Emicrania

e

rischio cardiovascolarerischio cardiovascolare

12 GIUGNO 2014

A localizzazione di solito monolaterale,

preva�e�te �e��e d���e

Quadro caratterizzato da dolore pulsante, di intensità media

o forte, peggiorato da attività fisica di routine

Emicrania

Nell’emicrania con aura il dolore è preceduto da

sintomi neurologici focali che generalmente

si sviluppano gradualmente nell’arco di 5-20

minuti e durano per meno di 60 minuti

The i�ter�ati��a� c�assificati�� �f headachedis�rders� 2�d ed�� Cepha�a�gia 24�Supp� 1��1–160

Difficoltà nella diagnosi differenziale con ictus

Può rendere difficoltosa la diagnosi per la

sovrapposizione tra i sintomi e può inoltre avere

Comorbidità cerebro-cardiovascolare

sovrapposizione tra i sintomi e può inoltre avere

una correlazione significativa nel profilo del rischio

e nella gestione terapeutica del paziente

modified from Silberstein, 2000

Relazione tra emicrania e ictusEmicrania e stroke sono due patologie di frequente

riscontro con apparentemente pochi elementi in comune

25

30Women Men

Migraine prevalenceL’emicrania è una

patologia benigna che

Lancet Neurol 2005;4:533-542

0

5

10

15

20

25

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Age (years)

Pre

va

len

ce

(%

)

patologia benigna che persiste per tutta la vita; tipicamente inizia prima dei 40 anni e colpisce il

12% circa della popolazione con un

rapp�rt� F"# di 3�1

Emicrania e ictus

Crude rate 293/100,000

Lo stroke rappresenta un evento acuto che si verifica in 2 soggetti/1000/anno, ad un’età media di 70 anni circa, con un

rapporto M/F di 2:1Lancet Neurol 2005;4:533-542

0

5

10

15

20

25

30

0-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85+

Men

Women

Rate

/1000/annum

Age (years)

Emicrania e ictus

Nonostante l’emicrania sia comunemente considerata una

condizione patologica priva di conseguenze a breve e lungo

termine per le strutture cerebrali, recenti studi

epidemiologici attestano in maniera inequivocabile che

esiste un’associazione dell’emicrania con:

• Aumentato rischio di stroke (prevalentemente nel • Aumentato rischio di stroke (prevalentemente nel

sottotipo con aura): 4 per 10000 donne/anno

• Evidenza neuroradiologica di lesioni multiple della

sostanza bianca

• Alterazioni funzionali delle pareti arteriose dei vasi

cerebraliJ Headache Pain 2008;9:237-248

Emicrania come fattore di rischio per stroke

Emicrania ha un ruolo come fattore predisponente per l’insorgenza dello

stroke ischemico, in particolare nei soggetti di sesso femminile, in età

giovanile, affetti da emicrania

con aura

Carolei et al (Lancet 1996;347:1503-1506)

Emicrania come fattore di

rischio per ictus

Carolei et al (Lancet 1996;347:1503-1506)

Ruolo dei fattori di rischio multipli

Fattori di rischio

Emicrania

Emicrania + CO

OR

3.5

13.9

OR

3.5

6.6

Tzourio 1995 Chang 1999

Emicrania + CO

Emicrania + Fumo

Emicrania + Fumo + CO

13.9

10.2

NA

6.6

7.4

34.4

L’impiego di contraccettivi orali, l’ipertensione o il fumo di sigaretta

esercitano un importante effetto moltiplicativo sul rischio di stroke.

WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid

Hormone Contraception (BMJ 1999; 318: 13-18)

Meccanismi dell’ischemia nell’emicrania

L’emicrania si associa a disfunzione endoteliale, un processo mediato dallo stress ossidativo (che causa

trombosi, infiammazione e reattività vascolare) associato a patologie vascolari

Queste lesioni sono prevalenti nei pz e%icra�ici di sess� fe%%i�i�e e nel sottotipo con aura con elevata frequenza di crisi

Possibile relazione tra ischemia cerebrale ed emicrania, emicrania

come malattia cronica progressiva correlata ad un possibile danno

ischemico cerebrale

Emicrania

e lesioni ischemiche subcliniche

Emicrania e forame ovale pervio

La persistenza del forame ovale pervio può consentire il

passaggio di microemboli che bypassando il filtro polmonare,

entrano direttamente nel circolo arterioso cerebrale

Circulation 2005;112:1063-1072

Il FOP è presente quasi nel

30% della popolazione

normale

La chiusura del PFO non può essere considerata un’opzione

terapeutica nella prevenzione dell’emicrania in pazienti non

selezionati fino a che studi futuri non ne dimostreranno l’efficacia

Chiusura del PFO con emicrania

La chiusura del PFO potrebbe essere preso in considerazione nel

prevenire l’ictus ischemico nei pazienti emicranici, come

prevenzione primaria in pazienti che presentino un PFO di entità

moderata o grave e presentino lesioni ischemiche all’RMN

dell’encefalo senza causa certa, familiarità per eventi

cerebrovascolari o alterazioni dei fattori della trombofilia

Altre possibili cause…

• Iperaggregabilità piastrinica negli emicranici

(GEM study, Neurology, 2005)

• Mutazione del fattore V, Riduzione proteina C,

proteinaS, iperomicistinemia, aumento del

fattore protromobotico F1.3; anticorpi aPL

• Farmaci vasocostrittori ( ergot, triptani)

Nei pz con emicrania in particolare con aura necessario:

• Ridurre i fattori di rischio: ipertensione, dislipidemia,

monitoraggio del BMI, (effettuare controlli ripetuti nel

tempo)

Prevenzione

tempo)

• Abolire il fumo di sigaretta

• Cautela nelle donne nell’assunzione di contraccettivi orali

senza avere eseguito screening trombofilico

-Ridurre, nei pazienti con elevato numero di crisi di emicrania

la frequenza, in maniera da diminuire il rischio di eventi

ischemici

Primary prevention of ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council

Goldstein LB, et al, Stroke. 2006 Jun;37(6):1583-633. Epub 2006 May 4.

-Monitoraggio dei farmaci utilizzati dai pazienti emicranici

onde evitare quelli potenzialmente dannosi (Antagonisti

5HT1 e FANS) qualora presentino fattori di rischio CV

-Valutare l’emicrania come fattore indipendente di rischio CV

valutando l’utilizzo di terapia antiaggregante in casi

selezionati.

Reversible cerebral vasoconstriction

syndrome (RCVS)

Disturbo cerebrovascolare associato a vasocostrizione e

vasodilatazione arteriosa multifocale

Grave cefalea con o senza crisi epilettiche o deficit

neurologici che si risolvono spontaneamente entro 1-3 neurologici che si risolvono spontaneamente entro 1-3

mesi

F & # (2 – 10 �1)

Età esordio: 45 anni

Incidenza sconosciuta: misdiagnosticata

• Cefalea – tipo “thunderclap”, picco in pochi minuti con grave

intensità

• Unico sintomo nel 75%

Reversible cerebral vasoconstriction

syndrome (RCVS)

• Unico sintomo nel 75%

• Di solito posteriore e bilaterale

• Nausea/vomito, fotofobia, fonofobia

• Deficit neurologici focali o crisi epilettiche meno frequenti

Cause possibili

• Sostanze vasoattive simpatomimetiche o serotoninergiche

• Fase post-partum

• Di solito nella prima settimana dopo il parto

• 50-70% associato con vasocostrittori usati per trattare • 50-70% associato con vasocostrittori usati per trattare l’emorragia post partum o inibire la secrezione di latte

• Altre cause: ipercalcemia, feocromocitoma, esercizio

e rapporti sessuali

• Nelle forme non complicate: normale

Diagnosi strumentaleRCVS

TC encefalo senza mdc

• ESA corticale o emorragia intraparenchimale nei

casi complicati

Se normale: esclude ESA, processo

infiammatorio/infettivo

Rachicentesi

AngioTC-RM/Angiografia

• Aree alternate di costrizione e dilatazione in differenti territori vascolari

Diagnosi strumentaleRCVS

differenti territori vascolari

• Arterie grande o medio calibro del circolo anteriore o posteriore

• Anomalie possono essere assenti nella fase precoce ma evidenti alla ripetizione degli esami

• Risoluzione entro 3 mesi

Diagnosi strumentaleRCVS

RM encefalo

ESA corticale

AGF cerebrale è il gold

standard per la diagnosi

ESA corticale

Prognosi

• Dipendente dalla comparsa di lesione

ischemica (6-9%)

• Nessuna sequela

Trattamento

• Sintomatico (dolore, crisi epilettiche, controllo

PA)

• Evitare fattori scatenanti

• Osservazione

• Bloccanti canali del calcio

• Magnesio

• Cicli di cs