Upload
ngothu
View
224
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
MODEL BA.HP-KWK
BERITA ACARA
HASIL PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN
PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM
PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA BLITAR TAHUN 2015
Pada hari ini Selasa tanggal Empat bulan Agustus Tahun Dua Ribu Lima Belas
bertempat di Kantor KPU Kota Blitar Jl. Dr. Sutomo No. 29, KPU Kota BLITAR telah
melaksanakan penelitian persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan
dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon WALIKOTA dan Wakil WALIKOTA
atas nama :
1. Calon WALIKOTA MOCHSIN
2. Calon Wakil WALIKOTA : DWI SUMARDIANTO
Hasil Penelitian persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen
persyaratan pencalonan dan persyaratan calon tersebut dituangkan dalam tabel sebagaimana
terlampir.
Demikian Berita Acara dibuat 2 (dua) rangkap, masing-masing rangkap ditandatangani oleh
Ketua dan anggota KPU Kota Blitar.
Berita Acara disusun masing-masing :
1. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada pasangan calon; dan
2. 1 (satu) rangkap untuk arsip.
KOMISI PEMILIHAN UMUM
KOTA BLITAR
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1. SETYO BUDIONO, SE Ketua s^Uim^2. MASHUDI, SHI Anggota C2d
V
3. UMMU CHAIRU WARDANI, SE Anggota (W^4. HERWIDI BASTUGITO, SH Anggota -0U»5. CHOIRUL UMAM, S.Pd Anggota v^w^.
LAMPIRAN
MODEL BA.HP-KWK
LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI
DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM
PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA BLITAR TAHUN 2015
Nama Calon WALIKOTA
Nama Calon Wakil WALIKOTA
A. Syarat Pencalonan
: MOCHSIN
: DWI SUMARDIANTO
NO JENIS DOKUMEN
HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN
KETERANGAN
ADATIDAK
ADA
MEMENUHI
SYARAT
TIDAK
MEMENUHI
SYARAT
SYARAT PENCALONAN
Calon dari Partai Politik
1. Surat Keputusan tentangKepengurusan Partai Politiksesuai tingkatannya
Calon dari Perseorangan
1. Model BA.5 KWK - Perseorangan V V
2. Model B KWK - Perseorangan V V
3. Model B.1. KWK - Perseorangan V V
4. Model B.2. KWK - Perseorangan V V
5. Model B.4. KWK - Perseorangan V V
B. Syarat Calon1) Nama Calon WALIKOTA : MOCHSIN
NO JENIS DOKUMEN
HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMENKETERA
NGANADATIDAK
ADA
MEMENUHI
SYARAT
TIDAK
MEMENUHI
SYARAT
1. Model BB.1 KWK V V Lengkap
2. Model BB.2 KWK V V Lengkap
3. Fotocopy Ijazah V V Lengkap
4. Dokumen yang diterbitkanInstansi lain, antara lain :
a. Surat Sehat Jasmani dan
Rohan!**)V V Lengkap
b. Surat Keterangan BebasNarkoba**)
c. Surat Keterangan dariPengadilan Negeri (tidakpernah dijatuhi pidanapenjara, tidak sedang dicabuthak pilihnya, dan tidak sedangmemiliki tanggungan utang)
V V Lengkap
d. SKCK V V Lengkap
e. Surat Tanda Terima
penyerahan LHKPN dari KPKV V Lengkap
f. Surat Keterangan dariPengadilan Niaga
V V Lengkap
g. Fotocopy NPWP, tandaterima penyampaian SPTPP,dan tanda bukti tidak
mempunyai tunggakan pajakdari KPP
V V Lengkap
5. Naskah Visi, Misi, dan Program V V Lengkap
6. Daftar nama Tim
KampanyeTingkat Kota,Kecamatan dan TingkatDesa/Kelurahan
V V Lengkap
7. Rekening khusus danakampanye yang dibuat dalam 1(satu) bank
V V Lengkap
8. Fotocopy KTP V V Lengkap
9. Pas Foto V a/ Lengkap
10. Apabila Calon adalah AnggotaDPR/DPD/DPRD:
a. Surat pemberitahuanpencalonan kepada PimpinanDPR/DPD/DPRD
b. Tanda Terima PenyerahanSurat PemberitahuanPencalonan
11 Apabila Calon adalah Gubernur,Wakil Gubernur, WALIKOTA danWakil WALIKOTA, Walikota atauWakil Walikota yangmencalonkan diri di daerah lain :
a. fotokopi surat pengundurandiri
b. surat keterangan bahwapengunduran diri telahditerima dan sedang dalamproses, yang ditandatanganioleh pejabat yang berwenang
12.Apabila calon adalah AnggotaKPU, KPU Provinsi/KIP Aceh,KPU/KIP Kota/Kota, Bawaslu,Bawaslu Provinsi, PanwasKota/Kota, melampirkan SuratKeputusan pemberhentian daripejabat berwenang
13. Apabila Calon adalah KepalaDesa/Perangkat Desa*),melampirkan tanda terima suratpemberitahuan pencalonan yangdisampaikan kepada:
a. WALIKOTA melalui Camatuntuk Kepala Desa ;
b. Kepala Desa untuk PerangkatDesa
14. Apabila Calon adalah MantanNarapidana:
a. Melampirkan buktipengumuman sebagai mantannarapidana yang dimuat padasurat kabar lokal /nasional dansurat keterangan yangmenyatakan bahwa calon yangbersangkutan bukan sebagaipelaku kejahatan yangberulang ; ATAU
b. Surat keterangan dari KepalaLembaga permasyarakatanbahwa yang bersang telahselesai menjalani pidanapenjara paling singkat 5 (lima)tahun sebelum dimulainyajadwal pendaftaran
*) pilih salah satu
**) Hasil penelitian berupa Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS)
2) Nama Calon Wakil WALIKOTA : DWI SUMARDIANTO
NO JENIS DOKUMEN
HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMENKETERA
ADATIDAK
ADA
MEMENUHI
SYARAT
TIDAK
MEMENUHI
SYARAT
NGAN
1. Model BB.1 KWK V V Lengkap
2. Model BB.2 KWK V V Lengkap
3. Model BB.3 KWK- - - - -
4. Fotocopy Ijazah V V Lengkap
5. Dokumen yang diterbitkanInstansi lain, antara lain :
a. Surat Sehat Jasmani danRohani**) V V Lengkap
b. Surat Keterangan BebasNarkoba**)
c. Surat Keterangan dariPengadilan Negeri (tidakpernah dijatuhi pidanapenjara, tidak sedang dicabuthak pilihnya, dan tidak sedangmemiliki tanggungan utang)
V V Lengkap
d. SKCK V V Lengkap
e. Surat Tanda Terimapenyerahan LHKPN dari KPK V V Lengkap
f. Surat Keterangan dariPengadilan Niaga
V V Lengkap
g. Fotocopy NPWP, tandaterima penyampaian SPTPP,dan tanda bukti tidak
mempunyai tunggakan pajakdari KPP
V V Lengkap
6. Naskah Visi, Misi, dan Program V V Lengkap
7. Daftar nama Tim KampanyeTingkat Kota, Kecamatan danTingkat Desa/Kelurahan
V V Lengkap
8. Rekening khusus danakampanye yang dibuat dalam 1(satu) bank
V V Lengkap
9. Fotocopy KTP V V Lengkap
10. Pas Foto V V Lengkap