D E T S A M F U N D S V I D E N S K A B E L I G E F A K U L T E T K Ø B E N H A V N S U N I V E R S I T E T

En kritisk diskussion af psykisk lidelse og diagnoser Brug af narrativ teori indenfor en recovery-tilgang Merete Meyer-Dissing & Svanna Jákupsdóttir

Nr. 289/2011

Projekt- & Karrierevejledningens Rapportserie Nr. 289/2011 En kritisk diskussion af psykisk lidelse og diagnose Merete Meyer-Dissing & Svanna Jákupsdóttir ISSN: 1339-5367 ISBN: 978-87-92677-50-01 Se øvrige udgivelser i rapportserien og foretag bestillinger direkte på Projekt- & Karrierevejledningens hjemmeside. Projekt- & Karrierevejledningen Det Samfundsvidenskabelige Fakultet Københavns Universitet Center for Sundhed og Samfund Øster Farimagsgade 5 1014 København K 35 32 30 99 www.samf.ku.dk/pkv pkv@samf.ku.dk

En kritisk diskussion af psykisk lidelse og diagnoser

- Brug af narrativ terapi indenfor en recovery-tilgang

Merete Meyer-Dissing og Svanna Jákupsdóttir

Specialevejleder: Simo Køppe

Københavns Universitet, Institut for Psykologi

Antal typeenheder: 287.282 svarende til 119,7 normalsider

Februar 2011

Abstract

This thesis is done in co-operation with Bedre Psykiatri. Bedre Psykiatri is an organization

that strives to improve the conditions of the next of kin, in relation to persons with mental

illnesses. Their point of reference is that the next of kin makes a significant difference, in the

betterment of mentally ill persons. This thesis elaborates on the issues of classification and the

diagnostic procedures of mental illness, and the consequences these have for the persons

involved. It is a critical discussion of traditional psychiatric thinking, where the diagnosis is

the focus of attention and the context often overlooked, and where the person and his or her

diagnosis is often taken to be the same thing. We go into the minutes of the emergence of the

concept of mental illness or insanity. We do this by dealing with the historical analysis of

madness by Michel Foucault, where we try to capture his thoughts on how the mechanisms of

exclusion of mentally ill, where established already in the 17th century. We present and

discuss the two diagnostic classification systems ICD and DSM, and give a critical account of

how, there has been an immense amount of people getting psychiatric diagnosis in Europe, in

the last two decades. Our focal point is on Recovery as a way of understanding betterment in

psychiatry. This approach is not in line with the traditional way of psychiatric treatment, in

the sense that the focus of recovery is not on the diagnosis of the person, but rather the

ressources of the person and the belief that it is possible to recover from mental illness. We

make us of theories that look at mental illness and diagnostic procedures from a critical point

of view, eg. social constructionism and narrative therapy. Social constructionism and

narrative therapy deal with mental illness by eg. questioning dominating discurses in our

society, and in this way they try to open up the concept of normality instead of narrowing it

down. We explore what narrative therapy can contribute with, in relation to recovery, and the

involvement of the next of kin. In relation to this, we suggest that defining ceremonies in

narrative therapy, is a way of creating a method that can involve the next of kin,. in a

acknowlodging and respectful way, which hopefully will be of use for the person with mental

difficulties.

Side 1 af 127

SPECIALETS KONTEKST 3

Bedre psykiatri som modtager og problemfelt 4

Specialets opbygning 6

1. PSYKIATRIHISTORIER: FOUCAULT OG KELSTRUP 10

Et kritisk blik på psykiatrihistorier 11

Spedalskheden i Europa 12

Den klassiske periodes indespærring 13

De psykiatriske reformer i Europa i 1700-tallet og 1800-tallet 16

Foucaults analyse af humaniseringen 23

Opsamling 26

2. OM BRUGEN AF DIAGNOSER 28

Geners betydning for udviklingen af psykopatologi 29

DSM og ICDs anvendelse og baggrund 32

Formål med klassifikation af psykiske sygdomme 33

ICD og DSM – historisk rids 33

Kritik af brugen af diagnoser og diagnosesystemer 37

Opsamling 39

3. RECOVERY 41

Hvad er recovery? 42

Recovery-begrebets videnskilder og historie 47

Recovery som subjektive oplevelse og personlig proces 51

Recovery som fænomen 54

Recovery som tilgang 56

Medicinsk behandling og recovery 59

Årsager til pessimisme i forhold til fænomenet recovery 62

Opsamling 63

Side 2 af 127

4. PRÆSENTATION AF TERAPEUTISKE RETNINGER 65

Nøglebegreber indenfor psykoanalytisk psykoterapi 67

Nøglebegreber indenfor kognitiv terapi 69

5. NARRATIV TERAPI OG DENS BAGGRUND 71

Det narrative perspektiv 71

Konstruktivisme og socialkonstruktionisme 74

Michael Whites anvendelse af Foucault 81

Narrativ terapi 86

Opsamling 95

6. DISKUSSION 98

Diagnoser til diskussion 98

Narrativ terapi i forhold til andre terapeutiske retninger 109

7. KONKLUSION 120

LITTERATURLISTE 123

Side 3 af 127

Specialets kontekst

”En patient fortæller, at han har brudt med sin kæreste. Han har kendt hende i længere tid,

og hun har undertiden overnattet hos ham. Anledningen til bruddet var, at hun en nat stod ud

af sengen, gik ud i badeværelset og lånte hans badekåbe. Patienten opfattede denne handling

som en ”utilladelig indtrængen på hans enemærker”. Denne bemærkning afslører, at

patientens fundamentale eksistentielle proportioner er forrykket i forhold til det

intersubjektivt indlevelige (mangel på ”common sense”). Almindeligvis vil det antages, at er

man så intim at man sover sammen, vil denne intimitet indebære, at man ikke vil finde det

påfaldende, at gæsten uopfordret låner ens badekåbe.” (Hemmingsen et al. 2000: 287)

Dette case-eksempel, er en beskrivelse af en person med symptomer på skizofren autisme,

indenfor skizofrenispektret, ud fra det internationale klassifikationssystem ICD. Det er en

psykiatrisk beskrivelse af en person med vanskeligheder, hvor man har nogle helt specifikke

måder at indfange personens oplevelser i bestemte kategorier, og hvor personen vurderes og

måles ud fra en norm om hvad almindelig adfærd er.

Ud fra denne måde at beskrive mennesker på mener vi, at man nemt kommer til at sidde

tilbage med tanken om, at personen alene er problemet. Beskrivelsen siger også meget om,

hvor bundet op vi er på normalitet, når vi italesætter psykiske vanskeligheder, og om hvor lidt

der stilles spørgsmålstegn, ved det vi betragter som normalt. Men er der andre forståelser af

en persons vanskeligheder, der ligger ud over den diagnosticerende beskrivelse? Hvordan kan

vi pege på en mere socialpsykologisk forståelse af psykisk lidelser, hvor også andre aspekter

bliver taget i betragtning?

Vi stiller os nysgerrige overfor den etablerede psykiatris fokus på diagnoser og

sygdomsforståelse, og vi synes det er relevant at diskutere tilgange til psykisk lidelse, hvor

omdrejningspunktet er personen og dennes kontekst. Recovery er en tilgang til behandling,

hvor man netop forsøger at se udover en persons diagnose og fokuserer på personens

ressourcer i forhold til at komme sig og det er vi nysgerrige på. En teoretisk tilgang, der stiller

sig kritisk overfor samme tankegang, er teorien bag narrativ terapi, hvor man udover at se

Side 4 af 127

konteksten som en uløselig del af en persons liv, er meget optaget af at udforske vores

forståelse af normer, og på denne måde udvide grænserne for, hvad vi tillader som normalt i

vores samfund.

Med dette udgangspunkt i socialpsykologiske tilgange til diagnoser og sygdomsforståelse,

opstod interessen og nysgerrigheden omkring vores opgave og samarbejde med

pårørendeforeningen Bedre Psykiatri.

Bedre psykiatri som modtager og problemfelt

Som udgangspunkt har vi valgt at skrive vores speciale for en organisation, fordi vi ønsker at

have en modtager, som kan drage nytte af den viden, som genereres i opgaven – at opgaven

har relevans for en reel problematik. Bedre Psykiatri har gennem Projekt- og

karriereformidlingen formidlet et projektoplæg med titlen ’Paradigmer og sygdomsforståelse’

(appendix 1), og dette oplæg har vi taget som udgangspunkt. Bedre Psykiatri er en

landsforening for pårørende til psykisk syge. Foreningen er et tilbud til alle, der kender én, der

har psykiske problemer. Det kan være som forældre, børn, venner, kollegaer eller andet.

Bedre Psykiatris mission er at hjælpe dig, så du kan hjælpe dine, og de arbejder konkret for:

- At støtte og rådgive de pårørende bedst muligt gennem information samt støtte- og

rådgivningsaktiviteter

- At varetage de pårørendes - og de psykiske syges interesser i forhold til de politiske

beslutningstagere, herunder også som aktive deltagere i lokale råd og udvalg

- At øge kendskabet til og nedbryde tabuiseringen omkring psykiske sygdomme

gennem oplysnings- og formidlingsaktiviteter

- At styrke dialogen med den etablerede psykiatri, med henblik på at sikre den bedst

mulige behandling, for den enkelte psykiske syge

(www.bedrepsykiatri.dk/om-bedre-psykiatri/mission-og-vaerdigrundlag.aspx). Bedre

Psykiatris værdigrundlag kan ses af appendix 2.

Side 5 af 127

Projekt- & Karrierevejledningen hører til Det Samfundsvidenskabelige Fakultet. Formålet

med vejledningen er at formidle kontakten mellem studerende og erhvervsliv, bl.a. gennem et

projektkatalog. Her præsenteres alle Projekt- & Karrierevejledningens samarbejdspartnere og

deres projekter. Disse projekter kan besvares af studerende, i forbindelse med deres speciale

eller andre skriftlige opgaver. De studerende får mulighed for at beskæftige sig med relevante

problemstillinger, som vil blive brugt til noget konkret. Projektstillerne får en smagsprøve på,

hvilke kompetencer universitetsstuderende kan bidrage med. Samarbejdet udmønter sig i en

rapport, som bliver udgivet og ISBN-registreret (samf.ku.dk/pkv/om_projekt_og_karriere/).

Problematikken, som blev præsenteret i Bedre Psykiatris opgaveoplæg ’ Paradigmer og

sygdomsforståelse’, stemte godt overens med vores interesseområde, og vi påbegyndte derfor

et samarbejde med dem. Efter et indledende møde med to repræsentanter fra Bedre Psykiatri,

hvor vi præsenterede vores planer med opgaven, blev vi klar over, at de dels ønskede fokus på

de pårørende betydning for psykiatribrugere, og dels var interesserede i ny viden, som kunne

være relevant for dem, som organisation. Dette ønske mener vi, at vi kan imødekomme.

I projektoplægget bliver det nævnt, at en recovery-tankegang oplever stigende popularitet,

blandt psykisk syge og deres pårørende. Inspireret af det, har vi inddraget recovery i opgaven,

da vi mener, at tilgangen på mange punkter stemmer overens med et narrativt perspektiv, som

er et af vores interesseområder. Det narrative perspektiv, kan endvidere supplere tilgangen,

med bl.a. dens traditionen for bevidning. I projektoplægget bliver nævnt en interesse for

hvordan forskellige sygdomsforståelser er opstået, samt hvilke konsekvenser de får for

behandling af psykisk syge, og inddragelsen af pårørende. Dette tema finder vi interessant og

relevant for at forstå, hvordan psykisk sygdom i dag bliver forstået. Vi har behandlet dette

tema med Foucault og Kelstrups analyse af psykiatriens historie, og trukket linjerne op til

nutidens recovery-tilgang, og hvordan man i dag anskuer psykisk lidelse og normalitet.

Vi har en stor interesse for narrativ terapi, og vi er interesserede i at præsentere terapiformen i

opgaven, og argumentere for dens brugbarhed, herunder en tradition indenfor narrativ terapi

kaldet bevidning, hvor pårørende kan inddrages. Bedre Psykiatri er fortalere for en recovery-

tilgang i synet på psykisk sygdom (fx Bedre Psykiatri, nr. 1, 2006 og Bedre Psykiatri, nr. 2,

2008), og her mener vi, at narrativ terapi er en terapiform, som er særlig brugbar indenfor en

recovery-tilgang, og at vi med præsentationen af den, kan bidrage med noget nyt til Bedre

Side 6 af 127

Psykiatris recovery-perspektiv. Vi vil i opgaven argumentere for, hvorfor vi mener, at særligt

narrativ terapi frem for andre terapiretninger, passer godt ind i et recovery-perspektiv.

I Bedre Psykiatris projektbeskrivelse stiller de også spørgsmålstegn ved diagnosesystemets

konsekvenser for personer med psykiske vanskeligheder. Vi mener, at det psykologisk og

samfundsmæssigt set, er relevant at diskutere diagnosers betydning både for den enkelte, men

også i en bredere samfundsmæssig betydning, især set i lyset af det øgede fokus på diagnoser,

som vi ser i vores samfund i dag. Vi har i løbet af vores studie bl.a. været optaget af

socialkonstruktionismen, som teoretisk grundlag for forståelse af mennesker og verden, og vi

er i dette projekt nysgerrige på denne tilgangs syn på sygdomsforståelse, samt hvilke

konsekvenser diagnosesystemer har for mennesker. Vi er interesserede i baggrunden for og

udviklingen af diagnosesystemerne DSM og ICD, og at diskutere disse i relation til

psykologiske teorier om, hvad sindslidelser er, herunder et socialkonstruktionistisk

perspektiv, en narrativ tilgang og Foucaults historiske analyse af galskab og sindssygdom.

Ovenstående overvejelser munder ud i følgende spørgsmål:

• Hvilke ligheder er der mellem recovery-tilgangen og den narrative terapi og

hvordan kan den narrative terapi supplere recovery-tilgangen i forhold til

inddragelsen af pårørende?

• Hvilke konsekvenser har brugen af diagnoser og klassificering af psykisk lidelse

for den enkelte person og for måden vi tænker om psykisk lidelse i vores

samfund?

I det følgende vil vi beskrive hvordan specialet er bygget op, og hvad de enkelte kapitler

indeholder.

Specialets opbygning

Vi lægger ud med kapitlet Psykiatrihistorier. Dette kapitel omhandler, hvordan vi historisk set

har forstået galskab og sindssygdom siden 1600-tallet. Vi lægger ud med Foucaults historiske

analyse af galskab. Foucaults analyse beskriver, hvordan der er blevet etableret

Side 7 af 127

udelukkelsesstrukturer med de spedalske i Europa i senmiddelalderen, og hvordan de gale

overtog deres plads efter spedalskheden havde forladt Europa. I kapitlet vil der blive redegjort

for den store internering af de gale, der foregik i Europa i løbet af 1600-tallet og op i 1700-

tallet. Derudover ser vi på udviklingen af de psykiatriske reformer i Europa i 1700- og 1800-

tallet. Til sidst i kapitlet, dykker vi dybere ned i Foucaults kritiske analyse af humaniseringen,

og ser på hvilke konsekvenser det har for, hvordan psykisk lidende betragtes i dag.

I forhold til Foucault og vores brug af ham, har vi nogle opmærksomheder, der skal

italesættes. Foucaults forfatterskab fremstår ikke særlig systematisk, og hans ønske var da

heller ikke selv at formulere en sammenhængende teori. Foucault er ofte blevet kaldt

strukturalist eller poststrukturalist, men han tager selv afstand fra begge betegnelser

(Andersen 1999). Andersen (1999) siger om Foucault: ”Det, der er Foucaults grundlæggende

interesse, er at stille spørgsmålstegn ved diskursive selvfølgeligheder.” (s. 31). Dette er en

interesse, som vi tager med os i denne opgave, hvor vi bl.a. stiller spørgsmålstegn ved hvad

der er sindssygdom, og hvem der har definitionsmagten i forhold til sindslidelse og diagnoser.

Vi benytter os af Foucaults analyse af galskabens historie og psykiatriens opståen. Vi finder

ham interessant til dette formål, da han i sin analyse bl.a. er optaget af de

udelukkelsesstrukturer, som blev grundlagt i senmiddelalderen, og hvis spor i dag kan

genfindes i den vestlige verdens syn på psykisk lidelse. Derudover repræsenterer han en

kritisk røst, i sin udlæggelse af historien om galskab. Vi gør ligeledes brug af Foucault, i

forbindelse med en diskussion af narrativ terapi, som den er udviklet af Michael White og

David Epston, men der er her tale om en senere del af hans forfatterskab, i forhold til hans

analyse af galskabens historie. Hans tanker vil blive fremlagt, som White og Epston fortolker

dem. De benytter sig af flere af Foucaults tanker, fx hans tanker omkring viden, magt og

diskurser, som uløseligt sammenhængende begreber. Vi er opmærksomme på, at vores brug

af Foucaults ikke kan være sammenhængende, idet vi benytter os af forskellige dele af hans

forfatterskab, og dermed af hans forskellige perspektiver på magt.

Andet kapitel, Om brugen af diagnoser, lægger ud med at diskutere, hvordan diagnoser i løbet

af de seneste år er blevet mere udbredt, og hvordan der generelt sker en patologisering i vores

samfund. Denne patologisering er med til at gøre mennesker mere sårbare og dårligere rustet

til at klare de opgaver, som et moderne arbejds- og familieliv kræver. Dette er udgangspunktet

Side 8 af 127

for en redegørelse og diskussion af diagnosers brugbarhed i dag. Siden diskussionen om

arvelighed og geners betydning i udviklingen af psykopatologi ofte kommer til at fylde meget,

når der tales om psykisk lidelse og diagnoser, er det relevant for os at redegøre for og tage

stilling, til denne diskussion. Derefter gør vi rede for udviklingen, baggrunden og anvendelsen

af de to klassifikationssystemer, ICD og DSM. Vi stiller os herefter kritiske overfor brugen af

diagnoser og klassifikationssystemer, som vi vil argumentere for, kan have betydelige

konsekvenser for den enkelte, men også for samfundet.

I tredje kapitel, Recovery, bevæger vi os over i dagens psykiatri, hvor vi redegør for og

diskuterer recovery-tilgangen, som vi mener, kan bidrage med noget nyt i forhold til den

traditionelle behandlingspsykiatri. Vi lægger ud med at præsentere recovery generelt, og

dernæst vil vi opstille vores egen definition. Efterfølgende introducerer vi recovery-begrebets

videnskilder og historie. Vi vil i denne forbindelse fokusere på socialpsykiatriens udvikling

som ramme, idet det er i høj grad indenfor socialpsykiatrien, at recovery har vundet indpas. Vi

ser på vores egen definition af recovery, som er en tredeling bestående af subjektiv proces,

fænomen og behandlingstilgang. Ved den subjektive proces, vil vi fokusere på

psykiatribrugeres subjektive oplevelse af at komme sig, og den betydning, de pårørende har i

processen. Vi fremlægger recovery som fænomen, hvor vi diskuterer fænomenet, at personer

med psykiske lidelser kommer sig. Den tredje del er recovery som behandlingstilgang, og her

ser vi på behandlingsstedet Slotsvængets værdier og tiltag i forhold til deres recovery-

orienterede arbejde. Derefter diskuterer vi, hvordan recovery-tilgangen forholder sig til

medicinsk behandling, hvor vi bl.a. tager udgangspunkt i en psykiatribrugers oplevelser. Til

sidst kommer vi ind på en diskussion omkring årsagerne til, at der er og har været så megen

pessimisme, i forhold til det, at personer med psykiske lidelser kommer sig.

Det fjerde kapitel Præsentation af terapeutiske retninger er en præsentation af terapeutiske

retninger, hvoraf begreber indenfor psykoanalytisk terapi og kognitiv terapi bliver redegjort

for. Formålet er at skabe en platform for en senere diskussion af det, vi mener den narrative

terapi kan bidrage med, især i forhold til recovery-tilgangen.

Det femte kapitel omhandler Narrativ terapi og dens baggrund. Det er indenfor denne

ramme, at vi analyserer og diskuterer tankerne om udelukkelsesstrukturer, diagnosers

Side 9 af 127

brugbarhed og recovery i det efterfølgende diskussionskapitel. Efterfølgende præsenterer vi

den narrative terapis baggrund, det narrative perspektiv og socialkonstruktionismen, som en af

de filosofiske retninger, som narrativ terapi er inspireret af. Vi præsenterer også et

socialfænomenologisk perspektiv, som er vigtig i vores forståelse af psykisk lidelse. Narrativ

terapi med Michael White og David Epston, er meget inspireret af Foucaults tanker om magt

og dominerende diskurser. Vi præsenterer og diskuterer White og Epstons brug af Foucault,

og sætter spørgsmålstegn, ved deres udlægning af hans magtbegreb. Derefter gør vi rede for

nogle af den narrative terapis grundlæggende begreber. Det er begreberne eksternalisering,

unikke hændelser, righoldige historier og begrebet om definerende ceremonier. Begrebet om

definerende ceremonier er særligt udvalgt med henblik på, at det er en metode vi ser som

brugbar, i forhold til recovery-tilgangen, og inddragelse af pårørende.

I Diskussionskapitlet samler vi trådende i forhold til de synspunkter, som er blevet

præsenteret i løbet af opgaven, og sætter dem i spil i forhold til hinanden. Vi diskuterer

tankerne om udelukkelsesstrukturer, diagnosers brugbarhed, recovery og narrativ terapi i

relation til vores problemformulering. Diskussionskapitlet er inddelt i to afsnit. Det første

diskussionsafsnit handler om diagnosers brugbarhed og grænsen mellem normalitet og

patologi, hvor vi diskuterer de perspektiver, vi har præsenteret i løbet af opgaven, og

introducerer nogle nye aspekter til diskussionen. Andet diskussionsafsnit omhandler

lighederne mellem recovery-tilgangen og narrativ terapi, og hvad narrativ terapi kan bidrage

med, i relation til en recovery-tilgang, i forhold til andre terapeutiske retninger.

Igennem opgavens kapitler bliver personen, som er centrum for behandling eller historisk

analyse, benævnt forskelligt. Dette skyldes, at personen positioneres forskelligt afhængigt af

konteksten. Betegnelserne er fx sindslidende, gal (Foucault), psykiatribruger (recovery), klient

(terapi), patient (psykiatri), psykisk syg (behandlingspsykiatrien/Bedre Psykiatri), person som

er centrum for terapi/ceremoni (narrativ terapi). Italesættelsen knytter sig til konteksten, hvori

personen bliver omtalt, og alle betegnelserne knytter sig til en særlig måde at forstå

mennesker på, som afviger fra gennemsnittet og har en diagnose.

Vi vil starte med psykiatrihistorier med udgangspunkt Foucault og Kelstrup.

Side 10 af 127

1. Psykiatrihistorier: Foucault og

Kelstrup

Vi har valgt at undersøge den historiske udvikling af psykiatrien, som et led i at forstå

nutidens psykiatriske diagnoser og deres oprindelse. Afsnittet er relevant for opgaven, i

forhold til at udforske hvordan sindslidende er blevet betragtet gennem historien, for

derigennem at forstå hvad nutidens forståelser af psykisk lidelse har taget udgangspunkt i. Der

er skrevet mange former for psykiatrihistorie. Der er ligeledes mange bud på hvornår, hvordan

og hvorfor psykiatrien opstod (Køppe 2004). Vi har valgt at have hovedvægten på Foucaults

og Kelstrups analyse af psykiatriens udvikling.

Foucault er valgt på baggrund af hans fokus på psykiatriens opkomst, som en

udelukkelsespraksis i den vestlige verden, samtidig med borgerskabets opståen. Vi synes, at

han er interessant, da han repræsenterer en kritisk position indenfor psykiatrihistorien (Køppe

2004). Han er også interessant, fordi han belyser hvordan det, som betragtes som ahistorisk,

herunder galskaben, altid har en historie, hvor begivenheder og forståelsesmåder følger efter

hinanden, og fører frem til nutidens forståelse. ”Et væsentligt element i ethvert

sandhedsudsagn er, at netop dette udsagn er ahistorisk, i modsætning til tidligere historiske

fejltagelser. Således er også galskab, sindssygdom og sindslidelse roller på historiens teater,

der ikke kan begribes uden deres opsætning” (Jensen 2003: 15). Jensen sætter her fokus på, at

begreber og fænomener fejlagtigt, ofte bliver betragtet som ahistoriske og eviggyldige, og

dermed opnår en sandhedsværdi, som det kan være vanskeligt at stille spørgsmålstegn ved.

Kelstrup har vi valgt at tage med, idet hans udlægning af psykiatrihistorien er et godt

supplement til Foucaults analyse, og fordi Kelstrups psykiatrihistorie er funderet i hans egne

praksiserfaringer, hvor han forholder sig kritisk til den etablerede psykiatri. Vi finder Kelstrup

interessant, på grund af hans måde at forstå psykiatrihistorie, som en udvikling uløseligt

forbundet til samfundets udvikling. Gennem erfaringer er Kelstrup nået frem til, at

psykiatriens idé- og begrebsapparat udspringer lige så meget af den fremherskende

Side 11 af 127

samfundsmæssige ideologi, som af de psykiske sygdommes. Denne tilgang er interessant i

relation til vores speciale, idet den ligger godt i tråd med den overordnede

samfundsvidenskabelige erkendelsesinteresse specialet tilkender sig.

Vores primære fokus i dette afsnit vil være på humaniseringsprocessen og etableringen af

udelukkelsesstrukturer i samfundet. Vi er interesserede i at udforske følgerne af disse

processer, primært gennem Foucaults analyse. Vi har valgt at fokusere på disse processer, idet

humaniseringen og etableringen af udelukkelsesstrukturer ses som et skift i synet af

sindslidende, og som etableringen af psykiatrien, og fordi vi løbende i opgaven vil se på,

hvordan sindslidende og personer med diagnoser bliver betragtet i dag.

Et kritisk blik på psykiatrihistorier

Vi er i opgaven bevidste om, at vi har valgt to mulige udlægninger af psykiatriens historie. I

Micale og Porters (eds.) Discovering the history of psychiatry (1994) fremlægger en række

forfattere de forskellige udlægninger af psykiatriens historie, som har været fremherskende. I

deres introducerende essay til bogens kapitler siger de: ”Scanning the field in its entirety

today, we are perhaps most struck by the remarkable diversity of discourses about

psychiatry’s history. (…) We believe that in no branch of the history of science or medicine

has there been less interpretive consensus.” (Micale & Porter 1994; 4).

Micale og Porter (1994) udforsker de faktorer, som har spillet ind på, hvordan psykiatriens

historie er blevet beskrevet. De beskriver psykiatrihistorie, som den videnskabelige disciplin,

som der er størst divergens inden for. Med deres bog forsøger de at vise læseren, hvor

forskelligt psykiatrihistorie kan skrives, og de har som mål at svare på spørgsmålet: Hvorfor

har vi de psykiatrihistorier, som vi har? Micale og Porter mener, at ligesom 1970ernes og

1980ernes historikere dekonstruerede tidligere psykiateres udlægning af psykiatrihistorien og

afdækkede deres skjulte motiver, må de selvsamme historikeres psykiatrihistorie underlægges

en sådan analyse. De mener, at dem som har skrevet psykiatrihistorie, har været alt for lidt

både selvkritiske og selvrefleksive, overfor deres arbejdes historiske kontekst. De stiller sig

kritiske overfor for både dem, som har skrevet traditionel psykiatrihistorie, og de

efterfølgende kritiske røster. De mener, at bevidstheden omkring og refleksionen over hvem

Side 12 af 127

man skriver for og hvilke politiske interesser, som er i spil, har manglet, og det er disse

perspektiver vi skal være opmærksomme på i vores brug af teoretikere. Disse perspektiver er

interessante i forhold til vores valg af Foucault og Kelstrup, og vores brug af dem.

Diversiteten inden for psykiatrihistorie er altså meget stor, hvilket kun gør vores udvælgelse

af teoretiske vinkler endnu mere snæver. Ikke desto mindre, mener vi, at de teoretikere, som

vi har valgt, dækker emnet tilstrækkeligt i forhold til hvad formålet med det er.

Vi vil i det følgende gøre rede for udvalgte dele af Foucaults og Kelstrups psykiatrihistorier,

hvor vi begynder i senmiddelalderen med udryddelsen af spedalskheden.

Spedalskheden i Europa

Foucault er optaget af hvordan udelukkelsesstrukturer allerede i senmiddelalderen er blevet

grundlagt, og han mener, at disse strukturer trækker spor helt op til vores tidsalder og syn på

sindssyge.

I løbet af middelalderen blev der opført op til 19.000 spedalskhedshospitaler, fordelt over hele

den kristne del af Europa. Spedalskheden bliver stille og roligt udryddet, og siden 1400-tallet

står disse hospitaler tomme (Foucault 1961). Disse tomme spedalskhedshospitaler bliver

efterhånden fyldt op med kriminelle, galninge, tiggere og uhelbredelige. Spedalskhedens

forsvinden er ifølge Foucault ikke et resultat af lægevidenskabens udvikling, men det faktum

at korstogene ophører, og kilden til smitte i Østen dermed afbrydes (Foucault 1961).

Spedalskheden efterlader sig værdier og billeder i samfundet; der er sket en udelukkelse af en

gruppe fra den øvrige gruppe, i Guds navn. På denne tid var der en forståelse af, at alt i verden

var et tegn på Guds vrede eller Guds godhed. Når en person blev smittet med spedalskhed var

forståelsen, at Gud udviste en stor nåde ved med sygdommen at straffe personen for de onde

ting, som vedkommende havde gjort i verden. Selvom personen blev isoleret fra ikke-smittede

personer, ville han ikke blive skilt fra Guds nåde. De spedalske opnår deres frelse via

udelukkelse. De spedalske frelses ”…af den hånd, som ikke udstrækkes til dem. Den synder,

som efterlader den spedalske ved sin dør, giver den spedalske adgang til frelsen (…)

Forladtheden er hans frelse, hans udelukkelse giver ham en anden form for kommunion.”

(Foucault 1961: 30). Foucault mener, at disse sociale udelukkelsesstrukturer består efter at

Side 13 af 127

spedalskheden er forsvundet, og at de kan genfindes to eller tre hundrede år senere, hvor det

blot er fattige, vagabonder, kriminelle og galninge, som har overtaget rollen efter de

spedalske. Formerne består, men med en ny mening og i en anden kultur (Foucault 1961).

Ovenstående redegørelse for Foucaults tanker har til formål at give læseren en idé om

oprindelsen af vor tids forståelse af galskab, og at visse forståelser bunder i århundrede år

gamle forståelsesstrukturer, med rødder tilbage i middelalderen. Som de spedalske blev

udelukket fra det øvrige samfund, vil de gale, senere i historien, overtage deres plads som de

udstødte.

I renæssancen fandtes en åbenhed overfor galskaben, som kom til udtryk i både teatret og

litteraturen. Indtil omkring 1650 var man åben overfor galskaben og dens erfaringsformer. De

gale blev lægeligt behandlet i renæssancen, men det var på en måde, hvor galskaben var en

del af samfundet og det daglige liv. Man så i højere grad galskaben som cirkulerende, og

noget som alle mennesker kunne erfare, end noget som skulle beherskes og gemmes væk, som

blev tilfældet i tiden efter 1650. ”Galskaben opleves i det væsentlige i fri tilstand; den

cirkulerer, den hører med til de almindelige omgivelser og det almindelige sprog, og den er

for hver enkelt en daglig erfaring, som man snarere søger at forherlige end at beherske.”

(Foucault 19621: 117). Denne åbenhed ændrer sig omkring 1650, hvor interneringshuse åbnes

overalt i Europa.

Den klassiske periodes indespærring

Spedalskhedshospitalerne stod siden renæssancen tomme, men fik fornyet anvendelse i 1600-

tallet, hvor de med Foucaults ord fik nogle ’dunkle’ magtbeføjelser. I den klassiske periode

opstod interneringen, som kan sammenlignes med middelalderens isolering af de spedalske. I

begge tilfælde, blev en gruppe af mennesker udskilt fra det resterende samfund, og spærret

1 Sindssygdom og psykologi (1962) kan læses som en kort, kondenseret udgave af Galskabens historie, men den fremstår som

et heterogent værk, da den er en kraftig omskrivning af Foucaults Maladie mentale et personnalité (oversat: Sindssygdom og

personlighed) fra 1954. I perioden 1954 til 1962 sker der imidlertid et skift i Foucaults teoretiske forståelse af galskab og

psykologi og dette bærer 1962-udgaven præg af. Bogens første del er revideret og bogens anden del er nyskrevet til 1962-

udgaven. Hvor bogens anden del i 1954-udgaven var forklarende studier af sygdommens reelle fremkomstbetingelser, og det

var Foucaults ambition at, ”„opstille helheden af det kausale system“, der historisk ligger til grund for sygdommens

psykologiske dimensioner” (Foucault 1962/2005; 14), var hans ambition i 1962-udgaven en helt anden. I 1962-udgaven er

han i stedet interesseret i at forstå psykopatologien som kulturfænomen og i et historisk perspektiv at ”[…]...fastsætte de

betingelser, der har muliggjort denne mærkelige status, galskaben har fået som en psykisk sygdom, der ikke lader sig

reducere til nogen anden sygdom overhovedet.” (Foucault 1962: 57).

Side 14 af 127

inde. Foucault mener ikke, at indespærringen er simpel. Den sker ikke kun af medicinsk

betydning, men har også politiske, sociale, religiøse, økonomiske og moralske betydninger

(Foucault 1961). Foucault mener, at der i den europæiske kultur, i løbet af mange år, blev

dannet en social sensibilitet, som pludselig nåede sin manifestationstærskel i anden halvdel af

1600-tallet. På dette tidspunkt, blev en stor del af befolkningen, nærmest fra dag til dag,

indespærret på interneringshusene. I vores nutidige øjne kan den gruppe af mennesker, som

blev placeret på interneringshusene, virke som en mærkelig blandet og heterogen gruppe, men

i den klassiske periode, har denne indespærring givet mening. Den klassiske periode var

fornuftens tidsalder, og der var ikke længere plads til galskaben i gadebilledet. Man drømte

om et borgersamfund som byggede på lov, orden og moralske pligter (Foucault 1961).

I slutningen af 1600-tallet blev der rundt omkring i Europa gennemtvunget sociale reformer af

de enevældige regimer, der indespærrede de gale. Det blev gjort i form af oprettelsen af

forskellige interneringshuse, herunder arbejdshuse, tugt- og forbedringshuse. Disse var ikke

blot for de gale, men for alle socialt udstødte. Disse anstalters opståen skete på baggrund af, at

masserne af ikke-arbejdende fattige i Europa, udgjorde 10 til 30 procent i befolkningen

(Kelstrup 1983).

I 1656 grundlægges Hôspital général i Paris. En række hospitaler, som allerede eksisterede

samledes under fælles administration i Hôspital général. Disse fungerede som

interneringshuse, hvor man placerede fattige, arbejdsløse, kriminelle, uhelbredelige syge og

gale. Disse interneringshuse var de oprindelige spedalskhedshospitaler. Formålet med

placeringen var ikke medicinsk behandlende, men derimod som social kontrol af de

mennesker, som blev anset som forstyrrende på samfundsordenen. Man ønskede ikke længere

fattige som tiggede i Paris’ gader, og indespærringen af gruppen var endvidere en moralsk

fordømmelse af lediggang (Foucault 1961). Ifølge Kelstrup (1983) var formålet med hele

denne interneringsbevægelse dobbelt: ”..dels at afskrække befolkningen fra lediggang og

ufornuft, dels at absorbere de ledige og dermed beskytte samfundet mod social uro og oprør.”

(Kelstrup 1983: 35). Mere end 1% af Paris’ borgere, blev indespærret på disse

interneringshuse, i løbet af få måneder (Foucault 1961).

Både ved Hôspital général i Frankrig, og i de første Workhouses i England, var der indført

tvangsarbejde, hvor der fabrikeredes varer, som solgtes til lav pris på markedet. Arbejdet

Side 15 af 127

bidrog til at holde husene økonomisk kørende, men det havde også en funktion af straf og

moralsk kontrol. ”Det skyldes, at man i den borgerlige verden, der er i færd med at blive til,

netop har defineret en vigtig last, synden par excellence i en handelsverden; det er ikke

længere hovmodet eller gerrigheden som i Middelalderen, men lediggangen.” (Foucault 1962:

118). Lediggangen, om den så var selvforskyldt eller ej, var ikke accepteret i det samfund,

som var ved at opstå. Alle skulle være produktive og bidrage til det øvrige samfund. Evnede

man ikke at bidrage, blev man udelukket.

Direktørerne for disse hospitaler blev udnævnt på livstid, og blev af kongen givet fulde

magtbeføjelser over Paris’ fattige, både uden for og inden for Hôspital général, hvor de

rådede over gabestokke, fængsler og underjordiske fangehuller. De mennesker, som blev

placeret, frivilligt eller ufrivilligt på disse interneringshuse, havde ingen rettigheder eller

muligheder for at appellere, når de blev tilkendt en given straf for at have overtrådt stedets

reglement. Hôspital général kunne beslutte, dømme og håndhæve uden om domstolene, og

det var i disse huse at de gale befandt sig omkring to hundrede år, indtil den moderne

psykiatri opstod (Foucault 1961).

Denne interneringspraksis har altså oprindeligt være knyttet til en reorganisering af det sociale

felt. Interneringen af denne heterogene samling af mennesker varede i cirka hundred år, og

ifølge Foucault fik den to væsentlige betydninger for synet på galskaben, som trækker spor

hele vejen op til nutidens syn på sindssygdom. For det første blev galskaben i denne periode

usynliggjort. Man kunne snakke om galskab, men den fik ikke sin egen stemme i samfundet,

den blev gjort tavs. Den anden konsekvens af interneringen, er den forbindelse, som blev

etableret mellem gale og de øvrige grupper i interneringshusene. Foucault mener, at der i det

vestlige samfund, grundet interneringen, er blevet foretaget en kobling mellem gale og diverse

forbrydere, og at en moralsk og social skyldfølelse derigennem, er blevet knyttet til galskaben

(Foucault 1962). Fra og med midten af 1700-tallet opstår der uro blandt befolkningen. De gør

oprør imod interneringshusene, som bliver fordømt for deres tilfældige indespærringer og

økonomiske forvaltning. Protesterne er store, interneringshusene lukkes og galskaben er på ny

sluppet fri. Men friheden varer ikke længe. Hvor man har et ønske om at behandle somatisk

syge i hjemmet, indser man at de gale kan være til fare for deres familie og den øvrige gruppe,

som de befinder sig i, og det er derfor nødvendigt at spærre dem inde igen. Hvor det før var en

Side 16 af 127

meget broget gruppe, som blev gemt væk i interneringshusene, gælder indespærringen denne

gang kun de gale. Og den får denne gang også en helt anden betydning og funktion, den bliver

nu en foranstaltning af lægevidenskabelig karakter. De gale blev nu benævnt sindssyge, og for

første gang bliver galskaben betragtet som værende et sygt sind, og ikke bare ufornuft, som en

selvfølgelig del af menneskelivet, som det var tilfældet i renæssancen (Foucault 1962).

De psykiatriske reformer i Europa i 1700-tallet og 1800-tallet

Den væsentligste begivenhed mht. udviklingen af psykiatrien i Europa, var humaniseringen af

de sindslidende (Køppe 2004). Køppe peger på, at næsten alle beskrivelser af psykiatriens

etablering, har den humane behandling af sindslidende, som startskuddet til etableringen af

psykiatrien i starten af 1800-tallet. Den humane behandling knyttes til tre hovedpersoner:

William Tuke i England, Philippe Pinel i Frankrig og Johann Christian Reil i Tyskland. De

etablerede hver især et behandlingssystem, som i væsentlig mindre grad var baseret på ydre

tvangsmidler, såsom lænker og indespærring. Køppe (2004) understreger i denne forbindelse,

at der primært er tale om behandlingsmæssige fremskridt, og ikke teoretisk udvikling.

Psykiatriske teorier kom først på banen adskillige årtier senere.

England

Den kapitalistiske industrielle revolution i 1700-tallet i England, var forbundet med

arbejdsløshed, fattigdom, nød og social usikkerhed for mange, som havde været beskæftigede

og beskyttede under de tidligere samfundsbetingelser. Samtidig krævede industrien

massemobilisation af menneskelig arbejdskraft som lønarbejdere i de nye kapitalistisk

organiserede virksomheder (Kelstrup 1983).

Disse samfundsændringer gjorde at galskaben der hidtil havde været en naturlig del af

samfundet, skjult i befolkningen, i stigende grad blev synlig for samfundet, og kom til at

udgøre et væsentligt samfundsmæssigt problem. Industrien krævede arbejdskraft, og derfor

også udskillelse af og frasortering af den gale, ikke-arbejdsduelige eller utilregnelige

arbejdskraft. Samtidig krævede den borgerlige offentlighed, at man forhindrede en større

politisk og social arbejderrevolution, og dette blev gjort ved at kræve, at de gale blev

behandlet humant, efter videnskabelige principper, og med henblik på at kurere de gale for

galskaben. Det nye borgerskab, der udviklede sig under industrialiseringen, var i sin egen

Side 17 af 127

selvforståelse optaget af følelseslivet og lidenskaberne, således som det kom til udtryk i

samtidens romantiske kunst og litteratur. Videnskabsmænd og filosoffer var optaget af

spekulativ naturfilosofi, af forholdet mellem legeme og sjæl. De var ligeledes optaget af

samtidens tendens til at lade sig rive med af lidenskaberne og således forsynde sig mod

menneskets indre sande natur (Kelstrup 1983). Lederne på anstalterne i denne periode var

borgerlige intellektuelle, typisk læger eller præster, der var inspireret af tidens strømninger og

opfattede galskaben, sindsygdommene som opstået ad psykisk vej gennem for overdrevne

følelser, for voldsomme lidenskaber osv. Det var således de samme følelser, som inspirerede

og beskæftigede samtidens romantiske digtere og forfattere. Siden galskaben var udtryk for

voldsomme lidenskaber, var kuren mod galskaben at gennembryde den gales indre modstand,

og nedbryde dennes lidenskaber (Kelstrup 1983).

En af de allerførste til at formulere psykiatrien, med galskaben som objekt, i England var

William Battie (Kelstrup 1983). I 1750 var Battie med til at beslutte, at der skulle etableres en

institution, ikke blot til forvaring af de gale, men til helbredelse af de gale. Der skulle

ansættes specialuddannet personale til at varetage opgaven. Ifølge Battie, er psykisk sygdom

på dette tidspunkt en uforklarlig sygdom, set ud fra almindelig videnskab og naturlov. Derfor

mente Battie, ikke at det var medicin, der var det mest betydningsfulde helbredelsesmiddel,

men derimod moralsk behandling (Kelstrup 1983). Den moralske behandling bestod bl.a. i

total isolation af patienten fra tidligere sociale relationer, dvs. familie og netværk. På anstalten

skulle den gales tøjlesløse lidenskaber indordnes, fikse idéer afledes, og patienten blev sat til

beskæftigelse, der hverken vækkede lyst eller ulyst. Metoderne hertil var først og fremmest

indgydelse af frygt og skræk. Lægens opgave var at fremkalde den gales fuldstændige

underkastelse under lægens autoritet. ”Når den gale således mødte lægen med frygt og

respekt kunne denne gradvist genopbygge den gale ved gradvist at befri vedkommende for de

anvendte tvangsmidler, efterhånden som den gale lærte anstændige manerer.” (Kelstrup

1983: 80) Det betød, at når den gale kunne indordne sig disciplinen og moralen uden

anvendelse af ydre tvang, betragtedes vedkommende som helbredt. Ifølge Battie (Kelstrup

1983) blev den syge ved indlæggelse på en anstalt, beskyttet mod vedkommendes egne nerver

og ophidsende forhold.

Efter flere års tvangsmetoder og meget ringe forhold på de engelske anstalter, blev anstalten,

The Retreat oprettet, under ledelse af handelsmanden Tuke (Kelstrup 1983).

Side 18 af 127

Grundprincipperne for behandlingen på The Retreat var udpræget humane (Køppe 2004).

Ydre fysiske tvangsmidler blev så godt som afskaffet, og det var målet for institutionen at

skabe nogle rammer for den indlagte, som kunne erstatte dagliglivet uden for asylets mure,

ved at efterligne dem så godt som muligt. Behandlingen sigtede mod at vække eller

genopvække den sindslidendes indre moralsk funderede styring af sig selv (Køppe 2004).

Man tilstræbte at anstalten fungerede som en stor borgerlig familie, hvor den myndige

overlæge var familiens faderlige skikkelse, som repræsenterede det sunde og rationelle, og

forstanderinden var familiens kvindelige overhoved. Patienten var som et barn i familien, og

behandlingen blev betragtet som et pædagogisk opdragelsessystem. Hensigten var at

internalisere overlægens rationalitet i patienten, så patienten med tiden kunne beherske sig

selv. Når internaliseringen af den rette moral var opnået, blev patienten betragtet som rask, og

besad dermed de nødvendige sociale færdigheder til at kunne begå sig i samfundet (Kelstrup

1983). Som straf for uordentlig eller voldsom adfærd brugtes ikke pinefuld straf eller revselse,

men alvorlig påtale, personlig kritik og eventuelt isolation for en tid, og fratagelse af

rettigheder og begunstigelser. The Retreat skilte sig ud fra andre anstalter på dette tidspunkt,

idet man stillede sig åben overfor besøgende, gerne fremviste anstalten, og propaganderede

for behandlingen. Den moralske behandling, som opstod i starten af 1800-tallet, var den første

egentlige psykiske behandling af psykiske syge, og kan dermed ses som forløber for

psykoterapien (Kelstrup 1983).

I de efterfølgende år var der et stigende antal psykiatere, der tog afstand fra de tvangs- og

straffemetoder i behandlingen, samtidig med at den offentlige interesse for de gales forhold

steg. I 1839 indførte lægen J. Conolly ikke-tvangs-systemet, hvor tvangsbehandling helt blev

afskaffet. Conollys opfattede galskab, som legemlig sygdom, hjernesygdom, der ikke skulle

behandles med straf og tvang som tidligere (Kelstrup 1983). I Conollys beskrivelser ser man,

at det gennemgående princip for behandlingen, var at behandle de sindslidende med respekt

(Køppe 2004). Conollys behandling handlede om at styrke fysikken gennem god ernæring,

træning og anden fysisk og psykisk stimulation. Ikke-tvang-systemet afløste efterhånden de

psykiske kurmetoder, og den moralske behandling, som havde været brugt i England.

Side 19 af 127

Frankrig

Grundlæggelsen af psykiatrien i Frankrig sker på et senere tidspunkt end i England. Den kan

dateres til 1790erne og fremefter, og sker sammenfaldende med den franske revolution i 1789.

I kølvandet på vedtagelsen af menneskerettighedserklæringen, blev der iværksat en

undersøgelse omkring de svageste i samfundet, tiggere og fattige, og heriblandt blev

forholdende på interneringsanstaltene Salpetriere og Bicetre i Paris undersøgt. Ifølge

menneskerettighedserklæringen var enhver frihedsberøvelse utilladelig med undtagelse af

”…de i lovgivningen forudsete tilfælde.” (Kelstrup 1983: 87) Det resulterede i, at man fra

myndighedernes side løslod alle indespærrede, med undtagelse af de dømte eller anklagede

kriminelle. De gale blev kun løsladt under særlige omstændigheder; de blev tilbageholdt i tre

måneder, hvor de skulle undersøges og vurderes af læge og embedsmænd, for derefter enten

at blive løsladt eller forsørges på et sygehus egnet til formålet (Kelstrup 1983). Problemet

med denne befrielse af de gale var, at der ikke fandtes alternativer til deres tidligere

opholdssteder. Der var ikke nogen form for samfundsinstitution, der kunne varetage opgaven

med at tage sig af dem. Resultatet af de gales befrielse under revolutionen blev, at de gale

enten blev indsat i lokale fængsler og rådhuskældre, eller at de blev sendt til Paris, hvor man

indrettede store interneringsanstalter for kvinder og mænd. De gale fik det borgerlige

samfunds frihed og lighed, til at klare sig selv i revolutionstidens samfundsmæssige kaos

(Kelstrup 1983). Af alle socialt udstødte var det de gale, der led størst elendighed i denne

periode. I 1790 så regeringen sig nødsaget til at udstede en lov, hvor

kommunalforvaltningerne fik påbud om at træffe foranstaltninger, der kunne ”…forhindre

skandaløse og skadelige tildragelser, der skyldtes løsladte gale.” (Kelstrup 1983: 89).

Dermed fik de gales pårørende ved lov påbud om, under strafansvar, at drage omsorg for

deres gale familiemedlemmer.

I 1793 står lægen Pinel i spidsen for en videnskabelig psykiatrisk reform i Frankrig. Pinel er

kendt for at indføre den humane behandling af sindslidelse, og for at være den der fjernede de

sindssyges lænker (Køppe 2004). I Pinels behandling, kunne den gale bevæge sig frit i

anstalten, dvs. uden at være lænket af kæder og bånd. Samtidig ville sindssygeanstaltens

stabile og uforanderlige orden afskærme sindssygdommen fra omverdenens forstyrrelser. Den

anstaltsreform Pinel bestræbte sig på, var den strenge moralske behandling, som han havde

kendskab til fra samtidige psykiatere, især i England (Kelstrup 1983). Orden og disciplin var

Side 20 af 127

en vigtig del af den moralske behandling, idet den skulle virke beroligende og helbredende på

patienten. Hertil handlede det om regelmæssigt legemligt arbejde, der skulle virke direkte ind

i selve galskabens væsen. Behandlingen bestod også af en række pædagogiske metoder, der

skulle konfrontere den gale med vedkommendes egen galskab, og derved motivere for

moralsk ansvarlighed og livsførelse.

For Pinel var arbejdet især knyttet til den autoritære relation mellem læge og patient. Til

forskel fra Pinel lagde Tuke i England meget mindre vægt på den retledende interaktion

mellem behandler og patient. Tukes behandlingsform lagde mere vægt på de religiøse dyder,

arbejdet og det sociale samvær end Pinels (Køppe 2004). Tukes opfattelse var i højere grad

romantisk, idet han var overbevidst om, at patienten besad en evne til selvhelbredelse blot den

fik lov at komme til udtryk (Køppe 2004). Det vil sige Tukes holdning var, at hvis de ydre

omstændigheder blev tilrettelagt tilstrækklig hensigtmæssigt, så ville den indefrakommende

helbredelse slå igennem, i form af en stigende selvstyring og selvbeherskelse.

Det var dog først i 1819 efter at Pinels elev, J.E.D. Esquirol, fik til opgave at undersøge

forholdende for de gale i flere franske byer, at den psykiatriske reform for alvor slog igennem

i Frankrig. Esquirol beskrev i sin undersøgelse, at de gale ikke en gang var garanteret status

som vilde dyr: ”…disse ulykkelige bliver slettere behandlet end straffefanger og deres forhold

er værre end dem, der tildeles kvæg. Næsten alle vegne har man indespærret de sindssyge i de

fugtigste og mest usunde bygninger. Jeg så dem bedækket med pjalter og kun i besiddelse af

en smule strå til at beskytte sig mod den fugtige kulde fra jorden, hvor de lå. Jeg så dem

overgivet til sande fangevogters vold og rå behandling uden andet end grov kost, og frarøvet

luft at ånde i og vand til at stille tørsten. Jeg så dem i snævre stinkende hjørner uden luft og

lys, lænket i huller, hvor man aldrig ville have indespærret de vilde dyr, som luksuriøse

forvaltninger holder byerne under høje omkostninger…” (Kelstrup 1983: 92). Det medførte,

at man fra myndighedernes side for første gang indførte lovmæssige

beskyttelsesbestemmelser, der væsentligt forbedrede vilkårene for de gale. Esquirol var med

til at udfærdige en egentlig sindssygelov for Frankrig i 1838.

Psykiatrien i Frankrig fik i højere grad et somatisk fundament, hvor galskab mere og mere

blev opfattet som udtryk for konkrete hjernedefekter (Kelstrup 1983). Behandlingen på

Side 21 af 127

anstalterne var typisk den traditionelle moralske behandling, men lægernes opfattelse af

sindssygdommene, som mere eller mindre uhelbredelige hjernelidelser, medførte en betydelig

terapeutisk opgivenhed; når først man var bragt på anstalten og diagnosticeret som sindssyg

og degenereret, regnede ingen med at man kunne kureres (Kelstrup 1983). Den franske

degenerationslære blev især perfektioneret af Benedict Augustin Morel, som fik betydelig

indflydelse i den europæiske psykiatri i sidste del af 1800-tallet.

Tyskland

Den store internering slog også igennem i Tyskland, i de tyske stater og fyrstedømmer i 1700-

tallet. I Tyskland var dog det staten, der satte gang i industrialiseringen, i modsætning til i

England og Frankrig. Staten oprettede egne virksomheder, og ydede støtte til private

arbejdsgivere. Denne industrivirksomhed slog dog først rigtig igennem i 1830erne og

1840erne, hvor det liberale erhvervsborgerskab for alvor fik politisk indflydelse. Og med

betydelig modstand fra de tidligere magthavere, fyrsterne, førte det til den tyske politiske

”revolution” i 1848 (Kelstrup 1983). Denne udvikling medførte, at man også i Tyskland på

dette tidspunkt begynder at interessere sig for at skulle ”frigøre” den mere brugbare og

arbejdsdygtige del, af de mange internerede på anstalterne. Samtidig ønsker man også at

udskille de svage, de mindre duelige, herunder de gale. De gale stemples ikke alene som

uduelige til arbejdet, men som irrationelle, uberegnelige, forstyrrende og farlige. Der bliver

stillet krav om flere sikkerhedsforanstaltninger angående de gale og i takt hermed etableres

flere anstalter.

Etableringen af en egentlig psykiatri i Tyskland skete meget langsommere end i England og

Frankrig, ikke mindst fordi udviklingen er under fyrster og statens kontrol. Psykiatrien i

Tyskland udvikler sig på to niveauer samtidig. For det første som en universitetspsykiatri,

under ledelse af filosoffer og læger på de tyske universiteter, dvs. de samme

videnskabsmænd, som udvikler den tyske politiske ideologi, der indskærper religionen og

moralen og de ideer, der retfærdiggør fyrsternes suveræne magt over befolkningen. For det

andet udvikles en anstaltspsykiatri, hvor der i anstalterne indføres et autoritært regime, en

moralsk behandling og psykiske kurmetoder, der overgår hvad der var set noget andet sted i

verden, i nidkærhed, strenghed og perfektionisme (Kelstrup 1983).

Side 22 af 127

Psykiateren Reil får, som tidligere nævnt, æren for at være grundlæggeren af den tyske

psykiatri i begyndelsen af 1800-tallet (Kelstrup 1983). I 1803 udgiver Reil et værk, der skulle

blive tysk psykiatris grundlæggende værk, og byggede på samtidens romantiske tanker om

helbredelse. Denne tilgang tog udganspunkt i at staten skulle bygge anstalter, der kunne

beskytte de gale mod samfundets terror, og beskytte samfundets borgere mod uretsmæssig

indespærring. Anstaltens beliggenhed skulle være i skønne omgivelser, i et romantisk

landskab, og ikke på nogen måde minde om et fængsel. De helbredelige skulle skilles fra de

uhelbredelige, og de gale skulle opdeles efter deres individuelle egenskaber og efter den

kurplan, der blev iværksat (Kelstrup 1983).

Reils metoder byggede på den opfattelse, at lægen var stand til at forme det menneskelige

legeme og den menneskelige psyke, i tråd med hvordan fyrsten var i stand til at forme

”statslegemet”. Det er Reil der lancerer betegnelsen psykiater (af græsk: psyke = sjæl, iatros =

læge), for den læge, der gennem sit kendskab til de psykiske kurmetoder, er i stand til at

helbrede galskaben. Reils grundtanke var, at patienten først skulle nedbrydes, brutaliseres og

vænnes til absolut lydhørhed. Herefter skulle patientens efterrettelighed anspores og belønnes.

Ligesom Reil, var mange af de andre ledere for de tyske anstalter, en del af den psykiske

skole. De tilsluttede sig den ideologiske agitation, der søgte at retfærdiggøre de bestående

magtforhold og samfundsinstitutioner (Kelstrup 1983). Sideløbende fandtes der dog en del

andre ledende psykiatere i Tyskland, der lod sig inspirere af fransk psykiatri, som anså

galskab som en legemlig lidelse, en hjernelidelse. Denne somatiske skole tog afstand fra at

opfatte galskaben, som en form for synd og selvforskyldt, og fra behandlingen med de

pinefulde psykiske kurmetoder. Psykiatrien i Tyskland i 1800-tallet, var i langt højere grad

end i England og Frankrig, præget af denne modstilling mellem psykikere og somatikere

(Køppe 2004). De førende fortalere for disse skoler var henholdsvis J. Heinroth og M. Jacobi.

Heinroth hævdede, at sjælen i sig selv kunne gøres syg, mens Jacobi hævdede, at hvis man

skulle operere med en sjæl, der kun midlertidigt var bundet til kroppen, så måtte den i sig selv

være urørlig. Sindssygdomme måtte opfattes som sygeliggørelse af de kanaler sjælen

udtrykkes i – mens sjælen i sig selv var hævet over dikotomien mellem sundhed og sygdom

(Køppe 2004).

Side 23 af 127

Det var dog først med psykiateren Wilhelm Griesinger, at der skete en egentlig nytænkning i

tysk psykiatri, som skulle vise sig at have stor indflydelse på psykiatrien i hele Europa (Køppe

2004). I sin teori tager Griesinger udgangspunkt i analogien mellem rygmarv og hjerne, hvor

grundformen for de psykiske forstyrrelser, er for stor eller for ringe hæmning af hjernens

”psykiske tonus” (Kelstrup 1983). Kriteriet for om en person er syg eller ej, er ikke så meget

afvigelsen fra moralen og fornuften, men består i, at der er sket en væsensændring af

personen, i form af en fremmedgørelse fra vedkommendes tidligere personlighed. Ifølge

Griesinger, er det der disponerer en person for psykisk lidelse, først og fremmest de sociale

levebetingelser, men også den individuelle biologiske arv må tages med i betragtningen.

Griesinger var meget kritisk overfor den psykiatriske behandling i hans tid. Han mente, at

behandlingen burde være både legemlig og psykisk, hvor man skulle afskaffe enhver form for

tvang. Griesinger var også meget imod de romantiske tanker i tysk psykiatri. Han mente ikke,

at behandlingshjem skulle ligge fjernt i et romantisk landskab, tværtimod mente han at hver

by burde have sit offentlige asyl, der primært var beregnet på at optage fattige sindssyge, og

udøve en behandling i nær tilknytning til patientens daglige miljø. Inden indlæggelsen skulle

lægen besøge den syge i hjemmet, for at lære hans hidtidige leveforhold at kende (Kelstrup

1983). På trods af, at Griesingers tanker fik betydelig indflydelse, var det kun en del af hans

teori, der blev optaget og praktiseret. Efterfølgende blev der lagt mere vægt på hans tanker om

sindssygdommens nedarvede, endogene, årsager, end på fx dialektikken mellem de sociale

levebetingelser og det enkelte individs biologiske udrustning.

Foucaults analyse af humaniseringen

Foucault er kritisk overfor traditionelle former for psykiatrihistorie. I traditionel

psykiatrihistorie fremlægges det, der i antikken og middelalderen blev betragtet som en gal

eller besat person, som værende en ignoreret syg. En sådan forståelse af historien medfører en

essentialistisk forståelse af galskab, som om det er den samme galskab der er tale om, på

forskellige historiske tidspunkter – galskaben bliver en ahistorisk kendsgerning (Foucault

1962). Først da psykiatrien og psykologien opstår, og den gale bliver objektiveret som

sindssyg, kan personen blive behandlet som tilstanden kræver det. Den moderne psykiatri

forholder sig moralsk til galskaben, samtidig med at den ”…videnskabeliggjorte erfaring af

Side 24 af 127

galskab som sindssygdom (er) baseret på opdelingen mellem det normale og patologiske.”

(Foucault 1962: 29).

I den traditionelle psykiatrihistorie og lægevidenskabshistorie prises den udvikling, som Tuke,

Pinel og Reil stod for, som fremkomsten af humanisme, og en positiv videnskab om

sindssyge, men dette betragter Foucault som fuldstændig misforstået. Selvom mange af de

gale frigøres fra deres fysiske lænker, lægges de i stedet i moralske og sociale lænker. Den

sindssyge blev objektiveret af den medicinske videnskab. Han ser intet humant i den måde,

som de sindssyge blev behandlet på i de genåbnede interneringshuse. Tværtimod, blev

patienterne på disse anstalter underlagt en moraliserende straffepraksis, hvis formål var at

umyndiggøre patienten, og få ham til at føle sig skyldig, afhængig, ydmyg og taknemmelig

(Foucault 1962). På The Retreat, som Tuke åbnede, var den sindssyge omgivet af mennesker,

som skulle fungere som en familie, og den sindssyge skulle dermed føle sig hjemme i disse

rammer. Foucault ser udelukkende denne foranstaltning som en konstant social og moralsk

kontrol. Midlerne til at gøre den syge rask er trusler, afstraffelse og ydmygelser, og målet er at

indprente følelser i patienten, som svarer til familielivets moralske grundlag (Foucault 1962).

Foucault er kritisk overfor Pinels praksis, hvor: ”den gale blev overvåget i sine bevægelser,

kritiseret i sine krav, modsagt i sit delirium og latterliggjort, når han tog fejl: sanktionen

skulle følge umiddelbart efter enhver afvigelse i forhold til normal adfærd. Og dette skulle ske

under opsyn af lægen, der ikke så meget fungerede ved sin terapeutiske intervention som ved

sin etiske kontrol. Han står, på asylet, som de moralske syntesedannelsers repræsentant.”

(Foucault 1962: 121). Lægen havde altså ingen terapeutisk funktion, og humanismen i den

lægelige praksis kan være svær at få øje på. Mange af de behandlingsmetoder, som blev

anvendt i 1600-tallet og 1700-tallet, blev genoptaget efter reformen af den såkaldte

lægevidenskab. I 1600-tallet og 1700-tallet fandtes de gale, som led af hysteriske anfald og

nervøse sygdomme, på de almindelige hospitaler, på særlige afdelinger. Her udviklede man

teknikker, som skulle helbrede de gale, og da den cartesianske skelnen mellem krop og sjæl

endnu ikke var brudt igennem, ansås behandlingsmetoder hverken som fysiske eller

psykologiske, men begge dele på en gang. Behandlingen kunne være styrte- eller karbade for

at kvikke den syge persons livsånder op, indsprøjtninger med friskt blod for at sætte gang i en

uregelmæssig blodcirkulation eller fremkaldelse af stærke sanseindtryk for at ændre

patientens fantasis forløb. Disse teknikker tog Pinel og hans kollegaer rundt omkring i Europa

Side 25 af 127

op igen, dog med et noget andet formål end lindring og helbredelse af de syge. Teknikkerne

var funderet i en forældet fysiologi, og fik i stedet en repressiv og moraliserende funktion. Fx

blev det iskolde styrtebad brugt som straf for forkert opførsel, og ikke i dens oprindelige

form, som lindring. Samtidig med at den fysiske afstraffelse blev udført, praktiserede nogle

læger, at få patienterne til at angre og indrømme at deres forestillinger ikke var andet end

vrangforestillinger. Alt dette var et led i at beherske galskaben. ”Det væsentlige er, at det asyl,

der på Pinels tid blev grundlagt med internering for øje, ikke står for en

„lægevidenskabeliggørelse“ af et socialt udelukkelsesfelt, men for en sammenblanding inden

for et specielt moralsystem af teknikker, hvoraf nogle har karakter af social

beskyttelsesforanstaltning, andre af lægevidenskabelig strategi.” (Foucault 1962: 123)

Foucault mener, at galskaben nu overgår til at være noget helt andet end hvad den før har

været: ”Den bliver lukket inde i et straffesystem, hvor den gale, umyndiggjort, med fuld ret

føler sig beslægtet med barnet, og hvor galskaben, efter at have fået påhæftet skyldbegrebet,

opfattes som værende tæt knyttet til forseelser og brist.” (Foucault 1962: 123). Hvor

galskaben tidligere blev betragtet som et globalt fænomen, der vedrørte både krop og sjæl,

blev den nu til et fænomen der væsentligst vedrørte den menneskelige sjæl, dens skyld og

dens frihed. Ifølge Foucault, får galskaben her for første gang en psykologisk status, og den

moderne psykopatologi er født. Foucault sætter spørgsmålstegn ved vores opfattelse af

psykologien. Han mener, at denne psykologisering kun er den overfladiske virkning af en

mere hemmelig operation, som er placeret på et dybere niveau – en operation, hvorved

galskaben bliver indføjet i systemet af moralske værdier og repressioner. Ifølge Foucault er

det man afdækker som galskabens psykologi ikke nogen universel sandhed om menneskets

psyke, men blot et resultat af de praksisser og forestillinger, som har hæftet sig til galskaben.

Og Foucault slutter sin analyse af med at understrege, hvad han ser som en væsentlig

fremkomstbetingelse for psykologien: ”Hele denne psykologi ville ikke eksistere uden den

moraliserende sadisme, som det 19. århundredes „filantropi“ omsluttede galskaben med

under den hykleriske betegnelse af en „befrielse“”. (Foucault 1962: 123-4).

Erkendelsen af galskab har muliggjort en psykologisk analyse af galskaben. Foucault (1962)

argumenterer for, at det kun var muligt for psykologien at opstå, og dermed mennesket som

psykologiserbar art, fordi vores forhold til galskab ændrede sig. Frem for at anse galskaben

som en allestedsnærværende form for ufornuft, som var tilfældet helt frem til 1700-tallet, blev

Side 26 af 127

den nu anset som det enkelte menneskes syge sind. Det syge sind måtte kontrolleres og

beherskes af lægevidenskaben. Den videnskabelige psykologi opstod på grund af en

patologisk erfaring; det er en analyse af personlighedsspaltninger, som har ført til en

personlighedspsykologi; en analyse af det ubevidste, som har grundlagt en

bevidsthedspsykologi og en analyse af forskellige former for åndelig utilstrækkelighed, som

har ført til en intelligenspsykologi. Og han fortsætter sin argumentation: ”Mennesket er med

andre ord først blevet en „psykologiserbar art“, fra og med det øjeblik hvor dets forhold til

galskaben har muliggjort en psykologi, dvs. fra og med det øjeblik hvor dets forhold til

galskaben blev defineret af udelukkelsens og afstraffelsens ydre dimension og af

skyldfølelsens og den moralske ansvarstildelings indre dimension. Ved at placere galskaben i

forhold til disse to fundamentale akser muliggjorde mennesket i begyndelsen af det 19.

århundrede et greb om galskaben og herigennem en generel psykologi.” (Foucault 1962:

124).

Opsamling

Vi har set hvordan Foucaults analyse viser, at der allerede i senmiddelalderen blev grundlagt

udelukkelsesstrukturer i samfundet, som påvirker den måde som sindssyge bliver behandlet

og opfattet på, op igennem historien. Vi vil senere i opgaven diskutere, hvordan disse

udelukkelsesstrukturer bliver opretholdt i dag.

Med interneringen i 1600-tallet af en meget heterogen gruppe bestående af fattige,

uhelbredeligt syge, forbrydere og gale rundt omkring i Europa, blev galskaben fjernet fra

gadebilledet. Det var med den humane behandling af de gale, at psykiatrien opstod i starten af

1800-tallet, og behandlingen af de gale blev et medicinsk anliggende. Det, som før var blevet

erkendt som galskab, blev nu erkendt som sindssyge. Vi har i afsnittet set hvad den såkaldte

humanisering bestod af og hvordan Foucault og Kelstrup betragter denne udvikling, som en

ny form for magtanvendelse, hvor de fysiske lænker blev skiftet ud med moralske og sociale

lænker, med henblik på at kontrollere den gale. Psykiaterens mål var at internaliserer denne

moral og kontrol, så den sindssyge i sidste ende kunne kontrollere sig selv.

Endvidere er en vigtig pointe for den videre opgave, hvordan den erkendelse og objektivering,

der opstår af det anormale, fører til grundlaget for psykologiens opståen. og at objektiveringen

af menneskets egen væren, fører til det psykologiserbare menneske, homo psychologicus.

Side 27 af 127

Vi vil benytte ovenstående pointer i vores videre analyse og diskussion. I det følgende vil vi

se på udviklingen af klassifikations- og diagnosesystemerne ICD og DSM, som vi

efterfølgende stiller os kritiske overfor.

Side 28 af 127

2. Brugen af diagnoser

I forrige kapitel (Psykiatrihistorier) blev det vist, at der ifølge Foucault blev etableret

udelukkelsesstrukturer i forhold til personer med psykiske lidelser allerede i 1600-tallet, hvor

psykisk lidende blev klassificeret som en gruppe af mennesker, som ikke tilhørte det normale

samfundet. Med brug af Foucaults analyse vil vi argumentere for, at disse

udelukkelsesstrukturer i dag, blandt andet bliver opretholdt gennem brugen af diagnoser og

klassifikationssystemer i psykiatrien. I de senere år har der været øget fokus på

diagnosticering af psykisk lidelse, og undersøgelser viser at langt flere mennesker bliver

diagnosticerede i dag, end for bare 10-20 år siden (Brinkmann 2010a). Brinkmann

problematiserer, at der i de seneste år har der været en tendens til at diagnosticere og

sygeliggøre, mere eller mindre almindelige træk ved menneskelivet. Han mener, at der foregår

en patologisering i vores samfund. “Patologisering betegner det, at noget, der tidligere blev

opfattet som et almindeligt menneskeligt problem, en særlig livsstil eller simpelten en

afvigelse fra en norm, nu bliver gjort til en sygdom eller forstyrrelse, der kræver medicinsk

eller psykoterapeutisk behandling.” (Brinkmann 2010a: 8). Brinkmann stiller spørgmålstegn

ved om denne udvikling hjælper mennesker, eller om den rent faktisk gør mennesker mere

sårbare og dårligere rustet til at klare de opgaver, som et moderne arbejds- og familieliv stiller

os. Ifølge Brinkmann, har den samfundsmæssige udvikling gjort, at vi stort set er endt med

kun at have ét sprog til at begribe menneskelig lidelse og ubehag, og det er et sprog, der taler

om lidelse og ubehag som diagnosticerbare sygdomme. Samtidig har udviklingen ført med

sig, at der kun er én form for praksis der kan håndtere disse fænomener, og det er den

medicinsk-diagnostiske praksis. Brinkmann anerkender, at den medicinske-diagnostiske

forståelse af psykisk lidelse kan være vigtig, men mener at man bør anse det som et tab, hvis

andre forståelser bliver skubbet i baggrunden, eller ligefrem forsvinder helt (Brinkmann

2010a).

At få stillet en psykiatrisk diagnose kan påvirke mennesker på mange forskellige måder, og

der er mange forskellige måder at anskue konsekvenserne af at diagnosticere på. I det

følgende afsnit vil vi udforske spændingsfeltet mellem formålet med diagnosesystemerne, og

Side 29 af 127

følgerne de kan have for de mennesker, som får en diagnose, og forståelsen af psykisk lidelse.

Denne problematik vender vi tilbage til i den overordnede diskussion. Vi ser kapitlet som et

oplæg til diskussionen om diagnosers brugbarhed.

Vi begynder kapitlet med en diskussion af hvilken betydning gener og miljømæssige faktorer

har i udviklingen af psykopatologi. Vi vil præsentere Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorders (DSM) og International Classification of Diseases’ (ICD) historiske

baggrund, udbredelse og anvendelse i verden i dag. Formålet med det er, at give læseren en

baggrund for at forstå hvordan DSM og ICD er blevet til det de er i dag, og dermed skitsere

hvordan diagnosesystemerne har ændret form og anvendelse, og hvilke strømninger i

samfundet, som har været medvirkende til at præge denne udvikling. Vi vil efterfølgende

fremlægge en kritik af brugen af diagnoser, den psykiatriske tænkemåde, den kommende

femte udgave af DSM, og måden hvorpå medicinalindustrien og sygeforsikringsselskaber har

stor indflydelse på udviklingen af DSM.

Geners betydning for udviklingen af psykopatologi

I den neurobiologiske forståelse opfattes psykisk sygdom, som en tilstand udløst af biologiske

forhold i hjernen, der afviger fra det normale. Det er hjernen, der er syg, og når teknologien er

tilstrækkeligt udviklet, vil det være muligt at påvise specifikke strukturelle og funktionelle

forandringer i hjernen, som afviger fra den normale hjerne. Ud fra denne tænkemåde kan

kulturelle, sociale og udviklingsmæssige faktorer være udløsende og medbestemmende for

sygdommens udtryk, men de biologiske faktorer må være til stede for, at en person kan

udvikle en psykisk sygdom (Rosenbaum 2010).

Diskussionen om arvelighed og geners betydning, har spillet en stor rolle i arbejdet med at

finde frem til, hvordan psykopatologi udviklinger sig. Rutter et al. (2006) forsøger at vise,

hvor kompliceret diskussionen om gener er og har været, og at det er vanskeligt at sige noget

entydigt om geners betydning, i udviklingen af psykopatologi.

Siden 1950erne og -60erne har man diskuteret, hvilken rolle gener og miljømæssige faktorer

har spillet i udviklingen af psykopatologi. I 1950erne og -60erne var det de miljømæssige

Side 30 af 127

faktorer der var dominerende i forhold til genernes betydning (Rutter et al. 2006). Den

efterfølgende tidsperiode var præget af et øget fokus på adfærdsmæssig og psykiatrisk

genetik, hvor man med især tvillingestudier søgte at vise betydningen af genetisk indflydelse

på udvikling af psykopatologi. Perioden, fra sidst i 1980erne og tidlig 1990erne, var præget af

en afvisning af miljømæssige faktorer. Denne afvisning skete bl.a. fordi at det blev vist at

børn som voksede op i samme familiære miljø ikke udviste noget mønster i udviklingen af

bestemte former for psykopatologi. Ifølge Rutter et al. blev dette perspektiv misbrugt til at

konkludere, at familiemæssig indflydelse ikke var betydende. Det, som undersøgelserne

egentlig fandt frem til, ifølge Rutter et al. (2006), var at familiemæssig indflydelse synes at

påvirke på forskellige måder, og i forskellig grad hos børn i den samme familie. Det var en

meget vigtig observation der viste, at den familiemæssige påvirkning absolut ikke var

irrelevant. I det det hele taget viste afvisningen af den miljømæssige betydning sig at være

uberettiget.. Denne tidsperiode var præget af håbet og forventningen om at man kunne finde

beviser for, at mange psykiatriske lidelsers ætiologi udspringer fra individuelle muterede

gener, der har en direkte kausal rolle i udviklingen af psykiske lidelser. Imidlertid, var det

ikke muligt at finde disse sammenhænge, dvs. finde et gen ”for” nogle psykiske lidelser, og

antagelsen blev derfor trukket tilbage, ”This was a period of disillusionment, disenchantment

and pessimism about the possibility of truly understanding the role of specific identified genes

in the causation of psychopathology.” (Rutter et al. 2006: 227).

I den efterfølgende periode fra 1990erne og frem til i dag, er der sket flere ændringer i

opfattelsen af forholdet mellem gen og miljø, i relation til udvilingen af psykopatologi og

deres samspil (Rutter et al. 2006). For det første taler man ikke længere om monokausalitet,

men har erkendt at der er en multifaktoriel oprindelse til psykiske sygdomme. For det andet

har der i denne periode været en voksende kritik af tanken om adfærdsgener, hvor man tager

afstand fra den biologisk determisme der har har været dominerende i tidligere perioder. “In

part, the criticisms have focused on the real and imagined deficiencies in the empirical

behavioural genetics studies but, in part, they have focused on the supposed dangers of an

extreme biological, or genetic,

determinism”. (Rutter et al. 2006: 227). Det betød en genetablering af et fokus på, hvor vigtig

den miljømæssige indflydelse er, i forhold til udviklingen i psykopatologi. Man har i denne

periode fundet frem til, at der er mange undersøgelsesstrategier, der kan komme med en

Side 31 af 127

effektiv måde at teste den miljømæssige betydning, dvs. at der er blevet genetableret et fokus

på vigtigheden af miljømæssige indflydelse på psykopatologi (Rutter et al. 2006). Derudover,

er der i denne periode genopstået en interesse for betydningen af epigenetiske mekanismer,

her forstået som det at udviklingen sker via ekstern indflydelse heller end genetisk.

Nøgleantagelsen i denne anskuelse er erkendelsen af at genetiske effekter er afhængige af,

hvordan gener udtrykker sig, og at dette udtryk er under påvirkning af mange forskellige

faktorer bl.a. miljømssige faktorer. Disse beviser har spillet en stor rolle i afvisningen af

geners deterministiske rolle i udviklingen af psykopatologi.

For til fulde at kunne forstå diskussionen om samspillet mellem gener og miljø, er man nødt

til at se på, hvordan gener fungerer (Rutter et al. 2006). Ifølge Rutter et al. (2006) er tanken

om geners betydning misforstået allerede i terminologien, når man taler om gener for en

bestemt psykisk lidelse som fx skizofreni eller depression. Der peges på, at troværdigheden

omkring geners betydning er meget svagere og indirekte end terminologien lægger op til.

Derudover er der en udbredt misforståelse i forhold til hvordan gener fungerer, og det skaber

problemer i forhold til opfattelsen af udviklingen, af psykopatologi. Der ses vi en tendens til

at oversimplificere geners funktion. Rutter et al. (2006) kommer frem til, at gener er meget

vigtige i de kausale processer, der leder til mentale lidelser, men de konstituerer ikke

tilstrækkelig kausalitet, i forhold til udviklingen af psykopatologi.

Diskussionen om arvelighed og geners betydning har været præget af tvetydighed og en

forgæves kamp, for hvad angår at finde frem til årsagen til udviklingen af psykopatologi. Vi

mener, at det kan være vigtigt at erkende, at biologien og gener spiller en rolle. Samtidig har

vi med udgangspunkt i Rutter et al.(2006) vist, at diskussionen om geners betydning og

funktion er meget mere kompliceret end den ofte bliver fremlagt, og at man endnu ikke har

formået at konkluderet noget entydigt om årsagen til om geners betydning i udviklingen af

psykopatologi. Diskussionen, om biologiens og genernes rolle i psykopatologi, bliver derfor

ikke interessant i forbindelse med det vi udforsker i vores opgave. For os er det interessant og

meningsfuldt at se på, hvordan vi taler om psykisk lidelse, og hvordan vi konstruerer

forståelser omkring sygdom og diagnoser, med udgangspunkt i samfundsmæssige diskurser.

Det betyder også, at når vi i denne opgave skal finde frem til, hvordan vi hjælper personer

med psykiske vanskeligheder, handler det om at tage udgangspunkt i den enkelte person og

Side 32 af 127

ikke blot vedkommendes diagnose, og udforske hvordan personen fortæller historier om sig

selv og andre, indlejret i samfundsmæssige diskurser.

For at kunne forholde sig kritisk til diagnoser og diagnosesystemer, kræver det at man ser på

hvordan disse systemer er bygget op, og hvilken funktion de har. I det følgende vil vi se på,

hvordan man indenfor psykiatrien klassificerer psykisk sygdom, og hvad formålet er med

denne klassifikation.

DSM og ICDs anvendelse og baggrund

Der findes i dag to overordnede internationale klassifikationssystemer: ICD-10 (International

Classification of Diseases, 10. udgave, FN/WHO) og DSM-IV (Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders, 4. udgave).

ICD-systemet bliver anvendt i Europa, Asien og Afrika, og er udviklet på baggrund af

konsensusbeslutninger, hvor man har taget hensyn til de forskellige landes interesser. ICD-

systemet, har med sin ICD-10-version, udviklet en version til klinisk brug og en anden til

forskningsbrug, som konsekvens af at behovene er så forskellige, grupperne imellem

(Simonsen 2010). Endvidere er der udviklet mange forskellige nationale udgaver af ICD-10-

systemet. DSM-systemet er udviklet i USA og benyttes i Nord- og Sydamerika. DSM er det

system, som bliver anvendt til næsten al international forskning (Simonsen 2010).

DSM og ICD er begge deskriptive klassifikationssystemer, og bygger derfor overvejende på

de symptomer, som patienten oplever og beskriver. En vigtig hjælpedisciplin i

klassifikationen er fænomenologien, hvor man tillægger den umiddelbare oplevelse en

sandhedsværdi, uden at undersøge ætiologiske forhold. I den psykiatriske klassifikationen

foretager man altså ”…en opdeling på baggrund af en beskrivelse af et sæt af

sammenhængende symptomer.” (Simonsen 2010: 204). Psykiatrien har i høj grad overtaget

den medicinske sygdomsforståelse, med et ønske om en klar afgrænsning, ætiologi, forløb og

prognose for sygdommen, men dette har ikke været muligt, da årsagsforholdene har vist sig at

være for komplekse til at kortlægge, og derfor må klassifikationssystemet indtil videre være

deskriptivt.

Side 33 af 127

Formål med klassifikation af psykiske sygdomme

Der er mange formål med klassifikationen af psykiske sygdomme. Simonsen fremhæver, at

det vigtigste formål med at klassificere er, at: ”… at skabe et system, som muliggør

kommunikation mellem behandlere i psykiatrien og deres samarbejdspartnere.” (Simonsen

2010: 203)

Andre formål med et klassifikationssystem, ifølge Simonsen, er opsamling og systematisering

af viden, behandlingsplanlægning, uddannelse af behandlere, kortlægning af psykiske

sygdommes forekomst og sundhedsplanlægning.

Ifølge Simonsen (2010) hjælper et klassifikationssystem forskere med at systematisere den

opnåede viden ved psykiatriske tilstande. Ved at gruppere og afgrænse diagnosegrupperne

kan forskere studere den enkelte sygdoms årsagsforhold og symptomer, udløsende faktorer

for sygdommen samt sygdommens forløb og reaktion på forskellige behandlingsformer.

Simonsen (2010) mener, at et fælles internationalt klassifikationssystem er nødvendigt, hvis

forskere skal kunne udveksle deres forskningsresultater. Derudover er det nemmere at

uddanne nye behandlere, når man arbejder ud fra et klassifikationssystem. Idet hver enkelt

sygdom kan blive gennemgået, og man kan være præcis med de karakteristiske symptomer, er

det en fordel ved at have et klassifikationssystem. Endelig er en god klassifikation vigtig for

at kunne kortlægge sygdommens udbredelse og mulige årsagsforhold. Ifølge Simonsen (2010)

er en sådan kortlægning nødvendig, som grundlag for planlægning og organisering af

behandlingsindsatsen.

ICD og DSM – historisk rids

Den første udgave af ICD blev internationalt udbredt i 1900 under navnet The Bertillion

Classification of Causes of Death, til et statistisk overblik over dødsårsager (Millon et al.

2010). Efter anden verdenskrig (1948) udvidede WHO systemet for sjette gang, og denne

gang blev det besluttet, at klassifikationen skulle indeholde alle sygdomme og årsager til

sygelighed og dødelighed. Denne udgave, som indeholdt en separat sektion dedikeret til

psykiske sygdomme, blev til The International Classification of Diseases, Injuries, and

Side 34 af 127

causes of death, ICD-6. ICD-6 blev imidlertid ikke fuldt ud accepteret rundt omkring i

verden, tværtimod benyttede mange lande deres egne unikke systemer (Millon et al. 2010).

WHO forsøgte periodisk og systematisk at opdatere klassifikationerne til alle medicinske

sygdomme. Som udgangspunkt skulle der revideres cirka hvert tiende år, men idet

forskningen på området og den medicinske viden er vokset eksponentielt, er revideringer sket

med kortere mellemrum. Den seneste store revidering af ICD skete i første halvdel af

1990erne, og blev udgivet som ICD-10. Sektionen af ICD-10, der omhandler psykiske

lidelser, blev udgivet i to forskellige versioner; en grøn version til klinikere/praktikere og en

blå version med de diagnostiske kriterier, til brug i forskning om psykopatologi. Disse to

versioner afspejler WHOs forsøg på at løse de konkurrerende spændinger mellem

pragmatiske/kliniske værdier og videnskabelige/undersøgelsesmæssige værdier (Millon et al.

2010).

I USA var den umiddelbare årsag til udviklingen af et klassifikationssystem et behov for at

samle statistisk information (American Psychiatric Association 1995). Det, som kan betragtes

som det første officielle forsøg på at samle information omkring psykiske lidelser i USA, var

optagetheden af en bestemt kategori ”idioti/vanvid” i løbet af 1840erne. Omkring 1880 var

antallet af kategorier steget, og man skelnede nu mellem syv forskellige kategorier af psykisk

lidelse: Mani, melankoli, monomani, parese, demens, dipsomani (alkoholmisbrug) og epilepsi

(American Psychiatric Association 1995). I 1917 blev der udviklet et system, hvor man lagde

mere vægt på den kliniske brugbarhed, end man havde gjort tidligere, men det var dog stadig

primært en statistisk klassifikation.

Omkring samme tid som ICD inkluderer en separat sektion for psykiske lidelser efter anden

verdenskrig (ICD-6), blev der i USA af den amerikanske hær udviklet en meget bredere

nomenklatur, end man tidligere havde set. Det var den amerikanske hær, der udviklede denne

nomenklatur, på baggrund af ønsket om at inkludere lidelser, som soldater oplevede i

efterkrigstiden, såsom psykofysiologiske, personligheds- og akutte lidelser. Dette nye

klassifikationssystem blev kaldt Medical 203 (Millon et al. 2010: 54). Nomenklaturen

inkluderede ti kategorier for psykose, ni for psykoneurose og syv for karakterlidelser, adfærd

og intelligens og ICD-6 var stærkt influeret af denne.

Side 35 af 127

I 1952 udgav APA deres første udgave af DSM. Denne indeholdt beskrivelser af de

diagnostiske kategorier, og var den første officielle manual, der fokuserede på det kliniske

brug. Som det var tilfældet for DSM-I og DSM-II blev udviklingen af DSM-III koordineret

med udviklingen af ICD. DSM-III introducerede nye, vigtige metodologiske innovationer,

herunder eksplicitte diagnostiske kriterier, et multiaksialt system og en beskrivende tilgang,

der forsøgte at være neutral med hensyn til ætiologiske teorier (American Psychiatric

Association, 1995). ICD-9 inkluderede ikke diagnostiske kriterier eller et multiaksialt system

primært, fordi ICD-9s primære funktion var at skitsere kategorier til at facilitere samlingen af

grundlæggende sundhedsstatistikker. I modsætning hertil, blev DSM-III udviklet med et

udvidet formål; at sørge for en medicinsk nomenklatur for klinikere og forskere.

Simonsen (Larsen & Andersson 2010) udtaler, at siden DSM-III blev lanceret i 1980 er

hovedantagelsen bag diagnoserne, at de tilstande de beskriver, er biologisk betingede. Før

DSM-III var diagnoserne kraftigt påvirkede af psykoanalytisk tankegang, men dette blev man

nødt til at ændre i kølvandet på den antipsykiatriske periode i 1960erne og 1970erne, hvor der

blev stillet spørgsmålstegn ved diagnosernes gyldighed. Man havde med udviklingen af

DSM-III en forventning om, at man i løbet af nogle år kunne udarbejde et neurobiologisk

diagnosesystem, men dette er endnu ikke lykkedes, og diagnoserne i DSM-IV er stadig

deskriptive (Larsen & Andersson 2010). Udviklingen af DSM-IV har imidlertid draget stor

fordel af den stigende forskning af diagnoser, som blev genereret gennem DSM-III og DSM-

III-R. De fleste diagnoser har nu empirisk litteratur eller data sæt, der er relevante for

beslutninger om revideringen af den diagnostiske manual.

Der er både ligheder og forskelle mellem DSM-IV og ICD-10. Begge systemer er hierarkisk

opbyggede på den måde, at nogle diagnoser udelukker andre. Den væsentligste forskel på

DSM-IV og ICD-10 ligger i deres struktur. DSM-IVs struktur er multiaksiel, og ICD-10s

struktur er hierarkisk (Simonsen 2010). Et multiaksielt system involverer en vurdering på

flere akser, hvor hver enkelt akse referer til et forskelligt informationsdomæne, som kan

hjælpe klinikeren med at planlægge behandling og forudsige et resultat (American Psychiatric

Association 1995). DSM-IVs multitaksielle system ser således ud:

1. Akse: Kliniske lidelser

Andre tilstande der muligvis har den kliniske opmærksomhed som fokus

Side 36 af 127

2. Akse: Personlighedsforstyrrelser

Mental retardering

3. Akse: Generelle medicinske tilstande

4. Akse: Psykosocial og miljømæssig belastning

5. Akse: Global funktionsvurdering

I DSM-IVs manual står der om det multiaksielle system, at: ”The use of the multiaxial system

facilitates comprehensive and systematic evaluation with attention to the various mental

disorders and general medical conditions, psychosocial and environmental problems, and

level of functioning that might be overlooked if the focus were assessing a single presenting

problem.” (American Psychiatric Association 1995: 25). Det betyder bl.a., at det multiaksielle

system skal ses som et behjælpeligt værktøj til at organisere og kommunikere klinisk

information, hvor man har mulighed for at indfange den kliniske situations kompleksitet og

for at beskrive individer med samme diagnoser heterogent.

ICD-10 er hierarkisk opdelt. Øverst i hierarkiet står organiske lidelser og

personlighedsforstyrrelserne nederst (Simonsen 2010):

• Organiske psykiske lidelser

• Psykiske lidelser forårsaget af brug af alkohol eller andre psykoaktive stoffer

• Skizofreni, skizotypisk sindslidelse, paranoide psykoser, akutte forbigående psykoser,

samt skizoaffektive tilstande

• Affektive sindslidelser

• Nervøse og stressrelaterede tilstande samt tilstande med nervøst betingede legemlige

symptomer

• Adfærdsændringer forbundet med fysiologiske forstyrrelser og fysiske faktorer

• Forstyrrelser og forandringer af personlighedsstruktur og adfærd

Hoveddiagnosen er den, hvor der foreligger viden om en organisk årsag, fx kan en

personlighedsdiagnose evt. blive medtaget som bi-diagnose. Ved visse organiske tilstande

frembryder patienten symptomer, som kunne tyde på skizofreni. Diagnosen skizofreni må

imidlertid ikke anvendes, medmindre det er vist, at der ikke foreligger en organisk lidelse.

Side 37 af 127

Formålet med ICD-10 er at bidrage til klarhed og gennemskuelighed i anvendelsen af

diagnoser, som forudsætning for en rationel behandling. Derudover er formålet at udbrede

anvendelsen af en ensartet klassifikation verden over, til fremme af internationalt samarbejde

(Simonsen 2010).

Alle ICD-10-diagnoser indgår i DSM-IV, mens det omvendte ikke er tilfældet. Ifølge

Simonsen (2010) er der udviklet mange forskellige nationale udgaver af ICD-10 systemet,

men de kan ikke i tilstrækkelig omfang favne over de etniske og kulturelle forskelle i samme

grad, som DSM-IV.

I det ovenstående har vi belyst de to internationale klassifikationssystemers formål og

historiske udvikling. I det følgende vil vi tage fat på ulemperne ved brugen af diagnoser, og

en kritik af hvordan mennesker betragtes, ifølge den psykiatriske tankegang.

Kritik af brugen af diagnoser og diagnosesystemer

Som nævnt indledningsvis mener Brinkmann, at der foregår en patologisering i dagens

samfund. Brinkmann mener, at den diagnostiske praksis bidrager til patologiseringen.

Eksempelvis forholder Brinkmann sig kritisk overfor diagnosen depression og henviser til den

massive øgning af depressionsdiagnoser og medicinering i Europa de seneste 20 år, fx at fra

1994 til 2003 steg forbruget af lykkepiller i Danmark med 495%, og er i de seneste fem år

steget yderligere 30 % (Brinkmann 2010a). Brinkmann mener, at vi er nødt til at tage

udviklingen og tal som disse alvorligt. Samtidig stiller han spørgsmålstegn ved om alle former

for nedtrykthed, melankoli, sørgmodighed, ugidelighed og tristhed, som ifølge de gældende

psykiatriske diagnosesystmer er udtryk for depression, i grunden er patologiske. Synspunktet

er, at man godt kan have nogle livsproblemer eller afvige fra normen, uden dermed at have en

psykisk sygdom eller forstyrrelse. “Problemet med den aktuelle diagnostiske praksis er

imidlertid, at vores skelnen mellem almindelig sørgmodighed og klinsk depression er brudt

ned...hvilket også gælder for en hel række andre tilstande” (Brinkmann 2010b: 19).

En anden alvorlig konsekvens ved brugen af psykiatriske diagnoser er den stigmatisering,

som de kan give anledning til. Ifølge Simonsen (2010) er der i den almindelige befolkning en

Side 38 af 127

stor modvilje mod brugen af psykiatriske diagnoser. Brugen af psykiatriske diagnoser bliver i

højere grad betragtet som en stempling af personen, end som et system, som skal gøre det

lettere at hjælpe den enkelte. ”Diagnoser har desværre en tendens til at blive opfattet som

udtryk for sandheder, selvom de snarere bør betragtes som arbejdsredskaber for psykiatere

og psykologer. Kriterierne for, hvornår man er syg, og hvilken kategori man falder ind under,

er på mange måder arbitrære, alene valgt af pragmatiske hensyn. Velafgrænsede diagnostiske

enheder eksisterer som anført stort set ikke.” (Simonsen 2010: 210).

I foråret 2010 blev udkastet til en revideret udgave af DSM udgivet. Den fremtidige femte

version, som vil blive endeligt godkendt i 2013, medfører at mange flere vil kunne få en

psykiatrisk diagnose. Grunden til det er, at man i den fremtidige DSM-V vil fokusere på den

dimensionale komponent i klassifikationen, og psykiatriske diagnoser bliver derfor i højere

grad et spørgsmål om grad, og ikke enten-eller. Derudover er helt nye diagnoser blevet tilføjet

systemet. Thomas Brante, der er professor i sociologi ved Lunds Universitet, forholder sig

skeptisk til udviklingen i retning af flere diagnoser og udtaler: ”Jo flere psykiatriske

diagnoser, der kommer, jo mindre plads er der til normaliteten, og som det ser ud med

udvidelsen af DSM, er der ved at ske en indsnævring af normalitetsbegrebet.” (Andersson &

Larsen 2010: 1). Der er både fordele og ulemper ved en dimensional drejning i

klassifikationssystemet. Erik Simonsen (Andersson & Larsen 2010) fremhæver det som

positivt, at man bevæger sig væk fra kategori- og kassetænkning i forbindelse med

psykiatriske diagnoser, og at en persons sygdomsforløb dermed kan blive mere nuanceret

beskrevet. Han mener, at det vil give et mere præcist billede af en patients tilstand og

tilstandens mulige udvikling, hvis den kan beskrives ud fra et dimensionalt system, og ikke

blot med en overordnet diagnose. Den amerikanske psykiater Allen Frances (Andersson &

Larsen 2010) er meget kritisk overfor det dimensionale system, da mange flere af dem som

før ville være blevet placeret i kategorien for normale, nu kan få en diagnose – dimensionerne

gør, at mennesker med en meget lav grad af symptomer, kan tildeles en diagnose. Dette

synspunkt er i tråd med Brinkmanns patologiserende samfund. Også de økonomiske

interesser, som er på spil, bliver kritiseret af Frances, som mener at medicinalindustrien har

stor indflydelse på udviklingen af diagnosesystemet. Gennem kraftig lobbyvirksomhed har

både medicinalindustrien og sygeforsikringsselskaber forsøgt at påvirke udviklingen af den

kommende udgave af DSM, da udformningen af den kan betyde et øget antal af mennesker,

Side 39 af 127

som får udskrevet psykofarmaka og som er berettiget til økonomisk hjælp. Den kritik er både

Brante og Simonsen enige i, og Simonsen som selv har deltaget i forarbejdet til DSM-V og

dermed har oplevet systemet indefra udtaler: ”DSM-systemet er en stor pengemaskine for

amerikanerne. De tjener styrtende med penge på deres diagnosesystem, og det har en række

kedelige konsekvenser”. (Andersson & Larsen 2010: 1).

Brante (Fugl & Brante 2008) problematiserer fx ADHD-diagnosen, som i dag bliver stillet

hyppigere end nogensinde. Han mener, at medicinalindustrien ikke i ubetydelig grad er med

til at præge hvilke diagnoser der bliver populære at stille for psykiatere. Det kan være særlig

problematisk, når der er tale om det han betegner som elastikdiagnoser, som er vagt

formulerede og endvidere hele tiden ændrer formulering i retning af at flere og flere kan få

stillet den pågældende diagnose. For ADHD-diagnosens vedkommende startede den med kun

at kunne tildeles børn i skolealderen, og man forventede at barnet voksede fra denne diagnose

i løbet af teenageårene. Nu kan diagnosen stilles fra spædbarnsalderen og op til

voksenalderen, og forståelsen af den er gået i retning af, at det ikke er en diagnose som man

vokser fra, men en livslang lidelse. Brante mener ikke, at problemerne ikke findes for dem

som har fået en ADHD-diagnose, men at de må forklares med en model som inddrager både

biologiske, udviklingsmæssige, sociale og kulturelle forhold frem for en model, som kun ser

på de biologiske faktorer (Fugl & Brante 2008).

Opsamling

Vi har i det ovenstående kort diskuteret geners og miljøets rolle i udviklingen af

psykolatologi. Vi har gjort rede for ICDs og DSMs historiske udvikling, og set på principper

for diagnosticering, og på argumenterne for at klassificere generelt. I diskussionen om

samspillet mellem gener og miljø i udviklingen af psykopatologi har vi set at der er en

kompliceret sammenhæng, men at debatten omkring det ofte er forenklet. Man har endnu ikke

kunne påvise, at gener spiller en entydig rolle i udviklingen af psykopatologi.

Forskelle og ligheder mellem de to systemer er blevet behandlet. Begge diagnosesystemer er

hierarkiske, så diagnoserne udelukker hinanden indbyrdes. Hovedforskellen ligger i deres

struktur, DSMs struktur er multiaksiel og ICDs struktur er hierarkisk. DSM er det system,

som bliver anvendt til næsten al international forskning. DSM og ICD er begge deskriptive

Side 40 af 127

klassifikationssystemer, og bygger derfor overvejende på de symptomer som patienten

oplever og beskriver.

Kritik af brugen af diagnoser er blevet præsenteret og vi argumenterer for, at diagnosticering

kan være stigmatiserende og problematisk når diagnoser får sandhedsværdi. Vi har taget

udgangspunkt i Brantes kritik af den kommende udgave af DSM, der vil medføre, at mange

flere vil kunne få en psykiatrisk diagnose. Brante forholder sig kritisk til denne udvikling, idet

han mener at jo flere psykiatriske diagnoser, der kommer, jo mindre plads er der til

normaliteten, og som det ser ud med udvidelsen af DSM, er der ved at ske en indsnævring af

normalitetsbegrebet. Både Brante og Simonsen er kritiske overfor medicinalindustriens

indflydelse på udviklingen af diagnosesystemet. Brante mener, at medicinalindustrien i ikke

ubetydelig grad er med til at præge hvilke diagnoser der bliver populære at stille for

psykiatere. Fx er han kritisk overfor ADHD-diagnosen, som i dag bliver stillet hyppigere end

nogensinde. Og han mener det er problematisk når man ikke tager højde for både biologiske,

udviklingsmæssige, sociale og kulturelle forhold, men udelukkende ser på de biologiske.

Med dette kapitel vil vi illustrere hvad diagnoser og diagnosesystemer kan bruges til og endnu

vigtigere pege på nogle af begrænsningerne. I diskussionen vil vi vende tilbage til kritikken

og komme med bud på, hvordan man kan tænke psykisk lidelse og hjælper personer med

psykisk lidelse ved ikke blot at have fokus på diagnosen.

Side 41 af 127

3. Recovery

At komme sig fra alvorlige psykiske lidelser, har i mange år været betragtet, som stort set

umuligt. Den dominerende opfattelse i hele 1900-tallet har været, at alvorlig psykisk lidelse er

kronisk (Jensen et al. 2004; Topor 2002 og 2003; Coleman 2005). Flere nyere

opfølgningsundersøgelser, især i forhold til alvorlige diagnoser som skizofreni, dokumenterer

dog at mange kommer sig (ibid.). Recovery-tilgangen forsøger at gøre op med den

dominerende opfattelse af psykiske lidelse og behandlingen deraf, og bestræber sig på ikke

udelukkende at se på menneskers diagnose, men også at fokusere på det enkelte menneskes

ressourcer.

Vi har valgt at medtage recovery-perspektivet, både fordi det er af stor interesse for Bedre

Psykiatri at få belyst emnet, og fordi vi synes at perspektivet stemmer godt overens med den

samlede opgave, herunder udviklingen af synet på sindslidelse og argumentationen for

samspillet mellem recovery-perspektivet og en narrativ tilgang. Kapitlet danner basis for den

senere argumentation, for at anvende et narrativt perspektiv indenfor recovery-tilgangen. Der

er mange ligheder mellem recovery-perspektivet, og en narrativ tilgang, og vi mener derfor at

de komplementerer hinanden godt, og at narrativ terapi som terapeutisk tilgang, passer godt

ind i rammerne for en recovery-tankegang. Her tænker vi særligt på tilgangenes fokus, hvor

det enkelte menneske er ekspert på sit eget liv, den enkeltes ressourcer og mulighederne for

aktivt at skabe mening i sit eget liv. Derudover lægger recovery-tankegangen i høj grad op til

en diskussion om brugen af diagnoser, sygdomsforståelse og behandling af personer med

psykiske lidelser.

Recovery er et flertydigt og komplekst begreb og det betyder, at vi har mødt mange

forskellige forståelser og udlægninger af begrebet. I kapitlet vil vi formulere en definition af

begrebet recovery. Vi vil se på, hvordan tanken om recovery har udviklet sig, og hvordan den

sammen med den øvrige udvikling på psykiatriområdet, herunder udviklingen af

socialpsykiatrien, har vundet indpas i behandlingspsykiatrien. Derudover vil vi give brugerne

af det psykiatriske system og deres pårørende, en stemme i diskussionen af de pårørendes

rolle i recovery-processen. Studier af sandsynligheden for recovery vil desuden blive belyst –

at fænomenet recovery eksisterer, mennesker kommer sig efter alvorlige psykiske lidelser.

Side 42 af 127

Kapitlet indeholder et kritisk blik på behandlingspsykiatriens brug af medicinering og

medicinalindustriens indflydelse på medicinforbruget. Afslutningsvist vil vi fremlægge et bud

på, hvorfor pessimisme er så stor i behandlingspsykiatrien, i forhold til at mennesker med

svære psykiske lidelser kan komme sig.

Hvad er recovery?

Recovery er et flertydigt begreb, som bliver forstået og benyttet forskelligt, teoretisk og

praktisk. Vi vil lægge ud med at præsentere nogle generelle definitioner af begrebet og

efterfølgende formulere vores egen definition.

Ifølge Jensen et al. (2004) findes der grundlæggende to typer definitioner af recovery:

• Individuelle, subjektive definitioner søger at indkredse betydende elementer og

virkningsfulde faktorer for den enkeltes recovery-proces. Her betragtes recovery-

processen så at sige indefra, fra det enkelte menneske, som oplever at komme sig.

Gennemgående for de subjektive definitioner er, at de ikke betragter det at komme sig som at

vende tilbage, og blive den man var før. De erfaringer som er opnåede, positive og negative,

tages med og det gælder både erfaringer med selve sygdomsoplevelsen/handicappet, og de

følger det har haft for livet som helhed. Jensen et al. (2004) mener, at hvis man ønsker

opgørelser over hvor mange som kommer sig så og så meget og hvornår, er det ikke

tilstrækkeligt med de subjektive definitioner. Man er også nødt til at se på de objektive,

generaliserede definitioner.

• Objektive, generaliserede definitioner anvendes til måling, fx af hvor mange der

kommer sig og i hvilket omfang. Her betragtes recoveryprocessen udefra, og måles i

forhold til fastlagte standarder.

I denne forbindelse arbejdes der ofte med to typer recovery. Den ene omtales som ‘total

recovery’ (at komme sig helt), og kræver et fravær af psykotiske symptomer, tilbagevenden til

det funktionsniveau man havde før sygdommen, og ingen form for kontakt med psykiatri og

medicinering. Den anden type ‘social recovery’ (at komme sig socialt), sigter imod især en

Side 43 af 127

økonomisk og boligmæssig uafhængighed, mens personen stadig godt kan have visse

symptomer og fortsat have brug for medicin (Jensen et al. 2004 og Psykiatrisk ordbog,

Videnscenter for Socialpsykiatri).

Jensen et al. (2004) giver udtryk for, at det i fremtiden bliver nødvendigt at fastholde et ’både-

og’ greb om begrebet recovery. Dels som et fænomen der udspringer af det enkelte menneske,

men som samtidig er afhængigt af personens samspil med omgivelserne – en individuel

proces i en social sammenhæng; dels som et fænomen, som kan ses og måles udefra, men som

må inkludere den subjektive oplevelse for at blive fuldstændig. ”Opgaven er netop at bevare

åbenheden og dermed flertydigheden. Det gøres ved at anerkende behovet for såkaldt

objektive og målbare definitioner, samtidig med at man har øje for deres store

begrænsninger. Desuden ved at insistere på at den subjektive oplevelse af at komme sig, må

have plads i forståelsen, men at heller ikke den kan stå alene.” (Jensen et al. 2004: 31).

Vi mener, at den mest centrale af de to typer definitioner i vores opgave, er de subjektive

individuelle, idet vi mener de er centrale i forhold til den enkeltes mulighed for og proces med

at komme sig. Samtidig er vi enige i Jensens standpunkt om, at hvis vi skal kunne sige noget

om recovery og muligheden for at komme sig, er vi også nødt til at tage de objektive,

generelle definitioner i betragtning, hvis formålet kræver dette.

Som tidligere nævnt så er recovery et flertydigt begreb og det er ikke ligegyldigt hvordan man

oversætter det. På dansk har man valgt at oversætte recovery med ”at komme sig”. Brugen af

det engelske ord recovery, sker ikke uden overvejelser. På norsk har man valgt ordet bedring

eller tilfriskning, og på svensk återhamning, mens man på dansk har haft problemer med at

omforme ”at komme sig” til et navneord, som kort og godt fortæller hvad det drejer sig om

(Jensen et al. 2004). Recovery og at komme sig er hverdagsord, og det betyder at det ikke

forudsætter en medicinsk eller psykologisk referenceramme eller forståelse af problemet.

Ifølge Jensen et al. har at komme sig en helt anden betydning end helbredelse, bedring og

rehabilitering, selv om der også er overlap. På mange sprog er begrebet knyttet sammen med

at vende tilbage til samme tilstand, som inden den psykiske lidelse (fx re-, åter-). Men i

forhold til alvorlige psykosociale handicap, er det blevet påpeget, at tanken om at vende

tilbage, næppe er realistisk. Det handler det mere om at komme videre, idet man naturligvis

integrerer de erfaringer som livet har givet én, også mens man var præget af psykisk lidelse.

Side 44 af 127

Med begrebet at komme sig, på dansk, slipper man for denne forestilling om blot at vende

tilbage til en tidligere tilstand (Jensen et al. 2004).

Vi vil her formulere vores egen definition af recovery, og hvordan vi vil bruge det i opgaven.

Vi tager udgangspunkt i en af de mest udbredte definitioner af recovery, som blev formuleret

af William Anthony i 1993, og som tager udgangspunkt i det enkelte menneske og håbet om,

at det kan lade sig gøre at komme sig:

“Recovery is described as a deeply personal, unique process of changing one’s attitudes,

values, feelings, goals, skills and/or roles. It is a way of living a satisfying, hopeful, and

contributing life even with limitations caused by illness. Recovery involves the development of

new meaning and purpose in one’s life as one grows beyond the catastrophic effects of mental

illness.” (Anthony 1993: 3)

Vi mener, at Anthonys syn på recovery er yderst relevant, idet den fokuserer på det subjektive

aspekt af at komme sig. Samtidig er der andre aspekter i en recovery tilgang, vi i lige så høj

grad er interesseret i, i forhold til vores overordnede argumentation for at recovery-tilgangen

er et eksempel på en hensigtsmæssig/brugbar udvikling, i relation til synet på personer med

psykiske lidelser. Her er det vigtig for os at fokusere på recovery som fænomen, dvs. at man

kan fastslå at mennesker kommer sig, og på recovery som behandlingstilgang, hvor der

fokuseres på en demokratisering mellem hjælpere og personer med psykisk lidelse.

Vi skelner således mellem recovery som fænomen, subjektiv oplevelse/personlig proces og

tilgang. Fænomenet recovery er konstateringen af, at mennesker med alvorlige psykiske

lidelser kommer sig. Recovery som proces er tæt knyttet til personens subjektive oplevelse af

at komme sig. Recovery-tilgangen er en bestræbelse på at fremme mulighederne for at

komme sig. Vi er primært interesserede i recovery som tilgang, dels på grund af at det belyser

det ændrede syn på psykisk lidelse, og dels på grund af at det er interessant for os som

psykologer, at psykisk lidelse kan afhjælpes.

Vores definition af recovery har derfor størst vægt på recovery som tilgang, men inkluderer

recovery som personlig proces, og recovery som fænomen. Vi definerer begrebet recovery

som:

• Et fænomen – mennesker kommer sig.

• En subjektiv oplevelse og en vedvarende proces for den enkelte med at komme sig.

Side 45 af 127

• En tilgang i behandlingssammenhæng, hvor man bestræber sig på at fremme

muligheden for at komme sig og hvor man har de to ovenstående punker i fokus. En

bestræbelse fra de professionelles side af om at tage personen alvorligt, lytte til

personen, inddrage og møde personen på et ligeværdigt plan – uanset om

vedkommende er psykisk syg eller pårørende.

Med de tre elementer i definitionen, vil vi udforske hvilken betydning recovery har i forhold

til, hvordan personer kommer sig fra psykiske lidelser. Vi vil se på undersøgelser lavet

omkring fænomenet recovery, og pege på hvor vigtig konstateringen af at mennesker kommer

sig, er i forhold til troen på at mennesker kan komme sig, og udviklingen af recovery-

tilgangen. Derudover vil vi se på betydningen af, at man i behandlingssammenhænge

fokuserer på at tage personen alvorlig, og møde vedkommende på et ligeværdigt plan. Men

først vil vi pege på nogle af de problematikker der kan ligge i de normalitetskrav der er

indbygget i definitionerne af recovery. Disse problematikker lægger op til en diskussion

omkring normalitet, og hvad det er man skal komme sig over og til.

Problemer i definitionerne og faldgruber i praksis

Både når det gælder at komme sig helt og at komme sig socialt, er der vanskeligheder i

afgrænsningerne af definitionerne, af begrebet recovery, ifølge Jensen et al. (2004). De

kritiserer definitionerne for at formidle et for snævert, ydre normalitetskrav. Et

normalitetskrav, som grundlæggende kræver, at mennesker som engang har været

diagnosticeret med en psykisk lidelse, for at kunne betragtes som værende kommet sig, skal

leve op til så snævre normalitetskriterier at mange såkaldt normale ville falde igennem.

I forhold til at komme sig helt, er kravet om fravær af psykotiske symptomer problematisk i

forhold til diskussionen om, hvad psykotiske symptomer er. Fx er det ikke ualmindeligt at

høre stemmer på trods af, at man ikke har en psykiatrisk diagnose, påpeger Jensen et al.

(2004). De mener, at det burde være mere afgørende, hvordan man lever med fx at høre

stemmer, end det at man hører stemmer. De mener, at en stor del af det, som betragtes som

symptomer, med lige så stor ret kan betragtes, som individuelle håndteringsmåder og

overlevelsesstrategier afledt af personens erfaringer og livshistorie. Deres centrale spørgsmål

kommer derfor til at handle om: ”…hvem der har retten til at definere hvilke menneskelige

udtryks- og adfærdsformer der kan betragtes som patologiske?” (Jensen et al. 2004: 25)

Side 46 af 127

Kravet om at skulle vende tilbage til et tidligere funktionsniveau, er også meget problematisk,

ifølge Jensen et al. (2004). Der peges på, at hvis en person bliver diagnosticeret med fx

skizofreni meget tidligt i livet, er det ofte hverken realistisk eller ønskværdigt for personen at

vende tilbage til en tidligere tilstand, der måske var med til at udløse sygdommen, fx i

teenageårene. Derudover tager definitionen ikke højde for at personer, der har været præget af

psykiske handicaps i mange år, ikke kun har været præget af det, men også af anden erfaring

og udvikling i livet, hvor de har skullet håndtere problemer og vanskeligheder. Det betyder, at

når personer er kommet sig, har de ofte et funktionsniveau, der på nogle områder ligger langt

over deres tidligere. Definitionen tager ikke højde for den psykiske lidelse, som

erfaringsverden eller for elementet af transformation.

Med hensyn til definitionen af at komme sig socialt, er der også vanskeligheder, idet

definitionen er meget åben for forskelligheder, i målemetoden. Jensen et al (2004) mener, at

det er problematisk at målingen af social recovery kan komme til at afspejle den generelle

beskæftigelsessituation, arbejdsmarkedets rummelighed og adgangen til offentlige

forsørgelse, frem for at måle recovery.

En anden afgørende faktor i forhold til, om en person er kommet sig fuldstændig eller socialt,

handler om indlæggelse på psykiatrisk afdeling. De fleste opfølgningsundersøgelser fastslår,

at en person er kommet sig, hvis vedkommende ikke har været indlagt i de seneste to år.

Jensen et al. (2004) mener her, at man skal være opmærksom på, at definitionen i lige så høj

grad siger noget om den enkeltes recovery, som om de samfundsmæssige vilkår. Dvs.

sammensætningen af psykiatriske tilbud, hvor det tilgængelige antal psykiatriske sengepladser

har betydning for, hvor sandsynlig en indlæggelse er på et givent sted og tidspunkt. Disse

betragtninger, mener vi er vigtige i forhold til diskussionen om normalitet og de

udefrakommende krav om, at alle mennesker skal kunne leve op til disse krav. Samtidig er det

også en vigtig diskussion, i relation til de implikationer det kan have i praksis, at personer skal

leve op til bestemte normalitetskrav.

Der er en del faldgruber ved begrebet recovery, som man i praksis bør være opmærksom på

(Jensen et al. 2004). Eksempelvis kan recovery blive et udefrakommende krav, som for nogen

vil medføre et pres om at komme sig, som ikke kan efterleves, og dermed give anledning til

Side 47 af 127

nederlagsfølelser. Dermed kan man frygte at recovery-tilgangen bliver reserveret til bestemte

grupper af personer, der bliver så at sige recovery egnede.

En anden fare ved brugen af recovery-begrebet er, at man kommer til at betragte det som en

trylleformular eller et modeord, for at vise at man er med på de nyeste tendenser. Det kan

komme til at betyde, at man kommer til at bruge begrebet kritikløst. Dette kunne manifestere

sig ved at man kalder praksis for recovery-orienteret, selvom der ikke er nogen egentlig

forskel på den nye og gamle praksis. Det er også en fare, at begrebet alene gøres til et rent

individuelt projekt, hvor det bliver et snævert spørgsmål om normalisering, eller at begrebet

stivner i én bestemt model eller metode.

I det ovenstående har vi forsøgt at samle nogle tråde i recovery begrebet. Vi har præsenteret

nogle generelle betragtninger omkring, hvad recovery er. Vi har fastslået, hvad vores

definition af recovery er, og hvilke elementer vi vægter i forståelsen af, at komme sig fra

psykisk lidelse. Vi har også præsenteret nogle af problemerne ved recovery, i forhold til de

krav personer skal leve op til i processen med at komme sig.

I det følgende vil vi se på den historiske udvikling der har ført til, at recovery-tilgangen har

vundet indpas i psykiatrien. Vi lægger ud med at se på de videnskilder, som har været med til

og er med til, at skabe recovery.

Recovery-begrebets videnskilder og historie

For at forstå begrebet recovery, er det vigtigt at se på de kilder begrebet stammer fra. Kilderne

trækker hver især på forskellige forståelser og vidensformer. Jensen et al. (2004) nævner tre

spor: Forskernes – i form af opfølgningsundersøgelser og især psykologisk fordybelse i

recoveryprocessen. Professionelles – især i form af rehabiliterings- og behandlingsinitiativer,

-programmer og metoder. Brugernes/overlevernes og de pårørendes – især i form af

personlige beretninger, empowerment- og selvhjælpsinitiativer (Jensen et al. 2004).

De tre perspektiver har tre vidt forskellige udgangspunkter, både teoretisk, metodisk og med

hensyn til deres værdigrundlag, men de har alle bidraget til forståelsen af recovery. De har

både komplementeret hinanden, og stået i modsætning til hinanden, og det har skabt nogle

Side 48 af 127

indbyrdes konflikter. Jensen et al. (2004) er kritiske overfor magtbalancen mellem de tre

perspektiver. ”Historisk er den medicinske model blevet den dominerende, og er langt hen ad

vejen retningsgivende for den indsats der udfoldes indenfor rehabilitering, om end

udviklingen af det sociale handicapbegreb anfægter den medicinske definitionsmagt.

Empowerment-tilgangen har ikke haft stærke institutionelle fortalere, men bæres i høj grad

frem af bruger- og overleverbevægelsen, og præger også den samfundsmæssige indsats på de

områder, hvor brugere har opnået reel indflydelse.” (Jensen et al. 2004: 20). De mener, at det

er problematisk, at ikke alle perspektiver anerkendes som fuldgyldige, idet det skaber en

grundlæggende konflikt i forhold til hvem der har retten til at definere, hvordan man kommer

sig, til hvad man kommer sig, samt hvad man kommer sig fra. I det følgende vil vi se på de

historiske strømninger, der har gjort at recovery-begrebet i dag har vundet indpas, visse steder

i psykiatrien.

Recovery-tilgangen har fået en plads i psykiatrien i Danmark, indenfor de seneste tyve år. Det

lader til, at der indenfor denne periode i højere grad har været fokus på recovery i

socialpsykiatrien, end i behandlingspsykiatrien (Bredkjær & Kistrup 2006). Jensen et al.

(2004) mener, at socialpsykiatrien har spillet en afgørende rolle i forbedringen af vilkårene,

for personer med psykiske lidelser. Vi har derfor valgt at se på udviklingen af

socialpsykiatrien, som den historiske ramme for recovery-begrebet, idet tankerne indenfor

socialpsykiatrien, har fordret arbejdet med recovery.

Recovery-begrebet, som vi kender det fra psykiatrien i dag, kan føres tilbage til de

vanskeligheder, der opstod i psykiatrien i 1970erne og -80erne i USA efter

afinstitutionaliseringen (Anthony 1993).

Et afgørende gennembrud i den offentlige holdning til og praksis over for borgere

diagnosticeret med alvorlige psykiske lidelser var afinstitutionaliseringen, som overalt i den

vestlige verden, foregik i den sidste halvdel af 1900-tallet (Jensen et al. 2004). Man havde i

mange år placeret personer med alvorlige og langvarige psykiske lidelser på institutioner, men

så blev den fremherskende ideologi, at psykiske lidelser skulle opfattes og behandles på lige

fod med fysiske sygdomme og det betød, at mange personer blev udskrevet fra de psykiatriske

institutioner (Jensen et al. 2004). Afinstitutionaliseringen efterlod mange personer med

psykiske lidelser med behov, som ikke længere kunne imødekommes af staten. Man blev

derfor fra statens side nødsaget til at tænke i nye baner, med hensyn til psykisk syges behov

(Anthony 1993).

Side 49 af 127

Inspireret af lande som USA og Italien, men senere og langsommere, kom afviklingen og

omlægningen af anstaltspsykiatrien i Danmark for alvor fra start, med overflytningen af

ansvaret for den sygehusbaserede behandlingspsykiatri, fra staten til amterne i 1976, og den

efterfølgende sammenkædning af det psykiatriske og somatiske sygehusvæsen (Jensen et al.

2004). Afinstitutionaliseringen i Danmark forløb således, at man nedlagde en stor del af

sengepladserne i hospitalspsykiatrien, ved at omlægge til ambulant konsultation og

behandling i den såkaldte distriktspsykiatri, samt ved at overflytte de mere kroniske og

invaliderede patienter til plejehjem i socialsektoren. En væsentlig grund til at satse mere på

ambulante ydelser og mindre på langvarige eller livsvarige ophold i flersengsstuer på

anstaltslignende statshospitaler, var den erkendelse der fra 1950erne og frem havde bredt sig i

det meste af den vestlige verden: At ophold på disse anstalter, som oprindeligt var tænkt som

beskyttende rammer for de psykisk syge, i sig selv var skadeligt og medvirkende til at skabe

kronisk syge patienter (Jensen et al. 2004). Wilken & Hollander (2005) hævder dog, at

grunden til at mennesker blev udskrevet fra behandlingsinstitutionerne i 60erne og 70erne,

primært blev gennemført ud fra en økonomisk dagsorden, men blev retfærdiggjort med

ideologiske argumenter. Ud fra denne påstand kan det diskuteres, hvorvidt der er substans i

det ideologiske argument om, at mennesker med psykiske lidelser blev afinstitutionaliseret for

at forbedre deres vilkår.

Fra midten af 1980erne bliver det imidlertid mere og mere tydeligt, at en stor del af det

psykiatriske klientel har brug for andet og mere end periodiske indlæggelser, ambulant,

distriktspsykiatrisk tilknytning og førtidspension. Landets kommuner havde i et vist omfang

påtaget sig at løse nogle af de mest presserende problemer i forhold til støtte, omsorg, bolig

og beskæftigelse, men det blev mere og mere åbenlyst, at der skulle mere til for at løse

problemerne. I midt 80erne og ind i 90erne, blev der i den offentlige debat sat fokus på den

sociale indsats overfor sindslidende. Der blev bl.a. slået lyd for at mennesker med psykiatrisk

lidelser skulle betjenes gennem de almene sociale tilbud, som burde tilpasses og suppleres, så

de matchede den enkeltes behov, dog uden at udskille personer eller de sociale tilbud til dem i

en særlig kategori eller ”særforsorg”. Det resulterede i, at man fra politisk side besluttede at

arbejde for den sociale indsats for mennesker med psykiatriske lidelser, og i 1993 nedsætter

socialministeren en følgegruppe til udvikling af foranstaltninger og tilbud til mennesker med

psykiske sygdomme, på det sociale område. En officiel definition af begrebet socialpsykiatri

bliver præsenteret af socialministeriet o.a. i 1996: ”Socialpsykiatri er en samlebetegnelse for

Side 50 af 127

alle de sociale tilbud, som stilles til rådighed for personer med psykiske lidelser i den sociale

sektor og sundhedssektoren. Som eksempler kan nævnes botilbud, væresteder og støtte-

kontaktpersoner. De sociale tilbud m.v. er ikke i sig selv behandling af psykisk sygdom, men

er ofte en afgørende forudsætning for, at de psykiatriske behandlingstilbud kan få den

ønskede effekt og kan afhjælpe nogle sociale følger af sygdommen.” (Jensen et al. 2004: 206).

Som tidligere nævnt, så har psykiatere og forskere i lang tid afvist, at det kunne være muligt

for mennesker med svære psykiske lidelser at komme sig, og de blev betragtet som kronisk

syge patienter. I løbet af 1970erne og 1980erne blev gennemført en række

opfølgningsundersøgelser, hvis resultater gjorde at denne holdning til psykisk syge blev

udfordret (Topor 2006). Op gennem 1990erne vokser så opmærksomheden, omkring

fænomenet recovery. Én af grundende til at recovery slår igennem på dette tidspunkt er, ifølge

Jensen et al. (2004), at de tre kilder til begrebets udvikling begynder at mødes: forskere,

brugere og professionelle. I dag er de toneangivende forskere i dialog med brugerne og med

de professionelle. Brugerne trækker på forskerne og allierer sig med de professionelle, og de

professionelle forsøger at udvikle deres praksis ved at inddrage såvel videnskabelige

undersøgelser, som erfaringsbaseret viden.

I 2001 vedtog Folketinget en opfordring til regereringen om, at der skulle tages initiativer til

forsøg, hvor perspektivet om at blive helbredt, recovery-perspektivet, sættes i centrum

(Strategiplan for Slotsvænget 2006). Recovery er også blevet fremhævet af Udvalget

vedrørende bedre samspil i psykiatrien og socialpsykiatrien, som anbefalede at der

gennemføres tværsektiorel forskning og eventuelt forsøg, hvor recovery gøres til genstand for

nærmere undersøgelse. Endelig vedtog regereringen i foråret 2002, at recovery skulle være

led i handlingsprogrammet for de svageste grupper, “Det fælles ansvar”. I Københavns Amt

er der også en øget opmærksomhed på muligheden for at nogle beboere på de

socialpsykiatriske botilbud, kan blive i stand til at bo i mindre indgribende boformer. Den

øgede opmærksomhed skyldes bl.a. en brugerundersøgelse fra 2002 om kommununes

socialpsykiatriske botilbud, hvor der konkluderes, at der er en gruppe af beboere, der godt

kunne tænke sig at bo i en mere selvstændig boligform, og at beboerne generelt ønsker bedre

mulighed for at bestemme over deres eget liv.

I det ovenstående har vi præsenteret recovery som begreb, og de historiske rammer, som

begrebet er udviklet under. I det følgende vil vi se på en psykiatribrugers oplevelse af at

komme sig, og af at være i det psykiatriske system.

Side 51 af 127

Recovery som subjektive oplevelse og personlig proces

En del af vores definition af recovery, er den subjektive oplevelse af at komme sig. Den

subjektive oplevelse er et vigtigt perspektiv, i forhold til at komme sig, som vi vil vende

tilbage til i forbindelse med diskussionen af narrativ terapi, hvor det subjektive perspektiv

ligeledes er vigtigt. Som et led i diskussionen af vores definition af recovery, vil vi undersøge

den subjektive oplevelse af at komme sig i dette afsnit.

Ron Coleman (2005) er tidligere psykiatribruger, og nu bl.a. professionel recovery-coach og

formidler af recovery-tankegangen, i bl.a. WHO regi. Hans personlige historie, om hans tid i

det psykiatriske system, giver et indblik i hvordan det kan opleves at være psykiatrisk patient.

Coleman er særdeles kritisk overfor det psykiatriske behandlingssystem, som han mener selv

er med til at skabe sindssygdom, qua de måder som det behandler mennesker med psykiske

problemer på. Selv fik han det på mange måder værre i den tid han tilbragte på psykiatriske

afdelinger. Han oplevede tvang i form af isolation og tvungen medicinering. Udgangspunktet

for Colemans kritik, er det psykiatriske system i Storbritannien, hvor han selv var indlagt i

London, men mange af hans kritikpunkter gælder hele den vestlige verdens måde at håndtere

sindslidende på.

Om recovery siger han: ”For mig er recovery en personlig konstruktion. Det er i virkeligheden

en personlig konstruktion, som kun kan defineres af den pågældende mand eller kvinde selv.”

(Coleman 2005: 28). Denne forståelse læner sig tæt op ad en narrativ, socialkonstruktionistisk

og poststrukturalistisk forståelsesmåde af at skabe mening og sammenhæng. Recovery er altså

en meget subjektiv oplevelse i Colemans optik, og kan ikke defineres objektivt af psykiatere

eller andre behandlere. Der er meget forskellige meninger i behandlingskredse om, hvad

recovery er, og ifølge Coleman er der mange psykiatere, som bruger en symptomskala som

målestok for om en person er kommet sig eller ej. Et eksempel på det er, når psykiatere

benytter en målestok for, i hvilken grad en person hører stemmer. Dette mål siger imidlertid

ikke noget om, hvordan personen oplever stemmerne, og hvilken betydningen personen

tillægger stemmerne. Dette synspunkt stemmer overens med Jensens et al. (2004), som

ligeledes er kritiske overfor en forenklet forståelse af stemmerne. Man er altså med den

psykiatriske tænkning, som Coleman fremlægger den, kun interesseret i at fjerne stemmerne,

og ikke i at udforske stemmehørerens forhold til stemmerne, og hvordan han tackler dem i

Side 52 af 127

hverdagen. Han mener, at psykiatere er alt for symptomfokuserede: ”Ofte vil man tillægge

symptomer betydning, der ikke fremtræder problematiske for personen selv. Det at have

symptomreduktion som mål for sin indsats, betyder at man fokuserer på delelementer af

helheden. I den medicinske model anses psykisk lidelse for at være en biologisk skade. Her

opererer man ikke med muligheden for at komme sig, men fokuserer på symptomreduktion

uden blik for de funktioner, symptomerne måtte have for den enkelte i hans eller hendes måde

at håndtere livets problemer.” (Coleman 2005: 31). Interessen for den subjektive oplevelse går

altså tabt i den medicinske model, og forståelsen af psykisk sygdom er, at det er en livslang

lidelse uden mulighed for at komme sig. Dette får konsekvenser for behandlingen, hvis mål

bliver vedligeholdelse og forebyggelse af tilbagefald, og denne indgangsvinkel til psykisk

lidelse umuliggør recovery. Coleman deler recovery op i klinisk recovery, og social recovery.

Klinisk recovery, som er den forståelse af recovery som psykiatere ofte benytter sig af,

definerer han som fravær af symptomer. Symptomerne er enten forsvundet, som resultat af

behandlingen, og patienten er blevet rask, eller også har behandlingen medført at

symptomerne undertrykkes eller kontrolleres. Det væsentlige ved klinisk recovery er, at

recovery opnås ved hjælp af den kliniske behandlings effektivitet (Coleman 2005: 30).

Coleman kritisere måden, hvorpå mange psykiatere benytter begrebet, og konkluderer at:

”Den psykiatriske virksomhed har skabt et sprog, som snarere er tilpasset de professionelles

perspektiv end brugerne af systemet.” (Coleman 2005: 30), og igen mangler den subjektive

oplevelse i perspektivet.

Netværkets rolle i forhold til at komme sig

Vi vil i dette afsnit inddrage udtalelser fra dem, som har erfaringer med at komme sig og

deres pårørende, og derigennem belyse hvilken betydning de pårørende kan have i den

subjektive oplevelse af recovery-processen. Baggrunden for at medtage dette afsnit, er Bedre

Psykiatris ønske om at belyse de pårørende rolle i recovery-processen, og endvidere at få

tilført ny viden i forhold til, hvordan de pårørende kan inddrages i processen med at komme

sig. Dette vil vi vende tilbage til. Vi vil belyse dette emne med Pernille Jensens En helt anden

hjælp2. En hel anden hjælp er en kvalitativ undersøgelse, hvis hovedformål er at undersøge

hvad der fremmer og hæmmer mulighederne for at komme sig fra en psykisk lidelse, ifølge

2 Bogen udspringer af Projekt Recovery-orientering som gennemføres i årene 2003 til 2005 af Landsforeningen

Bedre Psykiatri og Landsforeningen Af nuværende og tidligere Psykiatribrugere (LAP). Projektet er fuldt

finansieret af Socialministeriet.

Side 53 af 127

mennesker som selv har erfaringer med at komme sig, og deres nærmeste familie og venner

(Jensen 2006: 15).

Det er vanskeligt at sige noget entydigt om de pårørendes rolle, i den enkeltes sindslidendes

proces med at komme sig. For nogle har de nærmeste pårørende været en uundværlig støtte,

og for andre har de pårørende vanskeliggjort processen med at komme sig. For de fleste er det

vigtigt at både etablere og bevare relationer til familie og venner, men det kan være vanskeligt

i tider, hvor personen har det psykisk dårligt– det tærer på netværket og ikke alle relationer er

tilstrækkelig bæredygtige til at holde. Mads fortæller om, hvordan han blev meget lille i

forhold til sine forældre i en periode, samtidig med at de var en enorm støtte for ham: ”Jeg

valgte nok, jeg ved ikke, om det er den lette løsning, men er nok tilbøjelig til at sige: Hvorfor

nøjes med det næstbedste, når jeg kan få det, som jeg i virkeligheden har brug for? Om det er

et stort kram, puttes ned under dynen, når mor bringer aftensmad på sengen eller et eller

andet.” (Jensen 2006: 107). Ikke alle oplever støtte fra de pårørende, og Mette oplevede

ligesom andre at blive valgt fra i vennekredsen, da hun blev syg: ”Jeg tror ikke, det var nogle

bæredygtige forhold i forvejen. Der var et, jeg måske synes var lidt ærgerligt at miste, men på

den anden side så ved jeg også godt, at det var utroligt krævende at være sammen med én, der

er hamrende deprimeret. Han (Mettes kæreste) sagde det egentligt så flot: De er i pissedårligt

humør og ondskabsfulde. De dræner simpelthen energi, så det kan jeg egentlig godt forstå.

Det at være deprimeret, det er en helvedes tilstand at være i, og det er også svært for dem, der

er omkring én, når man er så pissehamrende negativ.” (Jensen 2006: 109-10).

Jensens (2006) undersøgelse vidner også om mere gensidighed i relationerne, end man

umiddelbart kunne have forventet sig. Flere beretter om, hvordan de har forsøgt at skåne deres

pårørende, ved ikke at kontakte dem for ofte, fordi de er bevidste om, hvor hårdt det er for

dem, når de selv har det dårligt. Samtidig med dette, er der også flere eksempler på, hvordan

pårørende-rollen har været så belastende, at den pårørende selv er endt som psykiatrisk

patient.

Der kan være stor vrede i forhold til de pårørende, som bliver tacklet meget forskelligt. Nogle

konfronterer pårørende med ting, som er sket i fortiden, hvor andre synes at det er mere

meningsfuldt at drøfte fortiden med professionelt behandlingspersonale.

Det er altså vanskeligt at pege på noget entydigt, i de pårørendes rolle, til personen der

oplever psykiske problemer. Nogle oplever en uvurderlig støtte fra de pårørende, mens andre

føler sig svigtet af venner og familie, når de har allermest brug for dem. Igen må man

Side 54 af 127

konkludere, at recovery kan se ud på mange forskellige måder, og at de pårørendes rolle

varierer (Jensen 2006).

Recovery som fænomen

En del af vores definition af recovery er, at recovery som fænomen forekommer – at

mennesker med svære psykiske lidelser kommer sig. Som et led i argumentationen, for i

højere grad at benytte sig af en recovery-tilgang og narrativ terapi, både indenfor og udenfor

behandlingspsykiatrien, finder vi det relevant at se på, hvad opfølgningsstudier viser om

sandsynligheden for at komme sig. Vi finder det relevant, fordi det har en betydning for

troværdigheden af recovery-begrebet. Det skal understreges, at der i de refererede

undersøgelser af sandsynligheden for recovery, er blevet benyttet forskellige

behandlingstilgange. I sit litteraturstudie ser Topor (2002) på, hvad studier har vist om

sandsynligheden for recovery. Han har særlig vægt på mennesker, som har fået en

skizofrenidiagnose. Grunden til dette fokus er, at skizofreni indtager en særstilling hos både

lægfolk og professionelle, som prototypen på psykisk lidelse (Topor 2002). Mange betragter

skizofreni som biologisk-genetisk betinget og uhelbredelig. Topor (2002) præsenterer i sit

litteraturstudie resultater fra forskellige opfølgningsstudier af patientgrupper, der har fået

diagnosen skizofreni.

Der findes et stort antal longitudinale undersøgelser af patienter med diagnosen skizofreni, og

disse undersøgelser går helt tilbage til starten af 1900-tallet (Topor 2002). Recovery bliver i

de refererede opfølgningsundersøgelser defineret forskelligt. Vi vil ikke gøre rede for disse

forskellige definitioner i vores gennemgang. Vi er klar over, at dette er en fejlkilde i

vurderingen af hvor mange som kommer sig, men stadig acceptabelt i forhold til, hvad vi

ønsker at illustrere. Det primære formål er for os at illustrere, at mennesker som har fået

diagnosen skizofreni, kan komme sig, om det så gælder fuldstændig recovery eller social

recovery.

Undersøgelserne viser, at sygdomsforløbet kan se ud på så mange forskellige måder, og at det

kan være svært at komme med nogle generelle modeller for, hvordan forløbet ser ud. Harding

(1988) konkluderer i sin artikel, at sygdomsforløbet hos en person med diagnosen skizofreni,

kan se meget forskelligt ud, og at denne heterogenitet er meget kompleks. Man kan ikke ud

fra diagnosen forudsige, hvordan sygdomsforløbet vil se ud, hvem der kommer sig, eller hvor

Side 55 af 127

hurtigt det vil ske, men han mener, at alle patienter skal have en chance for at komme sig lige

meget hvor kronisk deres sygdomsforløb kan synes at være. Chiompi3 (1980) har skitseret en

række modeller for, hvorledes sygdomsforløbet for en person med en skizofrenidiagnose kan

se ud, men da der forekommer 16 variationer af sygdomsforløbet, og 20 % af det oprindelige

antal patienter end ikke kan placeres indenfor disse 16 mulige sygdomsforløb, mener vi ikke

at det ikke giver mening at benytte disse modeller. Derimod kan resultaterne illustrere, hvor

heterogene sygdomsforløbene kan være, samt at hvert sygdomsforløb er unikt i dets forløb.

Chiompis og Müllers (Chiompi 1980) undersøgelse omfattede 289 patienter, som alle var i

70erne. 27 % havde på undersøgelsestidspunktet opnået fuldstændig recovery. 22 % placerede

sig i gruppen „mild end state“, 24 % i gruppen „moderately severe end state“ og 18 % i

gruppen „most severe end state“. Det betyder altså, at næsten 50 % af sygdomsforløbene

endte med recovery eller en væsentlig bedring. Vi er ikke klar over, om tallene ville være de

samme, hvis man lavede en lignende undersøgelse i dag, men de siger noget om at recovery

har været mulig for en stor gruppe af mennesker på et tidspunkt, hvor den farmakologiske

behandling ikke har været nær så udviklet som den er i dag, og hvor man desuden ikke har

tilbudt den socialpsykiatriske indsats, som findes nogle steder i dag.

Samlet konkluderer Topor (2002) ud fra opfølgningsundersøgelserne at mellem halvdelen og

to tredjedele opnår recovery eller en signifikant bedring. Klinikere og forskere er usikre på

hvordan de skal forstå disse fund, da man med opfølgningsundersøgelserne, ikke har kunnet

finde en forbindelse mellem recovery og bestemte behandlingsindsatser. Psykiatrien har

udviklet forskellige forklaringer på disse umiddelbart uforklarlige forskningsresultater. En

forklaring har været, at dem som er kommet sig, er blevet fejldiagnosticerede – grundet det

faktum, at de var i stand til at komme sig, måtte det betyde at der ikke var tale om en kronisk

sygdom. En anden forklaring var, at dem, som tilsyneladende var kommet sig, stadig var syge

under overfladen, og at et trænet øje ville kunne se, at dette var tilfældet. En tredje forklaring

var, at alle kroniske lidelser har et svingende forløb, og at det er et spørgsmål om tid, før end

der kommer et tilbagefald (Topors 2006). De første to forklaringsmodeller, ligger i tråd med

en essentialistisk og biologisk forståelse af psykisk lidelse, hvor man vedholder, at der bag

3 Chiompi og Müller foretog deres undersøgelse i 1976 hvor de udgav Lebensweg und Alter der Schizophrenen.

Eine katamnestische Langzeitstudie bis ins Senium. Berlin: Springer Verlag, 1976. Artiklen Chiompi (1980) som

der bliver refereret til i denne opgave er en opsummering af den oprindelige udgivelse.

Side 56 af 127

den ydre fremtoning findes en uforanderlig essens, enten i form at en hjernedysfunktion eller

et stabilt personlighedstræk.

Recovery som tilgang

En tredje del af vores egen definition, handler om tilgangen recovery, dvs. bestræbelsen på at

fremme reovery. Vi vil gerne illustrere, hvordan recovery-tilgangen tager form i praksis. Det

er vigtigt i vores senere argumentation for hvordan narrativ terapi og recovery, på mange

måder stemmer overens, og hvordan narrativ terapi kan supplere recovery-tilgangen. I det

følgende vil vi præsentere, hvordan recovery kan anvendes som tilgang, eksemplificeret ved

det socialpsykiatriske bosted Slotsvænget i Lyngby, der har recovery, som et af de

grundlæggende rationaler i deres socialpsykiatriske arbejde (Strategiplan for Slotsvænget

2006).

Slotsvænget er et socialpsykiatrisk botilbud med plads til 40 mennesker med sindslidelser.

Beboerne på Slotsvænget har forskellige psykiatriske diagnoser, heraf mange diagnosen

skizofreni, og de fleste beboere har mange og lange indlæggelser i behandlingspsykiatrien bag

sig. På Slotsvænget er kongstanken, at ingen “kun” er sindslidende, og at sindslidelser kan

ændre sig og variere over tid. Antagelsen er, at de fleste mennesker med sindslidelser kommer

sig, og det er derfor vigtigt ikke kun at fokusere på diagnoser, symptomer og

funktionsnedsættelser, men også at betragte beboerne, som som personer med mange

forskellige facetter.

At arbejde udfra en recovery-orienteret tilgang på Slotsvænget, bygger på en viden om, at

mennesker med sindslidelser kan komme sig, og at de kan hjælpes og støttes på mange måder

i en individuel proces, mod at få et bedre liv. I den recoveryorienterede udviklingsproces

tilskyndes beboeren at tage ansvar for sit eget liv, og sin egen proces med at komme sig.

Samtidig er det vigtigt at være opmærksom på at udviklingstiltag er forbundet med en risiko

for at udviklingen ikke lykkes, eller for at eventuelle forandringer ikke bliver som forventet. I

den recovery-orienterede tilgang er det vigtigt, at arbejde for at beskytte beboernes

rettigheder, således at beboeren har reelle valgmuligheder og kontrol over processen. Målet er

selvbestemmelse, men samtidig er det vigtigt at erkende, at intet menneske er uafhængigt af

andre. Det er derfor en del af udviklingsarbejdet, at motivere beboeren til at udvide sit sociale

netværk, i takt med at beboeren bliver mere integreret i det lokale miljø. I Slotsvængets

Side 57 af 127

strategiplan anvendes begreberne recovery og recoveryprocesser, til at beskrive en proces

mod menneskelig opblomstring i bred forstand.

Slotsvængets arbejdsindsats bygger på værdierne håb, proces, relationer og partnerskab. At

arbejde med håb ses som grundlæggende, i processen med at komme sig. Håbet kan styrkes

ved at den enkelte beboer i sin dagligdag udnytter sine kompetencer optimalt, og får støtte til

at tro på og bevæge sig i retning af sine mål og drømme. At fokusere på processen er centralt

for den sindslidendes udvikling. Ud fra et recoveryorienteret perspektiv er det vigtigt at have

forståelse for, at udvikling ikke er en linear og udelukkende positivt fremadgående proces.

Det er en erkendelse af, at mennesker er forskellige, og derfor gennemgår processer

forskelligt, hvorfor det er nødvendigt med en forståelse for og åbenhed omkring, den enkeltes

proces. Værdien relationer skal understrege, at grundlaget for vores ydelser er relationer

mellem mennesker. “Det er i samspillet, at muligheden for vækst og meningsfuldhed opstår”

(Strategiplan for Slotsvænget 2006: 7) Respektfulde relationer mellem beboere og

medarbejdere er grundlaget for, at Slotsvænget kan have høj kvalitet i sine kerneydelser.

Udgangspunktet for relationen er, at det er beboeren, som er ekspert på sit eget liv, og

anspores til at tage ansvar for sit eget liv og udvikling, samtidig med at medarbejderen tager

ansvar for sit bidrag til processen. Værdien partnerskab skal fremhæve, at Slotsvænget lægger

stor vægt på partnerskab og samarbejde med andre, som har erfaring med og viden om, hvad

der skal til for at hjælpe mennesker med sindslidelser.

Slotsvænget mission er at understøtte menneskelig opblomstring. Antagelsen er, at

medarbejderne kan bidrage til denne opblomstring. I mødet mellem beboer og medarbejder er

der egenskaber, handlinger og menneskesyn hos medarbejderen, der understøtter den

menneskelige opblomstring, og mødet bygger på repsekt, troværdighed og medinddragelse.

Medarbejdernes kompetencer er meget vigtige i det recovery-orienterede arbejde. Det er

derfor vigtigt at fokusere på kontinuerligt at udvikle kompetencer, der støtter op om

Slotsvængets vision, værdier og mission. Det handler bl.a. om kompetencer som:

• Troen på at alle mennesker kan komme sig, og forventer at det sker.

• Viden om, at recovery er en naturlig proces, som de professionelle kan risikiere at

forhindre eller amputere gennem tankeløshed og manglende eller forkerte hensyn.

• Forståelse for recovery-principperne både i Slotsvængets kontekst, og i forhold til en

større samfundsmæssig sammenhæng.

Side 58 af 127

• Genkende og anerkende den personlige værdi, og de personlige ressourcer hos

beboerne.

• Forstå og rumme den store variation, der findes af forskellige syn på sindslidelse, på

behandling af sindslidelse, og på muligheden for at komme sig fra sindslidelse

(Strategiplan for Slotsvænget 2006: 17-18).

Derudover har Slotsvænget en særlig recovery-orienteret medarbejderfunktion, der skal støtte

op om værdien håb hos beboerne. Det er en recovery-coach, som selv har erfaring som bruger

af det psykiatriske system. Antagelsen her er bl.a. at recovery-coachen har mulighed for en

anden tilgang til og kontakt med beboerne, i kraft af egne erfaringer, som bruger af det

psykiatriske system. Recovery-coachen kan være opmærksom på situationer, hvor de

professionelle fx ikke er respektfulde i deres arbejde.

De konkrete recovery-fremmede tiltag, som Slotsvænget tilbyder, praktiseres som et led i

forskellige elementer, bl.a. praktisk hjælp og omsorg, behandling, individuel støtte og

sparring, tilbud om aktivt hverdagsliv på og uden for Slotsvænget, kontakt til lokalområdet og

hjælp ved eventuel flytning.

Praktisk hælp og omsorg betragtes som et bidrag til at støtte beboernes recovery-processer. På

den ene side handler det om, at yde beboerne praktisk hjælp og omsorg, således at de på

kortere og længere sigt får mere overskud til at arbejde med deres mestringsstrategier. På den

anden side handler recovery-arbejdet om, at hjælpe beboerne med selv at mestre den praktiske

del af deres liv, hvor den praktiske hjælp gives. Det kan betyde, at beboerne hjælpes til at

overtage funktionerne i det omfang de kan, fx træning i selv at varetage vask og rengøring. I

forhold til behandling er det Slotsvængets ansvar, at beboerne tilbydes relevant behandling,

eller får hjælp til at få adgang til relevant behandling. Dette gælder både psykiatrisk

behandling og fx tandlæge- og fysioterapeutisk behandling. De fleste af beboerne på

Slotsvænget, modtager medicinsk behandling mod deres sindslidelser, efter ordination fra

Slotsvængets psykiatriske lægekonsulent. Administrationen af medicin, foregår i samarbejde

mellem beboere, Slotsvænget, lægekonsulenten og Psykiatrisk Center Gentofte. Slotsvænget

er åbne overfor alternative behandlingsformer, som beboerne oplever at hjælpe dem i deres

recovery-proces. Det er således en del af kerneydelsen på Slotsvænget, at hjælpe beboerne

med at forholde sig til forskellige behandlingsformer og disses virkninger og bivirkninger. I

den individuelle støtte og sparring i forhold til beboernes recovery-proces, anvendes en række

metoder og arbejdsredskaber, hvor medarbejderne samtaler med beboerne om deres situation

Side 59 af 127

og muligheder. Der udarbejdes fx handleplaner, personcentreret planlægning (PCP), personlig

arbejdsbog, kortlægning af relationer, kortlægning af beboernes stemmer, arbejde med

beboernes livshistorier og arbejde med selvskadende adfærd. Slotsvænget tilbyder en række

aktiviteter, som ses som et led i beboernes recovery-processer, enten som kortsigtede

mestringsstrategier, fx afledning på tidspunkter, hvor beboeren er meget generet af stemmer

eller lignende, eller som led i et langsigtet arbejde, for at kunne klare sig uden for

Slotsvænget, fx i arbejds-, uddannelses- og fritidssammenhænge. Disse aktiviteter er bl.a.

lønnet arbejde (lettere pakke- og monteringsarbejde), kreative aktiviteter (fx maling, keramik

og vævning), undervisning om muligheder for at komme sig (mestringsstrategier og andre

tilgange til sindslidelser), selvhjælpsgrupper om forskellige emner (fx stemmehøring eller

selvskadende adfærd), motion (fysisk udfoldelse og fysioterapi) oa.

På grund af den igangværende proces på Slotsvænget, hvor en recovery-orienteret tilgang står

i centrum, er flere beboere begyndt at orientere sig mere mod det omgivende samfund, når de

følger nye udviklingsmål. Beboernes målsætninger handler fx om at deltage i

undervisningstilbud i lokalområdet, selv at administrere sine penge via den lokale bank og det

lokale posthus, selv at foretage indkøb, at deltage i beskæftigelsestilbud udenfor Slotsvænget

et cetera. Udviklingen på Slotsvænget har også betydet, at flere og flere beboere er i stand til

og ønsker at flytte i egen bolig eller bolig med mindre støtte. På Slotsvænget mener man, at

det i denne forbindelse er vigtigt at anerkende, at recoveryprocessen ikke er en lineær proces,

og at der vil være svære perioder, hvor den sindlidende har behov for intensiv støtte, og

mulighed for at overnatte i trygge omgivelser. Slotsvænget støtter derfor op om udflytningen

på flere områder, ved at tilbyde fx støtte i egen bolig, akut gæsteplads, telefonkontakt og

dagtilbud.

Medicinsk behandling og recovery

Et led i vores argumentation, for i højere grad at benytte en recovery-tilgang, og herunder

narrativ terapi, i psykiatrien er at stille spørgsmålstegn ved den måde, som psykofarmaka

bliver brugt på. Vi vil argumentere for, at mange psykiatere er tilbøjelige til at udskrive

psykofarmaka, som det første, uden at overveje alternative behandlingsmuligheder, såsom

samtaleterapi.

Side 60 af 127

Utallige undersøgelser viser, at neuroleptika4 har en effekt, når det gælder om at reducere

symptomer hos psykotiske patienter. Nogle undersøgelser tyder på, at behandling med

neuroleptika mindsker sandsynligheden for genindlæggelse hos psykiatriske patienter, men

dette skal sammenholdes med at cirka 40 % af de patienter, som udskrives med diagnosen

skizofreni og behandles ambulant med neuroleptika, får tilbagefald indenfor et år efter at de

bliver udskrevet (Topor 2003). Resultater fra disse undersøgelser viser desuden, at 10-20 % af

de patienter som havde fået placebo, ikke blev genindlagt. Topor (2003) understreger, at det i

vurderingen af neuroleptikas virkning, er vigtigt at undersøge dens sammenhæng med om

patienterne kommer sig på længere sigt. Det er ikke enkelt at undersøge virkningen af

neuroleptika, da mange faktorer har en betydning, bl.a. afbryder mange patienter den

medicinske behandling på grund af bivirkninger. I diskussionen af recovery og neuroleptika,

er der ingen entydige konklusioner – det er svært at finde en forbindelse imellem

neuroleptikabehandlingen, og om patienterne kommer sig helt eller socialt. Ved en

metaundersøgelse viste resultaterne, at brugen af Klorpromazin, som er et hyppigt anvendt

neuroleptika, ”…ikke medførte nogle statistisk målbare ændringer i andelen af patienter med

en skizofrenidiagnose der kunne siges at være kommet sig helt eller socialt.” (Topor 2003:

71). Andre metaundersøgelser støtter op om, at det for den skizofrene patients langtidsforløb,

kun gør en mindre forskel om personen har fået neuroleptika eller ej. De fleste forfattere

påpeger, at det er metodiske vanskeligheder, som gør det umuligt at drage en entydig

konklusion om neuroleptikas langtidsvirkning. Topor (2003) konkluderer:

”Neuroleptikabehandling kan i mange enkelttilfælde formindske symptomernes omfang. Den

kan også bidrage til at udsætte tilbagefald, defineret som genindlæggelse på psykiatrisk

afdeling. Denne hjælp fungerer dog kun på symptomniveauet og påvirker ikke de årsager som

ligger bag symptomerne, hvad enten disse skal søges i arvemassen, i hjernens funktionsmåde,

i individets barndom og/eller aktuelle sociale omgivelser.” (s. 72).

Coleman er særdeles kritisk overfor psykiateres måde at ordinere psykofarmaka på, og han

kommer med en forklaring på, hvad det blandt andet er, som fastholder psykiaterne i deres

store brug af psykofarmaka. Både i USA og i Storbritannien er det sikrest for psykiatere at

handle konservativt – at gøre som de altid har gjort. Mange er bange for, at hvis de ikke

ordinerer psykofarmaka, men i stedet foreslår en alternativ behandling, kan de risikere

efterfølgende repressalier, hvis noget går galt. En amerikansk psykiater, som ellers er meget

4 Neuroleptika er en samlebetegnelse for præparater som er beregnet på at modvirke psykotiske symptomer.

Side 61 af 127

radikal i sit syn på skizofreni og årsagerne til sygdommen udtaler, at han stadig vælger at

benytte sig af en meget traditionel behandling af frygt for retslige søgsmål fra patienter eller

deres familier. I tilfælde af klager fra patienter eller deres familier, er det sikreste at have

behandlet med psykofarmaka, som det er foreskrevet af Amerikanske Psykiateres Forening

(APA). Denne defensive praksis er ikke styret af faglige betragtninger eller en vurdering af,

hvad der ville være mest gavnligt for patienten, men af frygt for hvilke konsekvenser en

alternativ behandling kan få for psykiateren selv. Dette faktum begrænser

handlemulighederne for de psykiatere, som vurderer at en anden form for behandling ville

være mere brugbar for en patient, og fastholder psykiateren i brugen af psykofarmaka. Og

Coleman stiller spørgsmålstegn ved, hvad denne defensive praksis gør ved udviklingen af en

mere recovery-orienteret indsats i behandlingspsykiatrien (Coleman 2005).

Coleman kritiserer den medicinske model fra flere fronter af. Han er i lighed med Fugl og

Brante (2008) særdeles kritisk overfor den rolle som medicinalindustrien spiller i

konstruktionen af sindslidelse, og hvordan man bedst behandler sindslidelse.

Medicinalindustrien finansierer en stor del af den forskning, som ligger til grund for at benytte

psykofarmaka, i behandlingen af sindslidelse. Coleman stiller sig undrende overfor, at denne

forskning ikke vurderes med mere kritiske øjne. Forskningen i psykofarmaka fremlægger ofte

lovende resultater, men ifølge Coleman har medicineringen for 66 % af patienterne enten en

meget begrænset virkning eller slet ikke nogen virkning overhovedet. Han betvivler dog ikke,

at medicinen har en vigtig betydning for en del af psykiatribrugerne, men derimod at den

benyttes til stort set alle psykiatriske patienter, uden belæg for om den har den ønskede effekt

(Coleman 2005). Han mener, at der er mange grunde til ikke at betragte medicinsk

behandling, som andet end korttidsbehandling. For mange former for psykofarmaka kender

man ikke langtidsvirkningerne, men det er i høj grad bivirkninger ved de forskellige

psykofarmaka, som han mener, skulle få psykiatere til nøje at overveje, hvad de udskriver til

deres patienter. Mange patienter afprøver den ene form for medicin efter den anden, uden at

opnå den ønskede effekt, men med en masse bivirkninger, og her synes Coleman at psykiatere

skal stoppe op og være mere åbne over andre behandlingsformer end psykofarmaka, herunder

psykoterapi. Han mener ligeledes, at et meget vigtigt aspekt i et menneskes recovery-proces,

er at have medindflydelse på behandlingsplanen, herunder brugen af psykofarmaka (Coleman

2005).

Side 62 af 127

Årsager til pessimisme i forhold til fænomenet recovery

Vi har argumenteret for, at recovery er muligt for en stor del af dem, som har fået diagnosen

skizofreni. Flere studier har vist, at mellem halvdelen og to tredjedele af de patienter, som er

blevet fulgt over længere tid, har fået det bedre eller opnået fuldstændig recovery. Med

resultater som disse, kan man undre sig over, at skizofreni stadig af mange forskere og

behandlere, bliver betragtet som en kronisk lidelse (Topor 2002). Cohen og Cohen (1984) har

undersøgt, hvori grunden til den store pessimisme blandt psykiatrisk behandlingspersonale

ligger. De har undersøgt forskeres og klinikeres bevidsthed omkring de patienter, som de ikke

kommer i kontakt med, eller hvor kontakten med dem ophører. På baggrund af deres

undersøgelse, lister de en række grunde op til pessimismen, relateret til mennesker med

psykiatriske diagnoser. En vigtig faktor er, at behandlingspersonalet møder dem, som har

mest brug for hjælp, og det betyder at dem som kommer sig, forsvinder ud af personalets

erfaringsverden. De problemer, som patienterne kommer med, kan strække sig over meget

varierende tidsperioder, og det betyder at dem som kun kræver kortvarig behandling

forsvinder igen, mens personalet over lang tid eller tilbagevendende konfronteres med de

patienter, som ikke får det bedre. Dette kan fordreje billedet af, om mennesker med diagnosen

skizofreni, er i stand til at komme sig. Det samme gør sig gældende i

opfølgningsundersøgelser, hvor de patienter, som har lange indlæggelser bag sig, i højere grad

medtages i undersøgelsespopulationen, end dem der har kortvarige indlæggelser bag sig. Også

definitionen af skizofreni i DSM-IV manualen, kan give et forvrænget billedet af, hvor mange

som har haft psykotiske symptomer, som kommer sig. Definitionen af diagnosen skizofreni i

DSM-IV kræver, at personen har haft symptomer i mindst seks måneder. Dette medfører, at

den gruppe af mennesker, som enten på egen hånd eller med professionel hjælp har fået det

bedre inden seks måneder efter de første symptomer, ikke får diagnosen skizofreni, og dermed

ikke bliver talt med i statistikkerne over recovery (Cohen & Cohen 1984). Definitionen af

diagnosen, definerer om skizofreni er kronisk eller ej. En sidste væsentlig faktor er, at man

ikke kan finde nogen entydig sammenhæng mellem behandlingstiltag, og om personen er

kommet sig eller ej. Af mange psykiatere, bliver dette forklaret med, at nogle patienter har et

sygdomsforløb, hvor recovery sker spontant (McGlashan 1988). Konsekvensen af denne

antagelse er, at man overser de faktorer, som har været medvirkende til patientens recovery,

herunder egen og pårørendes indsats, og derudover en forståelse af, at nogle patienter vil

komme sig, lige meget hvad man gør for og med dem (Topor 2002).

Side 63 af 127

Opsamling

Recovery er et komplekst og flertydigt begreb. På trods af, at der ikke findes en entydig

definition, lader der til at være enighed om, at recovery foregår som en individuel proces i en

social sammenhæng. I en generel forståelse af recovery, er det vigtigt at se på de individuelle,

subjektive definitioner, og samtidig have øje for de objektive generaliserede definitioner,

herunder total recovery og social recovery. Definitionerne bliver generelt kritiseret for, at

formidle et for snævert ydre normalitetskrav. Vi har formuleret vores egen definition af

recovery, som består af tre elementer. Vi ser recovery som et fænomen, en subjektiv oplevelse

og en behandlingstilgang.

Historisk kan tankerne omkring recovery spores tilbage til den moralske behandling i 1800-

tallet, hvor man begyndte at se personer med psykiske lidelser som mennesker, og ikke blot

som en sygdom. Afinstitutionaliseringen i sidste halvdel af 1900-tallet medførte, at man fra

statens side blev nødt til at finde alternativer til de personer, der var blevet udskrevet fra

hospitalet, og man begyndte at interessere sig for disse personers sociale forhold, som førte til

udviklingen af socialpsykiatrien. I 1990erne tager tankerne omkring recovery for alvor fat, og

det er især i socialpsykiatrien, at recovery har vundet indpas.

Vi har set på sandsynligheden for at komme sig, når man har en skizofrenidiagnose –

recovery som fænomen. Samlet konkluderer Topor ud fra opfølgningsundersøgelser, at

mellem halvdelen og to tredjedele opnår recovery, eller en signifikant bedring. Neuroleptika

reducerer symptomer hos psykotiske patienter, men det har ikke været muligt at finde en

entydig sammenhæng mellem brug af neuroleptika, og sandsynligheden for at komme sig. Det

er vanskeligt at sige noget entydigt om de pårørendes rolle i den enkeltes sindslidendes proces

med at komme sig. For nogle har de nærmeste pårørende været en uundværlig støtte, og for

andre har de pårørende vanskeliggjort processen med at komme sig. Ud fra undersøgelser af

ældre dato kan det fastslås, at recovery har været mulig på et tidspunkt, hvor den medicinske

behandling ikke var nær så udviklet, som den er i dag. Derudover har vi set på undersøgelser,

der udforsker grundene til den udbredte pessimisme i psykiatrien, når det handler om personer

med diagnoser, og deres mulighed for at komme sig – fænomenet recovery. Undersøgelserne

Side 64 af 127

viser bl.a. at behandlingspersonalet primært møder de patienter, som har mest brug for hjælp,

og det betyder at dem som kommer sig, forsvinder ud af personalets erfaringsverden.

Recovery som fænomen, subjektiv oplevelse og tilgang er vigtigt i vores samlede argument for

at anvende narrativ terapi i behandlingen af mennesker med psykiske lidelser. Vi har i

afsnittet argumenteret for at en meget stor del af mennesker med psykiske lidelser kan komme

sig, og vi vil senere argumentere for hvorfor vi mener, at narrativ terapi kan bidrage

væsentligt til denne proces og til andre terapiretninger.

Side 65 af 127

4. Præsentation af terapeutiske

retninger

Med kapitlet vil vi præsentere et udsnit af nogle udvalgte terapiers opståen, og introducere

udvalgte begreber tilhørende nogle af hovedretningerne, indenfor psykoterapien. Formålet

med det, er at have et grundlag for senere at diskutere, hvordan narrativ terapi adskiller sig fra

andre retninger, og samtidig at kunne fremhæve, hvad vi mener narrativ terapi kan bidrage

med, som er væsentligt i forhold til en recovery-tilgang. Vi har valgt at gøre rede for begreber

anvendt indenfor psykoanalytisk psykoterapi og kognitiv terapi. Man kan argumentere for, at

der er mange andre betydende retninger inden for psykoterapien, som også kunne være en del

af diskussionsgrundlaget, men disse er valgt, til dels fordi de repræsenterer store paradigmer

indenfor psykoterapien, og til dels fordi de inden for nyere tid har været nogle af de mest

udbredte i dansk psykologisk praksis (Hougaard et al. 1998). Gennemgangen vil være

forenklet, men tilstrækkelig til at præsentere begreber, som vi senere vil benytte, som basis

for en diskussion.

Den traditionelle psykoanalyse blev udviklet af neurologen Sigmund Freud i slutningen af

1800-tallet, i kølvandet på en periode, hvor behandlingsmetoder som hypnose og forskellige

neurologiske behandlinger, havde været dominerende. Freud selv, benyttede sig af hypnose i

behandlingen af sine patienter, indtil han fandt ud af, at det gav mere varige og holdbare

resultater, at tale med sine patienter, og hermed var psykoanalysen opstået. Det der

kendetegner psykoanalytisk orienterede terapier, er først og fremmest antagelsen om, at det er

det ubevidste, som har en afgørende betydning for menneskets sjæleliv. Der er efter Freud

sket adskillige modifikationer og videreudviklinger, både for den psykoanalytiske teori og den

kliniske behandling. De nyere former for psykoanalytisk psykoterapi, benytter teknikker og

interventioner, som er væsentlig forskellige fra den måde, som Freud arbejdede på, men de

har stadigvæk deres rødder i den tidlige psykoanalyses antagelser (Diderichsen 1998).

Side 66 af 127

I årene efter 2. verdenskrig, opstår Carl Rogers klientcentrerede terapi, som blev et alternativ

til den psykoanalytiske psykoterapi. Grundlaget for denne terapiform, er den terapeutiske

relation, hvor terapeuten forholder sig accepterende, ikke dømmende og åben overfor

klientens følelser og oplevelser. Terapeutens holdning er desuden præget af oprigtighed,

positive tilkendegivelser og empati. Antagelsen i terapien er, at en sådan holdning fra

terapeutens side af, er tilstrækkeligt for at mobilisere en selvaktualiserende kraft i klienten,

som kan føre til positive forandringer (Cautin 2011).

Nogenlunde samtidig med den klientcentrerede terapi, opstod adfærdsterapien, som senere

blev opfulgt af kognitiv terapi, og kombinationen af de to; kognitiv adfærdsterapi (Cautin

2011, Rosenberg et al. 1998). Ligesom den klientcentrerede terapi, var den et alternativ til den

ellers dominerende psykoanalytiske tænkning. Den oprindelige adfærdsterapi, i sin mest

radikale form, beskæftiger sig udelukkende med interaktionen mellem individets adfærd, og

det omgivende miljø. Interaktionen blev analyseret grundigt og systematisk, og især fortolket

ud fra forstærkningsprincippet, som er antagelsen om, at adfærden bliver formet af dens

konsekvenser (Rosenberg et al. 1998). De adfærdsterapeutiske behandlingsformer, havde en

positiv virkning på psykotisk adfærd og angsttilstande, men resultaterne for

depressionsbehandling var langt ringere. Aaron Beck udviklede i starten af 1970erne sin

kognitive terapi særligt møntet på depressive patienter, hvor fokus er på analyse og forandring

af tænkningen. Antagelsen er, at negative tanker retter sig mod personen selv, omgivelserne

og fremtiden, og at det er tankerne, som er årsag til følelserne og ikke omvendt. Omkring

1980erne var der en stor del af de oprindelige adfærdsterapeuter, som tilsluttede sig den

kognitive tankegang, og arbejdede på at integrere metoder fra de to terapeutiske retninger

(Rosenberg et al. 1998).

Den systemorienterede terapi tog sin begyndelse omkring 1950erne, og har haft en lang

tradition indenfor familieterapi, som er grundlaget for dens udvikling. Familien blev betragtet

som et system, og det var nødvendigt at inddrage alle parter i problemløsningen indenfor dette

system. Senere udvikler terapiformen sig til at bevæge sig ud over de familiemæssige grænser

og forgrene sig i behandlingssystemet, skolesystemet og de større samfundsstrukturer.

Antagelsen bag teorien er, at problemer ikke er individuelle, men forankret i sociale

Side 67 af 127

relationer, hvorfor de må løses heri (Warhuus et al. 1998). Den socialkonstruktionistiske

udgave af narrativ terapi, bygger videre på elementer fra den systemorienterede terapi.

Nøglebegreber indenfor psykoanalytisk psykoterapi

Det ubevidste er et helt centralt begreb i psykoanalytisk psykoterapi. Antagelsen er den, at det

ubevidste har en altafgørende betydning for et menneskes psykiske tilstand, men at vi ikke har

en direkte adgang til det ubevidste. I terapien er det muligt for patienten, med terapeutens

hjælp, at finde frem til denne skjulte viden ved, at sætte ord på sine indfald, fantasier og

drømme. Her kan terapeuten så fortolke det sagte, og dermed hjælpe patienten med at

behandle ubevidst konfliktmateriale fra fortiden, som oftest fra barndommen (Diderichsen

1998).

Relationen mellem terapeut og patient er særlig vigtig, i forhold til overføring, modoverføring

og den terapeutiske alliance. Overføringsbegrebet er udviklet af Freud, og dækker den proces

i terapien hvorigennem ”…ubevidste libidinøst betonede ønsker i relation til bestemte

objekter, bliver aktualiseret i den analytiske relation, idet de opleves med karakter af

realitet.” (Diderichsen 1998: 25). Denne overføring er af afgørende betydning for terapiens

udvikling, da den gøres til genstand for analyse, og dermed bidrager til patientens indsigt.

Begrebet er dog blevet udvidet, og i dag bruges det af mange terapeuter, som et relativt

fænomen, som både patient og terapeut bidrager til. I denne forståelse ses følelserne, som er

rettet mod terapeuten, i højere grad som et nutidigt fænomen og ikke blot som en gentagelse

af noget fortidigt. Begrebet modoverføring er også vigtig i den terapeutiske relation, og

bruges i to forskellige betydninger: en smal, hvor modoverføring dækker terapeutens

ubevidste gensvar på patientens overføring, og en bred, hvor modoverføring refererer til hele

terapeutens emotionelle reaktion på patienten. Modoverføringer opfattes som problematiske i

terapien, såfremt disse domineres af barrierer, der ligger i terapeutens psyke, det kan fx vise

sig ved at terapeuten gentagne gange overhører eller ignorerer aggressive overføringstemaer, i

patientens beretning. I nyere psykoanalyse ser man et potentiale i modoverføringen, hvor

antagelsen er at den dækker alle følelser, som terapeuten har i relation til patienten, og denne

emotionelle respons er det vigtigste instrument, i udforskningen af patientens ubevidste. Den

terapeutiske alliance, eller arbejdsalliancen, anses som lige så vigtig for terapiens udfald, som

overføringen og modoverføringen. Den terapeutiske alliance kan beskrives som ”…patientens

Side 68 af 127

venlige tilknytning til og evne til at samarbejde med terapeuten om analysen.” (Diderichsen

1998: 27). Arbejdsalliancen understreger patientens evne til at arbejde meningsfuldt i den

analytiske situation, og at relationen kan bevares intakt, selvom der foregår irrationel

overføring. Det er her vigtigt, at patienten bevarer motivationen og viljen, til at følge

terapeutens instruktioner og indsigter.

Et vigtigt begreb i psykoanalysens sygdomsforståelse, er modstand. Begrebet blev oprindeligt

udviklet af Freud, og har ligesom begrebet om overføring, gennemgået teoretisk udvikling

siden Freuds tidligste opfattelser. Begrebet forsøger at beskrive de kræfter i patienten, som

modsætter sig behandlingen. På et bevidst plan ønsker patienten at gennemføre behandlingen,

som fører til positiv udvikling, og det er ubevidste kræfter, som modarbejder behandlingen.

Oprindeligt betragtede Freud alt hvad patienten gjorde for at modsætte sig behandlingen, som

modstand, og den opstod ofte, når han forsøgte at få patienten til at erindre fortrængt

konfliktmateriale. Modstandens funktion var at opretholde fortrængningen, og dermed

forhindre den grundlæggende angst, som lå bag symptomerne, om at manifestere sig.

Modstandens styrke afspejler altså den bagvedliggende angsts styrke. Schafer er en af dem,

som har videreudviklet modstandsbegrebet. Han argumenterer for at modstand ikke skal

forstås som opposition, men i stedet som analysandens vanskelighed ved at være og forblive

analysand. Ifølge Schafer er patienters opfindsomhed stor, når det gælder måder at gøre

modstand på, og her mener han tilfælde, hvor patienten ikke er villig til at indgå i

behandlingsalliancen, ved fx at rationalisere, intellektualisere, provokere eller optræde

forførerne overfor terapeuten. Patienter kan sågar udøve modstand ved at være »gode

patienter«, ved at opføre sig på en måde, som lever op til terapeutens forventninger. Schafer

har særligt fokus på, at det er menneskets angst for at gå i opløsning, som har skabt

symptomerne, og den samme angst som ligger bag patientens modstand mod ændring.

Patienten befinder sig herved i en låst position, da han har en ubevidst forestilling om, at

lidelsen er mindre end alternativet, hvis han blev rask. Terapeutens opgaver er her, på

empatisk vis, at leve sig ind i denne låste position, som er patientens eneste sikkerhed

(Diderichsen 1998).

Side 69 af 127

Nøglebegreber indenfor kognitiv terapi

Analyse og forandring af tænkningen er i fokus i kognitiv terapi, og der er inden for dens

rammer udviklet en række metoder til dette formål. Karakteristika ved kognitiv terapi er, at

den bygger på specifikke modeller for den enkelte form for psykopatologi, hvor forholdet

mellem patient og terapeut er åbent og samarbejdende. Der fokuseres på aktuelle

problemstillinger, der lægges vægt på hjemmearbejde, den er psykoedukationel, såvel den

enkelte session som hele forløbet er struktureret, den rummer mange direktive metoder, den

lægger vægt på effekt og den er indsigtsgivende.

Kongstanken bag kognitiv terapi er, at individets bevidste tanker er afgørende for, hvilken

følelse der vil opstå i en bestemt situation, og det er derfor tanke som fører til følelse, og ikke

omvendt. Denne sammenhæng omtales undertiden, som den kognitive grundmodel. Det er en

central tanke i kognitiv terapi, at man opnår den bedste behandlingseffekt, ved at have

specifikke modeller for lidelsens årsagsmekanisme. Modellen gør det muligt målrettet og

effektivt at gribe ind i samspillet af interagerende faktorer, som udløser og opretholder

lidelsen. Der er udviklet specifikke modeller for en række psykiske lidelser, og de er alle

sammen i væsentlig grad inspireret af Becks model for depression. Der er fire centrale

teoretiske begreber i den kognitive grundmodel: Skemata, basale antagelser, kognitive

forvrængninger og negative automatiske tanker. Vi vil her kort redegøre for sidstnævnte

begreb. De negative automatiske tanker er autonome, da de uvilkårligt dukker op, uden at

personen kan kontrollere dem. De er hverken logiske eller fornuftige, men personen som har

dem, er overbevist om deres sandhedsværdi, mens han har dem. Det negative ligger i, at de

fører til ubehagelige følelser og uhensigtsmæssige handlinger. Den udløsende årsag er som

oftest knyttet til en konkret begivenhed, og i Becks depressionsmodel indgår de negative

automatiske tanker i en ond cirkel, som rummer depressive følelser og adfærd. Beck

udelukker ikke at ydre omstændigheder kan være grundlaget for de depressive tanker, men

han mener dog, at negative automatiske tanker i almindelighed, er udtryk for en fejltolkning

af virkeligheden (Rosenberg et al. 1998).

Vi har i kapitlet præsenteret et udsnit af nogle udvalgte terapiers opståen, som skal danne

grundlag for en forståelse for forskelligheden i menneskesynet, retningerne imellem. Der er

desuden blevet redegjort for udvalgte begreber indenfor psykoanalytisk psykoterapi og

Side 70 af 127

kognitiv terapi, som senere vil blive taget op i den overordnede diskussion, i relation til

hvorledes narrativ terapi adskiller sig fra andre terapiretninger. Kapitlet leder hen til en

redegørelse for narrativ terapi og dennes baggrund.

Side 71 af 127

5. Narrativ terapi og dens baggrund

Vi vil i dette kapitel redegøre for forskellige aspekter af narrativ terapi, og hvad den er

udsprunget af. Narrativ terapi kan praktiseres på mange forskellige måder, bl.a. med en

psykodynamisk eller en systemisk teoretisk baggrund. Den retning af narrativ terapi, som vi

beskæftiger os med i denne opgave, er en socialkonstruktionistisk og poststrukturalistisk

udgave, som Michael White og David Epston er grundlæggere af. Vi vil i kapitlet gøre rede

for dens rødder i konstruktivismen og socialkonstruktionismen. Desuden vil et narrativt

perspektiv blive behandlet. Flere af Foucaults tanker har haft indflydelse på udviklingen af

narrativ terapi, herunder nogle af hans perspektiver omkring magt, og disse vil der blive

redegjort for. Herefter vil der bliver redegjort for centrale aspekter ved narrativ terapi,

herunder en ”ikke-vidende” tilgang, den terapeutiske alliance, terapeutens position,

eksternalisering, unikke hændelser, righoldige historier og definerende ceremonier.

Kapitlet er relevant for den samlede opgave, fordi vi senere i opgaven vil uddybe, hvorfor

narrativ terapi er brugbart indenfor en recovery-tilgang, samt hvad det er der gør, at det kan

give et værdifuldt input til andre terapiretninger. Kapitlet er også relevant i forhold til

diskussionen omkring socialkonstruktionismens, og den narrative terapis opfattelse af

diagnoser og klassificering af psykisk lidelse, samt hvilke konsekvenser en entydig fokusering

på diagnosticering kan have.

Det narrative perspektiv

I dette afsnit drøftes det narrative perspektiv. Der skelnes mellem det narrative perspektiv og

narrativ terapi, hvor narrativ terapi vil blive behandlet senere i kapitlet. Dette afsnit skal ses

som en optakt til redegørelsen for og diskussionen af narrativ terapi, som bygger på aspekter

af det narrative perspektiv. Det narrative perspektiv kan anlægges på alle menneskelige

forhold, og er ikke en behandlingsmetode. Det er en måde at forstå på og skabe mening i

verden, og i menneskers individuelle liv på (Lundby 1998). Et narrativt perspektiv lokaliserer

problemerne i det kulturelle landskab. Tankegangen er baseret på en idé om, at vi alle

Side 72 af 127

fortæller historier om os selv, for derved at skabe mening med vores livsomstændigheder

(Windslade & Monk 2007).

Begrebet narrativ implicerer en relation: der er en afsender og en modtager, og det er

modtageren der bestemmer, hvordan det fortalte bliver forstået og fortolket. Dette er noget af

baggrunden for at det narrative perspektiv er så interessant i en terapeutisk sammenhæng:

klienten fortæller dele af sin historie til terapeuten og terapeuten forsøger at forstå og fortolke

det fortalte i en retning, som sigter mod at lindre klientens tilstand (Lundby 1998).

Mennesket har altid fortalt historier og kommunikeret via historiefortælling. Fra stenalderen

kan vi se hulemalerier, som vidner om jagtmetoder og gudetro, og i alle religioners hellige

bøger fortælles historier, som formidler moral og leveregler. Tilhørsforhold til sociale

grupper, bliver formidlet fra generation til generation, via myter og legender. Historier fylder

meget i alles hverdag gennem nyheder, romaner, film, fjernsynsserier og samtaler med

venner, familie og kollegaer – fortællinger kan findes alle steder (Lundby 1998).

Ifølge Lundby (1998) er interessen for et narrativt perspektiv, steget gennem de sidste 15-25

år, hos filosoffer og samfundsforskere. Bruner forklarer den øgede interesse for

historiefortælling med det monopol, som den videnskabelige viden gennem de seneste 200 år

har haft på definitionen af sandhed – og som følge heraf ”…en gradvis svækkelse af historiers

legitimitet som en måde at formidle sandheder om verden på.” (Lundby 1998: 34). Om det

alternativ som er vokset frem siger Lundby: ”Det er et alternativ som fokuserer på mennesker

som aktive sociale væsener, og som retter opmærksomheden mod hvordan vores personlige

og kulturelle virkelighed bliver konstrueret. Filosoffer og samfundsforskere er på den

baggrund atter begyndt at interessere sig for et aspekt der har foreligget hele tiden: at

mennesker strukturerer deres erfaringer gennem historier.” (Lundby 1998: 35). At

mennesker strukturerer deres erfaringer gennem historier, indfanges af det narrative

perspektiv. Det narrative perspektiv fremmer idéen om at mennesker lever og udvikler

relationer gennem historier, og at historien om vores liv skaber en ramme for oplevelser og

erfaringer. Historierne former vores liv, og har en reel effekt – historierne strukturer vores liv.

Vi har brug for at finde mening i de erfaringer og oplevelser, som vi gør os, og her bruger vi

historier til at forstå og strukturere det erfarede. Mennesker er aktive i deres tolkninger af det

Side 73 af 127

de oplever, og det er vores personlige historier, som er bestemmende for hvilke dele af vores

levede erfaringer, som kommer til udtryk. Oplevelser bliver altså først tildelt mening, når de

historiseres (White & Epston 1990). Om mening siger Bruner (1990), at den til en hver tid må

forhandles indenfor de kulturelle rammer som findes. Af dette følger, at man ikke kan udvikle

et hvilket som helst narrativ, hverken på egen hånd eller i samarbejde med en terapeut, uden

at det afstemmes med omverdenen og er kulturelt acceptabelt (Bruner 1990). Kun en brøkdel

af det erfarede, bliver en del af vores historier – vi er selektive i den måde, som vi bruger

aspekter af vores erfaringer, i fortællingen om os selv på. Der er derfor en stor del af det

erfarede, som udelades af vores historie, og perspektivet må derfor ikke forveksles med en

opfattelse af, at historierne er et spejlbillede af livet – det er ikke ”sandheden” om hvem vi er,

men resultatet af en skønsmæssig udvælgelse (White & Epston 1990). Vi kan have mange

historier om os selv, hvor nogle blot er kondenserede narrativer, som tager form af et udsagn,

men som oftest er en af historierne dominerende, fx ”jeg er sådan en som nok skal klare sig i

livet”, ”jeg er sådan en som altid er uheldig i livet”, ”jeg er en god far”, ”jeg er hyperaktiv” og

”jeg er anorektiker”. Sådanne udsagn, og de historier som ligger bag dem, kan blive til

sandheder i vores liv, og på grund af den måde som vi selektivt udvælger erfaringer til vores

historier på, kan vi blive ”blinde” overfor erfaringer, som ikke passer ind i rammen for den

dominerende historie – vi kan blive fanger af vores egen historie, og ikke være i stand til at se

andre perspektiver (Lundby 1998).

Bruner argumenterer for, at børn fødes med en primitiv prædisposition for narrativ

organisation, som gør at de fra starten af livet har fornemmelse for narrativitet, og at kulturen

lige fra begyndelsen af livet udstyrer mennesket med yderligere færdigheder, i kraft af

værktøjer og traditioner, fortællinger og meningskonstruktion (Bruner 1990). Ifølge Bruner

(1990) er barnets tilegnelse af fortællekunsten, en tilegnelse af social praksis, der skaber

stabilitet i barnets sociale liv – sproget giver os en mulighed for at få styr på vores tanker

(ibid.), og udvikle foretrukne fortællinger (Morgan 2006a). Bruner (1996) forbinder

konstruktionen af et narrativ, med oplevelsen af et sammenhængende selv. De er to sider af

samme sag, og konstrueres i interaktion med verden – begge dele er privat og offentligt på

samme tid. En meningsfuld selvfortælling, hænger sammen med en sammenhængende

selvforståelse.

Side 74 af 127

Fortid, nutid og fremtid

Ifølge den narrative terapi har historier har en betydning for vores oplevelse af fortid, nutid og

fremtid. De skaber kontinuitet og danner en ramme for at forbinde fortid, nutid og fremtid på

en meningsfuld måde. Vores narrativer bestemmer vores handlemuligheder og bygger både på

fortid og fremtid – i nutiden har vi mulighed for at handle. Klienter søger ofte hjælp til at

genfortolke og genfortælle deres fortid, så de bliver i stand til at udvikle en ny historie om

fremtiden ,og dermed få nye handlemuligheder stillet til rådighed i nutiden. Boscolo og

Bertrando (1993) mener at forholdet mellem fortid, nutid og fremtid kan ses som en

selvreflekterende proces, og at man derfor altid kan foretage sig noget med narrativet, med

hvilken som helst af de tre dimensioner, og derved skabe en effekt, i hvilken som helst af de

to andre.

Boscolo og Bertrando (1993) påpeger, at når fortiden rekonstrueres i terapien, vil den altid

afspejle terapeutens teorier. Har man gået i psykodynamisk terapi, kan man derfor få skabt en

freudiansk fortid, og en kleiniansk fortid mv. Har man gået i systemisk terapi, vil man have

tendens til at få skabt en fortid, hvor fokus er på relationer. I den narrative terapi, er

terapeutens mål at skabe en foretrukken og meningsfuld historie i samarbejde med klienten,

som giver klienten nye handlemuligheder og fornemmelsen af en sammenhængende

selvforståelse.

Vi har nu set på nogle af de aspekter ved et narrativt perspektiv, som danner grundlag for en

forståelse af, hvad narrativ terapi er. I det følgende vil vi se på de erkendelsesteoretiske

retninger, der ligger til grund for den narrative terapi, for derefter at vende tilbage til den

narrative terapi.

Konstruktivisme og socialkonstruktionisme

To af de mest grundlæggende perspektiver indenfor filosofien, der har inspireret udviklingen

af det narrative perspektiv og den narrative terapi, er konstruktivismen og

socialkonstruktionismen. I det følgende vil vi introducere konstruktivismens bidrag, og kaste

lys over hvordan socialkonstruktionismen har bidraget og suppleret konstruktivismen, som

grundlag for udviklingen af den narrative terapi. Vi vil gøre rede for Berger og Luckmanns

Side 75 af 127

socialfænomenologiske perspektiv, og efterfølgende stille os kritiske overfor radikale

socialkonstruktionistiske positioner.

Konstruktivismens udgangspunkt er, at fænomener som vi normalt opfatter som uafhængigt

eksisterende, i virkeligheden er konstrueret gennem menneskers tænkning, sprog og sociale

praksisser (Collin 2003). Konstruktivismens antagelse er derfor, at vi mennesker ikke

erkender, forstår og erfarer vores omverden og virkelighed direkte, dvs. som den er ”i sig

selv”. Vi erkender og forstår den på forskellige måder, alt afhængig af de sammenhænge vi

deltager i, dvs. afhængig af hvornår og hvordan vi iagttager den, samt i den kulturelle og

situationelle sammenhæng som den optræder i. Konstruktivisme handler om, at det vi kalder

”virkelighed”, ”sandt” og ”rigtigt” er formet og fortolket af mennesket, i og med dets

deltagelse i sociale sammenhænge. Virkeligheden er med andre ord konstrueret. Det er en

grundlæggende tanke i konstruktivismen, at sproget er konstituerende for vores virkelighed

(Collin 2003). Tanken om sproget som konstituerende, stammer fra sprogforskeren Ferdinand

Sassure, som hævdede at sproglige strukturer former tankevirksomhed, og dette perspektiv

har sat sit tydelige præg på konstruktivistiske tilgange (Collin 2003). Den moderne

konstruktivisme bekender sig til en erkendelsesteoretisk antirealisme, der består i forkastelsen

af tanken om en objektiv virkelighed. ”Verden er, som vi opfatter den, eller rettere, verden er

således som den fremstilles i systematiske teoribygninger, for så vidt de indgår i stabile,

robuste sociale praksisser.” (Collin 2003: 19) Så længe man tænker inden for rammerne af en

sådan praksis, giver det ikke mening at spørge om, hvorvidt det billede, som gives af verden

er korrekt. Endnu mindre giver det mening at spørge, hvordan verden er ”i sig selv”.

Konstruktivismen har haft stor indflydelse på især familieterapi, hvor man med de

konstruktivistiske tanker bestræbte sig på at komme væk fra terapeutens styrende og

magtfulde terapeutrolle, og skabe en mere ligeværdig demokratisk relation til klienterne, end i

andre tilgængelige terapitretninger. Med konstruktivismen opstod muligheden for at anskue

familier og deres vanskeligheder i et helt nyt perspektiv. Konstruktivismen som tilgang, blev

dog kritiseret fra flere fronter. En af de afgørende vanskeligheder der opstod med dette

perspektiv var, hvordan magt og magtovergreb i høj grad blev ignoreret, såvel i terapilokalet

som udenfor. En anden generel kritik af den konstruktivistiske position er, at den betragter

hvert enkelt individ og hver persons individuelle konstruktioner som isolerede “atomer”, frit

svævende i en kaotisk verden (Lundby 2008).

Side 76 af 127

Socialkonstruktionismen deler mange af konstruktivismens grundantagelserne, såsom

tankerne om at virkeligheden er social konstrueret, og at mening opstår i samspil med

omgivelserne. Samtidig lægger socialkonstruktionismen i højere grad vægt på sprog og

diskurser i samfundet, på forståelsen af subjektet og på hvordan konstruktionen af mening

sker, i forhandling mellem mennesker. Disse tanker går tydeligt igen i den narrative terapi.

Et af de mest centrale bidrag til socialkonstruktionismen er Berger og Luckmanns

antiessentialistiske redegørelse for socialt liv. Vi har valgt at benytte os af deres teori om

socialt liv, idet de forsøger at vise, hvordan menneskers måde at handle på og være sammen

på, ikke udspringer af medfødte menneskelige egenskaber eller en slags medfødt menneskelig

natur, men snarere udspringer af vores deltagelse i diverse sociale sammenhænge og processer

(Berger & Luckmann 1966). Berger og Luckmann tager ikke afstand fra

individualpsykologiske egenskaber i mennesker, men mener blot at disse ikke er styrende for

vores deltagelse i vores sociale liv. Berger og Luckmann tager udgangspunkt i en Alfred

Schutz’ (1899-1959) socialfænomenologiske teori (Berger & Luckmann 1966). Schutz søgte

at blotlægge de karakteristiske strukturelle træk ved den sociale virkelighed, som den

fremtræder som et fænomen for det enkelte samfundsindivid (Berger & Luckmann 1966: 18).

Når Berger & Luckmann inspireret af Schutz erklærer, at den sociale virkelighed er en social

konstruktion, har de i tankerne den måde, “...hvorpå menneskelig inentionalitet (viden,

intentioner, overbevisninger) besjæler den ydre kropslige adfærd og omskaber den til en

selvstændig virkelighed, der er andet og mere end det materielle. Det er en virkelighed, der

konstitueres af den mening, den har for aktørerne.” (Berger & Luckmann 1966: 22)

Berger & Luckmann søger at vise, hvordan vores måde at handle på og være sammen på, ikke

udspringer af medfødte menneskelige egenskaber eller en slags medfødt menneskelig natur.

De mener, at vores handlemåder og måder at være sammen på, snarere udspringer af vores

deltagelse i diverse sociale sammenhænge og processer (Berger & Luckmann 1966). Vores

forestillinger om os selv, hinanden og vores omverden, afspejler derfor ikke tingenes faktiske

egenskaber og kvaliteter, men snarere, hvordan disse egenskaber og kvaliteter får en særlig

betydning i de foranderlige sociale sammenhænge, vi deltager i. Vi kan kun forstå, hvorfor det

enkelte menneske handler og tænker, som det gør, hvis vi møder det på dets egne betingelser;

dvs. i de sammenhænge, i de situationer og i den kultur og det samfund, som personen lever

og deltager i. Berger og Luckmann argumenterer således for, at mennesker sammen skaber

Side 77 af 127

og opretholder sociale fænomener gennem sociale praksisser (Burr 1995). De ser tre

fundamentale processer, som ansvarlige for denne udvikling: Eksternalisering, objektivering

og internalisering. Mennesker eksternaliserer når de handler i verden, og skaber en praksis.

Fx kan tanken om at solen drejer rundt om jorden eksternaliseres, ved at nogen fortæller en

historie eller skriver en bog om det (Burr 1995). Når historien eller bogen kommer ud i den

sociale verden, genfortæller andre historien eller læser bogen og på den måde får historien og

bogen, deres eget liv i den sociale verden. De tanker historien eller bogen udtrykker, bliver til

et objekt for menneskers bevidsthed i det pågældende samfund (objektifikation), og udvikler

en form for faktuel eksistens eller sandhed. “...it seems to be ‘out there’, an ‘objective’

feature of the world which appears as ‘natural’, issuing from the nature of the world itself

rather than dependent upon the constructive work and interactions of human beings.” (Burr

1995: 10) Idet fremtidige generationer fødes ind i en verden, hvor disse tanker og idéer

allerede eksisterer, internaliseres de i bevidstheden, som en del af forståelsen af verdens

natur. Burr (1995) mener, at Berger og Luckmanns tilgang viser, hvordan verden konstrueres

socialt gennem menneskers sociale praksisser, og samtidig erfares af dem selv, som om

verdens natur er given på forhånd. Denne måde at anskue verden, og hvordan personer

handler i verden på, er yderst vedkommende i vores overordnede diskussion, omkring

diagnosesystemer og klassifikationer af psykiske lidelser. I Berger & Luckmanns optik, vil

diagnoser ligesom alt andet, være en social konstruktion, som er opstået gennem en social

praksis.

For Berger & Luckmann er det vigtigt at understrege, at man er nødt til at forstå samfundets

eksistens, både som objektiv og subjektiv virkelighed (Berger & Luckmann 1966). De to

aspekter kan kun tilkendes den betydning, som de har krav på, hvis man forstår samfundet

som en løbende dialektisk proces, bestående af de tre ovenfornævnte momenter:

eksternalisering, objektivering og internalisering.

Sprog og diskurser

Berger & Luckmann tillægger menneskers sprog stor betydning, i opretholdelsen af

menneskers sociale liv. Sprog bliver her defineret, som et system af vokale tegn, det vigtigste

tegnsystem i det menneskelige samfund, og de mener at en forståelse af sproget er afgørende

for enhver forståelse af hverdagslivets virkelighed (Berger & Luckmann 1966: 75). Indenfor

sociakonstruktionismen er det vigtig at fokusere på, hvorledes det sprog vi bruger, er med til

Side 78 af 127

at konstituere vores verden og tro, det er i sproget, at et samfund konstruerer sit syn på

virkeligheden. Ved at blive enige om betydningen af et ord eller en gestus, er vi blevet enige

om en beskrivelse, og den beskrivelse former nye beskrivelser, der henleder vores

opmærksomhed på at frembringe flere nye beskrivelser, og fra at frembringe andre, “Vores

sprog fortæller os, hvordan vi skal se på verden, og hvad vi skal se i den.” (Lundby 2000:

109) Lundby mener, at det er vigtigt for terapeuter at erkende at forandring af fx tro,

relationer, følelser eller selvopfattelse, involverer en forandring af sproget. Betydning

eksisterer ikke i ordet som sådan, men gennem ordet i forhold til konteksten og to kontekster

vil aldrig være nøjagtig ens. Der er derfor altid noget at forhandle om mellem to eller flere

samtalepartnere, eller mellem en tekst og en læser. “At sprog uundgåeligt er i forandring, er

nyttigt. Det giver muligheder for at udvikle et nyt sprog, dvs. for at skabe ny betydning,

gennem samtaler med dem vi arbejder med. Dermed kan vi forhandle om nye betydninger af

tro, følelser og handlinger som er problematiske for mennesker - nye meninger kan give

legimitet til alternative synsmåder på virkeligheden.” (Lundby 2000: 109).

Sproget er tæt knyttet til begrebet diskurs i socialkonstruktionismen. Ifølge Foucaults

idéhistoriske analyse, er begrebet diskurs tæt knyttet til begrebet om magt, som vi vil komme

nærmere ind på, senere i kapitlet. Foucaults analyse af den magt kan defineres som de

diskurser, de måder at tale på, der bevirker at verden vi taler om, kommer til at fremstå som

givet og naturlig (White 2007). Begrebet diskurs er nyttigt, fordi det er med til at henlede

opmærksomheden på den tanke, at det, der regnes for sammenhængende eller meningsfuldt, i

høj grad afhænger af magtrelationer (Drewery & Winslade 1997). Ud fra denne forståelse

opfattes diskurs, som et sæt af mere eller mindre sammenhængende historier eller udsagn om,

hvordan verden er og bør være. Når man anerkender, at der er mange gyldige måder at se

verden på, er det interessant, hvilke beskrivelser der dominerer, og hvilke der bliver overhørt.

Diskurser organiserer og fungerer som sociale praksisser, der udgør organiserede

adfærdsmåder (Drewery & Winslade 1997). Diskurser opfattes således som rammer, som vi

bruger til at forstå verden og strukturere vores relationer til hinanden med. Magt er, ud fra

denne opfattelse, ikke bestemte menneskers “ejendom”, og den er heller ikke en endelig

mængde, således at jo mere magt bestemte mennesker besidder, desto mindre kan andre

udfolde. Ingen har fuldstændig magt over sig selv, eller sine omgivelser. Personer lever i

sociale kontekster, hvor der opererer mange forskellige ofte modstridende diskurser, og

diskurserne tilbyder personer positioner i mønstre af relationer, sammen med andre personer.

Side 79 af 127

Whites udlægning af narrativ terapi, er stærkt inspireret af poststrukturalistiske tænkemåder,

der har iboende kritiske og politiske ærinder (Stormhøj 2006). "It is through poststructuralist

inquiry that we can explore the ways in which identity, subjectivity, and relationship are all

products of cultural knowledges and practices." (White 1997: 223). Antagelsen er, at der ikke

er mulighed for at opnå nogen universel viden om verden. Det, som regnes for sand viden,

findes derimod i diskurser. Poststrukturalismen bestræber sig på at afdække og tydeliggøre

den meningshorisont, de diskursive betingelser og de afgrænsninger, som former en sandhed

(Stormhøj 2006). Ud fra denne tankegang, handler det derfor ikke om at opnå en eviggyldig

sandhed, men om at identificere og definere det vi tager for givet; det som vi betragter som

hensigtsæssigt, acceptabelt, naturligt osv. For at identificere det, som tages for givet, som

analysegenstand for en undersøgelse, er det nødvendigt at etablere et “udefra” blik, “...en

position hvorfra man som forsker/studerende kan iagtage det evidentes tilblivelsesbetingelser

og de grænsedragninger, som indgår i dets fortsatte reproduktion.” (Stormhøj 2006: 20)

Ifølge Stormhøj finder vi én af de kritiske analysestrategier indenfor poststrukturalistisk

tankegang, hos Foucault. Denne analysestrategi er arkeologisk, hvilket betyder, at den

fokuserer på diskursers udsagn, på hvordan diskurser som praksisser frembringer objekter, på

positioner som subjektet kan tale fra, samt på relationer mellem udsagn (Stormhøj 2006).

Arkeologien beskriver, hvad der kan tales om i diskursen, og dermed også det usagte, det

udeladte. “Arkeologiens opgave er at blotlægge de ikke-bevidste formationsregler for, hvilke

udsagn som accepteres som meningsfulde i en bestemt historisk periode.” (Stormhøj 2006:

21) Målet er således at afdække diskursers mulighedsbetingelser. At afdække diskursers

mulighedsbetingelser er et af omdrejningspunkterne i Whites narrative terapi.

Opsamlende omkring sprogets og diskursers betydning i det socialkonstruktionistiske

perspektiv kan man sige, at personers virkeligheder, i høj grad bliver organiseret gennem en

forhandling af sproget, og en indlejrethed i konstruerede diskurser i samfundet, der bliver

holdt ved lige, gennem de historier personer lever og fortæller.

Kritik af socialkonstruktionismen

Det er vigtigt for os at tage afstand fra radikale socialkonstruktionistiske positioner, hvor der

er tendens til, at subjektet forsvinder i sproglige termer. Det standpunkt, understøtter vi med

Henrik Skovlund (2002), som kritiserer postmodernistisk socialpsykologi, herunder radikale

socialkonstruktionistiske perspektiver, for at negligere subjektet. Han er kritisk overfor tanken

Side 80 af 127

om, at subjektet udelukkende bliver betragtet relationelt: ”Ifølge den postmodernistiske

socialpsykologi er subjektet at betragte som en ideologisk diskurs, der reproduceres og

distribueres i mangfoldige sociale relationer.” (Skovlund 2002: 14). Skovlund mener, at man

med denne position kommer til at forkaste idéen om subjektet, som en grundlæggende

singulær og realhistorisk entitet med individualpsykologiske egenskaber. Endvidere mener

han, at dette er en fejlslutning, idet de individualpsykologiske egenskaber må tages for givet, i

enhver terapeutisk henseende. Ifølge Skovlund er dette en meget problematisk position, i

forhold til psykologens opgave i en terapisituation, og for muligheden for at skabe forandring.

Han mener, at den postmoderne subjektafvisning ikke imødekommer psykologens opfattelse

af brugeren, som besiddende en grundlæggende singularitet, en real historicitet, og ikke

mindst individualpsykologiske kapaciteter til refleksivt og villigt at bearbejde sine

livsomstændigheder inden- og udenfor den terapeutiske kontekst. Præmisser, som næsten

enhver anvendt psykologi må hvile på, uanset om den psykologiske intervention orienterer sig

mod det enkelte subjekt, eller en gruppe af subjekter. Skovlund mener, at konsekvenserne af

denne måde at anskue subjektet på, gør terapi principielt set umulig. Han mener, at det er

altafgørende at betragte subjektet med dets førstepersonsperspektiv for, at vi skal kunne forstå

hinandens perspektiver: ”Subjektet og det unikke førstepersonsperspektiv fra hvilket

vedkommendes sociale liv finder sin fænomenale form udviskes i diskursernes pluralitet og

kan ikke længere tages for givet som det fælles intersubjektive grundlag, fra hvilket vi

yderligere kan koordinere, sammenligne og indleve os i hinandens personlige perspektiver.”

(Skovlund 2002: 22). Skovlund taler således for et socialfænomenologisk perspektiv, idet han

mener at socialfænomenologiens troskab mod subjektet er mere vidtrækkende end den

postmoderne position, eftersom ”…det er i selvets tilgang til verden at den sociale virkelighed

søges afdækket og ikke i en forudsat social virkelighed at selvet søges afdækket.” (Skovlund

2002: 18). I forhold til terapeutisk forandring ser vi, at den narrative terapi anerkender, at

personer har intentioner, drømme og håb, og dermed individspecifikke egenskaber. Det

betyder også, at ikke alt reduceres til relationer i den narrative terapi, og at man anerkender

personers vanskeligheder og lidelser.

En anden kritik af radikal socialkonstruktionisme, handler om faren for at havne i relativisme.

Denne kritik er vigtig for os, at forholde os til i opgaven, idet vi mener, at man i den narrative

terapi er bevidst om, at narrativer kan være brugbare og mindre brugbare. Som udgangspunkt,

Side 81 af 127

er den narrative terapeut, ekspert på den terapeutiske proces, og ikke på personens liv, det er

personen selv der er ekspert på sit eget liv. Samtidig er det vigtigt at erkende, at terapien skal

skabe forandring, og den forandring fordrer nogle narrativer, frem for andre. Jacob Mosgaard

(2003) mener, at hvis man indtager en position, hvor alle historier er lige brugbare, kan det

fordre en udbredt meningsløshed eller ligegyldighed, født af socialkonstruktionismens evne til

at ophæve sig selv. Mosgaard mener, at relativismen har en iboende vanskelighed ved at

vedligeholde en sammenhængskraft: Når intet nogensinde behøver at blive taget for bar,

åbenlys, objektiv og ukonstrueret sandhed, opløses nemlig alle løsninger lige så hensynsløst,

som problemer opløses. Samtidig, bliver virkeligheden bliver jo ikke mindre virkelig, af at

være konstrueret, og Mosgaard konkluderer: ”Der er nødt til at være en retning på

problemløsnings-processen – selv om der ikke kan tales om den rette retning. En

socialkonstruktionist er nødt til at ville noget med terapien, have et særligt engagement, have

en dagsorden.” (Mosgaard 2003: 10)

I det ovenstående har vi gjort rede for den socialkonstruktionistiske baggrund, for den

narrative terapi. I det følgende, vil vi se på hvordan Michael White og David Epston, bruger

Foucaults begreber om magt og viden i den narrative terapi.

Michael Whites anvendelse af Foucault

White bruger Foucaults teori om magt og viden til at integrere en progressiv magtpolitik i en

klientcentreret narrativ praksis (Lundby 1998). White henter en række temaer fra Foucaults

analyse, i udviklingen af metoder til at nyskrive historier med personer, og det er med henblik

på at ”… skabe alternative historier der frigør potentialer af fortrængt viden, som kan

underbygge en mere formålstjenlig version af menneskers oplevede erfaringer.” (Lundby

1998: 127) Der er tale om fire temaer: Det første er magt som positiv kraft. Det andet er den

tætte sammenhæng, der er mellem magt og viden. Det tredje er, hvordan magt opererer

nedefra, og det fjerde omhandler historiens undertrykte viden (White & Epston 1990). I det

følgende, vil vi gøre rede for disse temaer, med henblik på at forstå baggrunden for Whites

narrative terapi. Det er White og Epstons udlægning af Foucault, som vil blive redegjort for,

og vi vil efterfølgende stille os kritiske, overfor dele af deres tolkning af Foucault.

Side 82 af 127

Magt som positiv kraft

Ifølge Foucault er den mest almindelige opfattelse af magt, at den er negativ, begrænsende og

undertrykkende (Lundby 1998). Men ifølge White og Epston, mener Foucault, at vi først og

fremmest erfarer de positive eller grundlæggende virkninger af magt, dvs. at vi udsættes for

magt gennem normaliserende ”sandheder”, der former vores liv og relationer (White &

Epston 1990). Disse sandheder bliver igen konstrueret eller produceret, ved hjælp af magt.

Foucault bruger ordet positiv, men det skal ikke forstås som den gængse opfattelse af positivt,

som noget ønskværdigt eller fordelagtigt, men i den betydning at magt former eller er

afgørende i personers liv. ”The notion of a power that is negative in its effects contributes a

theory of repression, while the notion of a power that is positive in its effects leads to a theory

about its role in ”making up” persons’ lives.” (White & Epston 1990: 19) Når Foucault taler

om sandhed, mener han ikke en objektiv sandhed om menneskers natur, men om de

sandheder, der opstår gennem de konstruerede idéer, der opnår sandhedsstatus. Disse

sandheder er normaliserede i den forstand, at de konstruerer normer, som mennesker

opmuntres til at forme eller skabe deres liv efter, og i den forstand er der tale om sandheder,

der determinerer menneskers liv. Ifølge Foucault er det primært gennem denne form for

sandhed, at menneskers subjektivitet formes, hvilket betyder, at det er gennem menneskers

subjektivitet, at magten formidles. (White & Epston 1990). Subjektivitet, ifølge Foucault,

beskriver hvordan individet genkendes og forstås af andre og sig selv. Forbryderen, den gode

mor, de homoseksuelle osv. er alle eksempler på specifikke former for subjektivitet, som både

kan beskrive og konstruere et individ. Magten undertrykker ikke, hævder Foucault, den

betvinger. ”It [knowledge] forges persons as ”docile bodies” and conscripts them into

activities that support the proliferation of ”global” and ”unitary” knowlegdes, as well as the

techniques of power.” (White & Epston 1990: 20) Der er altså ikke tale om en viden, som er

universelt accepteret, men om en viden, som selv hævder at være fælles og global, det er den

objektive virkelighed i moderne videnskab. Som subjekter for denne magt, gennem viden,

bliver mennesker bedømt, fordømt og klassificeret på helt bestemte måder (Lundby 1998).

Magt og viden

Ifølge Foucault er det umuligt at skille magt og viden ad, og han foretrækker, at de to

begreber bliver placeret sammen, enten som magt/viden eller viden/magt (White & Epston

1990). Forholdet mellem magt og viden, begyndte at blive etableret i løbet af 1600-tallet.

Side 83 af 127

Ifølge Foucault, var det her de videnskabsdiscipliner der vedrører liv, arbejde og sprog, blev

udviklet på baggrund af magtteknikker. Samtidig ekspanderede den moderne magt, og den var

netop baseret på den succes, det var at konstruere viden, der fremstod som ”sandhed”. Fx

kunne de mennesker, der dominerede diskursen om hvori galskab bestod, udskille de

mennesker de betragtede som gale fra resten af befolkningen, og få dem anbragt i

institutioner, således at deres stemmer ikke længere kunne høres. Båndet mellem viden og

magt er således ubrydeligt, diskursen i samfundet bestemmer hvilken viden der anses for at

være sand, rigtig og passende i det pågældende samfund, hvilket betyder at de der kontrollerer

diskursen, kontrollerer viden (Lundby 1998). Samtidig bestemmer den dominerende viden i et

givent samfund, hvem der er i stand til at indtage magtpositioner. Ved at knytte magt og viden

sammen på denne måde, tager Foucault afstand fra et syn på magt og viden, som er udtryk

for, at viden alene er problematisk, når den anvendes af mennesker i magtpositioner, til egen

vinding (White & Epston 1990). Foucault advarer imod at fokusere på et internaliseret syn til

at forklare, hvorledes magt fungerer, og hvem der har subjektive interesser i magtudøvelsen,

idet alle mennesker er del af et magt/viden netværk. ”Since we are all caught up in a net or

web of power/kowledge, it is not possible to act apart from this domain, and we are

simultaneously undergoing the effects of power and exercising this power in relation to

others.” (White & Epston 1990: 22). Ifølge White & Epston betyder det dog ikke, at Foucault

mener, at alle mennesker er lige i deres udøvelse af magt, og at nogen ikke lider mere under

magtens undertrykkende virkninger, end andre.

Undertrykt viden

Foucault beskæftiger sig med undertrykt viden, og han mener, at det er et vigtigt emne i

analysen af magt. Han fremhæver to typer af undertrykt viden: Den lærde viden, og den lokal

populære eller indfødte viden. Den lærde viden er den viden, som ikke er blevet medtaget i

historiebøgerne efterhånden, som en mere anerkendt fælles viden er vokset frem. Ifølge White

& Epston er det et spørgsmål om magt og magtinteresser, der er bestemmende for, hvordan

historien bliver skrevet, og Foucault mener, at en del af den lærde viden, systematisk er blevet

gemt og forklædt for at skjule den konflikt, som den rummer. Det er derfor magthaverne, som

skriver historien, og dermed også udskriver visse elementer af historien. Det er dog muligt at

genopdage den glemte lærde viden, og man kan ved et studie af den, stille spørgsmålstegn ved

de dominerende diskursers sandhedsværdi, og derigennem på ny få øje på historiens

Side 84 af 127

konflikter. Den ”lokale populære” eller ”indfødte” viden er den viden, som skabes i

øjeblikket. Den betragtes som naiv, og befinder sig langt nede i hierarkiet under de krav, der

stilles til anerkendelse og videnskabelighed. Den lokale populære viden er frataget

muligheden for at vokse og få en betydning, da den i den videnskabelige diskurs betragtes

som utilstrækkelig. Foucault mener, at vi gennem genopdagelsen af den diskvalificerede

viden, kan genopdage kampen og konfliktens historie. Ved at skabe plads til at den kan

udvikle sig og vokse, er det muligt at rette en kritik mod den dominerende viden, og den

videnskabelige diskurs, som findes i samfundet (White & Epston 1990).

Nedefra kommende magt vs. oppefra kommende magt

Ifølge White og Epston (1990), argumenterer Foucault for, at man skal analysere magt

nedefra og ikke oppefra. I stedet for at anskue magt, som organiseret ovenfra i samfundets

hierarki med det formål at øve indflydelse nedefter, mener han at magten skabes på det lokale

plan. Fra 1600-tallet er mennesker blevet underlagt magtteknikker, som fx objektificering og

tingsliggørelse, som fungerer som en social kontrol. Hvor det før var det juridiske og

strafferetslige system, som stod for den sociale kontrol, er det i nutidens samfund, den

normaliserende bedømmelse, som fungerer som social kontrol på det lokale plan. Foucault

beskriver de teknikker, som blev tilgængelige til at rekruttere mennesker ind i en aktiv rolle,

af en underkastelse af dem selv. Når betingelser er skabt for, at mennesker hele tiden oplever

at blive evalueret ud fra institutionaliserede normer, og når mennesker oplever at de ikke kan

flygte fra disse evalueringer og bedømmelser, så vil de blive deres egen overvågning (White

& Epston 1990). Et eksempel på en sådan selvvurdering er, hvordan vi alle disciplineres af

skolens evalueringssystem. Vi får karakterer og vurderinger, som ”objektivt” siger noget om

hvem vi ”er”. Karaktererne kan fungere som både straf og belønning, de kan fortælle os om vi

er dumme, intelligente, dovne eller arbejdsomme. Ingen kan undslippe denne kontinuerlige

bedømmelse, og ingen kan undgå at blive påvirket og formet af den. Efter tilpas mange

dårlige karakterer, er der ikke engang nogen som behøver at fortælle os, at vi ikke er

intelligente, det gør vi selv – den kontinuerlige vurdering er blevet internaliseret. Også vores

forventninger til vores fremtidige præstation, vil blive påvirket af disse bedømmelser (Lundby

1998). Ifølge White og Epston (1990) mener Foucault, at mennesker internaliserer

institutionaliserede normer, og derfor konstant er overvåget af sig selv. Under sådanne

omstændigheder, vil mennesker regulere deres egen adfærd og kroppe, i overensstemmelse

Side 85 af 127

med de samfundsskabte normer – samfundet er et allestedsnærværende blik. Foucault

argumenterer for, at fordi mange af disse teknikker er skabt på et lokalt plan, så er det også

muligt at angribe dem på et lokalt plan (White & Epston 1990).

Vi synes, at det er uklart i White og Epstons redegørelse for Foucaults tanker, hvordan den

nedefra kommende magt, hænger sammen med de strukturer, som kommer ovenfra (fx

skolens vurderingssystem). På den ene side er det på det lokale plan de skabes, og på den

anden side er organiseringen af samfundet, også medvirkende til at skabe dem. Det, som

White og Epston bl.a. bruger Foucault til i udviklingen af deres narrative terapi, er at

argumentere for, at det er muligt for mennesker at etablere en modmagt til de dominerende

diskurser, på et lokalt plan. Vi stiller os kritiske overfor White og Epstons tolkning af

Foucaults magtbegreb. Foucault opererer i de refererede værker, ikke med samfundsskabte

undertrykkende normer eller en magt, som det er muligt at gøre modstand imod. I stedet

mener han, at alt er diskurser, og at magt skaber subjekter, jf. hans begreb om positiv magt. I

Foucaults senere værker udtrykkes magtbegrebet, som en mere flad struktur, der ikke kan

lokaliseres bestemte steder, den er overalt: ”Power must be analyzed as something which

circulates, or rather as something which only functions in the form of a chain. It is never

localized here or there, never in anybody’s hands, never appropriated as a commodity or

piece of wealth. Power is employed and exercised through a netlike organization. And not

only do individuals circulate between its threads; they are always in the position of

simultaneously undergoing and exercising this power. They are not only its inert or

consenting target; they are always also the elements of its articulation.” (Foucault 1976: 36)

Det betyder, at når White og Epston fortolker Foucualts magtbegreb, som at ikke alle

mennesker er lige i deres udøvelse af magt og at nogen lider mere under magtens

undertrykkende virkninger end andre, kan man stille spørgsmålstegn ved, om Foucault i sine

senere værker ville stå inde for denne forståelse af magtbegrebet. Det vigtigste for vores

argumentation og redegørelse er dog, at de i deres tolkning af Foucault udvikler et begreb om

modmagt, som en mulighed på et lokalt plan, som de tager med sig i det terapeutiske rum

(White og Epston 1990).

Side 86 af 127

I det ovenstående har vi introduceret nogle af Foucaults tanker om magt og viden. I det

følgende vil vi præsentere den narrative terapi, og løbende omtale hvordan White & Epston

inddrager Foucaults perspektiver, i deres narrative teori og praksis.

Narrativ terapi

En ”ikke-vidende” tilgang

I Lundbys udlægning af narrativ terapi, diskuterer han en ikke-vidende tilgang, som et

brugbart aspekt for terapeuten. Når en terapeut går ind i et terapilokale, vil hun altid være

bærer af en række forforståelser af, hvordan verden ser ud, og hvad der kan være årsag til, at

et menneske har opsøgt hende for at få hjælp til at ændre sit liv – alle terapeuter er bekendte

med psykologiske teorier. En ikke-vidende tilgang er et forsøg på at lægge sådanne

forforståelser til side, i bestræbelsen på at forstå det menneske, som man sidder overfor, som

unikt og med sine unikke historier. Det er en antagelse om, at ethvert menneske har sin

særlige historie om sit liv, og at dette menneskes handlinger, er motiveret af sine historier. Det

er en bestræbelse fra terapeutens side på at forholde sig så åbent som muligt, i sit forsøg på at

begribe klientens opfattelse af sig selv og dennes problemer (Anderson & Goolishian 1992).

”Socialkonstruktionistiske terapeuter betragter viden som noget der opstår i det sociale rum,

og som konstant forandres og fornyes gennem interaktion. Der er ingen forudbestemt mening

skjult i historierne eller teksterne.” (Lundby 1998: 143). Det giver altså med dette perspektiv

ikke mening for terapeuten at lede efter en dybereliggende essens eller sandhed om personen

eller personens historie, som traditionelt har været opfattelsen blandt terapeuter.

En vigtig pointe for Anderson og Goolishian om den ikke-vidende tilgang er: ”Den »ikke-

vidende« holdning står således i modsætning til en position hvor terapeutens forståelse er

baseret på et teoretisk narrativ der er udstukket på forhånd. Den ikke-vidende position kræver

at terapeutens forståelse, forklaringer og fortolkninger ikke begrænses af tidligere erfaringer

eller af teoretisk formuleret sandhed eller viden.” (Lundby 1998: 146). De mener altså, at man

skal forsøge at gøre sig fri af sin forudindtagede teoretiske viden for at kunne hjælpe klienten

med at udvikle sit eget meningsgivende narrativ, og dermed ikke rette klienten ind efter ens

egen opfattelse af verden.

Side 87 af 127

En række kritikpunkter er blevet rettet mod den ikke-vidende tilgang. Boscolo og Bertrando

(1996) problematiserer, at det skulle være muligt for en terapeut at tilsidesætte al den

teoretiske og praktiske viden, som denne besidder. Det er umuligt ikke at formulere

hypoteser, bevidst eller ubevidst, og dermed bruge den viden man har. I stedet mener de, at

det er mere givtigt at terapeuten er sig sin viden bevidst, og reflekterer over, hvordan hun

bruger den i terapien. Et eksempel på det kunne være at terapeuten skal være bevidst om sin

brug af fx udviklingspsykologisk teori, hvis hun har samtaler med et menneske, som

umiddelbart passer godt ind i teorien, eller at terapeuten må være bevidst om, hvornår

erfaringer fra hendes eget liv spiller ind i måden, hun lytter til klienten på. Et andet

kritikpunkt vedrører magt i terapirummet, og terapeuten som ekspert. Anderson og Goolishian

(1992) mener, at terapeuten fuldstændig skal fralægge sig ekspertrollen, og dermed ikke

udøve magt i det terapeutiske rum. Ved ikke at udøve magt, vil det være muligt at undlade at

påvirke klientens udvikling af et nyt narrativ. I Foucaults optik, vil dette aldrig være en

mulighed. Mennesker udøver altid magt i forhold til hinanden. Igen mener Boscolo og

Bertrando (1996) ikke at det er muligt, at fralægge sig al sin viden, og terapeuten vil derfor

altid i en eller anden grad være magtudøvende, fordi hun har en viden, som vil påvirke

klientens narrativ. Som vi har beskæftiget os med i et tidligere afsnit, mener Foucault

ligeledes at viden og magt er uløseligt forbundet. Antager vi, at en terapeut aldrig kan være

fuldstændig ikke-vidende, trods bestræbelserne på det, vil det være umuligt for hende at være

helt uden magt. Det tredje kritikpunkt, drejer sig om undervisning og træning af nye

terapeuter. Boscolo og Bertrando (1996) mener, at en teoretisk baggrundsviden er en

forudsætning for at kunne indtage en ikke-vidende position, hvor man er åben overfor

klientens unikke historier. Goolishian, som var med til at udvikle den ikke-vidende tilgang,

havde selv mange års erfaring inden for forskellige terapiretninger, og havde derfor en stor

baggrundsviden, som han kunne basere sin ikke-vidende tilgang på.

Vi stiller os kritiske overfor et ideal, om en ikke-vidende tilgang. Vi mener, at man som

terapeut må reflektere over og være bevidst om, at man har en viden og en forforståelse, når

man taler med en klient, men samtidig bestræbe sig på at lade klientens egen forståelse og

konstruktion af sin egen historie, være i fokus. Man kan ikke ophæve den viden, som man har

som terapeut, og derfor mener vi ikke at »ikke-vidende« er et dækkende begreb for

Side 88 af 127

holdningen. Vi ser det i stedet, som en anden måde at bruge sin viden på, hvor det er klientens

viden om sit liv, som har forrang.

Dette leder hen til en diskussion af den terapeutiske alliance, og terapeutens decentrerede

position i narrativ terapi.

Den terapeutiske alliance og terapeutens position i narrativ terapi

For at kunne udføre terapeutisk arbejde, er det nødvendigt at etablere et trygt

samarbejdsforhold mellem terapeuten og klienten – en terapeutisk alliance. Findes dette

fundament ikke, er der ikke noget at bygge videre på (Lundby 1998). Lundby (1998) omtaler,

hvordan Michael White og David Epston, tilsyneladende med lethed, skaber denne alliance

med de mennesker, som de har samtaler med, men at de samtidig ikke mener, at det er

væsentlig at eksplicitere, hvad det er de gør for at skabe samarbejdsforholdet. De har i stedet

fokus på, at de mennesker de taler med skaber en alliance, som er vendt mod problemet, og

det er noget som automatisk sker, når terapeuten og klienten begynder at udforske problemets

indflydelse på deres liv. White og Epston har ikke formuleret en metode, som de bruger til at

skabe alliancen med. De formulerer ikke selv hvad de gør, de gør det bare. Det lader til at

være en handling, som det er vanskeligt at sætte ord på. Lundby (1998) beretter om, hvordan

han selv har forsøgt at gøre Whites og Epstons praksis efter, men at resultatet ikke har været

helt det samme – det trygge samarbejdsforhold blev ikke etableret, selvom han stillede

spørgsmål, som lignede Whites og Epstons.

Når man læser beskrivelser af Whites og Epstons samtaler, er det svært at indkredse præcis,

hvad det er de gør, når de etablerer samarbejdsforholdet. Det lader til, at de gør noget nyt hver

gang, som er tilpasset konteksten og den person, som de taler med, men der er ligeledes

elementer, som går igen i deres arbejde med at etablere et trygt samarbejdsforhold. Et

eksempel på dette er, at de i høj grad benytter en ikke-vidende tilgang, når de påbegynder en

samtale. Derudover, er de gode til at finde en fælles interesse, som grundlag for samarbejdet

(Lundby 1998). Vi mener, at det er en mangel i deres teori og beskrivelse af deres

terapeutiske praksis, at de ikke i højere grad formulerer, hvad det er de gør for at etablere et

godt samarbejdsforhold. Denne manglende sprogliggørelse, gør det vanskeligt for andre

terapeuter at gøre White og Epstons praksis efter.

Side 89 af 127

En ikke-vidende tilgang, hænger i høj grad sammen med terapeutens position. Den narrative

terapeut indtager en position, hvor hun har indflydelse på samtalens udvikling, samtidig med

at hun decentrerer sin egen viden. Det betyder, at klientens viden om sit eget liv respekteres

og at terapeuten bruger sin kompetence til at strukturere samtalen på en sådan måde, at

klienten udvikler en mere foretrukken historie – klienten betragtes som ekspert på sit eget liv:

”Terapeuten har indflydelse; det betyder ikke at vedkommende sætter dagsordenen for

samtalen, men at terapeuten omhyggeligt strukturerer spørgsmål og reaktioner på en måde så

barnet og familiens kompetencer og viden bliver mere nuanceret og rigere beskrevet og

dermed kan aktiveres i forhold til de aktuelle problemer.” (Morgan 2006b: 74). Morgan

(2006b) finder det brugbart at reflektere over sin position, når hun oplever, at hun har svært

ved at finde handlemuligheder, eller at samtalen udvikler sig på en måde, som ikke stemmer

overens med hendes værdier og visioner for samtalen.

I relation til den position, som hun indtager, er hun meget bevidst om det ulige magtforhold

mellem hende og de mennesker, som hun har terapeutiske samtaler med. Dette fokus ligger i

tråd med Foucaults problematisering af forholdet mellem magt og viden, og at magt udspiller

sig på det lokale plan, dvs. mellem terapeut og klient. Hun mener, at man som terapeut har et

ansvar for at reflektere over sin position i terapien, og være opmærksom på ikke at gentage

dominerende diskurser, som kan føre til marginalisering: ”Det er en position der anerkender

at terapeuten ikke kan undgå at påvirke diskursen, og at vores arbejde også indebærer at vi

synliggør diskursernes konsekvens. I denne position er terapeuten altså ikke neutral. Vi har et

ansvar for at være bevidste om den magt vi har, anerkende vores indflydelse og reflektere

over hvordan denne magt og indflydelse påvirker andre menneskers liv.” (Morgan 2006b: 74).

Men når den narrative terapeut vælger at indtage en decentreret position med indflydelse,

hvad er det så hun fravælger? Positionen står i modsætning til en position, hvor terapeuten

sætter sin egen viden og forforståelse i centrum, hvorved terapien kommer til at bygge på

teorier og principper, der formodes at have universel relevans. Og om de konsekvenser, en

vidende position kan have for udviklingen af klientens narrativ, siger Lundby (1998): ”Hvis

terapeuten ikke magter at abstrahere fra sine forudindtagede opfattelser af hvad klientens

problem drejer sig om, vil det nødvendigvis styre samtalen i retning af terapeutens narrativ

og dermed bidrage til at klientens skjulte narrativ forbliver uopdaget.” (s. 147). At være

centreret, er at fortolke det sagte, ud fra en på forhånd given professionel referenceramme.

Sætter terapeuten sin egen viden og erfaringer i centrum, vil denne være hævet over klientens

Side 90 af 127

egen lokale viden og erfaring (Morgan 2006b). At forholde sig decentreret, betyder også at

terapeuten må undlade at rose klienten eller være anerkendende overfor forandringer, som

terapeuten vurderer som positive for klienten. Sådanne ytringer kan blive tolket som

bedømmelse, som sætter terapeutens meninger og værdier i centrum, frem for klientens egne.

I stedet må man være nysgerrig efter, hvad en given forandring betyder for klienten selv, og

stille spørgsmål på en sådan måde, at dette kommer i centrum (Morgan 2006b). Indtager

terapeuten en position, hvor hun ikke har indflydelse på samtalens retning, er terapeuten

passiv, og tager ikke ansvar for samtalens indhold, og i hvilken retning terapien bevæger sig.

En sådan position er ikke ønskværdig, da kan føre til at klienten genfortæller historier, som

forværrer vedkommendes tilstand. Derudover kan man som terapeut være med til at støtte

historier, som marginaliserer grupper i samfundet.

Eksternalisering, unikke hændelser og udvikling af righoldige historier

Når personer søger hjælp til deres problemer, er det meget almindeligt, at de ser problemer,

som en afspejling af deres eller andres identitet (White 2007). Det betyder, at når personer

forsøger at løse problemerne, er det med udgangspunkt i, at problemerne repræsenterer

bestemte sandheder om deres eller andres natur. Problemerne forankres som en indre realitet i

deres selv eller andres selv, og i bestræbelsen på at løse problemerne, bliver de ofte forværret.

Eksternaliserende samtaler er et modspil til denne internaliserende praksis (Lundby 1998).

Eksternalisering placerer ikke problemer i individer, men definerer dem som historiske og

kulturelle produkter, som socialt konstruerede og skabt over tid. Måden at forstå

eksternalisering på, er bedst opsummeret som følger:“Personen er ikke problemet, problemet

er problemet.” (Russel & Carey 2002: 76). Målet med eksternalisering er således at få

personer til at indse, at de og problemet, ikke er det samme.

Eksternaliserende samtaler betragtes som mod-praksisser til de former for praksis, der

objektiverer menneskers identitet: “Eksternaliserende samtaler anvender en praksis med

objektivering af problemet i modsætning til kulturelle praksisser hvor mennesker

objektiveres.” (White 2007: 43) Når problemet bliver en størrelse der er adskilt fra personen

og når mennesker ikke er bundet til indsnævrende “sandheder” om deres identitet og negative

kendsgerninger om deres liv, viser der sig nye muligheder for at handle og gøre noget ved

problemerne i deres liv. White gør opmærksom på, at adskillelsen af problemet fra personen,

Side 91 af 127

ikke fratager personer ansvaret for at forholde sig til de problemer de står overfor, tværtimod

mener han, at det er mere sandsynligt, at de vil påtage sig ansvaret for dem.

Der er mange måder at gribe eksternalisering an på i praksis. Én måde er ved at stille

spørgsmål, hvor man ændrer tillægsordende, som personer bruger til at beskrive sig selv, fx

“jeg er en deprimeret person” til spørgsmål som “hvor længe har depressionen påvirket dig?”

(Russel & Carey 2002: 77). En anden måde at arbejde eksternaliserende er ved at stille

spørgsmål, der inviterer personen til at personificere problemet. Arbejder man med børn, fx

med en dreng der gerne vil holde op med at komme i konflikter, ville en narrativ terapeut

forsøge at navngive problemet sammen med drengen. Et eksternaliserende spørgsmål til

drengen kunne være “hvordan formår hr. Gavtyv at snyde dig?” eller “hvornår kommer hr.

Gavtyv typisk og besøger dig?” (Russel & Carey 2002: 77) Gennem denne type spørgsmål

skabes der en distance mellem personen og problemet, hvilket gør det muligt for personen at

tage sit forhold til problemet op til revision. Når personer inddrages i eksternaliserende

samtaler, er de allerede i gang med at sætte spørgsmålstegn, ved deres problemfyldte historie.

Problemerne fortæller ikke længere hele sandheden om hvem de er, eller om de relationer de

har til andre (Lundby 1998).

De problemmættede historier er ofte indlejret i dominerende samfundsmæssige diskurser

(Lundby 1998). Som nævnt tidligere i kapitlet, er det ifølge Foucault diskursen i samfundet

der bestemmer, hvilken viden der anses for at være sand, rigtig og passende. Foucault mener,

at selvom alle mennesker er indlejret i et net af magt, betyder det ikke at alle mennesker er

lige i deres udøvelse af magt, og at nogen ikke lider mere under magtens undertrykkende

virkninger end andre. Det bliver derfor vigtigt i narrativ terapi, at terapeuten søger at udforske

og afsløre de dominerende diskurser, som typisk er undertrykkende for personen. En måde at

arbejde for at afsløre undertrykkende, dominerende diskurser, er ved at forholde sig nysgerrig

omkring kontekstens indflydelse på et givent problem, fx med spørgsmål om, hvad der nærer

problemet, og hvad der underminerer det, og spørgsmål om hvem der har gavn af problemet,

og hvilken type personer, som vil være interesserede i at bevare problemet (Lundby 1998).

Spørgsmål som disse inviterer personen til at vurdere, hvordan hele konteksten i deres liv,

påvirker problemet og omvendt. Tanken er, at når personer gennem afdækningsprocessen

relaterer problemerne til samfundets diskurser, kan de se deres egne problemer, som særlige

udtryk for politiske problemer i samfundet, og de ønsker måske at forholde sig anderledes til

dem. “Når mennesker holder op med at leve efter diktatet af et politisk problem på lokalt

Side 92 af 127

plan, medvirker de til at dekonstruere problemet på et samfundsmæssigt plan.” (Lundby

1998: 176). Som tidligere nævnt skal vi, ifølge Foucault, analysere magt på det lokale plan for

at skabe en mod-magt til dominerende diskurser, og udfordringen af dominerende diskurser er

en basis for forandring i narrativ terapi.

Ud fra et narrativt perspektiv, er der intet problem, der kan mætte hele en persons liv, der

findes altid unikke hændelser. Begrebet unikke hændelser betegner en hændelse, der modsiger

den problemfyldte historie (White 2007). Betydningen af at identificere unikke hændelser, er

at de kan fungere som indfadsvinkel til en alternativ historie om menneskers liv. “Når jeg i

terapien ser udviklinger der rummer potentialet til at få status som unikke hændelser, plejer

jeg at udforske mulighederne for at give dem større vægt, og dermed skabe grundlag for en

samtale hvor folk får mulighed for at identificere og videreudvikle deres beretning om hvad

de ønsker med deres liv og hvad de tillægger værdi i tilværelsen.” (White 2007: 240) White

peger samtidig på, at der er et stort spring mellem det at sætte ord på unikke hændelser, og

selve processen med at afdække, hvad de unikke hændelser afspejler, når det gælder personers

værdier og intentioner i livet. Terapeutens job er at bygge bro over denne kløft. Lundby

(1998) understreger, at skal den unikke hændelse kunne fungere som en indfaldsvinkel til en

alternativ historie, skal den kvalificeres af personen selv, som en unik hændelse. Hvis en

hændelse er kvalificeret, som en unik hændelse, ved både at være foretrukken og

betydningsfuld, kan den bruges som indfaldsvinkel til en alternativ historie, ved at terapeuten

forholder sig til den særlige undtagelse, som var det et mysterium. Mysteriet kan kun

personen selv løse, når han svarer på terapeutens nysgerrige spørgsmål (Lundby 1998).

Når man bevæger sig fra udforskningen af unikke hændelser, til udviklingen af righoldige

fortællinger, handler det om at sammenkæde personers livsfortællinger omkring fælles og

værdsatte temaer. Herigennem udvikles og videreudvikles de intentionelle forståelser, og

forståelser af det personer tillægger værdi, hvorved de bliver generaliserede temaer om livet

(White 2007). Dette giver personer mulighed for at gøre noget ved deres liv, idet de

forskellige handlemuligheder, der er forbundet med disse temaer, bliver mere synlige og

tilgængelige. Én måde at bevæge sig fra en unik hændelse mod en righoldig historie, er ved at

være nysgerrig omkring hvad der skete inden den specifikke undtagelse, og hvilke

forberedelser personen gjorde for at opnå hændelsen (Lundby 1998). Antagelsen er, at ingen

hændelser er tilfældige, det er altid vigtigt at undersøge, hvad der skete forud for den unikke

hændelse. Når den specifikke undtagelse er knyttet sammen med en forberedelse til noget der

Side 93 af 127

er sket tidligere, er det muligt at gå tilbage i historien på jagt efter vidner til undtagelsen, og

for eksempel at spørge ”hvilke mennesker, som tidligere har kendt dig, tror du kunne have

spået, at du ville tage et vigtigt skridt til at bryde ud af dit problem?” og “hvem af dine venner

og bekendte, ville blive mindst overrasket over en sådan “specifik undtagelse” ?” (Lundby

1998: 179-180) I processen med at skabe righoldige historier, er det vigtigt at fokusere på de

ressourcer og egenskaber, som personer bruger for at overvinde problemet, samt at afdække

hvad det fortæller om personens egenskaber og muligheder.

I det ovenstående har vi gjort rede for de narrative begreber eksternalisering, unikke

hændelser og udviklingen af righoldige historier. Vi har valgt at fokusere på disse begreber,

idet de er nogle af de grundlæggende begreber der arbejdes med i terapien, som vi mener, kan

bidrage til recovery-proces. Det vil vi vende tilbage til. Samtidig er det vigtigt at gøre

opmærksom på, at der er mange andre terapeutiske begreber, som man arbejder med i narrativ

terapi. White mener ikke, at man følger én bestemt procedure for at opnå forandring, hvert

enkelt problem, person og forløb er forskelligt.

I det følgende vil vi redegøre for definerende ceremonier i narrativ terapi.

Definerende ceremonier – bevidning

I udviklingen af righoldige narrativer, kan tilhørere spille en yderst central rolle (White 2007).

White arbejder med tilhørerrespons eller bevidning i sin terapi, og tager udgangspunkt i

begrebet definerende ceremonier, introduceret af kulturantropolog Barbara Myerhoff (White

2007). Myerhoff så på emigrerede jøders liv i Los Angeles efter anden verdenskrig, hvor

mange af disse jøder levede et relativt isoloeret liv, fordi de havde mistet deres

familienetværk, og overlevet deres børn i krigen. For mange af dem, havde isoloationen ført

til udviklingen af en usikkerhed om selve deres eksistens, en tvivl der blev næret af følelsen af

at være usynlig i det bredere samfunds øjne, overfor personer i deres mere umiddelbare

netværk, og i deres egne øjne. Disse jøder fik skabt seancer, hvor de udviklede en

fællesskabsfølelse, og det var i forbindelse med fællesskabet, at de pustede liv i og

revitaliserede deres eksistensfølelse. Definerende ceremonier, var et begreb Myerhoff brugte

til at beskrive de fora, som blev skabt af dette fællesskab, hvor medlemmer havde mulighed

for at fortælle og genfortælle historierne om deres liv. De definerende ceremonier fungerede,

Side 94 af 127

som en modgift mod virkningerne af den isolation, disse personer oplevede i lokalsamfundet,

og til oplevelsen af usynlighed, der var det mest mærkbare resultat (White 2007).

White har taget begrebet, definerende ceremonier med i terapien, og han mener, at når

terapisessioner struktureres som definerende ceremonier, skabes der en kontekst, der giver

mulighed for udvikling af righoldige historier. Tilhørerens respons på en persons historie, det

at tilhøreren bevidner, genfortæller og reflekterer over den genklang historien har vakt hos

personen, kan have en stor effekt. Responsen har en betydelig effekt i forhold til udviklingen

af righoldige historier, og til at fastholde og udvide de foretrukne udviklingslinjer, i personers

liv. Historien udvikles ikke kun i det terapeutiske rum, men bliver socialt forankret uden for

det terapeutiske rum.

De definerende ceremonier er ritualer, der anerkender og opgraderer personers liv. Denne

tilgang er i modstrid med en stor del af den moderne kultur, der ifølge White dømmer og

degraderer personers liv (White 2007). White kritiserer den moderne kultur, for at måle

menneskers liv i forhold til socialt konstruerede normer, hvor personer bedømmes som

manglefulde, inkompetente, dysfunktionelle og ofte som en fiasko, når det gælder deres

identitet. Som tidligere nævnt er dette perspektiv centralt i Foucaults analyse af nutidens

normaliserende bedømmelse, som han mener, fungerer som social kontrol på det lokale plan.

Èt af formålene med de definerende ceremonier er, at gøre op med denne normaliserende

bedømmelse af den enkelte og skabe muligheden for at udvikle alternative historier, som kan

forankres i sociale relationer.

Definerende ceremonier giver personer mulighed for at fortælle eller fremstille deres

livsfortællinger for et publikum af omhyggeligt udvalgte eksterne tilhørere, der responderer

på historierne med genforællinger, der er styret af en særlig anerkendelsestradition.

I terapeutisk praksis, opdeles definerende ceremonier i tre tydeligt adskilte trin (White 2007):

1. Personen, som er i centrum for den definerende ceremoni, fortæller sin historie.

2. Genfortællingen af fortællingen af de mennesker, der er indbudt, som eksterne

tilhørere.

3. Personen, som er i centrum, genfortæller hvad han hørte de eksterne tilhørere fortælle.

De tre trin er nøje planlagt og guidet af terapeuten. Et af de væsentligste aspekter af de

eksterne vidners genfortælling, er deres forankring i den særlige anerkendelsestradition, som

White repræsenterer. Denne anerkendelsestradition indebærer, at de eksterne tilhørere ikke

Side 95 af 127

roser og tildeler udmærkelser, dvs. giver bekræftelse, fremhæver positive aspekter, lykønsker

osv., og det er ikke de eksterne vidners opgave at rådgive, give deres mening til kende, eller

bringe moralske eller opbyggelige historier på bane (White 2007). Derimod, handler det om

de eksterne tilhørers fordybelse indbyrdes i samtaler om udtryk i fortællingen, som har fanget

deres opmærksomhed. Det handler om de billeder, som udtrykkene fremkaldte, og om

hvordan historien har vækket genklang i dem og deres oplevelse af, hvordan deres liv er

blevet berørt heraf. “Gennem de eksterne vidners genfortælling bliver det folk tillægger værdi

i deres livshandlinger, re-præsenteret på måder der er i dyb samklang med dette, og som har

en stærkt anerkendende effekt.” (White 2007: 175) Derudover, oplever folk gennem

genfortællingerne, at deres liv er forbundet omkring fælles og værdsatte temaer på måder, der

afgørende forstærker modplottene i deres eksistens.

Arbejdet med bevidning og definerende ceremonier, mener vi er et vigtigt aspekt ved den

narrative terapi, i forhold til denne opgave, da vi gerne vil komme med et bud på, hvordan

man kan inddrage de pårørende mere i behandlingen af psykisk lidende. I denne opgave er det

interessant for os at se på, hvordan tanken om definerende ceremonier og recovery, kan

supplere hinanden. Vi har tidligere i opgaven fremlagt, hvilken rolle pårørende eller netværk

kan spille, i at komme sig fra psykisk lidelse. Vi synes, det er en interessant tanke at forestille

sig, hvis man i recovery-praksis havde mulighed for at inddrage udvalgte eksterne vidner i

terapisessioner.

Opsamling

Vi har i dette kapitel set på det narrative perspektiv, narrativ terapis rødder i

socialkonstruktionismen, White og Epstons brug af Foucault i narrativ terapi og de

grundlæggende tanker og begreber i narrativ terapi.

Det narrative perspektiv kan benyttes i alle menneskelige forhold, og er ikke en

behandlingsmetode. Det er en måde at forstå og skabe mening i verden og i menneskers

individuelle liv på. Et narrativt perspektiv lokaliserer problemerne i kulturen og baseres på en

tanke om, at alle mennesker fortæller historier om sig selv for at skabe mening med deres

livsomstændigheder. Det narrative perspektiv fremmer idéen om, at mennesker lever og

udvikler relationer gennem historier, og adskiller sig på den måde fra perspektiver, som

bygger på, at der eksisterer en underliggende struktur eller patologi, som er bestemmende for

Side 96 af 127

menneskers liv og relationer til andre. Historier har en betydning for vores oplevelse af fortid,

nutid og fremtid. De skaber kontinuitet, og danner en ramme for at forbinde fortid, nutid og

fremtid, på en meningsfuld måde. Vores narrativer bestemmer vores handlemuligheder, og

bygger både på fortid og fremtid. Den narrative terapi har rødder i konstruktivismen og

socialkonstruktionismen. Berger og Luckmanns socialfænomenologiske teori handler om,

hvordan vores måde at handle på og være sammen på, ikke udspringer af medfødte

menneskelige egenskaber, men snarere udspringer af vores deltagelse i diverse sociale

sammenhænge og processer. Det socialkonstruktionistiske udgangspunkt er, at menneskers

aktivitet baseres på sprog og diskurser, og at vi må forstå mennesker, som indlejret i

samfundets betingelser. Der er samtidig rejst kritik imod radikale socialkonstruktionistiske

positioner, hvor subjektet forsvinder i sproglige termer, og hvor man kommer til at havne i

relativistiske standpunkter i forhold til personers narrativer. White og Epston anvender og

fortolker Foucaults teori om sammenhængen mellem magt, viden og diskurser. De bearbejder

nogle temaer fra Foucaults analyse i udviklingen af metoder til at nyskrive historier med

personer. Ifølge Foucault skal magt forstås som positiv kraft, og det betyder at mennesker

udsættes for magt gennem normaliserende ”sandheder”, der former vores liv og relationer.

Magt og viden hænger uløseligt sammen, ifølge Foucault, og det er diskursen i samfundet, der

bestemmer hvilken viden, der anses for at være sand, rigtig og passende i det pågældende

samfund. Ifølge White og Epston argumenterer Foucault for, at man skal analysere magt

nedefra og ikke oppefra. I stedet for at anskue magt, som organiseret ovenfra i samfundets

hierarki med det formål at øve indflydelse nedefter, mener han at magten skabes på det lokale

plan og det er på dette plan, at man har mulighed for at skabe modmagt. Foucault mener, at

undertrykt viden er en vigtig del af analysen af magt. Det er et spørgsmål om magt og

magtinteresser, der er bestemmende for, hvordan historien bliver skrevet, og Foucault mener,

at en del af den lærde viden, systematisk er blevet gemt og forklædt for at skjule den konflikt,

som den rummer. Det er muligt at genopdage den diskvalificerede viden, og ved at skabe

plads til at den kan udvikle sig og vokse, er det muligt at rette en kritik mod den dominerende

viden, og den videnskabelige diskurs, som findes i samfundet. Vi er kritiske overfor White og

Epstons brug af Foucault, da Foucaults magtbegreb ændrer sig gennem hans forfatterskab, og

bevæger sig væk fra en forståelse af magt, som undertrykkende.

Den ikke-vidende tilgang i narrativ terapi er et forsøg på at lægge forforståelser til side, i

bestræbelsen på at forstå et menneske, med dennes unikke historier. Det betyder, at man i den

Side 97 af 127

narrative terapi må reflektere over og være bevidst om, at man har en viden og en

forforståelse, når man taler med en klient. Samtidig er det vigtigt at bestræbe sig på at lade

klientens egen forståelse og konstruktion af sin egen historie, være i fokus. Det er vigtigt i den

narrative terapi, at skabe en tryg samarbejdsrelation, en terapeutisk alliance. Den narrative

terapeut indtager en decentreret position i samtalen, hvilket betyder, at klientens viden om sit

eget liv respekteres, og at terapeuten bruger sin kompetence til at strukturere samtalen på en

sådan måde, at klienten udvikler en mere foretrukken historie. Grundlæggende begreber i

narrativ terapi er eksternalisering, unikke hændelser og udviklingen af righoldige historier.

Med eksternaliserende samtaler, er målet at skille personen fra problemet, og dermed skabe en

forståelse af, at personen og problemet er ikke det samme. Der findes altid undtagelser til

problemmættede historier, og ved at udforske disse undtagelser, unikke hændelser, skabes

grobund for at skabe og udvikle foretrukne og mere righoldige historier. Definerende

ceremonier, hvor tilhørerens respons på en persons historie har en betydelig effekt i forhold til

udviklingen af righoldige historier præsenteres, som et brugbart supplement, i forhold til den

narrative terapi.

Med udgangspunkt i dette kapitel, vil vi i diskussionen tage flere emner op. Vi vil diskutere,

hvordan vi mener, at narrativ terapi, i forhold til andre tilgængelige terapiretninger, kan

bidrage med noget, som er mere i overensstemmelse med recovery-tilgangens værdier. Vi vil

diskutere, hvordan den narrative terapi og recovery-tilgangen i højere grad end tidligere

tilgange, reflekterer over menneskets ressourcer og ekspertise, i forhold til eget liv. Endvidere

vil vi diskutere, hvordan socialkonstruktionismen og narrativ terapi forholder sig til

diagnoser, og klassificering af personer med psykiske lidelser.

Side 98 af 127

6. Diskussion

I det følgende vil vi diskutere de problematikker vi har afdækket i løbet af opgaven.

Diskussion er delt op i to hovedafsnit: Diagnoser til diskussion, og Narrativ terapi i forhold

til andre terapeutiske retninger.

Diagnoser til diskussion

”For Dorte har diagnoserne først og fremmest betydet, at hun har fået vished. Hun har altid

haft fornemmelsen af, at der var noget, der ikke stemte…(…)Først da diagnoserne kom på

bordet, følte hun lettelse over, at tingene faldt på plads” (Thorup 2009: 4)

To ud af Dortes tre børn har diagnosen ADHD, hendes tredje barn er under psykologisk

udredning. Dorte selv har fået konstateret ADHD, som voksen. Dorte har forståelse for, at de

forældre, hvis børn ikke får en rigtig diagnose, kan føle at vanskelighederne falder tilbage på

dem. For Dorte har diagnoserne betydet en ny måde at forstå sig selv og sin tilværelse på

(Thorup 2009). For mange mennesker giver det mening at få en psykiatrisk diagnose, fordi

det kan være med til at sætte ens liv i nogle bestemte rammer. Ifølge Jacob Mosgaard (2009)

er diagnoser et sprogligt redskab til at skabe mening i folks lidelser, et praktisk formål for at

kunne hjælpe den lidende bedst mulig. Han peger på, at tanken bag diagnoser er et basalt

sympatisk projekt, men som med de fleste sympatiske projekter, er det en god idé at have øje

for dets bekymrende aspekter. ”Vejen til Helvede er brolagt med gode intentioner, som man

siger, og selv om ønsket og formålet er at hjælpe og lindre, kan virkningerne af diagnoser

være mere og andet end det.” (Mosgaard 2009: 6)

I dette afsnit, vil vi diskutere diagnosers brugbarhed og forholdet mellem normalitet og

patologi. Vi vil berøre spørgsmål som: Hvilke følger har det øgede fokus på diagnoser, ikke

mindst i forhold til spørgsmålet om normalitet i vores moderne samfund? Hvad gør

diagnoser, og hvem er de til gavn for? Hvordan kan vi bruge diagnoser ud fra et

socialkonstruktionistisk og narrativt synspunkt? Derudover diskuterer vi kritikken af det

Side 99 af 127

entydige fokus på det individuelle perspektiv i recovery-tilgangen, som også omfatter

diskussionen om hvordan der forventes at personer skal komme sig i forhold til en bestemt

norm. Vi tager udgangspunkt i de teoretiske redegørelser, vi har præsenteret i opgaven, og

diskuterer spørgsmålene i lyset heraf.

Galskab, normalitet og patologisering

Ser vi på Foucaults udlægning af galskabens historie, peger hans analyse på, at den store

indespærring i 1600-tallet, var begyndelsen på udviklingen af udelukkelsesmekanismer af

psykisk lidende. Før den store indespærring begyndte, var psykisk lidende, gale, en del af

samfundet. Vi vil argumentere for, at disse udelukkelsesstrukturer i høj grad findes i

psykiatrien i dag, og at diagnostisk praksis er med til at opretholde disse

udelukkelsesstrukturer. Vi lever i en ny indespærringens tidsalder, der stadig lægger op til, at

vi skal beskytte samfundet imod de psykisk syge, mener psykolog og sociolog Nikolas Rose

(2010). En ny tidsalder med ”… konstruktionen af et helt øhav af ”sikre” institutioner for de

mennesker, som skønnes at være alt for farlige til at være en del af vores hverdag.” (Rose

2010: 33)

Som tidligere nævnt i opgaven, tyder det på, at vi befinder os i et patologiserende samfund,

hvor tilstande der tidligere blev betragtet som normale, i dag ofte betragtes som patologiske

(Brinkmann 2010). Ifølge Brinkmann er diskursen om sygdom, blevet en superdiskurs i vores

moderne samfund, som alle mennesker påvirkes af, tager del i eller selv er med til at påvirke.

Som følge heraf udvikles en samfundsmæssig hypersensitivitet over for træk, vaner og

egenskaber ved individer, der truer sundheden og driftigheden, mener Brinkmann. Men

hvorfor er det et problem, at lidende mennesker i rige, demokratiske samfund, som tidligere

ikke blev opfattet som decideret syge, nu patologiseres? Ifølge Brinkmann handler det om

flere aspekter. For det første, kan det lede til en økonomisk skævvridning, at der bruges

uforholdsmæssigt mange ressourcer på at behandle mennesker for noget man kan betragte,

som almindelige menneskelige problemer (fx tristhed, generthed eller sorg). Når

sygdomsbegrebet udvides mere end sundhedsvæsenets ressourcer, bliver der typisk færre

ressourcer til at behandle de vanskeligste og mest lidelsesfulde tilstande hos ikke-

arbejdsdygtige personer. Derudover bruges der en masse samfundsmæssige ressourcer på at

optimere livet for mennesker, der i forvejen er velfungerende, fx under overskrifterne

personlig udvikling, selvudvikling eller selvrealisering.”Vi lever i en terapeutisk kultur, hvor

Side 100 af 127

en terapeutisk indstilling til livet og dets små og store problemer er fremherskende.”

(Brinkmann 2010: 20). En anden grund til at problematisere patologiseringen er, at den

risikerer at modvirke, ofte gode intentioner om at mindske menneskelig modstandsevne, og

kommer i stedet til at øge menneskelig sårbarhed. Ifølge Brinkmann ser det ud til at

hypersensitiviteten overfor sygdom og lidelse, medfører en overoptagethed af disse vilkår, der

i sig selv fører til mere sygdom og lidelse. Derudover er patologiseringen et problem, idet

mange adfærdsformer, der klassificeres af diagnosesystemerne som sygelige, ikke tager højde

for kontekst og miljøbetingelser. Brinkmann mener, at man i mange former for adfærd kan

tale om adaptive strategier, i forhold til miljøet, og på den måde kan man ikke tale om disse

adfærdsformer, som patologiske. Han eksemplificerer dette med en case om amerikanske

Alice på 7 år, der har fået diagnosen ”Oppositional Defiant Disorder” (fra DSM-IV), og som

lever under særdeles vanskelige forhold i sin kaotiske familie. Brinkmann problematiserer

behandlingssystemets officielle diagnostiske fortolkning af Alices adfærd som patologisk,

fordi der undlades at tage stilling til, om den adfærd Alice udviser, i lige så høj grad kunne

være en adaptiv respons, på det kaotiske miljø hun lever i. ”Patologiseringen går således ofte

hånd i hånd med en individualisering af problemerne, hvor familiens kaotiske forhold ikke får

opmærksomhed, men det gør til gengæld barnets reaktion på disse forhold, og det er derfor

barnet, der bliver genstand for patologiseringen.” (Brinkmann 2010: 20-21). I forhold til

dette perspektiv, er det oplagt at se på udviklingen af DSM klassifikationssystemet, som netop

har bevæget sig væk fra betydningen af konteksten. Som vi har beskrevet i opgaven, skete der

et skift i udviklingen fra DSM-II til DSM-III, hvor man bevægede sig helt væk fra ætiologiske

forklaringer, til udelukkende at fokusere på deskriptiv diagnostik. Antagelsen var, at man

ønskede at tage afstand fra teoretiske antagelser om personens lidelser og tilstand, som man

mente havde en overvejende spekulativ effekt. Det betød, at man opgav at interessere sig for

patientens lidelseshistorie og den sociale kontekst omkring patientens problemer, og

udelukkende interesserede sig for symptombilledet. Ifølge Brinkmann (2010) betød det, at

gøre diagnostikken uafhængig af ætiologien, at lidelsens kontekst i højere grad end tidligere

blev negligeret. Et eksempel herpå er, at nu kunne en depressionsdiagnose stilles uden at tage

særlig hensyn til, om reaktionen var passende eller upassende i en bestemt livssituation. Ud

fra en socialfænomenologisk og narrativ tilgang, kan man ikke forstå mennesker uden at

inddrage den sociale kontekst. I Berger & Luckmanns socialfænomenologiske perspektiv kan

vi kun forstå, hvorfor det enkelte menneske handler og tænker, som det gør, hvis vi møder det

Side 101 af 127

på dets egne betingelser, i de sammenhænge og situationer, som personen lever og deltager i.

Der er således en antagelse om, at mennesker sammen skaber og opretholder sociale

fænomener gennem sociale praksisser. Det er også udgangspunktet i narrativ terapi, ikke at

lade en diagnose styre processen i terapeutisk sammenhæng, men derimod interessere sig for

andet end symptombilledet, i modsætning til hvad DSM-III og dens efterfølgere, lægger op

til. Vi mener derfor, kan det derfor være nyttigt at dekonstruere diagnoser, og holde blikket på

deres indbyggede forforståelser, og det kan være vigtigt og et potentielt etisk spørgsmål at

undersøge, hvilke meningsskabelser, diagnoser kan stille sig i vejen for, eller være med til at

lukke vores øjne for.

Formålet med diagnoser: Hvem har gavn af diagnoser?

Formålet med diagnoser, som tidligere nævnt, er ifølge Simonsen (2010) at skabe et system,

som muliggør kommunikation mellem behandlere i psykiatrien, og disses samarbejdspartnere.

I deres udlægning, af formålet med at diagnosticere, er det professionelle og behandlere, der

har gavn af diagnoserne. I tråd med det, peger Hovmand (2006) på, at formålet med diagnoser

er at muliggøre behandling, der er rettet mod en specifik problemstilling eller sygdom. Ved at

afgrænse og definere sygdommen eller symptomet, bliver det muligt at handle i forhold til

det, på en relevant måde. Diagnoser opfattes således som behandlingssystemets behjælpelige

værktøjer, i vejen mod helbredelse. Samtidig mener Hovmand, at den diagnostiske metode er

en forståelsesmåde, der ikke er objektiv, men som tværtimod er resultatet af historisk og

videnskabsteoretisk betingede forståelser af hvad sygdom er, og hvorledes man opnår viden

herom. Dette synspunkt er i tråd med Foucaults historieanalyse, som vi var inde på i kapitlet

psykiatrihistorier. Foucault argumenterer for, at intet er ahistorisk. For at forstå begreber som

galskab og psykisk lidelse, er vi nødt til at forstå dem i lyset af, at begivenheder og

forståelsesmåder følger efter hinanden, og fører frem til nutidens forståelse. Det er ud fra dette

synspunkt fejlagtigt at betragte begreber og fænomener, som ahistoriske og eviggyldige. Det

er problematisk, at der opstår en sandhedsværdi, som det kan være vanskeligt at stille

spørgsmålstegn ved. Fælles for socialfænomenologien, socialkonstruktionismen og narrativ

terapi, er tanken om, at det ikke er muligt at forstå begreber og fænomener uden at erkende, at

de er udviklet i bestemte historiske kontekster. I denne opgave stiller vi også spørgsmålstegn

ved diagnosers sandhedsværdi, og mener, at når der tales om psykiske vanskeligheder, er det

altafgørende også at fokusere på personers kontekster og levebetingelser. Set i lyset af dette,

Side 102 af 127

stiller vi spørgsmålstegn ved, om ikke man hjælper den sindslidende mere ved at bruge mere

erfaringsnære betegnelser for det, som personen oplever, end at tildele dem en diagnose, som

er defineret ved begreber, som ikke er erfaringsnære for dem. Handler det eksempelvis om en

nybagt mor, som har fået diagnosen skizoaffektiv psykose, er det meget vigtigt at sætte sig

ind i, hvordan hendes levebetingelser er. Det er hårdt at blive mor, og så samtidig kan der

komme en forventning med, om at føle at skulle leve op til en masse krav. Der er mange

diskurser forbundet med, hvad det vil sige at være en god mor. Spørgsmålet er, om man ikke

hjælper den nybagte mor bedre ved at sætte sig ind i hendes tanker omkring moderskabet og

dets udfordringer, end ved at give hende en diagnose, som ikke siger noget om, hvad hun

oplever som udfordrende ved sin situation? Denne tankegang ville stemme overens med en

narrativ tankegang, i forhold til hvordan man arbejder med diagnoser. Den norske filosof Lars

Fr. H. Svendsen (2010) mener, at den øgede diagnosticering i vores samfund, ikke har en

gavnlig effekt på personer med psykiske lidelser. Han mener, at på trods af at det øgede fokus

på diagnoser, og det at der er flere og flere der får diagnoser, som man skulle tro ville virke

aftagende på stigmatiseringen af psykisk lidelse, er det modsatte tilfældet. Stigmatiseringen er

nemlig øget, i takt med det øgede fokus på diagnoser, mener Svendsen (2010). Ifølge

Svendsen, er en af de vigtigste grunde til at en psykisk lidelse ofte bliver et særligt stærkt

stigma, at det drejer sig om selve ens personlighed. Diagnosticeringen gør både noget ved,

hvordan den diagnosticerede opfatter sig selv, og hvordan han eller hun opfattes af andre.

”Diagnoser er exceptionelt kraftfulde mærkater, og der vil ofte være en tendens til, at en

patient bliver sin diagnose, dvs. at diagnosen rykker ind i centrum for

selvidentiteten.”(Svendsen 2010: 62). Problemet, mener Svendsen, er at grænserne for, hvad

der er normalt i vores samfund, er indskrænket så meget i de seneste tyve år, at følelser som

tristhed og sorg bliver sygeliggjort. Svendsen problematiserer, at kriterierne for de enkelte

diagnoser er udvidet meget i de senere år, hvilket betyder at flere og flere falder ind under

dem. Han eksemplificerer med diagnosen depression, der har haft særlig stort opsving de

senere år, hvor der ikke skelnes mellem normal tristhed og depression. Diagnoserne bliver

blandet sammen, fordi der ikke tages højde for konteksterne for symptomerne. Det, som er

normalt i én kontekst, er ikke nødvendigvis normalt i en anden. Ifølge Svendsen, er det at

være trist eller føle sorg, en uundgåelig del af livet, og på trods af at en sorgreaktion til

forveksling kan minde om symptomerne på en depression, er det vigtigt at holde sig for øje, at

vedkommende ikke nødvendigvis er syg. ”Hvis en person, der befinder sig i sådan en

Side 103 af 127

situation, nu får at vide, at han eller hun ikke udviser en normal reaktion, men har en

depression, er der en stor sandsynlighed for, at personen vil begynde at betragte sig selv som

syg.” (Svendsen 2010: 68). Mosgaard (2009) mener imidlertid, at en depressionsdiagnose kan

være undertrykkende eller stigmatiserende såvel som frigørende, og skabe mening og plads i

helt særlige kulturelle sammenhænge, som man ellers var udelukket fra. Som vi også så hos

Dorte i indledningen, kan det således ofte opleves som en lettelse at få ”den rette diagnose”,

idet det giver mulighed for ikke længere at føle skyld over uhensigtsmæssig adfærd over for

sig selv og sine omgivelser. ”Mange kan ånde lettet op, for det betyder også, at der eksisterer

udveje, der åbnes døre for behandlingsmuligheder og forskrifter for en konstruktiv måde at

leve med diagnosen. Der findes muligheder for at tage magten, hvor der før var afmagt.”

(Mosgaard 2009: 7).

Vi mener, at behandlere og professionelle altid bør stille sig kritiske overfor arbejdet med

diagnoser, og reflektere over grænsen mellem normalitet og patologi, idet vi mener, at det kan

være afgørende i forhold til personers muligheder for at komme sig.

Diagnoser og selvforståelse

I opgaven har vi redegjort for, hvordan man har forsøgt at bevise, at udviklingen af

psykopatologi er genetisk betinget. Rutter et al. (2006) forsøger at vise, hvor kompliceret

diskussionen om gener er og har været, og at det er vanskeligt at sige noget entydigt om

geners betydning, i udviklingen af psykopatologi. Spørgsmålet er så, hvad vi kan bruge den

viden til, og hvordan vi bruger den. Ud fra det socialfænomenologiske perspektiv og den

narrative terapi, er denne diskussion imidlertid af mindre relevans. Ud fra disse perspektiver

er det centrale, at menneskers forestillinger om sig selv, hinanden og omverdenen ikke

afspejler tingenes faktiske egenskaber og kvaliteter, men hvordan disse egenskaber og

kvaliteter får en særlig betydning, i de foranderlige sociale sammenhænge mennesker deltager

i. Med den socialfænomenologiske tilgang og narrativ terapi, har man mulighed for at

forholde sig kritisk, til forskellige måder at forstå og definere fænomener på (Hovmand 2006).

Eksempler på sådanne fænomener er psykisk lidelse, psykiske problemer og de faglige

psykiatriske og psykologiske beskrivelser og definitioner, der bl.a. kommer til udtryk i

diagnoser. Når man opfatter diagnoser som sociale konstruktioner i socialfænomenologien og

narrativ terapi, er det ikke ensbetydende med at sige, at psykisk lidelse ikke findes. Lidelse og

smerte er reelle fænomener. Pointen er, at en diagnose eller et mærkat ikke bare er en neutral

Side 104 af 127

tolkning og oversættelse af biologiske kendsgerninger (Mik-Meyer 2010). Ud fra et

socialfænomenologisk og narrativt synspunkt betyder det, at fokus er på hvordan fænomenet

diagnose og psykisk lidelse konstrueres socialt, i samspillet mellem mennesker. Samtidig

mener vi at faren for, at radikale socialkonstruktionistiske synspunkter reducerer subjektet til

udelukkende at bestå af relationer, er åbenlys. Vi mener, at det er vigtigt at anerkende

individualspecikke egenskaber, såvel i forhold til narrativ terapi, hvor ens drømme, håb og

intentioner er centrale for udviklingen, som i forhold til recovery-processen, der til dels

afhænger af det personen selv kan byde ind, med i forhold til processen med at komme sig. I

tråd med Mik-Meyer (2010), mener Hovmand (2006), at det er umuligt at lave et neutralt,

deskriptivt diagnosesystem. Hovmand mener, at det er et feljslået projekt, når

diagnosesystemer søger at isolere problemer, for at behandle dem i sig selv, løsrevet fra resten

af personen og dennes kontekst. Hovmand (2006) taler ud fra egne erfaringer, som er, at

hovedparten af de personer han har været i kontakt med, ikke er glade for deres diagnose, de

føler sig magtesløse, skamfulde og uduelige. Med fokus på personens oplevelse, stiller

Hovmand (2006) spørgsmålstegn ved nødvendigheden af at definere problemet, indenfor den

lægevidenskabelige terminologi, inden behandlingen går i gang. “Man kan spørge sig selv,

hvilke muligheder bæreren af [en] diagnose har for at forstå sig selv, hvis hun tager denne

betegnelse på sig og forsøger at forstå sin situation ud fra den.” (Hovmand 2006: 128). Ifølge

Hovmand har bæreren af en diagnose, ikke mange muligheder for at handle eller tænke om

sig selv, på andre måder end det diagnosen foreskriver. Ifølge diagnosen, består problemet i

patientens mangelfulde personlighedsudvikling og personens overbevisning om, hun ikke kan

gøre så meget for at forbedre sin situation. Heraf følger, at det ikke nytter at tage initiativ eller

påtage sig ansvar, og at personen derfor ikke er et menneske, som os andre. “Hvis vores

selvforståelse skabes ikke mindst af andres beskrivelser eller historier om os, og hvis vores

selvforståelse er bestemmende for, hvad vi mener vi har af muligheder, så kan denne diagnose

kun være grundlag for en meget negativ selvforståelse, der som udgangspunkt for videre

handlen, skaber et meget lille rum for terapeutisk forandring.” (Hovmand 2006: 128) Som vi

har redegjort for tidligere i denne opgave, forstår den socialkonstruktionistiske tankegang

mennesket, som grundlæggende rettet mod at skabe mening i sit møde med verden. Og som vi

også har været inde på, er én af måderne at forstå denne meningsskabende proces, ved at

anskue den som narrativ. Når man forholder sig til diagnosen ud fra en narrativ tankegang,

kan man forstå den som et forsøg på at skabe mening i ellers uforståelige handlinger og

Side 105 af 127

oplevelsesmåder, som de ses hos psykisk syge. “Diagnosen kan forstås som samfundets eller

behandlingssystemets narrativ om patienten, men i og med den altdominerende rolle, som den

spiller i de behandlingssammenhænge, der ofte udgør en stor og vigtig del af patientens

meningsskabende sociale og sproglige interaktion, og i og med den autoritet

behandlingssystemet tillægges, bliver diagnosen også til en vigtig del af patientens narrativ

om sig selv.” (Hovmand 2006: 130) Idet det ofte ikke lykkes det psykiatriske system at kurere

den psykiatriske patient, opstår der for personen et “sygdomsnarrativ” i stedet for et

“bedringsnarrativ”, og personen ender med et selv-narrativ, han eller hun sjældent værdsætter,

eller har været med til at forme. White & Epston (1990) beskriver diagnosen, som en negativ

konlusion om en persons identitet, i et narrativ uden nogen tidsmæssig progression. Som vi

har været inde på tidligere i opgaven, har historier en betydning for vores oplevelse af fortid,

nutid og fremtid i den narrative terapi. Historier skaber kontinuitet, og danner en ramme for at

forbinde fortid, nutid og fremtid på en meningsfuld måde. Ud fra dette synspunkt, er vores

narrativer afgørende for vores handlemuligheder, og bygger både på fortid og fremtid, og det

er i nutiden, at vi har muligheden for at handle. Hovmand (2006) understøtter den narrative

terapis tilgang til diagnoser, og mener at idet diagnosen ikke indeholder nogen beskrivelse af

fortid og ønsker eller forventninger til fremtiden for personen, mangler der mulighed for

handling for personen. Hovmand problematiserer, at diagnosen ikke blot er et med til at

skabe et dårligt narrativ for dens bærer, men den berøver tilsyneladende også vedkommendes

mulighed for at skabe et narrativ, ud af sit levede liv. Ifølge den narrative terapi, er det når

personer får mulighed for at adskille sig fra deres problemmættede historie, at de bliver i

stand til at opleve en følelse af handleevne. Dette gør dem i stand til at gribe ind i forhold til

deres egen livssituation, og dermed opstår muligheden for at skabe en ny måde at forstå sig

selv og diagnosen på. Med udgangspunkt i disse argumenter, taler vi for en narrativ måde at

forstå, forholde sig til og bruge diagnoser på.

Samtidig med, at diagnoser kan være begrænsende for personer, findes der også mennesker

som ønsker og bestræber sig på at få en diagnose, men hvor ikke alle aktører erkender disse

diagnoser og deres legitimitet. Ifølge Antropolog Nanna Mik-Meyer (2010), har dette

betydelige konsekvenser for, hvordan disse personer opfatter sig selv, og bliver opfattet af

andre. Mik-Meyer beskæftiger sig med personer, der har symptomer, som ikke kan udredes

medicinsk; diffuse lidelser som fx ondt i kroppen eller stresssymptomer. I forhold til

sundhedssystemet mangler de en diagnose, for uden den diagnose er de ikke rigtige patienter,

Side 106 af 127

og dermed i en socialpolitisk optik, ikke rigtige klienter (Mik-Meyer 2010). Ifølge Mik-Meyer

mangler denne grupper borgere en medicinsk ”identitet”, og det forhold gør gruppen umulig

for læger at diagnosticere. ”Disse patienter falder uden for de kategorier, som både den

biomedicinske diskurs og velfærdsdiskursen er nødsaget til at anvende for at kunne indlede

behandling og tildele ydelser. For at den syge borger, hvis lidelse er diffus, skal kunne blive

til en medicinsk patient og social klient, må der være noget synligt galt med vedkommende.”

(Mik-Meyer 2010: 254) I Mik-Meyers undersøgelse finder hun, at mange af

klienternes/patienternes historier afslører, hvordan den sociale kontekst og regulative

elementer i mødet med enten sagsbehandlere eller læger, øver betydelig indflydelse på om

klientens/patientens sygdomsbeskrivelser kan bekræftes af sagsbehandler eller ej. Set fra den

syge persons perspektiv er det ikke nok at blive kategoriseret, som havende diffuse smerter af

sagsbehandleren, hvis lægen ikke bekræfter sygdommen biomedicinsk. Symptomerne skal

genskrives til en biomedicinsk diagnose, for at blive anerkendt af det sociale system, som

tildeler sygedagpenge. På trods af at nogle diagnoser, fx depression, ikke er populære blandt

klienterne/patienterne på grund af konnotationer til en problematisk psykologisk situation,

kan klienterne/patienterne alligevel ønske at modtage også denne diagnose, med henblik på at

sikre en forståelse fra deres sociale omgivelser, og opnå en økonomisk afklaret situation.

”Når en syg person modtager en biomedicinsk diagnose, får personen en mulighed for at

forklare sin sygdom og sine lidelser for omverdenen. Men diagnosen har også magt. Den

definerer den person, der er diagnosticeret, trods det faktum at den nye identitet er i konflikt

med personens egen selvopfattelse.” (Mik-Meyer 2010: 269). I nogle tilfælde er manglen på

en vigtig identitetsmarkør, som sygdom er for disse personer, værre end at finde ud af, at man

fejler en anerkendt biomedicinsk sygdom, mener Mik-Meyer.

Recovery og det fællesskabende

Som vi har beskrevet i opgaven, blev socialpsykiatrien udviklet, som et forsøg på at øge den

sociale indsats overfor de psykisk syge, idet man mente, at denne skulle til for at skabe

optimale forhold for bedring. Recovery-tilgangen er mere dominerende i socialpsykiatrien,

end tilfældet er i behandlingspsykiatrien. Som vi præsenterede i kapitlet om recovery, er

recovery ikke et uproblematisk begreb. Der blev fx rettet kritik imod de normalitetskrav, som

definitionerne af recovery stiller op, og faren for at recovery gøres til et rent individuelt

projekt. I Jensen et al. (2004) bliver der gjort opmærksom på, at man i bestræbelserne på at

Side 107 af 127

udforske og skematisere psykiatribrugeres personlige erfaringer med recovery, risikerer at de

psykiatriske og psykologiske professioners definitionsmagt, kommer til at præge den

recovery-orienterede udvikling. De peger på, at en opfattelse af recovery, som primært

fokuserer på det enkelte individs indsats for at komme sig, fint kan passe ind i en moderne

forståelse af individet, hvor den enkeltes ansvar er omdrejningspunktet frem for fællesskabet.

”Hvis recoverybegrebet tolkes på denne måde, kan det anvendes til at forskyde fokus fra

vilkår, strukturer og magtforhold hen imod at lægge skylden på det enkelte menneske som

ikke ”tager sig sammen og kommer sig”. En tolkning som ser bort fra individets

samfundsmæssige forankring, indebærer en nærliggende risiko for at ”recoveryorientering”

alene forstås som et teknisk fix, en metode som den enkelte bare skal lære for at ”blive

bedre”.” (Jensen et al. 2004: 57). I det følgende vil vi udforske denne kritik, ved bl.a. at se på

Jacob A. Cornetts (2003) synspunkter, hvor han problematiserer recovery-tænkningens

individualisering, og taler for en fællesskabende socialpsykiatri. Cornett (2003)

problematiserer, at recovery (han bruger ordet genkomst) fremlægges som et individuelt

fænomen, som genkomsten af det individuelle. Han mener, at det at komme sig (at komme

igen) i recovery-tilgangen, opfordrer til at man imødekommer moderne vestlige idealer om

det autonome, stræbsomme selv, der er ansvarlig for egne valg og forpligter sig til sin

særegenhed, og derigennem opnår en oplevelse af sundhed (Cornett 2003). Vi tilslutter os

Cornetts kritik omkring det individuelle perspektiv, og anerkender faren for at lægge for stor

vægt på humanistiske værdier, som kan have betydelige konsekvenser i processen med at

komme sig. Samtidig mener vi, at recovery-tilgangen også indeholder socialpsykologiske

dimensioner i forståelsen af at komme sig. Ser vi fx på Slotsvængets strategiplan, fokuseres

der på begge elementer: recovery skal ses som en individuel proces mod at få et bedre liv, og

beboeren tilskyndes til at tage ansvar for sit eget liv og sin egen proces med at komme sig.

Samtidig, er der i høj grad fokus på relationer, hvor grundlaget for deres ydelser er relationer

mellem mennesker. “Det er i samspillet, at muligheden for vækst og meningsfuldhed opstår”

(Strategiplan for Slotsvænget 2006: 7). Her betragtes beboeren, som ekspert på sit eget liv.

Derudover lægges der i deres værdier vægt på, at recovery ikke kun finder sted i Slotsvængets

kontekst, men også i en større samfundsmæssig sammenhæng. Vi kan se, at på trods af, at

recovery er et flertydigt begreb, lader det til at være enighed om, at processen er afhængig af

personens samspil med omgivelserne, samt at det er en individuel proces i en social

sammenhæng. Cornett mener imidlertid, at det recovery-tilgangen gør, er at integrere udstødte

Side 108 af 127

personer i en moderne og udbredt diskurs om at få dem til at styre sig selv, på de måder vi

genkender som almindelige i vores samfund. ””At komme sig” ligner i den forbindelse mere

en storstilet social integrationsstrategi fordi bestræbelsen på at blive ”i sandhed” sig selv,

gør den sindslidende mere genkendelig i den moderne samfundsmæssighed og dermed

diskursiv integrérbar.” (Cornett 2003: 85). Cornett søger at finde recovery-tilgangens

fællelsskabende, community psykologiske muligheder. Ifølge Cornett skal vi forstå recovery

(han bruger ordet genkomst), som sociale fællesskaber, der kommer sig ved at etablere evnen

til at integrere den galskab, de sindslidende bærer på. Argumentet er, at vi skal betragte

galskaben, den samfundsmæssige anderledeshed, som vores konstant nærværende mulighed

for at udvikle os. ”Når vi der arbejder i samfundets parenteser kender til de mekanismer og

de liv der leves her, har vi en særlig samfundsmæssig, demokratisk forpligtelse til at hjælpe

netop dén anderledeshed til at kunne blive råbt ud som en accountable, en

anerkendelsesberettiget identitetsmarkør.” (Cornett 2003: 88) Cornett mener her, at strategien

består i at skabe hybrider mellem det genkendelige og det uigenkendelige, dvs. skabe billeder

af hvad det vil sige at være en person, der blander det vi mener er ”os”, med det der er ”ikke-

os” (Cornett 2003). Det indebærer, at fællesskaber der praktiserer en mod-diskurs, etablerer

sig som mod-magt, ved at sætte sig selv i scene, som nogen der har noget at sige det

etablerede samfundsliv. Cornett konkluderer, at det synes stadig vigtigere at arbejde med den

sociale organisering af mod-diskurser, fordi det netop er i dem, at den sociale, diskursive og

psykologiske segregeringsproces kan overskrides og udfordres. Jensen et al. (2004)

anerkender kritikken og mener, at på trods af at begrebet recovery indeholder farer og

faldgruber, indeholder det også et frigørende potentiale, hvis det lykkes at fastholde fokus

både på fællesskabets betydning, og på det enkelte menneskes egen oplevelse og ret til at

definere sig selv. Vi mener også, at den kritik retter Cornett mod recovery-tilgangens fokus på

det individuelle i processen med at komme sig, er relevant. Vi mener, at et entydigt fokus på

det indviduelle perspektiv i recovery-tilgangen, er begrænsende for den enkeltes mulighed for

at få det bedre. Men i denne opgave, argumenterer vi for et socialkonstruktionistisk og

narrativt perspektiv, og vi mener, at man i arbejdet med tilhørere og definerende ceremonier i

narrativ terapi, kan fastholde recovery-tilgangens tanke om, at det er i samspillet med andre

mennesker, at muligheden for vækst og meningsfuldhed opstår. Vi vil insistere på individets

subjektivitet samtidig med at det er relationelt og bestemt heraf.

Side 109 af 127

Narrativ terapi i forhold til andre terapeutiske retninger

Vi har flere gange i opgaven nævnt, at vi mener, at narrativ terapi kan tilbyde noget andet og

væsentligt mere brugbart indenfor en recovery-tilgang, end andre terapeutiske retninger. Dette

synspunkt, vil vi diskutere og argumentere for, i dette afsnit. Den narrative terapi, vil blive

sammenlignet med kognitiv terapi og psykoanalytisk psykoterapi som er eksempler på

udbredte terapeutiske retninger i dansk praksis (Hougaard et al. 1998).

Samarbejdet mellem terapeut og klient

Ifølge Coleman (2005) kræver det et samarbejde mellem den professionelle og

psykiatribrugeren at få en konkret recovery-plan til at fungere. Bygger forholdet på fælles

accept og forståelse, vil det bevirke, at recovery-processen hurtigere bliver sat i gang. Dette

perspektiv stemmer godt overens med forholdet mellem terapeut og klient i narrativ terapi. I

den narrative terapi, er terapeuten optaget af i samarbejde med klienten at udvikle nye og

mere foretrukne historier. Samarbejdet ligger i, at terapeuten hele tiden må afstemme sin

forståelse af situationen, i relation til klientens forståelse, og den nye historie må mættes med

konkrete erfaringer fra klientens liv. Udviklingen af historien, sker altså som et samarbejde

mellem to mennesker, hvor terapeuten tilstræber at decentrere sin egen viden, og vi mener, at

denne ligeværdige samarbejdsrelation, stemmer godt overens med en recovery-tilgang.

Klienten betragtes som ekspert på sit eget liv, og det er derfor klientens viden, som har

forrang. Vi mener, at Mosgaards (2009) refleksioner omkring hvad der særligt kendetegner

succesrige terapeuter understreger, hvad der er vigtigt både indenfor en recovery-tilgang og en

narrativ tilgang: ”Terapeuterne søger konstant feedback på deres praksis, ikke fra teorien

eller fra fagfæller, men fra klienten. Dette kan ses som en helt konkret måde at indtage den

ikke-vidende position – vi ved ganske enkelt ikke, hvad der virker eller hvorfor, men måske

kan vi blive klogere på det ved at spørge klienten. Og hvis vi ikke kan få svar på hvad, der

virker, og hvorfor, kan vi i det mindste opdage, om det virker.” (Mosgaard 2009: 251). I

narrativ terapi, er forholdet mellem terapeut og klient karakteriseret ved at være en

samarbejdsrelation, hvor terapeut og klient sammen finder ud af, hvad der er mest brugbart

for klienten. I modsætning til det, står den psykoanalytiske psykoterapi, hvor det er

terapeutens rolle at fortolke og analysere det sagte. Det, som klienten fortæller terapeuten,

bliver tolket ud fra terapeutens teoretiske referenceramme, med begreber som det ubevidste,

overføring og modstand. Klientens egen tolkning, er ikke relevant i denne terapiform, men

Side 110 af 127

kan ligeledes være genstand for analyse. Samarbejdet mellem terapeut og klient hænger

sammen med terapeutens position, og denne er væsentlig forskellig, terapiretninger imellem.

Både i kognitiv terapi og i psykoanalytisk terapi, indtager terapeuten en position, hvor

ekspertviden spiller en vigtig rolle. I kognitiv terapi, bruges denne ekspertviden til, fx at give

klienten indsigt i, hvordan hans negative tanker, påvirker hans sindstilstand. I psykoanalytisk

psykoterapi, bruger terapeuten bl.a. sin ekspertviden til at identificere de problemstillinger,

som måtte ligge bag et givent symptom, samt hvilke ubearbejdede konflikter som findes

ubevidst. I narrativ terapi danner samarbejdet basis for udvikling af et nyt og foretrukket

narrativ, og der stilles spørgsmålstegn ved dominerende diskursers sandhedsværdi.

Terapeuten fortolker ikke det sagte, men stiller uddybende spørgsmål, som kan belyse hvilke

værdier, håb og drømme, som klienten er guidet af i livet. Terapeuten samarbejder med

klienten om at eksternalisere problemerne, og lader sig hele tiden guide af klientens viden om

sit eget liv og tidligere erfaringer.

White og Epston taler om, at de sammen med klienten allierer sig mod problemet (White &

Epston 1990). Ifølge Coleman (2005), betragtes forholdet mellem professionel og

psykiatribruger i en recovery-tilgang ligeledes, som en alliance. I hans egen deltagelse i et

stemmehørernetværk, blev det vedtaget at professionelle blev betragtet som allierede, idet de

ligesom brugerne betragtede stemmehørergrupper, som værdifulde og vigtige. Man ser altså

her tanken om den professionelle, som en allieret, gå igen både indenfor en narrativ tilgang og

en recovery-tilgang. Alliancen består i høj grad i at behandler og klient er enige om målet for

samarbejdet, og at behandleren hele tiden er åben overfor klientens perspektiv. At terapeut og

klient indtager en position, hvor de allierer sig mod problemet, er særligt for den narrative

terapi. At terapeuten altid forholder sig åbent overfor klientens perspektiv, og betragter det

som reflekteret og relevant for terapiens udfald, gør at den adskiller sig fra de andre to omtalte

retninger. Begge perspektiver stemmer godt overens med recovery-tilgangens syn på klienten.

Dominerende diskurser og magt

En diskurs kan defineres som et sæt af mere eller mindre sammenhængende historier eller

udsagn om, hvordan verden er og bør være. Ud fra dette perspektiv, er det muligt at anskue

verden på mange forskellige måder, men ofte er nogle diskurser dominerende i forhold til

andre, og der er dermed historier, som ikke får plads til at blive hørt (Drewery & Winslade

Side 111 af 127

1997). Den narrative terapi er bevidst om, at nogle diskurser er dominerende, og at andre

bliver overhørt eller ikke accepteret indenfor en kultur. Ved at stille spørgsmålstegn ved de

dominerende diskursers sandhedsværdi, kan terapeuten og klienten i samarbejde, udforske

andre måder at anskue verden på, herunder psykisk lidelse, og hvilke historier man også

kunne konstruere om, hvad det vil sige at være psykisk lidende. En alternativ historie må dog

altid forhandles indenfor kulturen, og afstemmes med omverdenen, dvs. den kan repræsentere

en ny forståelse, men stadig indenfor nogle grænser, som gør den forståelig (Bruner 1990).

Den narrative terapi stiller spørgsmålstegn ved diskurser, som har opnået sandhedsværdi, fx

diskurser om psykisk lidelse. Diskurser organiserer og fungerer som sociale praksisser, som

påvirker vores adfærd, og det kan derfor være væsentligt at stille spørgsmålstegn ved dem i

terapien, når de forhindrer mennesker i at leve i overensstemmelse med de værdier og

drømme, som er vigtige for dem. Ved at have fokus på diskurser i terapien har narrativ terapi

også en bevidsthed omkring magt og magtforhold, da diskurser, viden og magt uløseligt

hænger sammen, ifølge Foucault (Foucault 1976). Den narrative terapi er i høj grad inspireret

af Foucaults tanker om magt, og den narrative terapeut må derfor være bevidst og reflekteret,

over såvel magt generelt, som magt i terapien. Den narrative terapi erkender, at der er magt i

alle forhold mellem mennesker, og derfor må terapeuten være bevidst om, hvordan hun

italesætter verden, da det kan bidrage til opretholdelse af dominerende diskurser, som virker

marginaliserende eller ubrugelige for klienten. Dette er et vigtigt fokus for en narrativ

terapeut, og særligt relevant i relation til recovery og de diskurser og fordomme, som findes

om psykisk lidelse. Vi mener her, at den narrative terapis bevidsthed om dominerende

diskurser, kan supplere en recovery-tilgang. Terapeuten er klar over, at hun ikke er neutral, og

at hendes arbejde indebærer at synliggøre diskursers konsekvens. Recovery-tilgangen er

ligeledes optaget af at stille spørgsmålstegn ved selvfølgeligheder, og diskurser om psykisk

lidelse, og den narrative terapi kan supplere med en særlig opmærksomhed omkring dette i

terapien, og ydermere bringe opmærksomhed på magtforhold, som kan opretholde

dominerende diskurser omkring psykisk lidelse.

Menneskesyn

De forskellige terapiretninger repræsenterer forskellige menneskesyn. I narrativ terapi bliver

klienten ikke betragtet som dysfunktionel, men som ekspert på sit eget liv. Terapeuten er en

samtalepartner, som skal hjælpe klienten med at udvikle en ny og foretrukken historie, og

Side 112 af 127

klarlægge hvilke værdier, mål og håb for livet, som er vigtige for klienten. Klienten bliver

betragtet som ekspert på sit eget liv ud fra en tanke om, at vedkommende har haft oplevelser

og gjort sig erfaringer i livet med hvad der hjælper, og ikke hjælper, i forskellige situationer. I

kognitiv terapi og psykoanalytisk psykoterapi, bliver klienten som udgangspunkt betragtet

som dysfunktionel, og ingen af retningerne betragter klienten, som ekspert på sit eget liv

(Diderichsen 1998 og Rosenberg et al. 1998). Psykoanalytisk psykoterapi benytter sig af

begreber, som overføring og modstand, hvor modstanden kan komme til udtryk ved at

klienten fx rationaliserer, intellektualiserer eller provokerer. Et forsøg fra klientens side af, på

at stille spørgsmålstegn ved terapeutens tolkninger eller at komme med egne tolkninger eller

forklaringer, vil også være genstand for tolkning. Terapeuten tager ikke det sagte for

pålydende, men leder i stedet efter det bagvedliggende. Vi mener, at en så snæver

begrebsmæssig forståelse af relationen mellem terapeut og klient, og en kompliceret og

multifaktoriel problemstilling, virker begrænsende på klientens mulighed for at opleve sig

forstået, og for selv at formulere en forståelse af problemstillingen. Vi mener, at man med

denne praksis objektiverer klienten.

Både en narrativ tilgang såvel som en recovery-tilgang, tager afstand fra en objektificerende

praksis, og begge tilgange er optagede af at udforske, hvordan klienten oplever problemerne i

sit liv. En narrativ tilgang giver den enkelte mulighed for selv at definere, hvad der er

betydningsfuldt og meningsfuldt i vedkommendes liv, hvilket ligger i tråd med recovery-

tilgangens fokus på, at det enkelte menneske og dets recovery-proces er unik. Et eksempel på

dette kunne være en person, som hører stemmer. I narrativ terapi vil fokus ikke være på at

fjerne stemmerne, men at udforske hvilken betydning de har for personen, og hvordan

personen tackler dem i hverdagen. Der vil være et fokus på ressourcer, frem for på mangler.

Vi mener, at den narrative terapi fremmer et syn på klienten, som aktør og agent i eget liv, og

at dette stemmer overens med recovery-tilgangens mål. Et eksempel på dette er Slotsvængets

mål om, at give beboeren reelle valgmuligheder og kontrol over processen med at komme sig

(Strategiplan for Slotsvængets 2006). Vi mener, at den narrative terapi er den af de tre, som

har et menneskesyn, som stemmer bedst overens med det menneskesyn, som findes indenfor

en recovery-tilgang.

Side 113 af 127

Mosgaards (2009) udsagn om sin terapeutiske praksis, illustrerer det narrative menneksesyn

godt: ”Forsøget for mig som psykolog bliver at lade det enkelte menneske træde frem – og

respektere det radikalt. Hver klient mødes som et ubeskrevet blad, som bærer af en fremmed

kultur. Men selvfølgelig en kultur, som det er muligt at kommunikere med. Dette hjælper helt

automatisk til tilbageholdenhed med konklusioner. Nysgerrighed beskriver således en måde at

forholde sig til situationer uden at lade forforståelserne styre sig. Bevægelsen går fra et fokus

på vurderinger og beskrivelser af andre mennesker til en dialog med disse mennesker. Fra at

tænke om til at tænke med.” (s. 250). Altså et menneskesyn, som er præget af åbenhed,

nysgerrighed og en villighed til at møde det ukendte – og respektere det enkelte menneske

radikalt.

En ny historie om psykisk lidelse

I narrativ terapi omtaler man ikke en person, som værende skizofren, dette ville være at

internalisere problemet i personen. I stedet taler man fx om en person, som har fået en

skizofreni-diagnose, eller som har fået skizofreni ind i sit liv. Det gør man ud fra en tro på, at

det er lettere at gøre noget ved skizofrenien og stemmerne, hvis man eksternaliserer dem. Med

det eksternaliserende sprog, skaber man en afstand mellem personen og problemet, som

skaber nye handlemuligheder, i forhold til problemet. Derudover er eksternaliseringen en

måde at udforske stemmerne på, og blive klogere på, hvad de vil fortælle personen, samt

hvilken funktion de har i personens liv. Denne eksternaliserende praksis ser man hverken i

kognitiv terapi eller psykoanalytisk psykoterapi, og narrativ terapi adskiller sig derfor fra

disse terapiretninger ved, på denne særlige måde, at skabe nye handlemuligheder for den

sindslidende, i forhold til de symptomer, som personen har. Vi mener ikke, at den narrative

terapeut blot når hen til samme endemål ad en anden vej, i forhold til de andre terapiformer,

men at klienten bliver sat i en position, hvor handlemulighederne er større, og giver klienten

en større grad af agenthed. Taler en narrativ terapeut med en person, med en skizofreni-

diagnose, kan parterne i samarbejde udforske unikke hændelser i forhold til sindslidelsen, dvs.

tidspunkter, hvor personen har oplevet ikke at være påvirket af symptomerne. Har et

menneske i mange år levet med en skizofreni-diagnose, er diagnosen måske blevet en stor del

af vedkommendes identitet, og det vil være befriende at udforske i hvilke situationer

skizofrenien ikke påvirker vedkommende. White (2007) beretter om, hvordan en sådan

udforskning kan føre til spændende og medrivende fortællinger, som kan danne grobund for

Side 114 af 127

udviklingen af righoldige historier. De nyudviklede historier vil vidne om, hvad personen er

udover sin diagnose, hvilke værdier som er vigtige for personen, og hvilke håb og drømme,

personen har for sit liv. I Slotsvængets strategiplan (reference) fremgår det, at de i deres

arbejdsindsats lægger vægt på at støtte den enkelte beboer i at bevæge sig i retning af sine håb

og drømme, og vi ser her endnu en overensstemmelse mellem en narrativ tilgang og en

recovery-tilgang. Samtidig med overensstemmelse mellem tilgangene, kan narrativ terapi

bidrage med noget særligt, i og med at man i en terapisession har mulighed for at fordybe sig i

hvilke håb og drømme en person har, og hvad de siger om personens intentioner i livet.

Derudover giver terapien en mulighed for i samarbejde at udforske stemmerne, og disses

funktion og betydning. En sådan fordybelse kan føre til nye erkendelser i forhold til livet, og

det at have en diagnose. Vi mener, at den eksternaliserende praksis stemmer godt overens

med recovery-tilgangens syn på sindslidelse, og derfor supplerer denne på en brugbar måde.

Bevidning/definerende ceremonier

Ved at benytte sig af bevidning, kan de pårørende få en større rolle i den sindslidendes

recovery-proces, til begge parters fordel. De kan her blive mere aktivt inddraget i processen,

såfremt den psykisk lidende ønsker det. De pårørende kan inddrages i det terapeutiske rum, og

dermed være med til at bevidne psykiatribrugerens udvikling af nye og righoldige historier,

som fortæller noget om personens værdier og ønsker for sit liv. Med bevidning kan

psykiatribrugerens nye historier blive socialt forankret, og dermed nå ud over det terapeutiske

rum. Personen, som er centrum for terapien, har delt og fået bevidnet sine nye historier af

betydningsfulde andre, og dette modvirker isolation. Begge parter oplever måske, at de er

blevet forbundet omkring vigtige værdier i livet, som de aldrig før har udforsket sammen. En

sådan værdi kan fx være, at alle sindslidende fortjener støtte til at komme sig, eller at det er

vigtigt at stå sammen som familie i svære tider.

Vi vil her præsentere en fiktiv case, som er inspireret af White (2007), for at illustrere

hvordan en definerende ceremoni kan se ud:

Morten, Kim, John og Birthe

Morten er 28 år og fik for seks år siden diagnosen skizofreni. Han har flere længere

indlæggelser på psykiatriske afdelinger bag sig, men har ikke været indlagt i det sidste halve

Side 115 af 127

år. Han har været to gange hos en psykolog (Rikke), som arbejder ud fra et narrativt

perspektiv, og de har nu valgt at inddrage tre af Mortens pårørende. De pårørende er Mortens

bedste ven Kim, og Mortens forældre, John og Birthe. De skal bevidne de ændringer, som er

sket i Mortens liv i det sidste halve år. De pårørende er blevet introduceret for på hvilken

måde Rikke vil stille spørgsmål. Det illustrerede, er et uddrag af samtalens andet trin, i en

definerende ceremoni, hvor Rikke interviewer John om de historier han har hørt Morten

fortælle Rikke, i hendes interview af Morten. Hans respons struktureres af Rikkes spørgsmål.

Samtalen er kortfattet i forhold til, hvordan den måske ville se ud i virkeligheden, men er

dækkende til formålet.

Rikke (R): John, vil du begynde med at sige lidt om hvad du hørte, som du bed mest mærke i?

John: Jeg synes bare, at det er virkelig flot at…

R: John, jeg vil gerne ha’ at du fortæller om det, som især fangede din opmærksomhed, og

bagefter kan vi gå over til dine overvejelser.

John: Nå ja, okay. Mmm, der var virkelig et par ting, som jeg tænkte over. Morten fortalte om

hvordan han føler, at han altid har kæmpet med ikke at føle sig god nok, hverken i vores eller

hans venners øjne, og hvordan dette har ændret sig gennem det sidste års tid. Han er begyndt

at være mere åben omkring, hvad der gør ham ked af det, og det gør det jo også lettere for os

at reagere…jeg mener, nu har vi jo en bedre mulighed for at forklare, hvad vi mener med det

vi siger. Og det virker som om, at det har gjort, at Morten har fået det bedre, at vi nok er

blevet bedre til at kommunikere med hinanden.

R: Var der andre ting, som du bed særligt mærke i?

John: Ja. Jeg bed også mærke i, hvor meget det har betydet for Morten, at vi var der for ham,

mens han havde det rigtig svært under nogle af sine indlæggelser. Jeg var ikke klar over, at

det betød så meget, for der var jo tider, hvor han havde det så dårligt, at vi var i tvivl om

hvorvidt han ønskede at se os. Men vi kom, selvom vi nogle gange var i tvivl om det var det

rigtige at gøre. Nu kan jeg se, at det var det rigtige at gøre.

R: Tak John. Du har givet mig et indblik i det der virkelig fangede din opmærksomhed her.

Hvad kom du til at tænke på, mens du sad og lyttede til det?

John: Hmm…hvad jeg kom til at tænke på, mens jeg sad og lyttede?

R: Hvordan påvirkede det du hørte, din opfattelse af Morten? Hvordan formede det dit billede

af hvem han er?

Side 116 af 127

John: Jeg har aldrig tænkte over det sådan før, men det fremkaldte et billede af Morten fra han

var ca. 3 år gammel. Han havde fået et badedyr i fødselsdagsgave, som han ville afprøve ude i

badebassinet. Han prøvede igen og igen at komme op på det, men det kunne ikke rigtig

lykkes. Da han havde forsøgt nogle gange, prøvede vi at få ham til at opgive projektet, fordi

han blev mere og mere frustreret. Men han blev alligevel ved, han var så stædig og

vedholdende, og til sidst lykkedes det ham at holde balancen, og han var pave stolt! Det

billede får jeg nu af Morten, at han prøver igen og igen indtil noget lykkes, og nu er der jo

noget, som er lykkedes for ham. Han har endelig fået sin egen lejlighed, og er rigtig glad for

at bo for sig selv.

R: Det var et stærkt billede af Morten. En dreng på tre år, som prøver igen og igen indtil noget

lykkes for ham. Hvad var det du hørte Morten sige, der fremkaldte dette billede af ham?

John: Især det han sagde omkring hans skizofreni-diagnose. At der både var gode og dårlige

ting ved at få at vide, at det var skizofreni han led af…at det i en periode gjorde at han

mistede modet og gav lidt op i forhold til livet, men at han så igen fik kræfter til at kæmpe

igen. Og også at det det var hans vished om, at vi og Kim ville være der for ham, når han har

brug for det. Altså, så godt som vi nu kan, for vi synes da også at det har været rigtig hårdt

nogle gange. Men han vidste, at vi stod bag ham, og det gav ham kræfter til at komme hen,

hvor han er i dag.

R: Okay, så det var sådan du fik billedet af den lille Morten, som stædigt og vedholdende

kæmpede med badedyret, indtil det lykkedes ham. Og det billede minder dig om, hvordan han

i dag er stædig og vedholdende, og med jeres og Kims hjælp, har fået det meget bedre.

John: Ja.

R: Hvad siger det billede og tankerne, som du har omkring det, om hvad der er vigtigt for

Morten?

John: Hvad der er vigtigt for ham?

R: Ja, hvad tror du det siger om, hvad der har værdi for Morten?

John: Mmm, ja som jeg også sagde før, så tror jeg, at han sætter meget pris på andres støtte.

Da du snakkede med ham før lød det som om, at det var meget værdifuldt for ham, at Kim og

Birthe og mig kom og besøgte ham på hospitalet, selvom han havde det rigtig dårligt. Så det

der sammenhold, også selvom det hele måske ikke er så let, det er vigtigt. Og så er det også

vigtigt for ham ikke kun at blive set som ham den skizofrene, for han er jo stadig Morten,

selvom han da ændrede sig, da han begyndte at høre stemmer og det der. Men jeg tror, at det

Side 117 af 127

er værdifuldt for ham, når andre mennesker, os fx, stadig ser ham som Morten, og fx støtter

ham i at få sin egen lejlighed, og måske på et tidspunkt også et almindeligt arbejde. Jeg kan

høre at han har mange drømme for sin fremtid, som jeg ikke var klar over.

R: Hvilke drømme kunne det være?

John: Ja, drømme om at tingene kan blive endnu bedre, end de er nu. Han er jo et helt andet

sted end han var for bare et år siden, men der er stadig også mange ting, som han godt kunne

tænke sig at gøre, som han ikke rigtig har haft mulighed for eller overskud til, siden han fik

sin diagnose.

R: Drømme om at tingene kan blive endnu bedre. Hørte du noget specielt, der kunne have

forbindelse med disse drømme og håb?

John: Jeg tror, det var da Morten talte om, hvordan han kunne mærke, at der var en hel masse

ting, som han hungrede efter, som skizofrenien stillede sig i vejen for. At han godt kunne

tænke sig at komme ud at rejse, men at stemmerne og det som de gjorde ved ham i mange år

har forhindret ham i at gøre det.

R: Tak for dit bidrag John. Du har været tilhører til en historie, om forskellige aspekter af

Mortens liv. Og du har givet en genfortælling af, hvad du hørte i hans historie. Når mennesker

hører vigtige historier, og når de har mulighed for at give respons på det, sådan som du har

haft, begiver de sig ofte ud på en rejse i deres eget liv. Ved at sidde og lytte til disse historier

kommer de steder hen, hvor de ellers ikke ville være kommet, hvis de fx havde været på

arbejde eller ude og handle. Jeg kunne derfor godt tænke mig at høre om du har gjort dig

nogle tanker om, hvor det her har ført dig hen. Måske til nye tanker om dit eget liv. Måske til

nogle erkendelser. Hvad som helst.

John: Mmm, jeg er nok kommet frem til, at selvom vi synes, at det har været rigtig hårdt og

Birthe og mig tit ikke har vidst, hvad der var bedst at gøre, så er det vigtigt for os at stå

sammen som familie. Det er vigtigt, at vi er der for hinanden, når der er én som virkelig har

brug for det. Det vil jo også være rigtig vigtigt for mig, at Birthe og Morten er der til at støtte

mig, hvis jeg nu gik helt ned med flaget, eller blev syg på en eller anden måde. Jeg synes også

at jeg har fået en bedre forståelse af, hvor hårdt det har været for Morten, at få sat det der

mærkat på sig, at han var skizofren og opførte sig på en måde, som var mærkelig for alle

andre. Jeg har i dag fået en bedre forståelse for, at han kan føle sig meget mærkelig og fanget i

diagnosen. Det er jo svært at komme videre med livet, når man har en følelse af, at den der

diagnose bliver ved med at hænge ved, selvom man synes, at man har fået det meget bedre.

Side 118 af 127

R: Hvad tror du resultatet at disse nye tanker vil være?

John: Det ved jeg ikke. Forhåbentlig bliver vi endnu bedre til at snakke med hinanden.

R: Tak for dit bidrag John. Nu vil jeg interviewe Morten om, hvad han har hørt dig sige og

hvor det har bevæget ham hen.

Herefter vil Rikke interviewe Morten om, hvad han har hørt i genfortællingen, som fangede

hans opmærksomhed, og hvilke billeder det havde fremkaldt af hans liv og identitet. Rikke

kan udforske, hvor genfortællingen bar Morten hen i tankerne om hans liv og drømme.

Uddraget illustrerer, hvordan terapeuten stiller spørgsmål til John på en måde, som fremhæver

hvad der er vigtigt i livet for Morten. De eksterne tilhøreres genfortælling af historier vil ofte

have en stærkt anerkendende effekt. I dette tilfælde vil resultatet være en udvikling af

righoldige historier og en styrkelse af Mortens agenthed, som kan give ham mulighed for at

forholde sig aktivt til sine livsomstændigheder Denne praksis adskiller sig fra de fleste andre

terapitraditioner, hvor fokus i højere grad er på det enkelte individ og dennes individuelle

problemer i livet. Vi mener, at narrativ terapi, herunder bevidning, kan bidrage til en

oplevelse af forbundethed mellem psykiatribruger og pårørende, som ikke andre terapiformer

sigter efter, på en så direkte måde. Den sociale forankring af de nyudviklede historier gør, at

det bliver lettere for psykiatribrugeren at holde fast i dem uden for det terapeutiske rum. Den

sigter imod at parterne oplever et fællesskab omkring værdsatte temaer og værdier i livet. Vi

ser bevidning, som et meget værdifuldt element i psykiatribrugerens rejse, hen imod at

komme sig indenfor et socialt rum.

Kritik af definerende ceremonier og brugen af terapi generelt

Afslutningsvist vil vi rette en kritik mod aspekter af definerende ceremonier, og brugen af

terapi generelt, indenfor en recovery-tilgang.

Definerende ceremonier er, som illustreret i ovenstående case, i høj grad styret af terapeuten.

Tilhørerne får ikke lov til at respondere på det fortalte på en hvilken som helst spontan måde,

men skal følge den tradition for anerkendelse, som White tilslutter sig. Det vil sige, at

tilhørerne fx ikke må komme med ros eller gode råd. Dette fokus er vigtigt, da tilhørernes

respons ellers kan komme til at bære præg af moralsk bedømmelse eller vurdering. Man kan

Side 119 af 127

stille spørgsmålstegn ved, hvorvidt denne styrende form er i overensstemmelse med den

narrative terapis øvrige praksis, hvor der er en stor vægt på at lade det enkelte menneske træde

frem, og respektere det radikalt. Til den narrative terapis forsvar er der at sige, at den

erkender, at terapeuten er styrende, samtidig med at hun tilstræber at decentrere sin egen

viden (Morgan 2007). Her menes der ikke hendes viden om terapeutiske processer, men viden

om psykologiske teorier, i forhold til at vurdere, hvad der er rigtigt og forkert for denne

specifikke klient. Vi mener, at det i høj grad er et spørgsmål om, hvordan terapeuten formidler

den styrende form. Terapeuten må på en klar, forståelig og respektfuld måde formidle, at hun

er styrende, da tilhørernes respons ellers kan virke stik mod hensigten, i forhold til den person

som er i centrum for ceremonien.

En kritik kan rettes mod brugen af narrativ terapi og terapi generelt, i relation til psykisk

lidelse. Vi stiller spørgsmålstegn ved, hvor brugbart det er at udvikle nye diskurser i et lukket

rum, når de eksisterende diskurser stadig er dominerende i samfundet. Med community

psykologien kan man åbne muligheden for helt at opløse det terapeutiske rum, og flytte

interventioner ud i samfundet. I et lukket terapilokale, er det gennem samtale muligt at blive

bevidst om dominerende diskurser i samfundet, og at udvikle nye mod-diskurser, og med

definerende ceremonier, er det muligt at invitere tilhørere ind i det terapeutiske rum. Men er

det mere brugbart for psykiatribrugere, hvis man opløser det terapeutiske rum, og i stedet

flytter interventionen ud i det dagligt levede liv? Ved at opløse det terapeutiske rum, kan man

udvikle mod-diskurserne derude, hvor de har en reel effekt på menneskers handlemuligheder.

Endvidere kan der være risiko for, at et lukket terapeutisk rum bidrager til udstødelse,

marginalisering og udpegelse af det anderledes.

Indenfor en recovery-tilgang er det ikke et spørgsmål om enten-eller, men om både-og. Vi

mener, at det handler om, at bevidstgøre dominerende diskurser således, at de ikke

reproduceres i det terapeutiske rum. Herigennem opstår muligheden for at danne nye

diskurser, der fungerer som mod-diskurser. Vi mener, at arbejdet med sindslidende både skal

ske i et terapeutisk rum og i det dagligt levede liv, da begge steder rummer muligheder for

recovery.

Side 120 af 127

7. Konklusion

Vi har i dette speciale undersøgt og diskuteret sygdomsforståelse og klassifikation af psykiske

lidelser. Vi har udforsket recovery som tilgang, og diskuteret hvordan denne tilgang kan byde

ind med noget, som vi mener ikke findes i den etablerede psykiatri. Vi har argumenteret for et

socailkonstruktionistisk og narrativt synspunkt, med hensyn til at forstå psykisk lidelse og

diagnoser, og har talt for at narrativ terapi kan bidrage med brugbare aspekter i forhold til

recovery-tilgangen, og betydningen af de pårørende i processen med at komme sig.

Vi vil i konklusionen vende tilbage til vores problemformulerings to hovedspørgsmål:

• Hvilke ligheder er der mellem recovery-tilgangen og den narrative terapi, og

hvordan kan den narrative terapi supplere recovery-tilgangen, i forhold til

inddragelsen af pårørende?

• Hvilke konsekvenser har brugen af diagnoser og klassificering af psykisk lidelse

for den enkelte person og for måden vi tænker om psykisk lidelse i vores

samfund?

Med Foucaults historiske analyse af galskabens opståen, har vi argumenteret for, at der

allerede i 1600-tallet, blev grundlagt nogle udskillelsesmekanismer for bl.a. personer med

psykiske vanskeligheder, som i høj grad stadig er relevante at diskutere. I og med, at man

begyndte at skille disse personer fra det øvrige samfund, ved at lukke dem inde, opstod der en

opfattelse af, at disse personer var anderledes, og ikke hørte til i det normale samfund. Vi har

redegjort for, at klassificeringen af psykiske lidelser er blevet mere formaliseret og organiseret

med udviklingen af diagnosesystemerne ICD og DSM. Vi argumenterer for, at

udskillelsesmekanismerne herigennem bliver opretholdt.

Recovery-tilgangen kommer på mange måder med nye bud på behandling i den etablerede

psykiatri. For det første gennem troen på fænomenet recovery, det at mennesker kommer sig

fra psykisk lidelse. For det andet ved at fokusere mere på den enkeltes subjektive oplevelse af

at komme sig, at personen bliver lyttet til og hørt i hele processen med at komme sig. Og for

det tredje, hvad der gøres anderledes, når man arbejder med en recovery-tilgang, hvor vi har

peget på Slotsvænget som eksempel. Samtidig med at vi har fremhævet styrkerne ved en

Side 121 af 127

recovery-tilgang, har vi også set på faldgruberne ved tilgangen. Vi har fokuseret på kritikken

omkring individualisering, hvor der lægges for meget vægt på de individuelle processer i

processen med at komme sig. Samtidig mener vi, at der er et mere fællesskabende potentiale i

recovery-tilgangen, og det er dette potentiale, vi skal udvikle for at skabe en mere brugbar

recovery-proces. Et led i udviklingen af dette potentiale, foreslår vi, vil være at kombinere

narrativ terapi med recovery.

I narrativ terapi betragtes forholdet mellem terapeut og klient, som et samarbejdsforhold.

Klientens udsagn bliver ikke fortolket ud fra en på forhånd given professionel

referenceramme, men i stedet brugt som udgangspunkt for et samarbejde mellem terapeuten

og klienten, om at skabe en ny historie for klientens liv, som er acceptabel indenfor kulturen.

Terapeuten stiller spørgsmål på en måde der giver plads til at klienten selv kan finde en

mening med sine erfaringer. Klienten betragtes som ekspert på sit eget liv, og terapeutens

opgave er at bruge sin kompetence til at strukturere samtalen på en sådan måde, at klienten

udvikler en alternativ og mere foretrukken historie. Med definerende ceremonier mener vi, at

den narrative terapi kan bidrage med en metode, hvor de pårørende, betydningsfulde andre,

kommer til at spille en afgørende rolle med hensyn til terapeutisk forandring, og det at komme

sig. Disse værdier og visioner mener vi, stemmer overens med dem, som en recovery-tilgang

repræsenterer. Vi mener, at den narrative terapi og det menneskesyn, som den narrativ terapi

repræsenterer, bidrager med noget væsentligt, i forhold til synet på psykisk lidende. Vi vil

argumentere for, at den narrative terapi arbejder for at inkludere personer med psykiske

lidelser i den sociale verden, frem for at udskille og udelukke dem, som en entydig

diagnostisk tilgang gør. Personen ses som samarbejdspartner i at løse problemer. Vi peger på,

at narrativ terapi udgør et brugbart element i en mere anerkendende og fællesskabende proces

med at komme sig. Vi konkluderer, at narrativ terapi kan tilbyde noget andet og væsentligt

mere brugbart indenfor en recovery-tilgang, end andre terapeutiske retninger.

Vi har i opgaven argumenteret for, at den stigende patologisering i samfundet er bekymrende.

Menneskelige livsproblemer betragtes i stigende grad, som behandlingskrævende. Det

problematiseres, at afvigelser fra et stadig snævrere normalområde bestemmes gennem

diagnosticering, og vi er kritiske overfor, hvad denne udvikling gør ved mennesker. Vi

argumenterer i opgaven for, at patologiseringen gør mennesker mere sårbare og dårligere

rustet til at klare de opgaver, som et moderne arbejds- og familieliv kræver af os. I opgaven

afviser vi ikke, at diagnoser kan være brugbare, men taler for en socialkonstruktionistisk og

Side 122 af 127

narrativ tilgang, hvor fokus er på personen, som adskilt fra sin diagnose, hvor der er fokus på

personens ressourcer i stedet for svagheder, og hvor konteksten er afgørende for forståelsen af

personens situation.

Side 123 af 127

Litteraturliste

Alle litteraturhenvisninger angives med årstallet for den første udgivelse af teksten. Når der er

anvendt andre udgaver fremgår det af litteraturlisten.

• American Psychiatric Association (1995): Diagnostic and statistical manual of mental

disorders, 4th edition. DSM-IV. Multiaxial Assessment, s 25-37 Washington, DC.

• Andersen, Niels Å. (1999): Diskursive analysestrategier: Foucault, Koselleck, Laclau,

Luhmann. Nyt fra Samfundvidenskaberne. København.

• Anderson, Harlene & Goolishian, Harold (1992): The client is the expert: a not-

knowing approach to therapy. I: Therapy as social construction. Sheila McNamee &

Kenneth J. Gergen (ed.). Sage Publications.

• Andersson, Anna G. & Larsen, Henrik (2010): Flere vil få diagnosen psykisk syg.

Politiken, søndag d. 7. marts 2010.

• Anthony, William, A. (1993): Recovery from mental illness: The guiding vision of the

mental health service system in the 1990’s. Psychosocial Rehabilitation Journal, 16,

4: 11-23.

• Berger, Peter L. & Luckmann, Thomas (1966/2003): Den sociale konstruktion af

virkeligheden – en videnssociologisk afhandling. Akademisk Forlag, København.

Udgivet oprindeligt af forfatterne og Anchor Books.

• Boscolo, Luigi & Bertrando, Paolo (1996): Systemic therapy with individuals. Karnac,

London.

• Bredkjær, Søren & Kistrup, Kristen (2006): Recovery og behandlingspsykiatrien,

Bedre Psykiatri, nr. 1, 2006.

• Brinkmann, Svend (2010a): Indledning: Sygdom, sundhed og det diagnosticerede liv.

I: Det diagnosticerede liv – sygdom uden grænser. Svend Brinkmann (ed.). Forlaget

Klim, Århus.

• Brinkmann, Svend (2010b): Patologiseringstesen: Diagnoser og patologier før og nu I:

Det diagnosticerede liv – sygdom uden grænser. Svend Brinkmann (ed.). Forlaget

Klim, Århus.

Side 124 af 127

• Bruner, Jerome (1990/1999): Mening i handling. Klim. Århus.

• Bruner, Jerome (1996) A Narrative Model of Self Construction. I: Psyke & Logos,

årgang 17, nr. 1, s. 154-170.

• Burr, Vivian (1995): An introduction to Social Constructionism. Routledge Publ.,

London.

• Carey, Maggie & Russel, Shona (2002): Externalising – commonly asked questions.

The international journal of narrative therapy and community work. Nr 2. Dulwich

Centre Publications.

• Cautin, Robin L. (2011): A century of psychotherapy, 1860-1960. I: History of

psychotherapy: continuity and change. 2nd

edition. John C. Norcross, Gary R.

Vandenbos, Donald K. Freedheim (eds.). American Psychological Association,

Washington, DC.

• Ciompi, Luc (1980): Catamnestic long-term study on the course of life and aging of

schizophrenics. Schizophrenia Bulletin, 6:606-618, 1980.

• Cohen, Patricia & Cohen, Jacob (1984): The clinician’s illusion. Archives of general

psychiatry. Vol 41: 1178-1182

• Coleman, Ron (2005/2007): Recovery – et nyt perspektiv i psykiatrien. Psyko Visions

Forlag (2007). Oprindeligt P & P Press 2005, Dundee.

• Collin, Finn (2003): Konstruktivisme. Roskilde Universitetsforlag, Fredriksberg.

• Cornett, Jacob A. (2003): Fællesskabende. Social Kritik, nr. 86.

• Diderichsen, Birgitte (1998/2006): Psykoanalytisk psykoterapi. I: Psykoterapiens

hovedtraditioner. Esben Hougaard, Birgitte Diderichsen, Thomas Nielsen (red.).

Dansk psykologisk Forlag, Danmark

• Drewery, Wendy & Winslade, John (1997/2006): Den teoretiske historie om narrativ

terapi. I: Narrativ terapi i praksis - Håbets arkæologi. Monk et al. (red.)

(1997/2006)Akademisk Forlag, København.

• Foucault, Michel (1961/2003): Galskabens historie i den klassiske periode. DET lille

FORLAG, Frederiksberg.

• Foucault, Michel (1962/2005): Sindssygdom og psykologi. Oversat fra Maladie

mentale et psychologie, Presses Universitaires de France, 1962. Dansk udgave: Hans

Reitzels Forlag, København 2005.

Side 125 af 127

• Foucault, Michel (1976): Two Lectures. I: Critique and power: recasting the

Foucault/Habermas debate. Michael Kelly (ed.) 1994. MIT Press, England.

• Fugl, Marie & Brante, Thomas (2008): Medicinalindustrien har brug for diagnoser

som ADHD. Asterisk, Nr. 42.

• Harding, Courtenay M. (1988): Course types in schizophrenia: an analysis of

European and American studies, Schizophrenia Bulletin, vol. 14, no 4, s. 633-643.

• Hemmingsen, Ralf; Parnas, Josef; Gjerris, Annette; Reisby, Niels; Kragh-Sørensen,

Per (2000/2003): Klinisk Psykiatri.2. udgave. Munksgaard Danmark, København.

• Hougaard, Esben; Diderichsen, Birgitte; Nielsen, Thomas (1998): Indledning. I:

Psykoterapiens hovedtraditioner. Esben Hougaard, Birgitte Diderichsen, Thomas

Nielsen (red.). Dansk psykologisk Forlag, Danmark.

• Hovmand, Ivalo (2006): Diagnose og fortælling. Fokus på Familien, nr. 2.

• Jensen, Anders F. (2003): Indledning. I: Galskabens historie i den klassiske periode.

Michel Foucault (1961/2003): DET lille FORLAG, Frederiksberg.

• Jensen, Pernille (2006): En helt anden hjælp. Akademisk Forlag, København.

• Jensen, Pernille (red.); Jensen, Karl B.; Olsen, Erik; Sørensen, Ditte (2004): Recovery

på dansk. At overvinde psykosociale handicap, Systeme Academic, Århus.

• Kelstrup, Anders (1983): Galskab, psykiatri, galebevægelse: en skitse af galskabens

og psykiatriens historie. Amalie – Galebevægelsens blad, København.

• Køppe, Simo (2004): Neurosens opståen og udvikling i 1800tallet. Frydenlund

Grafisk, København.

• Larsen, Henrik & Andersson, Anna G. (2010): En uhyre magtfuld manual. Politiken,

søndag d. 7. marts.

• Lundby, Geir (1998/2005): Narrativ terapi. Hans Reitzels Forlag, København.

• McGlashan, Thomas H. (1988): A Selective Review of Recent North American Long-

Term Followup Studies of Schizophrenia. Schizophrenia Bulletin. Vol. 14: 515-542.

• Micale, Mark S. & Porter, Roy (eds.) (1994): Discovering the history of psychiatry.

Oxford University Press.

• Mik-Meyer, Nanna (2010): Min helt egen sygdom – forhandling af sygdomsidentitet I:

Det diagnosticerede liv – sygdom uden grænser. Svend Brinkmann (ed.). Forlaget

Klim, Århus.

Side 126 af 127

• Millon, Theodore; Krueger, Robert F.; Simonsen, Erik (2010): Contemporary

directions in psychopathology – scientific foundations of the DSM-V and ICD-11.

Guilford Press, New York.

• Morgan, Alice (2006a/2007): Hvordan man rekrutterer publikum til børns foretrukne

fortællinger. I: Narrativ terapi med børn og deres familier. Michael White, Alice

Morgan. Akademisk Forlag, København.

• Morgan, Alice (2006b/2007): Terapeutens position i arbejdet med familier og deres

børn. I: Narrativ terapi med børn og deres familier. Michael White, Alice Morgan.

Akademisk Forlag, København.

• Mosgaard, Jacob (2003): De tre bølger i systemisk tænkning. Systemisk Forum, vol.

16, nr. 3.

• Mosgaard, Jacob (2009): Sprogets forførelser - Om diagnoser og andre konklusioner,

Fokus på familien, vol. 37, nr. 4.

• Psykiatrisk ordbog, Videnscenter for Socialpsykiatri, www.socialpsykiatri.dk

• Rose, Nikolas (2010): Psykiatri uden grænser? De psykiatriske diagnosers

ekspanderende domæne. I: Det diagnosticerede liv – sygdom uden grænser. Svend

Brinkmann (ed.). Forlaget Klim, Århus.

• Rosenbaum, Bent (2010): Psykiatri som videnskab. I: Grundbog i psykiatri. Kapitel

48. Erik Simonsen og Bo Møhl (eds.). Hans Reitzels Forlag, København.

• Rosenberg, Nicole; Hougaard, Esben, Nielsen, Thomas (1998/2006): Kognitiv terapi.

I: Psykoterapiens hovedtraditioner. Esben Hougaard, Birgitte Diderichsen, Thomas

Nielsen (red.). Dansk psykologisk Forlag, Danmark.

• Russel, Shona & Carey, Maggie (2002): Externalising – commonly asked questions.

The international journal of narrative therapy and community work. Nr. 2. Dulwich

Centre Publications.

• Rutter, Michael; Moffitt, Terrie E.; Caspiutter, Avshalom (2006): Gene–environment

interplay and psychopathology: multiple varieties but real Effects, Journal of Child

Psychology and Psychiatry 47:3/4 s. 226–261.

• Simonsen, Erik (2010): Psykiatrisk klassifikation. I: Grundbog i psykiatri. Erik

Simonsen og Bo Møhl (eds.). Hans Reitzels Forlag, København.

• Skovlund, Henrik (2002): Hvor blev subjektet af i (social)psykologien? Psyke &

Logos, 23, s.14-37.

Side 127 af 127

• Stormhøj, Christel (2006) : Poststrukturalismer – videnskabsteori, analysestrategi,

kritik. Forlaget Samfundslitteratur, Fredriksberg.

• Strategiplan for Slotsvænget (2006). Vedtaget i MED-udvalget i juni 2006. Hentet på

Slotsvænget hjemmeside den 5. jan. 2011.

• Svendsen, Lars Fr. H. (2010): Patologisering og stigmatisering I: Det diagnosticerede

liv – sygdom uden grænser. Svend Brinkmann (ed.). Forlaget Klim, Århus.

• Thorup, Mette-Line (2009): ”Vores børn er ikke bare uopdragne”, Information d. 14.

august.

• Topor, Alain (2002): At komme sig – Et litteraturstudie om at komme sig efter alvorlig

psykisk lidelse. Videnscenter for Socialpsykiatri.

• Topor, Alain (2003): Recovery – At komme sig efter alvorlige psykiske lidelser. Hans

Reitzles Forlag, København.

• Topor, Alain (2006): Forord. I: En helt anden hjælp. Pernille Jensen. Akademisk

Forlag, København.

• Warhuus, Lisa; Egelund, Marianne; Trillingsgaard, Anegen (1998): Systemorienteret

terapi. I: Psykoterapiens hovedtraditioner. Esben Hougaard, Birgitte Diderichsen,

Thomas Nielsen (red.). Dansk psykologisk Forlag, Danmark.

• White, Michael (1997): Narratives of Therapists lives. Dulwich Center Publications.

• White, Michael (2007/2008): Kort over narrative landskaber. Hans Reitzels Forlag,

København

• White, Michael & Epston, David (1990): Narrative Means to Theraputic Ends. Norton

& Company.

• White, Michael & Morgan, Alice (2007): Narrativ terapi med børn og deres familier.

København: Akademisk Forlag.

• Wilken, Jean P. & Hollander, Dirk d. (2005/2008): Rehabilitering og recovery.

Akademisk Forlag, København.

• Winslade, John M. & Monk, Gerald D. (2007/2008): Narrativ vejledning i skolen.

Dansk Psykologisk Forlag.

Appendix 1

Projekt 242-03

Paradigmer og sygdomsforståelse

Projektstiller: Bedre Psykiatri (242-03)

BEDRE PSYKIATRI er en landforening for pårørende til psykisk syge. Det vil sige, foreningen er et tilbud til alle, der kender én, der har psykiske problemer. Det kan være som forældre, familie, venner, kollegaer eller andet.

BEDRE PSYKIATRI har siden foreningen blev dannet i 1992 arbejdet for bedre forhold for og behandling af mennesker med psykiske sygdomme. Dette gøres ved at støtte og rådgive de pårørende, at øge kendskabet til og nedbryde tabuiseringen omkring psykiske sygdomme gennem oplysnings- og formidlingsaktiviteter, styrke dialogen med den etablerede psykiatri med henblik på at sikre den bedst mulige behandling af den enkelte samt at varetage de pårørendes og de psykisk syges interesser i forhold til de politiske beslutningstagere.

Et vigtigt spørgsmål i forbindelse med dette arbejde er: Hvorfor og hvordan forskellige sygdoms- og behandlingsparadigmer opstår, samt hvilke konsekvenser de får for behandling af psykisk syge og inddragelsen af pårørende? Afklaring af forskellige paradigmers og dogmers rolle og udvikling i synet på sygdom, patienter og pårørende kan desuden ses som vigtigt grundforskning, som indgår i forståelsen af en række andre problematikker og problemfelter indenfor psykiatrien. Eksempler på dette kunne være: Hvad er betydningsfuldt for valget af bestemte behandlingsformer, hvorfor er bestemte faggrupper dominerende indenfor psykiatrien, hvorfor er fornyelse så svær indenfor psykiatrien? Hvilke magtrelationer (mellem mennesker, faggrupper, systemer eller behandlingsformer) gør sig gældende på psykiatriområdet?

BEDRE PSYKIATRI forestiller sig, at en undersøgelse kunne tage udgangspunkt i spørgsmål som:

Hvor den syges netværk før tit blev set som sygdomsskabende er der nu i højere grad fokus på pårørende og netværk som sygdomsafhjælpende og som en ressource. Hvorfor har synet på de psykisk syges pårørende og netværk ændret sig?

Hvordan har paradigmerne om psykisk sygdom spillet ind på hvilke faggrupper, der arbejder med psykisk sygdom? Hvilke roller og funktioner har de forskellige faggrupper fået?

Hvordan hænger forskellige behandlingsparadigmers popularitet sammen med deres faktiske behandlingsmæssige resultater?

Hvad er det idehistoriske grundlag for de forskellige behandlingsmetoder, og hvorfor oplever visse metoder (eksempelvis Recovery) netop nu stigende popularitet blandt psykisk syge og deres pårørende?

Hvordan har sygdomsforståelsen i behandlingssystemet udviklet sig, og hvilke konsekvenser har dette haft for de behandlingsformer som tilbydes?

Diagnosesystemet har vigtige konsekvenser for de behandlingstilbud som psykisk syge tilbydes. Hvad er grundlaget (teoretisk, filosofisk, historisk) for systemet og hvilke konsekvenser får det for behandlingen og den behandlede?

Spørgsmålene er tænkt som inspiration, og kan både omformuleres og uddybes - eventuelt i samarbejde med BEDRE PSYKIATRI. Projektet henvender sig både til speciale- og BA-studerende. BEDRE PSYKIATRI er åben for besvarelser med forskellige metodiske tilgange. BEDRE PSYKIATRI vil være behjælpelig med baggrundsviden om psykiatri og behandling og det vil løbende være muligt at sparre med en eller flere af foreningens medarbejdere - afhængigt af hvilke(t) forskningsspørgsmål der vælges.

Hvis du er interesseret i dette projekt, skal du henvende dig til Projekt- og Karrierevejledningen ved Det Samfundsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, Øster Farimagsgade 5, 1353 København K (Fysisk placering i lokale 5.1.12) Tlf. nr. 35 32 30 99 pkv@samf.ku.dk

Forhåndsgodkendt af: Antropologi Psykologi Sociologi Statskundskab

Appendix 2

BEDRE PSYKIATRIs fælles værdigrundlag er:

- Landsforeningen arbejder for at skabe et bedre liv for pårørende til psykisk syge. Det vil sige, at

pårørendes problemer, vilkår og ressourcer er afsættet for det frivillige engagement.

- Derfor er landsforeningen et tilbud til alle, der kender én, der har psykiske problemer. Det kan

være som forældre, børn, søskende, venner, kollegaer eller andet.

- Landsforeningen er en demokratisk og medlemsstyret forening, der hviler på medlemmernes

engagement og frivillige arbejde.

- BEDRE PSYKIATRI er uafhængig, også af økonomiske og partipolitiske interesser. Vi søger til

enhver tid indflydelsen der, hvor det gavner, pårørende.

- At BEDRE PSYKIARTI er en pårørendeforening, er ikke ensbetydende med, at fokus for vores

frivillige arbejde alene er pårørendes vilkår og problemer. Med afsæt i pårørende-vinklen er vores

fokus både på psykisk sygdom, psykisk syge og øget kvalitet i psykiatrien.

- Landsforeningen arbejder derfor for at modernisere og udvikle psykiatrien ved at støtte ethvert

tiltag, der styrker inddragelsen af pårørende og respekten for og behandlingen af den syge. Til gavn

og glæde for samfundet, psykiatrien, syge og deres pårørende.

(Bedrepsykiatri.dk)

Projekt- & Karrierevejledningens Rapportserie Denne rapport er udgivet af Projekt- & Karrierevejledningen, der formidler kontakt mellem universitetsstuderende og eksterne projektstillere. Gennem projektforslag i Projekt- & Karrierevejledningens projektkatalog kan studerende beskæftige sig med konkrete problemstillinger, der har relevans for organisationer, myndigheder og virksomheder udenfor universitetet. De færdige projekter udgives efterfølgende i Projekt- & Karrierevejledningens Rapportserie og kan bestilles direkte hos Projekt- & Karrierevejledningen eller via biblioteker og boghandlere. Har du som repræsentant for en organisation en idé til et nyt projekt, hører vi gerne fra dig. Find ud af mere om Projekt- & Karrierevejledningen og se vores online projektkatalog på vores hjemmeside: www.samf.ku.dk/pkv

PROJEKT- & KARRIEREVEJLEDNINGEN

DET SAMFUNDSVIDENSKABELIGE FAKULTET

KØBENHAVNS UNIVERSITET

ØSTER FARIMAGSGADE 5

1353 KØBENHAVN K