,2 mg/kg) (0,1 mg/kg) (0,05 mg/kg)

Pat vikt rekommenderad ordination midazolam (mg), rel pats vikt och ålder

kg kroppsvikt Barn 18-55år 56-70 år >70 år10 4,015 6,020 8,025–45 10,050 10,0 5,0 2,5055 11,0 5,5 2,7560 12,0 6,0 3,065 13,0 6,5 3,3570 14,0 7,0 3,5075 15,0 7,5 3,7580 16,0 8,0 4,085 17,0 8,5 4,2590 18,0 9,0 4,50

31

AMag–tarmsjukdomar

Dyspepsi

Dyspepsi är vanligt i befolkningen och definieras som smärta, obehageller andra besvär som kan härledas till övre mag-tarmkanalen. Vanligasymtom är lokaliserad eller diffus smärta, känsla av uppblåsthet ellertidig mättnadskänsla efter måltid. Många beskriver att stress försämrarbesvären liksom vissa maträtter. Sambandet är dock dåligt dokumen-terat. Orsaken är vanligen funktionell, men möjligheten av underliggandeorganisk orsak får ej glömmas bort. Förekomst av alarmsymtom (såsomsväljningsbesvär, tecken till blödning, viktnedgång) motiverar alltidskyndsam utredning.

Patienter med halsbränna och sura uppstötningar som huvudsakligabesvär skall handläggas i enlighet med rekommendationer för reflux-sjukdom. Övriga kan testas med icke invasiv metod för eventuell före-komst av Helicobacter pylori och om de är infekterade utredas föreventuell magsårssjukdom.

Ej infekterade patienter utan alarmsymtom och patienter utan sår videndoskopi, skall erbjudas en förklaring till besvärens uppkomst ochuppmärksammas på kopplingen till bl.a. stress, oro, dålig kosthållningetc. Ibland behöver man komplettera med symtomlindrande terapi.Patienter över 40 års ålder bör alltid utredas med endoskopi. Fynd av”gastrit” vid endoskopi har ingen korrelation med symtomen.

Man kan välja syraneutraliserande behandling eller syrasekretions-hämmare. Ingen preparatgrupp har säkerställd läkande effekt men iblandkan symtomlindring erhållas. Protonpumpshämmare (PPI) och eradika-tion av Helicobacter pylori har ej bevisad effekt på denna patientgrupp.Antacida, H2-antagonister och protonpumpshämmare finns receptfritt.

Antacida:

aluminium+ Novaluzid tuggtablmagnesium-föreningar

�

32

AUlcus

Alla patienter med ulcussjukdom skall erbjudas behandling av denoftast samtidiga infektionen med Helicobacter pylori. Behandlingensker med en protonpumpshämmare i kombination med två antibiotikaunder en vecka. Detta ger utläkning i c:a 95 % av fallen och med enförsumbar recidivrisk, (c:a 1 %/ år). Då återfall av ulcus efter dennabehandling är sällsynt är terapin mycket kostnadseffektiv.

I första hand rekommenderas:

omeprazol 20 mg x 2 + amoxicillin 1000 mg x 2 +

metronidazol 400 mg x 2, som kan bytas mot klaritromycin 500 mg x 2, i 7 dgr

Vid pc-allergi:

omeprazol 20 mg x 2 + metronidazol 400 mg x 2 +

klaritromycin 250 mg x 2 i 7 dgr

Duodenalulcus utan symtomrecidiv behöver ej kontrolleras, medanventrikelulcus alltid följs endoskopiskt tills läkning har skett (pågrund av malignitetsrisken).

Vid magsår orsakade av ASA eller andra NSAID skall, om möjligt,behandlingen med dessa preparat avbrytas. Om fortsatt terapi medNSAID är nödvändig bör ulcusförebyggande behandling medprotonpumpshämmare övervägas.

omeprazol* enterokaps 20 mg

amoxicillin* kaps/tabl 500 mg; 1 g

klaritromycin* tabl 250; 500 mg

metronidazol Flagyl tabl 400 mg


33

Gastroesofagal reflux

Halsbränna, som ibland kan beskrivas som en retrosternal brännandesmärta, med eller utan samtidiga uppstötningar, är kardinalsymtom.Oavsett förekomst av slemhinneskador i matstrupen har dessa patienterdåligt fungerande nedre esofagal sfinkter med syraexposition av slem-hinnan som orsak till symtomen. Det är en osäker korrelation mellanesofagitgrad och symtom.Patienten bör erbjudas optimal syrahämmande behandling för attverifiera diagnosen och uppnå symtomfrihet. Då patienter med reflux-sjukdom nästan alltid snabbt återfår sina besvär efter terapiavbrott skallman vid symtomrecidiv pröva ut billigaste effektiva preparat och lägstados. Antacida och alginsyra ingår ej i läkemedelsförmånen, liksom vissaPPI och H2-antagonister, för aktuell lista se <www.lfn.se>. Allmännaåtgärder som höjd huvudända, bantning etc. kan ibland ge positiv effekt.Det är viktigt att man hos den enskilde patienten gör utvärdering avbehandlingseffekten och utsättningsförsök i de fall ej allvarlig esofagitförelegat. Utsättning av protonpumpshämmare kan ge reboundeffektoch uttrappning kan därför behöva ske. De olika protonpumpshämmarnaskiljer sig inte nämnvärt vad gäller indikationer eller effekt, varför prisoch subvention blir avgörande för valet.Patienter, som trots typiska besvär och adekvat behandling inte blirbesvärsfria inom 1 månad, skall remitteras för gastroskopi. Vid ständigtåterkommande besvär utan tillfredsställande symtomkontroll medoptimal medicinsk behandling, kan man idag erbjuda kirurgisk terapi.Laparoskopisk fundoplicatio är främst aktuellt för patienter som svararbra på behandling men som endera inte vill ha kontinuerlig medicineringeller som inte blir helt bra på medicinering. Gemensamt för dessa tvåkategorier är dessutom att de vid utsättande av medicineringen snabbtåterfår sina refluxbesvär med sura uppstötningar och halsbränna.Patienter, som inte svarar på medicinering eller som klarar sig påmedicinering vid behov, lämpar sig i allmänhet inte för kirurgi.

Aaluminium + Novaluzid tuggtablmagnesium-föreningar

alginsyra + Gaviscon oral suspantacida tuggtabl

ranitidin* tabl 150; 300 mg

omeprazol* enterokaps 20 mg


34

ALäkemedelsförmån till barn < 18 år vid behandling medmagsyrahämmande medel.Då subventionen för flera PPI samt H2-antagonister tagits bort, saknasalternativ till Zantac oral lösning och Losec MUPS i de fall medlet måsteadministreras via sond, gastrostomiknapp eller då medlet ges till de yngrebarnen som ännu inte klarar av att svälja hela tabletter eller kapslar.För att möjliggöra att barn <18 år skall kunna få dessa läkemedel kan för-skrivare vid ovan angivna indikationer låta kostnaden betalas av lands-tinget. Kravet är att förskrivaren på receptet anger: ”Bet. av landstingetKundnr 9060320”. Informationen förmedlas till apoteket beroende förskriv-ningssätt via ”Särskilda upplysningar”, ”Upplysningar till apoteket” elleri ”doseringsrutan”.

Antiemetika

Vid lindrigt illamående kan meklozin provas. Korttidsbehandling medmetoklopramid kan vara ett alternativ.

Laxantia

meklozin Postafen tabl 25 mg

metoklopramid Primperan tabl 10 mgsupp 20 mginj 5 mg/ml

sterkulia- Inolaxol grangummi oralt pulv

(finns även som dospåsar,men dessa är avsevärt dyrare)

natrium- orala dr 7,5 mg/mlpikosulfat* kaps 2,5 mg

laktulos* oral lösn 670 mg/mldospulvoralt pulv

natriumcitrat+ Microlax rektallösnnatriumlauryl-sulfoacetat

sorbitol + Klyx rektallösnnatriumdokusat

polyetylenglykol- Movicol pulv oral lösn3350


35

En överförbrukning av motorikstimulerande laxantia förekommerspeciellt hos äldre. Vid kronisk obstipation skall kosten ändras så attden blir mer fiberrik exempelvis genom tillägg av vetekli och fullkorns-produkter. Om detta ej är tillräckligt rekommenderas volymökandemedel, så kallat bulkmedel.

Samtliga dessa medel skall intas med riklig mängd vätska. Full verkanuppnås först efter en tids regelbunden användning.

Natriumpikosulfat stimulerar motoriken i tjocktarmen. Latenstiden ärc:a 10 timmar och preparatet tas därför lämpligen på kvällen. Medletges i första hand vid svår resistent förstoppning och till patienter medmorfinpreparat. Detta medel ska användas endast för tillfälligt brukeftersom det kan ge upphov till bland annat tolerans och elektrolyt-rubbningar (hypokalemi).

Polyetylenglykol 3350 verkar osmotiskt och kan under kortare tid i högredosering användas vid svår förstoppning samt vid behandling av fekalom.Underhållsbehandling i låg dos kan ibland bli aktuellt vid kroniskförstoppning.Laktulos resorberas ej utan spjälkas i tarmen till mjölksyra och koldioxid,som verkar tarmreglerande genom en osmotisk effekt.Besvärande gasbildning är vanlig biverkan.

Klysma används då en snabb tarmtömning är önskvärd. Latenstiden ärmindre än 1 timme.

Inför röntgenundersökning finns särskild instruktion.

Antidiarroika

Loperamid ges symtomatiskt då infektiös orsak uteslutits liksomunderliggande malignitet.

A

�

loperamid* tabl/kaps 2 mgoral lösning 2 mg/ml


36

AIntestinala inflammationer och tarmblödning

Vid färsk tarmblödning krävs undersökning av analkanalen, ändtarmenoch i många fall tjocktarmen.

En vanlig orsak är haemorroidblödning, som ibland kan vara ymnig mensom i allmänhet är självbegränsande. Andra blödningar från perianala-anala området är oftast små och kommer från fissurer eller erosioner.Lämplig behandling är då en salva som innehåller både hydrokortison ochlidokain. Vid exantem, eventuellt punktformat, kan svamp vara orsakvarför antimykotisk kräm bör väljas.

Glycerylnitrat 0,2 % (apoteksberedning) kan ges vid analfissurer, då denrelaxerar sfinktern. Salvan appliceras i analkanalen (ej i rektum) 2–6 ggrdagligen under 6–8 veckor. Lämplig mängd är 1/2 cm salvsträng vid varjeapplikation, som bör ske med plasthandske för att undvika absorptionvia huden och därmed biverkningar. Huvudvärk är en vanlig biverkan.En annan tänkbar orsak till tarmblödning är malignitet, som skall ute-slutas. Infektiös genes skall även med rimlighet uteslutas.

Hos en i övrigt opåverkad patient med inflammation begränsad till änd-tarmen (proktit) ges kortison lokalt i två veckor. Rektalskum tolererasoftast bättre än lösning. Om pat ej blir helt besvärsfri kan behandlingenföljas upp med stolpiller/klysma innehållande 5-amino-salicylsyra (5-ASA)under 1–2 mån.

Om det förekommit fler än tre blodiga diarréer och/eller då den övrebegränsningen av inflammationen ej kan ses vid rektoskopi, tas snarkontakt med specialist för diskussion om vidare handläggning. Tarmvilaoch parenteral kortisonbehandling kan då bli aktuellt.

prednisolon Pred-Clysma rektallösn 31,25 mg

hydrokortison Colifoam rektalskum 10%

lidokain+ Xyloproct rektalsalvahydrokortison supp

sulfasalazin Salazopyrin tabl 500 mgsupp 500 mg

Salazopyrin EN enterotabl 500 mg

mesalazin Asacol enterotabl 400; 800 mgsupp 500 mgrektalsusp 1g

glycerylnitrat Glycerylnitrat kräm 0,2%, 90 g(apoteksberedning) i Ung Merck

37

Risken för osteoporos vid långvarig kortisonmedicinering samt vidundervikt på grund av gastrointestinal sjukdom måste beaktas ochlämplig profylax ges!

Kroniska inflammatoriska tarmsjukdomar, framför allt ulcerös kolit,behöver ofta kontinuerlig förebyggande behandling, vanligen med sulfa-salazin eller rena 5-ASA-preparat.

Viktreduktion

FYSS

Bäst effekt på vikten har en kombination av minskat energiintag ochökad fysisk aktivitet. Målet bör vara fysisk aktivitet minst 30 minuter/dag. En lämplig början kan vara dagliga promenader på 10+10 minuteroch att lägga till vardagsaktivitet som att ta trappor. Ökad effekt påvikten ses vid 1 timmas aktivitet/dag. Fysisk aktivitet bibehåller enviktnedgång och påverkar riskfaktorer som bukfetma, insulinresistens,dyslipedemi och hypertoni. Promenader, cykling, simning, vatten-gympa och motionsgymnastik är lämpliga aktiviteter.

A

De preparat som finns registrerade med denna indikation är perifertverkande orlistat, centralt verkande sibutramin och rimonabant. Biverk-ningar är bland annat avföringsinkontinens (orlistat), högt blodtryck ochpsykiska biverkningar (sibutramin) samt psykiska biverkningar (rimona-bant). För information inklusive förmånsregler och uppföljningsbehov,se FASS. Den visade viktreduktionen på ett år är c:a 3–5 kg mer änplacebo och ungefär lika för preparaten.

Visade metabola långtidseffekter är ännu mycket begränsade. Av dennaanledning rekommenderas restriktivitet i förskrivningen och att ettbehandlingsprogram med noggrann uppföljning av terapin genomförsi de fall förskrivning är aktuell.

Läkemedlen ingår endast i förmånssystemet vid BMI≥35 alt. BMI≥28vid samtidig typ 2 diabetes, men kan skrivas utan förmån vid lägre BMI.För aktuellt regelverk, se FASS.

38

ADiabetes

Diabetesprevalensen ökar både beträffande typ 1 och typ 2. Det är viktigtatt fokusera på den totala riskprofilen, således även mot behandling avhögt blodtryck och hyperlipidemi. Målet beträffande blodtrycket ärsjunkande, 130/80 kan vara en rimlig målsättning. Äldre patienter behand-las individuellt. Mikro/makroalbuminuri skärper behandlingsindikationen.Lågdostiazid (bendroflumetiazid) och/eller ACE-hämmare (enalapril,ramipril) är lämpliga till diabetiker, speciellt vid mikro/makroalbuminuri.ARB (angiotensin-receptorblockerare) är ett alternativ vid biverkningarav ACE-hämmare.

FYSSÖkad fysisk aktivitet sänker blodtryck, förbättrar lipidprofil och ökarinsulinkänslighet. Minst 30 minuters promenad, cykling eller liknandevarje dag påverkar påtagligt typ2-diabetes. Optimalt är att lägga tillmera intensiv fysisk aktivitet två gånger per vecka.

Lipidsänkande behandling med statiner (simvastatin) sätts in på vidaindikationer (se lipidavsnittet kapitel hjärta-kärl). Som en grov riktlinjekan gälla det som gäller för kranskärlssjuka, det vill säga totalkolesterol< 5 mmol/l och LDL < 3 mmol/l (lägre nivåer är under diskussion).

Behandlingsindikationen stärks vid låg halt av HDL eller förhöjdatriglycerider. Insättning av simvastatin 40 mg kan även ske oavsettlipidvärde efter hjärtinfarkt.

Tillägg av ASA rekommenderas till patienter med typ2 samt vid typ 1 > 40år eller med ytterligare riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom.

Den metabola kontrollens betydelse har övertygande visats för både typ1- och typ 2-diabetes. Detta innebär att farmakologisk behandling av typ2-diabetes bör komma ifråga tidigt. Eftersom insulinresistens är vikt-korrelerad och utgör ett huvudproblem vid typ 2-diabetes bör metforminvara ett givet förstahandsmedel till överviktiga och även till patienter somman inte vill ska gå upp i vikt. Akarbos är ett annat antidiabetikum sominte ger viktuppgång.

Metformin verkar genom en minskad glukosfrisättning från levern ochökad perifer insulinkänslighet, men utan inverkan på insulinsekretionen.Medlet är förstahandsmedel vid behandling av typ 2-diabetes (se ovan).Ingen risk för hypoglykemi. Kan med fördel användas i kombination medinsulin vid övervikt (även typ 1).

39

Perorala diabetesmedel

Biverkningar: Gastrointestinala besvär är vanliga. De kan oftast undvikasom man startar med låg dos, t.ex. 500 mg 1/2–1 tabl x 1 till maten (viddosen 0,5 tabl välj produkt med skåra). Laktacidos är en mycket sällsyntmen fruktad biverkan. Den förekommer nästan uteslutande vid nedsattnjurfunktion som därför utgör en av kontraindikationerna.

Obs Särskilda föreskrifter gäller om en metforminbehandlad patientska genomgå röntgenundersökning med intravenös kontrast (se vidareröntgenavdelningarnas anvisningar).

Glibenklamid och glipizid är sulfonureider (SU) som ökar insulinfrisättningenfrån pankreas. Framför allt glibenklamid kan ge långdragen hypoglykemi.Det är därför ofta klokt att inleda med mycket låg dos (ex glibenklamid1,75 mg 1/2 tabl x 1). Dygnsdoser över 7 mg glibenklamid eller 10 mgglipizid ger sällan effektökning.

Biverkningar: Långdragen hypoglykemi. Viktuppgång. Agranulocytos,trombocytopeni och leverfunktionsrubbning förekommer sällsynt.

Akarbos är ett andra- tredjehandsalternativ vid terapisvikt. Genomhämning av alfa-glukosidaser uppskjuts absorptionen av kolhydrater ochsammansatta sockerarter till mer distala tunntarmsdelar vilket innebär engynnsammare blodglukosprofil efter måltid. Dosökningen behöver oftaske mycket långsamt med tanke på den ökade gasbildningen i tarmen.Dosen ska alltså inte ökas förrän tidigare dos tolereras väl. Akarbos kankombineras med SU-preparat, metformin och insulin. Kan kombinerasäven med direktverkande insulin, dock med försiktighet pga teoretisk riskför hypoglykemi (insulin lispro, insulin aspart).

Obs Hypoglykemi hos akarbosbehandlad patient ska hävas med glukos(som inte har uppskjuten absorption).

Glinider är kortverkande preparat med sulfonureidliknande verknings-mekanism. För närvarande saknas dokumentation för vinster beträffandemorbiditet och mortalitet. I väntan på att sådana data eventuellt kommerbör man avvakta med preparaten, inte minst mot bakgrund av derasmycket höga pris.

Aglipizid* tabl 2,5; 5 mg

glibenklamid* tabl 1,75; 3,5 mg

metformin* tabl 500; 850; 1000 mg

akarbos Glucobay tabl 50; 100 mg


40

AGlitazoner är en relativt ny läkemedelsgrupp vid behandling av typ 2-diabetes. Ökningen av insulinkänsligheten har en annan grund än förmetformin, vilket kan utnyttjas terapeutiskt. För preparatgruppen krävsmer dokumentation framförallt beträffande de eventuella långsiktigafördelarna på morbiditet och mortalitet.

Indikationerna är fortfarande smala men vid intolerans mot, ellerotillfredsställande effekt av, metformin kan glitazon övervägas.Preparaten är dyra.

Vid terapisvikt hos maximalt tablettbehandlade diabetiker krävs insulin-tillförsel och detta görs som regel genom tillägg av en dos medellång-verkande insulin till natten, i regel kombinerat med viss reduktion avtablettbehandlingen. En vanlig startdos är 0,1-0,2 enheter /kg/dygn.

Insuliner

Direktverkande

Insulin lispro Humalog; Humalog Pen

Insulin aspart NovoRapid; NovoRapid Penfill; NovoRapid FlexPen

Medellångverkande

Insulin (humant) Humulin NPH; Humulin NPH Pen

Insulatard; Insulatard Penfill;Insulatard FlexPen

Medellångverkande med snabbt insättande verkan

Insulin lispro Humalog Mix 25; Humalog Mix 25 Pen;Insulin lispro protamin Humalog Mix 50; Humalog Mix 50 Pen

Insulin aspart NovoMix 30 Penfill; NovoMix 30 FlexpenInsulin aspart protamin

Långverkande

Insulin glargin Lantus; Lantus OptiSet

Av prisoch miljöskäl är pennor för flergångsbruk att föredra (penfill).Engångspennor kan användas i första hand när exempelvis patientensålder eller eventuellt handikapp försvårar laddning av pennor.

Insulin lispro (Humalog) och insulin aspart (NovoRapid) är insulinanaloger.Effekten sätter in mycket snabbt och har avklingat redan efter drygt tretimmar. Måltidsdosen ska ges i omedelbar anslutning till måltiden vilketi regel upplevs positivt av patienten. På grund av den korta durationenkan patienter utan egen insulinproduktion få insulinbrist dagtid om de

41

endast har en dos medellångverkande insulin till natten. Ytterligare eneller två doser medellångverkande insulin morgon och/eller lunch alterna-tivt långverkande insulin löser problemet. Tanken med denna regim är atttvå till tre doser medellångverkande insulin per dygn ska klara av patien-tens basbehov, d v s behovet när det direktverkande insulinet upphört ochpatienten inte äter. Detta innebär en frihet för patienten att förlägga mål-tider inklusive mellanmål som det passar för dagen. Å andra sidan krävsdirektverkande insulin före huvudmålen och i regel även före mellanmål.

Insulinanaloger finns även i blandberedningar snabbinsulin och medel-långverkande insulin.

Insulin glargin (Lantus) är ett långverkande analoginsulin med cirka 24timmars duration. Doseras i regel 1 gång/dygn. Risken för nattliga hypo-glykemier är lägre än för medellångverkande insulin taget till natten.

Det föreligger fortfarande en del tveksamheter om insulin glargin har för-delar framför medellångverkande insulin vid typ 2-diabetes. Det kan dockibland finnas en såväl praktisk som kostnadseffektiv aspekt att byta fråntvådosinsulin till insulin glargin i endos när vårdpersonal behövs somhjälp vid administrationen.

Egenmätning av plasmaglukosFörsök med nytt distributionssätt pågår i länet och är bl a en förberedelseför en ev upphandling. Rekommenderat sortiment kommer att finnas påintranät eller internet.

Alla plasmaglukostester skall genomföras med god teknik, resultatet skalltolkas och leda till ett lärande och eventuellt åtgärd. Möjlighet till feed-back och stort utrymme för diskussion av egenmätningar från dagbokeller direkt från mätare bör ges i samband med återbesök hos läkare ochdiabetessköterska. I linje med sjukvårdens önskemål om aktivare egen-vård och patientansvar för sjukdomen bör i princip alla patienter meddiabetes erbjudas möjlighet till självtestning av plasmaglukos under förut-sättning att detta inkluderar utbildning i hur värden skall tolkas och åtgär-das. All plasmaglukostestning bör ske på grundval av en fråga som skabesvaras.

Vid förskrivning av testmaterial för plasmaglukos bör uppmärksammasatt dessa är dyra och att länets kostnad för testmaterialet är högsti landet och lika höga som för insulin. Bedömning av en rimlig användningskall ske kontinuerligt och förskrivningen anpassas till denna.

Obs att teststickor med utgånget hållbarhetsdatum kan visa felaktigt förhöga värden vilket även kan vara ett medicinskt problem!Öppnad förpackning är begränsad till 3–6 månaders användning.

A

�

42

ASvensk Förening för Diabetologi har utarbetat rekommendationer förfrekvens mm av självtester:(se länk på Internet http://www.diabetolognytt.nu/detta_nummer 3-02/artikel14.html ).

Förbrukningsartiklar får förskrivas på hjälpmedelskort av läkare ellerannan som Socialstyrelsen förklarat behörig därtill (SOSFS 1994:22).

43

VitaminerA

Medikamentell tillförsel av vitaminer torde i de flesta fall vara omotiverati Sverige idag, då kosten i regel täcker det dagliga behovet. Det ringabehovet av vitaminterapi står i stark kontrast till utbudet och den högakonsumtionen av t ex vitamin C och multivitaminpreparat.

Multivitaminpreparat bör endast förskrivas på indikationen ”vid ökatbehov p.g.a. sjukdom”, exempelvis vid malabsorption.

Hos patienter som erhåller långvarig parenteral nutrition föreliggerindikation för daglig tillförsel av Vitalipid, Soluvit och Tracel (se kapitel B).

Överdrivet intag av vitaminer medför risk för biverkningar.Överdosering av vitamin A kan ge intrakraniell tryckstegring hos barn ochhudbiverkningar, leverpåverkan och centralnervös excitation hos vuxna.Överdosering av vitamin D kan bl.a. ge hyperkalcemi och njurskada.

Vitamin K ges vid bristande upptag som vid fettmalabsorption, kolestaseller vid överdosering av warfarin. Kolestatisk leversjukdom kan leda tillett sänkt upptag av fettlösliga vitaminer A, D och K. Vid substitution börrisk för överdosering av vitamin A särskilt beaktas vid samtidig lever-skada.

Betabion är ett vitaminpreparat för intramuskulär och intravenös injektionmed hög dos av vitamin B1. Indikationer är malabsorption, anorexi ochalkoholism.

Oralovite innehåller förutom B-komplexets vitaminer (tiamin, riboflavin,nikotinamid, pyridoxin och pantoten) även vitamin C. Huvudindikation ärtillförsel till alkoholmissbrukare.

MineralämnenKaliumsubstitution per os har ett litet användningsområde, eftersomkaliumsparande diuretika finns.

vitamin K Konakion tuggtabl 10 mgKonakion Novum inj 10 mg/ml

vitamin B Betabion inj 50 mg/ml

B + C-vitamin Oralovite tabl

1

1

44

45

Blod och blodbildandeorgan

B B

Antikoagulantia

�

Vid såväl arteriell som venös tromboembolism kan lågmolekylärahepariner användas i viktjusterade doser utan särskild monitorering.De ger fullt jämförbar effekt med traditionell heparinbehandling menmed lägre blödningsförekomst.

Lågmolekylärt heparin subkutant är standard i okomplicerade fall av djupventrombos och lungemboli.

De olika lågmolekylära heparinerna är inte ekvipotenta utan doserasindividuellt enligt FASS.

Vid njurinsufficiens finns för dessa preparat en ackumuleringsrisk.Effekten kan då följas genom mätning av faktor Xa.

Obs Antidot till heparin och dalteparin är protamin. Antidot till warfarinär vitamin K1 (Konakion) men vid svårare blödningar måste även plasmaeller koagulationsfaktorkoncentrat tillföras.

Interaktioner Warfarin interagerar med ett stort antal läkemedel. Förfullständig information se interaktionskapitel i FASS. Även paracetamolkan interagera med warfarin (visat från 1,5 g/dygn i minst 4–5 dygn).Dock har enstaka doser inte någon sådan effekt.

warfarin Waran tabl 2,5 mg

heparin Heparin inj 100 IE/ml (för hepariniseringav nålar); 5000; 25 000 IE/ml

dalteparin Fragmin endossp 2500; 5000; 7500;10000; 12500; 15000; 18000 IE/Dosinj fl 2500; 10000 IE/ml

46

BHemostatika

Konakion, se Vitaminer.

Järnbristanemi

Vid peroral järnterapi ges alltid järnet som tvåvärt ferrosalt. De eventuellaskillnader i absorption som kan förekomma mellan olika järnpreparat ärav underordnad klinisk betydelse. Frekventa subjektiva biverkningar vidperoral behandling motiverar två alternativpreparat. Vid manifest järn-brist bör dosen i det initiala skedet av terapin vara hög. Parenteraljärnterapi ger större risk för biverkningar och bör tillgripas endast omperoral behandling ej går att genomföra.Erco-Fer innehåller ferrofumarat i snabblöslig form.Duroferon är en depotberedning av ferrosulfat som ger en långsamutlösning av järnet i mag-tarmkanalen.

Megaloblastanemi

tranexamsyra * tabl 500 mginj 100 mg/mlbrustabl 1 g

Observera: Risken för tromboembolisk sjukdom och ögonbiverkningar måstebeaktas vid behandling med tranexamsyra. I övrigt hänvisas till överdoserings-kapitlet i FASS.

Protamin Protaminsulfat inj


ferrofumarat Erco-Fer tabl 60 mg

ferrosulfat Duroferon depottabl 100 mg

järnsackaros Venofer inj 20 mg/ml

cyano- tabl 1 mgkobalamin*

hydroxo- Behepan inj 1 mg/mlkobalamin

folsyra Folacin tabl 5 mg


47

Plasmasubstitut, infusionsvätskor, nutrition

Infusionsvätskor

B

VätskebehandlingAllmäntVätskebalansen spelar en central roll för vården av patienter. Grunden fören korrekt bedömning av vätskebehovet ligger i adekvata mätningar av alltillförsel samt förluster

Grundbehovet av vätskeintag är 30 ml per kg och dygn. Anpassning kanbehövas för stora förluster. Normala eller lätt ökade förluster ersättslämpligen av Glukos Buffrad, där man till varje lösning tillsätter 40 mmolNa och 20 mmol K extra utöver vad som redan finns i baslösningen.Normalt elektrolytbehov: 80–100 mmol Na/dygn, 40–60 mmol K/dygn.

Det totala glukosintaget bör inte överstiga 300 g per dygn. Extraordinäraförluster ersätts lämpligen med Ringer Acetat.

Preoperativ rehydreringVid elektiv kirurgi ska patienten vara normalt uppvätskad och kan oftastdricka klara vätskor fram till 2 timmar innan det kirurgiska ingreppet.Undvik övervätskning. Vid exempelvis ileus eller andra tillstånd medextraordinära förluster, kan mycket stora mängder vätska behöva tillförasparenteralt innan patienten är optimalt förberedd för kirurgi.

ChockbehandlingOftast ges en blandning av balanserad saltlösning (Ringer Acetat) ochartificiell kolloid (Haes-steril, Voluven). Dessa kan ges med ringa risk förallergiska reaktioner och någon förbehandling (exempelvis Promiten)skall ej ges. När större mängder kolloid ges uppstår viss koagulationspå-verkan till följd av plasmautspädning, men substansen i sig (hydroxyetyl-stärkelse) har föga effekt på koagulationen. Voluven är isoonkotisk (6 %)och Haes-steril finns även hyperonkotisk (10 %). HyperHAES är en

Natriumklorid 9 mg/ml

Ringer Acetat

Glucos Buffrad 25 mg/ml alt 50 mg/ml

Glucos 50mg/ml alt. 100 mg/ml med Na 40 + K 20

Glucos 100 mg/ml + Natrium + Kalium

48

Bhyperosmolär lösning som användes för att restituera djup chock/hypovolemi särskilt prehospitalt.

NutritionsbehandlingAllmäntSjukdomsrelaterad undernäring går att behandla, med positiva effekter påsjukdomen, allmäntillstånd, komplikationsrisk och vårdtid.Nutritionsbehandling har således både ett humanitärt och ett ekonomisktperspektiv.

Behandling av nutritionsstörningar bör alltid utgå från att använda frisktarmfunktion.

Normalkost är basen. Fler mål och ibland anpassad konsistens ellerinnehåll kan behövas. Näringsdrycker med en fullvärdig energisamman-sättning kan helt eller delvis ersätta maten.Kosttillskott som kompletterar energitillförseln vid behov.Ibland räcker inte heller detta och enteral nutrition via nutritionssondeller gastrostomi ges. Slutligen finns situationer när parenteral nutritionbehövs för att täcka patientens behov. Finns det möjlighet, bör peroraleller enteral nutrition ges parallellt för att använda magtarmkanalen, meni vissa fall behöver man ge total parenteral nutrition under längre ellerkortare tid.

En patient som ätit och druckit mycket dåligt innan inkomsten börtillföras energi med viss försiktighet initialt, följt av upptrappning denärmaste 4–5 dagarna för att undvika s k refeedingsyndrom. En patientmed ”nerskruvad” metabolism som tillförs adekvat energimängd – fram-förallt om den givits intravenöst – kan utveckla intracellulära elektrolyt-störningar med bland annat andnings- och cirkulationssvikt.Temperaturstegring och tachycardi kan vara tecken på övernutrition, menkan förstås även ha annan genes.

Inför en nutritionsbedömning bör mål med nutritionen sättas, energi- ochproteinbehovet räknas ut, individuell nutritionsplan upprättas och följasupp, dokumenteras och överrapporteras till mottagande vårdgivare.

Energibehovet kan oftast skattas till c:a 25 kcal per kg och dygn. Protein-behovet skattas till 1–1.5 g aminosyror per kg och dygn. Vid överviktberäknas energi- och proteintillförseln utifrån ett Body Mass Index (BMI)på 25, där tabeller ger ett mått på antalet kg som man bör räkna med,utifrån patientens längd. Hänsyn ska också tas till individuella förutsätt-ningar i form av exempelvis ålder, trauma, nutritionsstatus, lever- ellernjursvikt. Under en pågående inflammatorisk process går det inte attvända malnutrition, men patienten bör ändå tillförsäkras en adekvatenergitillförsel.

49

BParenteral nutritionInnan parenteral energitillförsel ges bör patienten vara adekvatrehydrerad.För energitillförseln finns trekammarpåsar tillgängliga som underlättarordinationerna. Påsarna har lång hållbarhet och finns för både perifer ochcentral infartsväg.Det är viktigt att alltid tillsätta Vitaminer och spårämnen (Soluvit,Vitalipid och Tracel). Ibland behöver också Glycophos ges. Vitamin B12hos patienter med exempelvis malabsorption tillförs separat. Malnutri-erade alkoholister bör få thiamin innan energitillförsel, vilket gäller ävendå glukoslösningar ges.Parenteral nutrition under kortare tid än 5–7 dygns behandling ärknappast indicerat. Droppet kan ges under längre eller kortare tid bådepå dagen eller natten, beroende på vad som bäst passar patientens behov.Ska patienten tränas i att återuppta ett ”vanligt” ätande kan det vara braatt tillföra energidroppet under kvällen och första delen av natten för attstimulera aptiten under dagen. Blandbarhet med elektrolyter börkontrolleras mot FASS-rekommendationer.Vid partiell stödnutrition kan näringslösningar med ett energiinehåll påc:a 1000 kcal ges som komplement till peroral/enteral nutrition. Protein-innehållet är dock relativt lågt i dessa beredningar och täcker inte dygns-behovet.Trekammarpåsar med så kallade strukturerade fetter, en blandning avlång- och medellångkedjiga fetter som metaboliseras på ett fördelaktigtsätt och ger sannolikt minskad risk för levertoxicitet vid långtidsbruk.Dessa lösningar är inte dokumenterade vid graviditet.

NutritionslösningarPerifert givna lösningar

Nutriflex Lipid PERI 1250ml Structokabiven Perifer 1206ml=955 kcal och 5,7g kväve =830kcal och 6,2g kväve

Nutriflex Lipid PERI 1875ml Structokabiven Perifer 1904ml=1435kcal och 8,6g kväve =1300kcal och 9,8g kväve

Nutriflex Lipid PERI 2500ml=1910kcal och 8,6g kväve

Beräknat kaloribehov i vila ca 30kcal/kg/d dvs 70 kg behöver ca 2100kcal/dför full nutrition parenteraltObs Till alla trekammarpåsar måste spårämnen och vitaminer tillsättasdagligen. Ytterligare elektrolyttillsatser kan göras, men man måstekontrollera tillverkarnas rekommendationer.

50

BCentralt givna lösningarNutriflex trekammarpåsar för centralt bruk finns i två olika styrkor ochtre storlekar, vanligtvis torde styrkan ”Plus” vara mest adekvat. ”Special”används främst vid behov av vätskerestriktion.

Struktokabiven för centralt bruk finns i tre storlekar men har dessutomtvå storlekar av elektrolytfria trekammarpåsar. Dessa bör dock främstanvändas på njur- samt intensivvårdsavdelningar med möjlighet till tätaelektrolytkontroller.

Dessutom finnsNutriflex lipid SPECIAL i tre storlekar vilka ger: 1250ml = 1475kcaloch 10g kväve1875ml = 2215kcal och 15g kväve2500ml = 2950kcal och 20g kväveIVA kommer att ha även Nutriflex lipid SPECIAL på vätskevagnen.Structokabiven ELEKTROLYTFRI finns i två storlekar med sammaenergiinnehåll som motsvarande med elektrolyter; 1970 ml = 2100kcaloch 16gkväve1477ml = 1600kcal och 12g kväve.

Enteral nutritionRiktlinjer för Enteral NutritionRiktlinjer finns utarbetade för landstinget. De hittas lättast via lands-tingets intranät.Praktiska råd och upphandlat sortiment av sondmatningsartiklarframgår.Dietisterna hjälper gärna till vid frågor om nutrition.

Bidraget från landstinget för enterala produkter utgör 50 % av kostnaden.För den del av kostnaden för sondnäring som överskrider 1000 kronor/månad kan bidragsdelen höjas till 100 procent. Vid behov av sondnäringtill höga kostnader bör kurator inkopplas.

Enterala produkter förskrivs på receptblankett (Gästrikland) ochsärskild blankett (Hälsingland), som lämnas till apotek. Se ”Handbok

BB

Nutriflex lipid PLUS 1250ml Structokabiven 986ml=1265kcal och 6,8g kväve =1100kcal och 8g kväve



51

BHjälpmedel” på Landstingets hemsida för närmare beskrivning avförskrivningsregler: http://www.lg.se/handbokhjälpmedel/

Näringsdrycker och kosttilläggVad behöver patienten i första hand? Om energin är det viktigaste väljsen energirik näringsdryck och om proteinet är det viktigaste väljs enproteinrik näringsdryck. Kom ihåg att patienten inte får nytta av extraprotein om inte energibehovet är täckt. Vissa patienter kan behövanäringsdryck med fibrer för att behålla normal tarmfunktion. Patientersom inte tycker om energirika eller proteinrika näringsdrycker kan provade klara, juicelika näringsdryckerna. För patienter som behöver extraenergi är energiberikningspulver värdefullt.

Specialanpassade näringsdryckerVälj inte i första hand de specialanpassade näringsdryckerna. De ärdyrare än vanliga näringsdrycker och oftast är det tillräckligt att berikamaten och komplettera med vanliga näringsdrycker v.b.Rådgör med dietist!

I landstinget är tills vidare Sempers, Nutricias och Fresenius produkterupphandlade.I kommunalt boende finns tills vidare enbart Sempers produkter.

Vid diabetes För diabetiker som behöver energi- och näringsberikningbrukar det fungera bra med de kompletta näringsdryckerna även om deär söta i smaken. De klara näringsdryckerna påverkar blodsockret mer.Energiberikning påverkar också blodsockret, men även det brukarfungera om dosen fördelas.Diabetiker som får förhöjt blodsocker av näringsdrycker och berikningbehöver justera insulindosen.

Att välja näringsdryck och berikningObs Gäller vuxna!

Produkterna är upphandlade i landstinget och går att beställa fråncentralköket.Produkter märkta med * är upphandlade i kommunen

Energirika näringsdryckerNutridrinkFortifreshKomplett näring energi *

De energirika näringsdryckerna ger 150–200 kcal per dl. Ovanståendedrycker innehåller alla rekommenderade näringsämnen. Fortifresh äryoghurtbaserad och upplevs ofta ge mindre besvär med slem än övriga.

52

BFiberrika näringsdrycker

Nutridrink multifiberInnehåller ca 2 g kostfiber per dl, 150 kcal/dl och ger komplett näring.Övriga näringsdrycker innehåller inte kostfiber.

Proteinrika näringsdryckerFortimelKomplett näring protein *Forticrème (krämig konsistens)

Ger 7,5–10 g protein per dl och 100–150 kcal/dl. Forticrème ger 10 gprotein per 100 g eller 12,5 g per förpackning. Om patienten har vätske-restriktion kan Forticrème vara ett bra val.

Klara näringsdryckeraddera + *Ensini

Ger 125–150 kcal per dl. Innehåller protein och kolhydrat, men inget fettoch ger inte komplett näring.

EnergiberikningEnergi *Maxijul 500Fantomalt

Energiberikningspulver som består av kolhydrater och kan användasi kaffe, te, nyponsoppa och liknande. 0,5 dl ger c:a 100 kcal.

53

Hjärtaoch kretslopp

CC

Hjärtsvikt

FYSSPatienter med stabil hjärtsvikt av lätt till måttlig grad (NYHA II-III)har god effekt av fysisk aktivitet. Aktiviteten kan vara promenader,cykling och gymnastik (central påverkan) eller med motstånd avvikter och gummiband (perifer muskelträning) samt andningsträning.10 minuters träning per dag eller längre pass 2 ggr/v.

ACE-hämmareFlera studier har visat positivt resultat av ACE-hämmarebehandling vidnedsatt vänsterkammarfunktion. Detta gäller också patienter som vidakut hjärtinfarkt visar sig ha nedsatt vänsterkammarfunktion utan kliniskhjärtsvikt. Med ACE-hämmare minskas preload och afterload. Vid lättarehjärtsvikt startas ACE-hämmarbehandlingen i öppenvård men vid svårarehjärtsvikt bör den initieras under övervakning på sjukhus. Föreliggerstenotiska vitier bör man vara försiktig med ACE-hämmare.

Rekommenderade substanser är enalapril och ramipril. Den senare vidhjärtsvikt efter hjärtinfarkt. Dosen ökas successivt till enalapril 20 mg/dag

enalapril* tabl 2,5; 5; 10; 20 mg

ramipril* tabl 1,25; 2,5; 5; 10 mg

karvedilol* tabl 3,125; 6,25; 12,5; 25 mg

metoprolol* depottabl 25; 50; 100; 200 mg

furosemid* tabl 20; 40; 500 mgFurix Retard depkaps 30; 60 mg

spironolakton* tabl 25; 50; 100 mg

digoxin Digoxin tabl 0,13; 0,25 mg


54

Calternativt ramipril 10 mg/dag med beaktande av njurfunktion och blod-trycksnivå. Vid intolerans mot ACE-hämmare kan angiotensinreceptor-blockerare (ARB) vara ett alternativ, men är fortfarande avsevärt dyrare.Av ARB är valsartan och candesartan väldokumenterade vid svikt.

BetablockerareVissa ß-receptorblockerare har som tillägg till ACE-hämmare givit förbätt-ring kliniskt och hjärtfunktionsmässigt samt medfört minskad mortalitet.Behandlingen startas med låg dos och upptitreras långsamt. Positiv effektär visad för bisoprolol, karvedilol och metoprolol.

DiuretikaVid kronisk behandling av ödemtillstånd och hjärtinsufficiens kan tiazid-diuretika, eventuellt med amiloridtillsats, användas i flertalet lätta fall. Ettalternativ är furosemid i retardberedning. I svåra fall och vid njurinsuffi-ciens används furosemid i standardberedning. Vid samtidig behandlingmed ACE-hämmare behövs vanligen inte kaliumsparare. Furosemid haren kraftig, snabbt insättande och relativt kortvarig effekt. Vid akuta till-stånd, exempelvis lungödem, ges furosemid intravenöst. I de flesta fallär 20–40 mg tillräckligt.Loop-diuretika är förstahandsmedel för njurinsufficienta patienter.

Kaliumsparande diuretikaSpironolakton är en aldosteronhämmare med kaliumsparande effekt,som används i lågdos i kombination med furosemid eller tiazid. Vid lever-insufficiens kan spironolakton vara lämpligt som förstahandsmedel.Försiktighet vid nedsatt njurfunktion – risk för hyperkalemi. Det harvisats att tillägg av spironolakton i lågdos till konventionell hjärtsvikts-behandling ger minskad mortalitet.Obs Diuretikautlöst hypokalemi ökar risken för digitalisbiverkningar.Detta korrigeras i regel lättare genom tillägg eller ökning av den kalium-sparande komponenten (amilorid eller spironolakton) än genomsubstitution med kaliumklorid per os.

HjärtglykosiderDigoxin är framförallt indicerat vid hjärtsvikt och samtidig förmaksarytmioch/eller vid otillräcklig effekt av diuretika, ACE-hämmare och ß-blockad.Digoxin kan ges både peroralt och parenteralt. Vid nedsatt njurfunktionkrävs dosreduktion. Digoxin har ett smalt terapeutiskt intervall.

Interaktioner: Antiarytmika (exempelvis verapamil, disopyramid),spironolakton och hypokalemi (exempelvis av diuretika) förstärkerdigitaliseffekten.

Digitalisantidot (licensläkemedlet DigiFab) finns tillgänglig på MIVA,Gävle sjukhus samt vid Falu lasarett och Sundsvalls sjukhus.

C

55

C

NitraterVid akut hjärtsvikt rekommenderas tillförsel av ex glycerylnitrat.Försiktighet med NSAID-preparat, inklusive COX-2 hämmare, vid svikt.

ArytmierSamtliga preparat kan ha en proarytmisk effekt, d v s de kan starta ellereventuellt förvärra framför allt ventrikulära arytmier.

Membranstabiliserande medelMed hänsyn till den proarytmiska effekten bör arytmibehandling meddessa medel inledas i sluten vård.Flekainid (Tambocor) används numera inte sällan vid terapiresistentarecidiverande förmaksflimmer om patienten har normal vänsterkammar-funktion och är fri från ischemisk hjärtsjukdom.Disopyramid (Durbis) har dokumenterad effekt efter regularisering avförmaksflimmer och kan också användas vid ventrikulära och supra-ventrikulära takyarytmier. Disopyramid kan ge antikolinerga biverk-ningar.Kinidin har ett mycket ogynnsamt biverkningsmönster och bör ejanvändas som långtidsbehandling.

Beta-receptorblockerande medelBeta-1-receptorblockerande medel kan regularisera hjärtfrekvensen vidförmaksflimmer och förmaksfladder.

Retbarhetsnedsättande medelAmiodarone (Cordarone) används som flimmerprofylax vid terapisviktmed andra läkemedel eller vid flimmerprofylaktisk behandling hospatienter med samtidig hjärtsvikt. Preparatet har emellertid ett allvarligtbiverkningsmönster.

Sotalol har dessutom en beta-receptorblockerande effekt och användsprofylaktiskt efter elkonvertering av förmaksflimmer. Får patientenkroniskt flimmer skall byte ske till annan beta-receptorblockerare förenbart frekvensreglering.

KalciumantagonisterVerapamil används vid supraventrikulära takyarytmier. Bör undvikas vidnedsatt vänsterkammarfunktion, AV-block II-III och preexcitation samt ikombination med betablockad.

Hjärtglykosider

�

Digoxin används framför allt för reglering av hjärtfrekvensen vidförmaksarytmier, men har sämre effekt vid fysisk aktivitet.

56

Cacetylsalicylsyra Trombyl tabl 75; 160 mg

atenolol* tabl 25; 50; 100 mg

metoprolol* depottabl 25; 50; 100; 200 mg

glycerylnitrat * resoribl 0,25; 0,5 mgspraylösn 0,4 mg/dos

Suscard resoribl 2,5; 5 mg

isosorbidmononitrat* depottabl 30; 60; 120 mg

felodipin* depottabl 2,5; 5; 10 mg

amlodipin* tablett 5; 10 mg

verapamil* tabl 40; 80; 120 mgIsoptin Retard depottabl 120; 240 mg


Kranskärlsjukdom

FYSSRegelbunden fysisk aktivitet och träning minskar insjuknande ochåterinsjuknande i kranskärlssjukdom och rekommenderas vid stabilatillstånd. Minst 30 minuter, 3–5 ggr/vecka med medelintensiv aktivitetutifrån individuell prestationsförmåga. Använd om möjligt resultatfrån arbetsprov som utgångspunkt. Alternativt kan vid stabil kärl-kramp aktiviteten utföras på en lägre intensitet än vad som ger kärl-krampsbesvär. Konditionsträning som raska promenader, styrke-träning och uthållighetsträning är bra. Kontraindikationer är instabilkärlkramp, allvarliga hjärtrytmrubbningar, otillräckligt reglerad hyper-toni och pågående infektion med allmänpåverkan.

Hyperlipidemi Reglering av hyperlipidemi är liksom rökstopp en hörn-sten vid behandling av kranskärlssjukdom, se Medel vid hyperlipidemi.

AcetylsalicylsyraAcetylsalicylsyra (ASA) rekommenderas i samband med akut hjärtinfarktoch vid angina pectoris. ASA ges i dosen 75 mg x 1. Vid akut hjärtinfarktges en initial dos av 0,3–0,5 g, vilket är lika betydelsefullt som trombolys.

Klopidogrel tillsammans med ASA ges under begränsad tid efter PCI ochvid akut coronarsyndrom. Insättande läkare ska ange behandlingstidenslängd. Vid ASA-allergi kan klopidogrel vara ett alternativ. Risk för gastro-intestinal blödning föreligger även med detta läkemedel.

57

Betablockerareß-receptorblockerare är förstahandsmedel vid långtidsprofylax motangina pectoris, såsom atenolol och metoprolol. Vissa betablockerare harockså skyddande effekt efter hjärtinfarkt, exempelvis metoprolol.

NitraterGlycerylnitrat sublingualt (resoribletter eller spray) är lämpligt vidbehandling av pågående angina pectorisattack liksom för korttidsprofy-lax. Nitroglycerinspray har fördelar från prisoch hållbarhetssynpunkt.Glycerylnitrat buccalt används som situationsprofylax. Isosorbidmono-nitrat är en långverkande nitrat som doseras individuellt. I kombinationmed ß-receptorblockerare förstärks den antianginösa effekten.

KalciumantagonisterKalciumantagonister är terapeutiska alternativ vid långtidsprofylax motangina pectoris, särskilt om obstruktiv lungsjukdom föreligger. Verapamilbör ej kombineras med ß-receptorblockerare utan särskild övervakning.Felodipin och amlodipin kan däremot kombineras med betablockerare.Kalciumantagonister bör oftast undvikas vid hjärtsvikt som ej beror påhjärtarytmi.

Så kallad trippelbehandling med långverkande nitropreparat, ß-blocke-rare och kalciumantagonister har blivit mindre vanlig, eftersom krans-kärlsintervention nu ofta görs i tidigt skede. Ibland kan dock trippel-behandling vara nödvändig, då rekommenderas felodipin eller amlodipini kombination med långverkande nitropreparat och betablockare.

Antitrombotisk behandling vid hjärtsjukdom

C


acetylsalicylsyra Trombyl tabl 75; 160 mg

FörmaksflimmerVid förmaksflimmer, även paroxysmalt uppträdande, kan emboliskakomplikationer i form av bl.a. stroke, TIA och perifera embolier uppträda.Förstahandsbehandling är oftast warfarin och även ASA tycks förebyggadessa komplikationer. En individuell riskbedömning bör göras införställningstagande till behandling med warfarin eller ASA. Absoluta ochrelativa kontraindikationer måste respekteras.

�

58

C<60 år 60–75 år >75 år

Ingen riskfaktor 0 ASA 160 mg, 2x1 Waran INR 2(ev. ASA 160 mg,2x1) (1.6-2.5)

Koronarsjukdom ASA 160 mg Waran INR 2.5 Waran INR 2Diabetes 2x1 (2-3) (1.6-2.5)

Hjärtsvikt Waran INR 2.5 Waran INR 2.5 Waran INR 2.5Hypertoni(även (2.0-3.0) (2.0-3.0) (2.0-3.0)välbehandlad)ThyreotoxicosEF <35

Tidigare emboli Waran INR 3 Waran INR 3 Waran INR 2.5Mitralstenos (2.5-3.5) (2.5-3.5) (2.0-3.0)Persisterandetromb vid TEE**

Emboli trots Waran* Waran* Waran*Waran INR 3.0-3.5 INR 3.0-3.5 INR 2.5-3.5

Emboliprofylax vid förmaksflimmer

*Alternativt lägre INR-mål(2,5) och tillägg av ASA 75 mg.

** Transoesophagal Ekokardiografi

Kontraindikationer för antikoagulantia (AK)-behandlingI Absoluta

• Blodtryck över 180/105• Nedsatt koagulationsförmåga• Färsk gastrointestinal, urologisk eller intracerebral blödning.

II Relativa• Förväntad bristfällig följsamhet• Tidigare gastrointestinala eller urologiska blödningar• Falltendens• Behandling med trombocythämmande medel• Annan allvarlig sjukdom.

Årlig omprövning av indikationen. Där warfarin är olämpligt kan ASA 320mg/d vara ett alternativ.

Patienter med förmaksflimmer och reumatiskt mitralvitium har så hög risk förtromboembolisk komplikation (> 6–8%) att AK-behandling är indicerad.

59

C

Elkonvertering: Inför elkonvertering rekommenderas minst 3–4 veckorsbehandling före och minst 1–3 månaders behandling efter elkonverte-ringen. De flesta recidiv äger rum inom 3 månader. Elkonvertering över-vägs i första hand hos yngre och patienter med besvärliga symtom.Det kan ske utan föregående AK-behandling om flimmerdurationen är< 2 dygn. Det är inte visat att elkonvertering förbättrar patientensprognos.För antidot till warfarin se kap B.

KranskärlssjukdomSe rubriken ”Kranskärlssjukdom”. Vid instabil kranskärlssjukdom insättesi regel även lågmolekylärt heparin under begränsad tid hos patienter somväntar på kranskärlsintervention. Vid stora framväggsinfarkter och vidpåvisad mural tromb är AK-behandling indicerad under 3–6 månader.

KlaffsjukdomVid uttalat klaffvitium kan AK-behandling vara aktuell, särskilt vidsamtidigt förmaksflimmer. Samma gäller vid samtidig nedsättning avvänsterkammarfunktionen och/eller förstoring av hjärtrummen.Vid inopererad mekanisk klaffprotes är AK-behandling obligatorisk.Urspårat INR-värde-<2.0 erfordrar tillfällig behandling med lågmolekylärtheparin s.c. eller heparin i.v. enligt lokala rutiner.En biologisk klaffprotes kräver AK-behandling endast under de tre förstamånaderna postoperativt. Föreligger förmaksflimmer ges AK-behandlingtills vidare även vid inopererad biologisk klaffprotes.

Stroke


acetylsalicylsyra Trombyl tabl 75; 160 mg

Akut omhändertagandeTIA-attacker indicerar sekundärprofylaktisk behandling utifrån attacker-nas genes.

Akut stroke handlägges i enlighet med riktlinjer för Rädda-Hjärnanprojektet och det är av yttersta vikt med skyndsam diagnostik (akut DThjärna) och ställningstagande till trombolys vid ischemisk genes.

ProfylaxPrimärpreventionen inbegriper läkemedel i den utsträckning som framgårav relevanta avsnitt för diabetes, hypertoni, hyperlipidemi, hjärta m m.

Sekundärpreventionen är till stor del beroende på genesen till patientens

60

C

TIA/stroke och omfattar även det som berörs av primärpreventivaåtgärder:Kardiell embolism föranleder vanligen, om ej ökad risk för blödnings-inslag föreligger, antikoagulantiabehandling med warfarin. Om anti-koagulantiabehandling bedöms som absolut kontraindicerat skall ASA320 mg/d övervägas. Se respektive hjärtavsnitt.

I första hand sker sekundärprofylax efter stroke med ASA 75 mg x 1.Klopidogrel 75 mg x1 är ett alternativ för ASA-allergiska individer tillbetydligt högre pris.

Andra orsaker behandlas utifrån genes (temporalisarterit med steroider,fosfolipidantikroppssyndrom med intensiv antikoagulantiabehandling, etc).

Hypertoni

bendroflumetiazid Salures tabl 2,5 mg

hydroklortiazid tabl 25/2,5 mg+amilorid*

enalapril* tabl 2,5; 5; 10; 20 mg

enalapril tabl 20/12,5 mg+ hydroklortiazid*

amlodipin* tabl 5; 10 mg


FYSSAlla patienter med högt blodtryck har nytta av fysisk aktivitet, även desom läkemedelsbehandlas. Blodtrycket kan sänkas i upp till ett dygndirekt efter fysisk aktivitet. Huvudsakligen finns stöd för konditions-träning som jogging, raska promenader och bollsporter, 3–7 dagar pervecka, 30–60 minuter/träningstillfälle. Styrketräning med mångarepetitioner och lågt motstånd är också lämpligt. Vid blodtryck somär relativt ”under kontroll”, det vill säga helst 180/105, kan läkemedeloch fysisk aktivitet kombineras.Kontraindikation till fysisk aktivitet vid viloblodtryck >200/115.

Individualiserad hypertonibehandling

Terapivalet bör vara individuellt med hänsyn till patientens riskfaktorerför hjärt-kärlsjukdomar, som basalutredningen kartlagt. Hos patientermed diabetes och/eller njursjukdom rekommenderas mer aggressivblodtryckssänkande behandling.

61

C

�

Icke-farmakologisk behandling är alltid motiverad, ensamt under eninledande observationsperiod eller som komplettering av farmakologiskbehandling.

Positiv effekt på dödlighet och sjuklighet är visat för tiazider, ACE-häm-mare, angiotensin-receptorblockerare (ARB) och kalciumantagonister.Försthandsmedel är tiazider och enalapril.

Vid kontraindikation, intolerans eller otillräcklig effekt av tiazid och/ellerenalapril, kan läkemedel ur gruppen betablockerare eller kalciumantago-nist av dihydropyridintyp användas som tillägg.

ACE-hämmare är ett förstahandsalternativ vid samtidig diabetes typ 1 och 2.

ARB är ett alternativ vid biverkningar av ACE-hämmare dock utan att habättre effekt och med ett betydligt högre pris. Bland förskrivare upplevsett behov av att rekommendera en specifik substans som ersättning förACE-hämmare men ur dokumentations- och evidenssynpunkt kan ensådan rekommendation inte göras.

Amilorid är en kaliumsparande substans med svag diuretisk effekt.Kombinationspreparat amilorid + hydroklortiazid har relativt kraftigdiuretisk effekt. Trots amiloridinslaget kan hypokalemi utvecklas. Vidnedsatt njurfunktion kan hyperkalemi uppkomma.

Betablockerare kan vara ett förstahandsalternativ till patienter med högtstresspåslag och hög puls liksom vid samtidig annan indikation förbetablockerare.

Betablockerare bör undvikas vid obstruktiv lungsjukdom.Obs Vissa läkemedel, såsom NSAID-preparat, kan motverka blodtrycks-sänkande effekt.Vid bristfälligt terapisvar beakta möjligheten av sekundär hypertoni.

Lämpliga kombinationerTiazid-diuretikum+ ACE-hämmare/ARBTiazid-diuretikum + KalciumantagonistKalciumantagonist av dihydropyridintyp + ß-receptorblockerareACE-hämmare + kalciumantagonist.

62

C

simvastatin* tabl 10; 20; 40; mg


Hyperlipidemi

FYSSMotionen medför bland annat att kroppens omsättning av fett ochsocker fungerar bättre. Konditionsträning som raska promenader,jogging, simning, cykling, gympa mm har visat sig ha effekt pålipiderna, främst HDL, och triglycerider och i viss mån LDL. Minst 30minuter 3–4 ggr/vecka är bra men högintensiv träning kan rekommen-deras om det inte finns andra kontraindikationer. Styrketräning harinte visat sig så effektivt.

Vid bedömning av lipidvärden skall totalkolesterol, LDL- och HDL-kolesterol samt triglycerider ingå. Vid ställningstagande till behandlingskall också hänsyn tas till ålder, kön och övriga riskfaktorer föraterosklerotisk sjukdom. Identifiera de patienter som har den störstarisken genom att kartlägga så många riskfaktorer som möjligt, exempelvisrökning, hypertoni, ärftlighet, diabetes och fetma. Försök åtgärda medrökstopp, förbättrade kostvanor, mer motion o s v.

Statiner

Patienter med etablerad kranskärlssjukdom, tyst myocardischemi,ischemisk stroke/TIA eller annan aterosklerotisk sjukdom skall erbjudasbehandling med statiner om inte kontraindikationer finnes. Evidensen förnyttan av statinbehandling för dessa grupper har ytterligare stärks.

I bedömning av önskvärd lipidnivå (enligt faktaruta på sid 63) antas dessapatienter ha mycket hög risk.

Typ 2-Diabetes: Individer med typ 2-diabetes och arterosklerotisk hjärt-och/eller kärlsjukdom har en extremt hög risk och här är behandlings-indikationen mycket stark. Stödet för statinbehandling har påtagligtstärkts för patienter med typ-2-diabetes utan känd hjärtsjukdom och medytterligare en riskfaktor i form av rökning, hypertoni, retinopati ochmikroalbuminuri. Alla typ 2-diabetiker uppfyller dock inte dessa kriterier,men behandling med statiner bör ändå övervägas. Kvinnor med typ-2-diabetes har en fördubblad risk jämfört med män.

I sekundärpreventiva studier finns stark dokumentation för simvastatin,pravastatin och atorvastatin. Man har där visat en betydande klinisk doku-mentation avseende riskminskning för kardiovaskulära komplikationer.

63

C

Simvastatin bör alltid prövas i första hand med tanke på kostnadseffek-tiviteten. Preparaten är cirka 95% billigare än atorvastain i jämförbar dos.Vid brist på effektmåluppnåelse kan tillägg av ezetimib eller utbyte tillatorvastatin prövas. Vid interaktioner kan pravastatin övervägas. Eventu-ella biverkningar är i regel dosberoende. Då görs i första hand en dos-minskning och därefter eventuellt tillägg med ezetimib. Utbyte till prava-statin eller atorvastatin kan också i vissa fall prövas. Noggrann uppfölj-ning och god patientinformation är viktigt speciellt vid höga statindosereftersom risken för biverkningar då ökar (myopati och leverpåverkan).

Patienter med familjär lipidrubbning och samtidig ärftlighet för tidig hjärt-infarkt skall behandlas intensivt med läkemedel, då dessa räknas tillgruppen med mycket hög risk. Det pågår en diskussion om målvärdenasrelevans. Vid starka skäl att erhålla ytterligare lipidsänkning kan tillägg avezetimib övervägas (gäller speciellt vi familjära hyperlipidemier). I dessafall kvarstår simvastatin, vilket är väldokumenterat.

Förhöjda triglycerider och/eller lågt HDL-kolesterol stärker behandlings-indikationen.

I motsats till vad som gäller vid manifest aterosklerossjukdom (enligtovan) kan man inte generellt rekommendera medikamentell behandlingvid lätt till måttlig lipidrubbning. Men det kan vara aktuellt vid riskfaktor-ansamling. Män under 60 år har en högre risk än kvinnor.

Tills vidare kan en väg vara att bedöma risken för att insjukna i hjärt- ochkärlsjukdom med hjälp av en så kallad Risk Score (bedömning av patien-tens risk att avlida i hjärt-kärlsjukdom inom 10 år).Se svenska rekommendationer på http://www.escardio.org/knowledge/Om risken överstiger 5% bör behandling övervägas.Vid behandling skall man ha som mål att uppnå önskvärd lipidnivå; sefaktarutan nedan. Detta gäller speciellt individer med känd hjärt- och kärl-sjukdom med mycket hög risk, men även övriga riskpatienter.

Postinfarkt ges dock minimum 40 mg simvastatin oavsett lipidnivå.

FAKTAÖnskvärd nivåKolesterol <5.0 mmol/l (vid mkt hög risk <4.5 mmol/l )LDL-Kolesterol <3.0 mmol/l (vid mkt hög risk < 2.5 mmol/l)Indikatorer förökad riskTriglycerider > 1.7 mol/lHDL-kolesterol < 1.0 mmol/l för män , samt < 1.3 mmol/l förkvinnor.

64

B

65

HudsjukdomarD

Urtikaria och Quincke-ödemD

Vid akuta svåra allergiska reaktioner är adrenalin och glukokortikoiderparenteralt förstahandspreparat. Lätta och medelsvåra fall behandlas medadrenalin subkutant, klemastin, loratadin eller cetirizin peroralt. Därefterges glukokortikoid vid behov. I undantagsfall ges klemastin parenteralt.

Allergiker som löper risk för svåra allergiska systemreaktioner, som vidbi-/getingallergi och IgE-förmedlad födoämnesallergi, med allvarligallmänreaktion i sjukhistorien, ska erbjudas akutläkemedel i form avadrenalin i förfylld spruta (autoinjektor) samt peroralt kortison ochantihistamin. Styrkan 0,15 mg rekommenderas till barn < 30 kg. Till alla >30 kg rekommenderas styrkan 0,3 mg. Vid otillräcklig effekt ges ytter-ligare en injektion efter 10–15 minuter. Alla som får adrenalin i auto-injektior ska instrueras noga och praktiskt träna injektionsteknik.

Klåda vid mygg- och knottbett lindras av antihistamin.

betametason Betapred inj 4 mg/mltabl 0,5 mg

epinefrin Adrenalin inj 1 mg/mlAnapen inj, förfylld spruta 0,3 mg/dosAnapen Junior inj, förfylld spruta 0,15 mg/dos

klemastin Tavegyl inj 1 mg/mloral susp 50 µg/mltabl 1 mg

cetirizin* tabl 10 mgoral lösn 1 mg/mlorala dr 10 mg/ml

loratadin* tabl 10mgoral lösn 1mg/ml

Clarityn-S frystorkade tabl 10mg


66

D

Tillfällig klådaVid tillfällig klåda, när skabb uteslutits och som komplement till lokalbehandling vid kliande dermatoser, kan hydroxizin ges på kvällen 2–3timmar före sänggåendet. Medlet kan ha antikolinerga biverkningarspeciellt hos äldre.

Eksem och psoriasisHudskyddande och uppmjukande medel

Skrivs på recept (rabatt) vid kronisk hudsjukdom som kräver stor mängdsalva/kräm.

Mjukgörare med 2–10 % karbamid, till vuxna.

Calamine Kylbalsam ACO 125 ml(kalciumhydroxid) Vid urtikaria, solsveda (handelsvara)

karbamid +* kräm 4/4 % 100 g tubnatriumklorid 400 g pumpburk

400 g refill

karbamid Canoderm kräm 5 % 100 g tub500 g pumpburk500 g refill

kutan emuls 5 % 350 g pumpburk700 g pumpburk

Calmuril kräm 10 % 100 g tub400 g pumpburk

Apoteksberedningar

Karbamid i Essex B kräm 2 % 460 g pumpburk

Karbamid i Essex lotion 2 % 250 ml plastflaska450 g pumpburk

Karbamid i Locobase kräm 2 % 85; 210 g plasttub

lotion 2; 5 % 440 g pumpburk


67

D

Mjukgörare med propylenglykol, glycerol till barn.

Information om de vanligaste apotekstillverkade hudläkemedlen finns atthitta på Apotekets hemsida: läkemedel” www.apoteket.se/vårdpersonal/produktinfo/apotekstillverkade läkemedel och i apoteksbroschyren ”ATLHud”.

Psoriasis

propylenglykol Propyless kutan emuls 20 % 100 g plasttub300 g pumpburk480 g plastburk

glycerol Miniderm kräm 20 % 100 g plasttub500 g pumpburk

propylenglykol Propyderm kräm 20 % 100 g plasttub700 g pumpburk

Apoteksberedning

Propylenglykol kräm 20 % 200 g plasttubi Locobase

salicylsyra Salsyvase salva 1 % 100 ml (ej förmån)

salva 2 % 100 (ej förmån); 2x100 ml1 % beredning vid skorv hos småbarn.

2 % vid avfjällning. Avtvättningsbar.

Preparat med salicylsyra bör ej strykas på mer än 25 %av kroppsytan till barn under skolåldern(risk för systemeffekt).

mometason Elocon kräm 0,1 %salva 0,1 %kutan lösn 0,1 %

kalcipotriol Daivonex kräm 50 µg/gsalva 50 µg/glösn f hårb. 50 µg/ml

Daivonex Combipack salva+krämTill psoriasisfläckar

Apoteksberedning

Salicylsyra i Decubal kräm 5 % 100; 225 g plasttub

För avfjällning vid grov hårbottenpsoriasis. Låt sitta 30 mineller över natten. Tvätta ur med vanligt schampo.

68

D

Glukokortikoider till utvärtes bruk

Följande regler är viktiga att komma ihåg vid dermatologisklokalbehandling:

1 De starka och extra starka steroiderna är avsedda för tidsbegränsatbruk och med successiv uttrappning. Vid psoriasis trappas behandlingenner inom fyra veckor då risk för reboundfenomen annars är stor. Vidlångtidsbehandling ges maximalt två behandlingar/vecka.Rekommendera, eller förskriv, mjuksalva att användas mellansteroidsmörjningarna.

2 Tänk på risken för atrofier, särskilt när potenta steroider används.Dessa atrofier är inte säkert reversibla. Risken är betydligt större om mananvänder en steroidsalva under ocklusion (plast e.dyl.). Ocklusion kandock riktigt använd kraftigt förkorta sjukdomsförloppet.

3 Använd ej starka eller extra starka steroider i ansikte, ljumskar, axillereller andra hudveck.

4 Obs: Kontaktallergi mot lokala steroider är ej ovanligt.

Medelstarka steroider (grupp 2)

hydrokortison* kräm 1 %salva 1 %

hydrokortison+ Fenuril-Hydrokortison kräm 0,5 %karbamid


klobetason Emovat kräm 0,05 %salva 0,05 %

Används ej i ansikte, axiller eller ljumskar!

Milda steroider (grupp 1)

69

�

D

betametason-* kräm 0,1 %valerat salva 0,1 %

kutan emuls 1 mg/mlkutan lösn 1 mg/ml

mometason Elocon kräm 0,1 %salva 0,1 %kutan lösn 0,1 %


klobetasol Dermovat kräm 0,05 %salva 0,05 %kutan lösn 0,5 mg/ml

kalium- Kaliumpermanganat badtillsats 3 % 50 ml droppflaskapermanganat (Apoteksberedning) 500 ml plastflaska

Blandas till bad (5 ml till 3 l vatten) 10 min. dagligen.Kraftigt uttorkande. Upphör med behandlingen så fortvätskningen slutat.

Kaliumpermanganat kutan lösn 0,05 % 500 ml plasflaska(Apoteksberedning)Till baddning

Starka steroider (grupp 3)

Används ej i ansikte, axiller eller ljumskar!

Extra starka steroider (grupp 4)

Obs Mer än 50 g/vecka ger systemeffekter!Används ej i ansikte, axiller eller ljumskar!

Vätskande tillstånd: Behandlas med krämer som är mindre feta än salvor.Kroniska tillstånd: Förekommer speciellt vid långvariga kontakteksemeller atopiska eksem. Huden är torr, fjällande och sprucken. Man måstedå ofta använda salvor istället för krämer. Torrhet och fjällning går bra attbehandla med enbart mjuksalvor utom hos atopiker, där mild steroid oftager bättre resultat p g a antiinflammatorisk effekt.

Starkare steroider kan krävas, men de starka och extra starka skall helstinte användas under lång tid (atrofirisk!)..

Vätskande hud (ej bensår)

70

D

Medicinska schampon

Impetigo

Rengör 2–3 ggr dagligen med tvål och vatten, så att sårskorpan tas bort.Undvik Fucidin.

Obs Ge ej gentamicin lokalt (resistensutveckling). Ge ej Bactroban(sparas till meticillinresistenta stafylokocker).

Vätskande tillstånd: Behandlas med krämer, som är mindre feta änsalvor.

Antimykotika

Krav för systemisk behandling vid nagelsvamp är uttalade besvär ochsäker diagnos genom odling. Den behandlade åkommans relativaofarlighet måste vägas mot risken för allvarliga biverkningar och påtagligrisk för interaktioner med bl a antidepressiva läkemedel.

svavel + Sevorex schamposalicylsyra Mot fett hår och mjäll.

väteperoxid Microcid kräm 1 %

mikonazol* kräm 2 %Mot både trådsvamp och jästsvamp

terbinafin Lamisil kräm 1 %spraylösn 1 %kutan lösn 1 %

Lamisil Dermgel gel 1 %Mot trådsvamp

mikonazol +* kräm 2 % / 1 %hydrokortison Vid trådsvamp och jästsvamp med eksem

amorolfin Loceryl nagellack 5 %Vid nagelsvamp


ketokonazol* schampo 20 mg/ml

Mot seborroisk dermatit i hårbotten.* tillhör Utbytesgrupp

71

Pityriasis versicolor

Bensår

Vid bensår är det viktigt att ställa rätt diagnos och åtgärda orsaken tillsåret. Man bör anpassa behandlingen efter aktuellt status.

Se hudklinikens vårdprogram: www.lg.se/hudkliniken.

Bensår innehåller alltid bakterier. Patienten ska behandlas med peroralaantibiotika enbart vid klinisk infektion med omgivande rodnad ochömhet. Behandla inte enbart på positivt odlingssvar.

1–2 kapsyler oparfymerad badolja i 5–7 liter vatten i 15–20 minuter kananvändas som uppmjukning av sår och salvrester.

Förbandsutbudet har blivit alltmer komplext. Detaljerad och uppdateradinformation finns hos Postens Sjukvårdslogistik: www.pslab.se.

AknePormaskar i ansiktet

Lätt inflammation i ansiktet

Obs Ges ej samtidigt med antibiotika peroralt – risk förresistensutveckling. Vid långvarig användning rekommenderaskombination med bensoylperoxid p.g.a. minskad resistensutveckling.

D

selendisulfid Selsun schampo 25mg/mlAppliceras 2 ggr i veckan i 3 veckor

Propylenglykol kutan lösning 50 % 500 ml sprayflaska(Apoteksberedning)Dosering: Appliceras 2 ggr dagl i 2 veckor.

jod Iodosorb salvkompress 0,9 % 4x6; 6x8 cmHögst två kompresser salva 0,9 %per behandlingstillfälle

zink Zipzoc Salvstrumpa salvstrumpa

adapalene Differin gel 1 mg/gkräm 1 mg/g

Tolereras vanligen bättre än tretinoin, dock till högre kostnad.

bensoylperoxid Basiron AC gel 5; 10 %

klindamycin Dalacin kutan lösn 10 mg/mlkutan emuls- vid torr hud

72

D

azelainsyra Skinoren kräm 20 %Kan kombineras med tetracyklin

tetracyklin Tetracyklin tabl 250 mgDosering: 2x2 i cirka 5-6 mån, därefter2 tabl. till kvällen vid ev recidiv.(Doseringen avviker från den i FASS rekommenderade)Kombinera med azelainsyra eller bensoylperoxid.

aluminium- Absolut Torr 35 mlklorid (handelsvara)

Måttlig–svår akne i ansiktet, på bröstkorg/rygg

Svår akne eller terapimisslyckande – remissfall

Se hudklinikens medicinska vårdprogram: www.lg.se/hudkliniken

Antitranspirationsmedel

Medel mot skabb och löss, se kapitel P; Parasitsjukdomar.

73

Gynekologioch Urologi

G

Gynekologi

Hormonell antikonception G

Kombinerade p-piller är oftast det bästa preventivmedlet hos ungakvinnor som ännu ej fött barn. Som förstahandsval rekommenderas ettlågdoserat preparat med 20–35 mg östrogen. Preparaten innehåller olikagestagentillskott, och i första hand väljs ett monofasiskt preparat inne-hållande levonorgestrel. Preparat innehållande desogestrel kan iställetprövas om biverkningar uppstår. P-piller innehållande desogestrel synesha något högre risk för venös tromboembolism, vilket bör beaktas vidnyförskrivning.

En noggrann anamnes och rådgivning om p-pillers fördelar och biverk-ningar är viktig. Gynekologisk undersökning är inte alltid nödvändig vidförsta besöket för p-pillerrådgivning.

Kombinerade p-piller:

etinylestradiol 30µg + Neovletta tabllevonorgestrel 150 µg

etinylestradiol 30-40-30 µg + Trionetta tabllevonorgestrel 50-75-125 µg

etinylestradiol 37,5 µg + Restovar tabllynestrenol 0,75 mg

etinylestradiol 20 µg + Mercilon tabldesogestrel 150 µg

Gestagener:

lynestrenol Exlutena tabl 0,5 mg

desogestrel Cerazette tabl 75 µg

medroxyprogesteron Depo-Provera inj 150 mg/ml

levonorgestrel Levonova livm inl 20 µg /24 tim

levonorgestrel NorLevo tabl 1,5 mg

74

G

Kvinnor som haft djup ventrombos eller förstagradssläkting medtromboembolisk sjukdom skall ej använda kombinerade p-piller. Kändkoagulationsrubbning och hjärtsjukdom som innebär ökad trombosrisk -är också kontraindikation, liksom uttalad övervikt. Om kvinnan tidigarehaft graviditetsinducerad hypertoni, graviditetsdiabetes eller recidive-rande UVI, men i övrigt är frisk, finns inget medicinskt hinder förp-pillerbruk. Patienter med medicinsk sjukdom remitteras till gynekologför rådgivning om preventivmedel.

Perorala gestagener, så kallade minipiller, hämmar inte ovulationen likaeffektivt och ger ett sämre skydd mot graviditet än kombinerade p-piller.Ett nytt gestagenpreparat (Cerazette) ger dock hög grad av ovulations-hämning och har en säkerhet som motsvarar kombinerade p-piller.Oregelbundna blödningar är vanligt. Det finns inga medicinska kontra-indikationer och minipiller kan ges under pågående amning.

Progesteron för injektion, p-sprutan, är ett mycket säkert preventivmedel.Oregelbundna och långvariga blödningar är dock vanliga och begränsarmetodens popularitet.

Gestagenkapslar för subdermal implantation ger få biverkningar menett oregelbundet blödningsmönster är vanligt, speciellt under förstaanvändaråret. Metoden ger lägre kontraceptiv effekt hos överviktigaoch kvinnor med acnetendens kan få förvärrade besvär.

Intrauterint inlägg med levonorgestrel, hormonspiralen, ger hög säkerhetgenom lokal gestageneffekt på endometriet men har ingen effekt påovulationen. Menstruationen blir som regel mycket sparsam och kan heltutebli. Hormonbärande inlägg är därför ett bra preventivmedel förkvinnan som besväras av rikliga menstruationer. Risken för ectopiskgraviditet är mycket låg varför hormonspiral kan användas av kvinnorsom tidigare drabbats av sådan graviditet. Systemiska biverkningar kanförekomma som vid bruk av minipiller.

Postcoital antikonception:Postcoital antikonception:Postcoital antikonception:Postcoital antikonception:Postcoital antikonception: Om oskyddat samlag inträffat dagarna runtförmodad ägglossningstid kan gestagen i högdos användas som akutpreventivmedel. En tablett levonorgestrel 1,5 mg ges snarast (helst inom12 tim) efter oskyddat samlag, dock senast inom 72 tim. Som alternativkan hög engångsdos p-piller ges (sammanlagt 100 mg EE + 500 mglevonorgestrel). Dosen upprepas efter 12 timmar. Återbesök en månadsenare med graviditetsprov rekommenderas.

75

Dysmenorré

G

Ger ej paracetamol och receptfria prostaglandinhämmare (ASA,ibuprofen) tillräcklig smärtlindring prövas naproxen. Vid samtidigt behovav preventivmedel är behandling med kombinerade p-piller ofta effektiv.Vid sekundär dysmenorré kan orsaken vara endometrios eller annangynekologisk sjukdom och undersökning hos gynekolog kan behövas.

Kombinerade p-piller, se avsnitt hormonell antikonception.

Menorragi

naproxen* tabl 250; 500 mgsupp 500 mg


tranexamsyra* tabl 500 mgbrustabl 1 g


levonorgestrel Levonova livm inl 20 µg/24 tim


�

Förstahandsmedel är fibrinolyshämmaren tranexamsyra. Doser upp tilltre tabletter à 0,5 g 4 ggr dagligen kan prövas. Blödningsmängden vidmenstruation kan då halveras. Tillägg av en prostaglandinhämmare,naproxen, kan minska blödningen ytterligare och är lämpligt viddysmenorré. Behandling med kombinerade p-piller kan ges av sammaskäl. Till kvinnor som fött barn, och inte har en av myom förstorad uterus,kan insättning av inlägg med levonorgestrel rekommenderas. Småmellanblödningar är vanliga de första månaderna men menstruationernablir sparsamma och kan med tiden helt utebli.Kombinerade p-piller, se avsnitt om hormonell antikonception.

76

G

UVI under graviditetnitrofurantoin Furadantin tabl 50 mg

cefadroxil* kaps/tabl 500 mg; 1 goral susp 100 mg/ml

amoxicillin* tabl/kaps 375; 500; 750 mg; 1 goral susp 50; 100 mg/mldosgran 125 mg

pivmecillinam Selexid tabl 200 mg


Vid symtom på cystit och vid anamnes på recidiverande UVI bör urin-odling utföras. Förstahandsmedel är nitrofurantoin eller ett cefalosporin-preparat. Kontrollodling skall utföras efter behandling. Vid recidiv ges nybehandling och därefter långtidsprofylax med i första hand nitrofurantoin50 mg t. n. Asymtomatisk bakteriuri skall, om man vid odling funnit urin-vägspatogener, hos gravida alltid behandlas p g a ökad risk för pyelone-frit. Vid akut pyelonefrit bör patienten remitteras till sjukhus. Kontroll-odling varje månad fram till förlossningen.

Trimetoprim och kinoloner får ej ges under graviditet. Pivmecillinam ärett bra alternativ om sista månaden av graviditeten undvikes.

Hypertoni under graviditetHandlägges alltid av specialist!

Kvinnor med kronisk hypertoni har en ökad risk att få preeclampsi undergraviditet. Vid lätt eller måttlig blodtrycksförhöjning kan man avstå frånantihypertensiva medel om kvinnan i övrigt är frisk. Pågående läke-medelsbehandling bör omprövas vid första mödravårdsbesöket ochmedel som är beprövade under graviditet användas.

Hypertoni som debuterar efter 20:e graviditetsveckan – graviditets-inducerad hypertoni – är vanligen måttlig och kräver då inte farmaka-behandling. Stigande blodtryck eller symtom som hjärtklappning kankräva behandling på maternell indikation.

Uppstår albuminuri och/eller tillväxthämning av fostret, förutom förhöjtblodtryck, föreligger preeclampsi. Remittera då till specialistmödravård.

Selektiva betablockare kan påverka fostertillväxten och bör ej ges somlångtidsbehandling under graviditet. Icke selektiva betablockare, pindololeller labetalol, är förstahandsmedel om antihypertensiv behandling krävs.Kalciumantagonister får ej ges under första trimestern. ACE-hämmare ärkontraindicerade under graviditet.

77

G

Candida, eksem och lichen

ekonazol Pevaryl vag kräm 1 %vag 50; 150 mgvag + kräm 150 mg/1 %

Pevaryl Depot depotvag 150 mgdepotvag + kräm 150 mg/1 %

klotrimazol Canesten vag.kräm 1%vag 100; 200; 500 mgvag + kräm 200; 500 mg/1 %

flukonazol* kaps 50; 100; 150; 200 mgoral susp 10; 40 mg/ml

klobetasol Dermovat salva 0,05 %kräm 0,05 %kutan lösn 0,5 mg/ml


Den vanligaste orsaken till akut klåda i genitaltrakten hos kvinnor ärcandidainfektion. Anamnestiska uppgifter som styrker misstanken omcandida är nyligen genomgången antibiotikabehandling, diabetes ochändringar i hormonbalansen. Det är dock viktigt att läkare diagnostiserarsvampinfektionen om inte patienten har sökt förut med samma besväroch är väl förtrogen med symtomen. Det är vanligt att patienter förväxlarakut eksem med svampinfektion. Eksemet kan vara allergiskt utlöst avfödoämnen (nötter, fisk, kräftdjur, vissa frukter), tvättmedel eller hygien-artiklar men även tättsittande kläder och överdriven hygien.

Vid kronisk klåda är lichen sclerosus med eller utan atrofi en vanligdifferentialdiagnos. Det är därför viktigt med noggrann anamnes ochstatus innan candidadiagnosen accepteras. Den kliniska bilden är oftatypisk med rodnande, vita kesoliknande beläggningar, men kan vara meraatypiska och beskedliga. Diagnosen bekräftas med mikroskopi. Odling ärsällan motiverad. Vid lichen sklerosus i vulva krävs grupp IV-steroid föratt få effektiv lindring.

Herpes

aciklovir* tabl 200; 400 mgoral susp 40; 80 mg/ml


78

G

Ett herpesskov har ofta en typisk klinisk bild med multipla små blåsorsamlade på ett begränsat område på huden. Primärskovet ger betydligtsvårare symtom än efterföljande skov. Candida kan misstolkas som ettsent herpesskov där blåsorna har brustit. Har man smittats bär manviruset livslångt som en latent infektion. Det flesta herpessmittade haraldrig haft symtom. Det finns ingen kurativ behandling.

Avkortning av skov och minskning av smittsamhet kan uppnås mednucleosideanalogerna aciklovir, valaciklovir och famciklovir. Medlenseffekt på herpes är likvärdig men biotillgänglighet och halveringstidvarierar. Valaciklovir har enklare dosering men aciklovir är betydligtbilligare. Vid täta kortare skov bör patienten förses med itererade receptoch vid svårare fall kan långtidsprofylax krävas i perioder. Detta påverkardock ej recidivfrekvensen efter avslutad behandling.

Uttorkande behandling med alsollösning 1 %, borsyrelösning 2 % ellersilonsalva kan minska spridning av virus och förebygga sekundärinfek-tion. Lidokainsalva eller EMLA kan prövas för smärtlindring. Kvinnormed svåra primärskov får ibland läggas in på sjukhus för smärtlindring,sittbad och KAD.

Vaginos

klindamycin Dalacin vag.kräm 2%vag 100 mgkaps 75; 150; 300 mgoral lösn 15 mg/ml

metronidazol Flagyl tabl 400 mgoral susp 40 mg/ml

En vanlig åkomma med fränt luktande flytning som kan vara normal ellerökad i mängd. Patienten är oftast äldre än 25 år och har ibland illa-luktande flytningar bara i perioder, t.ex. efter mens eller postcoitalt.Partnerbehandling behöver inte ges. Behandling med metronidazol0,4 g x 2 peroralt i sju dagar är likvärdig med lokalbehandling medklindamycin vaginalkräm 2 %, 5 g till kvällen i sju dagar. Metronidazolkan även ges i dosen 2 g dag ett och tre. Vid vaginos under graviditet ärklindamycinkräm förstahandsmedel. Såväl peroralt klindamycin sommetonidazol kan användas som alternativ. Vaginos upptäckt i tidiggraviditet bör behandlas och då är lokalbehandling med klindamycinlämpligare än metronidazol per os.

79

G

Cervicit/PID (pelvic inflammatoric disease) – salpingit

Incidensen av gonorré och klamydia har efter en tids nedgång åter visaten tendens att öka. Därför är det viktigt att fortsätta vara frikostig medprovtagning i högriskgrupper (ungdomar, sexuella kontakter medpersoner från utomeuropeiska områden som är högprevalensområden).Båda organismerna – främst klamydia, ger upphov till helt symtomfriainfektioner som ändå ger svåra följdtillstånd. Symtom och kliniskpresentation får därför inte vara avgörande för provtagningen.

Förstahandsmedel vid klamydiainfektion är doxycyklin. Azitromycin äreffektivt som engångsdos vid manlig klamydiauretrit. Ofloxacin är ettalternativ. Vid graviditet används erytromycin eller amoxicillin, det senarerekommenderas som förstahandspreparat då erytromycin ofta ger gastro-intestinella biverkningar och absorptionen är nyckfull under graviditet.Vid gonorré väljes antibiotikum efter samråd med hudkliniken.

Behandling av endometrit/salpingit sker i första hand med doxycyklin ochmetronidazol. Alternativ är trimetoprim/sulfa och klindamycin. Hos yngrekvinnor kan anaerobmedlet uteslutas om patienten ej har vaginos, spiraleller har genomgått intrauterint ingrepp.

Vid infektion med HPV(humant papillomvirus) är spontan läkning vanlig,men tar lång tid. Synliga, spetsiga kondylom kan, vid besvär, behandlas.

Självbehandling med podofyllotoxinpenslingar kan försökas i första handhos män och icke gravida kvinnor med kondylom i vulva. Behandlingen ärinte kurativ och eliminerar inte virus utan tar enbart bort de synliga

doxycyklin Doxyferm tabl 100 mg

metronidazol Flagyl tabl 400 mgoral susp 40 mg/ml

klindamycin Dalacin kaps 75; 150; 300 mgoral lösn 15 mg/ml

trimetoprim+* tabl 80mg/400 mgsulfametoxazol tabl 160mg/800 mg


erytromycin Ery-Max enterokaps 250 mgdosgran 200 mgoral susp 40; 100 mg/ml


80

G

tecknen på infektionen. Alternativa behandlingar är kirurgi med excision,diatermi, kryo eller laser. Kvinnor med cytologisk avvikelse, kondylom ivagina eller på portio respektive behandlingskrävande kondylom undergraviditet bör remitteras till specialist.

Hormonell behandling i klimakteriet

I Preparat med enbart östrogen:östradiol:

Femanest tabl 1; 2 mg

Evorel depotplåster(två plåster/vecka) 25; 50; 75; 100 µg/dygn

Divigel gel 0,5; 1; 1,5 mg/dos

II Preparat med östrogen och gestagen:

Kontinuerlig behandling

estradiol 2 mg + noretisteron 1 mgFemanor tabl

estradiol/medroxyprogesteronIndivina tabl 1/2,5; 1/5; 2/5 mg

estradiol 50 µg /dygn + noretisteron 250 µg/dygnEstalis depotplåster

Sekventiell behandling

estradiol 2 mg + noretisteron 1 mg(sekvens 16/12) Femasekvens tabl

estradiol 2 mg + medroxyprogesteron 20 mg(sekvens 70/14/7) Trivina tabl

estradiol 1 mg + noretisteron 1 mg(sekvens 16/12) Novofem tabl

estradiol 50 µg /dygn + noretisteron 250 µg/dygnEstalis Sekvens depotplåster

�

81

G

�

�

III Lokalatrofiska besvär:

östradiol:Oestring vaginalinlägg 7,5 µg/dygn

Vagifem vag 25 µg

östriol* tabl 1; 2 mg

vag 0,5 mg

vag.kräm 0,1 %


FYSS

Effekten av fysisk aktivitet förstärker i många fall effekten avhormonbehandling med östrogen. Fysisk aktivitet i övergångsåldernbör innehålla såväl konditions- som styrkemoment för att förebyggabenskörhet, hjärt-kärlsjukdom och minska risken för vallningar ochsvettningar samt förbättra humöret. Aktiviteten bör pågå minst 30minuter, 3ggr/vecka, förslagsvis 3 månader för effekt på vallningaroch välbefinnande, 6 månader för effekt på blodfetter och konditionoch 1–2 år för effekt på bentäthet.

Behandling med estrogen är effektiv vid vasomotoriska symtom. Denmedför också en ökad risk för djup ventrombos och vid kombinationenestrogen-gestagen en ökad risk för bröstcancer. Använd därför lägstaeffektiva dos under kortast möjliga behandlingstid. Östrogenbehandlingkan inte längre rekommenderas som förstahandsval för behandling avkvinnor med ökad risk för osteoporosfraktur. Vid terapisvikt börtyreoideasjukdom eller annan allmänsjukdom uteslutas.

Kvinnor som har livmodern kvar skall alltid ha gestagentillägg. Föremenopaus och cirka två år därefter ger cyklisk behandling den säkrasteblödningskontrollen. Det finns inget skäl att göra uppehåll med ellersänka östrogendosen under tiden gestagenbehandling ges. Ungefär två årefter menopaus föredrar de flesta kontinuerlig behandling med gestagenför att undvika blödningar. Patienten bör då informeras om att småblöd-ningar kan förekomma i början av behandlingen.

Plåster har en jämförelsevis hög kostnad och har negativa miljöeffekter(hög resthalt av läkemedel). Plåstren ska lämnas till apoteket och får ejspolas ner i toaletten.

82

G

Medel för blödningskontroll – enbart gestagen

medroxi- tabl 5; 10 mgprogesteron*

noretisteron Primolut-Nor tabl 5 mg


Dessa preparat används vid preklimakteriella blödningsrubbningar och ikombination med östrogenpreparat för behandling av klimakteriellabesvär. Cyklisk dosering i perioder på 12–14 dagar med 28–35 dagarsintervall. Maligna endometrieförändringar bör uteslutas innan behandlingpåbörjas. Långtidsbehandling kan ge vissa androgena effekter.

För mensförskjutning är noretisteron särkilt lämpligt då det har meruttalad gestagen effekt. Vissa gestagener kan ge maskulinisering avkvinnliga foster om de tas under graviditet.

83

Urologi

G

Benign prostatahyperplasi (BPH)

Symtomgivande BPH är vanligt förekommande. Prevalensen är c:a 40%hos 70-åriga män. Nästan alla patienter med symtomgivande BPH sökerförst primärvårdsläkare.

Riktlinjer för diagnostik och behandling finns i ett vårdprogram förUppsala/Örebroregionen (http://www.uas.se/upload/urolog/pdf/bph.pdf).

Målsättningen med farmakologisk behandling är att minska dendynamiska obstruktionen (alfa-adrenoreceptorer) och/eller reduceraprostatas storlek och därmed den statiska komponenten (den förstoradekörteln).

Alfa-1-adrenoceptorantagonister (exempelvis alfuzosin), ger relaxationav muskulaturen i blåshals/prostata och underlättar därigenomurinavflödet. Hypotension är känd biverkan.

Medlen har effekt så länge behandlingen pågår. Om utebliven effekt efter4–6 veckor kan preparatet utsättas.

5-alfareduktashämmare (finasterid) ges vid stor körtel (>40 g) till demsom ej kan eller vill opereras, när besvären är medelsvåra. Ges iblandsom kombinationsbehandling med alfa-1-adrenoceptorantagonister. Alfa-reduktashämmare ger ca 20% reduktion av prostatas volym efter 3-4månaders behandling. Detta ger en mindre, men signifikant, förbättring avurinavflödet och minskar något risken för att utveckla urinretention.Effekten anges vara bäst när prostata är påtagligt förstorad. En delpatienter kan behöva lång (upp till sex månaders) behandling för att fåeffekt. Om utebliven effekt efter 6 månaders behandling kan preparatetutsättas.

�

alfuzosin* depottabl 10 mg

finasterid Proscar tabl 5 mg

84

G

Erektil dysfunktion

Farmakologisk behandling med fosfodiesterashämmare sildenafil(Viagra), tadalafil (Cialis) vardenafil (Levitra) är f. n. ej rabattberättigad.Dessa preparat har likvärdig effekt. Rabatt gäller däremot för alprostadil-preparaten. Förutom anamnes och status skall även psykologiskamekanismer och kontraindikationer beaktas. Fosfodiesterashämmare ärkontraindicerade vid medicinering med nitrater.

Alprostadil i lokala intrakorporala injektioner alternativt somintrauretrala stift är behandlingsalternativ.

Det finns en liten risk att utveckla priapism. Konservativ terapi bör förstförsökas, t.ex. snabb promenad eller avkylning. Annars skall läkareuppsökas akut inom 6–8 timmar för blodaspiration ur corpora cavernosaoch ev. injektion av efedrin intracorporealt (5 mg/ml, 2 ml åt gången tillseffekt).

Uretärstenanfall

Förstahandsmedel är diklofenak i.m. Spasmofen ges endast vid över-känslighet mot NSAID, eller då diklofenak givits i maximal dos utantillfredsställande effekt.

Överaktiv blåsa, inkontinens, neurogena blåsrubbningar

Vid överaktiv urinblåsa provas i första hand blåsträning och bäcken-bottenträning.

Vid trängningsbesvär hos vuxna, tänk på organisk genes som blåstumör,prostatacancer, blåssten och neurogena blåsrubbningar.

Lokal östrogenbehandling (östradiol, östriol) är förstahandsalternativ tillkvinnor med urininkontinens, som debuterat i samband med menopausi förening med lokal atrofi i vagina, uretra, blåsa och omgivandestödjestrukturer.

Man kan pröva tolterodin men stora individuella variationer förekommeroch placeboeffekten är hög. Provbehandla under 1 månad och om ingeneffekt erhålls bör läkemedlet utsättas.

Antikolinerga biverkningar, såsom muntorrhet, förekommer. Äldre ärsärskilt känsliga för antikolinerga biverkningar. Patienter som använder

diklofenak Voltaren inj 25 mg/ml

tolterodin Detrusitol SR depotkaps 2; 4 mg

85

läkemedel med antikolinerga biverkningar ska rekommenderas att takontakt med tandvårdspersonal för tätare kontroll av tänder ochmunhåla.

Vid överaktiv blåsa kan även elstimulering och akupunktur prövas.

Se även riktlinjer från Svensk Urologisk Förening; www.urologi.orgeller lokalt vårdprogram via intranätet.

Prostatit

Akut bakteriell prostatit är mycket ovanligt och är ett specialistfall.

Kronisk bakteriell prostatit är vanligast i åldern 25–50 år och kanbehandlas med norfloxacin alternativt trimetoprim per os under 3–6veckor. I stort saknas evidens för antibiotikabehandling vid alla typer avprostatit undantaget akut prostatit.

Kronisk abakteriell prostatit och prostatodyni behandlas med analgetika,NSAID samt ev alfa-1-adrenoceptorblockerare om samtidig förekomst avblåstömningssvårigheter eller blåshalsdyskinesi. Antibiotika är inteindicerat.

Gnorfloxacin* tabl 200; 400 mg

trimetoprim* tabl 100; 160; 300 mgoral susp 10 mg/ml

*tillhör utbytesgrupp

86

87

Hormoner– exklusive könshormoner

H

Kortikosteroider

H

Vid substitutionsterapi används hydrokortison. Den kombineradeglukokortikoida och mineralkortikoida effekten är en fördel. Om denmineralkortikoida effekten är otillräcklig tillägges fludrokortison.

Vid symtomatisk terapi väljer man ett syntetiskt preparat med hög anti-inflammatorisk potens och föga mineralverkan. Prednisolon är därförförstahandspreparat vid peroral terapi. Steroider vid astmabehandling,se kapitel R – lungsjukdomar. Vid behandling av vissa tillstånd,exempelvis status astmaticus och akut intrakraniell tryckstegring,rekommenderas betametason.

Kortikoidernas relativa aktivitet, graderad efter den antiinflammatoriskaoch mineralkortikoida effekten, framgår nedan:Substans Antiinflammatorisk Mineralkortikoid

Aktivitet aktivitetkortisol (hydrokortison) 1 1kortisonacetat 0,8 0,8prednison 3,5 0,8prednisolon 4 0,8triamcinolon 5 0betametason 40 0

Tyreoideahormoner

hydrokortison Hydrocortison Nycomed tabl 20 mg

prednisolon* tabl 2,5; 5; 10 mg

prednison Deltison tabl 50 mg (OBS! styrkan)

betametason Betapred inj lösn 4 mg/mltabl 0,5 mg


levotyroxin Levaxin tabl 25; 50; 75; 100; 125; 150; 175; 200 ug

88

89

J

InfektionssjukdomarJ

GInternationellt sett har flera länder stora problem med resistensutveck-ling. I Sverige har vi tidigare varit relativt förskonade från detta men desenaste åren har dock ökade resistensproblem uppstått även här. Dettagäller luftvägspatogener såväl som gramnegativa tarmbakterier ochMRSA (meticillinresistenta S.aureus). Vårt län har än så länge ettgynnsamt resistensläge och detta kan behållas genom en rationellantibiotikaförskrivning samt undvikande av överförskrivning.

PenicillindoseringI Sverige doseras penicillin V traditionellt två gånger om dagen.Farmakokinetiska och farmakodynamiska studier talar för att penicillin-preparat bör doseras minst tre gånger per dygn, i alla fall i det initialaskedet av sjukdomen (ex. så länge barnen är hemma från daghem/skola).Vid allvarliga infektioner, ex erysipelas och pneumokock-pneumoni, bördosering tre ggr /dygn alltid användas. Doseringen som rekommenderasvid tonsillit, erysipelas och pneumoni är 12,5 mg/kg x 3 upp till 1g x 3.Vid sinuit och otit rekommenderas 25 mg/kg x 3 upp till 2g x 3. Förisoxasolylpenicillinerna (dicloxacillin/flukloxacillin) rekommenderasdosen 0,5-1 g x 3.

PenicillinallergiPenicillin skall ej ges, om det förorsakat allvarliga reaktioner som:• anafylaxi• mukokutant syndrom• serumsjukeliknande bild• tidig urtikaria (inom de två första dagarna) eller urtikaria medansiktssvullnad

Penicillin kan prövas – första dosen på mottagning och observation i entimme efter:• sent exantem• urtikaria eller kliande utslag som debuterat efter de två förstabehandlingsdagarna.

90

J

Luftvägsinfektioner

De bakterier som har störst betydelse vid uppkomst av luftvägsinfek-tioner är streptokocker grupp A, pneumokocker och Haemophilusinfluenzae. Penicillin V är förstahandsmedel vid behandling av tonsillit,otit, sinuit och pneumokockpneumoni. Betahemolytiska streptokockergrupp A är alltid känsliga för pcV. Nedsatt känslighet för pcV förekom-mer hos pneumokocker, men är fortfarande ovanlig i Gävleborg liksomi övriga Sverige (i genomsnitt 3% med geografiska variationer).

Höggradig resistens är sällsynt. H.influenzae kan, framför allt vid otit ochsinuit, vara en ”problembakterie”. I Sverige har frekvensen av höggradigresistens hos H.influenzae, beroende på betalaktamasproduktion, pendlatkring 10 % de senaste 10 åren. Vid behandlingssvikt på pcV vid otit ellersinuit rekommenderas i första hand amoxicillin. Först vid odlingsveri-fierad betalaktamasproducerande H. influenzae bör amoxicillin-klavulan-syra, trimetoprimsulfa eller moderna cefalosporiner, exempelvislorakarbef, användas. Cefadroxil eller erytromycin skall ej användas dåde har dålig effekt mot H. influenzae.

fenoximetyl- tabl 125; 250; 500; 800 mg; 1 gpenicillin* oral susp 50; 100 mg/ml

orala dr 250 mg/mldosgran 250 mg



trimetoprim + tabl 80/400 mgsulfametoxazol* oral susp 8/40 mg/ml

– barndos: 0,4 ml/kg x 2tabl 160/800 mg

doxycyklin Doxyferm tabl. 100 mg


cefadroxil* kaps/tabl 500 mg; 1 goral susp 100 mg/ml


91

J

Akut otitEnstaka episodSpontanläkning kan förväntas ske hos ca 70% av fallen. Behandling ges tillalla barn under 2 år och till samtliga barn med allmänpåverkan, perfora-tion eller med komplicerande faktorer (exempelvis annan sjukdom )oavsett ålder. Till alla övriga kan man avvakta med antibiotika, medöverenskommelse om att föräldern hör av sig efter två dygn omsymptomen inte försvunnit alternativt tidigare om barnet försämras.

• pcV i 5 dagar• Vid penicillinallergi: erytromycin i 10 dagarTerapisvikt ( utebliven förbättring trots 3 dygns antibiotikabehandling)Orsakas vanligen av H.influenzae, vilka dock sällan är betalaktamas-bildande. Efter nasofarynxodling:• amoxicillin i 10 dagar• amoxicillin-klavulansyra är ett alternativ vid förekomst av odlings-verifierad betalaktamasbildande bakterie• Vid penicillinallergi: trimetoprim-sulfa alternativt doxycyklin till barn >8 år och vuxnaRecidiv (ny otit inom en månad efter föregående episod)Är vanligen orsakad av pneumokocker, men även H.influenzae före-kommer. Efter nasofarynxodling:• pcV i 10 dagar• Vid tidigare otillfredsställande svar på pcV och/eller fynd av H.influenzae behandling som vid terapisviktAkut tonsillit orsakad av GAS (grupp A streptokocker)Risken för komplikation motiverar för närvarande inte antibiotika-behandling, men sådan kan förkorta sjukdomsförloppet och minska tidenför smittsamhet.Enstaka episod• pcV i 10 dagar• Vid penicillinallergi: erytromycin alt klindamycin.Recidiv (ny akut tonsillit inom 2 veckor efter avslutad antibiotika-behandling) Svalgodling skall alltid utföras vid recidiv.• cefadroxil alt. klindamycin i 10 dagar.Akut maxillarsinuitDe flesta rhinosinuiter är inte bakteriella men antibiotikabehandlinginsättes i regel efter minst 1 veckas sjukdomsduration. Behandling påenbart kliniska grunder av enstaka maxillarsinuit kan accepteras. Vidtveksam diagnos hos opåverkad patient, eventuellt ytterligare 2–3 dagarsexpektans.

92

J

Enstaka episod• pcV i 10 dagar• avsvällande näsdroppar eller sprayTerapisvikt/ recidiv

Vid recidiv eller terapisvikt: obligatoriskt med ultraljud eller röntgen följtav punktion och odling på aspiratet.• amoxicillin i väntan på odlingsresultat• Vid penicillinallergi: trimetoprim-sulfa alt. doxycyclin till barn > 8 år ochvuxna

Pneumoni hos barnVirus vanligare än hos vuxna. Pneumokocker och H.influenzae dominerarbland bakterier. Mycoplasma pneumoniae (M.pneumoniae) orsakar oftapneumoni hos skolbarn, men är mycket ovanlig hos barn < 5 år.• pcV i 7–10 dagar• Vid penicillinallergi: erytromycin alt klindamycin• Vid misstanke om M.pneumoniae: erytromycin

Pneumoni hos vuxnaVanligast orsakad av pneumokocker men M.pneumoniae och Chlamydiapneumoniae kan dominera vissa år hos yngre vuxna. H.influenzae kanförekomma hos patienter med KOL.• pcV i 7–10 dagar• vid penicillinallergi: erytromycin alt klindamycin• vid misstanke om mycoplasmapneumoni: erytromycin alt doxycyklin

InfluensaVaccinationsprofylax Årlig vaccination av riskgrupperna är denviktigaste åtgärden för att begränsa de medicinska konsekvenserna avinfluensa. Inom Landstinget Gävleborg erbjuds avgiftsfri influensa-vaccination till alla länsinnevånare som fyller 65 år eller mer samt oavsettålder till personer med: hjärtsjukdom, lungsjukdom inklusive astma,njursjukdom, diabetes och immunbrist.

93

J

Urinvägsinfektioner (UVI)

Escherichia coli (E.coli) är den vanligaste (>80%) orsaken till UVI hosbarn, kvinnor och män i alla åldrar. Under de senaste åren har för E.colirapporterats en ökande resistens mot trimetoprim. I Gävleborg uppgårresistensen bland isolerade kolistammar från såväl sluten som öppen vårdtill 20%. Risk för resistens är särskilt hög om patienten nyligen harbehandlats med trimetoprim. Därför bör växelbruk av antibiotikatillämpas och nitrofurantoin bör användas i större utsträckning förbehandling av cystit hos kvinnor, oavsett ålder. Risken för allvarligabiverkningar är liten, i synnerhet med de korta kurer som rekommen-deras idag. Dosreduktion med hänsyn till njurfunktion, särskilt hos äldre,bör dock göras och preparat ska inte ges vid njursvikt. Kinoloner skallfortfarande användas restriktivt vid nedre urivägsinfektioner hos kvinnorpga tilltagande resistens.

Nedre UVI hos kvinnor

Sporadisk akut cystitE.coli och S.saprophyticus orsakar > 90% av cystitepisoder iprimärvården. Urinodling och uppföljning är inte nödvändiga vidsporadiska, okomplicerade cystiter hos patienter som blir besvärsfriaefter behandling.• nitrofurantoin 50 mg x 3 (kvinnor > 70 års ålder 50mg x 2) i 5 dagar• pivmecillinam 200 mg x 2 i 7 dagar• cefadroxil 1g x 1 i 5 dagar• trimetoprim 300 mg x1 eller 160 mg x 2 i 3–5 dagar

pivmecillinam Selexid tabl 200 mg

nitrofurantoin Furadantin tabl 5; 50 mgTabletterna kan lösas i vätska eller blandas i maten

trimetoprim* tabl 100; 160; 300 mgoral susp 10 mg/ml



cefadroxil* kapsl/tabl 500 mg; 1 goral susp 100 mg/ml

norfloxacin* tabl. 200; 400 mg

ciprofloxacin* tabl.100; 250; 500; 750 mgoral susp 50; 100 mg/ml


94

J

TerapisviktOdling bör göras, helst på urin som varit blåsinkuberad > 4 timmar.Differentialdiagnosiskt bör övervägas urogenital infektion orsakad avchlamydia och herpes, vulvovaginit och icke-infektiösa orsaker somslemhinneatrofi, prolaps eller andra gynekologiska åkommor

Om odlingssvar inte kan inväntas• norfloxacin 200 mg x 2• ciprofloxacin 250 mg x 2

Recidiverande cystit (>2 det senaste halvåret / > 3 det senaste året)

Enskild episodHandläggs och behandlas som vid sporadisk infektion. Urinodling bördock tas före insättandet av antibiotika. Vid upprepade fynd avstenbildande bakterier, som ex Proteus bör utredning göras

Växelbruk av antibiotika rekommenderas , dvs ej samma preparat somvid närmast föregående tillfälle – gäller i synnerhet trimetoprim som börundvikas inom 3–6 månader efter föregående behandling.

Profylax för att minska recidivfrekvensenFöljande råd kan ges för att försöka minska risken för recidiv:regelbunden och fullständig blåstömning, undvika pessar och spermicidasamt undvika avkylning av fötter och skinkor. Behandla slemhinneatrofihos postmenopausala kvinnor. Därutöver kan övervägas någon avföljande strategier:

• nitofurantoin 50 mg alt trimetoprim 100 mg som engångsdos eftersamlag

• nitrofurantoin 50 mg alt trimetoprim 100 mg som engångsdos till natteni 3–6 månader

Asymtomatisk bakteriuri (ABU) hos kvinnorIngen behandling annat än under graviditet eller efter akut pyelonefrit

UVI hos gravida – se kapitel G (Gynekologi och urologi)

Nedre UVI hos mänProstataengagemang förekommer nästan alltid, trots avsaknad avklassiska prostatitsymtom. Underliggande kronisk bakteriell prostatit ärden vanligaste orsaken till recidiverande UVI hos män. Val av antibiotikabegränsas till kinoloner och trimetoprim, eftersom höga koncentrationermåste uppnås i prostata. Betalaktamantibiotika och nitrofurantoin ärmindre lämpliga vid UVI hos män pga otillräcklig penetration tillprostatavävnad. Behandlingstiden är alltid minst 2 veckor, oavsett om

95

J

feber förekommit eller inte, för att om möjligt eliminera samtidig infek-tion i prostata. Odling skall alltid göras före insättande av antibiotika samtvid efterkontroll 4 veckor efter avslutad behandling. Vid komplikations-fritt förlopp är urografi/cystoskopi ej nödvändig Vid anamnes på miktions-besvär bör residualurinbestämning och urinflödesmätning övervägas.

Förstahandspreparat• norfloxacin 400 mg x 2 i 14 dagar• ciprofloxacin 500 mg x 2

Andrahandspreparat• trimetoprim 160 mg x 2 eller 300 mg x 1 i 14 dagar

TerapisviktAntibiotikabyte efter resistensmönster. Avflödeshinder bör uteslutas.

RecidivTidiga symtomgivande recidiv eller täta recidiv alt. asymtomatiska recidivmed stenbildande bakterier, ex Proteus.• ciprofloxacin alt trimetoprim, dos enligt ovan, i 4–6 veckor

Utredning med urografi/ cystoskopi, residualurinbestämning ochurinflödesmätning.

Asymtomatisk bakteriuri hos män (ABU)Ingen behandling annat än efter symtomgivande infektion eller efteravveckling av KAD.

Hög UVI hos vuxnaUrinodling skall alltid tas innan behandling påbörjas. Efterkontroll medodling för att se om klinisk och bakteriologisk utläkning skett rekom-menderas 2–4 veckor efter avslutad behandling. Utredning behövs intevid första pyelonefritattacken om förloppet är komplikationsfritt ochutläkning har skett.• ciprofloxacin 500 mg x 2 i 10–14 dagar alternativt• trimetoprim-sulfa x 2 i 10–14 dagar (dosen bör halveras hos äldre>70 år)

Terapisvikt (trots adekvat antibiotikaval): avflödeshinder eller njur-abscess bör misstänkas i första hand och uteslutas med akut urografi/ultraljud.

Recidiv utredning med urografi/ cystoskopi samt för mänresidualurinbestämning och urinflödesmätning

�

96

J

UVI hos patienter med KADAlla kateterbärare har bakteriuri efter 10–14 dagar med inte sällan multi-resistent , polymikrob flora. Odling och behandling är aktuell främst vidsymtomgivande, febril infektion. Uppföljning behövs inte vid kvarkateteroch symtomregress. Kateterbyte är indicerad under pågående antibiotika-kur och utredning med avseende på konkrement i blåsan bör övervägasvid terapisvikt och recidiv. Om stenbildande bakterier, som ex Proteusisoleras bör dessa elimineras genom antibiotikabehandling och kateter-byte även hos asymtomatiska patienter.• norfloxacin 400 mg x 2 i 14 dagar• ciprofloxacin 500 mg x 2 i 14 dagar

ProfylaxKroniska kateterbärare som ofta drabbas av febril infektion vid kateter-byte bör ges profylax några timmar före kateterbyte.• norfloxacin 400 mg alternativt ciprofloxacin 500 mg som engångsdos

KAD avvecklingKvinnor som haft KAD behandlas endast vid symtomgivande infektion.

KAD-avveckling hos män skall efterföljas med odling efter 1–2 veckor ochbehandling ges vid positivt odlingsfynd med efterföljande odlingskontroll.• norfloxacin 400 mg x 2 i 2 veckor• ciprofloxacin 500 mg x 2 i 2 veckor• trimetoprim 160 mg x 2 eller 300 mg x 1 i 2 veckor

UVI hos barn > 2 årDet är svårt att skilja mellan nedre och övre UVI hos barn under 2 årsålder och infektioner hos dessa bör handläggas av eller i samråd medbarnläkare. Följande rekommendationer avser barn äldre än 2 år.

Asymtomatisk bakteriuri(ABU)Ingen behandling. ABU kan vara en markör för blåsdysfunktion ochutredning bör övervägas i samråd med barnläkare.

Låg UVIOdling tas alltid före behandling samt 2-4 veckor efter utsättandet avantibiotika. Utredning med flödes/residualurinmätning är indicerad vidförstagångscystit hos pojkar och vid recidiverande UVI eller patologiskmiktionsanamnes hos flickor.• furadantin 1 mg/kg x 3 i 5 dagar• cefadroxil 25 mg/kg x 2 i 5 dagar• trimetoprim 3 mg/kg x 2 i 5 dagar

97

J

Hög UVIOdling tas alltid före insättandet av antibiotikum samt 2–4 veckor efteravslutad behandling. Klinisk uppföljning rekommenderas efter 3–5 dagar.Ultraljud alltid indicerad, flödes/residualmätning alltid på pojkar, flickorvid recidiv eller patologisk miktionsanamnes.• trimetoprim/sulfa 0,4 ml/kg kroppsvikt två gånger per dygn i 10 dagar• ceftibuten 9 mg/kg/dygn en gång per dygn i 10 dagar

Hud- och mjukdelsinfektioner

Impetigo – se kapitel D (hudsjukdomar)

Follikulit/ Furunkel/KarbunkelDessa infektioner som utgår från hårsäcken orsakas av Staphylococcusaureus. Incision och dränage är indicerad vid utvecklad abscess.Antibiotika ges vid utbredd infektion, lymfangit, feber, lokalisation tillansiktet eller lednära.• flukloxacillin• vid allergi: klindamycin

HidroadenitBölder som orsakas av sekundär, bakteriell invasion av tilltäppta talg- ochapokrina körtlar. Frekventa recidiv hör till sjukdomsbilden och leder tillvävnadsdestruktion. Ärr- och hålrum bildas, vilket skapar grogrund förkronisk, lågvirulent infektion med koagulasnegativa staphylokocker,lågvirulenta S.aureus och anaerober. Punktion eller incision kan prövas

fenoximetyl- tabl 125; 250; 500; 800 mg; 1 gpenicillin* oral susp 50; 100 mg/ml

orala dr 250 mg/mldosgran 250 mg


flukloxacillin Heracillin tabl. 125; 500; 750 mgoral susp 50 mg/ml





98

J

vid akuta hidroadeniter. Vid svårare skov:• klindamycin• flukloxacillin

Antibiotika har dålig effekt på kroniska förändringar och remiss tillhudklinik eller plastikkirurg bör övervägas för excision och sekundärläkning.

ErysipelasErysipelas orsakas av betahemolyserande streptokocker grupp A, mindrevanligt grupp G. Resistens mot penicillin V har hittills inte rapporterats,däremot förekommer resistens mot klindamycin och erytromycin.Högläge vid benros och kompression vid ödem pga venös insufficienseller lymfstas rekommenderas så fort smärtan tillåter.• pcV 12,5 mg/kg x 3 till barn 1g x 3 till vuxna i 10–14 dagar• vid penicillinallergi: klindamycin• vid misstanke om dubbelinfektion med Staphylococcus aureus, exinfekterad sår som inkörsport eller abscessbildning: flukloxacillinEfter insatt behandling sjunker feber först, medan hudrodnaden kan ökainitialt. Detta är inte uttryck för terapisvikt.

FlegmoneBakteriell infektion i den subkutana vävnaden, djupare än erysipelas ochofta utgången från infekterade sår. Orsakas av främst Staphylococcusaureus och betahemolytiska streptokocker grupp A.• flukloxacillin• vid penicillinallergi: klindamycin

Infekterade hund- och kattbettPasteurella multocida vanligaste orsak. Ofta tidiga smärtor trots beskedliglokalstatus. Kort inkubationstid på 1–2 dygn, till skillnad från Staphylo-coccus aureus som kommer senare, oftast > 2 dygn. Noggrann sårren-göring och revision viktigt. Tidig klinisk uppföljning vid bett nära lederoch senor.

Manifest infektion• pcV 25 mg/kg x 3, 2g x 3 till vuxna i 10 dagar• vid penicillinallergi: till vuxna doxycyklin 200 mg dag 1, därefter 100 mgx1, till barn trimetoprim-sulfa 0,4 ml/kg kroppsvikt 2 gånger dagligenTidig behandling/profylax (före kliniska infektionstecken)Värdet av tidig behandling är ej bevisad. Noggrann sårrengöring är denviktigaste preventiva åtgärden. Behandling i 5 dagar med preparat enligtovan kan övervägas:• till äldre och immunosupprimerade patienter (ex splenectomerade)

99

J

• vid djupa, svårreviderade skador• vid lokalisation till händer och armar

Tarminfektioner

�

Tarminfektioner orsakade av bakterier är oftast kortvariga och antibiotikaär sällan indicerad. Oral rehydrering är grunden i behandlingen.

Antibiotikabehandling före odlingssvar, jämte sjukhusvård bör övervägasvid svår akut kolit (frekventa blodiga eller slemmiga diareer och feber).Behandling rekommenderas också vid septisk salmonellinfektion,immunosuppression, inflammatorisk tarmsjukdom, kärlgraft elleraneurysm.• Ciprofloxacin: 500 mg x 2 i 5 dagar

Vid fastställd etiologi:• salmonellaenterit: i regel ingen behandling, om långvarigt (>3 månader)bärarskap kan man överväga ciprofloxacin 500 mg x 2 i 3v• shigella: behandling rekommenderas, ciprofloxacin 500 mg x 2 i 3 dagar• campylobacter: i regel ingen behandling, vid svår eller långdrageninfektion erytromycin 500 mg x 2 i 5–10 dagar• clostridium difficile: avsluta pågående antibiotikabehandling, avvaktaom milda symtom ( förbättring inträffar inom 2-3 dagar hos 25% avpatienterna utan specifik behandling), om svårare infektion metronidazol400 mg x 3 i 10 dagar



metronidazol Flagyl tabl 200; 400 mgoral susp 40 mg/ml


100

J

Tularemi (harpest)

Tularemi uppträder endemiskt i Gävleborg med anhopning av fall underframförallt sensommaren. Under en pågående epidemi är klinisk diagnosoftast tillräcklig och pålitlig vid den ulceroglandulära formen med entypisk bild (ett sår och regional adenit ). Bakterien kan påvisas medodling eller PCR på sårsekret, vilket kan vara till hjälp i tveksamma fall.Man skall dock vara restriktiv med provtagning pga risk för själv-inokulalation. Serologi är negativ vid insjuknande (antikroppar ärpåvisbara först inom 2–3 veckor), men kan vara användbar för att vidtveksamhet verifiera den kliniska diagnosen, framförallt vid misstankeom respiratorisk, orofaryngeal eller tyfoid form.• doxycyklin 200mg x 1 i 14 dagar alternativt• ciprofloxacin 500 mg 1 x 2 i 14 dagar• till barn ciprofloxacin 15–20 mg/ kg uppdelad på 2 doserTularemi är anmälningspliktig enligt Smittskyddslagen, anmälan kangöras på kliniska grunder.

Initial handläggning av akut bakteriell meningiti primärvård• Bedöm patienten: medvetandenivå enligt RLS och neurologisk status• Delegera under tiden någon att ordna med ambulans och/ ellerhelikoptertransport• Ge syrgas• Sätt iv. infart. Börja vätskeinfusionen med Ringeracetat• Kontakta närmaste sjukhus med intensivårdsavdelning• Om vänt- och transporttider beräknas till 60 minuter eller längre: tagblododling och ge en dos antibiotika + kortison:• Vuxna: cefotaxim 3g samt betametason 8 mg iv.

Barn: cefotaxim 125 mg/kg samt betametason 0,12 mg/kg iv.




101

J

Virusinfektioner orsakade av herpes simplex (HSV)och varicella/zoster (VZV)

Antiviral behandling måste ges tidigt, medan virusreplikation pågår, helstinom 24–48 timmar efter utslagsdebuten. Patienter med nedsatt immun-försvar löper risk för allvarligt förlopp och behandling skall alltid över-vägas utan fördröjning, oavsett tidpunkten för symtomdebuten, helst isamråd med den specialist som sköter patientens grundsjukdom samt eninfektionsläkare. Vid immunosuppression kan det vara aktuellt attbehandla intravenöst alternativt i utvalda fall peroralt med valaciklovireller famciklovir. Valaciklovir och famciklovir har bättre biotillgänglighetän aciklovir, men är betydligt dyrare. I normalfallet rekommenderasaciklovir.

Orolabial herpesPrimär infektion och gingivit/stomatit:• aciclovir 200 mg x 5 i 5 dagar till vuxna och barn>2år, 100mgx5 till barn3 månader – 2år

Recidiv med täta skov och utbredda utslag kan man överväga:• lokal behandling med penciklovir alternativt• aciclovir 200 mg x 3 i 5 dagar

Genital herpes – se kapitel G (gynekologi och urologi)

Vattkoppor (varicella)Till patienter > 20 år ges inom 24 timmar från debuten:• aciclovir 800 mg x 5 i 7 dagar

Herpes zoster (HZV)Antiviral behandling ges till patienter > 60 år och/eller vid uttalad akutsmärta inom 72 timmar från exantemdebuten, vid zoster oftalmicus (isynnerhet om n.nasociliaris angrips - blåsor på nästippen) samt zosteroticus:• aciklovir 800 mg x 5 i 7 dagar. Dos av aciklovir (och valaciklor) skaminskas vid nedsatt njurfunktion (OBS för äldre).• vid zoster oftalmicus ev aciklovir 3% ögonsalva x 5 samt bedömning avögonläkare.

aciklovir* tabl 200; 400; 800 mgoral susp 40; 80 mg/mlögonsalva 3%


102

103

CytostatikabehandlingL

Cytostatikabehandling i kurativt syfteCytostatikabehandling av olika tumörsjukdomar har utvecklats starktunder de sista 20–30 åren. Vissa sjukdomar som tidigare hade mycketdålig prognos, botas idag tack vare utvecklingen av kemoterapin. Någramycket lyckade exempel är behandlingen av akut leukemi hos barn samtbehandlingen av testikeltumörer, där för båda grupperna majoriteten avdrabbade idag botas. Förutom vid dessa sjukdomar är cytostatika denviktigaste behandlingen av Hodgkins- och non-Hodgkins lymfom, vidolika typer av leukemier samt myelom.

En stor del av de patienter som behandlas idag får adjuvant cytostatika-behandling (”för säkerhets skull” eller ”tilläggsbehandling”). Adjuvantbehandling bygger på principen att tidigt insatt medicinsk behandling kanvara botande genom att mikroskopiskt små metastaser kan elimineras.Behandlingen ges oftast efter kirurgi till de patienter som uppvisar vissariskfaktorer för återfall, ex spridning till lymfkörtlar. Prognosen för degrupper som behandlas förbättras i allmänhet med 5–10% i absoluta tal.De som idag rutinmässigt behandlas är patienter med bröstcancer,coloncancer, äggstockscancer och lungcancer. Andra tumörsjukdomarsom studerats avseende adjuvant behandling, men där kunskapslägetännu är oklart, är ventrikelcancer (magsäckscancer), pankreascancer ochurinblåsecancer.

Ibland kan cytostatikabehandling även användas för att minska en tumörså att den enklare kan opereras, ibland kan till och med behandlingengöra en tumör operabel trots att den primärt inte kan opereras. Dennatyp av behandling, innan operation eller annan åtgärd, kallas neoadjuvantbehandling. Denna strategi används idag mest vid bröstcancer, vissagastrointestinala cancerformer – då ibland kombinerat med strålbehand-ling – och en del studier finns även gjorda på urinblåsecancer och mag-säckscancer.

�

L

104

Cytostatikabehandling i palliativt syfteCytostatika får allt större betydelse vid palliativa behandlingar. Sedanlänge har cytostatika använts vid metastaserad bröstcancer, med godeffekt på symtom, och med klart livsförlängande effekt jämfört med ”bestsupportive care”. Även vissa former av maligna lymfom, särskilt hosäldre, behandlas också rutinmässigt palliativt med cytostatika. Colorecta-lcancer är en tumörsjukdom där bättre cytostatikaregimer innehållandeoxaliplatin (ex Eloxatin) eller irinotekan (Campto) har kommit fram desenaste åren. Jämfört med tidigare överlevnadssiffror på c:a 6 månadervid metastaserad sjukdom, ser vi nu patienter som lever i medeltal 2 årtack vare modern behandling. Bland det mest hoppfulla är att mannumera opererar levermetastaser från colorektal cancer efter lyckadcytostatikabehandling. Av de patienter som inte har någon övrig spridningräknar man med att upp emot en tredjedel blir botade.

Andra sjukdomar där livsförlängande behandling med cytostatika kan gesär lungcancer, bukspottkörtelcancer och urinblåsecancer. Sedan drygt ettår tillbaka finns även positiva resultat från behandling med docetaxel(Taxotere) av metastaserad prostatacancer. Cytostatika (temozomolid /Temodal) i kombination med strålbehandling har även givit livsförläng-ande resultat jämfört med strålbehandling enbart vid behandling avhjärntumörer, en patientgrupp som tidigare haft mycket dålig prognos.

Från att ha varit nästan uteslutande preparat för intravenöst bruk, haridag flera preparat lanserats i tablettform. Detta har inneburit ett enklarebehandlingsalternativ för flera patienter, som annars fått resa långaavstånd för att få sin behandling.

Antikroppsbehandling / andra signalhämmande läkemedelÄven om utvecklingen inom cytostatikaområdet har varit snabb tycks denverkliga kunskapsexplosionen vara på gång inom området antikropparoch signaltransduktionshämmare.

Antikroppar är stora molekyler som ges som intravenösa infusioner.Deras verkningsmekanism är ofta hämning av tumörcellens tillväxt-signaler via blockering av vissa receptorer på cellen. För vissa preparatkan även i viss mån aktivering av immunförsvaret spela roll. Antikropps-behandling ensamt eller som komplement till konventionell cytostatika-behandling är idag rutin vid vissa lymfomtyper (rituximab/Mabthera)och vid vissa former av bröstcancer (trastuzumab/Herceptin). I studierprovas antikroppsbehandling kombinerat med strålbehandling vid bådelungcancer och huvud-halscancer, samt i kombination med cytostatikavid colorectal cancer (cetuximab/Erbitux). Antikroppen bevacizumab(Avastin) blockerar VEGF (vascular endothelial growth factor) och

L

105

hämmar därmed kärlnybildningen i tumören. Denna antikropp har till-sammans med cytostatika givit förlängd överlevnad vid spridd colorektal-cancer. Biverkningsmässigt är antikroppsbehandlingarna i regel relativtmilda men allvarliga biverkningar kan förekomma såsom hjärtpåverkan(trastuzumab), högt blodtryck och njurpåverkan (bevacizumab).

Största intresset idag knyts dock till nya typer av signaltransduktions-hämmare som kan ges peroralt tack vare att det rör sig om småmolekyler, i regel så kallade tyrosinkinashämmare. Exempelvis harbehandlingen av GIST (gastrointestinal stromacellstumör) dramatisktförbättrats tack vare imatinib (Glivec), ett ämne som även används vidKML (kronisk myeloisk leukemi). Droger som kan påverka EGF(epidermal growth factor)-receptorn har lanserats (gefinitib ocherlotinib/Tarceva), och den tumörtyp som i första hand behandlats ärlungcancer.

Metastaserad njurcancer har alltid betraktats som en terapiresistenttumörform men nu har nya läkemedel med god behandlingseffektlanserats på denna indikation (sorafeni/Nexavar) och sunitinib/Sutent).Registreringsstudier har visat att tumörtillväxten kan bromsas hosuppemot hälften av patienter med spridd njurcancer.

Vart leder oss denna utveckling? Förmodligen kommer framtiden attinnebära kombinationer av flera olika preparat ur olika preparatgrupper.Vi kommer att få behandlingskombinationer som sätts samman efterundersökning av tumörvävnaden på molekylnivå, och där bästa preparat-val kan göras utifrån en skräddarsydd modell för varje enskild tumör.Utvecklingen kommer att innebära helt nya möjligheter, men samtidigtockså nya kostnader som inte går att undvika. Det ökar kraven på en godnationell samordning via olika vårdprogram som reglerar vilka behand-lingar som bör erbjudas dagens och morgondagens cancerpatienter.

L

106

107

M

RörelseapparatenM

AnalgetikaFör icke inflammatoriska smärttillstånd i rörelseapparaten kan medfördel paracetamol eller paracetamolkombinationer prövas (se kapitelN). Vid lätt till måttlig knäledsartros kan glucosaminpreparat ha effekt.Utvärdering bör ske efter en månads behandling.

Antiinflammatoriska medel – NSAID

FYSSTräning, information om artrossjukdomen och viktkontroll är bas-behandling. Fysisk aktivitet 30 minuter minst 3 ggr/vecka, som kandelas upp på 10+10+10 minuter, rekommenderas. Viss ökning avsmärtan initialt då träning påbörjas, effekten kommer efter 6–8veckor. Promenader, cykling, simning och annan konditionsträningkan kombineras med styrketräning.

Ibuprofen är ett korttidsverkande NSAID och ett alternativ när det räckermed behovsmedicinering. Den effektiva dosen är högre vid reumatoidartrit än vid annan smärta, exempelvis dysmenorré.

Naproxen har goda antiinflammatoriska egenskaper och en väl dokumen-terad effekt vid reumatoid artrit och osteoartros.

Ketoprofen finns i gelberedning, vilket är gynnsamt vid lokala extra-artikulära inflammationstillstånd i rörelseapparaten, då risken för

ibuprofen* tabl 200; 400; 600 mgoral susp 20 mg/mlsupp 125 mg


ketoprofen* gel 2,5 %depotkaps 100; 200 mg


108

M

systemiska NSAID-biverkningar minskar. Peroral beredning med förlängdduration kan prövas vid inflammatorisk ledsjukdom med morgonstelhet.

Biverkningsrisken bör beaktas vid användning av alla NSAID-preparat,särskilt risken för ulcus, vätskeretention/hjärtsvikt och njurfunktions-påverkan.

För patienter som har haft ulcus omprövas i första hand indikationenför NSAID. Vid behov av fortsatt NSAID-behandling rekommenderaskombination med omeprazol.

Grundregeln är att pröva ett NSAID i taget p g a individuella skillnader ieffekt. Ibland kan man få pröva ett flertal preparat innan man uppnårbåde effekt och god tolerans. I princip bör effekt uppnås redan de förstadagarna. Om inte positiva effekter visat sig efter 1–2 veckor kommer desom regel aldrig. Man bör inte använda två olika NSAID samtidigt.

Långverkande antireumatiska medelPatienter med nydebuterad artritsjukdom bör bedömas av reumatolog föratt i tidigt sjukdomsskede kunna erbjudas behandling med långverkandeantireumatiska medel. Dessa läkemedel har möjlighet att dämpa inflam-matorisk sjukdomsaktivitet och bromsa leddestruktion.

FYSSEvidens finns för att träning vid RA medför förbättrad styrka ochkondition utan att smärta eller inflammatorisk aktivitet ökar. . . . . Sammarekommendationer som för friska men smyg in aktiviteten stegvis ochbeakta smärtan. Viss försiktighet bör iakttas vid aktiv sjukdomsbild,kortisonbehandling och ledplastik. Bassängträning, promenader,cykling, längdskidåkning och lätt motionsgymnastik minst 2 ggr/v ärlämpliga aktiviteter.

Kortison för injektionsbehandling

metylprednisolon Depo-Medrol inj 40 mg/mlDepo-Medrol cum lidokain inj 40/10 mg/ml

triamcinolon- Lederspan inj 20 mg/mlhexacetanoid

För lokalbehandling av artriter uppvisar triamcinolonhexacetonid enlängre effektduration än övriga injektionspreparat. Det bör ej användasextraartikulärt pga risk för hudatrofier. För extraartikulärt bruk (bursor,senskidor) kan det mer lättlösliga metylprednisolon användas.

109

M

Gikt

Vid akut giktanfall rekommenderas kortverkande NSAID. Om otillräckligeffekt eller vid NSAID-överkänslighet rekommenderas colchicin.

Det har ej visats vara värdefullt med profylax vid enbart förhöjt S-urat.Först vid upprepade giktanfall är det aktuellt med förebyggande terapi.Allopurinol bör ej insättas under pågående giktanfall.

OsteoporosGrundbehandlingen av osteoporos är rökstopp, minskat alkoholintag,ökad fysisk aktivitet samt att tillse adekvat kalk- och D-vitamin-försörjning. Om kalkintaget understiger 1000 mg per dag bör man getillskott. Äldre har en relativ D-vitaminbrist varför frikostighet medtillskott rekommenderas.

FYSSRelativt intensiva och viktbärande aktiviteter rekommenderas, minst30 minuter, 2–3 ggr/vecka livet ut. Styrketräning/att bygga upp muskel-massa har också gynnsam effekt på benuppbyggnaden medandäremot cykling och simning inte har effekt. Rask promenad i 30minuter, 5 dagar/vecka rekommenderas av Svenska Osteoporos-sällskaet. Exempel på övriga aktiviteter är dans, gymnastik, jogging,bollsporter, och trappgång. Förebyggande aktivitet hos unga kvinnor< 18 år med t ex hopprep.

Vid diagnostiserad osteoporos och vid lågvåldsfraktur bör patientenerbjudas specifik osteoporosbehandling. Behandling sker i första handmed bisfosfonater.

Till patienter med flera riskfaktorer för osteoporos eller vid långvarigsteroidbehandling ska alltid osteoporosprofylax övervägas. Behandlingmed enbart kalk och D-vitamin är motiverad för de allra äldstapatienterna.

�

allopurinol* tabl 100; 300 mg


110

D-vitamin och kalk

Bisfosfonater

Bisfosfonater tillhör gruppen resorptionshämmare och minskar osteo-klasternas nedbrytning av skelettet.

Bisfosfonater är förstahandsmedel för behandling av osteoporos för mänoch kvinnor med hög frakturrisk. Bisfosfonatbehandling bör också över-vägas som osteoporosprofylax vid steroidbehandling beräknad längre äntre månader. Den bör inledas tidigt och fortgå så länge steroidterapinpågår. Adekvat kalk- och D-vitamintillförsel är viktigt.

Alendronate skall intas på fastande mage på morgonen. Tabletten sköljsned med ett glas vatten. Därefter skall patienten sitta eller stå i minst 30minuter och sedan äta frukost.

M

kalcium+ tabl 500 mg/400 IEvitamin D3*

ergokalciferol Ergokalciferol oral lösn 35 ug /ml(apoteksberedning) 60 mlDosering 5 ml/vecka


alendronat Alenat veckotabl 70 mg tabl 70 mg


111

Nervsystemet

Smärta

N

N

Smärta är en subjektiv upplevelse och definieras av IASP (InternationalAssociation for the Study of Pain) som ”en obehaglig sensorisk ochkänslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada alternativt hotandevävnadsskada eller är beskriven i termer av sådan skada.”

Det grundläggande målet med all smärtbehandling är att minska lidandet.Det är viktigt att tänka på att smärta kan behandlas med många olikametoder, och att farmakologisk behandling inte alltid är lämpligast.

FYSSFysisk aktivitet bör vara regelbunden och kontinuerlig. Aktivitetenbör pågå minst 10 minuter, gärna betydligt längre och vara avmoderat intensitet för att påverka smärtan. Typ av aktivitet beror påunderliggande smärttillstånd och fysisk prestationsförmåga. Det finnsstöd för promenader, cykling, jogging och simning. Patienter medlångvarig smärta har ofta mycket låg prestationsförmåga och böraktivera sig med långsam stegrande aktivitet. Sömnstörningar ochdepression kan påverkas positivt av ökad träning.

Verkningsmekanismen för analgetika är företrädesvis central och/ellerperifer. Att kombinera preparat med samma verkningsmekanism saknarsannolikt fördelar framför dosökning av ett av medlen. Om kombinations-terapi anses nödvändig bör vanligtvis endast två analgetiska substanserkombineras, en med central och en med perifer angreppspunkt.

�

112

Analgetika och antipyretika

Paracetamol är förstahandsmedel vid behandling av hög feber och lätta–måttliga smärtor. Medlet ska i regel prövas i fulldos (1g x 4) innan bytetill, eller tillägg av, centralt verkande medel sker. Ger ej ökad blödnings-benägenhet. Substansen har dock i enstaka fall interagerat med Waran såatt antikoagulantiaeffekten ökat varför PK-INR bör kontrolleras. Vidintoxikation finns risk för livshotande leverskador.

Obs! kombinationspreparaten Citodon och Panocod, där risk för över-dosering föreligger om dessa okritiskt ges tillsammans med rent paraceta-mol. Tidig tillförsel av acetylcystein minskar levertoxiciteten. (Se över-doseringskapitlet i FASS.)

Ibuprofen har analgetisk effekt och är ett alternativ vid lätta ochmedelsvåra smärtor. Effekter och biverkningar är av samma typ som föracetylsalicylsyra. Frekvensen gastrointestinala besvär är dock lägre ochtrombocytfunktionen påverkas kortare tid (c:a 1 dygn i engångsdos).Lägre toxicitet vid överdosering än för paracetamol och acetylsalicylsyra.

NSAID inkl lokal beredning beskrivs i kapitel M.

N

paracetamol* tabl 500 mg; 1gbrustabl 500 mgmunsönderfallande tabl 250; 500 mgoral lösn 24 mg/mlsupp 60; 125; 250; 500 mg; 1 gpulv till oral lösn, dospåse 500 mg

dextropropoxifen* tabl/kaps 50; 100 mg

kodein + tablparacetamol* brustabl

supp

tramadol* tabl/kaps 50; 100 mgbrustabl 50 mginj 50 mg/mlorala dr 100 mg/mldepottabl 75; 100; 150; 200 mg

ibuprofen* tabl 200; 400; 600 mgoral susp 20 mg/mlsupp 125 mg


113

N

Kodein, dextropropoxifen och tramadol är centralt verkande analgetika avmorfintyp men de har en svagare smärtlindrande effekt. Vid akut smärtaär tramadol och dextropropoxifen mindre lämpliga pga biverkningarrespektive farmakokinetik och kodein kan då vara ett alternativ.

Kodeins effekt uppkommer helt eller delvis genom en omvandling tillmorfin. För en mindre del av befolkningen sker inte denna omvandlingvilket gör att de bara får biverkningar och ingen effekt. Några få medsnabb omvandling kan istället få morfinbiverkningar, vilket också kangälla ammade barn. Medlets vanligaste biverkningar är dåsighet, yrsel,illamående och gastrointestinala besvär samt tycks det oftare än övrigasubstanser ge förstoppning och gallvägsspasm.

Kodein finns även i en fast kombination med paracetamol.

Även för dextropropoxifen är de vanligaste biverkningarna dåsighet, yrsel,illamående och gastrointestinala besvär.

Det är viktigt att uppmärksamma:• kombinationen dextropropoxifen och alkohol som kan ge en gravandningspåverkan, vilken är oförutsägbar i det enskilda fallet och däräven små doser kan vara fatala. Relativt många dödsfall finns inrapporte-rade med denna kombination. Förskrivningen av substansen bör begrän-sas pga riskerna, men kan vara ett alternativ i enstaka fall.• kombinationen dextropropoxifen och karbamazepin som bör undvikasp g a interaktion.

Antidot till dextropropoxifen är naloxon.

Tramadol är ett centralt verkande analgetikum av morfintyp, somdessutom är en hämmare av noradrenalin- och serotoninåterupptag.Indikationen är måttlig till svår smärta.Yrsel och illamående är vanliga biverkningar, särskilt hos äldre, varför enlångsam dosökning rekommenderas. Illamåendet är i regel övergående(7–10 dagar) men viktigt att informera om. Under längre tids behandlingkan/bör depåpreparat övervägas.

Tramadol kan utlösa epileptiska anfall, särskilt i kombination medläkemedel som sänker kramptröskeln (t ex SSRI). Även risken förhallucinationer och förvirring ökas av kombinationen psykofarmaka (t.ex.SSRI) och tramadol. Kodein, dextropropoxifen och tramadol har entillvänjningsrisk som bör beaktas.

�

114

Opioider

Obs Antidot till analgetika av morfintyp är naloxon (NaloxonhydrokloridAPL apot.beredning, 0,4 mg/ml). Då halveringstiden är relativt kort måsteupprepade injektioner vanligen ges.

Morfinderivat är förstahandsmedel vid svåra smärtor. Samtliga opioid-analgetika är beroendeframkallande och bör användas på strikta indika-tioner men men men men men detta får ej utgöra hinder för adekvat smärtlindring.Morfinderivat kan också vara indicerat vid opioidkänslig kronisk benignsmärta. Generellt sett är det, om möjligt, viktigt med en förskrivare somhar enklare att tidigt intervenera vid ett eventuellt missbruk.

Det kan i enskilda fall, vid problem, löna sig att byta mellan olika opioider(morfin, oxykodon, ketobemidon). Det kan då vara viktigt att, förutomdosjustering enligt ekvipotens, inledningsvis sänka dosen pga att tolerans-utvecklingen kan vara olika.

Långvarig smärta (utom tumörsjukdomar)Användning av starka opioider vid långvarig icke-cancerrelaterad smärtabör betraktas som undantagsbehandling. Smärtans diagnos och mekanism ska fastställas innan eventuell behandling initieras, och smärtan skaha visats vara opioidkänslig. Andra behandlingsalternativ ska dessutomha bedömts ej ge tillfredsställande smärtlindring. Behandling medopioider bör endast omfatta orala beredningsformer.(Se SBU:s nya rapport om metoder för behandling av långvarig smärtahttp://www.sbu.se/www/subpage.asp?CatID=284&PageID=1440).

N

morfin Morfin inj 10 mg/mloral lösn 2; 5 mg/mltabl 10; 20 mg

Morfinhydroklorid APL supp (apoteksberedn)5; 10; 20 mg

Dolcontin depottabl 5; 10;30; 60; 100; 200 mgdepotgran.för oral susp20; 30; 60; 100 mg

ketobemidon Ketogan Novum inj 5 mg/mltabl 5 mg

ketobemidon + Ketogan suppspasmolytika

fentanyl Matrifen depotplåster12; 25; 50; 75; 100 µg/tim

115

N

Smärta i livets slutskedeSmärtbehandling i livets slutskede är mycket viktigt. Smärtbehandlingenär en del i konceptet palliativ vård som bl.a. avhandlas i skriften ”LillaSmärtis” (Bertil Axelsson). I första hand rekommenderas peroralaberedningar av analgetika.

FörståSmärtanamnesen måste vara noggrann. Man måste analysera smärtanskaraktär, intensitet, relation till rörelse/vila, vad som utlöser den och vadsom kan förbättra den. Det är också viktigt att förstå vad smärtan betyderför patienten beroende på tidigare erfarenheter. De flesta patienter i livetsslutskede har smärta av flera olika typer, vilka ibland ska ha olikabehandling.Obs: smärtbilden kan förändras över tiden!De vanligaste smärttyperna är:A. Nociceptiv smärta som uppkommer genom kemisk, mekanisk ellertermisk retning av nociceptorer.

B. Neuropatisk smärta som uppkommer genom direkt påverkan pånervsystemet. Den åtföljs ofta av neurologiska symtom i form avdysestesier, allodynier eller liknande.

FörklaraFör att smärtbehandlingen ska bli optimal måste orsaken ochbehandlingen förklaras både för patient och anhörig, gärna i ett samtaltillsammans med båda.

BehandlaTre etappmål på vägen att nå smärtfrihet är att först att åstadkomma ensmärtfri sömn, sedan att uppnå smärtfrihet dagtid i vila, och slutligen attuppnå smärtfrihet när patienten är i rörelse. Behandlingen kan såledesvara effektiv för något av delmålen och patienten kan upplevabehandlingen som positiv, men ytterligare justeringar och åtgärder kanbehövas innan behandlingen ger maximal smärtfrihet.

A. Nociceptiv smärtaBehandlas i första hand med NSAID och/eller paracetamol i adekvatadoser (t ex paracetamol 1g x 4). Prostaglandinhämmare (NSAID) haroftast en mycket god effekt mot skelettmetastassmärtor men även motmånga mjukdelssmärtor på grund av cancer och kan med fördelkombineras med opioider.Om ovanstående inte ger tillfredsställande smärtlindring lägger man till enopioid, i första hand morfin. Vid stabil smärtlindring kan man exempelvisvid sväljsvårigheter göra utsättningsförsök av paracetamol dåtilläggseffekten till morfin är oklar.

116

Ibland kan andra alternativ vara att föredra exempelvis strålbehandling,cytostatika, kirurgi m m.

Generellt gäller att om gastrointestinalkanalen fungerar ska opioiderna gesperoralt.

Vid peroral administrering uppgår den biologiska tillgängligheten avmorfin till c:a 35 % och durationen av den analgetiska effekten är 4–6timmar. Den maximala analgetiska effekten uppnås efter 1–2 timmar.Vanligen ökar känsligheten för opioider med ökande ålder. Muntorrhetoch obstipation är konstanta bieffekter, men även illamående ochkräkningar kan förekomma. Andningsdepression utgör däremot ingetkliniskt problem.

En grundläggande princip för användning av starka opioider är att getillräckligt stora doser med fasta doseringsintervall för att hela tidenhålla patienten smärtfri. Morfin har ingen maxdos och missbruks-risken är i detta sammanhang obefintlig.

Eftersom det föreligger stora interindividuella skillnader i farmakokinetik,toleransutveckling, smärtintensitet etc är det viktigt att individualiseraden perorala opioidbehandlingen och titrera ut den för den enskildepatienten optimala doseringsregimen.

Det är ofta lämpligt att börja med morfin 10 mg 4–6 gånger dagligen.Alternativt kan medicinering vid behov fungera bra hos vissa patienter föratt titrera dygnsdosen. Hos äldre eller nedsatta personer kan det varaklokt att halvera dosen i början. Samtidigt som opioider sätts inkontinuerligt ges alltid obstipationsprofylax (se biverkningar).

Information ska också alltid ges om att illamående kan uppstå. Vidbesvärligt illamående kan behandling övervägas (pat med stor benägenhetför illamående kan ev ges behandling som profylax).

Morfin depottabletter och depotgranulat (Dolcontin) innehåller morfinsulfatoch är långverkande med en effektduration på 12 timmar. Depotmorfinkan därför doseras var 12:e timme och är ett alternativ för att minskaantalet dostillfällen. Behovet av morfin titreras bäst fram med konven-tionella morfinberedningar varefter dygnsdosen omräknas till depot-morfin. Det rekommenderas att ge den första depottabletten i näraanslutning till den sista dosen av kortverkande morfin. Depotablettersväljes hela. Patienten bör ha kortverkande morfin tillgängligt motgenombrottssmärta. Dosering: 1/6 av dygnsdosen depotmorfin.

Vid problem med peroral administerering ska övergång ske till parenteraltillförsel. Då måste mängden morfin inledningsvis minskas med c:a 50 %p g a att den biologiska tillgängligheten för peroralt morfin endast är

N

117

N

20–40 %. Vid övergång från parenteral till peroral tillförsel bör dosen, avsamma skäl, inledningsvis dubbleras.

Vid höga doser morfin i injektionsform subkutant kan det av volymskälvara en fördel att byta till hydromorfon (extempore) som är c:a 5 gångermera potent per viktsenhet än morfin.

Smärtpumpar/infusorer används allt oftare i öppen vård och ger en bramöjlighet för patienter att kunna vara hemma. Tekniken är enkel, säkeroch beprövad och det är viktigt att ha den i åtanke. De palliativa teamenhar stor kunskap som kan utnyttjas.

Vid parenteral administrering är subkutant att föredra pga färre biverk-ningar, lägre toleransutveckling och jämnare upptag.

Fentanyl depotplåster (Matrifen) ger analgetisk effekt under 72 timmarunder vissa förutsättningar. Det är inget rutinpreparat utan användsfrämst när peroral tillförsel är omöjlig, exempelvis vid illamående ellersväljsvårigheter, alternativt vid byte från parenteral medicinering. För attplåstret skall fungera bäst bör patienten ha en smärta som är någorlundakonstant. Medlet är relativt dyrt.

Lämplig plåsterstyrka ska alltid först titreras ut med vanligt kortverkandemorfin och sådant ska dessutom alltid finnas till hands i adekvat dos försmärtgenombrott. Behandling med plåster bör inte påbörjas i terminalastadiet.

Som tumregel motsvarar 25 µg/tim ungefär 60 mg morfin vilket gör att10 mg då kan vara en utgångsnivå som genombrottsdos.

Oxykodon utgör ett semisyntetiskt derivat av den naturligt förekommandeopioidalkaloiden tebain och är kemiskt och farmakologiskt besläktadmed opioider som t.ex. morfin. Preparaten har inga direkta fördelarjämfört med morfin, och är relativt dyrt, men rekommenderas exempelvisdär morfinbiverkningar kvarstår trots individanpassad dos.

Ketobemidon (Ketogan Novum) är ungefär ekvipotent med morfin ochrekommenderas i de fall då kontraindikation för morfin föreligger(exempelvis njurinsufficiens, gallsjukdom).

Suppositorier (Ketogan) innehåller en kombination av ketobemidon samtett spasmolytikum. I övriga beredningsformer saknas spasmolytika-komponenten. Den biologiska tillgängligheten vid oral och rektal tillförselav ketobemidon är 30 respektive 40 %.

Biverkningar: Obstipation följer regelmässigt av opioider och profylaxska därför alltid ges. Detta ges med motorikstimulerande medel

118

Denna smärttyp är betydligt svårare att behandla eftersom den som regelsvarar dåligt på sedvanlig analgetikabehandling. Pröva i första hand TENS(transkutan elektrisk nervstimulering).

Tricykliska antidepressiva utgör farmakologiskt förstahandsval vid

exempelvis natriumpikosulfat, ev i kombination med laktulos. Laktulos kanibland behöva ges två gånger per dygn.. Om laktulos inte hjälper alt vidproblem såsom gasbildning eller buksmärtor, kan som alternativ prövasmakrogol (Movicol). Bulklaxativ och fiberrik kost skall undvikasi terminalvård.

Muntorrhet uppstår alltid av opioider. Denna åtgärdas med ständigtillgång till dryck samt att vid behov fukta med vatten eller isbitar. Vidkvarvarande funktion i körtelvävnaden kan salivstimulernade medel varaförstahandsalternativ, t ex Proxident m fl. Vid avsaknad av sådan funktionär man hänvisad till saliversättningsmedel, t.ex. Oralbalance. Illamåendevid opioidbehandling uppstår hos c:a 1/3 av patienterna, och ev behand-ling ges som metoklopramid (Primperan) 20 mg x 3. Ett alternativ kanvara meklozin (Postafen) 25 mg x 2 (sederingsrisk). Utsättningsförsökkan sedan ske efter 1–2 veckor eftersom illamåendet som regel avtar.

Vid besvärligt illamående fungerar haloperidol i låg dos 1,5–2 mg/dygni allmänhet bra utan att ge för uttalade biverkningar.

Vid skelettmetastaser, framför allt osteolytiska, kan bisfosfonater(klodronat) bidra till smärtlindring genom sin hämning avosteoklastaktiviteten men även genom andra mekanismer.

B. Neuropatisk smärta

N

natriumpikosulfat* orala dr 7,5 mg/ml

laktulos* oral lösn 670 mg/mloralt pulvdospulv

metoklopramid Primperan supp 20 mgtabl 10 mginj 5 mg/ml


amitriptylin Tryptizol tabl 10; 25; 50 mg

gabapentin Gabapentin Hexal kaps 100; 300; 400 mg


119

N

neuropatisk smärta. Bäst lämpar sig läkemedel med effekt på bådeserotonin- och noradrenalinomsättningen i CNS. I första hand användsamitryptilin. Doseringen är initialt 10–25 mg/dygn och den kan trappas uppmed 10–25 mg var tredje dag till 30–75 mg/dygn. Hela dosen ges tillnatten.

Alternativt används klomipramin som doseras som amitryptilin.

Antiepileptika är andrahandsmedel vid neuropatiska smärttillstånd(undantaget trigeminusneuralgi där karbamazepin fortfarande ärförstahandsmedel). För gabapentin kan en underhållsdos på 1200 mg/dygn titreras fram på tre dagar. Ofta behöver man komma upp till 2400mg/dygn men en del patienter kan vara nöjda med så liten dos som 300mg/dygn.

Starka opioider kan prövas på neuropatiska smärtor men är ej första-handsmedel. Inled behandlingen som vid nociceptiva smärttillstånd ochgå över till depåberedning om effekt erhålls.

Tilläggsbehandling (ex) i livets slutskedeGlukokortikoider kan vara mycket värdefulla som komplement till övrigsmärtbehandling. Genom sin antiinflammatoriska effekt minskas ödem,t.ex. vid nerver, och dessutom påverkas frisättningen av smärt-stimulerande faktorer. Förutom den antiinflammatoriska effekten gerkortikosteroider en signifikant ökning av aptiten och en förhöjdsinnesstämning hos patienten.

Bensodiazepiner kan ge god ångestlindring. Ofta finns också ett inslag avmuskelspasm, t.ex. vid skelettmetastaser, som lindras av bensodiazepiner.

Neuroleptika gavs tidigare för att ”potentiera” analgetika. Det finns ingahållpunkter för en sådan mekanism. Någon gång kan man behövaneuroleptika för att behandla morfinutlösta konfusionstillstånd ellerhallucinationer av plågsam typ. Då används t.ex. haloperidol i dosen1–4 mg/dygn.

�

120

N

lidokain Xylocain kutan spraylösn 10 mg/dosnäs/munhålelösn 40 mg/ml

Xylocain viskös oral lösn 20 mg/ml

mepivakain Carbocain inj 5; 10; 20 mg/ml

mepivakain + Carbocain adrenalin inj 5 mg/ml + 5 µg/mladrenalin 10 mg/ml + 5 µg/ml

20 mg/ml + 5 µg/ml

lidokain + EMLA krämprilokain plåster

Anestesigel vid uretraanestesi

lidocain Xylocain gel 2 %(utan kons.medel) förfylld spruta för engångsbruk

Lokalanestetika

De olika lokalanestetika för injektion skiljer sig beträffande anslagstid,duration och toxicitet. Adrenalintillsats förstärker och förlänger effektengenom vasokonstriktion. Som rutinmedel rekommenderas mepivakain.Mepivakain har snabb verkan, kort duration och relativt låg toxicitet.Bupivakain har längre duration men högre toxicitet.

Med prilokain finns en viss risk för methemoglobinemi, framför allt hosbarn.

121

N

Neurolgi

�

metoklopramid Primperan supp 20 mgtabl 10 mg

acetyl- Bamyl koffein brustabl 500/50 mgsalicylsyra +koffein

metoprolol* depottabl 50; 100; 200 mg

propranolol Inderal Retard depotkaps 80; 160 mg

sumatriptan* tabl 25; 50; 100 mginj 12 mg/mlnässpray 10; 20 mg/dossupp 25 mg


karbamazepin Tegretol tabl 100; 200; 400 mgoral susp 20 mg/mlsupp 125 mg

Tegretol Retard depottabl 200; 400 mg


Huvudvärk

Se Läkemedelsboken för spänningshuvudvärk m fl.

MigränI första hand bör man undvika migränframkallande faktorer somsömnbrist, sova för länge, oregelbundna måltider, psykisk stress, alkohol,vissa födoämnen, mens, p-piller av sekvenstyp mm.

Anfallsbehandling vid migrän

Nedanstående terapitrappa kan tjäna som underlag för terapival:

1 Icke-farmakologiska metoder som vila, sömn, mörker och tystnad.Detta steg är ofta tillräckligt, särskilt hos barn.

2 Acetylsalicylsyra 0.5–1 g peroralt. Brustabletter och koffeintillsats lämpligt.Paracetamol 0.5–1 g peroralt eller rektalt är ett alternativ.

3 Naproxen 500–750 mg peroralt.

122

N

4 Något av ovanstående kombinerat med metoklopramid 10 mg peroralteller 20 mg rektalt vid uttalat illamående.

5 Sumatriptan 50 mg peroralt (ev. nasalt, parenteralt (sc) eller rektalt).Ett alternativ kan vara rizatriptan (Maxalt)10 mg (vid samtidig behandlingmed propranolol ges 5 mg).Triptaner skall inte ges en andra gång inom 24timmar om utebliven effekt av första dosen.

Det är viktigt att preparaten vid migränanfall tas i tidighuvudvärksfas. Ibland kan det löna sig att pröva olika triptaner liksomolika beredningsformer.

Profylax

Man bör överväga profylaktisk behandling vid anfallsfrekvens på mer äntvå anfall per månad eller då anfallen är speciellt långdragna ellerbesvärliga. I första hand används betablockerarna propranolol, 60-120 mgfördelat på 3 doser eller 160 mg som depåpreparat eller metoprolol 50–200 mg dagligen.Obs Daglig huvudvärk är ej migrän!Kronisk daglig huvudvärk kan bero på överanvändning av analgetika!

Hortons huvudvärkSumatriptan 6 mg subcutant har oftast mycket god effekt på attackernaoch får betraktas som förstahandsmedel. Inhalation av 100% syrgas kanibland vara ett alternativ (7 l/min i 10 min).

TrigeminusneuralgiNeurogent smärttillstånd som svarar bra på karbamazepin somprofylaktisk behandling. Initialdos 50–100 mg x 2 som successivt ökas.Det är ibland indicerat med koncentrationsbestämning, men doseringensker i första hand utifrån det terapeutiska svaret (observans påbiverkningar särskilt hos äldre).

123

N

Epilepsi hos barn och vuxna

Definition av epilepsi: mer än ett oprovocerat epileptiskt anfall.

Profylaktisk behandling: bör initieras av (eller i samarbete med)neurolog/barnneurolog. Behandlingsmålet är bästa möjliga anfallskontrollmed så få biverkningar som möjligt.

Enstaka oprovocerat anfall skall i regel inte behandlas med profylax.Monoterapi eftersträvas. Se också Läkemedelsboken.

Anfallstyp Monoterapi, första val

Partiella anfall med eller karbamazepin, lamotrigin,utan generalisering, oxcarbazepinpostapopleptisk epilepsi

Generaliserade anfall: myoklona valproat absenser valproat, lamotrigin tonisk-kloniska valproat, lamotrigin

�

karbamazepin Tegretol tabl 100; 200; 400 mgoral susp 20 mg/mlsupp 125; 250 mg

Tegretol Retard depottabl 200; 400 mg

Trimonil Retard (barn) depottabl 150; 200; 400 mg

oxkarbazepin Trileptal tabl 150; 300; 600 mgoral susp 60 mg/ml

lamotrigin Lamotrigin Merck NM tabl 5; 25; 50; 100; 200 mg

valproinsyra Ergenyl enterotabl 100; 300; 500 mgdroppar 200 mg/mloral lösn 60 mg/ml

Ergenyl Retard depottabl 300; 500 mg

Orfiril long (barn) depotkapslar 150; 300 mg

diazepam* *klysma 5; 10 mgStesolid Novum inj 5 mg/ml


124

N

1 Vid partiella anfall med eller utan sekundär generalisering ärkarbamazepin, lamotrigin eller oxcarbazepin förstaval. Vid terapiresistentpartiell epilepsi rekommenderas neurologkonsultation med tanke påeventuell epilepsikirurgi.

2 Vid epilepsi med toniskt kloniska generaliserade anfall är valproatförstahandspreparat.

3 Behandla akuta anfall hos vuxna med 10–20 mg Stesolid i v ellerrektalt ifall anfallet varat mer än 3–4 minuter. Samma dos kan upprepasmen observera då risken för andningsdepression. Viktigt med snabbtomhändertagande på sjukhus om utebliven förbättring.

4 För kontroll av hämatologiskt status, lever- och njurfunktion, seLäkemedelsboken.

5 Principiellt kan samma preparat användas för vuxna som för barn(över spädbarnåret).

6 För barn kan vissa beredningar vara lättare att svälja och fördra.Förutom droppar och mixtur finns även depotabletter eller innehållet ikapslar, som kan lösas i lite dryck (tabl Trimonil Retard, Orfiril longkapslar)

Interaktion Dextropropoxifen hämmar nedbrytningen av karbamazepinvilket kan leda till intoxikationsbild.

Karbamazepin och fenytoin försvagar p-pillers effekt.

Hormonella antikonceptionsmedel kan sänka lamotriginnivåerna iblodet. Lamotrigindosen kan därför behöva justeras vid in- eller utsättningav hormonella preventivmedel. Se FASS. Vid behov diskussion medneurolog.

Graviditet Inför graviditet skall neurolog kontaktas p.g.a. risken förteratogen effekt. Se Läkemedelsboken. Tillskott av folat samt noggrannuppföljning rekommenderas.

Nydebuterad epilepsi Preparatval, se tabell.

Koncentrationsbestämningar av antiepileptika är av värde avseendecompliance, misstanke om interaktion och intoxikation samt vid dåliganfallskontroll. För övrigt måste värdena tolkas mot bakgrund av dekliniska fynden. Koncentrationsbestämning av lamotrigin har kliniskbetydelse endast i vissa fall, exempelvis vid insättande av p-piller.

Vid insättande av lamotrigin måste de anvisningar som finns i FASS följasnoga med tanke på risken för framförallt hudbiverkningar..

Utsättning av antiepileptika kan övervägas efter 3–5 års anfallsfrihet. Vid

125

N

s.k. juvenil myoklon epilepsi får man dock som regel räkna med livslångbehandling.

Epilepsi efter stroke (s.k. postapoplektisk epilepsi)

5–10% av de patienter som drabbats av stroke får efter den akuta fasenepileptiska anfall (postapoplektisk epilepsi) som oftast är partiella.Risken för nya anfall är minst 50% och behandling bör övervägas redanefter första anfallet. Preparatval som vid partiell epilepsi.

Val av lamotrigin minskar dock risken för metabolisk interaktion ochkognitiva biverkningar.

Parkinsons sjukdom

FYSSFYSSFYSSFYSSFYSSFysisk aktivitet är av största vikt och ska påbörjas tidigt i sjukdoms-förloppet. Promenader är bra och kan kombineras med ett specifikthemträningsprogram utformat av sjukgymnast.

Symptomen vid Parkinsons sjukdom orsakas i första hand av dopamin-brist i basala ganglierna och den farmakologiska terapin syftar till att ökaaktiviteten i dopaminerga neuron. Många patienter kan skötas i primär-vården. Däremot bör neurolog bedöma unga patienter, vid bristandeeffekt och vid osäkerhet om diagnos.

Endast funktionsinskränkande symptom behöver behandlas. L-dopa(Madopark) är den terapi som oftast ger bäst symptomlindring och ärförstahandsalternativ för flertalet patienter, framför allt vid debut efter60 års ålder. Dopaminagonister som tex bromokriptin (Pravidel) ansessenarelägga de motoriska komplikationerna, varför de kan övervägastidigt i förloppet eller som initial monoterapi framförallt hos yngrepatienter.

bromokriptin Pravidel tabl 2,5 mg,kaps 5; 10 mg

levodopa + Madopark tabl 100/25 mgdekarboxylas-hämmare Madopark Quick tabl lösl 100/25 mg

Madopark Quick mite tabl lösl 50/12,5 mg

Madopark Depot depotkaps 100mg/25 mg

126

N

Startdosen vid L-dopa behandling är 50–100 mg dagligen, vilken ökas med50–100 mg per vecka, fördelat på 3–4 dostillfällen. Då dygnsdosen är 300–400 mg görs utvärdering efter 2–3 månader. Lägsta effektiva doseftersträvas.

Vid bristande symptomkontroll trots dygnsdos på 400–600 mg övervägsdosjustering eller tillägg av dopaminagonisten bromokriptin (Pravidel).Vid dosglapp är ett alternativ att lägga till COMT-hämmaren entakapon(Comtess). Entakapon ingår även i ett kombinationspreparat tillsammansmed L-dopa och dekarboxylashämmaren karbidopa och kan vara ettpraktiskt alternativ.

Psykiska symptom som hallucinationer och konfusion är vanligabiverkningar av parkinsonmedicinering framför allt hos äldre. Här kan L-dopa i monoterapi vara bästa alternativet.

Vid fluktuerande symptombild med on/off-problematik fördelas L-dopa-dosen på ett större antal dostillfällen. Tillägg av en dopaminagonist somtex bromokriptin övervägs. Intag av L-dopa 1/2 timme innan, eller 1 timmeefter måltid kan innebära ett jämnare upptag, vilket kan ha betydelse vidfluktuerande symptomatologi. Vid illamående kan medicinen tastillsammans med exempelvis en bit banan.

Madopark Quick och Madopark Quick mite kan lösas i vatten varvid ensnabb effekt erhålles. De kan emellertid också sväljas hela varvid defungerar som de vanliga Madoparktabletterna.

Utöver ovannämnda preparat finns ett flertal andra som dock betraktassom specialistpreparat.

Depressioner är vanliga vid Parkinsons sjukdom och vid behandling avdessa bör interaktionsrisken beaktas.

Individualiserad behandling och läkarkontinuitet är viktiga ingredienseri omhändertagandet av patienter med Parkinsons sjukdom.Neurologkonsultation vid bristande symptomkontroll.

127

Multipel skleros (MS)

FYSS

Dagliga aktiviteter, promenader och bassängträning med perioder avvila/återhämtning rekommenderas. Personer med lindrig MS kanmotionera i samma utsträckning som friska. Försiktighet med träningi samband med skov, uttalad värmeintolerans eller kortisonbehand-ling. Träning till total utmattning är inte lämpligt utan submaximalträning med vila är att föredra.

MS är en neurologisk sjukdom som kännetecknas av multipla skador icentrala nervsystemets vita substans. Den är oftast progredierande ochkan ge individen avsevärda handikapp. Symptombilden är komplex ochmångfacetterad. Det finns för närvarande flera injektionspreparatgodkända (exempelvis interferon beta preparat) för förloppsmodifierandebehandling. Dessa är utpräglade specialistpreparat.

Dessutom finns ett flertal möjligheter till symptomatisk behandling avhandikappande symptom, exempelvis urinvägsbesvär, spasticitet, trötthetoch depression. Behandlingen kan ofta innebära minskade symptom ochförbättrad livskvalitet.

Restless legs (RLS)RLS är ett vanligt tillstånd och bör i första hand kunna handläggas inomprimärvården. Man talar om en primär och en sekundär form beroende påom någon bakomliggande orsak kan identifieras. Järnbrist med eller utananemi är den vanligaste orsaken till den sekundära formen, men andrabristtillstånd, sjukdomar och läkemedel kan vara orsaken. Hb, S-järn ochS-ferritin bör ingå i utredningen. Vid järnbrist ges i första hand peroralajärnpreparat. Man bör eftersträva en ferritinnivå som ligger över 45.

Vid lindriga besvär kan icke-farmakologisk behandling prövas, exem-pelvis stretching eller massage. Vid medelsvåra eller svåra besvär kan vidsporadisk behandling av nattliga besvär L-dopa 50–200 mg prövas.Vid kontinuerlig behandling uppstår ofta sk augmentation, innebärandeatt symptomen förstärks efter hand. Detta är betydligt vanligare vidbehandling med L-dopa än med dopaminagonister, som därför rekom-menderas vid mer regelbundet intag. Dopaminagonister med godkändindikation är pramipexol (Sifrol) och ropinirol (Adartrel). Preparatentrappas upp gradvis under 2–4 veckor.

N

128

N

PsykiatriPsykoser

Förstahandsmedel vid psykos är neuroleptika. Initialt är det oftastlämpligt att avvakta med neuroleptika under utredningsfasen och enbartge bensodiazepinpreparat för att behandla eventuell ångest, oro ochsömnstörning. Är patienten plågad av de psykotiska symtomen, suicidaleller om det finns utåtriktad aggressivitet i sjukdomsbilden, stärksindikationen för neuroleptikabehandling även tidigt i förloppet. Manförsöker behandla patienten i sin hemmiljö och anhöriga ses som enresurs och görs delaktiga i vården.

Neuroleptika har antipsykotisk effekt och är även sederande. Dennaeffekt bör utnyttjas med försiktighet och sällan utanför psykosområdet.Neuroleptika har främst effekt på de positiva symtomen vid schizofrenisåsom hallucinationer och vanföreställningar. Neuroleptikabehandlingpåverkar i mindre grad de ofta mer handikappande negativa symtomensom tillbakadragenhet, självförsjunkenhet och brist på initiativ.

Neuroleptika finns av den äldre generationen ofta benämnda ”typiska”såsom haloperidol och zuklopentixol och av den yngre generationen,”atypiska” där risperidon och olanzapin är exempel. Man har tidigarehävdat att skillnaden ligger främst i bieffektmönster och mindre i denantipsykotiska effekten. Det finns dock skillnader i antipsykotisk effektinom gruppen atypiska neuroleptika där det preparat som hävdat sig bäst,(olanzapin) även förefaller att ha något bättre antipsykotisk effekt än dettypiska neuroleptikapreparat man jämfört med (perfenazin). Det är inteklarlagt om resultaten även gäller för nyinsjuknade patienter.

zuklopentixol Cisordinol tabl 2; 10; 25 mgorala dr 20 mg/ml

Cisordinol Depot inj 200 mg/ml

Cisordinol-Acutard inj 50 mg/ml

haloperidol Haldol tabl 1; 4 mgoral lösn 2 mg/mlinj 5 mg/ml

Haldol Depot inj 50; 100 mg/ml

risperidon* tabl 0,5; 1; 2; 3; 4; 6 mgoral lösn 1 mg/ml

olanzapin Zyprexa tabl 2,5; 5; 7,5; 10 m


129

Typiska neuroleptika ger extrapyramidala bieffekter såsom hypokinesi,tremor och rigiditet, liksom ökad risk för långtidsbieffekter i form avtardiv dyskinesi (abnorma ofrivilliga rörelser som kan vara svårtstigmatiserande). Bieffekterna av atypiska neuroleptika utgörs ofta avviktökning, men även hyperlipidemi och diabetesutveckling ses.Olanzapin förefaller ge större viktökning och mer uttalade metabolaeffekter inom gruppen atypiska preparat.

Vid all neuroleptikamedicinering är det viktigt att sträva efter lägstaeffektiva dos och monoterapi. Tillägg av antikolinergika för att motverkaextrapyramidala besvär får aldrig ske slentrianmässigt. Peroralbehandling är grundregeln och tillägg av bensodiazepiner i den akutasjukdomsfasen kan ofta innebära att neuroleptikadoserna kan hållas nere.Det är viktigt att påpeka att höga perorala neuroleptikadoser initialt intenödvändigtvis påskyndar den antipsykotiska effekten. Däremot ökarrisken för bieffekter, vilket i sin tur kan försvåra den framtidabehandlingsföljsamheten.

Fyra olika neuroleptikapreparat rekommenderas, där två (haloperidoloch zuklopentixol) klassas som typiska och risperidon och olanzapinsom atypiska. Valet av preparat i det enskilda fallet måste styras avkliniska överväganden och patientens preferens. Det är inte alltid själv-klart att den måttliga ökningen av antipsykotisk effekt hos ett preparatsom olanzapin motiverar risken med långsiktiga metabola bieffekter. Närman påbörjar behandlig med olanzapin, men även med risperidon, är dettroligt att patienten kommer att få någon form av metabol bieffekt. Det ärdärför viktigt att diskutera kost och motion på ett tidigt stadium. Rutinerför regelbunden kontroll av vikt, blodtryck, glukos och lipidprofil kanövervägas.

Neuroleptika i depåform blir aktuellt främst i långtidsbehandling för attunderlätta behandlingsföljsamheten.

Ångest och oroTillfällig ångest i samband med t.ex. livskriser bör i normalfallet ejbehandlas med läkemedel.

Vid mer långvariga ångesttillstånd och tillstånd av kraftigt funktions-inskränkande svårighetsgrad blir läkemedelbehandling ett inslag iterapin. Många patienter föredrar psykologiska behandlingsmetoderframför medicinska. För de flesta ångesttillstånden finns dokumenteradepsykologiska behandlingar.

Förstahandsmedel vid läkemedelsbehandling är serotoninaktivaläkemedel. Hit hör de selektiva serotoninåterupptagshämmarna (SSRI),medel som är både serotonin- och noradrenalin-återupptagshämmare som

N

130

N

Social fobi

Paniksyndrom

klomipramin och venlafaxin, serotoninreceptor-agonisten buspiron, MAO-A-hämmaren moklobemid och andra. Vid användande av SSRI-preparatbeakta risk för utsättningssymtom i form av ostadighetskänsla, yrsel, lättillamående och parestesier. Det kan pågå i några dagar eller ett parveckor. (Se avsnittet om förstämningssyndrom.)

Bensodiazepiner är andrahandspreparat men kan vara indicerade vidmycket tillfälligt bruk, ibland vid initiering av annan behandling eller hospatienter som behöver medicinering och är uttalat biverkningskänsligavid användning av andra preparat.

För paniksyndrom med agorafobi (d.v.s. rädsla för och undvikande av attåka allmänna kommunikationer, stå i kö, vistas i folksamlingar eller attlämna hemmet på egen hand) bör huvudalternativet vara exposition förden ångestskapande situationen, vilket kan kombineras med farmakaeller kognitiv terapi. Dessa patienter reagerar ofta med ökad ångest närde påbörjar behandling med SSRI. Reaktionen varar oftast någon veckaoch kan motverkas om man börjar med en låg dos (ca 1/4–1/2 av under-hållsdosen) och sedan ökar försiktigt veckovis. Under denna fas kanbensodiazepinerna ha en plats i behandlingen. Annars bör patienter medpaniksyndrom få bensodiazepiner med restriktivitet eftersom de kan fåsvårigheter att avsluta behandlingen.

I princip bör paniksyndrom utan agorafobi behandlas med kognitiv terapimed eller utan farmaka.

Venlafaxin är registrerat för behandling av social fobi. Av SSRI-preparatenhar bl a sertralin indikationen. Övriga SSRI har effek, men alla har inteindikationen.

klomipramin* tabl 10; 25 mg


sertralin* tabl 50; 100 mg


venlafaxin Efexor Depot depotkaps 37,5; 75; 150 mg



131

Tvångssyndrom

För kortsiktig ångestlindring i avgränsade situationer (såsom rampfeber)kan bensodiazepiner användas, men även ß-blockerare kan fungera.

Höga doser läkemedel och långa behandlingstider krävs. Patienter medtvångssyndrom brukar inte reagera med initial ångestförstärkning närman påbörjar behandling med SSRI och man behöver därför inte inledabehandlingen lika försiktigt som vid panikångest. Om tvångshandlingardominerar är beteendeterapi förstahandsval. Vid tvångstankar utanritualer brukar läkemedelsbehandling ge bäst resultat.

Posttraumatiskt stressyndrom – PTSDPTSD uppstår efter svåra psykiska eller fysiska trauman som tortyr,våldtäkt eller svåra olyckor. Den traumatiska händelsen återupplevsi någon form och den drabbade försöker undvika stimuli som associerastill traumat. Hyperkänslighet och ångest är vanligt. Samtidigt förekom-mande depression eller alkoholmissbruk är ej sällsynt. Icke-farmakolo-giska behandlingsmetoder, i första hand samtalsbehandling är viktiga.

Behandling med SSRI-preparat på indikationen PTSD är framgångsrikfrämst i situationer där det föreligger samtidig depression. Vid sömn-störning kan propiomazin eller zopiklon ges. Undvik bensodiazepinerannat än akut. Ibland förekommer svängande stämningsläge med tendenstill uppvarvning. I sådana fall bör specialist inom psykiatrin konsulteras.Somatiska symtom såsom hjärtklappning är även vanligt. Symtomatiskbehandling med betablockerare prövas. Gränspsykotiska symtom kanockså vara del i PTSD och då rekommenderas låg dos neuroleptika t.ex.risperidon (se psykoskapitlet). Även här bör man överväga att konsulteraspecialist i psykiatri.

Generaliserat ångestsyndrom

klomipramin* tabl 10; 25 mg




venlafaxin Efexor Depot depotkaps 37,5; 75; 150 mg

hydroxizin Atarax tabl 10; 25 mgoral lösn 2 mg/ml

N

132

N

Förstämningssyndrom

Bensodiazepiner har god dokumentation vid behandling av ångest menstor risk för tillvänjning, vilket gör att dessa medel bör användas medmycket stor försiktighet. Buspiron, paroxetin och venlafaxin har generali-serat ångestsyndrom som godkänd indikation, men det finns även effektvisad för hydroxizin.

Det är vanligt att patienter med generaliserad ångest även har någonannan psykiatrisk symtomatologi. Därför finns en risk att ofullständigtdiagnosticerade patienter kommer att inkluderas i gruppen generaliseratångestsyndrom och därför bör behandling med antidepressiva läkemedelfrämst förbehållas de mer specifika ångestsyndromen (paniksyndrom,social fobi, tvångssyndrom samt depression).

FYSSFysisk aktivitet är ett komplement till läkemedelsbehandling viddepression. Konditionsträning eller styrketräning, 30 minuter, 2 ggr/vecka i minst 9 veckor rekommenderas. Tiden är viktig, minst 20minuter, men gärna 30–45 minuter per tillfälle.

DepressionLindriga–måttliga depressioner behandlas i stor utsträckning inomprimärvården och den psykiatriska öppenvården. Behandling med anti-depressiva läkemedel har en framträdande roll, men beroende av depres-sionens art och svårighetsgrad så kan även andra åtgärder komma i fråga.

Vid lindrig depression kan t.ex. stödjande kontakt för strukturering ochoptimering av den psykosociala situationen vara tillräcklig.

Vid medelsvåra depressioner kan olika psykoterapiformer såsom kognitivterapi fungera bra. När depressionen djupnar och antar formen avmelankoli får farmaka dock en alltmer framträdande plats i terapin.


fluoxetin* tabl/kaps 10; 20 mg


klomipramin* tabl 10: 25 mg

venlafaxin Efexor tabl 50; 75 mgEfexor Depot depotkaps 37,5; 75; 150 mg


133

Vid depressioner med psykotiska drag (såsom försyndelseidéer), brukarECT många gånger vara mest effektivt.

Det är viktigt att ta reda på om patienten har en depression som del i ettbipolärt syndrom d.v.s. om det även finns anamnes på mani eller hypo-mani. Bipolära patienter behöver oftast en stämningsstabiliserandebehandling såsom litium eller antiepileptika och de bör skötas inomspecialistpsykiatrin.

SSRI-preparaten (selektiva serotoninåterupptagshämmare) är första-handsmedel vid behandling av depression i öppen vård. De har lika braeffekt som tricykliska- och andra antidepressiva vid milda och mede-lsvåra depressioner. Effekten av SSRI vid melankolier och psykotiskadepressioner kan vara sämre än för tricyklika och venlafaxin. Toxicitetenhos SSRI-preparaten är låg, vilket är av vikt i depressionsbehandling därsuicidrisken sällan är negligerbar.

Vid abrupt utsättning av SSRI-preparat kan övergående symtom såsomillamående, yrsel, oro och parestesier uppkomma. Utsättningssymtomenär snabbt övergående och besvärande, men ofarliga. Detta är inte teckenpå beroende och det är viktigt att inte förväxla med recidiv i depression.Utsättningssymtomen kommer snabbt efter att preparatet har satts ut ochär främst av kroppslig natur. Depression utvecklas däremot i de allraflesta fall gradvis och under en längre period. Huvudsymtomen viddepression är sällan enbart av kroppslig karaktär. Det är av stor vikt attpatienten upplyses om utsättningssyndromet redan när behandlingeninleds.

Biverkningsmönstret (initialt övergående illamående, yrsel, huvudvärk,svettning, sömnstörning, sexuella störningar) är mildare för SSRI än förtricyklika. Känsligheten för biverkningar är individuell.

SSRI-preparat (citalopram, sertralin eller fluoxetin) rekommenderas somförsthandsval för behandling av depression i öppen vård. Citalopram ochsertralin har samma antidepressiva effekt som övriga SSRI-preparat, menlåg risk för interaktioner och låg frekvens utsättningsbesvär.

Som alternativ inom SSRI-gruppen rekommenderas fluoxetin som är detpreparat som har lägst frekvens utsättningssymtom. Interaktionsrisken ärdock högre med fluoxetin. Den kliniska erfarenheten av fluoxetin ärmycket omfattande och det är det SSRI-preparat som är bäst dokumen-terat för användning under graviditet. Det finns skillnader hos de olikaSSRI-preparaten där paroxetin har kopplats till risk för teratogenaeffekter, men där sådana samband inte setts för fluoxetin. SSRI-behand-ling under graviditeten ökar risken för bl.a respiratoriska komplikationerhos barnet i samband med förlossningen och är även kopplat till lägre

N

134

N

födelsevikt. Depression är en allvarlig potentiellt livshotande åkomma.

Om effekten uteblir vid behandling med ett SSRI-preparat är det lämpligtatt byta till venlafaxin (som är ett medel med både serotonin- ochnoradrenalin återupptagshämning s.k. SNRI) eller ett tricykliskt anti-depressivum där klomipramin rekommenderas. Finns anledning att väljaett mer noradrenergt verkande preparat kan dock amitriptylin vara ettalternativ.

Vid melankoli eller psykotisk depression kan venlafaxin ellerklomipramin ses som förstahandsval. Mianserin och mirtazapin är tvånärbesläktade noradrenergt verkande medel. Biverkningsprofilen (främsttrötthet och viktuppgång) skiljer sig från SSRI-preparaten och venlafaxin.Mianserin eller mirtazpin kan vara ett alternativ vid behandling avdepression med sömnstörning.

En grundläggande regel vid all behandling med antidepressiva är attbehandlingen skall ske med tillräcklig dos och tillräckligt länge. Vidutebliven effekt efter 3–4 veckor bör dosen höjas inom angivna dos-rekommendationer. Har man prövat ett SSRI i adekvat dos under 4–6veckor utan effekt bör behandlingen omprövas eller förstärkandetilläggsbehandling prövas (t.ex. SSRI-preparat på morgonen ochmianserin till natten).

Behandling bör fortgå minst 6 månader efter att patienten har börjat svarapå behandlingen. Utsättning av antidepressiva bör ske långsamt underminst 4–6 veckor. Då minskar risken för utsättningssyndrom betydligt.Speciellt viktigt är långsam uttrappning av venlafaxin som annars lättkan ge mycket påtagliga utsättningssymtom.

Vid kroniska tillstånd eller efter mer än två episoder av periodiskdepression under en femårsperiod bör förebyggande långtidsbehandlingövervägas. Faktorer som förstärker indikationen för långtidsprofylax ärsen debut (>60år), tidig debut (<20 år), täta recidiv, snabba insjuknanden,allvarliga episoder (ex. i form av suicidalitet). Det vanligaste är att enlångtidsprofylax ges med samma antidepressiva läkemedel som hjälptpatienten akut, men även litium är ett alternativ, men bör förbehållasspecialistpsykiatrin.

135

Farmakologisk behandling av sömnstörningar bör inte ske slentrian-mässigt.

Icke-farmakologisk behandling är ett förstahandsalternativ (sömn-hygieniska råd m m.). Om behandling med läkemedel ska ske, bör denvara kortvarig eller intermittent.

Det är viktigt att ta hänsyn till sömnstörningens karaktär vid preparatvalp.g.a risken för oönskade effekter. Dagtrötthet ses vid behandling medalltför långverkande medel och täta uppvaknanden under natten ses vidanvändning av medel med enbart insomningseffekt.

Sömnstörning kan vara ett delsymtom vid psykisk sjukdom som exem-pelvis depression. I första hand bör då grundsjukdomen behandlas, menman kan också kombinera ex antidepressiv medicinering med en kort-varig förskrivning av insomningsmedel.

Risken för missbruk bör beaktas både som blandmissbruk och uppväcktalkoholbegär vid alkoholism samt risk för toleransutveckling (behov avdosökning vid bruk av ett beroendeframkallande sömnmedel).

Zopiklon är förstahandsmedel med kort verkningstid. Som förstahands-medel kan också långverkande propiomazin användas.

Undvik bensodiazepiner med snabb tillslagstid (exempelvisflunitrazepam) p g a särskilt stora missbruksrisker.

Vid sömnstörning och samtidigt missbruk eller vid sömnstörningarkopplade till depressivitet och ångest kan mianserin eller vissa tricyklikamed sedativ effekt vara ett alternativ. Risken för konfusion och kardiellabiverkningar bör beaktas vid behandling av äldre när man använderantikolinergt aktiva medel.

Sömnstörningar

zopiklon* tabl 5; 7,5 mg

propiomazin Propavan tabl 25 mg


N

�

136

N

Alkohol och andra drogproblem

Många patienter söker läkare för symtom, hälsoproblem eller sjukdomarsom beror på hög alkoholkonsumtion. Vid hypertoni, magbesvär, diffusaryggbesvär, långdragna värktillstånd, nervösa besvär, oro, depressioner,sömnsvårigheter, långvarig bensodiazepinmedicinering, upprepadekroppsskador och täta infektioner är hög alkoholkonsumtion vanlig ochkan ofta vara huvudorsak till tillståndet.

Hög alkoholkonsumtion är en riskfaktor bland andra. Det är därför viktigtatt utreda om alkohol är en bakomliggande orsak till symtomen och/ellersjukdomen och om så är fallet motivera till förändring av dessa vanor. Vidkänd eller befarad missbrukstendens skall bensodiazepiner ej förskrivas.

Alkoholsensibiliserande medelDisulfiram skall endast ordineras till motiverade missbrukare och då somled i en långsiktig behandling. Huvudsakligt syfte är att förhindraimpulsdrickande i tidigt skede av förändringsprocessen. Disulfiram hardokumenterad effekt i form av minskat alkoholintag endast om intaget avläkemedlet sker under övervakning.

Medel för långtidsbehandling av alkoholberoendeAkamprosat minskar suget efter alkohol och ökar andelen helnyktra ilångtidsstudier på ett väl dokumenterat sätt. Naltrexon minskar alkohol-intaget vid återfall. Båda medlen har bäst effekt när de kombineras medväldokumenterade psykosociala insatser.

disulfiram Antabus brustabl 200; 400 mg

hydroxizin Atarax tabl 10; 25 mgoral lösn 2 mg/ml

propiomazin Propavan tabl 25 mg

diazepam* rektallösn 5; 10 mg

oxazepam* tabl 5; 10; 15; 25 mg

thiamin Betabion inj 50 mg/ml

B-komplex + Oralovite tablvitamin C

naltrexon* tabl 50 mg


137

AbstinensbehandlingDe flesta patienter kan erbjudas abstinensbehandling i öppen vård.Kraftigt drickande under längre tid (mer än 2–3 veckor) ökar komplika-tionsrisken under abstinens. Anamnes på tidigare abstinenskramper ellerdelirium, puls över 110–120 slag/min, blandmissbruk m.m. kan motiveraavgiftning i sluten vård.

I okomplicerade fall kan avgiftning genomföras med milda anxiolytikasåsom hydroxizin. Till natten kan propiomazin ges.

Behandling med bensodiazepiner är den bäst dokumenterade behand-lingen vid alkoholabstinens och minskar risken att utveckla såväldelirium som abstinenskramper. Den minskar också symtom på hyper-aktivitet som exempelvis svettning, darrning och hjärtklappning.

Någon skillnad mellan kortverkande och långverkande bensodiazepinerär inte säkert visad.

All behandling med bensodiazepiner bör ske under kontrollerade former.Tillägg av betablockerare har visats kunna minska besvär med hjärt-klappning och tremor under avgiftningsfasen.

Krampförebyggande behandlingRutinmässigt tillägg av antiepileptisk behandling är inte tillfredsställandevetenskapligt underbyggt, men används ändå på många håll. I Läke-medelsboken rekommenderas behandling med karbamazepin vid uttaladoch svår abstinens samt vid lindrig abstinens om samtidigt sederandeantihistaminer används.

VitaminerGes frikostigt initialt, ev parenteralt; thiamin injektionsvätska (50 mg/ml),2 ml i.m per dag i 4–6 dagar följt av vitamin B-komplex, 1 tabl x 3 i 6–8veckor.

Sömnproblem, ångest och oroSe ovan – abstinensbehandling.

Bensodiazepiner ska inte förskrivas till missbrukare. Även nyare medelsom zopiklon och zolpidem bör undvikas till missbrukare.

Långtidsbehandling av narkotikamissbrukDenna behandling bör ske vid specialkliniker. Bland psykosocialabehandlingsmetoder har omlärande interventioner effekt på såväl heroin-som kokainmissbruk. I samtliga studier har dock samtidigt pågått behand-ling med metadon.

N

�

138

Vid heroinberoende ger långtidsbehandling med metadon ochbuprenorfin dokumenterat minskat missbruk och bättre medverkan ibehandlingsprogram.

Inga psykosociala behandlingsmetoder har visat effekt vid behandlingav amfetamin- eller cannabismissbruk. Inga läkemedel har dokumen-terad effekt vid behandling av kokain-, amfetamin- eller cannabis-missbruk. I vissa fall saknas studier.

TobaksberoendeGenom att återkommande ta det ”korta samtalet” med patienten omtobaksbruk, dess effekter, tobaksavvänjning och stöd har man uppnåttgoda resultat.

Med nikotinersättningsmedel ökar möjligheterna att lyckas 1,5–2 gånger.En behandlingsperiod bör omfatta 3–6 månader.

N

139

ParasitsjukdomarP

MaskinfestationMot spolmask och springmask

Huvudlöss, flatlöss och skabb

P

Vid bandmask kontakta infektionskliniken

En viktig del av behandlingen av huvudlöss är att den smittadefinkammas 2–3 gånger dagligen; på morgonen, vid hemkomst frånförskola och skola, samt vid sänggående.

De medel som idag rekommenderas för behandling av huvudlöss ärmalation (Prioderm) och disulfiram (Tenutex). För närvarande rekommen-deras i första hand malation kutan lösning, som är ett effektivt preparatdå det används på rätt sätt. Medlet appliceras i torrt hår. Vid upprepademisslyckade behandlingar med malation kutan lösning, rekommenderasdisulfiram.

Tenutex är förstahandsalternativ vid behandling av konstaterad skabb.Behandlingen upprepas efter en vecka hos dem som uppvisat skabb.Vid skabb hos individer, som är gummiallergiska, behandla medpermetrin (Nix). För behandling av skabb, huvudlöss och flatlöss,se hudklinikens medicinska vårdprogram; www.lg.se/hudkliniken.

mebendazol Vermox oral susp 20 mg/mltabl 100 mg

malation Prioderm kutan lösning 0,5%huvudlössflatlöss

disulfiram Tenutex kutan emulsionskabb

permetrin Nix kräm 5 %skabb

140

141

AndningsorganenR

R

salbutamol Ventoline inhal vätska 1; 2; 5 mg/mloral lösn 0,4 mg/ml

Ventoline Diskus inhal pulv 0,2 mg/dos

terbutalin Bricanyl inj 0,5 mg/mloral lösn 0,3 mg/ml

Bricanyl Turbuhaler inhal pulv 0,25; 0,5 mg/dos

salmeterol Serevent Diskus inhal pulv 50 µg/dos

formoterol Oxis Turbuhaler inhal pulv 4,5; 9 µg/dos

budesonid Pulmicort Turbuhaler inhal pulv 100; 200; 400 µg/dos

beklometason Becotide inhal pulv 0,1; 0,2; 0,4 mg/dos

flutikason Flutide Diskus inhal pulv 50; 100; 250; 500 µg/dos(en parallellimport heter Flixotide Diskus)

formoterol/ Symbicort Turbuhaler inhal pulv 4,5/160 µg/dosbudesonid Symbicort mite Turbuhaler inhal pulv 4,5/80 µg/dos

Symbicort forte Turbuhaler inhal pulv 9/320 µg/dos

salmeterol/ Seretide Diskus mite inhal pulv 50/100 µg/dosflutikason Seretide Diskus inhal pulv 50/250 µg/dos

Seretide Diskus forte inhal pulv 50/500 µg/dos

ipratropium Atrovent lösn neb 0,25; 0,5 mg/mlinhal pulver 40 mg/dos

tiotropium Spiriva inhal pulver 18 µg/do

�

142

R

Astma är en inflammatorisk luftvägssjukdom med varierande grad avbronkobstruktion. Målet med den moderna astmabehandlingen är attpatienten ska kunna leva ett normalt, symtomfritt liv med så lite medi-cinering som möjligt.

KOL

FYSSFysisk träning förbättrar den fysiska förmågan samt minskar andfådd-heten. Alla bör rekommenderas att ta promenader, cykel-träna, gåi trappor med flera vardagliga aktiviteter, 30 minuter minst 2 ggr/v.Ingen träning bör ske vid syrgasmättnad under 88–90 procent.

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) karakteriseras av långsamtprogredierande luftvägsobstruktion. Lungfunktionsmässigt manifesterasdetta som sänkt FEV1/VC-kvot (FEV1/VC < 70% eller FEV1/FVC < 70%), vidspirometri. Lungfunktionsnedsättningen är irreversibel även i den bemär-kelsen att patienten aldrig uppnår normalvärden varken spontant eller efterbronkdilaterande behandling alternativt efter eventuell steroidbehandling.Vanliga delkomponenter i KOL är kronisk slemhosta, bronkiolit och emfysem.KOL är ovanlig före 40-årsåldern och överlevnaden är starkt beroende avålder och FEV1 samt förekomst av komplikationer såsom patologiskablodgaser, ödem och undernäring.Den viktigaste behandlingsåtgärden är rökstopp.

Även i gynnsamma fall har den farmakologiska behandlingen endast enblygsam effekt på symtom, hälsorelaterad livskvalitet och prognos. Dendåliga behandlingseffekten förleder ofta till överbehandling ochpolyfarmaci.

Astma

FYSSPersoner med mild till måttlig obstruktivitet kan träna på samma sättsom friska. Minst 30 minuter, 3 ggr/v rekommenderas och bör pågå i8–10 veckor för effekt. Simning, bollspel, cykelträning, gångträning,vattengymnastik och landgymnastik är lämpligt. Träning i kall ochtorr miljö är sämre än träning i varm och fuktig miljö. Beta-2 stimule-rare före träning hos dem med lindriga besvär. De med svårare besvärkan få hjälp av sjukgymnast att komma igång.

143

R

Klassifikation

Diagnos/Klassifikation Definition,Förutom FEV1/VC < 70

Preklinisk KOL FEV1 > 80% av förväntat värde med eller utan hostaoch upphostningar

Lindrig KOL FEV1 60-70% av förväntat värde med eller utan symtom

Medelsvår KOL - FEV1 40-59% av förväntat värde med eller utan symtom- Utan förekomst av andra negativa prognosfaktorer (se nedan)

Svår KOL FEV1 < 40% av förväntat värdeEllerFEVI < 50% av förväntat värde och förekomst avandra negativa faktorer (se nedan).

FEV1 avser värden uppmätta efter bronkdilatation!Negativa prognostiska faktorer

Svår kronisk hypoxi (PO2 < 7,3 kPa).Kronisk hyperkapni (PCO2 > 6,5 kPa)Cirkulationspåverkan (exempelvis perifera ödem eller takykardi)Låg kroppsvikt

Underhållsbehandling av astma och KOLInhalationssteroider

Idag utgör inhalationssteroider basen i nästan all astmabehandling.Alla astmapatienter utom de som har mycket lindriga symtom bör haregelbunden medicinering med en inhalationssteroid. För närvarandefinns fyra inhalationssteroider på den svenska marknaden: beklometason,budesonid, mometason och flutikason. Det finns inga avgörande fördelar hosnågon av dessa substanser. Budesonid och flutikason förekommer även ifasta kombinationer med långverkande ß2-stimulerare. Biverkningar ärvanligen heshet och någon gång munsvamp.Man bör eftersträva den lägsta dos som ger effektiv symtomkontroll. Dos-responskurvan för inhalationssteroider är flack och doser över 800–1000mikrogram dagligen är sällan meningsfulla. Man kan med fördel inledabehandlingen med en ganska hög dos, som kan reduceras efter hand.Vid lindrig KOL har inhalationssteroider ingen effekt. Vid mer uttaladluftvägsobstruktion ger behandling med inhalationssteroider en initialliten förbättring av lungfunktionen men minskar inte den årliga försäm-ringen. De svårast sjuka förefaller få färre exacerbationer och deraslivskvalitet försämras inte lika snabbt.

144

R

Hittills har man i allmänhet använt symtomlindring vid utvärdering avinhalationssterioder vid KOL . Denna får då utvärderas efter 3–6 mån.Kopplingen mellan symtom och effekt på exacerbationsfrekvensen harej klargjorts. Det är ej möjligt att använda exacerbationsfrekvensen förutvärdering av effekt. En rent profylaktisk indikation, utan symptom-utvärdering, kan användas till patienter med upprepade täta sjukhus-vårdade exacerbationer

Perorala steroiderDet finns inga kontrollerade studier av långtidsbehandling med peroralasteroider vid KOL. Enstaka patienter med KOL kan ha god effekt.

Vid medelsvår till svår KOL kan det i vissa fall av utredningsskäl varamotiverat att ge prednisolon 30 mg/dygn i upp till tre veckor förreversibilitetsbedömning och som ett led i differentialdiagnostikengentemot astma. I första hand rekommenderas dock behandlingsförsökmed inhalationssteroider under cirka tre månader.

Det är oklart vilket prediktivt värde en kort tids behandling med peroralasteroider har avseende eventuell nytta av kontinuerlig behandling medinhalationssteroider.

Med hänvisning till biverkningsmönster och ingen eller ringa effekt ärlångtids- underhållsbehandling med perorala steroider ej indicerat vidKOL.

Kortverkande ß2-stimulerareDenna preparatgrupp har länge utgjort en hörnpelare i terapiarsenalen.Internationellt är salbutamol den i särklass vanligaste substansen i den härgruppen, men i Sverige har terbutalin av tradition en dominerande plats.Salbutamol och terbutalin används som vid-behovs medicinering vidastma och kan även användas av KOL-patienter som har en klarreversibilitet eller som upplever en subjektiv förbättring av kortverkandeß2-stimulerare. Behandling påverkar ej det underliggande sjukdoms-förloppet och kan därför endast användas symptomatisk.Vanliga biverkningar är takykardi och tremor.

Patienter med mycket lindrig astma klarar sig ofta med enbart kort-verkande ß2-stimulerare vid behov. En hög förbrukning av kortverkandeß2-stimulerare hos en astmapatient tyder på att patienten inte är optimaltbehandlad och bör föranleda insättning eller höjning av steroiddosen,tillägg av till exempel långverkande ß2-stimulerare eller leukotrien-antagonist, alternativt omvärdering av diagnosen.

145

R

Långverkande ß2-stimulerareInom gruppen finns två substanser för inhalationsbruk, formoterol ochsalmeterol samt en för peroralt bruk, bambuterol. Salmeterol ochbambuterol har långsamt insättande effekt och ska därför ses som före-byggande medel för regelbundet bruk. För salmeterol är dosrespons-kurvan flack och det är inte meningsfullt att ge högre doser än 50 mikro-gram x 2. Formoterol har en snabbare insättande effekt och är godkäntför dosering vid behov.

Vid astma kan långverkande ß2-stimulerare ges som tillägg till inhala-tionssteroider om inhalationssteroider i medelhög dos inte givit till-räckligt god effekt. Det finns stark evidens för att detta ger bättresymtomkontroll än att öka steroiddosen, men det är inte bevisat att manhärigenom minskar antalet allvarliga exacerbationer. Det förefallerrationellt att förskriva kombinationspreparat (Seretide eller Symbicort)till de astmapatienter som behöver både inhalationssteroider och lång-verkande ß2-stimulerare.

Värdet av långverkande ß2-stimulerare i KOL-sammanhang är inte heltklarlagt ännu, men det finns en del evidens för att underhållsbehandlingmed långverkande ß2-stimulerare ger symtomlindring och förbättradlivskvalitet.

LeukotrienantagonisterLeukotriener anses vara mediatorsubstanser vid astma och ger upphovtill en inflammatorisk reaktion i bronkträdet. Montelukast är enda regist-rerad substans och indicerat som profylax vid astma där ansträngnings-utlöst bronkkonstriktion är den dominerande komponenten. Montelukastär godkänt som tillägg vid astma och säsongsbunden allergisk rinit.Leukotrinantagonister har ingen plats i behandlingen av KOL.

AntikolinergikaDet finns två substanser för inhalationsbruk, ipratropium och tiotropium.Tiotropium är långverkande och doseras regelbundet en gång/dag medanalternativet ipratropium doseras regelbundet eller vid behov flera gångerdagligen. Tiotropium är indicerat som underhållsbehandling vid kronisktobstruktiv lungsjukdom (KOL) där man eftersträvar bronkdilatationgenom att påverka den huvudsakligen vagusmedierade, kolinerga bronk-konstriktionen. Muntorrhet är en vanlig biverkan (obs kariesrisken).Tiotropium och ipratropium verkar ha en gynnsam effekt på symptomoch livskvalitet vid KOL. Det har visats signifikant minskad frekvensexacerbationer och mortalitet jämfört med beta-2-agonister. Det veten-skapliga underlaget för underhållsbehandling av astma med inhaleradeantikolinergika är bristfällig.

146

TeofyllinpreparatUnderhållsbehandling med teofyllin vid KOL har länge använts i kliniskpraxis men modern dokumentation som stöder denna terapi saknas.Teofyllinpreparat har smal terapeutisk bredd. Biverkningar är vanligtförekommande och ofta dosberoende. Viktiga läkemedelsinteraktionerförekommer. Koncentrationsbestämningar bör övervägas.

Peroralt teofyllin bör inte rutinmässigt användas vid underhålls-behandling av KOLVissa patienter kan känna symtomlindring av teofyllin som då skall gesmed iakttagande av biverkningsrisker och möjlighet att, vid behov,bestämma plasmakoncentrationer.

NatriumkromoglikatSubstansen har viss antiinflammatorisk effekt, men är mindre potentän inhalationssteroider. Den administreras dessutom 3–4 gånger

R

Kortverkande Långverkande IpratropriumBeta-2-agonister Beta-2-agonister

Preklinisk Ej indicerat Ej indicerat Ej indiceratKOL

Lindrig KOL Ej indicerat Ej indicerat Ej indiceratutan symptom

Lindrig KOL Ej indicerat Kan prövas Kan prövasmed symptom

Medelsvår Rekommenderas ej Kan prövas Kan prövasKOL som regelbunden

behandling

Svår KOL Rekommenderas ej Kan prövas Kan prövassom regelbundenbehandling

Sammanfattning regelbunden farmakologisk behandling vid KOL�

147

R

Teofyllin Acetylcystein Inhalations-steroider

Ej indicerat Ej indicerat Ej indicerat

Ej indicerat Ej indicerat Ej indicerat

Rekommenderas ej Vid samtidigt kronisk Rekommenderas ejbronkit och täta skovmed ökad hosta ochpurulenta upphostningar

Rekommenderas ej Vid samtidigt kronisk Kan prövas särskiltbronkit och täta skov vid frekventamed ökad hosta och exacerbationerpurulenta upphostningar

Rekommenderas ej Vid samtidigt kronisk Bör prövas särskiltbronkit och täta skov vid frekventamed ökad hosta och exacerbationerpurulenta upphostningar

�

dagligen och är därför mindre praktisk än en inhalationssteroid urpatientens synvinkel. Numera är det sällan aktuellt att förskrivanatriumkromoglikat till vuxna.

AcetylcysteinN-acetylcystein har visats ha en skyddseffekt mot exacerbationer av KOL.Skyddseffekten är påvisad hos patienter som samtidigt har kroniskbronkit (produktiv hosta minst tre månader om året). Förvärrad hosta ikombination med purulenta upphostningar karakteriserar deexacerbationer som visats kunna förebyggas. Behandlingen kan möjligenvara kostnadseffektiv. Behandling över vintersäsong är bästdokumenterad.

Antibiotikabehandling vid exacerbationerAlternativen är doxycyklin och amoxicillin (alt. lorakarbef som dockär avsevärt dyrare än de övriga, ej förstahandsval).

148

Akutbehandling av astma och KOLDen enda – och viktiga – skillnaden mellan den farmakologiska behand-lingen av akut svår astma och en svår exacerbation av KOL på en akut-mottagning eller hälsocentral gäller oxygen. En svårt påverkad astma-patient behöver syrgas med högt flöde, 4–6 liter/min via näsgrimma. Endel KOL-patienter löper risk för koldioxidretention om de får ett högt flödevarför det är lämpligt att börja med 1 liter/min. På sjukhus bör utveck-lingen följas med artärgaskontroller. Oxygen är att betrakta som ett läke-medel som skall ordineras av läkare i ett bestämt flöde under bestämd tid.

Ge genast nebuliserad kortverkande ß2-stimulerare i högdos (ex. Vento-line 5mg/ml, 2ml). Gärna även ipratropium (Atrovent 0.25mg/ ml 1–2 ml)samtidigt. Mängden inhalationsvätska bör dock inte överskrida 4ml perinhalation och inhalationstiden bör vara kort, högst 5 min. Perorala gluko-kortikoider i högdos ska ges i ett tidigt skede (ex. T. Betapred 0,5mg,16st). Om behandlingen inte ger tillräcklig effekt bör den upprepas ihalverad dos. Att ge kortverkande ß2-stimulerare subkutant är intespeciellt effektivt. Om man anser att ytterligare ß2-stimulerare ska geskan intravenös tillförsel i utspädd form (ex. inj Bricanyl 0,5 mg/ml i 5 mlNaCl långsamt i.v.) övervägas; alternativt Theofyllin 20 mg/ml 10 ml lång-samt i.v. Om patienten står på något peroralt teofyllinpreparat bör dosenreduceras. Det finns inga belägg för att adrenalin har något värde utöverß2-stimulerare vid behandling av akut bronkobstruktivitet hos vuxna.Om patienten blir tillräckligt bra för att skickas hem efter akutbehand-lingen bör den behandlande läkaren gå igenom basmedicineringen medpatienten innan. En peroral steroidkur bör ordineras om inte starka skältalar emot. Till en normalstor astmatiker under 75 år kan man ge 40 mgprednisolon i 7–10 dagar. Nedtrappning av dosen är normalt inte nöd-vändigt. Vid misstanke om bakteriell infektion ordineras antibiotika.

Hosthämmande och slemlösande medelDet vetenskapliga underlaget för rekommendationer är mycket svagt inomdetta område. Generellt sett är de effektivaste hosthämmande medlenopiater. För många av dessa substanser finns risk för missbruk och biverk-ningar som gallvägsdyskinesi och obstipation. Noskapin har en centraltverkande hostdämpande effekt, saknar vanebildande egenskaper och ärrelativt biverkningsfritt. För att få effekt måste ofta doserna i FASS över-skridas.Mollipect är en kombination av bromhexin och efedrin och upplevssannolikt som positiv av patienten till följd av efedrinets stimulerandeoch bronkvidgande effekt.Det finns inga substanser som har någon dokumenterad slemlösandeeffekt. Acetylcystein skrivs ofta ut på den här indikationen men kliniskastudier har inte kunnat ge stöd för detta.

R

149

Ögonoch öron

S

Ögonsjukdomar

SSköljmedel I första hand används vanligt vatten ev. fysiologiskt koksalti små förpackningar, ej flergångsförpackningar. Undvik borsyrelösningsom kan ge allergier.

Mjukgörande för ögonlockskanter: ögonsalva med bibrokatol eller vaselin/paraffin.

Svetsblänk Apoteket kan receptfritt lämna ut ögonsalva med cinkokain(Cincain) eller ögondroppar med tetrakain till svetsare, större förpack-ning till företag.

vaselin + paraffin Oculentum simplex ögonsalva 5 g(apoteksberedning)

povidon Oculac ögondr 50 mg/ml

hydromellos Artelac ögondr

polyakrylsyra Viscotears ögongel 2 mg/gOftagel ögongel

karboxymetyl- Celluvisc ögondrcellulosa

bibrokatol Noviform ögonsalva 5 %

fusidinsyra Fucithalmic ögonsalva 1 %(rabatt endast för engångspipetter)

kloramfenikol Chloromycetin ögondr 5 mg/mlögonsalva 1 %

hydrokortison * kräm 1 %

natrium- Lecrolyn ögondr 20; 40 mg/mlkromoglikat* (* endos 40 mg/ml tillhör utbytesgrupp)

levokabastin Livostin ögondr 0,5 mg/ml


150

S

PRBlefarit Rengör med ljummet vatten och massera eventuellt ögonlocks-kanter med bomullspinne. Smörj ögonlockskanter med hydrokortison-kräm 1% (receptfritt).

Patienten informeras om att endast ögonlockskanten får smörjas och omden motsägelsefulla varningstext som finns på förpackningen för kontaktmed ögat.

Torra ögon Flera olika sorters droppar finns receptfritt och nya preparattillkommer kontinuerligt, varierande vilka som omfattas avhögkostnadsskyddet. Innehållet varierar något men främst har preparatenolika viscositet. Patienten rekommenderas att prova sig fram mellan olikapreparat och kombinationer av preparat till vad som ger bäst lindring.

Ge helst preparat utan konserveringsmedel och helst endospipetter.

Patienter med uttalade besvär bör få recept då de kan behöva droppa 6–8ggr per dag.

Preparat med lägre viscositet i endospipetter som bedöms prisvärda:Artelac, Oculac.

Preparat med högre viscositet och därmed längre duration: Viscotears,Oftagel, Celluvisc.

Till natten kan ögonsalva med vaselin/paraffin (Oculentum simplex,apoteksberedning) eller högviscositetspreparat vara ett alternativ.

Allergisk konjunktivit Endospipetter med natriumkromoglikat 40 mg/ml 1–2dr x 2 (receptfritt) eller lokal behandling med antihistamin (levokabastin).Perorala antihistaminer kan också användas.

Konjunktivit För rengöring används vatten eller koksaltlösning. Tänk pågod allmänhygien.

Behandlas i vissa fall med engångspipetter fusidinsyra x 2 alternativtögondroppar kloramfenikol 1 dr x 3–4.

Keratit Vid enkla marginella keratiter behandlas med fusidinsyra x 2 i 6dagar. Ögat ska kontrolleras efter en vecka eller vid utebliven förbättring.I alla andra fall (t.ex. centrala keratiter) tas kontakt med ögonkliniken.

Vid corneaerosion och efter borttagande av främmande kropp eller gradges ögonsalva med fusidinsyra x 2 i ett par dygn.

Dendritikakeratit Kontakta ögonkliniken för samråd om behandling.

Zoster oftalmicus Kontakta ögonkliniken för samråd om behandling(terapival se kapitel J, Virusinfektioner).

151

S

Glaukomläkemedel Val av läkemedel vid glaukom görs av ögonläkare.Andra läkare kan komma i kontakt med dessa vid receptförnyelse, dåpatienter är intagna för vård av annan orsak mm.

Indikation, typ av preparat, antal preparat och antal dropptillfällen perdygn kan vid ev funderingar med fördel diskuteras med ögonläkare.

Allmänna biverkningar av läkemedel använda vid ögonsjukdomar:

Betablockare Försämring av hjärt-lungsjukdom, trötthet, mardrömmaroch impotens. Det finns alternativ med låg koncentration och mindrebiverkningar att tillgå.

Obs Betablockare ingår i flera kombinationspreparat för glaukom-behandling.

Acetazolamid kan ge viktminskning, illamående och mag-tarm-besvär.

Lokala biverkningar av läkemedel använda vid ögonsjukdomar:

Överkänslighet mot den aktiva substansen eller konserveringsmedel kanförekomma. Vanligast är överkänslighet mot konserveringsmedel.Endospipetter kan då vara ett alternativ.

Latanoprost kan ge tätare, längre och ibland felväxande cilier samt i vissafall även färgförändring av iris.

�

152

S

Nässjukdomar

Öronsjukdomar

�

Sjukdomsgrp/Generiskt namn Preparat Fördelar Nackdelar Kommentar

Avsvällande

oxymetazolin Nezeril Ej kons.medel endospipspray*

Avsvällande + anesteserande

lidokainhydro- Lidokainhydro- Förklorid + klorid-nafazolin ytanestesinafazolin (färgad) Även spray34 mg/ml +0,17 mg/ml,(apoteksberedn.)

Antiallergika

budesonid Budesonid Barn fr.6 årRhinocort Turb Ej kons.medel Dyrare

flutikason Flutide Nasal Bensalkon- Endast viddroppar klorid polyper

mometason Nasonex Låg biotill- Bensalkon-gänglighet barn kloridfr. 6 år. Äv. vidrinosinuithos vuxna

levokabastin Livostin Även barn Bensalkonklorid

cetirizin* Inga interaktioner,barn fr. 6 år

loratadin* Tabl Ej vid graviditetMixt

Clarityn-S Frystork.tabl.Barn fr. 2 år

klemastin Tavegyl Alt. till barn Sederandeunder 2 åroch till gravida

Medel vid persisterande icke-allergisk rhinit

ipratropium Atrovent Nasal Ej till barn-bromid


creo

153

�

S

AvsvällandeAvsvällande näsdroppar bör användas högst 10 dagar i följd pga. riskenför läkemedelsinducerad rhinit. Har sådan uppstått ordineras totalavhållsamhet från dessa preparat under minst 6 månader samt medicine-ring med nasala steroider under de första 3–4 veckorna. Uppmärksammapatienten på att steroiderna inte har omedelbar effekt och att de förstadagarna därför kommer att bli mycket besvärliga samt att en enda dos avnäsdroppar återför till utgångsläget med svår nästäppa.

Avsvällande + anesteserandeKan med fördel användas som avsvällande av nässlemhinnan för attunderlätta undersökning av näskaviteterna, ex vid polypfrågeställning.

NäspolyposNäspolyper kan nu behandlas mer effektivt med nasala steroider i formav droppar (endospipetter) än med exempelvis steroidspray i väntan påbedömning hos specialist.

Obs den speciella droppningstekniken!

HemostatikaLäkemedlen ersätter inte en adekvat lokal behandling av näsblödning,exempelvis kromtrioxidetsning av blödning på lokus Kiesselbachi ellerbakre tamponad vid bakre blödning, men kan vara ett komplement omdenna behandling inte kontrollerar blödningen helt.

Obs Risken för tromboembolisk sjukdom och ögonbiverkningar måstebeaktas vid behandling med tranexamsyra.

Intermittent (tidigare säsongsbunden) allergisk rhinitFörstahandsval vid kortvariga besvär antihistaminer, ev. i form avlokalbehandling. Vid mer långvariga besvär eller nästäppa nasalasteroider, vid terapisvikt i dubbel dos. Vid pollenallergi kanhyposensibilisering ges om tidigare åtgärder ej givit tillfredsställandeförbättring. Alternativet till vuxna är glukokortikoid som tabletter (startamed prednisolon 20–40 mg dagligen och trappa ner).

Hemostatika

tranexamsyra*

desmopressin Octostim


�

154

S

Persisterande rhinit

AllergiskFörstahandsval till barn antihistaminer, i andra hand nasala steroider.Förstahandsval till vuxna nasala steroider, vid terapisvikt i dubbel doseller tillsammans med antihistaminer. Vid kvarstående rhinorré trots nasalsteroid + antihistamin kan ipratropium provas.Icke-allergisk

I första rekommenderas behandling med nasala steroider och i andrahand ipratropium.

Öronsjukdomar

Extern otitVid torr extern otit används rent steroidpreparat. Vid infektiös extern otitär rengöring, helst under mikroskop, helt avgörande för behandlings-utgången. Vid kraftigt svullen hörselgång avsvälls med alsolsprittamponad1–2 dygn. Den skall packas så hårt (dock ej i medial riktning mottrumhinnan) att den rent mekaniskt även trycker undan ödemet.Tamponaden fuktas med alsolsprit 4–5 ggr/dygn. Extern otit medpericondrit i öronmusslan är fall för remiss till specialist.

Otitis media, se kap J – Luftvägsinfektioner.

Sjukdomsgrp/Generiskt namn Preparat Fördelar Nackdelar Kommentar

Extern otit

alsolsprit 1% Alsolsprit APL Avsvällande+ 10%, 1 % + 10 %(apoteksberedn.)

hydrocortison- Locoid kutan Ej vid Grp 2 steroid17-alfa-butyrat lösn 0,1 % trh-perf.

oxytetracyclin + Terracortril Även vidhydrokortison + med trh-perfpolymyxin B polymyxin B

betametason- Diproderm Endospipetter Ej vid trh-perf. Grp 3 steroiddipropionat örondroppar Ej barn.

0.05% Mkt dyr

flumetason + Locacorten- Ej trh-perf, Äv. vidcliochinol Vioform ej barn svamp infekt

creo

155

�

156

Överkänslighetsreaktioner

Läkemedel Initialstadiet

0,3–0,5 mlsubcutant

16 tabletter

Progresstadiet

0,3–0,5 mlintramuskulärt

2 ml intravenöst

Chock

I första hand0,5 ml (0,5 mg)intramuskulärt

I svåra fall1–5 ml (0,1–0,5mg)intravenöst

2–8 mlintravenöst

Adrenalin inj1 mg/ml

Adrenalin inj0,1 mg/ml

Betapredtabletter 0,5 mg

Betapred inj4 mg/ml

Allmänna regler finns i Socialstyrelsens författning SOSFS 1999:26 (M).Terapirekommendationer finns i Läkemedelsboken, kapitlet Anafylaktiskchock.Här följer kortfattade doseringar för adrenalin och steroider vidbehandling av anafylaxi i olika stadier:Adrenalin ges i första hand intramuskulärt. Intravenös administreringkräver noggrann övervakning av bland annat hjärtrytmen. Till barnundviks intravenöst adrenalin.(barndoser, se nästa sida)

157

BarndoserAdrenalin inj 1 mg/ml intramuskulärt0–5 mån: 0,1 mg = 0,1 ml6–12 mån: 0,15 mg = 0,15 ml1–2 år: 0,2 mg = 0,2 ml3–7 år: 0,3 mg = 0,3 ml8–12 år 0,4 mg = 0,4 ml.

Betapred tabletter0–1 år 8 tabl = 4 mg, löst i vatten1–7 år 12 tabl = 6 mg, löst i vatten.

Betapred injektion, sakta i.v. om möjligt, annars i.m.0–4 år 4 mg = 1 ml4–7 år 8 mg = 2 ml.

158

Dosexpedition

Bakgrund

Dosdispensering av läkemedel har utvecklats för att förbättra följsamheten

till läkemedelsordinationer, förebygga läkemedelsrelaterade problem samt

för att underlätta och kvalitetssäkra läkemedelshanteringen.

Kriterier

Kriterier för Apodos i Gävleborgs län beslutade av Hälso- och sjukvår-

dens ledningsgrupp:

1 Patienten klarar inte att sköta sin läkemedelshantering själv

2 Patientens medicinering beräknas vara stabil

3 Apodos är lämpligast och mest kostnadseffektivt.

4 Patienten eller dennes ombud ger samtycke.

5 Det finns en läkare som tar ansvar för patientens medicinering.

6 Det finns en kontaktperson.

7 E-dos rekommenderas.

Beslut: Efter samråd beslutar ansvarig läkare om kriterierna för Apodos

är uppfyllda.

De fullständiga kriterierna med kommentarer finns att läsa bland annat på

Läkemedelskommitténs- och Läkemedelsenhetens hemsidor samt i MiX nr 1

2005.

Medicinhantering

Läkemedlen expedieras i påsar eller brickor och täcker normalt två veckors

behov. Delning i påsar utförs maskinellt med manuell antalskontroll. Läke-

medel som ej doseras i bricka eller påse, får patienten i originalförpackning.

I patientens journal anges om patienten själv handhar sina original-

förpackade läkemedel, i annat fall beställer ansvarig sköterska dessa från

Dosapoteket alternativt det lokala apoteket i brådskande fall.

Ordination

I stället för recept används ett dosrecept som är giltigt ett år. Recept för sär-

skilda läkemedel behövs inte för narkotika, men förskrivarkod måste anges

(även vid förlängning). För vid-behovsmedicin och annan medicin i original-

förpackning anges förpackningsstorlek och hur många gånger läkemedlet får

expedieras under det år dosreceptet gäller. Kopia av aktuellt dosrecept bör

finnas hos patienten. Dosreceptet kan användas som medicinlista och ska

alltid följa med patienten på dennes läkarbesök.

159

Ny patientFör att föra in en ny patient på dosexpedierade läkemedel användes lämpli-

gast e-dos, adress: edos.apoteket.se. Då kommer alla nödvändiga uppgifter

med. Begreppet ”boendeenhet” betecknar vilket kommunalt särskilt boende

patienten finns på. Om patienten finns i eget boende kan ”boendeenhet”

också beteckna hur läkemedlen distribueras till patienten – via distriktsskö-

terska, hemtjänst eller patienten själv/anhörig. Begreppet ”vårdande enhet”

är den ansvarige läkarens arbetsplats.

Ordinationsändring

Vid insättning/utsättning av läkemedel eller ändring av dos görs ändringarna

säkrast via e-dos. Om man inte har tillgång till e-dos kan dosapoteket med-

delas via fax. Normalt genomförs ändring av dosdispenserad medicin vid

nästa ordinarie delningstillfälle. Om det är mer bråttom får man meddela

dosapoteket att nya påsar skall göras, alternativt använda medicin ur origi-

nalförpackning.

Giltighet

Dosreceptet har samma giltighet som ett recept, dvs. ett år. I god tid innan

dosreceptet slutar gälla får patientansvarig läkare en påminnelse via e-dos

om att det är dags att förnya dosreceptet. Vårdtagaren får upprepade påmin-

nelser tillsammans med dosrullen att ordinationer snart går ut i giltighet.

Patientens läkemedelsbehandling skall då utvärderas. Efter eventuella änd-

ringar godkänner ansvarig läkare förlängning av dosreceptet i e-dos. Alterna-

tivt undertecknas ett dosrecept och faxas till dosapoteket.

Betalning

För varje patient som är ansluten till apodos-systemet tas en avgift per dag

ut. Apoteket AB debiterar Landstinget Gävleborg och specificerar då arbets-

platskoden för patientansvarig läkare eller betalningsansvarig arbetsplats.

Patienten betalar själv läkemedlen med samma rabattsystem som gäller för

vanliga recept. En gång i månaden får patienten en faktura som innefattar

kostnaden för de dosexpedierade läkemedel och originalförpackade läkeme-

del som patienten tagit ut under en månad.

Ordinationer (helst via e-dos), patientfrågor mm:

Dosapoteket, Falun; Fax: 023 / 78 38 58. Tel: 023 / 78 38 50

Dosapotekets kontaktperson i Apodosfrågor för Gävleborgs län:

Jenny Edin, mobil 070 / 5252546.

160

Kliniska läkemedelsprövningar

Detaljerade föreskrifter finns i Läkemedelsverkets föreskrifter ochallmänna råd som återfinns på läkemedelsverkets hemsidawww.lakemedelsverket.se – under avsnitt ”Hälso- & Sjukvård”, ”Kliniskaprövningar”

I bestämmelserna om kliniska prövningar finns en överenskommelse omformerna för sjukvårdshuvudmännens medverkan mellan SverigesKommuner och Landsting och läkemedelsindustrins branschorganisation.Det pågår en omarbetning av överenskommelsen.

AnsökningsförfarandetSedan 1 maj 2004 gäller EU-gemensamma regler för att ansöka om ochgenomföra en klinisk prövning. Ansökningsförfarandet beskrivs utförligtpå Läkemedelsverkets hemsida, där även nödvändiga blanketter kanhämtas.LäkemedelshanteringenAll läkemedelshantering i kliniska prövningar sker via apotek.Om skäl föreligger kan läkemedelsverket i enskilda fall medge undantagfrån detta krav.Ansvarig prövare/sponsor skall meddela apoteket i god tid innanprövningsstart skall ske. Sponsor och apotek undertecknar ettkontrakt ”Avtal om aptoketets tjänster vid klinisk prövning”, därkostnader för hantering etc. specificeras. Apoteket fakturerar därefterföretaget/sponsor enligt överenskommelsen.

Beställning från sjukhusapoteket av kliniska prövningsläkemedel görsefter överenskommelse på rekvisition, recept eller på av företagetfastställd blankett. Samma rutiner gäller vid klinikinitierade studier.

161

Den skriftliga beställningen:• får endast undertecknas av behöriga personer enligt ansökan/kontrakt (vanligen prövare/forskningssköterska)• får endast uppta prövningsläkemedel

Många praktiska problem kan enkelt lösas om apoteketredan i planeringen av en klinisk prövningkontaktas av den ansvarige prövaren eller företaget.

I och med att en prövning avslutats eller avbryts skall huvudman ochapoteket informeras av den för prövningen huvudansvarige prövarenoch företaget.

Läkemedelskommittén skall enligt gällande bestämmelser alltidunderrättas om att en klinisk prövning påbörjas. Prövare, arbetsplats,sponsor och prövad substans/läkemedel skall framgå.

162

Alfabetiskt substans- och preparatregister

A

Absolut Torr 72acetylsalicylsyra 18, 56, 57, 59acetylsalicylsyra + koffein 121aciklovir 78, 101adapalene 71Adrenalin 65akarbos 39alenat 108alendronat 108alfuzosin 83alginsyra + antacida 33allopurinol 109alsolsprit 154Alsolsprit 154aluminium + magnesium-föreningar 31, 33aluminiumklorid 72amitriptylin 118amlodipin 56, 60amorolfin 70amoxicillin 19, 24, 32, 76, 79, 90Anapen 65Anapen Junior 65Andolex 22Antabus 136antacida 31Aricept 17Artelac 149Asacol 36Asasantin Retard 59Atarax 131, ,136atenolol 55Atridox 24Atrovent 141

Atrovent Nasal 152azelainsyra 72

B

B + C-vitamin 43Bamyl koffein 121Basiron AC 71Becotide 141Behepan 46beklometason 141bendroflumetiazid 60bensoylperoxid 71benzydamin 22Betabion 43, 136betametason 65, 87betametasondipropionat 154betametasonvalverat 69Betapred 65, 87bibrokatol 149B-komplex + vitamin C 136Bricanyl 141Bricanyl Turbuhaler 141bromokriptin 123budesonid 141, 152Budesonid 152

C

calamine 66Calmuril 66Canesten 77Canoderm 66Carbocain 120Carbocain adrenalin 120Carbocain Dental 27cefadroxil 76, 90, 93Celluvisc 149Cerazette 73

163

cetirizin 65, 152Chloromycetin 149ciprofloxacin 93, 99, 100Cisordinol 128Cisordinol Depot 128Cisordinol-Acutard 128citalopram 15, 18, 130, 131, 132Citanest Dental Octapressin 27Clarityn-S 65, 152Colifoam 36Corsodyl 22, 24cyanokobalamin 46Cyklokapron 28

D

Daivonex 67Daivonex Combipack 67Daktarin 23Dalacin 19Dalacin 20, 21, 71, 78, 79, 90, 97dalteparin 45Deltison 87Depo-Medrol 108Depo-Medrol cum lidokain 108Depo-Provera 73Dermovat 69, 77desmopressin 153desogestrel 73Detrusitol SR 84dextropropoxifen 26, 112diazepam 30, 123, 136Differin 71Digoxin 53diklofenak 26, 84dioxin 53Diprodermf örondroppar 154

dipyridamol +ASA 59disulfidram 136, 139Divigel 80Dolcontin 12, 114donepezil 17doxycyklin 24, 79, 90, 97, 100Doxyferm 79, 90, 97, 100Duraphat 28Duroferon 46

E

Ebixa 17Efexor 132Efexor Depot 130, 131, 132ekonazol 77Elocon 69EMLA 120Emovat 68enalapril 53, 60enalapril + hydroklortiazid 60epinefrin 65Erco-Fer 46Ergenyl 123Ergenyl Retard 123ergokalciferol 110Ergokalciferol 110Ery-Max 79, 90, 99erytromycin 79, 90, 99Estalis 80Estalis Sekvens 80estradiol + medroxyprogesteron

80estradiol + noretisteron 80estradiol/medroxyprogesteron

80etinylestradiol + desogestrel 73

164

etinylestradiol + levonorgestrel 73

etinylestradiol + lynestrenol 73Evorel 80Exlutena 73

F

felodipin 56Femanes 80Femanor 80Femasekvens 80fenoximetylpenicillin (pvc) 20,

90, 97fentanyl 114Fenuril-Hydrokortison 68ferrofumarat 46ferrosulfat 46finasteroid 83Flagyl 24, 32, 78, 79, 99flukloxacillin 97flukonazol 23, 77flumetason + cliochinol 154fluoxetin 132Flutide Diskus 141Flutide Nasal droppar 152flutikason 141, 152Folacin 46folsyra 46formoterol 141formoterol/ budesonid 141Fragmin 45Fucithalmic 149Furadantin 76, 93Furix Retard 53furosemid 53fusidinsyra 149

G

gabapentin 118Gabapentin Teva 118Gaviscon 33gentagen 80glibenklamid 39glipizid 39Glucobay 39Glucos 47glycerol 67glycerolnitrat 36, 56Glycerylnitrat i Ung Merck 36

H

Haldol 128haldol 16Haldol Depot 128haloperaidol 16, 128Heminevrin 16heparin 45Heparin 45Heracillin 97Hexident 21, 22, 24Humalog 40Humalog Mix 25 40Humalog Mix 25 Pen 40Insulin lispro protamin 40Humalog Mix 50 Pen 40Humalog Mix 50; 40Humalog Pen 40Humulin NPH 40Humulin NPH Pen 40hydrocellos 149hydrocortison-17-alfa-butyrat

154

165

hydroklortiazid + amilorid 60hydrokortison 23, 36, 68, 149hydrokortison+ karbamid 68hydroxizin 131, 136hydroxokobalamin 46

I

ibuprofen 107, 112Ibuprofen 26Inderal Retard 121Indivina 80Infusionsvätskor 47Inolaxol oralt 34Insulatard 40Insulatard FlexPen 40Insulatard Penfill 40Insulin (humant) 40Insulin aspart 40Insulin glargin 40Insulin lispro 40Iodosorb salvkompress 71ipratropium 141ipratropiumbromid 152Isoptin Retard 56isosorbidmononitrat 56

J

jod 71järnsackaros 46

K

kalcipotriol 67kalcium+ vitamin D3 110kaliumpermanganat 69Kaliumpermanganat badtillsats

69

Kaliumpermanganat kutanlösning 69

karbamazepin 121, 123karbamid 66karbamid + natriumklorid 66Karbamid i Essex 66Karbamid i Essex B 66Karbamid i Locobase 66karboxymetylcellulosa 149karvedilol 53Kenacort-T 22Kenacutan 77ketobemidon 114ketobemidon + spasmolytika

114Ketogan 114Ketogan Novum 114ketokonazol 70ketoprofen 107klaritromycin 32klemastin 65, 152klindamycin 19, 20, 21, 71, 78,

79, 90, 97klobetasol 22, 69, 77Klobetasolpropionat 22Klobetasolpropionat ATL 22klobetason 68klometiazol 16klomipramin 130, 131, 132kloramfenikol 149klorhexidin 21, 24Klorhexidin 22klorhexidin + fluor 28klotrimazol 77Klyx 34kodein + paracetatmol 112

166

Konakion 43Konakion Novum 43Kylbalsam 66

L

laktulos 34, 118Lamisil 70Lamisil Dermgel 70lamotrigin 123Lantus 40Lantus OptiSet 40Lecrolyn 149Lederspan 108Levaxin 87levodopa +dekarboxylashämmare 125levokabastin 149, 152levonorgestrel 73, 75Levonova 73, 75levotyroxin 87lidocain 120Lidokain 120lidokain 22lidokain + Adrenalin 27lidokain + prilokain 120lidokain+ hydrokortison 36lidokainhydro- klorid + nafazolin

152Lidokainhydro klorid-nafazolin

152lidokainhydroklorid 22Livostin 149, 152Locacorten-Vioform 154Loceryl 70Locoid 154lopyramid 35loratadin 65, 152lynestrenol 73

M

Madopark 123Madopark Depot 125Madopark Quick 125Madopark Quick mite 125malation 139Matrifen 114mebendazol 139medroxiprogesteron 82medroxyprogesteron 73meklozin 34memantin 17mepivakain 27, 120mepivakain + adrenalin 120Mercilon 73mesalazin 36metformin 39metoklopramid 34, 118, 121metoprolol 53, 56, 121metronidazol 24, 32, 78, 79, 99metronidazol 24metylprednisolon 108Microcid 70Microlax 34midazolam 30mikonazol 23, 70mikonazol + 23mikonazol + hydrokortison 70Miniderm 67mirtazapin 15mometason 69, 152morfin 12, 114Morfin 12, 114Morfinhydroklorid APL 12, 114Movicol 34Mycostatin 23

167

N

NaF-Klorhexidin ATL 28naltrexon 136naproxen 75, 107, 121Nasonex 152natrium kromoflikat 149natriumcitrat+natriumlaurylsulfoacetat 34natriumfluorid 25, 28, 47natriumpikosulfat 34, 118Neovletta 73Nezeril 152nitrofurantoin 76, 93Nix 139noretisteron 82norfloxacin 85, 93NorLevo 73Novaluzid 31, 33Noviform 149Novofem 80NovoMix 30 Flexpen 40Insulin aspart protamin 40NovoMix 30 Penfill 40NovoRapid 40NovoRapid FlexPen 40NovoRapid Penfill 40Nutriflex Lipid PERI 49Nutriflex lipid PLUS 50nystatin 23

O

Octostim 153Oculac 149Oculentum simplex 149Oestring 81Oftagel 149olanzapin 128

omeprazol 32, 33Oralbalance 25Oralovite 43, 136Orfiril long 123oxazepam 15, 16, 136Oxis Turbuhaler 141oxkarbazepin 123oxymetazolin 152oxytetracyclin + hydrokortison

+ polymyxin B 154oxytetracyklin-hydrokortison-

polymyxin B 27

P

paracetamol 12, 26, 112paracetamol + kodein 26permetrin 139Pevaryl 77Pevaryl Depot 77pivmecillinam 76, 93polyakrylsyra 149polyetylenglykol-3350 34Postafen 34povidon 149Pravidel 123Pred-Clysma 36prednisolon 36, 87prednison 87prilokain + felypressin 27Primolut-Nor 82Primperan 34, 118, 121Prioderm 139Propavan 135, 136propiomazin 135, 136propranolol 121Propyderm 67propylenglykol 67Propylenglykol i Locobase 67

168

Propylenglykol kutan lösning71

Propyless 67Proscar 83protamin 46Protaminsulfat 46Pulmicort Turbuhaler 141

R

ramipril 53ranitidin 33Restovar 73Rhinocort Turb 152Ringer Acetat 47risperidon 16, 18, 128

S

Salazopyrin 36Salazopyrin EN 36salbutamol 141salicylsyra 67Salicylsyra i Decubal 67Saliva Orthana med flour 25saliversättning 25Saliversättningsmedel mednatriumfluorid och xylitol ATL

25salivstimulering 25salmeterol 141salmeterol/flutikason 141Salsyvase 67Salures 59selendisulfid 71Selexid 76, 93Selsun 71Seretide Diskus 141Seretide Diskus forte 141

Seretide Diskus mite 141Serevent Diskus 141sertralin 130, 131, 132Sevorex 70simvastatin 62Skinoren 72sorbitol + natriumdokusat 34Spiriva 141spironolakton 53sterkulia- gummi 34Stesolid Novum 123Structokabiven 50Structokabiven Perifer 49sulfametoxazol 79, 90, 97sulfasalamin 36sumatriptan 121Suscard 56svavel + salicylsyra 70Symbicort forte Turbuhaler 141Symbicort mite Turbuhaler 141Symbicort Turbuhaler 141

169

T

Tavegyl 65, 152Tegretol 121, 123Tegretol Retard 121, 123Tennfluorid ATL 28Tenutex 139terbinafin 70, 141Terracortril med polymyxin B

27, 154tetracyklin 72Tetracyklin 72tiamin 136tiotropium 141tolterodin 84Top Dent Fluor 28tramadol 26, 112tranexamsyra 28, 46, 75, 153triamcinolon 22triamcinolon/halkinol 77triamcinolonhexacetanoid 108Trileptal 123trimetoprim 85, 93trimetoprim + 79, 90, 97trimetoprim + sulfametoxazol

93Trimonil Retard 123Trionetta 73Trivina 80Trombyl 18, 55, 57, 59Tryptizol 118

V W

Vagifem 81valproinsyra 123Waran 45, 57, 59warfarin 45, 57, 59vaselin + paraffin 149venlafaxin 130, 131, 132Venofer 46Ventoline 141Ventoline Diskus 141verapamil 56Vermox 139Viscotears 149vitamin B1 43vitamin K1 43Voltaren 84väteperoxid 70

X

Xerodent 25Xylocain 22, 120Xylocain Dental Adrenalin 27Xylocain viskös 120Xyloproct 36

Z

Zendium med enzym 22zink 71Zipzoc Salvstrumpa 71zopiklon 16, 135zuklopentixol 128Zyprexa 128

Ö

östradiol 80, 81östriol 81östrogen 80

170

171

172

173

174

175

176

2007–2008

LäkemedelRekommendationer

2007–2008


Utgiven av LäkemedelskommitténLandstinget Gävleborg ©

Faktagranskning:Stefan Back

Per-Henrik BackPeter Rosenberg

Produktion: TETHAIllustration: Anette HedbergTryck: Gävle Offset, 2007

3 000 ex.Rekomm

endationer

creo

Apotek i Gävleborgs län

Läkemedelskommittén Landstinget Gävleborg

För telefonrecept, frågor om lagerhållning, priser, öppettider m m ring 0771-210 210.Då du som är förskrivare behöver kontakt med ditt lokala apotek ring enligt nedan:

Alfta Nordstjärnan 0271-101 81

Arbrå Tranan 0278-413 15

Bergby / Hamrånge Mården 0297-102 30

Bergsjö Björnen 0652-106 91

Bergvik Linden 0270-42 31 30

Bollnäs Linblomman, sjukhuset 0278-383 57

Hjorten 0278-147 80

Delsbo Furan 0653-101 80

Edsbyn Svanen 0271-201 34

Färila Granen 0651-200 30Gävle Syrenen, Gävle sjukhus 026-66 27 11

Konvaljen, Andersberg 026-61 48 63Kronan, Bomhus 026-19 35 08Lejonet, Stortorget 026-12 68 73Pilen, Sätra 026-18 40 15

Strömsbro Svanen 026-18 27 59Södertull Tre Ankare 026-61 64 54

Harmånger Lokatten 0652-301 90

Hedesunda Myggan 0291-101 99

Hofors Orren 0290-203 18

Hudiksvall Kronan 0650-100 09

Stjärnan, sjukhuset 0650-165 85

Iggesund Rönnen 0650-212 23

Järvsö Kronan 0651-403 70

Kilafors Tuppen 0278-65 11 80

Ljusdal Bävern 0651-148 52

Ljusne Kastanjen 0270-670 72

Ockelbo Kronan 0297-412 50

Sandviken: Tjädern 026-25 07 68

Örnen 026-25 12 74

Storvik Duvan 0290-106 50

Söderhamn Hjorten 0270-103 57

Valbo Valen 026-13 07 63

Sjukhusapotek, rekvisitioner

Bollnäs 0278-382 28Gävle 026-15 49 47Hudiksvall 0650-925 68

Dosapoteket Falun 023-78 38 50 023-78 38 58

Apotekets kundcentrumsjukvården 0771-210 210 allmänheten 0771-450 450

creo

Documents

emedel Rekommendationer 2007–2008 - KurdTjänst · 5 Mag–tarmsjukdomar Dyspepsi Ulcus Gastroesofagal reflux Antiemetika Laxantia Antidiarroika Intestinala inflammationer och tarmblödning