PERLUASAN EMPISEMA SUBKUTAN SETELAH EKSTRAKSI MOLAR TIGA RAHANG BAWAH : LAPORAN KASUS

Empisema bedah merupakan komplikasi yang jarang tetapi berpotensi serius pencabutan gigi molar ketiga dan prosedur lainnya pada rongga mulut. Tujuan laporan kasus ini adalah untuk mengingatkan dokter gigi akan risiko emfisema bedah. Empisema bedah berkembang pada wanita 32 tahun setelah pengangkatan molar ketiga rahang bawah menggunakan instrumen hand pieces yang berkecepatan tinggi. Karena luasnya pembengkakan, pasien dirawat untuk observasi. Karena pembengkakan yang progresif, insisi submandibular dan drainase yang menyebabkan resolusi cepat disarankan. Diagnosis dan diferensial diagnosis empisema bedah dibahas meningkatkan perhatian dokter gigi terhadap pengelolaan komplikasi dan pencegahannya.

Kata kunci: komplikasi, empisema, ekstraksi(Kaohsiung J Med Sci 2009; 25:562-6)

Operasi pengangkatan gigi molar ketiga rahang bawah merupakan prosedur bedah yang sering di klinik gigi. Rasa nyeri, infeksi, perdarahan, dry socket, trauma pada saraf dan trismus komplikasi umum yang terkait dengan operasi ini. Empisema subkutan relatif jarang terjadi komplikasi ekstraksi molar ketiga, tetapi berpotensi serius dan dapat menyebabkan masalah

medicolegal. Empisema subkutan yang terkait dengan ekstraksi gigi biasanya akibat penggunaan alat hand-pieces udara-angin dengan kecepatan tinggi, yang membiarkan udara menembus jaringan lunak melalui flap yang terkuak dan menembus jaringan sekitar. Kadang udara memungkinkan melalui ruang jaringan batas fasial menyebabkan emfisema servikofasial meluas, atau pneumothorax dan pneumomediastinum. Deteksi awal dan pengenalan yang tepat sangat penting untuk mencegah komplikasi sekunder. Reaksi anafilaktik untuk anestesi lokal, hematoma dan infeksi biasanya termasuk diagnosis diferensial. Pengobatan dari emphysema subkutan berdasarkan simptom. Pengobatan dengan antibiotik dan observasi yang teliti terhadap saluran napas biasanya diperlukan. Udara subkutan memecah kembali pada suatu waktu. Insisi, drainase dan pengobatan suportif secara agresif, seperti tabung dada, kadang-kadang penting. Penulis menyajikan kasus emfisema subkutan yang luas, yang disebabkan oleh penggunaan hand-pieces udara-air berkecepatan tinggi saat mengekstraksi molar ketiga mandibula. Penulis membahas diagnosis dan perawatan dari emphysema menekankan pentingnya prosedur bedah yang baik dan benar untuk menghindari komplikasi tersebut.PRESENTASI KASUS

Seorang perempuan 32 tahun datang dengan keadaan darurat ke departemen kami dengan keluhan pembengkakan dan rasa sakit atas kirinya wajah dan leher, dan kesulitan menelan sekitar 1 hari setelah

ekstraksi molar ketiga. Berdasarkan pernyataan pasien, ia telah mengekstraksi gigi impaksi molar kiri bawah ketiga di klinik gigi lokal, dan alat gigi hand-pieces konvesional digunakan untuk memotong gigi selama ekstraksi. Prosedur pencabutan berjalan lancar dan merasa tidak melihat ketidaknyamanan apapun hingga sekitar 4 jam setelah ekstraksi pada wajah kirinya berkembang pembengkakan. Pembengkakan/swelling berkembang secara bertahap pada leher.

Pasien dirawat dengan kondisi emfisema di rumah sakit guna mengobservasi perkembangan keadaan disfagia, dyspnea dan infeksi. Dia adalah wanita yang sehat. Ada ditandai pembengkakan dan krepitus pada palpasi kiri atas hingga daerah infraorbital, pipi, sudut mandibula, daerah submandibular, dan dinding dada kiri atas; adanya kemerahan ringan adalah juga dicatat di daerah tersebut (Gambar 1).

Gambar 1. Pembengkakan erymatous sedang dengan krepitus hingga area

infraorbita kiri, pipi, submandibula, leher dan dinding dada anterior

Membuka mulutnya dengan jarak interincisal adalah 28mm. Tidak ada bukti dyspnea, muntah atau demam. Napasnya jelas, dan sistem kardiovaskular normal. tekanan darah 107/70 mmHg-nya, pulse adalah 90 denyut per menit, laju napas adalah 20 napas per menit, dan suhu tubuhnya 36,8 ° C. Jumlah sel darah putih (WBC) adalah 19.700 / uL, protein C-reaktif (CRP) adalah 5,79 mg / mL, kalium adalah 3,0 mmol / L, dan pemeriksaan laboratorium lainnya semua dalam batas normal. Computed tomography (CT) menunjukkan akumulasi udara di ruang infratemporal kiri, pterygomandibular, ruang buccal, ruang masseter, parapharyngeal bagian atas dan ruang retropharyngeal, sepanjang batas servikal fasial (tidak termasuk selubung karotis), dan memperluas ke dinding depan dada, tetapi tidak pada pneumotoraks atau pneumomediastinum (Gambar 2A-C).

C

Rencana perawatan dengan pengamatan dekat jalan napas dan profilaksis antibiotik (Unasyn ®, ampisilin sodium / natrium sulbaktam; 1,5 g, setiap 6 jam). Pada hari ke-2, CRP meningkat 68,45 mg / mL dan pasien merasa tidak nyaman di lehernya dan daerah dada, dengan beberapa kesulitan dalam memutar bagian kiri wajah dan leher pasien. WBC adalah 13.200 / uL. Penulis memutuskan untuk melakukan insisi dan drainase (I & D) di daerah submandibular sebelah kiri dengan bius lokal

untuk mempermudah A B

Gambar 2. (A) Akumulasi udara pada ruang subkutan di area infraorbita (panah

putih), infratemporal (panah hitam) dan area posterolateal oto masseter (panah putih tebal)

(B) Akumulasi udara dalam ruang pterygomandibular (panah hitam), ruang parapharyngeal, retropharyngeal space (panah putih pendek) dan ruang masseteric (panah putih tebal)

ketidaknyamanan pasien, untuk mencegah perluasan udara hingga mediastinum, dan untuk meminimalkan kemungkinan adanya komplikasi cardiopulmonary. Tidak tampak dengan jelas debit cairan tapi gas dicatat ada ketika sayatan itu dibuat. Sebuah tabung drainase 4,5-cm dimasukkan ke daerah submandibular, tanpa irigasi, tapi pasien bisa merasakan gas melewati lubang drainase. Simtom dan tanda membaik setelah I & D. CRP pasien adalah 20,69 mg / mL, WBC adalah 6.800 uL /, dan kalium 3,4 mmol / L. Mulutnya membuka 24 mm pada tanggal 4 Hari. Pasien pulang pada Hari 6, dengan pembengkakan hampir sepenuhnya mereda dan tanpa rasa sakit, krepitus, maupun tanpa kesulitan menelan dan pernapasan. Pasien disarankan untuk melakukan membuka mulut latihan. Pada kontrol setelah minggu 2 , membuka mulut adalah normal (> 40 mm) dan tidak ada keluhan lain.

DISKUSI

Emfisema didefinisikan sebagai suatu kondisi yang berawal berawal dari udara atau gas lain masuk ke dalam jaringan lunak mengakibatkan perubahan tekanan di atas kulit atau mukosa. Laporan pertama dari emphysema subkutan berhubungan dengan prosedur gigi (ekstraksi premolar) diterbitkan oleh Turnbull pada tahun 1900. Pada tahun 1995, Heyman dan Babayof menelaah literatur dari 1960-1993 pada komplikasi emphysematous di pengobatan gigi. Tujuh puluh empat kasus telah dilaporkan, yang berarti bahwa itu tidak sangat jarang. Laporan menyatakan bahwa kejadian itu merata antara

jenis kelamin, dimana ekstraksi dan restoratif kedokteran gigi adalah dua prosedur utama yang bertanggung jawab untuk komplikasi ini. Faktor yang paling penting adalah penggunaan alat gigi handpiece udara-air dengan kecepatan tinggi, terutama untuk ekstraksi molar ketiga rahang bawah. Ketika mucoperiosteal flap dilaksanakan dan gigi dibelah dengan handpiece standar, udara menembus jaringan lunak melalui flap terkuak. Ini biasanya hanya menyerang ruang di sekitargigi, tapi kadang-kadang bisa menyebar sepanjang dataran fasia hingga daerah yang jauh.

Banyak tulisan telah melaporkan bahwa udara dapat menembus jaringan yang lebih dalam melalui apeks akar dan terutama melibatkan ruang submandibular dan sublingual, tapi hal ini sangat berbeda dari ekstraksi molar tiga bawah, dimana udara masuk melalui mucoperiosteal flap. Dalam kasus, udara melewati flap untuk ekstraksi molar ketiga kemungkin telah menyebar oleh tiga rute mungkin,yaitu

1. Rute pertama adalah ke dalam ruang pterygomandibula dan naik ke ruang infratemporal ;

2. Rute kedua adalah turun ke ruang submandibular dan parapharyngeal, kemudian memperluaske bagian atas dada dan mungkin bermigrasi ke bawah ke mediastinum,

3. Rute ketiga adalah ke dalam ruang masseter dan memperluas ke daerah bukal dan infraorbital.

Udara menginvasi ruang utama kemungkin bergerak ke arah longgar, ruang memiliki fungsi lebih (yaitu selama mengunyah, menelan atau berbicara). Hal ini memberikan satu alasan kemungkinan mengapa

pembengkakan pasien ini sampai diperluas ke daerah supraklavikula sekitar 24 jam setelah operasi.

Diagnosis emfisema subkutan dapat dibuat melalui laporan penilaian yang komprehensif, pemeriksaan fisik dan gambaran studi. Simtom dan tanda klinis pasien yang disajikan, termasuk trismus, disfagia, pembengkakan dan krepitus, dapat dijelaskan secara terperinci adanya udara melalui CT scan. Sangat sulit untuk memastikan tingkat invasi gas tanpa pemeriksaan gambar. Oleh karena itu, penulis menekankan pentingnya deteksi dini perluasan udara untuk membuat rencana perawatan yang tepat.

Emfisema subkutan biasanya diresorpsi spontan tanpa komplikasi, maka hal ini menjelaskan mengapa pengobatan emfisema subkutan biasanya simtomatik. Antibiotik profilaksis, pengamatan dari dekat saluran udara dan disarankan pemantauan perkembangan gas yang meluas. Awalnya, penulis memberikan antibiotik dan mengamati pasien karena CT scan tidak menunjukkan bukti jelas dari pneumomediastinum dan pneumotoraks, tetapi gejala dan tanda-tanda memburuk pada hari 2 rawat inap, jadi penulis memutuskan untuk melakukan I & D segera mungkin, untuk mencegah kemajuan ke pneumomediastinum. Kemudian penulis menemukan kondisi pasien membaik sangat cepat. Jika dilaporkan terjadi migrasi dari akumulasi gas, gambaran menunjukkan pneumotoraks atau pneumomediastinum, atau kondisi pasien semakin menurun selama waktu pengamatan, perawatan secara agresif dilakukan seperti I & D atau tubing dada sangat penting.

Emfisema servikofasial dapat berasal dari beberapa prosedur gigi, termasuk pencabutan gigi, kedokteran gigi restoratif, prostodonsia, perawatan saluran akar atau perawatan periodontal . Penggunaan handpieces udara-

air berkecepatan tinggi, alat suntik atau alat semprot, dan irigasi perawatan saluran akar (khususnya hidrogen peroksida) adalah semua kemungkinan penyebab dari emphysema. Prosedur tindakan ini dokter gigi seharusnya melakukan lebih hati-hati. Prosedur bedah dengan elevasi mucoperiosteal flap harus menggunakan handpieces bedah yang ventilasi jalan udara dari area operasi. Ketika hand pieces berkecepatan tinggi digunakan, dokter gigi harus memotong gigi sebelum elevasi flap, atau mengelevasi flap lebih kecil dan menghindari arah udara secara ke dalam flap. Jika emfisema terjadi, diferensial diagnosis angioedema, hematoma atau infeksi harus diperkirakan dahulu, dimana harus diikuti dengan observasi untuk mendeteksi penyebaran gas. Jika perluasannya terbatas, pasien dapat diberikan antibiotik. Pasien harus menceritakan bagaimana riwayat perluasan emfisema dan disarankan pergi ke unit gawat darurat jika perluasan tersebut terjadi.

Kasus laporan dari Taiwan jarang, tetapi emfisema setelah perawatan gigi kadang ditemukan di departemen penulis. Tujuan dari presentasi ini adalah untuk mengingatkan dokter gigi, ahli bedah mulut dan dokter UGD untuk waspada terhadap tanda-tanda emfisema subkutan yang dihasilkan dari prosedur gigi, sehingga diagnosis dini dan akurat dapat dicapai dan diterapkannya pengobatan yang tepat.