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“Emergenze Cardiologiche”
- ARRESTO CARDIACO (AC)
- Sindrome Coronarica Acuta (SCA)
- ST sopraslivellato (STE)
Sindrome coronarica acuta
Ricoveri per SCA nel 2000 (ANMCO) :
Tot. IMA STE NSTE angina inst.
Milano 4.516 1.674 812 2.030
Lomb. 19.778 7.981 3.139 8.658
ITALIA 106.278 (DRG 121,2,3)
Sindrome coronarica acuta
• 50 % della mortalità avviene in fase preospedaliera;
• La successiva sopravvivenza dipende da quanto più precocemente si pratica la terapia (PTCA primaria o facilitata, fibrinolisi, inibitori della glicoproteina IIb/IIIa).
• Solo alcune cardiologie effettuano PTCA primaria
Infarto miocardico “National Heart Attack Alert Program” ‘94
• “..è stato ben dimostrato che il paziente con attacco cardiaco riceve un trattamento più rapido nel dipartimento di emergenza quando paramedici eseguono un ECG12d sul campo e lo trasmettono al DEA da un telefono cellulare.
• Idealmente tutti i veicoli dovrebbero avere la capacità di trasmettere un ECG12d da un telefono cellulare”
NIH Publication 93-3304
“Emergency Cardiac Care”31st Bethestda Conference
“Deve essere formulato un programma regionale per determinare il modo di fornire i servizi per le emergenze cardiologiche. Questo programma dovrebbe integrare l’utilizzo dei diversi interventi sia preospedalieri che ospedalieri.
Il programma dovrebbe stabilire i criteri appropriati di invio del paziente ad un determinato ospedale “
JACC 2000,35,830-880
“Emergency Cardiac Care”31st Bethestda Conference
• “Pazienti con IMA e compromissione emodinamica, shock cardiogeno o altri segni di alto rischio dovrebbero essere identificati ed inviati a strutture in grado di eseguire la rivascolarizzazione d’emergenza, purchè il tempo di trasporto non sia eccessivo (>30 min)”
• “Il triage dovrebbe essere eseguito il più presto possibile preferibilmente sul campo o nel più vicino DEA”
JACC 2000,35,830-880
ECG12d preospedaliero
• Riduce il tempo per la diagnosi e l’inizio della terapia fibrinolitica di 20 – 55 minuti senza allungare sostanzialmente il tempo preospedaliero.
(Aufdereide, J Electrocardiol 92,24,13 )
• Ritardo intraospedaliero64 min : mezzi propri 55 min : ambulanza50 min : ambul. + ECG 30 min : ambul. + teleECG
(p = 0,004)“Cincinnati Heart Project” (Kereiakes, Am Heart J 92,123,835)
ECG12d preospedaliero Tucson : 8 ospedali collegati in rete
• eseguito e trasmesso un ECG in 2158 pz.
• tempo medio di esecuzione 1 minuto
• ritardo intraospedaliero ridotto di 25 min
(non in tutti gli Ospedali ma solo in quelli con protocolli di intervento adeguati)
• Utile anche per ischemia o aritmie transitorie, altre emergenze, ....
ECG12d preospedaliero
Rochester : ECG12d con lettura automatica per scarsa coopertura del territorio del sistema cellulare.
• riduzione del ritardo intraospedaliero di 20-30 min
• casi con sopraslivellamento di ST transitorio
• estensione della rete a più ospedali per PTCA primaria
ECG12d preospedaliero
PHIAT (PreHospital Infarct Angioplasty Triage)1999 : 6 ambulanze con AED, ECG12d87 pz con IMA trattati con eparina ed
aspirina in ambulanza poi con PTCA primaria.Risultati preliminari: ottimi ; intenzione di estendere a più ambulanze ed a un territorio più vasto il triage territoriale
De Boer G Ital Cardiol 99,29,18
Convegno Cardiologico Nazionale “L’Emergenza Cardiologica: Prospettive per il 2000”
Roma - 15 ottobre 1999
• Emergenza e tempestività nell’IMA (A.Maffrici et all.)
Ridurre il ritardo organizzativo ed intraospedaliero
“- adeguata assistenza e stratificazione prognostica a domicilio,
- mezzi ALS con AED, ECG12d, trasmissione dati
- protocolli e percorsi diagnostico terapeutici
• La rete ospedaliera per la PTCA primaria( L.Bolognese)
Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
AHA -ILCORMajor Guidelines Recommendations - Prehospital Care• Si raccomanda l’istituzione di un programma per
l’esecuzione di un ECG 12d diagnostico in fase preospedaliera in sistemi di emergenza urbani e periferici (Classe I)
• Pazienti ad alto rischio.....devono essere sottoposti a triage per essere inviati a centri in grado di eseguire una rivascolarizzazione (pz. <75 a. : Classe I)
Circulation 22-8-2000, 102, 172.
ECG 12d preospedaliero : Fattibilità
• Documentata fattibilità • L’esecuzione richiede solo 0 – 4 min• Lettura automatica validata• Nell’85% dei casi è possibile trasmettere l’ECG12d via
cellulare• Qualità paragonabile tra l’ECG ottenuto e quello
trasmesso via cellulareGuidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care AHA –ILCOR Circulation 2000,102,175
ECG12d preospedaliero • Riduce il “ritardo intraospedaliero” ( > 30’)• Consente un “ triage territoriale ”• Aumenta i pazienti trattati nel DEA.• Aumenta i pazienti trattati con fibrinolisi (43% vs.37%
p<0.001) o PTCA primaria (11% vs. 7% p<0.001)• Riduce la mortalità ospedaliera dal 12 % all’8 % • Presenta un vantaggioso rapporto costo/beneficio • E’ un sistema sottoutilizzato unicamente per difficoltà
organizzativeGuidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care AHA –ILCOR Circulation 2000,102,175
Revisione ed aggiornamento delle Linee Guida sulla cardiopatia ischemica acuta . Infarto miocardico
R.Mariotti, F.Mauri: Ital Heart J Suppl 2001,2(5), 510-552.
• “L’assegnazione dell’incarico di pronto intervento per patologie cardiache al SSEU-118 sembra la scelta più razionale”
• “Le ambulanze debbono essere dotate di strumenti idonei per l’esecuzione e la monitorizzazione dell’ECG oltre che per la rianimazione e la defibrillazione”
• “Il personale dovrebbe essere in grado di eseguire un primo screening diagnostico e prognostico che dovrebbe permettere di indirizzare immediatamente il paziente al centro cardiologico in grado di offrire la prestazione più idonea alla sua malattia”
Revisione ed aggiornamento delle Linee Guida sulla cardiopatia ischemica acuta . Infarto miocardico
R.Mariotti,F.Mauri: Ital Heart J Suppl 2001,2(5), 510-552.
• “La somministrazione del trombolitico al di fuori dell’UTIC in fase preospedaliera, all’interno di ben progettati contesti organizzativi, permette una riduzione del ritardo terapeutico di circa 1 ora, che... entro le prime 6 ore...consegue un ulteriore miglioramento della sopravvivenza quotabile intorno al 17 %”
• “Da ciò si evince che in presenza di tempi di ricovero allungati....e in un contesto organizzativo e assistenziale adeguato si può pensare di somministrare il fibrinolitico anche prima o durante il trasporto in UTIC.”
Sindrome Coronarica Acuta
Occorre ridurre il “ritardo evitabile”- Ritardo decisionale : chiamare subito il 118
- Ritardo operativo : tempi e modalità di trasporto
- triage diretto al centro più idoneo- trasporto interospedaliero
INDISPENSABILE la collaborazione con C.O. 118
- Ritardo intraospedaliero : dall’ingresso in ospedale alle cure
Indispensabile una riorganizzazione cardiologica intraospedaliera
“Gruppo emergenza area cardiologica”FIC (ANMCO – SIC) Regionale
Delegati dei Direttivi regionali ed esperienze lombarde
Brescia, Monza, Milano, Como, Varese, Mantova• Coordinamento regionale• Iniziative comuni di educazione sanitaria• Contributi per il Piano Sanitario Regionale• Rapporti con il CREU (Com. Reg. Emer. Urgenza)• Attuazione delibera Regionale n° 5922 del 2/8/01: AED su
BLS e Gruppo di lavoro per le emergenze cardiologiche.
Sperimentazione di MilanoGruppo di lavoro Emergenza-Urgenza Area Cardiologica
Referente : dott Marzegalli, Coordinat.: Prof Pezzano,
Dott. Vesconi, Dott Fontana( Responsabile 118 ),
Prof. Iapichino (CATI), Dott. Marraro (DEA)
Dott. Pantè, Dott. Arbosti, (Direzione Sperimentazione)
Commissione cardiologica
Prof. C. Antona (A.O. Sacco)
Prof B. Brusoni (A.O. Fatebenefratelli)
Prof. C. Fiorentini (A.O. San Paolo)
Dott. S. Klugman (A.O. Niguarda)
Dott. M. Marzegalli (A.O. San Carlo)
Coordinamento città di MilanoDirettamente in Assessorato Regionale Sanità
Coinvolgimento diretto di tutti gli Ospedali accreditati con P.S. – UCC ad es. :
• Policlinico
• Osp. San Raffaele
• Centro Cardiologico Monzino
• Osp. San Donato
• Osp. Multimedica
Mezzi di soccorso operativiin Milano città
5 automediche “ALS” (presso gli Ospedali di Niguarda, Fatebenefratelli, San Paolo, San Carlo, Sacco) ed 1 elicottero– un medico esperto dipendente dal SSR o di guardia
medica– un infermiere professionale dipendente dal SSR
(preferibilmente di area critica e con adeguati corsi di formazione)
20 ambulanze “BLS” con soccorritore ed autista
Programma di intervento1° fase : operativa dal gennaio 2000
defibrillatori semiautomatici sui mezzi ALS (completi di ECG 12d, saturimetro, PA non invasiva)
2° fase : operativa dal gennaio 2001
collegamenti telematici con trasmissione in rete dei dati ed ECG 12d tra mezzi ALS – 118 – DEA – UTIC
3° fase : operativa dai primi mesi del 2002
(DGR N.VII 5922 2-8-01)
defibrillatori semiautomatici “semplici” sui mezzi BLS (ad altri operatori dell’emergenza e sul territorio)
Risultati 1° fase : Arresti cardiaci Casistica 1 Automedica ALS (San Carlo)
Anno : 1-1-2000 / 1-7-0173 ACC : ( 13 sopravvissuti - 17,8 % )
21 FV ( 11 sopravvissuti - 52,3% ) 2 Blocco A-V 3° grado ( 2 sopravvissuti)
50 Asistolia – DEM (deceduti)
Tempo di intervento medio 12 minuti
Nel complesso su tutta Milano nel 2000 : più di 40 vite salvate
E’ indispensabile procedere alla diffusione dei DAE
Rete di collegamento
• Strutture operative
• Sistemi di collegamento telematici
• Protocolli operativi concordati di intervento
Centrale Operativa 118Centrale Operativa 118
dal Territorio
Flusso delle informazioni
S.Paolo
FbF
Sacco
Niguarda
S.Carlo
Collegamento in Rete LAN o linea telefonica interna
Collegamento in linea ISDN dedicata multi-accesso
Via GSM
Via fax
Altri 11 ospedali
Server Locale
Client Cardiochirurgia
Client P.S. - DEA
Client Emodinamica
Flusso delle informazioni
intra ed interospedaliero
*= Servers altri ospedali con medesima struttura informatica interna
**
*
*
*
*
Organizzazione logistica dei flussi di informazione
Centrale Operativa 118
Ospedale “n” competente
per patologia
Dati trasmessi dal campo
Iter del paziente
ALS
Sospetto IMA Protocollo operativo in atto
• Allarme precoce : chiamare il 118 in caso di dolore toracico improvviso e/o grave difficoltà di respiro, perdita di conoscenza, ..
• Intervento della Automedica ALS• Esecuzione di ECG 12d con lettura automatica• Su indicazione del 118, trasporto all’Ospedale con Pronto
Soccorso ed UTIC più vicino e con posti letto disponibili.• Contemporanea trasmissione dati ed ECG 12 derivazioni alla
centrale del 118 e da qui alla UTIC di destinazione• Trasporto rapido e protetto ( con defibrillatore semiautomatico) • Somministrazione della prima terapia M.O.N.A.
Triage intra-interospedaliero
Il cardiologo di guardia dopo aver visto i dati e l’ECG, predispone l’intervento terapeutico e l’iter del paziente in arrivo con il mezzo ALS direttamente :
• In sala visita o rianimazione del Pronto Soccorso
• In Unità coronarica
• In Emodinamica per PTCA primaria
• In altro Ospedale con emodinamica interventista per PTCA facilitata
Prossimo ProtocolloNegli IMA che necessitino PTCA primaria / facilitata • A) Passaggio dal 1° Ospedale (più vicino) e trasferimento
al 2° con laboratorio di emodinamica operativo per PTCA sempre a mezzo dell’ambulanza ALS del 118, dopo conferma diagnostica ed inizio terapia (fibrinolitica e/o inibitori IIb-IIIa) da parte del cardiologo di guardia.
• B) Triage diretto dal territorio all’Ospedale più idoneo con laboratorio di emodinamica operativo per PTCA
• C) Inizio della terapia sulla ambulanza ALS
ECG 12d trasmessi dalle ALS
(1/2 - 31/8/2001) - ECG : 524• Sospetta “Sindrome coronarica acuta” 25,6 %
( STE 12,3 %)
• Pregressa necrosi 16,5 %
• Fibrillazione atriale 10,7 %
• Normale 29,9 %
Tempo medio tra arrivo ECG / paziente : 26 min
Errata lettura automatica : 13,9 % ( 0,8% STE)
FV durante il trasporto : 4 casi
FV registrato su DAE in IMA a 14’ dal P.S.
20:56:23 II
20:56:35 II
20:56:47 II Medtronic Physio-Control
Print 2
Shock di defibrillazione durante il trasporto
20:56:47 II
Print 2
20:56:59 II
Charge Complete
20:57:10 II Medtronic Physio-Control
Shock 1, 360 JII
Postshock Charge Complete
Problemi evidenziati
Occorre un cambiamento di mentalità• I pazienti e i medici del territorio raramente
chiamano il 118 nel caso di attacco di cuore
Per questo viene distribuito un semplice volantino a tutti i cardiopatici che giungono in ospedale e a tutti i medici del territorio per informare i loro pazienti
Verranno fatte anche campagne di informazione con mezzi di comunicazione di massa
“ATTACCO DI CUORE” Che cosa fare ?
• Se una persona ha perso conoscenza, non risponde, non respira (sospetto arresto
cardiaco) oppure- Se una persona ha un dolore improvviso e violento al petto “sul cuore” o grave difficoltà
di respiro (sospetto infarto)
CHIAMATE SUBITO
uno - uno - otto
1 - 1 - 8e rispondete con attenzione alle domande che vi verranno poste.
Solo così il sistema di emergenza sanitario interverrà nel modo più rapido, più sicuro e più efficiente con una ambulanza attrezzata ed
in collegamento con tutti gli OspedaliA cura del“Gruppo Emergenza Area Cardiologica” della Sperimentazione Milano
Ospedali Fatebenefratelli, Niguarda, Sacco, San Carlo, San Paolo
Problemi evidenziati
Occorre un cambiamento di mentalità• Gli operatori delle ALS e della centrale 118 a
volte non trasmettono l’ECG e i dati alle UTIC.
• I cardiologi spesso non utilizzano le informazioni ricevute in anticipo
Vengono distribuiti a tutti gli operatori protocolli scritti di comportamento e manuali d’uso firmati dai responsabili del Servizio di Emergenza
Problemi evidenziati• Numero molto elevato di operatori coinvolti che devono
gestire le varie fasi della catena di soccorso• Punti critici : “hardware” (centralini, modem, calcolatori ,
telefoni, cavi di collegamento, ecc.)
Risultati soddisfacentiDAE, programma di gestione, trasmissione GSM
Dopo i primi 6 mesi, visti i risultati in continuo miglioramento, è stata confermata la volontà di proseguire e potenziare il sistema di trasmissione e collegamento in rete
La terapia aggressiva delle SCA e l’organizzazione dell’assistenza cardiologica
C. Schweiger AM&Q ANMCO J on line 2001, III, 25-27
• Idealmente sarebbe opportuno un triage preospedaliero con trasmissione dei dati ad una centrale operativa che consenta......l’invio diretto al centro più idoneo .... instaurando inoltre molto precocemente la terapia farmacologica.
• Allo stato attuale questa appare realisticamente una fuga in avanti
• Naturalmente tutto ciò è più facile ad enunciarsi che a realizzarsi, ma bisognerà comunque cominciare a fare invece che continuare a dibattere
CONCLUSIONI• L’organizzazione necessaria per l’emergenza
territoriale cardiologica (IMA, ACC) è complessa ma possibile e può essere molto efficace.
• La tecnologia mette a disposizione mezzi idonei a migliorare l’iter del pz. ma da sola non basta.
• Occorre redigere protocolli operativi concordati e comuni e cambiare mentalità
• Occorre procedere con rapidità e realismo sulla via delle indicazioni emerse.
Dotazioni Hardware e Software
Centrale 118 - UCC (Ospedale)
Server Server di rete con PC pentium (32MbRAM), modem di ricezione, scheda di rete.Software di gestione dati Code-stat suite System View
Client Software di raccolta dati Code-stat suite Versione Client
Mezzi di Soccorso ALS LIFEPAK 12 con cellulare o schedae con cavo per collegamento diretto al
PC