Emergenze Medico Chirurgiche, Prof. Berlot, 2013, Barbara Melchioretto

Emergenze Medico chirurgiche (1

alterazioni della

coscienza Definizioni:

CONSAPEVOLEZZA: cognizione di se stessi e dell’ambiente circostante.

NB 1 non richiede interazione con l’AMBIENTE: cioè io posso anche avere una persona completamente paralizzata dalla testa in giù, muovono solo gli occhi, non interagiscono con l’ambiente ma sono perfettamente coscienti. La vigilanza

NB 2 non è un fenomeno tutto o nulla: esistono infatti stati diversi di coscienza.

VIGILANZA: presenza di un ritmo sonno/veglia anche se alterato.

NB può essere presente anche in assenza di stato di coscienza, sonoi pz detti “pallici” : pz del tutto distaccati dalla realtà che in realtà presentano un ritmo sonno veglia.

Lo stato di coma: Def. OPERATIVA: condizone simile al sonno da cui non si può essere svegliati con stimoli normali.

Definizione molto maneggevole “friendly user”, ma aspecifica, perché comprende dal coma a lcoolico al trauma cranico! Def. NEUROFISIOLOGICA: mancata interazione tra vigilanza e consapevolezza.

Le aree critiche a livello cerebrale sono:

1. Talamo 2. Corteccia 3. Sostanza reticolare 4. Tutte

Per dare uno stato di coma le lesioni devono essere estese. Lesioni puntiformi possono

alterare alcune attività senza disturbare lo stato di coscienza (es. monoparesi di un arto,alterazione della parola).

Variazioni del metabolismo cerebrale: SLIDE

in un pz in coma, ci sono una o più aree del cervello a metabolismo ridotto.

100% di metabolismo cerebrale in soggetto sveglio soggetto che dorme sarà del 60% (riduzione 40%) anestesia 50% coma è simile ad anestesia: durante il coma certe funzioni vegetative come centri respiro o termoregolatori funzionano. SV Sindrome vegetativa persistente Locked -In Syndrome, pz incidenti cerebrovascolari a carico del tronco sono perfettamente svegli ma paralizzati dagli

occhi in su. SV perm, sindromi palliche con metabolismo cerebrale praticamente sovrapponibile allo stato di coma.

1. Sogg normale ha vigilanza e consapevolezza al 100% 2. Sonno, coma ed anestesia 0% 3. Stato vegetativo è qll situaizone che segue incidente

importante (arresto cardiaco, incidente cv..) per 2-3 settimane il pz o la pz esce da questo condizione ed entra in un altro in cui presenta un ritmo sonno veglia alterato.

4. Pz minimamente responsivi: assomiglia molto allo stato vegetativo ma se stimolato in maniera adeguata risponde. La differenza in termini pratici non è così enorme e non è chiaro se un pz minimamente responsivo ha ulteriori capacità di recupero o meno.

5. Locked-In in cui è presente vigilanza, consapevolezza, ma completamente dipendenti.


TIPI DI OUTCOME dopo LESIONE CEREBRALE SEVERA

Morte cerebrale: L’unica differenza col morto è che c’è ancora un’attività cardiaca, chiaramente non più collegata a stimoli per es. simpatici, possono andare incontro a una donazione d’rogano.

Lo stato di coma è come una Y: il gambo verticale dura 2 sett, poi biforcazione verso

1) stato vegetativo, che può durare tutta la vita (Englaro) , oppure… 2) stato vegetativo più breve che può preludere a un recupero funzionale del 100% (Sharon Stone).

Lo stato vegetativo è una situazione quasi obbligatoria a seguito di una lesione importante cerebrale.

Tra questi due stati rappresentati dalle biforcazioni dell’ipotetica Y, bianco e nero, c’è ampissimo ventaglio di possibilità.

METABOLISMO CEREBRALE:

Abbiamo situazioni abbastanza varie,

1. Normale 2. Attività metabolica solo riferibile alla teca cranica, MORTE CERBRALE. Il cervello ha completamente cessato di

funzionare,il tracciante non arriva quindi non ho arrivo di tracciante 3. Anestesia.

Farmacologicamente posso indurre uno stato di morte cerebrale reversibile, viene fatto in situazioni di epilessia molto grave irresponsive a trattamento. Si spegne il cervello quindi con dosi alte di barbiturici, si aspetta qualche giorno per vedere se la situazione si è ristabilizzata.


VALUTAZIONE DEL COMA

E’ molto importante usare esami strumentali, prima di tutti la TC, che ha cambiato completamente le cose rispetto a prima. Possiamo identificare due principali famiglie,

ORGANICHE, con alterazione AP evidente. Le cause organiche possono essere sospettate quando ho:

segni di trauma, alterazioni pupillari (diametro diverso delle pupille diverso, anisocoria), posture anomale.

CAUSE METABOLICHE O TOSSICHE, AP non trova alterazioni evidenti, in microscopia elettronica posso trovare delle lesioni

non evidenti in macro, come alterazioni degli oligodendrociti, mitocondri, glia…

no segni oculari posture anomale poco frequenti

Ipotesi di varie cause di coma metabolico:

A- Alcol

E- Epilessia, s. post critico, farmaci …

I- Insulina (coma diabetico, iper/ipo)

O- Oppiacei, protagonisti di tutte le intossicazioni farmacologiche! Benzodiazepine, triciclici, derivati metanfertaminici…

U- Uremia (IRC, IRA, coma epatico, …) ***oggi come oggi è difficile vedere un pz uremico in coma … sotto la U comprendiamo le intossicazioni endogene.

N.B. Questo ci è utile come ordine mentale, dal pdv clinico la diagnosi non è così nettamente distinta.

Scala del coma Glasgow

Fino al 1974 c’erano un casino di diverse classificazioni del coma, circa 900 diverse.

Due neurochirurghi di Glasgow, al fine di mettere ordine e far parlare a tutti la stessa lingua, identificano dei segni che:

a) possano dare una scala di gravità b) di fq riscontro.

Questo perché l’utilizzo di una scala di questo tipo non mi serve tanto a capire SE il pz è in coma, quando a capire, invece un eventuale PEGGIORAMENTO delle sue condizioni nel tempo!

Devo usare questa valutazione non tanto come una tantum, ma sistema di monitoraggio molto semplice; un monitoraggio ha senso solo se lo ripeto nel tempo, per questo deve essere semplice.

La scala di punteggio data dalla sommatoria va dai 15 punti => pz sveglio, ai 3 punti => pz MALE.

Per studiare l’evoluzione del pz nel tempo mi servono dei metodi semplici e rapidi, affidabile anche all’infermiere. Se usassi invece, per assurdo un EEG, dovrei preparare la macchina, chiamare il tecnico, far vedere il tracciato … come timing mi occupa come minimo ¾ d’ora: e in mezz’ora possono succedere tante cose.

Dal pdv operativo si diceva che il pz < 8 è in coma profondo e quindi devo intervenire per proteggere le vie aeree, ventilare … infatti un pz in coma presenta due fq problematiche:

1) rilasciamento dei mm faringei che determinano abbassamento del palato molle sulle vie aeree si soffoca,

2) tende a vomitare e inalare il suo vomito. Es. un pz in overdose, ad alti dosaggi può avere una depressione dei centri respiratori, ma soprattutto può vomitare e soffocarsi.

Dato ciò, c’è da dire che conviene essere “più aggressivi” anche per livelli scala Glasgow più alti, questo specie nella previsione di un trasporto in elicottero: con la diffusione di questo tipo di trasporto a livello territoriale, si è deciso di spostare la soglia di intubazione è tra i 13 e i 12.

Infatti, in elicottero non si può fare niente, bisogna faper evitare che durante il volo abbia quadro asfittico o vomitare, facendo atterrare l’elicottero e tirandolo fuori iniziando a lavorare. La stragrande maggioranze dei servizi di emergenza intubano già con Glasgow di 12 o 13.


Risposta motoria: delle 3 è la più importante.

NB Si valuta la MIGLIOR risposta motoria: se ho pz emiplegico do il 6 (max) dalla parte che obbedisce. Risposta a comando, esempio “alza la mano” Localizzazione stimolo: esempio si porta la mano sul braccio dove ho apportato lo stimolo doloroso. Facendo questo

SORPASSA la linea mediana, e questo è molto importante! Flessione, ritira il braccio. Flessione anomala: è la descrizione su umano di quello che Sherrington, neurochirurgo canadese, faceva sui gatti. Si

chiamava anche “postura decorticata”, ed era l’atteggiamento assunto quando il gatto veniva sezionato a livello dei collicoli. Nell’umano si evidenzia un movimento di intrarotaizone mono o bilaterale.

Risposta degli estensori: è quella che è detta postura decerebrata, perché nei gatti di Sherrigton il taglio avveniva a livello molto basso.

Nulla Risposta verbale: non è la più importante. Attenzione alla valutazione di questo nell’intubato: uno con 2 cm di tubo in gola, anche volendo, ha qualche problema a formulare suoni!

Orientato Confusa, ubriaco per esempio ha una conversazione confusa. Inappropriata, come ti chiami? Oggi è mercoledì. Suoni incomprensibili. Nulla

Apertura degli occhi:

Spontanea, Alla chiamata Al dolore A niente

La sala four: è più dettagliata. Per l’esame basta sapere la scala di Glasgow.

ANOMALIE POSTURALI ANOMALIE OCULARI


LOCALIZZAZIONE DELLE CAUSE DI COMA

A parte casi epidemiologicamente rari, è raro avere una lesione puntiforme.

Nel caso di un trauma cranico avrò delle alterazioni sufficientemente estese, che coinvolgono più settori dell’encefalo.

ESEMPIO CLINICO: pz con trauma cranico con marcata anisocoria.

si schianta con la moto, tempo di arrivo mezz’ora. E’ un quadro derivante da qualcosa che sta crescendo, sta aumentando la P all’interno del cranio spingendo un emisfero verso il basso e comprimendo il nervo ottico. L’ematoma determina la discesa del’encefalo verso il basso con erniazione delle tonsille cerebellari.

Ho quindi sofferenza del nervo ottico, tanto che non avrò reattività.

Come secondo step vado a fare TC. Se la TC non è disponibile perchè la Cova non ha pagato al bolletta, apro il cranio dalla parte midriatica. Al 90% l’ematoma si trova là.

ANOMALIE DEL RESPIRO

a. Cheyne Stokes, respiro che gradualmente aumenta e diminuisce con una pausa di apnea.

b. Iperventilazione centrale c. Respiro apneustico d. Respiro apneustico e. Respiro atassico

C’è stato un decadimento temporale di queste anomali, in quanto tramite la TC agevolmente identifico non solo la sede, ma anche la natura delle anomalie.

Quindi ovviamente non si fa diagnosi sul respiro, ma è n indicatore che c’è qualcosa sotto ed è il caso di approfondire.


CAUSE di ALTERAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA

Attenzione ai DEFICIT NUTRIZIONALI! Dove pz normoalimentati si sbidonano completamente è proprio l’ospedale, per cambio ritmi sonno veglia, ritmi di alimentazione, cibo non di buona qualità => spesso deficit di tiamina (beriberi) => encefalopatia di Wernicke.

Il problema del deficit di tiamina sono delle lesioni neurologiche irreversibili, e coinvolge specie i pz in nutrizione parenterale. Se il medico non prescrive supplemento di tiamina, le scorte durano qualche giorno, ancora meno se era già atiaminico, perché per esempio alcolista.

Di fronte a pz ricoverato, parenterale, con delirio e/o coma, è sempre opportuno pensare a deficit di tiamina, che si risolve con 50 mg in vena di tiamina. E’ importante la precocità perché bastano pochi giorni per determinare alterazioni irreversibili a livello dei corpi mamillari, lasciando importanti esiti di tipo cognitivo. Il deficit di tiamina nei paesi occidentali è a prima causa di avitaminosi evitabile.

PSICHIATRICHE vanno distinte dalla demenza, che è quadro più cronico i cui primi segni risalgono a mesi/anni prima che il quadro sia presente nella sua drammaticità.

ARRESTO CARDIACO, una delle più fq alterazioni di coscienza con delle implicazioni prognostiche importante; ne esistono diversi tipi ed è importante intervenire in quanto è una delle cause più fq di morte: può essere la causa terminale di un processo biologico cronico, in altri casi può essere in acuto, improvvisamente.

In un sistema sanitario che funziona bene (territorio di intervento ristretto, catena all’interno dell’ospedale buona) il 50% a TS torna a casa con le proprie gambe. L’esito neurologico, dal pdv cognitivo, dipende essenzialmente dalla DURATA dell’arresto cardiaco. In ogni caso, anche se out come ottimo, occorre capire perché c’è stato arresto!

Trattamento dei pazienti: 1) Ipotermia terapeutica: vengono messi per 24h a 32° (abbasso la T del cervello => metabolismo diminuisce) per evitare

processi di ischemia – riperfusione, molto deleteri, specie a livello cerebrale; 2) Cessazione sedazione: vengono sedati in modo importante e dopo 48h si dismette sedazione per valutare la ripresa di

coscienza; 3) Esame neurologico: a 72h, valutazione neurologica tramite potenziali evocati (somato sensoriali) => studio di funzionalità di

una determinata via. Viene applicata piccola scarica elettrica o stimolo doloroso, a vari livelli, e si studiano le varie stazioni (midollare, talamico, corticale). Si studia prima di tutto se lo stimolo partito dalla periferia arriva e come sono le anomalie del segnale (maggiore latenza, segnale indebolito …). Se il segnale arriva, ci sono le PREMESSE per un recupero, le vie anatomiche sono integre. Se il segnale non arriva passate 72h, abbiamo la certezza non al 98% (capacità predittiva negativa molto elevata, ma non ci dà il 100%) che il segnale non arriverà più.

STATO VEGETATIVO

È molto più comune di quanto si pensi, è una situazione quasi obbligatoria di uscita dal coma. Si diversifica dal coma perché: Il pz apre gli occhi presenta un ritmo sonno veglia abbastanza conservato (comunque sfasato rispetto a un sonno veglia normale).

Clinica: sono pz che sembrano svegli, che sembrano seguire con gli occhi, possono dare delle risposte molto rudimentali ma

dal pdv dei contatti non ci siamo.

La classificazione non è recente, quella utilizzata è del 1994 , distingue due gruppi:

PERSISTENTE

PERMANENTE

– Durata fino a 1 anno – Funzioni vegetative conservate – Non obbedisce agli ordini – Sembra seguire con lo sguardo – Senbra seguire con il capo i rumori – Riflessi primitivi slatentizzati * – È una DIAGNOSI

– Durata > 1 anno ** – Caratteristiche sovapponibili a S.V.Pesristente – E’una prognosi


Questa distinzione, dell’American Neurology Society, e quindi derivata da una consensus conferenze, possono non essere applicabili all’universo mondo e comunque derivano da un compromesso. Bisogna tenere presente che queste definizioni derivano da STATISTICHE, quindi probabilità, non da certezze!

* Riflesso primitivo, es riflesso di suzione che scompaiono dopo qualche settimana o qualche mese, perché i centri superiori sono maturati e inibiscono questi riflessi. I riflessi ricompaiono in caso di danneggiamento dei centri superiori.

** secondo statistica, il recupero si ha untro l’anno: quello ch3e non si recupera in un anno, difficilmente viene recuperato dopo, questo molto probabilmente, NON CERTAMENTE.

Lo stato vegetativo è una fase obbligatoria di uscita dallo stato di coma, al termine del quale c’è una restituito ad integrum più o meno completa. Essere in uno stato vegetativo transitorio non implica granchè da un pdv prognostico, entro probabilisticamente, il primo anno. Dopo il primo anno l’affare si ingrossa.

LE COSE STANNO EVOLVENDO…

…. In realtà le LG probabilmente sposteranno di un anno in avanti lo stato permanente! Cioè nei pz con stato vegetativo post traumatico / emorragia cerebrale, lo stato vegetativo persistente probabilmente durerà fino ai 2y, con eccezione degli stati post arresto cardiaco, in ci si parla di stato vegetativo permanente già dopo 3 mesi: questo perché CA è un modello non di danno cerebrale ampio ma localizzato, ma è un danno di ipossia cerebrale globale in cui tutto l’encefalo soffre di carenza di ossigeno. Da ricordare anche che ci sono certe parti dell’encefalo più sensibili all’ipossia di altre: il tronco cerebrale è abbastanza resistente , la corteccia invece è piuttosto sensibile, perché si evolve più tardivamente del tronco.

CAUSE di STATO VEGETATIVO

Se è chiaro che lo stato vegetativo può seguire lesioni acute di origine traumatica (emorragia cerebrale) e non (coma iperglicemico), abbiamo anche situazioni molto fq che sono le lesioni croniche subacute: Alzherimer, morbo di Pick … sono patologie come detto fq ma che si vedono molto di rado in un reparto di TI: la conditio sine qua non per andare in TI è avere una patologia reversibile o potenzialmente reversibile. Precisazione: c’è da dire che lo stato vegetativo consegue un evento acuto, non coincide con lo stato più avanzato, terminale, dell’Alzheimer … ma a fini pratici, se ho un Alzheimer avanzato, dal pdv gestionale per il SI e famiglie, non ci sono grosse differenze con pz in stato vegetativo post trauma cranico. Sono lo stesso tipo di carico, sia per l’ospedale, sia per le famiglie sono del tutto impreparate e non tutelate a gestire questi casi.

Esistono poi patologie dismetaboliche ecc. che sono caratteristiche dell’età pediatrica.

Risposta allo stimolo doloroso:

Rm che vede tre situazioni:

1) PZ NORMALE 2) MORTE CEREBRALE 3) STATO VEGETATIVO

Normale: coinvolti campi corticali abbastanza diffusi.

Morte cerebrale: no risposta evidenziabile.

Stato vegetativo: attivazioni talamiche, ma povertà di risposta assoluta, specie delle aree corticali, che sono scollegate.


Questo è sempre vero? In realtà, studio effettuato qualche anno fa ha fatto crollare delle certezze a questo proposito…

signora definita in stato vegetativo post traumatico, amante del tennis. Viene invitata a pensare come si gioca a tennis, questa è la risposta cfr con soggetto normale.

LE RISPOSTE SONO SOVRAPPONIBILI.

La definizione di stato vegetativo, con tutte le sue implicazioni prognostiche eccetera, è assolutamente insufficiente!

C’è da dire, in senso critico, che la signora studiata a 5 mesi dal trauma, periodo molto ristretto.

Questo dice che la clinica è del tutto inadeguata, perché uno studio belga successivo trova che, dalla comparazione di stati vegetativi definiti CLINICAMENTE, con altri definiti con tecniche di neuroimaging, circa il 40% degli stati vegetativi in realtà stati vegetativi non sono!

Se vogliamo definire uno stato vegetativo permanente non dobbiamo basarci solo sulla clinica, anche per implicazione medico legale.

PAZIENTE CON RISPOSTA MINIMA

Nuova definizione. È un pz che non è in stato vegetativo permanente ma è un pochino in miglioramento:

Segue una fase di sv permanente Ripresa parziale della coscienza Alteramente dipendente Ripresa parziale della parola Deficit cognitivi e mnesici severi

La signora del tennis non rispondeva agli stimoli ecc ma aveva risposta cognitiva importante. Non è del tutto in stato vegetativo, ma minimamente conscia!

Se ci basiamo anche su tecniche di neuroimaging ecc, diminuirà la quota di pz con stato vegetativo e aumenta quella con risposta minima.

questo confronto tra clinica e neuroimaging ha forti implicazioni a carattere bioetico, specie riguardo le disposizioni di fine vita. Ammesso che sia possibile (al momento in Italia non lo è) andare dal notaio e dare delle disposizioni di fine vita, è possibile un’obiezione: nel senso che questa disposizione è stata data quando stavo bene, ma nel frattempo potrei avere anche cambiato idea! Con tecniche di neuroimaging vedo se c’è una funzione cerebrale sufficientemente, cioè se il pz è minimamente conscio, conservata da permettermi di cambiare idea.

Caso Welby vs caso Englaro:

Nel caso Welby c’er attestazione da parte dello stesso di non volere “accanimento terapeutico”. Nel caso Englaro c’era stato vegetativo permanente, c’era attestazione non da parte della stessa, ma da parte della

famiglia, di non desiderare accanimento terapeutico, ma non c’era nulla di scritto, e la legge italiana non ammette determinate scelte.

Sono 2 casi messi sullo stesso piano, ma completamente diversi. In un pz in stato vegetativo da molti anni, si evidenzia da un pdv AP l’atrofia cerebrale così importante da rendere molto difficile, se non impossibile, la ripresa di attività cognitiva di un qualche tipo.

Cosa si fa di fronte a un pz in coma? 1. Rischi ambientali: per il soccorritore.

Altri pz nello stesso ambiente: se in una casa ci sono tante persone in coma, o c’è stato un festone, o potrebbe essere da intossicazione per esempio da Co2.

Ha febbre? Meningite meningococcica è un delle poche patho che possono mettere a rischio anche i soccorritori. 2. Il pz è in coma?

È morto/fa finta (patho da conversione)/è ubriaco? Ha avuto convulsioni? Ha segni idi trauma? E’ in stato post critico?

Quando è stato visto normale l’ultima volta? 3. Il pz respira?

Le vie aeree sono sgombre? C’è vomito? Ha la dentiera o piercing?


4. Può esserci intossicazione da farmaci? Alcuni di questi sono rapidissimamente reversibili, es. benzodiazepine se uso flumazenil risveglio nel giro di minuti.

ATTENZIONE, l’emivita dell’oppiaceo è molto maggiore del flumazenil, quindi è facile hce in breve il pz ritorni in uno stato di coma.

Valutare segni di puntura. Ci può essere tentativo di suicidio, specie se il sogg fa uso di benzodiazepine, è molto facile venire in contatto con

persone che ne fanno uno quotidiano, per dormire (Tavor). Magari il pz anziano si fa un overdose di benzodiazepine, è importante avere qualche idea di anamnesi.

DIAGNOSI DI MORTE CEREBRALE

Spesso confusione tra stato vegetativo e morte cerebrale, ma deve essere chiaro perché morte cerebrale è prerequisito per prelievo di organi.

Riflessi anomali => creano immense incomprensioni tra il medico e le famiglia. La famiglia giustamente interpreta le cose in modo dettato dall’affetto per la persona e interpreta in modo soggettivo certi segni. Un riflesso di prensione involontario, per una persona affettivamente legata al pz è indicato come qualcuno che gli stringe la mano.

Possono esserci delle fasi nella giornata in cui il soggetto è più sveglio, altre fasi in cui questo segno è assolutamente automatico.

in base alla legislazione italiana, che è diversa rispetto a quella di altri paesi, ci sono 2 criteri per diagnosi di morte cerebrale:

CRITERIO CLINICO:

o Stato di coma con assenza dei riflessi del tronco cerebrale o Apnea, non posture anomale, non riflesso tracheale ( colpetto di tosse emesso dopo immissione di un sondino

nel tubo tracheale).

CRITERIO STRUMENTALE: o Cessazione irreversibile dell’attività bioelettrica cerebrale

EEG isoelettrico per 6 ore, registrato per 30 minuti ogni 3 ore alla massima amplificazione. Per neonati 12h.

Assenza di flusso cerebrale : in caso dubbio, per esempio pz che ha ricevuto tanti farmaci, specie barbiturici, che ad alto dosaggio provocano depressione nel tracciato EEG.

Ove questi criteri vengano stabiliti si parla di morte cerebrale => CESSAZIONE IRREVERSIBILE DI OGNI ATTIVITA’ CEREBRALE.

Il decreto di morte cerebrale determina cessazione attività terapeutiche, compresa la ventilazione.

La morte cerebrale viene fatta risalire a livello della prima registrazione EEG: cioè se la prima registrazione la faccio alle 6 di mattina, e l’ultima a mezzogiorno, il pz viene decretato morto alle 6.

FATTORI DI DISTURBO:

ci son delle differenze abissali con lo stato vegetativo.

CRITERIO CLINICO:

– Miorilassanti

– Sedazione (es curari, pz freddo ed ipotermico)

– Ipotermia profonda => devo garantire che il mio studio EEG non venga fatto al di sotto dei 36°

– Quadro clinico confondente

• Locked-in syndrome specie i casi più severi possono confondere una persona inesperta, ma se uno usa i criteri di definizione non può sbagliare. Possono essere assolutamente dipendenti dal ventilatore, immobili.

• Botulismo/agenti neurotossici

• S.Guillan-Barrè

CRITERIO STRUMENTALE: - Sedazione profonda - Ipotermia - Fattori tecnici (ambientali/legati al paziente)

Segno di Lazzaro: slatentizzazione dei riflessi spinali normalmente inibiti dai centri superiori, che possono determinare dei movimenti di massa. LA PRESENZA DI ATTIVITA’ MOTORIA NON E’ INCOMPATIBILE CON LA DIAGNOSI DI MORTE CEREBRALE.

Se ci sono dei dubbi si possono fare dei test di conferma, volti a determinare se c’è vascolarizzazione encefalica con angiografia o angioTC, o anche medicina nucleare, sia a tempo zero che a due-quattro ore.


CONCLUSIONI.

1) La diagnosi di morte cerebrale deve essere CERTA oltre ogni ragionevole dubbio: una volta fatta diagnosi ho l’obbligo staccare il ventilatore, a cuore battente, perché sto curando un morto. Altrimenti vilipendio di cadavere.

2) In terapia intensiva numerosi fattori, peraltro facilmente individuabili, possono creare situazioni di incertezza 3) In tali circostanze è necessario ricorrere a test supplementari


A.R.D.S. Insufficienza respiratoria tipica dell’adulto

UN PO’ DI STORIA…

Identificata negli anni 70’ in Vietnam, comprende patho che vediamo bene nel polmone.

Si tratta di un’edema polmonare non cardiogeno, dovuto all’aumento della permeabilità delle membrane CAPILLARI E ALVEOLARI.

E’ diventata famosa nel 2009 per influenza H1N1, iniziata in Messico, che causò numerose morti specie in Australia e Nuova Zelanda. Il 20% dei soggetti che ammalarono in queste aree di questo virus necessitarono di un supporto extracorporeo per mesi, dal momento che non riescono a ventilare. Oltre al problema di avere macchine bloccate, si tratta di un trattamento MOLTO INVASIVO, devo infatti cercare iun vaso grande, dare dosi elevate di eparina… non è semplice e un po’ invasivo.

CASO CLINICO

questo è EDEMA POLMONARE importante, polmone tutto bianco, NON CARDIOGENO, perché vedo silhouette cardiaca tutto sommato normale, se non un po’ schiacciata dal liquido. quindi non c’è disfunzione del ventricolo sx.

E’ un pz che avrà un respiro rapido e superficiale, dovrà ottemperare le sue necessità metaboliche con 1/3 di polmone, così repsira 3v tanto rispetto a un soggetto normale: un pz che respira tanto deve mettermi in allarme come o di più di un pz che respira poco, dopo un po’ subentra una forma di esaurimento muscolare per eccessiva sollecitazione.

paO2 = 90mmHg è un pz che tende a iperventilare! I v.n. sono compresi in un RANGE 95-101 mmHg a l.d.m., salendo di quota, cala.

Il valore di PaO2 in se e per sé, mi dice poco! Posso avere per esempio 90 di PaO2 in un paziente che sta benissimo e in uno che ha due polmoni che fanno schifo: il primo può scalare

l’Everest, il secondo può passare diversamente vivo nel giro di qualche ora se non faccio un clinz, è un valore sempre da correlare alla persona che ho di fronte!

Un buon modo per capire quanto impegnato è un polmone è di non utilizzare questo dato da solo … Importante la % ambientale di O2! Devo rapportare PO2 a FiO2!

Il rapporto PaO2/FiO2 distingue ARDS (<200) da ALI – acute lung injury - (200-300). Se ho EGA arterioso e so quant’è la concentrazione di O2 che il signore respira, posso dire quanto il polmone è impegnato anche senza vedere la radiografia, e volendo fare un volo pindarico, si può anche dire che disturbo respiratorio ha quel signore in quel momento.

Elementi fondamentali per la diagnosi:

1) Conoscere esposizioni recenti ad agenti ad alto rischio / agenti eziologici polmonari 2) Improvvisa alterazione dello scambio gassoso con un gradiente tra l’ossigeno arterioso e la frazione di ossigeno inspirata

< 200 se ARDS o < 300 se ALI 3) Mancanza di evidenze chimiche di eziologia cardiogena o mancanza di evidenze reologiche (pressione max dei capillari

polmonari <18mmHg) che possano giustificare un edema polmonare cardiogeno. 4) Rx torace mostra infiltrati bilaterali diffusi.

DEFINIZIONI

Fino all’anno scorso di identificavano ALI e ARDS. Successivi studi e pippe mentali hanno dimostrato che questa era una suddivisione artificiosa, che non aiutava in termini di trattamento (dato che una definizione non serve solo per la catalogazione, ma anche per trattamento!)

Quindi si è pensato di SEMPLIFICARE LE COSE (prima volta nella storia!) e i CRITERI per definire una sepsi sono:

1. Esordio: entro 1 settimana dall’evento trigger, perché l’ARDS non compare mai da sola, ma sempre come “sintomo” di un altro problema che scatena una reazione violenta a livello polmonare (chiaramente coinvolti anche distretti).

2. Rx torace: opacità bilaterali non altrimenti spiegabili.


3. Causa dell’edema non cardiogeno, quello cardiogeno è dovuto a disfunzione ventricolo sx con conseguente aumento della pressione nel piccolo circolo e fuoriuscita di liquido dal comparto intravascolare nello spazio interstiziale prima ed alveolare poi. In questo caso dobbiamo escludere che ci sia una componente cariogena, perché il trattamento è diverso. Altra causa da escludere è sovraccarico di liquidi, per esempio in pz con IR se caccio dentro un po’ di L di fisiologica tempo 2h e va in edema: il polmone bianco che vedo non è ARDS.

4. Ossigenazione: le cose qui sono molto cambiate, non mi dà due famiglie diverse ma una divisa in tre sottoclassi: T ARDS lieve PaO2/FiO2 300-200 mm Hg con PEEP ≥ 5 cm H20 T ARDS moderata PaO2/FIO2 200-100 mm Hg con PEEP ≥ 5 cm H20 T ARDS severa PaO2/FIO2 ≤100 mm Hg con PEEP ≥ 5 cm H20

CAUSE:

l’ARDS è sintomo di qualcosa di sistemico.

Qualsiasi danno che abbia carattere “alveolare diffuso” può dare questa sindrome:

CAUSE POLMONARI

Comuni

Rare

Sepsi. Attivazione di mediatori e travaso di liquidi

Trauma: attivaizone degli stessi mediatori della spesi, ma per via lievemente diversa,

CPB, cardio p. bypass, circolazione extracorporea.

Overdose (coca, ero)

Pancreatite acita TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury) danno polmonare acuto associato alla trasfusione, dovuto in genere ad Ag minori.

CAUSE EXTRAPOLMONARI

Comuni

Rare

BPM a focolai multipli (Legionella…) alcuni sostengno che non sia propriamente ARDS , ma funzionalmente si comporta come tale.

Aspirazione

Embolia di materiale grassoso, liquido amniotico …

Inalazione vapori tossici o fumo caldo (ustionati)

Edema da riperfusione nel trapiantati di polmone

N.B. nello stesso pz possono intervenire anche cause multiple, questo incide sulla mortalità:

p Mortalità per fattore singolo 30-40% p Mortalità in BP + shock settico 40-70%

Un pz con ARDS muore per la patologia underline, non per il quadro polmonare, solo nel 15% dei casi il pz muore per ipossemia secondaria, % che è rimasta invariata nonostante miglioramenti nella terapia.

Surfattante: molecola tensioattiva che impedisce agli alveoli di collabire, IMPORTANTE nella patologia pediatrica, marginale nell’adulto.


DIAGNOSI DIFFEREMZIALI:

comuni

Insuff.sistolica ventricolare sinistra Sovraccarico di volume: se con flebo do più liquido di quanto il pz riesce ad espellere, quello in più va nel polmone! Stenosi mitralica

rare

Patologie veno-occlusive Linfangite carcinomatosa Patologie interstiziali e/o delle vie aeree

– Polmonite da ipersensitività

– Polmonite eosinofila

– Bronchiolite obliterante

Elemento utile per D/D: lo sviluppo dell’ARDS è LENTO, non improvviso come potrebbe essere EMBOLIA, ma andamento PROGRESSIVAMENTE INGRAVESCENTE. L’esordio di solito è in qualche ora, i quadri più volci compaiono in ¾ d’ora.

FISIOPATOLOGIA

La condizione alla base dello sviluppo è ALTERATA PERMEABILITA’ DELLE MEBRANA CAPILLARE e ALVEOLARE fluidi e proteine vanno a depositarsi nello spazio prima interstiziale, poi alveolare (corrispondono alle opacità che si vedono all’Rx torace) alterazione degli scambi gassosi.

!!!!!!! Questo INDIPENDENTEMENTE dalla pressione del microcircolo, l’evento chiave è L’ALTERAZIONE DELLA PERMEABILITA’ DELLE MEMBRANE.

Quando si ha passaggio del materiale nell’alveolo, inizia la sintomatologia: non c’è più interfaccia che permetto carico-scarico di O2 e Co2! Ne consegue IPOSSIEMIA e TACHIPNEA.

Se ho il pm allagato, avrò disponibile solo una piccola % della superficie totale di scambio => SHUNT, ho del sangue che passa senza venire ossigenato

1. ho l’alveolo pieno di materiale al posto dell’aria 2. ho aumento dell’ spazio interstiziale, quindi della distanza tra alveolo e vaso, come conseguenza dell’infiammazione

(ATTENZIONE. Nella normalità un po’ di liquido nell’interstizio è normale e viene riassorbito dai linfatici… si può scivolare su questa domanda all’esame!)

così appunto gli scambi non possono avvenire, e questo sangue che non viene ossigenato si riversa nel circolo sistemico.

La GRAVITA’ del quadro clinico è direttamente proporzionale all’entità dello shunt (=più ipossia).

In questi pazienti si somministra ossigeno, come terapia. La diminuzione della superficie di scambio fa sì che la risposta al l’ossigeno terapia sia molto molto modesta.

Cosa ha detto berlot che si deve fare: dare ossigeno alla massima concentrazione possibile, intanto … tanto poi arriva in rianimatore e salva tutta la situazione.

EVOLUZIONE DEL QUADRO

Mortalità fino al 70%, ma è cumulativa => quella dovuta a IPOSSIA SECONDARIA è del 15%. Quindi il vero problema è la causa underline: se trovata e bloccata, la maggior parte dei pz ne viene fuori.

L’endotelio viene riparato, molto spesso con aree cicatriziali, ma nella stragrande maggioranza dei casi questo non impedisce al pz di condurre una vita normale e il problema viene rilevato solo se faccio test ultraspeicifici (di cui non ci importa niente).

Potrebbe comparire un disturbo psicologico “da stress post traumatico” che colpisce persone dopo un lungo tempo di ricovero in terapia intensiva.

INCIDENZA ed ESITO

La prognosi dipende da:

età: - anziani maj mortalità numero di organi coinvolti - i pz con sepsi indipendentemente da

età hanno un disturbo sistemico, inalazione di fumo invece colpisce un organo solo.

EPIDEMIOLOGIA


Non abbiamo dati epidemiologici sulla nuova classificaizone perché è troppo nuova.

Di questo studio epidemiologico, è da dare più importanza ai diversi luoghi dove è stato svolto (In ospedali pubblici i pz arrivano dopo) che alla diversa età della casistica.

Australia e NZ hanno la migliore terapia intesiva del mondo, la mortalità è del 30% in meno rispetto all’Europa.

MORTALITA’

La morte avviene per la causa underline (pancreatite, trasfusione ecc) e solo una minoranza decede per ipossemia refrattaria, cioè perché non riesco a somministrare abbastanza ossigeno.

OBIETTIVI TERAPEUTICI

SISTEMICI POLMONARI

- Identificazione/trattamento della patologia di base: ARDS

è per certi aspeti un sintomo! - Trattamento delle complicanze associate (es.IRA) - Supporto nutrizionale: non tutti i supporti nutrizionali sono

adatti - Supporto emodinamico - Prevenzione TVP - Prevenzione ulcere da stress e TVP - Etc etc etc

– SpO2≥90% RICORDATI che non posso mantenere la saturazione dell’Ox che trovo normalmente a livello arterioso, per compromissione delle superfici di scambio. Cerco di mantenerla sopra ai 90, se sotto i 90 e non ci son santi er alzarla vabbè lo stesso.

– Prevenzione del barotrauma/volotrama

– Drenaggio delle secrezioni

– Riduzione delle flogosi polmonare

– Prevenzione della fibrosi polmonare (molto difficile)

VILI – VENTILATOR INDUCED LUNG INJURY & VALI – VENTILATOR ASSOCIATED LUNG INJURY

“ la ventilazione meccanica è il miglior modo per provocare un danno in un polmone sano”

Ciò detto: utilizzare la ventilazione meccanica in un pz che parte con un polmone sano è okay, se il paziente ha già il polmone molto compromesso, il danno viene ampliato.


Cos’è la ventilazione meccanica: È impiegata per sopperire alla funzione ventilatoria nel paziente in apnea, insufficienza ventilatoria o deficit dell’ossigenazione; i ventilatori automatici comunemente usati applicano una pressione positiva nelle vie aeree attraverso un tubo endotracheale o per via tracheostomica.

Durante la fase inspiratoria, la miscela gassosa fluisca nel polmoni per via del gradiente di P. infatti, la P applicata al ventilatore è maggiore di quella presente a livello alveolare. Durante la fase espiratoria, la pressione positiva generata dal ventilatore cessa e la forza di ritorno elastico delle componenti parenchiamali ed ossee riporta il volume de polmoni e della gabbia toracica al “resting point”.

Ventilazione meccanica:

a. Inattiva in surfactant b. Aumenta la permeabilità capillare c. Simula cascata citochimica che trovo nell’ARDS

The OPEN Lung Concept, dette anche zone polmonari di West, abbiamo 3 strati, che possono variare a seconda della gravità, 3e riflettono la disomogeneità della distribuzione ematica polmonare:

ZONA 1 Alveoli sempre aperti; regioni apicali, la pressione alveolare può superare la P arteriosa e venosa con assenza di flusso capillare.

ZONA 2 Alveoli aperti o chiusi a seconda del flusso di gas; la pressione alveolare è inferiore a quella arteriosa ma durante la diastole p maggiore di quella venosa, il flusso capillare è quindi intermittente e peggiora ocn la PEEP, CPAP e intrappolamento di aria.

ZONA 3 Alveoli sempre collassati; regioni declivi, le alte pressioni arteriose e venose superano quelle alveolari.

Se metto pz a ventilare a P+ e faccio TC, vedo che già dopo 1h mi presenta delle zone di atelettasia.

Il target è quello di avere il maggior numero possibile di alveoli aperti:

curva isteretica rappresenta COMPLIANCE POLMONARE, che non è gonfiamento e sgonfiamento!

Man mano che somministro aria, ho delle zone sempre chiuse, altre che cominciano ad aprirsi:

Sopra UPPER INFLECTION POINT rischio di rompere il polmone

Sotto LOWER INFLECTION non creo volume Nell’area intermedia posso muovermi.

E’ come gonfiare un palloncino: all’inizio devo soffiare tanto per creare un volume, alla fine anche poca aria crea grandi incrementi di volume e il palloncino rischia di scoppiare.

Da apertura a nuova chiusura si determina una risposta infiammatoria.


SEPSI N.B ricordare per esame i v.n. dei parametri ematochimici.

Q E’ la conseguenza SISTEMICA di un’infezione. Esempio: ho due persone con BP, la prima la risolve e torna a lavoro dopo 5 giorni => infezione localizzata. La seconda invece rischia a vita => infezione sistemica.

Cosa mi porta a sviluppare un’infezione localizzata o sistemica? In gran parte la genetica!

DISTURBO ALL’OMEOSTASI

Tutto il nostro organismo sta in uno stato di perfetto (più o meno!) equilibrio, regolato da sistemi di omeostasi.

Il principale responsabile dell’alterazione di questi sistemi stress, che può essere inteso:

1) Risposta neuroendocrina; SEILE, asse di risposta allo stress ipotalamo-ipofisi-surrene. Si può sviluppare a seguito di un trauma, un intervento o anche stress psicologico.

2) Risposta immunitaria, a seguito di un’infezione.

In entrambi i casi, l’alterazione dell’omeostasi è dovuta principalmente alla liberazione di un elevato numero, un “burst” di CITOCHINE ed ORMONI (1), i quali in definitiva determinano un’attivazione dell’ASSE IPOTALAMO-IPOFISI-SURRENE (2), che a sua volta interagisce con il SISTEMA IMMUNITARIO (3) e da qui si torna al punto 1.

E’ quindi un circuito chiuso, che si auto mantiene, ad andamento ingravescente.

RISPOSTA IMMUNITARIA

Risposta naturale

Rapida

Riconoscimento di molecole sulla superficie dei m.o. Aumento trascrizione di mediatori

Aumento adesione PMN su cell endoteliali

Aumento mediatori prodotti da PMN Immunità adattativa

Si attiva dopo 5-7 gg Amplifica l’immunità naturale

Produzione di Ig da parte dei linfociti B

Modificazione di popolazione linfocitaria (Th1 Th2, che tende a immunodeprimere) !! dopo intervento, per esempio, spossatezza per 10 gg proprio per questo motivo.

INSTABILITA’ DEL MICROCIRCOLO


La battaglia della sepsi si gioca nel microcircolo, ci sono vari attori, tra cui le cell endoteliali che hanno ruolo importante

(attivatore).

I mediatori:

1. NO potente vasodilatatore, aumento dell’attività NO sintetasi => IPOTENSIONE (anche farmaci ipotensivizzanti come i nitrati agiscono aumentando l’attività di questo enzima)

2. Interazione con sistema emocoagulativo è altra caratteristica importante dei pz settici: nel sangue bilancio tra sistema coagulativo e anti coagulativo, tipo ying e yang. In condizioni di instabilità determinate dalla sepsi, ci si sbilancia verso uno stato pro coagulativo, con formazione di MICROTROMBI a causa dei quali il pz sviluppa DANNI D’ORGANO fino ala DISFUNZIONE.

Quindi se prendiamo tre attori che sono le cell endoteliali, i Mf e i monociti, leucociti… si evidenzia

una zona pro coagulante che determina occlusione del microcircolo una zona di instabilità determinata anche, ma non solo, dall’ossido nitrico.

Il sistema è molto complesso e molto disturbato.

I DUE VOLTI DEL BURST e I VARI VOLTI DELLA SEPSI

Sotto la stessa terminologia comprendiamo almeno tre profili molto diversi.

Alla base della sepsi c’è un burst della risposta infiammatoria: in questo insieme si comprendono elementi por infiammatori ma

anche anti infiammatori. A seconda DEL TIPO PAZIENTE e DELLA FASE DI MALATTIA, prevalgono ora gli uni, ora gli altri.

Esempi di curve:

1- Pz giovane sviluppa iperinfiammazione brutale per esempio da sepsi meningococcica che porta a morte il pz in qualche ora. E’ una risposta che dura qualche ora, poi se la terapia è giusta (si può confondere con leucemia acuta, shock tossico) si rientra in fase normale. Se ne vedono 4-5 all’anno, situazione molto drammatica che a volte non c’è tempo di fare diagnosi e di scegliere una terapia mirata.

2- Signore più anziano con diverticolite e malnutrizione, o polmonite, dopo declino per

prevalenza degli elementi antinfiammatori, recupera. Attenzione, a volte la cura di “declino” dell’infiammazione tende eccessivamente verso il basso e cominciano a comparire infezioni nosocomiali. nel 25% della popolazione sana, coabita Candida nel retro faringe. Situazioni di immunodepressione o di sconvolgimento immunitario portano ala comparsa della Candida che invade il cavo orale. Lo stesso per CMV, che da infezione precedente può riattivarsi in pz immunosoppressi.

3- Pz diabetico, magari in terapia con corticosteroidi cronica, non riesce a montare una risposta infiammatoria.

4- Andamento altalenante, ad esempio risolvo peritonite, ma segue una polmonite ecc… con risposta chiaramente pi o meno importante a seconda dell’età del paziente. Rientra in un loop chiuso.


EPIDEMIOLOGIA:

incidenza raddoppiata ovunque tra maschi e femmine, per:

1) Aumento età media 2) Aumento portatori di devices (pacemaker, CVC, …fantastiche porte di accesso per i germi per discontinuità della cute.

Quetsi sono assolutamente necessari, per esempio pz gastroresecato non può sopravvivere senza cannulina che gli porta cibo fintanto che il pz non è in grado di nutrirsi di nuovo autonomamente).

3) Aumento interventi pesanti e demolitivi (a cui il pz OGGI sopravvive)

I batteri responsabili sono passati da prevalentemente G+ a prevalentemente G-: c’è chi dice che ultimamente si stia assistendo a una nuova inversione di tendenza … quello che è certo è che i devices consentono ai batteri cutanei di superare la barriera cutanea, vedi Satffilo A.

In aumento anche le micosi come la Candida, Aspergillus ecc…la Candida è un commensale che in situazioni di stress o di depressione immunitaria (patho ematologiche o depressione iatrogena) si viruletizza.

CLASSIFICAZIONE

A seguito dello sviluppo dell’ingegneria genetica (inizio anni 90), si delineano dei mediatori eliminando i qualidop aver speso una botta di soldi, si è trovato che non c’erano due intensivisti che dicessero la stessa roba! Di fronte a questo casino, cioè a fronte dell’assenza di protocolli omogenei, spinti da necessità economiche e commerciali, nel 1992 un gruppo di opinion leader nel settore riunitosi in un ameno alberghetto a LasVegas (!) identifica delle situazioni - cardine:

SIRS : 2 o + di… Temperatura sopra i 38 o sotto i 36 Fq cardiaca sopra i 90 bpm Fq respiro sopra i 20 / pCO2 < 32 mmHg GB >12.000/ml o <4000/ml, o >10% di forme immature.

Sindrome da risposta infiammatoria sistemica, frequentissima, che si compone di questi segni…

IN ASSENZA di infezione documentata (N.B. al tempo non si faceva riferimento alle analisi di tipo genetico tramite PCR che erano agli albori, oggi sarebbe da aggiungere in assenza di DNA fungino, batterico …). E’ NON-INFETTO per definizione!

La assoluta mancanza di specificità è quanto rende questa risposta più debole rispetto alle successive: l’organismo è stato stimolato a produrre una risposta assolutamente aspecifica ma assolutamente stabile.

SEPSI infezione documentata o presunta con SIRS (2 o + come sopra).

Documentata: ho un pezzo di carta che mi testimonia infezione e a cosa sia dovuta l’infezione Presunta: anche se non o un pezzo di carta dal laboratorio su cui è scritto che c’è infezione e a cosa è dovuta, ad

esempio ho un pz che va in sala e trovo uno sterco peritoneo…beh si sa cosa c’è nella pupù…

E’ presente SIRS, tanto che se pz viene “sbatterizzato” con terapia, comunque resta spossatezza, febbre e via dicendo per risposta citochinica.

Le ultime linee guida della società europea di terapia intensiva, d’accordo con quella americana (febbraio 2013) tengono conto di VARIABILI:


A) Generali B) Infiammatorie C) Emodinamiche D) Di perfusione tissutale E) Di disfunzione d’organo

Attenzione: di fronte a uno stato mentale alterato l’ultima cosa a cui si tende a pensare è che la causa sottostante sia una sepsi! Invece può essere manifestazione prima di una banale infezione delle vie urinarie, specie in pz anziani degenti che a un certo punto “perdono colpi”!!

Il signore della linea blu di prima non è in grado di montare una risposta classica perché le sue capacità sono limitate e tendono a spegnersi abbastanza rapidamente. Di fronte a questo pz importante considerare in fattore stato mentale.


SEPSI SEVERA Ho: SEPSI + disfunzione d’organo e/o

+ segni di ipoperfusione e/o

+ ipotensione

Oltre all’alterazione dello stato mentale, ricordare LATTATO o EGA (se proprio si vuole fare i fighi), CREATININA, BILIRUBINA (segni di disfunzione d’organo)!

L’importante è riconoscere che c’è qualcosa che non va e ricondurlo alla sepsi. Poi dal pdv del trattamento si chiamano gli addetti ai lavori, cioè gli intensivisti.

Il latttato può essere poco superiore alla norma, comunque occorre dargli importanza anche per piccole variazioni!

SHOCK SETTICO Ipotensione fluido resistente associata alla sepsi + segni di ipoperfusione che includono, ma non si limitano a:

acidosi lattica e/o oliguria e/o alterazione dello stato di coscienza

(il pz sarà tachipnoico perché deve compensare).

Tutti quanti se troviamo un pz che NON RESPIRA siamo colti da “fibrillazione anale”. Invece di fronte a un pz tachipnoico siamo relativamente più tranquilli questo non deve essere!!! Un pz che respira troppo deve essere altrettanto allarmistico come un pz che respira poco! Se faccio EGA può avere 7,1 e lattati 80! Finchè respira però ho margini importanti per intervenire.

TACHIPNEA è un segno che testimonia scompenso metabolico o problema polmonare sottostante, VA INDAGATO!

!!!!!!!!! Questa classificazione ha delle DEBOLEZZE: ad esempio la SIRS è estremamente, troppo, generica! Comprende una serie

di situazioni non patologico, basta che uno abbia fatto una corsa che è in SIRS. Un amico di Berlot ha trovato che tutti, dopo rapporto sessuale, sono in SIRS. Difficoltà nella categorizzazione.

Quindi, altri si sono ri-riuniti in un altro albergo per rivedere la classificazione: queste categorie individuate permettono sì di incasellare determinati quadri clinici su cui poi è importante investigare eccetera, ma nulla ci dicono riguardo a fattori concomitanti, identificati come PIRO, cioè la predisposizione che ci dice se questo pz ha qualcosa che poteva farmi prevedere, e

identificare PRECOCEMENTE, lo status settico del paziente. N.B. la DIAGNOSI PRECOCE E’ TUTTO, gioca un ruolo fondamentalissimo sulla sopravvivenza o meno.

Capire:

1) qual è l’entità del danno portato dall’infezione 2) qual è il tipo di risposta 3) categorizzare meglio il danno d’organo attraverso una serie di punteggi.


In pratica il PIRO è un altro modo di vedere quanto viene considerato con SIRS ecc. cioè, identifico un quadro, un “tipo” di pz, ma non vado sufficientemente in profondità, il PIRO invece identifica maggiore o minore RISCHIO relato a quel paziente, valutando:

1. Aspetti predisponenti in quel singolo malato, si passa quindi dalla POPOLAZIONE al SINGOLO PAZIENTE (diabetico, cardipopatico, prende steroidei…).

2. Tipo di germi infettanti e sensibilità agli AB. 3. Risposta 4. Grado di disfunzione d’organo

EVOLUZIONE CLINICA DELLA SEPSI

Studio che prende in considerazione diverse centinaia di pz.

Ogni 100 SIRS:

4 shock settici 18 sepsi severa 26 sepsi

LA MORTALITÀ:

Diapositiva del “trend of severe sepsis” il prof non è d’accordo con questo studio perché sono soggetti che sono stati ricoverati in ospedali privati, percui ci sono dei parametri intrinseci all’organizzazione di queste strutture che “deviano” lo studio, non riflette mortalità cumulativa.

Per quel che riguarda l’Italia, esiste lo studio dell’istituto Mario Negri del 2004, in cui si evidenzia che le morti per sepsi severa, sempre nel 2004 erano 76%, l’anno scorso (2012) si è registrato un calo fino al 45%.

5% senza SIRS: esempio pz che arriva con IMA, shock cardiogeno acuto, non necessariamente ha il tempo di sviluppare una SIRS.

Con 2 segni di SIRS e del 10% Poi tende a salire

Si comprende come, per ridurre la mortalità, sia FONDAMENTALE:

a) PRECOCITA’ della DIAGNOSI: aggredire prima un pz settico significa innalzare le sue possibilità di sopravvivenza (questo è

stato uno dei vantaggi della diffusione delle nuove linee guida, cioè ci si rende conto prima che c’è qualcosa che non va).


Uno studio ha confrontato i dati di mortalità per sepsi in vari paesi Europei, specie per qual che riguarda Svizzera e in Portogallo: si evidenzia che nel secondo stato crepano come le mosche. Cosa significa, che i portoghesi hanno dei medici killer che non hanno idea di come si tratta una sepsi? I germi portoghesi sono più letali? E’ da sottolineare come i due stati possiedano una situazione economica agli estremi opposti, e questo si traduce nell’accessibilità alla terapia intensiva. In Svizzera infatti, ci sono più letti, più possibilità di ricoverare PRIMA e seguire come si deve un soggetto in stato settico. Uguali possibilità non ci sono in Portogallo (e in Spagna e……in Italia….) pertanto vi sono meno ricoveri, IN RITARDO quindi e più mortalità.

b) INDIVIDUARE I PZ a RISCHIO: soggetti a maggiore rischio di morte:

p anziani, li perdiamo prima perché sono più fragil e con minori riserve. p portatori di devices p pz oncologici p pz appena operati

L’INSUFFICIENZA D’ORGANO

Cosa succede se non identifico correttamente il pz? Con il passare del tempo, se il pz viene lasciato a se stesso peggiora (madday), in termini di una disfunzione graduale progressiva di vari organi, in base ai due meccanismi visti di 1)VASODILATAZIONE e 2)PROCOAGULAZIONE.

L’effetto multi organo si può capire se si pensa al sintomo di “alterazione di coscienza”: per esempio un pz con infezione delle vie urinarie che presenta alterazione di coscienza, significa che l’evento infettivo a livello urinario si è esteso, ha danneggiato ANCHE il neurone.

Dal termine usato un tempo “syn dell’INSUFFICIENZA multiorgano” si è passati ad oggi a parlare di “syn di DISFUNZIONE multi organo”: questo perché, se becchiamo in tempo il pz, c’è una buona reversibilità della situazione. Chiaramente più mi sposto verso il lato KO più mi gioco le possibilità di sopravvivenza: di qui l’importanza di identificare precocemente il sogg a rischio, esattamente come si fa per gli arresti cardiaci.

Per valutare l’evoluzione della disfunzione, esiste una curva in cui si valuta il paziente in base a:

1) stato di coscienza, GCS 2) PaO2/FiO2 3) BUN cr (importante: la creatinina aumenta quando ho perso il 30% della massa nefronale, che ha elevate capacità di

compenso! Per questo, in terapia intensiva, la Cr è stata soppiantata da un paio di anni da altri indici che sono molto più sensibili). RST = renal sostitutive therapy.

4) PIT, Plast => do plasma 5) ALT AST il sistema GI è l’ultimo a deteriorarsi (il primo è cardiovascolare)

ATTENZIONE: queste alterazioni non compaiono in progressione temporale, ci sono tutte fin dall’inizio, contemporaneamente, nel pz settico, solo che noi non ce ne accorgiamo! E le vediamo solo quando i meccanismi di compenso vengono meno.

La tendenza, nell’evoluzione in 20y della disfunzione d’organo, è :

- Diminuzione nel corso degli anni dei pz con poche insufficienze d’rogano. - Aumento nel corso degli anni di pz con più insuff d’organo.

Come si spiega? Un tempo i pz morivano prima, cioè se un pz muore in 4 ore non fa in tempo a sviluppare tutta una serie di sintomi della disperfusione d’rogano (renali, epatici ecc). Ad oggi i pz hanno IL TEMPO di sviluppare più insufficienze d’rogano.

INDICI DI GRAVITA’ (SOFA score)

Per valutare evoluzione del paziente, esistono gli indici di gravità, sui quali, B. vuole sapere solo che A) esistono B) più è aumentato, peggiori sono le condizioni del pz.

E’ un indice che è stato ideato nel ’97 da una commissione a Parigi, per ogni disfunzione d’rogano viene attribuito uno specifico punteggio(B era responsabile del rene). La somma di tutti i punteggi ci dà un valore, che è il grado di disfunzione per quel giorno. Si valuta quotidianamente il pz tramite questi indici e in questo modo, dati alla mano, si verifica se esiste un trend di miglioramento, quindi se la terapia decisa è corretta ed efficace.


In base a questo possiamo dire che il pz che non migliora ha la stessa prognosi, quindi scarsa sopravvivenza, come quel pz che ha degli indici pessimi, cioè con numeri elevati.

Qualche anno fa si è deciso di capire quale sia l’organo più fragile: nello studio sulla slide, effettuato anche a TS, si vede come l’organo più fragile sarebbe il sistema neuro. Però c’è da dire che è uno studio condotto su tutti i pz che arrivavano in PS, tra cui anche i traumatizzati cranici, nei quali per definizione la componente neurologica predominava, percui è un falso dato. Si vede invece come l’apparato respiratorio e l’apparato CV etc subiscono danni più o meno nello stesso periodo, l’ultimo a subire

danni è il GI.

Scarsità di indagini EBM nel pz settico:

EBM , Evidence Based Medicine; medicina basata su ampi trial possibilmente randomizzati a doppio cieco.

La cosa è scoppiata con la cardiologia, con pz arruolati con la trombolisi… per certe patho come AH, DM è facile perché molto fq, invece per HUS son casi talmente rari che è più difficile.

Lo studio dimostra che certi approcci sono entrati nel nostro bagaglio di trattamenti in base a trial randomizzati.

Questa non è una garanzia!!!! Perché:

- Sono state approvate delle cose che non si sono dimostrate validate da studi successivi - Si sono dimostrate delle bufale colossali inventate a tavolino - Sono state applicate ai pz settici in un altro contesto

Per esempio: proteina C attivata. La proteina C è anticoagulante naturale K dipendente. Uno studio che arryuolò una quantità importante di pz settici da trattare con prot C, e si evidenzia che quelli trattati motivano di meno dell’altro gruppo. Tutti contenti, specie la ditta produttrice, ma FBI contesta il trial, che convince poco perché:

1. Interrotto a ¾ 2. Bastava che 7 pz su 1700 passassero da un gruppo all’altro per redere lo studio totalmente indifferente.

Si propone di fare un altro trial: risultati in pz selezionati,in pz pediatrici ecc ASSOLUTAMENTE NULLI, a novembre è uscito un comunicato della Lilly che in base ai dati del trial, la mortalità non risultava assolutamente intaccata, quindi la proteina C attivata è stata un mega flop e viene ritirata dal commercio. Questo non significa che la proteina C è inefficiente, ma non necessariamente la sua attività testata in laboratorio si mostra allo stesso modo in ambito clinico: questo perché le sepsi sono patho strane che avvengono in pop di pz molto eterogenea, come visto prima: abbiamo il pz giovane e pimpante che si fa la sepsi meningococcica e il pz anziano e debilitato che si fa la diverticolite, ma pur utilizzando la stessa definizione di “sepsi” sono due quadri patologici molto diversi, per i quali non è detto che funzioni in modo ugualmente efficace la stessa terapia. La risposta quindi è diversa da pz a pz, dato che la sepsi è una condizione che coinvolge tutti gli organi e ciascuno di noi, in conseguenza a più fattori, in primis assetto genetico completamente differente, ha alcuni organi che sono un pochino più fragili rispetto ad altri.

Ultimo studio fatto in Belgio, se io tengo la glicemia a 100-120 mg per dl, con insulina a bomba, miglioro la mortalità dei pz post cardiochir, che non hanno una grossa mortalità: se io trasferisco questa finestra terapeutica in pz settici, che sono tutt’altra popolazione, non ho gli stessi risultati in termini di efficacia. E casca il palco.

Questo spiega perché nel pz settico i trattamenti veramente EBM siano molto molto pochi rispetto ad altro.

Di conseguenza, tenendo conto di questo limite (non da poco!) ci si è dati una serie di…


PRIORITA’

Sono di tipo:

a- Clinico b- Laboratoristico c- Gestionale


Clinical evalutation 1. Keeping alive => Far arrivare il paziente vivo, AirwayBreathingCirculation! 2. Identificare precocemente se c’è la SIRS 3. Cercare la sorgente della sepsi 4. Gestione

Laboratory evalutation

1. Lattato 2. Pannell di esami banali 3. EGA (all’esame ci tiene, dà delle situazioni cliniche molto ben individuabili in base a EGA)

Management:

qua “son cavolacci dell’anestesista”! Se air way malmesse, per esempio, attacco il ventilatore automatico!

Cosa possiamo fare rapidamente, tenendo presente che la chiave del trattamento è la RAPIDITA’?

Diap. Survivors vs Deads, studio effettuato da loro a TS. Se noi trattiamo prima, campano di più.

SEVERE SEPSIS BUNDLE

Sono delle raccomandazione emanate dalle società scientifiche, si trovano nella Surviving Sepsis Campaign. Sono porgettate per permettere ai vari team medici di organizzare al meglio le tempistiche,la sequenza e meglio determinare gli obiettivi nel trattamento complessivo del paziente, al fine di ridurre la mortalità.

Le società scientifiche hanno emanato delle norme che vanno sotto il nome di “bundle” = Insieme di azioni da intraprendere

contemporaneamente il cui risultato è migliore di quanto atteso se eseguite isolatamente. Si suddividono in:

T Resuscitation bundle entro 3-6 h T Management bundle dopo 6h

ATTENZIONE!!!! Non sono consequenziali!!!! Cioè non devo aspettare di finire uno per cominciare l’altro, una parte va conclusa entro 3, massimo sei ore, l’altra va conclusa dopo le 6h. Se io finisco tutto in 4h beata l’ora, ma questi sono i tempi che le linee guida indicano.

RESUSCITATION BUNDLE, entro 3h

(vedi completa slide n.39)

1. Esami ematochimici fondamentali

2. Lattati ematici, che mi dice se già c’è metabolismo anaerobio: non mi serve tanto vedere IL VALORE di lattato, quanto

la sua VARIAZIONE dopo qualche ora! Nei monitoraggi mi servono dei trend, per vedere se le azioni terapeutiche che ho attuato hanno un senso.

Iperlattatemia e la variazione del pH ovviamente non sono una malattia ma un sintomo! Quindi di fronte a un pH basso, mai dare bicarbonato e basta! Correggo il pH, faccio una “cosmesi” dell’EGA, ma non risolvo il problema di base!

3. Emocolture e altre colture (escreato coltura, uro coltura…) vanno fatte prima dell’AB (altrimenti con buona probabilità avrò una coltura sterile) con unica grande accezione che sono i sospetti di meningite: nei sospetti di meningite, il prelievo di liquor va fatto dopo AB. Perché nonostante la permeabilità della BBE sia alterata per l’infiammazione, ci mette un po’ di tempo ad arrivare. Un classico di aumento della mortalità relata alla ritardata somministrazione dell’AB è quello della meningite.

Quali colture? Chiaramente quella che si ritiene opportuna, per esempio se arriva un signore che ha una polmonite terribile, fargi l’urocoltura è probabilmente inutile.

Quali AB? Bisogna stare attenti, sul testo inglese si parla di “AB appropriati ad ampio spettro”: nel momento che arriva il pz noi non sappiamo cosa ha, potrebbe avere anche virus! (ATTENZIONE: nelle ultime GL inseriti anche gli antivirali, dopo epidemia di H1N1, prima erano limitati a popolazioni di pazienti “di nicchia, come trapiantati). Qui ci aiuta il buon senso, ovvero un pz che viene da una casa di riposo presupponiamo che abbia dei germi del tutto diversi da uno che conduce una vita assolutamente normale. Nelle prime fasi di attacco è bene coprire tutto questo spettro di possibilità. Con le colture in mano si passa poi a una terapia più mirata.


N.B. In caso di polmoniti, specie se il pz arriva da uno spazio “chiuso” quale caserme, prigioni… considerare sempre la possibilità di Legionella.

Ci sono degli studi americani che dicono che l’aumento della mortalità è dell’8% per ora di ritardo nella somministrazione di terapia appropriata (ancora peggio se è neutropenico, immunodepresso ecc).

Quindi con 2h di ritardo si frega a questo signore il 20% di possibilità di venirne fuori…che non è poco: al primo sospetto quindi, in base a DATI EPIDEMIOLOGICI e CARATTEREISTICHE FARMACOCINETICHE (affinchè arrivi al bersaglio) somministro uno (o anche più) farmaci AB.

4. Sostegno emodinamico (target MAP 64 mmHg) soluzioni critstalloidi 30ml/kg se ipotensione e/o lattati >= 4meq/L. le soluzioni si suddividono in COLLOIDI e CRISTALLOIDI. I cristalloidi sono soluzioni saline (K, Ca, Na…), nelle

colloidali ci sono delle macromolecole. La differenza è che i colloidi espandono il circolo molto più intensamente. Purtroppo, una buona metà degli studi dei colloidi attualmente utilizzati è stato inventato a tavolino. A un certo punto, dopo che tutti l’han bevuta, la cosa è venuta fuori. Di conseguenza, le ultime GL del 2013 dicono di non usare i colloidi nel pz settico perché vi è un aumento importante della mortalità e della IR.

5. Se ipotensione persiste (ma non è importante perché è estremamente specialistico, dell’intensivista):

PVC

6. Ricerca foci settici: Anamnesi: col pz, o chi per lui, ci si deve parlare. L’anamnesi deve essere mirata, cioè non gliene importa

niente a nessuno di come è stato allattato in un signore con BP, interessa più sapere come respirava prima, da quando ha iniziato a star male, ed eventuali terapie assunte, se prende da tre giorni un macrolide e va peggiorando, si rivede approccio e si cambia AB!

Fattori di rischio: sempre il signore con BP è un BPCO trattato con cortisonico, o con immunosoppressivi, Rituximab o Azatioprina?

Imaging: se e quali tecniche.

MANAGEMENT BUNDLE

1. Somministrare steroidi a basse dosi

CORTICOSTEROIDI: hanno ruolo imprescindibile in terapia reumatologica, in terapia intensiva andamento altalenante. Inizialmente dosaggi elevati, fino a 2g, ma si è constatato che i pz morivano di più. Quindi il loro utilizzo è calato. A distanza di qualche anno, viceversa, alcuni studi, specie di scuola francese, hanno dimostrato che gli steroidi a dosaggio più basso (max 300-400 mg/gg) correggevano ipotensione e son tornati di moda. Attualmente i corticosteroidi stanno godendo di pessima fama, ad esempio in alcune IResp che richiedevano spesso l’uso dei corticosteroidi si èp visto dalle ultime linee guida che vengono banditi.

2. Mantenere un adeguato controllo glicemico 3. prevenire plateau di pressione insiratoria troppo alti

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Emergenze Medico Chirurgiche, Prof. Berlot, 2013, Barbara Melchioretto