7
MODEL BA.HP-KWK BERITA ACARA HASIL PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA BLITAR TAHUN 2015 Pada hari ini Selasa tanggal Empat bulan Agustus Tahun Dua Ribu Lima Belas bertempat di Kantor KPU Kota Blitar Jl. Dr. Sutomo No. 29, KPU Kota BLITAR telah melaksanakan penelitian persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon WALIKOTA dan Wakil WALIKOTA atas nama : 1. Calon WALIKOTA MOCHSIN 2. Calon Wakil WALIKOTA : DWI SUMARDIANTO Hasil Penelitian persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon tersebut dituangkan dalam tabel sebagaimana terlampir. Demikian Berita Acara dibuat 2 (dua) rangkap, masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Kota Blitar. Berita Acara disusun masing-masing : 1. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada pasangan calon; dan 2. 1 (satu) rangkap untuk arsip. KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA BLITAR NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1. SETYO BUDIONO, SE Ketua s^Uim^ 2. MASHUDI, SHI Anggota C2d V 3. UMMU CHAIRU WARDANI, SE Anggota (W^ 4. HERWIDI BASTUGITO, SH Anggota -0U» 5. CHOIRUL UMAM, S.Pd Anggota v^w^.

Empat Agustus Tahun Dua Ribu Lima Belas dokumen ...kpu.blitarkota.go.id/po-content/uploads/Model_BA.HP_KWK_MUDIN.pdf · a. fotokopi surat pengunduran diri b. surat keterangan bahwa

  • Upload
    ngothu

  • View
    224

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

MODEL BA.HP-KWK

BERITA ACARA

HASIL PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN

PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM

PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA BLITAR TAHUN 2015

Pada hari ini Selasa tanggal Empat bulan Agustus Tahun Dua Ribu Lima Belas

bertempat di Kantor KPU Kota Blitar Jl. Dr. Sutomo No. 29, KPU Kota BLITAR telah

melaksanakan penelitian persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan

dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon WALIKOTA dan Wakil WALIKOTA

atas nama :

1. Calon WALIKOTA MOCHSIN

2. Calon Wakil WALIKOTA : DWI SUMARDIANTO

Hasil Penelitian persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen

persyaratan pencalonan dan persyaratan calon tersebut dituangkan dalam tabel sebagaimana

terlampir.

Demikian Berita Acara dibuat 2 (dua) rangkap, masing-masing rangkap ditandatangani oleh

Ketua dan anggota KPU Kota Blitar.

Berita Acara disusun masing-masing :

1. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada pasangan calon; dan

2. 1 (satu) rangkap untuk arsip.

KOMISI PEMILIHAN UMUM

KOTA BLITAR

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. SETYO BUDIONO, SE Ketua s^Uim^2. MASHUDI, SHI Anggota C2d

V

3. UMMU CHAIRU WARDANI, SE Anggota (W^4. HERWIDI BASTUGITO, SH Anggota -0U»5. CHOIRUL UMAM, S.Pd Anggota v^w^.

LAMPIRAN

MODEL BA.HP-KWK

LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI

DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM

PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA BLITAR TAHUN 2015

Nama Calon WALIKOTA

Nama Calon Wakil WALIKOTA

A. Syarat Pencalonan

: MOCHSIN

: DWI SUMARDIANTO

NO JENIS DOKUMEN

HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN

KETERANGAN

ADATIDAK

ADA

MEMENUHI

SYARAT

TIDAK

MEMENUHI

SYARAT

SYARAT PENCALONAN

Calon dari Partai Politik

1. Surat Keputusan tentangKepengurusan Partai Politiksesuai tingkatannya

Calon dari Perseorangan

1. Model BA.5 KWK - Perseorangan V V

2. Model B KWK - Perseorangan V V

3. Model B.1. KWK - Perseorangan V V

4. Model B.2. KWK - Perseorangan V V

5. Model B.4. KWK - Perseorangan V V

B. Syarat Calon1) Nama Calon WALIKOTA : MOCHSIN

NO JENIS DOKUMEN

HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMENKETERA

NGANADATIDAK

ADA

MEMENUHI

SYARAT

TIDAK

MEMENUHI

SYARAT

1. Model BB.1 KWK V V Lengkap

2. Model BB.2 KWK V V Lengkap

3. Fotocopy Ijazah V V Lengkap

4. Dokumen yang diterbitkanInstansi lain, antara lain :

a. Surat Sehat Jasmani dan

Rohan!**)V V Lengkap

b. Surat Keterangan BebasNarkoba**)

c. Surat Keterangan dariPengadilan Negeri (tidakpernah dijatuhi pidanapenjara, tidak sedang dicabuthak pilihnya, dan tidak sedangmemiliki tanggungan utang)

V V Lengkap

d. SKCK V V Lengkap

e. Surat Tanda Terima

penyerahan LHKPN dari KPKV V Lengkap

f. Surat Keterangan dariPengadilan Niaga

V V Lengkap

g. Fotocopy NPWP, tandaterima penyampaian SPTPP,dan tanda bukti tidak

mempunyai tunggakan pajakdari KPP

V V Lengkap

5. Naskah Visi, Misi, dan Program V V Lengkap

6. Daftar nama Tim

KampanyeTingkat Kota,Kecamatan dan TingkatDesa/Kelurahan

V V Lengkap

7. Rekening khusus danakampanye yang dibuat dalam 1(satu) bank

V V Lengkap

8. Fotocopy KTP V V Lengkap

9. Pas Foto V a/ Lengkap

10. Apabila Calon adalah AnggotaDPR/DPD/DPRD:

a. Surat pemberitahuanpencalonan kepada PimpinanDPR/DPD/DPRD

b. Tanda Terima PenyerahanSurat PemberitahuanPencalonan

11 Apabila Calon adalah Gubernur,Wakil Gubernur, WALIKOTA danWakil WALIKOTA, Walikota atauWakil Walikota yangmencalonkan diri di daerah lain :

a. fotokopi surat pengundurandiri

b. surat keterangan bahwapengunduran diri telahditerima dan sedang dalamproses, yang ditandatanganioleh pejabat yang berwenang

12.Apabila calon adalah AnggotaKPU, KPU Provinsi/KIP Aceh,KPU/KIP Kota/Kota, Bawaslu,Bawaslu Provinsi, PanwasKota/Kota, melampirkan SuratKeputusan pemberhentian daripejabat berwenang

13. Apabila Calon adalah KepalaDesa/Perangkat Desa*),melampirkan tanda terima suratpemberitahuan pencalonan yangdisampaikan kepada:

a. WALIKOTA melalui Camatuntuk Kepala Desa ;

b. Kepala Desa untuk PerangkatDesa

14. Apabila Calon adalah MantanNarapidana:

a. Melampirkan buktipengumuman sebagai mantannarapidana yang dimuat padasurat kabar lokal /nasional dansurat keterangan yangmenyatakan bahwa calon yangbersangkutan bukan sebagaipelaku kejahatan yangberulang ; ATAU

b. Surat keterangan dari KepalaLembaga permasyarakatanbahwa yang bersang telahselesai menjalani pidanapenjara paling singkat 5 (lima)tahun sebelum dimulainyajadwal pendaftaran

*) pilih salah satu

**) Hasil penelitian berupa Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS)

2) Nama Calon Wakil WALIKOTA : DWI SUMARDIANTO

NO JENIS DOKUMEN

HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMENKETERA

ADATIDAK

ADA

MEMENUHI

SYARAT

TIDAK

MEMENUHI

SYARAT

NGAN

1. Model BB.1 KWK V V Lengkap

2. Model BB.2 KWK V V Lengkap

3. Model BB.3 KWK- - - - -

4. Fotocopy Ijazah V V Lengkap

5. Dokumen yang diterbitkanInstansi lain, antara lain :

a. Surat Sehat Jasmani danRohani**) V V Lengkap

b. Surat Keterangan BebasNarkoba**)

c. Surat Keterangan dariPengadilan Negeri (tidakpernah dijatuhi pidanapenjara, tidak sedang dicabuthak pilihnya, dan tidak sedangmemiliki tanggungan utang)

V V Lengkap

d. SKCK V V Lengkap

e. Surat Tanda Terimapenyerahan LHKPN dari KPK V V Lengkap

f. Surat Keterangan dariPengadilan Niaga

V V Lengkap

g. Fotocopy NPWP, tandaterima penyampaian SPTPP,dan tanda bukti tidak

mempunyai tunggakan pajakdari KPP

V V Lengkap

6. Naskah Visi, Misi, dan Program V V Lengkap

7. Daftar nama Tim KampanyeTingkat Kota, Kecamatan danTingkat Desa/Kelurahan

V V Lengkap

8. Rekening khusus danakampanye yang dibuat dalam 1(satu) bank

V V Lengkap

9. Fotocopy KTP V V Lengkap

10. Pas Foto V V Lengkap