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Prof. Enf. Esp. Alexandre Galvão Fernandes
Emergências Respiratórias
Emergências Respiratórias
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Respirar significa “queimar” um combustível, que, no nosso caso, é
principalmente um açúcar (glicose), para produzir a energia necessária
ao corpo na realização de suas funções.
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Fernandes
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A respiração eficaz exige trocas gasosa nos pulmões (respiração externa) e nos tecidos (respiração interna).
Três processos participam da respiração externa:
1. Ventilação - distribuição de gás para dentro e para for a das vias pulmonares
2. Perfusão pulmonar - fluxo de sangue do lado direito do coração , pela circulação pulmonar e para o lado esquerdo do coração
3. Difusão – movimento de gás de um lado de maior concentração para outro de menor concentração, através de uma membrana semipermeável
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Anatomia:
O sistema respiratório inclui as vias respiratórias, os pulmões, a
caixa torácica, os músculos respiratórios, e o sistema nervoso central
(SNC). Todos agem em conjunto para fornecer oxigênio para a corrente
sanguínea e remover o excesso de gás carbônico do corpo.
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Vias respiratórias e pulmões:
São divididas em superiores e inferiores.
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Superiores:
• Nasofaringe (Nariz);
• Orofaringe (Boca);
• Laringo-faringe;
• Laringe;
Sua finalidade é aquecer, filtrar e umidificar o ar inalado. Tambémparticipam da fonação e do envio de ar para as vias respiratóriasinferiores.
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Inferiores:
• Traquéia;
• Brônquios principais (direito e esquerdo);
• Brônquios;
• Bronquíolos
• Ductos alveolares;
• Alvéolos;
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• Os pulmões de um adulto contêm cerca de 300 milhões de alvéolos
• São revestidos pela pleura visceral
• O pulmão direito, maior, contém os lobos superior, médio e inferior
• O pulmão esquerdo,menor, contém os lobos superior e inferior
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• Dividem o espaço torácico com o coração e grandes vasos, traquéia,
esôfago brônquios
• A pleura parietal reveste a cavidade torácica em torno dos pulmões ; e
emite impulsos dolorosos quando ocorre inflamação
• O liquido pleural preenche o espaço entre as pleuras visceral e parietal,
permitindo a expansão e a contração do tórax
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Ao enumerar os componentes da parede alveolar, tendo como pontode partida o ar do interior de um alvéolo, construiríamos as seguintesseqüências:
1. A camada surfactante, substância tensoativa que recobre o epitélioalveolar;
2. O epitélio alveolar;
3. A membrana basal do epitélio alveolar;
4. O interstício do pulmão, constituído por fibras colágenas, elásticas ealgumas células elásticas e algumas células mesenquimais.
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5. A membrana basal do endotélio capilar;
6. O endotélio capilar;
7. O sangue dentro do capilar;
8. O endotélio capilar, novamente;
9. A membrana basal do endotélio capilar;
10. A membrana basal do epitélio alveolar
11. O epitélio alveolar;
12. A camada do surfactante do alvéolo contíguo, em contato com o ar alveolar.
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A nossa respiração deve dar conta das nossas necessidades
de energia, as quais são infinitamente maiores do que aquelas do
microorganismo primitivo, pois nós somos constituídos de trilhões
de células.
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Para conseguir oxigênio nas quantidades que precisamos,
necessitaríamos ter à nossa disposição uma membrana para captação
de oxigênio e eliminação de resíduo deste processo de combustão, que
é o CO2 (gás carbônico) de aproximadamente 120m2
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Outra condição absolutamente essencial seria uma espessura
muito pequena desta membrana, da ordem de mais ou menos meio
mícron.
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Como seria possível atender a estas especificações???
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A solução encontrada pela natureza foi a de criar septos em dois
“sacos” situados no interior do tórax: os pulmões. Cada um dos dois
pulmões milhões de alvéolos, que nada mais são do que pequenos
sacos de aproximadamente 50 micra de diâmetro colocados lado a lado
e cheios de ar.
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Tórax:
• Formado de osso e cartilagem; sustenta e protege os pulmões.
• A coluna vertebral e 12 pares de costelas formam a caixa torácica
posterior.
• As costelas permitem a expansão e a contração dos pulmões.
• O manúbrio, o corpo do esterno, o apêndice xifóide e as costelas formam
a caixa torácica anterior.
• A incisura supra-renal, não coberta pela caixa torácica, permite a
papalção da traquéia e a avaliação do pulso aórtico
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Músculos respiratórios:
• Incluem o diafragma e os músculos intercostais externos, que são os músculos principais da respiração
• Contraem para a inspiração e relaxam para a expiração
• O centro respiratório do bulbo inicia cada respiração através do nervo frênico, que ajusta a freqüência e a profundidade da respiração
• Incluem o trapézio, o esternocleidomastóideo e os escalenos, que elevam a escápula, a clavícula, o esterno e as costelas superiores
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Mecânica Respiratória:
• A respiração é um processo cíclico que resulta da realização de um
trabalho mecânico por parte dos músculos respiratórios.
• Em condições normais, este trabalho não é consciente e depende de
uma atividade automática do sistema nervoso central.
• Qualquer condição que aumente o trabalho ventilatório, acima de um
determinado nível, tornará este esforço consciente.
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• Para que haja fluxo de ar nas vias aéreas é necessário que se criem
diferenciais pressóricos entre o interior dos alvéolos e a abertura das vias
aéreas ( boca ou nariz).
• A ação dos músculos respiratórios faz cair a pressão nos alvéolos e
provoca a aspiração do ar desde a abertura das vias aéreas até a
membrana de trocas gasosas.
• O estudo da mecânica trata de forças, deslocamento e de taxas de
deslocamentos.
• Em fisiologia, a força é medida como pressão (força exercida sobre
determinada área ou força dividida pela área);
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Emergências Respiratórias• deslocamento é medido como volume ( ou espaço ocupado por
determinada quantidade de matéria, calculado como área de
deslocamento).
• Taxas de deslocamento são medidas como fluxo ( fluxo médio, calculado
como variação de volume dividida pela variação do tempo, e fluxo
instantâneo, calculado como a derivada do volume dividida pela derivada
do tempo, ou derivada do volume relacionada com o tempo).
• Especificamente, interessa saber a pressão necessária para causar um
fluxo de gás que entre nas vias aéreas e aumente o volume dos pulmões.
• O que se busca com o estudo da mecânica respiratória é a obtenção de
modelos matemáticos simples, capazes de descrever o comportamento
mecânico do sistema respiratório.
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Variáveis passíveis de serem medidas, tais como pressão, volume e
fluxo, estão relacionadas através de uma equação, não muito complexa,
denominada Equação do Movimento de Sistema Respiratório.
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Pressão gerada pelos
Músculos respiratórios= Volume
Complacência+ Fluxo x Resistência
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Complacência e Resistência:
• Elasticidade é a propriedade da matéria que permite a um corpo
reassumir sua forma original após cessar a ação de uma força que o
deformou.
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Complacência e Resistência (cont.):
• Um corpo elástico deforma-se de acordo com princípios da Lei de
Hooke: quando sobre ele se fizer sentir a ação de uma unidade de
força, ele sofrerá uma modificação de uma unidade em seu
comprimento (ou volume); o aumento da força provocará uma
variação proporcional no comprimento (ou volume) até que se atinja o
limite da elasticidade do corpo.
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• Pulmão e tórax são corpos dotados de elasticidade e, portanto, quanto
maior a pressão gerada pelos músculos inspiratórios ou por um
ventilador mecânico, maior será o volume inspirado.
• Retirada a pressão, o pulmão e a caixa torácica retornam a posição
original e o ar é expelido pelas vias aéreas.
• À inclinação da curva pressão-volume, ou a relação entre a variação de
volume e a variação de pressão, se denomina complacência do sistema
respiratório.
• A medida da complacência exige que os valores de pressão e volume
sejam tomados em condição de fluxo zero.
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• A complacência estática real é difícil de ser determinada, pois necessita
que o paciente tenha sua musculatura respiratória totalmente relaxada (
paciente no respirador mecânico, sedado, paralisado ou muito
cooperativo).
• Na prática, mede-se a complacência dinâmica, e, para isto, tomam-se
pontos no traçado de curva pressão-volume que correspondem,
teoricamente, a fluxo nulo (final da inspiração e final da expiração) para
determinar - V e - P.
• Tanto o PEEP quanto o auto - PEEP devem ser considerados quando se
calcula a complacência e subtraídos da pressão máxima.
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A Resistência do Sistema Respiratório:
• A força motriz do sistema respiratório (pressão) precisa vencer, além do
componente elástico, também o componente resistivo.
• A resistência do sistema respiratório é calculada :
• Dos componentes da resistência do sistema respiratório, o mais
importante é o representado pela resistência das vias aéreas.
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Pressão
FluxoR =
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Emergências RespiratóriasO Trabalho Respiratório:
• Trabalho pode ser definido como o produto da força pela distância, ou, no
caso da respiração, pressão X volume.
• Em termos matemáticos, pode-se dizer que o trabalho respiratório
representa o produto cumulativo de pressão e volume gasoso a cada
instante, ou:
W(trabalho) = Integral da pressão x derivada do volume
• O efeito combinado da complacência e da resistência, também chamado
de impedância, constitui carga contra a qual trabalham tanto os músculos
respiratórios quanto o ventilador, no caso do paciente sob ventilação
mecânica
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O centro respiratório do bulbo inicia cada respiração enviando
sinais para os músculos respiratórios principais através do nervo
frênico. Os impulsos do nervo frênico ajustam a freqüência e a
profundidade da respiração, dependendo dos níveis de dióxido de
carbono e pH no líquido cefalorraquidiano(LCR).
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Circulação Pulmonar:
• O sangue desoxigenado entra nos pulmões por ramos da artéria pulmonar, que emerge do ventrículo direito.
• O sangue flui por vasos progressivamente menores até os capilares dos alvéolos, onde ocorre a difusão do oxigênio e do dióxido de carbono.
• O sangue oxigenado retorna por vasos progressivamente maiores, até atingir o átrio esquerdo pelas veias pulmonares.
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Respiração:
• Exige troca de gases nos pulmões (respiração externa) e nos tecidos (respiração interna)
• A respiração compreende ventilação, perfusão pulmonar e difusão
• A respiração interna ocorre só por difusão
• mantém a oxigenação adequada e o equilíbrio ácido-base
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Ventilação:
• A ventilação adequada depende dos sistemas nervoso, muscoloesqulético e pulmonar para as alterações necessárias da pressão pulmonar. Qualquer disfunção nesses sistema aumenta o trabalho da respiração e diminui sua eficácia.
• A distribuição de gás para dentro e para for a das vias respiratórias pulmonares.
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Efeitos do Sistema Nervoso:
• A respiração involuntária é controlada no bulbo e na ponte do tronco cerebral.
• O bulbo regula a freqüência e a profundidade da respiração; a ponte controla a comutação entre inspiração e expiração.
• Quando o nível de dióxido de carbono se eleva e o oxigênio cai, o centro respiratório do bulbo inicia a respiração.
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Efeitos Musculoesqueléticos:
• O bulbo controla a ventilação ao estimular a contração do diafragma e dos músculos intercostais externos.
• O diafragma desce, aumentando o comprimento da caixa torácica.
• Os músculos intercostais externos contraem, aumentando o diâmetro do tórax.
• As alterações da pressão intrapulmonar resultantes causam a inspiração.
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Efeitos Pulmonares:
• A inspiração provoca um fluxo de ar para dentro dos pulmões.
• Os fatores que alteram a distribuição do ar incluem o padrão de fluxo, o volume e a localização da capacidade de reserva funcional, a resistência pulmonar e a presença da doença pulmonar.
• Respiração normal: inspiração ativa e expiração passiva.
• Respiração forçada: inspiração e expiração ativas.
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A perfusão pulmonar:
• Auxilia a respiração externa e promove trocas gasosas alveolares eficientes
• Transporte menos eficiente de gases são resultado da redução do débito cardíaco, aumento da resistência vascular pulmonar e sistêmica, hemoglobina anormal ou insuficiente e ação da gravidade.
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A difusão:
• O oxigênio e o dióxido de carbono se movem entre os alvéolos e os capilares
• A pressão parcial dita a direção do movimento
• O oxigênio atravessa as membranas alveolar e capilar, se dissolve no plasma e passa para dentro das hemácias; o dióxido de carbono se move na direção oposta
• As hemácias transportam o oxigênio para as células, onde o oxigênio nas hemácias e o dióxido de carbono trocam de lugar
• A maior parte do oxigênio transportado se liga à hemoglobina, formando
oxiemoglobina; o restante no plasma pode ser medido como Pao2
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O equilíbrio ácido-base:
• Os pulmões ajudam a manter o equilíbrio ácido-base por meio das respirações interna e externa
• O dióxido de carbono se dissolve no sangue, formando bicarbonato (base) ácido carbônico (ácido)
• O bulbo altera a freqüência e a profundidade da ventilação para manter o equilíbrio ácido-base, ajustando a quantidade de dióxido de carbono eliminada
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• O equilíbrio ácido-base:
• Hipoventilação resulta em retenção de dióxido de carbono, causando acidose respiratória
• Hiperventilação resulta em eliminação de dióxido de carbono, causando alcalose respiratória
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Histórico atual / dados biográficos:
• Idade e gênero
• Educação e ocupação
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Histórico atual / dados biográficos:
• Inicio
• incidência
• Duração
• Mudança com o tempo
• Fatores que pioram,melhoram ou acompanham
• Localização
• Qualidade
• Ambiente em que ocorreu
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Queixa principal:
• Quando o cliente notou o problema pela primeira vez?
• Quais as semelhanças com episódios anteriores?
• Que medidas de alívio foram de ajuda ou inúteis?
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 50
Perguntas sobre falta de ar:
• Peça ao cliente para classificar seu nível usual de dispnéia, e depois o nível de hoje em uma escala de 0 a 10.
• Conte o número de palavras que ele fala entre as respirações ( norma de 10 a 12); (dispnéia de 1 a 2).
• Peça para ele relacionar dispnéia com atividade e pergunte o que ele faz para aliviá-la, e se essas medidas funcionam
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Causas:
• Diminuição da complacência pulmonar.
• Distúrbio da musculatura respiratória.
• Obstrução das vias respiratórias.
• Obesidade
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Considerações especiais:
suspeite de dispnéia em um bebê com respiração costal; em uma
criança mais velha com respiração abdominal, em qualquer criança que
use músculo do pescoço e do ombro na respiração
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Ortopnéia é um aumento da dispnéia quando o cliente está deitado
de costas. É por tradição medida em “travesseiros” – o número ( em
geral um a três) de travesseiros necessários para apoiar o cliente e
aliviar a dispnéia.
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Fatos sobre ortopnéia:
• Aumenta na posição supina.
• Medida pelo grau de elevação ou pelo número de travesseiros, necessários para apoiar o cliente e aliviar a dispnéia.
• Causas possíveis: hipertensão pulmonar, insuficiência cardíaca esquerda, obesidade, paralisia diafragmática, asma ou DPOC.
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 55
Perguntas sobre tosse:
• A tosse é produtiva?
• Se é crônica, alterou-se recentemente?
• O que faz melhorar ou piorar?
• É intensa e interrompe atividades, seca, entrecortada, produtiva
(mucóide)?
• A que horas do dia ocorre?
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Considerações especiais: Criança.
• Tosse “de cachorro” indica crupe (Difteria).
• Tosse não produtiva pode indicar obstrução,asma ou pneumonia.
• Tosse produtiva pode indicar asma ou fibrose cística.
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13/03/2011 57
Perguntas sobre escarro:
• Qual a quantidade de escarro produzida, em colheres de chá ou outra medida comum?
• Qual a cor e a consistência do escarro?
• Se o escarro é um problema crônico, alterou-se recentemente?
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13/03/2011 58
Achados anormais:
• Hemoptise (Tosse com sangue)
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Emergências Respiratórias
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Considerações especiais:
• Hemoptise em crianças pode ser causada por síndrome de
goodpasture, fibrose cística ou raramente, por hemossiderose pulmonar
idiopática.
• Em idosos com hemoptise tomando anticoagulantes, devem ser
consideradas alterações de dieta e da medicação que afetam a
coagulação.
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13/03/2011 60
ALERTA!!!
• Se a hemoptise é grave, coloque o cliente recostado e chame ajuda
imediatamente.
• Observe o pulso, a pressão arterial e o estado geral.
• Pergunte sobre outros episódios de sangramento semelhantes.
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13/03/2011 61Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 62
Sibilos:
• Quando ocorrem os sibilos?
• O que provoca os sibilos?
• São audíveis para outras pessoas?
• O que interrompe os sibilos?
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13/03/2011 63
Considerações especiais:
Crianças são mais susceptíveis porque suas respiratórias mais
estreitas possibilitam uma obstrução rápida
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 64
ALERTA!!!
• Avalie nível de consciência.
• Avalie as vias respiratórias, respiração e circulação.
• Avalie cor e aspecto da pele.
• Avalie movimentos torácicos, uso de musculatura acessória e a posição do corpo durante a respiração.
Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 65
Dor torácica:
• Onde se localiza a dor torácica?
• A dor é aguda, penetrante, em queimação?
• É referida para outra área do corpo?
• Quanto dura, o que causa e o que alivia?
• Dor na parede torácica, localizada e sensível ao contato, indicando
infecção ou inflamação da parede torácica, dos nervos ou dos músculos
intercostais, ou contusão do tórax.
Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
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Emergências Respiratórias
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Historia pregressa:
• Mostra informações sobre a saúde e os sintomas atuais.
• Revela problemas respiratórios anteriores, doenças da infância e
histórias de viagens.
• Revela a história vacinal.
• Mostra o resultado de tratamentos anteriores.
• Revela a história de tabagismo, uso de álcool e dieta.
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Emergências Respiratórias
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História familiar:
• Determina o risco de doenças respiratórias hereditárias ou infecciosas.
• Doenças suspeitas: câncer, anemia falciforme, doença cardíaca, asma
ou enfisema, diabetes, gripe e tuberculose.
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13/03/2011 68
História psicossocial:
• Mostra o estilo de vida.
• Detecta exposição a irritantes ambientais.
• Revela relações interpessoais, estado mental, fatores estressores e
controle dos mesmos.
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Emergências Respiratórias
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Histórico do sistema respiratório:
• Utilize inspeção, palpação, percussão e ausculta
• Observe vigilância, conforto, ansiedade e aparência geral do cliente
• Sente o cliente em uma posição que permita acesso ao tórax anterior e
posterior
• Se o cliente não puder ficar sentado, use a posição semi-fowler para
examinar o tórax anterior e o decúbito lateral para avaliar o tórax
posterior.
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Emergências Respiratórias
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Inspeção do tórax:
• Determine a freqüência, o ritmo e a qualidade da respiração.
• Inspecione a configuração do tórax, a posição da traquéia, a simetria do
tórax, o estado da pele, as asas nasais e o uso de músculos acessórios.
• Observe a respiração e inspecione o tórax anterior e posterior.
Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 71
Considerações especiais:
• Freqüência respiratória normal de adultos: 12 a 20 irpm.
• Freqüência respiratória normal em bebês: até 40 irpm.
• Homens, crianças e bebês usam em geral a respiração abdominal (diafragmática).
• Mulheres usam em geral a respiração torácica (intercostal).
• Durante o sono, a respiração de Cheyne-Stokes pode ser normal em crianças e idosos.
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13/03/2011 72
Achados anormais:
• Movimentos irregulares e paradoxais do tórax
• Uso freqüente de músculos acessórios, lábios afastados, asas nasais
dilatadas
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• Taquipneia – mais de 20 irpm com respiração superficial
• Bradpnéia – menos de 10 irpm; ocorre com freqüência antes da apnéia ou
da parada respiratória
• Hiperpneia – respirações profundas com freqüência normal
• Apnéia – ausência de respiração; ocorre de forma esporádica na
respiração de Cheyne-Stokes, na respiração de Biot e em outros padrões
respiratórios anormais
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 74Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 75
ALERTA !!!
• Hiperpneia ocorre em clientes em atividade física ou com ansiedade, dor
ou acidose metabólica.
• A respiração de Kussmaul ocorre em clientes com acidose diabética.
• A respiração de Cheyne – Stokes ocorre em clientes com insuficiência
cardíaca, insuficiência renal,ou lesão do SNC.
• A respiração de Biot é um sinal de mau prognóstico em clientes com
lesão grave do SNC.
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 76
Inspeção do tórax anterior
• As anormalidades incluem curvatura côncava ou convexa do tórax
anterior sobre o esterno e retrações de tecidos moles entre as costelas e
em torno delas.
• O padrão da respiração e a expansão do tórax devem ser uniformes.
• O tórax deve ter um diâmetro lateral maior que o antero –posterior.
• O ângulo esternocostal (entre as costelas e o esterno em um ponto logo
acima do apêndice xifóide) deve ser menor que 90 graus em adulto.
• A pele deve ter cor normal e não ter protuberâncias ou lesões.
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13/03/2011 77
Inspeção do tórax anterior (continuação)
Achados anormais:
• Movimento paradoxal (contração anormal de parte do tórax durante a inspiração) pode indicar perda da função normal da parede torácica.
• Movimento retardado de parte da parede torácica pode indicar obstrução.
• Hipertrofia dos músculos acessórios e posição de trípode durante a respiração pode indicar uso anormal dos músculos acessórios ( a hipertrofia pode ser normal em atletas).
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13/03/2011 78
Inspeção do tórax posterior:
• Se o cliente não pode sentar-se ou inclinar-se sobre um apoio, deite-o de
lado.
• Avalie a estrutura do tórax, o padrão da respiração, a simetria da
expansão, a cor da pele, o tônus muscular e os músculos acessórios.
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13/03/2011 79
Achados anormais
• Obesidade pode limitar a inspiração.
• Anormalidades do tórax incluem tórax em barril (pode ser normal em
bebês e idosos), tórax em funil e cifoescoliose torácica.
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13/03/2011 81
Inspeção de estruturas relacionadas
• Pele e unhas mostram a oxigenação periférica
Achados anormais
• Cianose
• Dedos em baqueta de tambor
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13/03/2011 84
Considerações especiais
• Em clientes de pele escura, avalie cianose central inspecionando a mucosa oral e os lábios (acinzentados em vez de azulados)
• A pele facial pode aparecer acinzentada em clientes cianóticos de pele negra e amarelada em clientes de pele morena
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13/03/2011 85
Palpação do tórax
• Palpe a traquéia e o tórax anterior e posterior para detectar
anormalidades estruturais e da pele, áreas de dor e assimetria
torácica
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13/03/2011 86
Palpação da traquéia
• Palpe a traquéia, verificando a posição
• Verifique a intensidade e a regularidade do pulso aórtico palpando a incisura supra-esternal
Achados anormais
• Desvio da traquéia
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13/03/2011 88
Palpação do tórax anterior
• Palpe para avaliar a pele e a densidade dos tecidos subjacentes.
• Palpe áreas com aparência anormal na inspeção.
• A parede torácica deve ser lisa, morna e seca.
• Se o cliente sentir dor, determine a localização, a irradiação e a
intensidade.
• Palpe o ângulo costal.
• Verifique por palpação a simetria de movimentos durante a inspiração.
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13/03/2011 89
ALERTA!!!
Se o cliente não está com dreno e a área de crepitação
está aumentando, avise o médico imediatamente
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 90
Palpação do tórax anterior (cont.)
Achados anormais
• Enfisema subcutâneo no tórax(crepitação).
• Irregularidades na pele.
• Dor durante a palpação ou durante a inspiração ( dor
musculoesquelética, irritação dos nervos ou do apêndice xifóide,
costocondrite).
• Ângulo costoesternal maior que 90 graus (uso freqüente dos músculos
intercostais internos para respirar).
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13/03/2011 91
Palpação do tórax anterior (cont.)
Achados anormais
• Expansão assimétrica
• Expansão diminuída na altura do diafragma
• Movimento torácico ausente ou retardado durante a respiração
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13/03/2011 92
Papalção do tórax posterior
• Use a superfície palmar das pontas dos dedos de uma ou das duas mãos.
• Identifique a primeira vértebra torácica e conte o número de apófises espinhosas desse ponto de referência até o achado anormal.
• Identifique a ponta inferior e as bordas mediais das escápulas para localizar os limites posteriores dos lobos pulmonares superiores e inferiores.
• Verifique a simetria dos movimentos durante a inspiração.
• Avalie anormalidades, como o uso de músculos acessórios e queixas de dor.
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13/03/2011 94
Frêmito toracovocal
• Fornece informações sobre o conteúdo dos pulmões.
• A vocalização do cliente deve produzir vibrações palpáveis de igual intensidade nos dois lados do tórax superior.
• Diminui em estados que restringem o movimento de ar aumenta em estados em que há condensação de tecido ou liquido.
Achados anormais
• Uma sensação de fricção pode identificar um atrito pleural.
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13/03/2011 96
Percussão do tórax:
• Localiza os limites dos pulmões.
• Determina o conteúdo dos pulmões: ar, liquido ou material sólido.
• Avalia o movimento do diafragma entre a inspiração e a expiração.
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13/03/2011 98
Fatos sobre os sons da percussão:
• Ressonância ouvida sobre o tecido pulmonar normal.
• Submacicez à esquerda da parede anterior do tórax, sobre o coração.
• A seqüência ouvida no tórax posterior é um pouco diferente.
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13/03/2011 99
Percussão do tórax (cont.)
• Achados anormais
• Hiper-ressonância indica pneumotórax, asma aguda, enfisema bolhoso e distensão gástrica.
• Macicez anormal indica derrame pleural, condensação, atelectasia ou tumor.
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13/03/2011 102
Ausculta do tórax:
• Permite determinar o estado dos alvéolos e da pleura circundante.
• Detecta alterações de som quando o ar se move através de
líquidos, muco ou vias respiratórias estreitadas.
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13/03/2011 103
Preparando-se para a ausculta:
• Use os mesmos locais da percussão.
• Peça ao cliente para respirar pela boca.
• Molhe e abaixe os pêlos do tórax para que os sons não pareçam crepitações.
• Ouça uma inspiração e uma expiração em cada local.
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 104
Sons respiratórios normais:
• Traqueal – áspero, agudo.
• Brônquico – alto,agudo.
• Broncovesicular – altura e tons médios.
• Vesicular – suave, grave.
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 106
Sons respiratórios normais (cont.)
• Tipo específico de som ouvido em uma área onde não é normalmente ouvido
• Sons diminuídos
• Sons ausentes
• Crepitações
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•Sibilos
•Estridor
•Atrito pleural
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Localização dos sons respiratórios normais:
13/03/2011 Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
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Localização dos sons respiratórios normais (cont.):
13/03/2011 Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 109
ALERTA!!!
• A ausência de sibilos pode não ser um sinal do fim de uma crise de
asma
• Os sibilos podem retornar quando a obstrução começa a diminuir
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 110
Sinais e sintomas de obstrução das vias respiratórias
• Ansiedade, dispnéia, estridor ou sibilos
• Sons respiratórios diminuídos ou ausentes
• Uso de músculos acessórios
• Movimento de gangorra entre tórax e abdome
• Incapacidade de falar
• cianose
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Tipos de Crepitações:
13/03/2011 Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
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Crepitações finas.
Características que distinguem as crepitações finas:
• Ocorrem quando o cliente pára de inalar e os alvéolos se abrem com
um “estalo”.
• São ouvidas em geral na base dos pulmões.
• Soam como pelos sendo friccionado entre os dedos ou como fecho de
velcro se abrindo.
• Ocorrem em doenças restritivas, como fibrose pulmonar, asbestose,
silicose, atelectasia, insuficiência cardíaca congestiva e pneumonia.
• São sons suaves, agudos, muito curtos, não afetados pela tosse.
13/03/2011 Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
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Emergências Respiratórias
Crepitações grosseiras.
Características que distinguem as crepitações grosseiras:
• São um pouco mais altas, mais graves e menos breves que as
crepitações finas.
• São ouvidas principalmente na traqueia e nos brônquios.
• Em geral desaparecem ou diminuem após a tosse.
• Ocorrem quando o cliente começa a inspirar; podem ocorrer quando ele
expira.
• Soam mais como borbulhas ou gargarejos, quando o ar se move através
de secreções nas vias respiratórias superiores.
• Ocorrem em doença pulmonar obstrutiva crônica, bronquiectasia, edema
pulmonar em clientes graves que não podem tossir.
13/03/2011 Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 114
Fatos sobre o frêmito toracovocal:
• Sons produzidos pelas vibrações do tórax quando o cliente fala.
• As áreas de ausculta incluem áreas onde você ouve sons vesiculares e
áreas onde escuta sons brônquicos.
• Os sons anormais incluem broncofonia, egofonia e pectorilóquia
afônica.
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Emergências Respiratórias
• Broncofonia:
– Peça ao cliente para dizer “trinta e três”. Sobre o tecido normal, as
palavras soam abafadas. Sobre condensação, elas soam mais altas.
• Egofonia:
– Modificação do som sobre áreas de condensação. As palavras soam mais
agudas e anasaladas (pectorilóquia caprina).
• Pectorilóquia afônica:
– Peça ao cliente para sussurrar. Sobre tecido pulmonar normal, as palavras
serão quase indistinguíveis. Sobre condensação, as palavras são ouvidas
com clareza.
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 116
INSUFICIÊNCIA RESPIRATORIA AGUDA
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13/03/2011 117
Ventilação inadequada decorrente da incapacidade
dos pulmões de manterem adequadamente a oxigenação
arterial ou eliminarem o dióxido de carbono.
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 118
Fisiopatologia:
• Se a insuficiência respiratória se manifestar primariamente comhipercapnia, decorre de ventilação alveolar inadequada.
• Se a insuficiência respiratória apresentar-se primariamente comhipoxemia, decorre de troca inadequada de oxigênio entre osalvéolos e os capilares.
• Muitas pessoas apresentam insuficiência respiratória associada.
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13/03/2011 119
Causas:
• Qualquer distúrbio que eleve o trabalho da respiração e reduza oimpulso respiratório de clientes que apresentam doença pulmonarobstrutiva crônica.
• Infecção do trato respiratório.
• Broncoespasmo.
• Secreções acumuladas secundariamente a supressão da tosse.
• Insuficiência ventilatória.
• Troca gasosa insuficiente.
• Depressão do sistema nervoso central.
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 120
Causas (cont.):
• Infarto Agudo do Miocárdio.
• Insuficiência cardíaca.
• Êmbolos pulmonares.
• Irritantes das vias respiratórios.
• Distúrbios endócrinos ou metabólicos.
• Anormalidades torácicas.
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 121
Incidência:
• Ocorre em clientes que apresentam hipercapnia e hipoxemia.
• Ocorre em clientes que apresentam deterioração aguda dos
valores da gasometria arterial.
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13/03/2011 122
Manifestações Clínicas Freqüentes:
• Taquipneia.
• Inquietação.
• Ansiedade.
• Depressão.
• Letargia.
• Agitação psicomotora.
• Confusão.
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13/03/2011 123
Complicações:
• Hipoxia tissular.
• Acidose respiratória crônica.
• Alcalose metabólica.
• Parada respiratória e cardíaca.
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 124
Anamnese:
• Eventos desencadeadores
– Infecção
– Acúmulo de secreções pulmonares em decorrência da supressão da
tosse
– Traumatismo
– IAM
– Insuficiência cardíaca
– Êmbolos pulmonares
– Exposição a irritantes (fumaça ou vapores tóxicos)
– Mixedema
– Acidose metabólica
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Emergências Respiratórias
Mixedema:
Surge no paciente com falta quase total da função tireóidea. Neste
distúrbio, por razões ainda não explicadas, verifica-se acúmulo de
quantidades acentuadamente aumentadas de proteínas misturadas com
ácido halurônico e condroitinossulfato que formam quantidades
excessivas de gel tecidual nos espaços intersticiais, provocando
aumento da quantidade total de líquido intersticial. Devido a natureza do
gel do líquido em excesso, ele se torna relativamente imóvel, de modo
que o edema é do tipo não-depressível.
13/03/2011 Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 126
Achados físicos:
• Cianose de mucosa oral, dos lábios e do leito das unhas.
• Bocejos e uso e uso de músculos acessórios.
• Respiração com lábios franzidos.
• Abertura das abas nasais.
• Pele acinzentada.
• Taquipneia.
• Pele fria, úmida e pegajosa.
• Movimento torácico assimétrico.
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13/03/2011 127
Achados físicos (cont.):
• Redução do frêmito tátil sobre um brônquio obstruído ou
derrame pleural.
• Elevação do frêmito tátil sobre tecido pulmonar consolidado.
• Hiper-ressonância.
• Murmúrio vesicular diminuído ou ausente.
• Sibilo (na asma).
• Roncos (na bronquite).
• Estertores (no edema pulmonar).
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 128
Resultado de exames:
• Laboratoriais:
– A análise da gasometria arterial revela hipercapnia e hipoxemia.
– Leucocitose na vigência de infecções bacterianas.
– Hemoglobina e hematócrito séricos revelam redução da capacidade de transporte de oxigênio.
– Resultados de eletrólitos séricos revelam hipopotassemia e hipocloremia.
– Hemoculturas, coloração por Gram e cultura de escarro revelam presença de patógeno.
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 129
Técnicas de imagem:
As radiografias de tórax podem revelar doenças ou distúrbios
pulmonares subjacentes, tais como enfisema,atelectasia, lesões,
pneumotórax, infiltrados e derrames.
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 130Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 131
– Procedimentos diagnósticos:
• A eletrocardiografia pode revelar arritmias, cor pulmonale e isquemia miocárdica
• A oximetria de pulso pode revelar redução da saturação de oxigênio arterial
• O cateterismo da artéria pulmonar pode revelar causas pulmonares ou cardiovasculares de insuficiência respiratória aguda
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Emergências Respiratórias
Cor pulmonale:
É uma condição em que o ventrículo direito aumenta ( com o sem
insuficiência), em conseqüência de patologias que afetem a estrutura
ou função do pulmão e sua rede vascular. Qualquer doença que afete
os pulmões e que tenha hipoxemia associada pode resultar em cor
pulmonale. A etiologia mais comum é a DPOC, na qual as alterações
nas vias aéreas e as secreções retidas reduzem a ventilação alveolar.
13/03/2011 Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
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Emergências Respiratórias
Cor pulmonale
• Cor pulmonale (latim cor, coração de Nova + pulmonale Latina, dos
pulmões) ou doença cardíaca pulmonar é a dilatação do ventrículo
direito do coração, como resposta ao aumento de resistência ou pressão
arterial elevada nos pulmões.
• Crônica cor pulmonale geralmente resulta em hipertrofia ventricular
direita (HVD), enquanto aguda cor pulmonale geralmente resulta
em dilatação.
• A hipertrofia é uma resposta adaptativa a um aumento a longo prazo na
pressão. células musculares individuais crescer e mudar para a unidade
da força contrátil aumentada necessária para mover o sangue contra
uma maior resistência.
13/03/2011 133Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 134
• A dilatação é um alongamento do ventrículo esquerdo em resposta ao
aumento da pressão aguda.
• Para ser classificado como cor pulmonale, a causa devem ser originários
da circulação pulmonar sistema.
• Duas causas principais são alterações vasculares, como resultado de dano
ao tecido (por exemplo, doença lesão hipóxico, agentes químicos, etc), e
crônica de vasoconstrição pulmonar hipóxica. HRV, devido a
uma sistemática defeito não é classificado como cor pulmonale.
• Quando a cor pulmonale não tratada, pode levar à insuficiência cardíaca
direita e óbito.
Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 135
Como identificar insuficiência respiratória?
Siga estas medidas para identificar insuficiência respiratória:
• Capacidade vital inferior a 15 cm3/ Kg.
• Volume corrente inferior a 3 cm3/ Kg.
• Força inspiratória negativa inferior a – 25 cm H2O.
• Freqüência respiratória mais de duas vezes a freqüência normal.
• Redução na pressão parcial de oxigênio arterial apesar de aumento da
fração de oxigênio inspirado.
• Elevação da pressão parcial de dióxido de carbono arterial associada a
pH inferior a 7,25.
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 136
• Tratamento (Geral):
– Ventilação mecânica com tubo endotraqueal ou de traqueostomia.
– Ventilação de alta freqüência, se o cliente não responder a ventilação
mecânica convencional.
– Restrição da ingesta de líquidos se houver insuficiência cardíaca.
– Atividade conforme a tolerância.
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 137
• Medicação:
– Oxigenioterapia, com cautela, para aumentar a pressão parcial de oxigênio arterial.
– Antiácidos.
– Antagonistas de receptor de histamina, conforme prescrição.
– Antibióticos.
– Broncodilatadores.
– Corticosteróides.
– Agentes inotrópicos positivos.
– Vasopressores.
– Diuréticos .
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 138
• Cirurgia
– Possível traqueostomia
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 139
CONSIDERAÇÕES DE ENFERMAGEM
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 140
Desfechos esperados para o cliente.
O cliente deverá:
• Manter desobstruídas as vias respiratórias.
• Manter ventilação adequada.
• Utilizar um sistema de apoio para melhor lidar com a situação.
• Manter a integridade cutânea.
• Manifestar sentimentos de maior conforto.
• Modificar o estilo de vida para reduzir o risco de redução tissular.
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 141
Intervenções de enfermagem:
• Administre os fármacos prescritos.
• Oriente o cliente com freqüência.
• Administre o oxigênio conforme a prescrição.
• Mantenha as vias respiratórias desobstruídas.
• Estimule respiração com os lábios franzidos.
• Estimule o uso de espirômetro de incentivo.
• Mude o decúbito do cliente a cada 1 a 2 h.
• Ajude a limpar as secreções do cliente por meio de drenagem postural e fisioterapia torácica.
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 142
• Auxilie ou realize higiene oral.
• Posicione o cliente para maior conforto e troca gasosa ideal.
• Mantenha normoterapia.
• Agende os cuidados de modo a proporcionar períodos
freqüentes de repouso.
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 143
• Se o cliente necessitar de ventilação mecânica
– Obtenha amostras de sangue para análise de gasometria arterial,
conforme a indicação.
– Aspire a traquéia após hiperoxigenação, conforme a necessidade.
– Providencie ar umidificado.
– Fixe o tubo endotraqueal de acordo com a política da instituição.
– Evite infecção.
– Evite erosão traqueal.
– Mantenha a integridade cutânea.
– Proporcione meios alternativos de comunicação.
– Providencie sedação, conforme a necessidade.
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 144
• Monitoração:
– Sinais vitais e oximetria de pulso.
– Balanço hídrico.
– Exames laboratoriais.
– Determinação diária do peso.
– Freqüência e ritmo cardíacos.
– Estado respiratório (ausculta respiratória e resultados de gasometria arterial).
– Resultados de radiografias de tórax.
– Complicações.
– Características, consistência e coloração do escarro.
– Sinais e sintomas de infecção.
Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 145
• Se o cliente necessitar de ventilação mecânica
– Ajuste o respirador.
– Pressões do balonete (cuff) do tubo endotraqueal.
– Complicações da ventilação mecânica.
– Posição do tubo endotraqueal e sua perviedade.
– Sinais e sintomas de úlceras de estresse.
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73
Emergências Respiratórias
13/03/2011 146
IRA
• Início da Ventilação - Cuidados
- Monitorar: ECG,
- Oximetria,
- Sedação,
- Escapes, Dor e;
- Distensões
Valores ideais: FR 12- 18/ mim
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 147
Caso clinico
• Paciente de 65 anos de idade deu entrada no setor de emergência com
quadro de:
– Febre de 380
– 35 IRPM
– 100 BPM
– Relato de tosse produção de escarro amarelado
– Redução de murmúrios vesiculares a “D” e macicez a percussão no
mesmo local
– Ausculta revela roncos difusos em base e estertores crepitantes em
ápice
– Spo2 = 82%
Informe provável causa, fatores de risco, condutas e cuidados na
sala de emergência
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 148
SINDROME DA ANGUSTIA RESPIRATÓRIA
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 149
Descrição:
• Distúrbio respiratório que envolve colapso alveolar disseminado
• Causa mais comum de morte neonatal
• Se for leve, cede lentamente após cerca de 3 dias
• Também denominado doença da membrana hialina
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 150
Fisiopatologia:
• Em neonatos com menos de 27 semanas de gestação, a imaturidade dos alvéolos e do suprimento capilar provoca colabamento alveolar devido à falta de surfactante ( uma lipoproteína normalmente presente nos alvéolos e nos bronquíolos respiratórios)
• A deficiência de surfactante provoca atelectasia disseminada, o que resulta em ventilação alveolar inadequada e desvio de sangue através de áreas pulmonares colabadas
• Sucedem hipoxia e acidose
• Ocorre grunhido compensatório, produzindo pressão expiratória final positiva (PEEP) que ajuda a evitar colapso alveolar adicional
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13/03/2011 151
Causas:
• Deficiência de surfactante provocada por nascimento prematuro
Incidência:
• Acomete quase exclusivamente neonatos nascidos antes da 27a semana de gestação; ocorre em cerca de 60% dos nascidos antes da 28ª semana
• Mais comum em neonatos de diabéticas, neonatos nascidos de cesariana e neonatos nascidos subitamente após hemorragia pré-parto
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 152
Manifestações clínicas freqüentes:
• Parto prematuro
• Respiração laboriosa minutos a horas após o nascimento
Complicações:
• Insuficiência respiratória
• Choque
• Displasia broncopulmonar
• morte
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13/03/2011 153
Avaliação:
Anamnese:
• Nascimento prematuro
• Parto por cesariana
• História materna de diabetes ou de hemorragia pré-
parto
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13/03/2011 154
Achados físicos:
•Movimentos respiratórios rápidos e
superficiais
•Escarro espumoso
•Retrações intercostais, subcostais ou
externais
•Temperatura corporal baixa
•Dilatação das abas do nariz •Diminuição da entrada de ar e
estertores
•Grunhido expiratório audível •Possível hipotensão, edema
periférico e oligúria
•palidez •Possível apnéia, bradicardia e
cianose
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 155
Resultado de exames:
– Laboratoriais:
• Diminuição da pressão parcial de oxigênio arterial (Pao2); a pressão parcial de dióxido de carbono arterial pode estar normal, diminuída ou aumentada; o pH arterial encontra-se diminuído
• A proporção lecitina-esfingomielina mostra desenvolvimento pulmonar pré-natal e risco de síndrome da angústia respiratória
– Técnicas de imagem:
• As radiografias de tórax revelam um padrão reticulonodular delicado e estrias escuras, o que indica bronquíolos dilatados e preenchidos com ar
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13/03/2011 156
Tratamento:
– Geral
• Tratamento agressivo, auxiliado por ventilação mecânica com PEEP ou com pressão positiva contínua nas vias respiratórias (CPAP), administrada por máscara bem ajustada ou, quando necessário, tubo endotraqueal
• Para um neonato que não consegue manter a troca gasosa adequada, ventilação de alta freqüência com oscilação
• Aquecedor radiante ou Isolette
• Gases ricos em oxigênio, umidificados e aquecidos, administrados por capuz de oxigênio ou ventilação mecânica
• Nutrição enteral ou nutrição parenteral total
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13/03/2011 157
– Medicação:
•Líquidos e bicarbonato de sódio IV •Reposição de surfactante
•Brometo de pancurônio •Vitamina E
•Antibióticos profiláticos •Cortiscoteróides pré-natais
•Diuréticos
- Cirurgia
•Possível traqueostomia
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 158
ALERTA
• Em um neonato mantido com respirador mecânico, observe
cuidadosamente se existem sinais de barotrauma e desconexão
acidental do ventilador.
• Verifique com freqüência os ajustes do ventilador.
• Esteja alerta quanto a sinais de complicações do tratamento com
PEEP ou CPAP, tais como diminuição do débito cardíaco,
pneumotórax e pneumomediastino
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13/03/2011 159
– Monitoração:
•Sinais vitais e oximetria de pulso •Diminuição da circulação periférica
•Valores da gasometria arterial •Oximetria de pulso
•Balanço hídrico •Pesagem diária
•Pressão venosa central •Coloração da pele
•Sinais e sintomas de infecção •Estado respiratório
•Trombose •Integridade da pele
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13/03/2011 160
ALERTA
• Verifique se há evidências de complicações da
oxigenioterapia: lesão capilar pulmonar, diminuição
do fluxo do muco, comprometimento da função ciliar
e atelectasia disseminada.
• Também esteja alerta a sinais de persistência do
canal arterial, insuficiência cardíaca, retinopatia,
hipertensão pulmonar, enterocolite necrosante e
anormalidades neurológicas
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13/03/2011 161
Asma
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13/03/2011 162
Asma:
• Distúrbio crônico reativo das vias respiratórias envolvendo obstrução reversível e episódica das vias respiratórias decorrente de broncoespasmo, aumento da secreção de muco e edema da mucosa
• Sinais e sintomas que variam desde sibilos e dispnéia leves até insuficiência respiratória potencialmente fatal
• Sinais e sintomas de obstrução dos brônquios que podem persistir entre os episódios agudos
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13/03/2011 163
Fisiopatologia:
• Os revestimentos da traquéia e dos brônquios reagem excessivamente a diferentes estímulos, provocando espasmos episódicos da musculatura lisa que contrai intensamente as vias respiratórias
• O edema da mucosa e as secreções espessadas bloqueiam ainda mais as vias respiratórias
• Anticorpos do tipo imunoglobulina (Ig) E, aderidos a mastócitos que contém histamina e a receptores nas membranas celulares, iniciam as crises intrínsecas de asma
• Quando exposto a um antígeno, tal como o pólem, o anticorpo IgE associa-se ao antígeno. Em uma exposição subseqüente ao antígeno, os mastócitos sofrem desgranulação e liberam mediadores
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• Os mediadores provocam a broncoconstrição e o edema de uma crise de asma
• Durante a crise de asma, diminui o fluxo de ar expirado, aprisionando gás nas vias respiratórias e acarretando hiperinsuflação alveolar
• Pode ocorrer o desenvolvimento de atelectasia em algumas regiões do pulmão
• O aumento da resistência das vias respiratórias inicia a respiração laboriosa
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13/03/2011 166
Causas:
• Sensibilidade a alérgenos externos específicos ou a fatores internos não-alérgênicos
– Asma extrínseca (asma atópica)
• Pólem
• Descamação da pele de animais
• Pó ou umidade domésticos
• Travesseiro de paina ou de pena
• Aditivos alimentares contendo sulfitos e qualquer outra substância sensibilizante
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13/03/2011 167
– Asma intrínseca:
• Estresse emocional
• Fatores genéticos
– Broncoconstrição
• Predisposição hereditária
• Sensibilidade a alérgenos ou irritantes, tais como poluentes
• Infecções virais
• Fármacos, tais como ácido acetilsalicílico (AAS), bloqueadores beta-adrenérgicos e antiinflamatórios não-esteróide (AINE)
• Tartrazina
• Estresse psicológico
• Ar frio
• Exercícios físicos
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13/03/2011 168
Manifestações clínicas freqüentes
• Sibilos
• Dispnéia, sensação de sufocação
• Sensação de aperto no peito
• A asma extrínseca começa em crianças; comumente associada a outras manifestações de atopia
– Complicações:
• Estado de mal asmático
• Insuficiência respiratória
• morte
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13/03/2011 169
Anamnese
• Com freqüência a asma intrínseca é precedida de infecções respiratórias graves, especialmente em adultos
• Irritantes, estresse emocional, fadiga, alterações endócrinas, variações de temperatura e umidade e exposição a fumaças nocivas podem agravar as crises de asma intrínseca
• Uma crise de asma pode começar de modo dramático, com o aparecimento simultâneo de múltiplos sintomas graves, ou de modo insidioso, com angústia respiratória gradualmente crescente
• A exposição a um alérgeno particular é seguida de um início súbito de dispnéia e sibilos e por sensação de aperto no tórax acompanhada de tosse com escarro espesso, límpido ou amarelo
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13/03/2011 170
Achados físicos:
• Cliente visivelmente dispnéico
• Capacidade de proferir apenas algumas palavras antes de parar para respirar
• Uso de músculos respiratórios acessórios
• Diaforese
• Aumento do diâmetro antero-posterior
• Hiper-ressonância
• Taquicardia, taquipnéia, hipertensão sistólica leve
• Sibilos inspiratórios e expiratórios
• Fase expiratória da respiração prolongada
• Murmúrio vesicular diminuído
• Cianose, confusão e letargia indicam o inicio de estado de mal asmático e insuficiência respiratória potencialmente fatais
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13/03/2011 171
Tratamento:
– Geral:
• Identificar e evitar fatores desencadeadores
• Dessensibilização de antígenos específicos
• Estabelecimento e manutenção da perviedade das vias
respiratórias
• Hidratação
• Atividade conforme tolerância
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13/03/2011 172
– Medicação:
• Broncodilatadores
• Corticosteróides
• Antagonistas da histamina
• Antagonismo de leucotrieno
• Broncodilatadores de anticolinérgicos
• Baixo fluxo de oxigênio
• Antibióticos
• Prova terapêutica com heliox (antes da intubação)
• Sulfato de magnésio IV (controverso)
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 173
ALERTA
O cliente com asma progressivamente mais
grave que não responde à terapia
medicamentosa geralmente é internado para
tratamento com corticosteróides, epinefrina e
sprays simpaticomiméticos. Pode ser
necessária a intubação endotraqueal e a
ventilação mecânicaProf.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 174
Asma(valores gasométricos)
• pH: 7.35 – 7.45
• PaCO2: 35 – 45
• HCO3: 23 – 27
Fonte: Civetta – Critical CareProf.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
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13/03/2011 175
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
DPOC
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 176
DPOC
Conceito – É uma doença caracterizada pela presença de
obstrução no fluxo de ar por bronquite crônica ou enfisema. É
geralmente acompanhada por hiperatividade das vias aéreas.
• Cada doença deve ser tratada de um modo específico.
• Cerca de 14 milhões de americanos tem DPOC
diagnosticado.
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 177
Tipos
• Bronquite Crônica
É caracterizada por excessiva secreção de muco
brônquico.
• Enfisema
É o anormal alargamento dos espaços distais e proximais
dos brônquios com destruição de suas paredes Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 178
Bronquite Crônica
Descrição:
• Inflamação do revestimento dos brônquios
• Forma de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
• Caracterizada por produção excessiva de muco traqueobrônquico, associada a tosse de pelo menos 3 meses por durante 2 anos consecutivos
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 179
• A gravidade está relacionada com a quantidade de cigarros
fumados ou com outros poluentes inalados e a duração da
inalação
• Infecções do trato respiratório que geralmente exacerbam a
tosse e os sintomas relacionados
• Desenvolvimento de obstrução significativa das vias
respiratórias encontrada em poucos clientes com bronquite
crônica
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 180
Fisiopatologia:
• Hipertrofia e hiperplasia das glândulas mucosas brônquicas,
aumento das células, caliciformes, lesão ciliar, metaplasia
escamosa do epitélio colunar e infiltração leucocítica e
linfocítica crônica das paredes brônquicas
• Outros efeitos: inflamação disseminada, estenose das vias
respiratórias – todos esses fatores produzindo resistência nas
pequenas vias respiratórias e, por sua vez, um desequilíbrio
grave da ventilação-perfusão (ver O que acontece na
bronquite crônica)
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 181
Causas:
• Tabagismo
• Possível predisposição genética
• Poluição ambiental
• Poeiras orgânicas ou inorgânicas e exposição a gases nocivos
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 182
Incidência:
• Cerca de 20% dos homens apresentam brônquite crônica
• Mais de 8,8 milhões de pessoas nos Estados Unidos recebem diagnóstico de bronquite crônica anualmente
• Mais prevalente no sexo feminino do que no masculino
• Os filhos de tabagistas correm risco maior de contrair bronquite crônica do que os filhos de não-tabagistas
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 183
Manifestações clínicas freqüentes:
• Tabagismo de longa data
• Infecções freqüentes no trato respiratório superior
• Tosse produtiva
• Dispnéia ao esforço
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92
Emergências Respiratórias
13/03/2011 184
Complicações:
• Cor pulmonale
• Hipertensão pulmonar
• Hipertrofia ventricular direita
• Insuficiência respiratória aguda
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 185
Anamnese:
• Tabagismo de longa data
• Infecções freqüentes do trato respiratório superior
• Tosse produtiva
• Dispnéia ao esforço
• Tosse, inicialmente prevalente no inverno, mas, aos poucos, tornando-se permanente
• Intensificação dos episódios graves de tosse
• Agravamento da dispnéia
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93
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13/03/2011 186
Achados físicos:
• Tosse produtiva (escarro copioso de coloração cinzenta, esbranquiçada ou amarelada)
• Cianose
• Uso de musculatura respiratória acessória
• Taquipnéia
• Ganho de peso substancial
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13/03/2011 187
Achados físicos (cont.):
• Edema podálico
• Distensão venosa jugular
• Sibilos
• Tempo expiratório prolongado
• Roncos
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94
Emergências Respiratórias
13/03/2011 188
Resultado de exames:
– Laboratoriais:
• Gasometria arterial revelando diminuição da pressão parcial de dióxido de
carbono normal ou elevada
• A cultura do escarro revela a quantidade de microorganismos e
neutrófilos
– Técnicas de imagem:
• A radiografia de tórax pode revelar hiperinsuflação e aumento da trama
broncovascular
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 189
Tratamento:
– Geral:
• Abandono do tabagismo
• Evitar poluentes atmosféricos
• Fisioterapia torácica
• Nebulização mecânica ou com ultra-som
• Ingestão adequada de líquidos
• Dieta hipercalórica e hiperprotéica
• Atividade física, conforme a tolerância, com períodos freqüentes de repouso
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95
Emergências Respiratórias
13/03/2011 190
Tratamento:
– Medicação:
• Oxigênio
• Antibióticos
• Broncodilatadores
• Corticosteróides
• Diuréticos
– Cirurgia:
• Traqueostomia na doença de médio porte
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 191
PNEUMONIA
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 192
Descrição:
• Infecção aguda do parênquima pulmonar que compromete
a troca gasosa
• Pode ser classificada pela etiologia, pela localização ou
pelo tipo
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 193
Fisiopatologia:
• Forma-se uma substância semelhante a gel à medida que os microorganismos e as células fagocitárias são degradados
• A substância sofre consolidação no interior da estrutura da via respiratória
• A inflamação envolve os alvéolos, os ductos alveolares e os espaços intersticiais que circundam as paredes alveolares
• Na pneumonia lobar, a inflamação começa em uma área e pode se estender para todo o lobo. Na broncopneumonia, a inflamação tem inicio simultaneamente em diversas áreas, resultando em consolidação difusa. Na pneumonia atípica, a inflamação fica confinada aos ductos alveolares e aos espaços intersticiais.
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 194
CAUSAS DE PNEUMONIA
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 195
Pneumonia bacteriana e viral:
•Doença crônica e debilitação •Desnutrição
•Câncer •Alcoolismo
•Cirurgia abdominal e torácica •Doença falciforme
•Atelectasia •Traqueostomia
•Infecções respiratórias bacterianas ou
virais
•Exposição a gases nocivos
•Doença respiratória crônica •Aspiração
•Gripe (Influenza) •Terapia imunossupressora
•Tabagismo •Intubação endotraqueal ou ventilação
mecânica
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98
Emergências Respiratórias
13/03/2011 196
Pneumonia por aspiração:
• Substância cáustica que penetra nas vias respiratórias
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 197Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
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99
Emergências Respiratórias
13/03/2011 198
Fatores de risco:
• Idade avançada
• Debilidade
• Alimentação por sonda nasogástrica
• Reflexo do vômito comprometido
• Higiene oral precária
• Redução do nível de consciência
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 199
Incidência:
• Acomete homens e mulheres e todos os grupos etários
• Primeira causa de óbitos entre as doenças respiratórias no Brasil
Fato etário: A incidência e a taxa de mortalidade são mais altas em clientes idosos
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100
Emergências Respiratórias
13/03/2011 200
Manifestações clínicas freqüentes:
• Dor torácica pleurítica
• Tosse
• Produção excessiva de escarro
• Calafrios
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 201
Complicações:
•Choque séptico •Endocardite
•Hipoxemia •Pericardite
•Insuficiência respiratória •Meningite
•Empiema •Abscesso pulmonar
•Bacteremia •Derrame pleural
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 202
Anamnese:
• Pneumonia bacteriana
– Inicio súbito de:
• Dor torácica
• Tosse
• Produção de escarro purulento
• calafrios
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 203
• Pneumonia viral:
– Tosse improdutiva
– Sintomas constitucionais
– Febre
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 204
• Pneumonia por aspiração:
– Febre
– Perda de peso
– Mal-estar
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 205
• Achados físicos:
– Febre
– Produção de escarro
– Macicez a percussão sobre área afetada
– Estertores, sibilos ou roncos
– Redução do murmúrio vesicular
– Redução do frêmito
– Taquipnéia
– Uso de músculos acessórios
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 206
Resultado de exames:
• Exames laboratoriais:
– Hemograma completo revela leucocitose
– Hemoculturas positivas para o microorganismo causal
– Gasometria arterial revela hipoxemia
– Cultura de bacilos álcool-ácido-resistentes ou de fungos identificam o agente etiológico
– Prova para antígeno solúvel de Legionella na urina detectando a presença do antígeno
– Cultura,coloração por Gram e esfregaço do escarro revelam o microorganismo infeccioso
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 207
• Técnicas de imagem:
– Radiografias de tórax em geral revelam infiltração difusa ou lobar
• Procedimentos diagnósticos:
– Amostras de broncoscopia ou de aspiração transtraqueal identificam o agente etiológico
• Outros:
– A oximetria de pulso pode revelar redução da saturação de oxigênio
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 208
Tratamento:
• Geral:
– Ventilação mecânica (pressão expiratória final positiva) na insuficiência respiratória
– Dieta hipercalórica e hiperprotéica
– Líquidos adequados
– Inicialmente repouso no leito; evoluir conforme tolerância
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 209
• Medicação:
– Antibióticos
– Oxigênio umidificado
– Antitussígenos
– Analgésicos
– Broncodilatadores
• Cirurgia:
– Drenagem de derrame pleural parapneumônico ou de abscesso pulmonar
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 210
• Monitoração:
– Sinais vitais
– Balanço hídrico
– Determinação do peso diário
– Produção de escarro
– Estado respiratório
– Ausculta pulmonar
– Oximetria de pulso
– Valores de gasometria arterial
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 211Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
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Emergências Respiratórias
Definição:
• Aumento da água no espaço intersticial,
que ocorre quando a exudação ou
transudação excede a capacidade linfática
de drenagem.
13/03/2011 212Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
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Emergências Respiratórias
Aspectos Anatômicos Importantes
• Pulmões apresentam intensa drenagem
linfática
• Drenagem linfática permeia os vasos e os
alvéolos
• A drenagem linfática pulmonar ocorre a
uma velocidade de 10ml/h em média13/03/2011 213Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
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Emergências Respiratórias
Estágios do Edema Pulmonar - 4 Estágios
1. Edema intersticial
2. Preenchimento alveolar inicial
3. Transbordamento alveolar
4. Transbordamento das vias aéreas sup.
13/03/2011 214Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
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Emergências Respiratórias
Estagio 1 – Edema Intersticial
• Aumento da quantidade de liquido intersticial sem
liquido no alvéolo.
• Ausencia de sinais de edema pulmonar. Pode
haver tosse discreta em decúbito dorsal.
13/03/2011 215Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
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108
Emergências Respiratórias
Estagio 2 – Preenchimento alveolar inicial
• O liquido intersticial aumenta e o liquido começa a
entrar nos alvéolos
• No entanto a maior parte do alvéolo esta livre
• O paciente torna-se taquipneico e pode haver
estertoração bi-basal
• A troca gasosa é pouco afetada
13/03/2011 216Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
Fernandes
Emergências Respiratórias
Estágio 3 – Transbordamento Alveolar
• Alguns alvéolos estão completamente inundados,
enquanto outros estão em preenchimento
crescente.
• Causa grande distúrbio na troca gasosa.
• Paciente muito sintomático, ansiedade, sudorese
profusa, expectoração rosa.
• Rx demonstra congestão bilateral.
• Po2 Baixa e PCO2 alta.13/03/2011 217Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
Fernandes
109
Emergências Respiratórias
Estágio 4 -Transbordamento das VAS
• Causa grande hipoxemia troca gasosa inexistente,
morte em poucos minutos, caso não tratado
imediatamente.
13/03/2011 218Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
Fernandes
Emergências Respiratórias
Importante para tratamento e prognóstico!!
.EAP CARDIOGÊNICO:
Aumento da pressão capilar pulmonar IVE, cardiopatia isquêmica,
HAS, miocardiopatia,doenças valvares, distúrbios de ritmo cardíaco
EAP NÃO CARDIOGÊNICO:
Aumento da permeabilidade da membrana capilar pulmonar
SARA , redução da pressão oncótica do plasma, pressão
intrapleural negativa por reexpansão do Pneumotórax,
neurogênico por TCE, drogas, grandes altitudes
Manifestações fisiopatológicas:
13/03/2011 219Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
Fernandes
110
Emergências Respiratórias
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
• Dispnéia intensa de repouso que dificulta a fala
• Agitação e ansiedade com sensação de sufocamento
• Palidez, diaforese e cianose
• Uso de musculatura acessória
• Expectoração rósea
• Estertores bolhosos / roncos / sibilos difusos
• Desorientação, confusão mental ou sonolência
13/03/2011 220Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
Fernandes
Emergências Respiratórias
Bradipnéia é sinal de
fadiga muscular respiratória
VENTILAÇÃO MECÂNICA!?
Complicações:
13/03/2011 221Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
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111
Emergências Respiratórias
Níveis pressóricos normais ou baixos
Disfunção miocárdica grave
Complicações:
13/03/2011 222Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
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Emergências Respiratórias
• Diminuir a pré-carga
• Corrigir hipoxemia
• MCC
• Oximetria de pulso
• PA
• Elevação do decúbito e MMII
pendentes
• O2 precoce, PaO2 acima de 60%
• Distúrbios cardiogênicos
• Diminuir PA, se HAS
• Manter SpO2 acima de 90%
• VNI
Abordagem terapêutica:
13/03/2011 223Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
Fernandes
112
Emergências Respiratórias
MEDICAMENTOS
FUROSEMIDA MORFINA VASODILATADORES
NITROPRUSSIATO DE SÓDIO NITROGLICERINA
ACESSO VENOSO CALIBROSO
NÃO FAZER BOLUS COM A ADMINISTRAÇÃO DE
OUTRAS DROGAS NA MESMA VIA DE INFUSÃO!!!
Avaliar a necessidade de um outro acesso
13/03/2011 224Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
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Emergências Respiratórias
Tratamento do EAP
• Oxigenio
- Em alto fluxo para manter PO2 adequada
• Posição
- Quando possivel, sentar o paciente, reduz pré carga
• Diureticos
- Furosemida ( 80 – 120 mg IV)
• Nitratos
- Reduz pré carga, dilata sistemas vascular pulmonar
13/03/2011 225Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
Fernandes
113
Emergências Respiratórias
Cont. do Tratamento do EAP
• Morfina
- Reduz ansiedade e promove venodiliatação 2mg IV de 4
em 4 min – cuidado com naúseas e hipotensão
• Tratar problemas que colaborem:
- HAS grave – Nitroprussiato , IECA
- Fa: Cedilanide – 1 ampola IV
13/03/2011 226Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
Fernandes
Emergências Respiratórias
Cont. do Tratamento do EAP
• Dobutamina
- β agonista – vasodilatação pulmonar
- Indicado em casos de EAP com hipotensão
-Deve ser feita em veia central, pode iniciar em veia periférica
calibrosa.
- Solução padrão : SG 5% 210 ml com 40 ml de dobutamina
solução com concentração: 2:1 ( 2000μg por ml) Dose : 2 -
20μg/Kg/min.13/03/2011 227Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
Fernandes
114
Emergências Respiratórias
Ventilação Não Invasiva ( CPAP )
• Reduz esforço ventilatório e trabalho miocárdico.
• Aumenta PO2 e reduz risco de Entubação oro - traqueal.
13/03/2011 228Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
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Emergências Respiratórias
Cuidados de Enfermagem
• Sinais Vitais
• Oximetria
• Monitor Cardíaco
13/03/2011 229Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
Fernandes
115
Emergências Respiratórias
Derrame pleural e Empiema:
13/03/2011 230Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
Fernandes
Emergências Respiratórias
Descrição:
Acúmulo de líquido no espaço pleural; o liquido pode ser
extracelular, pus (empiema), sangue ( hemotórax), quilo
(quilotorax) ou bilioso
(Obs.:O quilotórax, normalmente secundário a doenças malignas, trauma,
doenças congênitas, infecções e trombose da veia cava superior, é uma
causa pouco freqüente de derrame pleural.)
13/03/2011 231Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
Fernandes
116
Emergências Respiratórias
Fisiopatologia:
• Geralmente, liquido e outros componentes sanguíneos migram através das
paredes de capilares íntegros que margeiam a pleura.
• No derrame transudativo, o líquido é aquoso e se difunde para fora dos capilares
se a pressão hidrostática aumentar ou se a pressão oncótica capilar diminuir.
• No derrame exsudativo, processos inflamatórios, aumentam a permeabilidade
capilar. O derrame exsudativo é menos aquoso e contém concentrações altas de
leucócitos e proteínas plasmáticas.
• Ocorre quando os linfáticos pulmonares tornam-se bloqueados, provocando o
extravasamento de líquido linfático contaminado para o espaço pleural.
13/03/2011 232Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
Fernandes
Emergências Respiratórias
• Derrame pleural transudativo.
– Doença cardiovascular
– Doença hepática
– Doença renal
– Hipoproteinemia
• Derrame pleural exsudativo.
– Infecção pleural
– Inflamação pleural
– Processo maligno pleural
• Empiema
– Infecção pulmonar
– Abscesso pulmonar
– Ferida infectada
– Infecção intra-abdominal
– Cirurgia torácica
• Incidência:
– Pode ocorrer em qualquer idade
– Acomete ambos os sexos
igualmente
13/03/2011 233
Causas:
Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
Fernandes
117
Emergências Respiratórias
Manifestações clinicas freqüentes:
• Dispneia
• Dor torácica
• Mal-estar
• Tosse produtiva
Complicações:
• Atelectasia
• Infecção
• Hipoxemia
Avaliação:
• Anamnese:
– Doença pulmonar
subjacente
– Dispneia
– Dor torácica
– Mal estar
13/03/2011 234Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
Fernandes
Emergências Respiratórias
Achados físicos:
• Febre
• Desvio de traqueia para longe do lado afetado
• Macicez e diminuição do frêmito tátil sobre o derrame
• Sons respiratórios diminuídos ou ausentes
• Atrito pleural
• Sons respiratórios brônquicos
• No empiema, escarro de odor pútrido
13/03/2011 235Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
Fernandes
118
Emergências Respiratórias
Resultado de exames:
• Laboratoriais:
Achados na análise do líquido pleural
– No derrame transudativo: densidade < a 1, 015: proteína < 3g/dl
– No derrame exsudativo: taxa de proteína líquido pleural em relação à
proteína do soro ≥ 0,5; nível de lactato desidrogenase (LDH) ≥ 200 UI;
taxa de LDH no líquido pleural em relação à taxa de LDH no soro ≥ 0,6
– No empiema: microorganismos, leucocitose, diminuição do nível de
glicose
– Na ruptura esofágica ou na pancreatite: níveis de amilase no líquido
pleural excedem os níveis séricos de amilase
13/03/2011 236Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
Fernandes
Emergências Respiratórias
Resultado de exames:
• Técnicas de imagem:
– As radiografias de tórax podem evidenciar derrames pleurais; as
radiografias em decúbito lateral podem evidenciar derrames pleurais
loculados ou pequenos derrames pleurais não visualizados em
radiografias de tórax de rotina.
– A TC de tórax revela pequenos derrames pleurais
• Outros:
– O teste cutâneo da tuberculina pode ser positivo para tuberculose
– A biopsia pleural pode ser positiva para carcinoma
13/03/2011 237Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
Fernandes
119
Emergências Respiratórias
13/03/2011 238Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
Fernandes
Emergências Respiratórias
Tratamento:
Geral:
• Toracocentese para remover o liquido
• Possível inserção de tubo torácico
• Possível pleurodese química
• Dieta hipercalórica
• Atividade física, conforme tolerância
Medicação:
• Antioticoterapia
• Oxigênio
13/03/2011 239Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
Fernandes
120
Emergências Respiratórias
13/03/2011 240Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
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PNEUMOTORAX
121
Emergências Respiratórias
13/03/2011 242
• Pneumotórax:
– É a presença de ar no espaço pleural, entre a pleura parietal e a
visceral.
– O pneumotórax impede a expansão completa dos pulmões, e quanto
maior mais grave é o problema respiratório.
– Pode ser classificado em : simples, aberto e hipertensivo
Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
Fernandes
Emergências Respiratórias
• O pneumotórax espontâneo simples
ocorre mais amiúde em homens
previamente saudáveis, com idades
de 20 a 40 anos , sendo gerado por
ruptura espontânea de bolhas
subpleurais no ápice dos pulmões.
• O pulmão direito é mais comumente
afetado.
• A reincidência é frequente onde é
30% ipsolateral e 10% contralateral13/03/2011 243Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
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122
Emergências Respiratórias
13/03/2011 244
• Pneumotórax simples:
– Punção do parênquima pulmonar.
– Costela fraturada.
– Compressão do pulmão com a glote fechada.
• Suspeitar quando:
– Queixas de dispnéia.
– Dor pleurítica.
– Taquipnéia.
– Diminuição ou ausência de MV no lado afetado e hipertimpanismo
Obs.: pode evoluir para pneumotórax hipertensivo
Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 245Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
Fernandes
123
Emergências Respiratórias
13/03/2011 246
• Pneumotórax aberto:
– Ferimento penetrante conecta o espaço pleural com a atmosfera
– Quando maior que 2/3 do diâmetro da traquéia o ar entra pela ferida durante a inspiração.
– Observar feridas aspirativas no tórax, dor e dispnéia
• Conduta:
– Cobrir com curativo de três pontas
– O2 sob máscara (para todos)
Obs.: pode evoluir para pneumotórax hipertensivo
Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 248Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
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124
Emergências Respiratórias
13/03/2011 249
• Pneumotórax hipertensivo:
– A lesão permite que o ar entre na inspiração, mas impede sua
saída na expiração.
– Aumento da pressão no espaço pleural causando grave
distúrbio respiratório.
– Hipotensão e choque devido a compressão das veias cavas e
ao impedimento do enchimento do coração.
Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 250
• Pneumotórax hipertensivo:
• Apresenta:
– Ansiedade.
– Taquipnéia intensa
– MV ausentes ou diminuídos no lado afetado
– Hipertimpanismo
– Turgência jugular
– Hipotensão arterial
– Enfisema subcutâneo
– Desvio de traquéia para o lado oposto da lesão
Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
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125
Emergências Respiratórias
13/03/2011 251
• Hemotórax:
– Sangue no espaço pleural após traumatismo de tórax fechado ou penetrante.
– O sangramento pode ter origem de lacerações das artérias intercostais, mamarias internas, parênquima pulmonar ou lesões ao coração e grandes vasos.
– O pneumotórax é associado freqüentemente ao hemotórax
– Sendo a hemorragia pulmonar geralmente para rapidamente devido a baixa pressão da artéria pulmonar.
Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 253
Tuberculose:
Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
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126
Emergências Respiratórias
13/03/2011 254
• Doença infecto-contagiosa causado pelo Mycobacterium
tuberculosis, que tem na localização pulmonar sua forma
mais freqüente.
• Infecção pulmonar aguda ou crônica que se caracteriza por
infiltrados pulmonares e formação de granulomas com
caseação, fibrose e cavitação.
• O prognóstico é excelente mediante tratamento apropriado
e adesão ao tratamento.
• Também é conhecida com TB.
Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 255
Fisiopatologia:
• A multiplicação dos bacilos Mycobacterium tuberculosis causa um
processo inflamatório nos locais em que se implantam.
• Segue-se uma resposta imunológica celular, em geral contendo a infecção
em 4 a 6 semanas
• A resposta das células T resulta na formação de granulomas ao redor dos
bacilos, o que os torna quiescentes. Desse modo obtém-se imunidade
contra infecção subseqüente.
• Os bacilos no interior dos granulomas podem permanecer viáveis durante
muitos anos, resultando em resultado positivo ao teste com derivado de
proteína purificada (PPD) ou outro teste cutâneo para detecção de TB.
• Desenvolve-se doença ativa em 5% a 15% das pessoas infectadas.
• Ocorre transmissão quando um indivíduo infectado tosse ou espirra.
Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
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127
Emergências Respiratórias
Incidência:
• Duas vezes mais comum em homens do que em mulheres.
• Quatro vezes mais comuns em não-brancos do que em
brancos.
• Incidência mais elevada em homens negros e latinos de 25
a 44 anos
• Incidência mais alta em pessoas que moram em locais sem
instalações sanitárias, mal ventiladas e hiperpopulosas.
13/03/2011 257Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
Fernandes
Emergências Respiratórias
Manifestações clínicas freqüentes:
• Fraqueza e fadiga
• Anorexia, perda de peso
• Febre baixa
• Sudorese noturna
13/03/2011 258Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
Fernandes
128
Emergências Respiratórias
Complicações:
• Lesão tissular pulmonar maciça
• Insuficiência respiratória
• Fistulas broncopleurais
• Pneumotórax
• Derrame pleural
• Pneumonia
• Infecção em outros órgãos por pequenos focos de micobactérias
• Doença por envolvimento hepático associada a terapia medicamentosa
13/03/2011 259Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
Fernandes
Emergências Respiratórias
Anamnese:
• Na infecção primaria:
– Pode ser assintomática após período de incubação de 4 a 8 semanas
– Fraqueza e fadiga
– Anorexia, perda de peso
– Febre baixa
– Sudorese noturna
• Na infecção reativa
– Dor torácica
– Tosse produtiva com sangue, ou mucopurulenta ou escarro tinto de
sangue
– Febre baixa
13/03/2011 260Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
Fernandes
129
Emergências Respiratórias
Achados físicos:
• Macicez sobre área afetada.
• Estertores crepitantes
• Broncofonia
• Sibilos
• Pectoriloquia sussurrada
13/03/2011 261Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
Fernandes
Emergências Respiratórias
– Ausculta da voz (Broncofonia)
• *Normal: o paciente pronuncia “33” e normalmente percebe-se um ruído
indistinto ou nada se ouve
• *Pectorilóquia fônica: percebe-se com nitidez as sílabas das palavras
pronunciadas em voz alta,
• *pectorilóquia áfona: percebe-se com nitidez as sílabas pronunciadas em
segredo, cochichando.
• *Egofonia: voz anasalada, comparada à de ventríloquo.E percebida no
limite superior do derrame pleural.
13/03/2011 262Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
Fernandes
130
Emergências Respiratórias
Exames laboratoriais:
• A prova de tuberculina cutânea é positiva tanto na
tuberculose ativa quanto na inativa.
• Coloração e culturas de escarro, de LCR, de urina, de
drenagem do abscesso ou do líquido pleural revelam bacilos
álcool-ácidos-resistentes (BAAR), aeróbicos , imóveis e
sensíveis ao calor.
13/03/2011 263Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
Fernandes
Emergências Respiratórias
Exames radiológicos:
• Radiografias de tórax revelam lesões nodulares, infiltrados em áreas,
formação de cavidades, tecido cicatricial e depósitos de cálcio.
• A tomografia computadorizada ou a ressonância magnética revela a
existência e a extensão da lesão pulmonar.
13/03/2011 264Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
Fernandes
131
Emergências Respiratórias
13/03/2011 265Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
Fernandes
Emergências Respiratórias
13/03/2011 266
Tuberculose Miliar
Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
Fernandes
132
Emergências Respiratórias
13/03/2011 267Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
Fernandes
Emergências Respiratórias
13/03/2011 268
Regimes de tratamento:
• O tratamento será desenvolvido sob regime ambulatorial,
supervisionado, com pelo menos três observações semanais da
tomada dos medicamentos.
• Nos primeiros dois meses e uma observação por semana até o
seu final.
• A supervisão poderá ser realizada de forma direta na unidade,
no local de trabalho e na residência do paciente por meio de
visitador sanitário ou agente comunitário de saúde.
Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
Fernandes
133
Emergências Respiratórias
13/03/2011 269
Regimes de tratamento (Cont.):
•A unidade de saúde pode identificar líderes comunitários ou
responsáveis familiares que auxiliem na supervisão do
tratamento.
• Nas formas pulmonar negativa e extrapulmonar (exceto a
meningoencefálica), o regime poderá ser ou não
supervisionado.
• Neste caso, devem ser adotadas medidas estimuladoras da
adesão dos pacientes ao tratamento e utilizados métodos de
verificação do uso correto das drogas.
Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
Fernandes
Emergências Respiratórias
13/03/2011 270
A hospitalização é admitida somente em casos especiais e de acordo com as
seguintes prioridades:
• Meningoencefalite.
• Indicações cirúrgicas em decorrência da tuberculose.
• Complicações graves da tuberculose.
• Intolerância medicamentosa incontrolável em ambulatório.
• Intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas graves.
• Estado geral que não permita tratamento em ambulatório.
Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
Fernandes
134
Emergências Respiratórias
13/03/2011 271
• Em casos sociais, como ausência de residência fixa ou grupos
com maior possibilidade de abandono, especialmente se for um
caso de retratamento ou falência.
• O período de internação deve ser reduzido o mínimo possível,
devendo limitar-se ao tempo suficiente apenas para atender às
razões que determinaram sua indicação, independentemente do
resultado do exame bacteriológico, procurando-se não estendê-
lo além da primeira fase do tratamento.
Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
Fernandes
Emergências Respiratórias
13/03/2011 272
Esquemas de tratamento:
• Em todos os esquemas, a medicação é de uso diário e deverá
ser administrada de preferência em uma única tomada.
• Esquemas de tratamento intermitente, com doses adequadas
a este tipo de regime, sempre supervisionados, poderão ser
utilizados após a fase inicial diária, sob a responsabilidade das
coordenações estaduais.
Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
Fernandes
135
Emergências Respiratórias
13/03/2011 273
Atenção especial deve ser dada ao tratamento dos grupos considerados de alto
risco de toxicidade:
• Pessoas com mais de 60 anos
• Em mau estado geral
• Alcoolistas
• Infectadas pelo HIV
•Uso concomitante de drogas anticonvulsivas
•Pessoas que manifestem alterações hepáticas.
•A rifampicina interfere na ação dos contraceptivos orais, devendo as mulheres
em uso desse medicamento receber orientação para utilizar outros métodos
anticoncepcionais.
• Em crianças menores de cinco anos, que apresentem dificuldade para ingerir os
comprimidos, recomenda-se o uso das drogas em forma de xarope ou suspensão.
Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 274
SITUAÇÃO ESQUEMA INDICADO
Caso novo sem tratamento anterior (VT) ou caso
novo c/ trat. anterior e cura há mais de 5 anosEsquema I (Básico)
Com tratamento anterior:
Recidiva após cura com o Esquema I
Retorno após abandono do Esquema I
Esquema I R
(Reforçado)
Tuberculose meningoencefálica Esquema II
Falência dos Esquemas I ou I R Esquema III
Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
Fernandes
136
Emergências Respiratórias
13/03/2011 275
Fase do
tratamentoDroga
Peso do paciente
Até 20kg
Mais de
20kg e até
35 kg
Mais de
35kg e até
45kg
Mais de 45
kg
mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia
1º fase
( 2 meses – RHZ)
R 10 300 450 600
H 10 200 300 400
Z 35 1000 1500 2000
2º fase
(4 meses – RH)
R 10 300 450 600
H 10 200 300 400
Siglas: Rifampicina = R – Isoniazida = H – Pirazinamida = Z – Etambutol = E – Estreptomicina = S – Etionamida = Et
Esquema I (Básico) 2RH / 4RH
Indicado nos casos novos de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar
Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 276
Observações:
a) As drogas deverão ser administradas preferencialmente em jejum,
em uma única tomada ou, em caso de intolerância digestiva, junto
com uma refeição.
b) O tratamento das formas extrapulmonares (exceto a meningoencefálica)
terá a duração de seis meses. Em casos individualizados cuja evolução
clínica inicial não tenha sido satisfatória, com a colaboração de especialistas
das áreas, o tempo de tratamento poderá ser prolongado, na sua segunda
fase, por mais três meses (2RHZ/7RH). As condutas particulares a essa
situação são apresentadas no quadro da pág. 24.
c) No tratamento da associação tuberculose e HIV, independentemente da
fase de evolução da infecção viral, o tratamento será de seis meses.
Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
Fernandes
137
Emergências Respiratórias
13/03/2011 277
Esquema I R (esquema básico reforçado em atambutol) 2RHZE/4RHE
Inicado nos casos de recidiva após cura ou retorno após abandono do
Esquema I
Observações:
a) Os casos de recidiva de esquemas alternativos por toxicidade ao Esquema
I devem ser avaliados para prescrição de Esquema Individualizado.
b) O paciente que apresentar alteração da visão deverá ser encaminhado para uma
unidade de referência, com o objetivo de avaliar o uso do etambutol.
Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 278
Esquema II – 2RHZ/7RH
Indicado para a forma meningoencefálica da tuberculose
Observações:
a) Nos casos de concomitância entre tuberculose meningoencefálica e
qualquer outra localização, usar o Esquema II.
b) Nos casos de tuberculose meningoencefálica em qualquer idade, recomenda-se o
uso de corticosteróides (prednisona, dexametazona ou outros) por um período de
um a quatro meses, no início do tratamento.
c) Na criança, a prednisona é administrada na dose de 1 a 2 mg/kg de peso
corporal, até a dose máxima de 30 mg/dia. No caso de se utilizar outro
corticosteróide, aplicar a tabela de equivalência entre eles.
d) A fisioterapia na tuberculose meningoencefálica deverá ser iniciada o mais cedo
possível.
Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
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138
Emergências Respiratórias
13/03/2011 279
Esquema III – 3SZEEt/9EEt
Indicado nos casos de falência de tratamento com Esquema I e Esquema IR
Observações:
a) A estreptomicina deve ser usada por via intramuscular (IM). Em situações
especiais, pode ser aplicada por via endovenosa (EV), diluída a 50 ou 100 ml de
soro fisiológico correndo por um mínimo de meia hora.
b) Em casos especiais com dificuldades de aceitação de droga injetável ou para
facilitar seu uso supervisionado na Unidade de Saúde, o regime de uso da
estreptomicina pode ser alterado para aplicações de 2ª a 6ª feira por dois meses e
duas vezes semanais por mais quatro meses.
c) Em pessoas maiores de 60 anos, a estreptomicina deve ser administrada na dose
de 500 mg/dia.
Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
Fernandes
Emergências Respiratórias
13/03/2011 280
Manuseio das vias aéreas
Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
Fernandes
139
Emergências Respiratórias
13/03/2011 281
Manuseio das vias aéreas
1. Estabelecer e manter uma via aérea patente ao invés ou antes da intubação é igualmente necessário, sendo as vezes mais difícil
2. Todo profissional de saúde deve estar treinado para dar suporte manual à via aérea e oferecer processos essenciais de oxigenação e ventilação
3. O estabelecimento seguro de uma via aérea pela intubação oro ou nasotraqueal, a cricotireoidotomia ou a traqueostomia são extensões, mas não substitutos, da habilidade em se prestar o atendimento inicial
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 282
Manuseio das vias aéreas
Avaliação:
1. Observe o nível de consciência do paciente e determine se apnéia
está presente. Se esforços respiratórios estiverem ausentes e
não existir solução imediata, dê suporte manual à via aérea e
inicie a ventilação enquanto se providencia a obtenção de uma
via aérea artificial.
2. Identifique a existência de trauma das vias aéreas ou de outras
condições associadas, como, por exemplo, fratura de coluna
cervical, que irão interferir na avaliação e manipulação das vías
aéreas.
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 283
Manuseio das vias aéreas
Avaliação(cont.):
3. Observe a expansão torácica. A ventilação pode ser
adequada com expansões torácicas mínimas. Entretanto a
atividade da musculatura respiratória e mesmo os
movimentos torácicos vigorosos poderão nos garantir uma
ventilação eficiente. A ausência de movimentos torácicos
implica apnéia.
4. Observe a existência de: retração supra-external,
supraclavicular ou intercostal, deslocamento laríngeo em
direção ao tórax durante a inspiração ou batimento de asas
do nariz. Esses sinais geralmente representam insuficiência
respiratória, com ou sem obstrução das vias aéreas.
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 284
Manuseio das vias aéreas
Avaliação(cont.):
5. Ausculte a região cervical e o tórax para determinar a presença
de murmúrio vesicular. A obstrução completa das vias aéreas é
provável quando o movimento torácico é visível, mas não se
ausculta nenhum som. Obstrução incompleta, decorrente de
edema de partes moles, líquidos, corpos estranhos, é
diagnosticada pela presença de roncos, estridor, cornagem ou
respiração ruidosa.
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 285
Manuseio das vias aéreas
Avaliação(cont.):
6. A avaliação dos reflexos protetores de vias aéreas, como tosse,
deglutição etc., embora estes não estejam necessariamente
associados com a obstrução, faz parte do exame inicial das
vias aéreas. Não se deve estimular de modo agressivo a faringe
posterior durante o exame, pois poderá precipitar vômitos e
aspiração. A ausência de reflexos protetores geralmente
implica a necessidade de um suporte prolongado de vias
aéreas, se a causa não puder ser eliminada imediatamente
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 286
Manuseio das vias aéreas
Para pacientes pediátricos:
Em crianças pequenas, infecções são causas comuns
de obstrução das vias aéreas, incluindo infecções
virais, traqueíte bacteriana e epiglotite. Em pacientes
inconscientes o deslocamento posterior da língua e o
colapso da hipofaringe devem ser reconhecidos como
causa comuns de obstrução. Como os lactentes até os
seis meses de idade somente respiram pelo nariz, a
aspiração das narinas pode ser uma importante
intervenção para desobstruir as vías aéreas.
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13/03/2011 287
Manuseio das vias aéreas
Métodos manuais para se estabelecer uma via aérea:
1. Leve extensão do pescoço
2. Elevação da mandíbula
3. Abertura da boca
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 288
Manuseio das vias aéreas
Dispositivos auxiliares:
1. Cânulas orofaríngeas
(Guedel)
2. Cânulas Nasofaringeas
Durante o suporte manual
de vias aérea:
1. Máscara – bolsa
(Ambú)
2. Máscara facial
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13/03/2011 289Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
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13/03/2011 290
Manuseio das vias aéreas
Ventilação c/ Ambú está indicada quando:
1. Se o paciente está em apnéia.
2. Se o volume o corrente espontâneo observado no
exame físico é baixo.
3. Para reduzir o trabalho respiratório, assistindo o
paciente durante a inspiração.
4. Se a hipoxemia está associada à má ventilação
espontânea.
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 291
Manuseio das vias aéreas
A ventilação é eficiente quando:
a) Manter a via aérea aberta
b) Evitar “vazamento” entre a mascara e a face do paciente
c) Oferecer um volume-minuto ótimo com o AMBU, até as
proporções distais dos pulmões
Os dois primeiros fatores podem ser obtidos pela correta
colocação da máscara sobre o nariz e a boca do paciente
e aplicação adequada de manobra tripla de vias aéreas,
descrita anteriormente
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 292
Manuseio das vias aéreas
A compressão do AMBU, é o passo final na ventilação manual
assistida:
a) Usando apenas a mão para o posicionamento da máscara, o AMBU é comprimido c/ a mão direita do operador.
b) O volume corrente oferecido é estimado pela observação da expansão torácica, dos ruídos respiratórios na ausculta do tórax etc.
c) Observar e ouvir qualquer som de vazamento em torno da máscara. Quando bem vedada é possível alguma resistência na compressão, se a compressão se torna fácil, pode haver algum vazamento
d) Caso o paciente esteja em apnéia, deve-se fazer compressões no AMBU numa freqüência de 12 a 16 vezes p/ min. Se houver respiração espontânea, as compressões deverão ser sincronizadas com os esforços inspiratórios do paciente.
e) Habitualmente, a oferta de oxigênio para o AMBU é maior que 15L/min.
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13/03/2011 293
Manuseio das vias aéreas
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 294
Manuseio das vias aéreas
F. Se a vedação máscara – face não estiver adequada e for observado
vazamento, o operador deverá:
1. Reposicionar a máscara com as duas mãos.
2. Tentar melhorar a vedação ao longo do lado esquerdo da máscara, se lá
for a área de vazamento.
3. Considerar aumento ou diminuição da insuflação da “almofada”existente
ao redor da máscara
4. Aumentar levemente a pressão da máscara contra a face
5. Mudar para a técnica bimanual de aplicação da máscara
6. Reposicionar a sonda oro ou nasogástrica, se estiver presente, para uma
posição diferente na região de saída da máscara. Nestas situações é
comum ocorrer vazamentos, mas raramente é necessário remover a
sonda
7. Se o volume de vazamento é pequeno, considerar compensá-lo
aumentando a freqüência das compressões ou o volume ofertado em cada
compressão.
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13/03/2011 295
Intubação endotraqueal
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13/03/2011 296
Intubação endotraqueal
PONTOS IMPORTANTES:
1. Assegure ótima ventilação e oxigenação, como foi discutido anteriormente. Descomprima o estômago com uma sonda oro ou nasogástrica.
2. Avalie a anatomia do paciente para estimar o grau de dificuldade para a intubação.
3. Providencie sedação apropriada, amnésia, analgesia e PARALISIA, de acordo com a necessidade, para realizar o procedimento com segurança.
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13/03/2011 297
Intubação endotraqueal
PONTOS IMPORTANTES A AVALIAR:
1. Presença de possível lesão da coluna cervical, trauma
facial ou sangramento oral, nasal ou faríngeo.
2. Presença de cicatriz ou cirurgia de face ou pescoço
3. Limitação na abertura da boca por doença da articulação
temporomandibular
4. Micrognátia
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13/03/2011 298
1. Narinas estreitas que limitem a opção de intubação nasotraqueal
2. Tamanho da língua em relação ao espaço remanescente da boca e faringe posterior. Esta comparação é denominada escala de Mallanpati
3. Pescoço curto e/ou limitação em sua extensão decorrente de artrite
4. Distância tireomentoniana curta – distância em polpas digitais entre a cartilagem tireóide (“pomo de Adão”) e a extremidade da mandíbula.
5. A distância tireomentoniana estima o comprimento da mandíbula e o espaço disponível anterior a laringe.
6. Menos de três a quatro polpas digitais ( 6 cm) sugere que a laringe possa estar mais anterior e mais difícil de ser visualizada e atingida durante a laringoscopia.
7. Uma angulação mais acentuada no estilete (ou mandril) colocado no tubo endotraqueal poderá ser útil nestes casos.
Intubação endotraqueal
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13/03/2011 299
Intubação endotraqueal
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13/03/2011 300
Intubação endotraqueal
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13/03/2011 301
Intubação endotraqueal
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13/03/2011 302
Intubação endotraqueal
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13/03/2011 303
Intubação endotraqueal
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13/03/2011 304
Intubação endotraqueal
• Diferenças anatômicas entre adultos e crianças
– A laringe é mais anterior e cefálica nas crianças do que nos adultos. Decorre que a visualização fica mais difícil durante a laringoscopia
– A pressão na cricóide ( manobra de Selik) durante a laringoscopia é útil e previne aspiração
– Nas crianças jovens, o estreitamento mais crítico da via aérea é ao nível da cartilagem cricóide, diferentemente do adulto, no qual este ponto se localiza na laringe. Decorre que, nas crianças, existe um balonete anatômico abaixo das cordas vocais.
– De forma prática,o diâmetro do menor dedo correspondente, aproximadamente, ao tamanho estimado do diâmetro do tubo endotraqueal.
– Os tubos com balonete devem ser utilizados apenas nas crianças maiores de oito anos.
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13/03/2011 305
Intubação endotraqueal
• Diferenças na técnica entre adultos e crianças:
– Posição da cabeça: nos adultos o coxim deve ser colocado na região occipital; nas crianças este deve ficar abaixo dos ombros.
– Seleção da lâmina: a escolha entre curva e reta é individual, contudo muitos médicos só utilizam lâminas retas nas crianças. Cuidado! Um erro comum é escolher uma lâmina muito curta nas crianças. O tamanho precisa ser o suficiente para atingir a epiglote.
– Utilize materiais de tamanho adequado ( máscara facial,laringoscópio, tubo endotraqueal e sondas de aspiração).
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13/03/2011 306
A profundidade de inserção do tubo, medida em
centímetros, pode ser estimada multiplicando-se o
diâmetro interno do tubo por três. Exemplificando:
Diâmetro interno = 4,0;
Profundidade de inserção = 4,0 X 3 = 12,0 cm.
Intubação endotraqueal
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13/03/2011 307
Intubação endotraqueal
• Precauções / Complicações:
– Hipoxemia e/ou hipercapnia durante o procedimento.
– Instabilidade cardiovascular durante o procedimento.
– Lesão de dentes, gengivas e lábios.
– Mau posicionamento do tubo (esôfago ou brônquio direito).
– Lesão de faringe, laringe ou traquéia.
– Distenção gástrica. Aspiração de conteúdo gástrico.
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13/03/2011 309
Intubação endotraqueal
• Sedação/Amnésia:
– Deve-se dar preferência aos agentes de Ação rápida,de curta duração e potencialmente reversíveis.
– Nenhum agente isolado tem todas as características desejadas e freqüentemente é necessária a utilização de mais de um para se conseguir uma sedação “balanceada”.
– É importante reafirmar que a volemia e a função miocárdica devem ser cuidadosamente consideradas para a seleção da droga a ser utilizada e sua dosagem.
– A maioria das drogas para sedação pode induzir hipotensão na presença de insuficiência cardíaca ou hipovolemia.
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 310
Intubação endotraqueal
• Drogas mais utilizadas:
– Fentanil – 25 -100g, IV, em bolus, repetido a cada 3-5 minutos, até se obter efeito sedativo desejado, é um opiáceo de rápido inicio de ação e curta duração e pode ser revertido com Naloxone.
– Midazolan – 1 mg, IV, em bolus, a cada 3 minutos, até se atingir o efeito desejado. ‘e um benzodiazepínico, produz amnésia, tem início de ação rápida e curta duração, podendo ser revertido com flumazenil.
– Etomidato – 0,3-0,4 mg/Kg em um bolus único. É um sedativo geral, preferido na presença de trauma craniano; pode induzir ao aparecimento de mioclonias, incluindo trisma leve ( considere a pré –medicação com 50 mcg de Fentanil). Não há agente para reversão.
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 311
Intubação endotraqueal
• Paralisia muscular/Curare:
– A paralisia muscular nem sempre é necessária antes da intubação
endotraqueal.
– Se o operador não conseguir intubar após a paralisia muscular, a
ventilação assistida manual deve ser imediatamente iniciada e
mantida até que alguém com mais experiência possa ajudar, que
uma via aérea seja obtida ou até que o efeito do curare desapareça.
Por esta razão só devem ser usados agentes com curta duração.
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 312
Intubação endotraqueal
• Drogas mais utilizadas:
– Succinilcolina – 1,0-1,5 mg/kg, IV, em bolus, tem rápido início de ação; a mais curta duração entre os curares pode causar fasciculações musculares por ser um agente despolarizante. Pode ocorre vômitos se as fasciculações abdominais forem severas. Está contra-indicada se houver lesão do globo ocular. Tem contra-indicação relativa no trauma de crânio e na presença de hipercalemia (liberação significativa de potássio, pode ocorrer em queimaduras, esmagamentos ou doença muscular primária). Pode precipitar hipertermia maligna em pacientes com historia pessoal ou familiar para esta condição.
– Vecuronium – 0,1-0,3 mg/kg, IV, em bolus, não produz fasciculações (não é despolarizante), tem inicio de ação mais lento e maior duração de ação.
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13/03/2011 313
Mascara Laríngea
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Emergências Respiratórias
• (A), tubo da via aérea anatômicos
(B) Um tubo de drenagem em separado
foi incorporada
(C) insuflável com bloqueio proximal e
segmentos distais
(D) Cuff linha de inflação
(E) O balão piloto
(F) Um componente moldado rígido
proximal que
formas separadas das vias aéreas e
portos tubo de drenagem
(G) guia de Fixação
(H) abre-boca integral
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13/03/2011 315
Indicação para o uso:
• A mascara laringea está indicada para alcançar e manter o controle da via aérea
durante a anestesia de rotina e de emergência, procedimentos em doentes em jejum
ou com ventilação espontânea ou por pressão positiva.
• Também é indicado para uso como dispositivo de emergência das vias aéreas nos
procedimentos de RCP.
•Também é apontado como um "dispositivo de via aérea de emergência", conhecidas
ou inesperadas difícil situação das vias aéreas.
• Paciente inconsciente, com ausência de reflexos glossofaríngeo e laringe que
podem precisar de ventilação artificial.
• Para garantir uma via aérea imediata quando a intubação traqueal é impedida por
falta de conhecimentos ou equipamentos disponíveis,ou quando as tentativas de
intubação traqueal falharam.
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Emergências Respiratórias
Contra-indicações:
• Pacientes que fizeram radioterapia do pescoço, a hipofaringe (risco de
trauma, falta de selo de eficiência)
• Os pacientes com abertura bucal inadequada para permitir a inserção
• Pacientes que se apresentam para uma cirurgia de emergência que
estão em risco de refluxo maciço, como obstrução intestinal aguda ou
obstrução, ou pacientes feridos logo após a ingestão de uma refeição
substancial (mas veja acima sob indicação para o uso)
• Os pacientes de cirurgia de cabeça e pescoço em que o cirurgião não
consegue ter acesso adequado devido à presença do dispositivo
• Os pacientes que ingeriram substâncias cáusticas
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Emergências Respiratórias
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Emergências Respiratórias
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13/03/2011 323
Cricotireotomia
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13/03/2011 324
Cricotireotomia
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 326
Cricotireotomia
• Precauções/Complicações:
– Enfisema subcutâneo e de mediastino.
– Colocação da cânula na fáscia pré-traqueal.
– Hemorragia, Hipoxemia, Aspiração.
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 327
– Ventilação potencialmente inadequada (
especialmente na técnica por agulha)
– Posicionamento adequado do paciente, entendimento
claro da anatomia local e aderência nervosa à linha
média são essenciais para o posicionamento correto
da cânula.
– O pescoço só deve ser estendido se não houver
lesão da coluna cervical.
Cricotireotomia
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VENTILAÇÃO MECÂNICA
INFORMAÇÕES BÁSICAS
Emergências Respiratórias
13/03/2011 329
• Princípios da ventilação mecânica
– Definição
• A ventilação mecânica (VM) ou, como seria mais
adequado chamarmos, o suporte ventilatório, consiste
em um método de suporte para o tratamento de
pacientes com insuficiência respiratória aguda ou
crônica agudizada.
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162
Emergências Respiratórias
13/03/2011 330
• Objetivos
– Tem por objetivos, além da manutenção das trocas
gasosas, ou seja, correção da hipoxemia e da acidose
respiratória associada à hipercapnia: aliviar o trabalho
da musculatura respiratória que, em situações agudas
de alta demanda metabólica, está elevado; reverter ou
evitar a fadiga da musculatura respiratória; diminuir o
consumo de oxigênio, dessa forma reduzindo o
desconforto respiratório; e permitir a aplicação de
terapêuticas específicas.
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 331
• Classificação
Atualmente, classifica-se o suporte ventilatório
em dois grandes grupos:
• Ventilação mecânica invasiva; e
• Ventilação não invasiva.
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 332
• Nas duas situações, a ventilação artificial é
conseguida com a aplicação de pressão positiva
nas vias aéreas. A diferença entre elas fica na
forma de liberação de pressão: enquanto na
ventilação invasiva utiliza-se uma prótese
introduzida na via aérea, isto é, um tubo oro ou
nasotraqueal (menos comum) ou uma cânula de
traqueostomia, na ventilação não invasiva, utiliza-
se uma máscara como interface entre o paciente
e o ventilador artificial.
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 333
• Princípios
A ventilação mecânica (VM) se faz através
da utilização de aparelhos que,
intermitentemente, insuflam as vias
respiratórias com volumes de ar (volume
corrente - VT).
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 334
O movimento do gás para dentro dos
pulmões ocorre devido à geração de um
gradiente de pressão entre as vias aéreas
superiores e o alvéolo, podendo ser conseguido
por um equipamento que diminua a pressão
alveolar (ventilação por pressão negativa) ou
que aumente a pressão da via aérea proximal
(ventilação por pressão positiva).
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 335
• Indicações
Os critérios para aplicação de VM variam de acordo
com os objetivos que se quer alcançar. Em situações de
urgência, especialmente quando o risco de vida não
permite boa avaliação da função respiratória, a
impressão clínica é o ponto mais importante na indicação
de VM, auxiliada por alguns parâmetros de laboratório
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 336
As principais indicações para iniciar o suporte
ventilatório são:
• Reanimação devido à parada cardiorrespiratória;
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 337
• Hipoventilação e apnéia: A elevação na PaCO2 (com acidose respiratória) indica que está ocorrendo hipoventilação alveolar, seja de forma aguda, como em pacientes com lesões no centro respiratório, intoxicação ou abuso de drogas e na embolia pulmonar, ou crônica nos pacientes portadores de doenças com limitação crônica ao fluxo aéreo em fase de agudização e na obesidade mórbida;
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13/03/2011 338
• Insuficiência respiratória devido a doença pulmonar intrínseca e hipoxemia. Diminuição da PaO2 resultado das alterações da ventilação/perfusão (até sua expressão mais grave, o shunt intrapulmonar). A concentração de hemoglobina (Hb), o débito cardíaco (DC), o conteúdo arterial de oxigênio (CaO2) e as variações do pH sangüíneo são alguns fatores que devem ser considerados quando se avalia o estado de oxigenação arterial e sua influência na oxigenação tecidual;
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13/03/2011 339
• Falência mecânica do aparelho respiratório:
- Fraqueza muscular / Doenças neuromusculares / Paralisia; e
- Comando respiratório instável (trauma craniano, acidente vascular cerebral, intoxicação exógena e abuso de drogas).
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 340
• Prevenção de complicações respiratórias:
– Restabelecimento no pós-operatório de
cirurgia de abdome superior, torácica de
grande porte, deformidade torácica,
obesidade mórbida; e
– Parede torácica instável.
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 341
• Redução do trabalho muscular respiratório e fadiga muscular.
• Um aumento no volume minuto através da elevação da freqüência ( f ), com conseqüente diminuição no volume corrente ( VT), é o mecanismo de adaptação transitório que se não for revertido levará à fadiga muscular devido ao aumento da demanda metabólica,
• aumento da resistência e/ou diminuição da complacência do sistema respiratório,
• fatores obstrutivos intrabrônquicos, restrição pulmonar, alteração na parede torácica,
• elevação da pressão intrabdominal, dor, distúrbios neuromusculares e aumento do espaço morto.
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 342
Tabela 1 - Parâmetros que podem indicar a necessidade de
suporte ventlatório.
Parâmetros Normal Considerar VM
Freqüência respiratória 12-20 >35
Volume corrente (mL/kg) 5-8 <5
Capacidade Vital (mL/kg) 65-75 <50
Volume minuto (L/min) 5-6 >10
Pressão inspiratória máxima (cmH2O) 80-120 >–25
Pressão expiratória máxima (cmH2O) 80-100 <+25
Espaço morto (%) 25-40 >60
PaCO2 (mmHg) 35-45 >50
PaO2 (mmHg) (FIO2 = 0,21) >75 <50
P(A-a)O2 (FIO2 = 1,0) 25-80 >350
PaO2/FIO2 >300 <200Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 343Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 344Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 345Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão
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Emergências Respiratórias
13/03/2011 365
• Referencias bibliográficas:
– III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol.
2007;33(Supl 2):S 92-S 105. www.jornaldepneumologia.com.br/
– Semiologia: bases para a prática assistencial/[Deborah A. Andris.. Et
al.];trad. Por Carlos Henrique Consey; revisão Isabel Cristina Fonseca
da Cruz. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A.
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