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REV

ISIÓ

NC A S O C L Í N I C O

Enfoque multidisciplinar en odontología: a propósito de un casoJ. González Febles, J. Ruiz de Gopegui de Guadalfajara, J. Oteo Calatayud, M.D. Oteo Calatayud, J. Serrano

IntroduccIón

Desde hace tiempo, la odontología ha avanzado en ciencia e investiga-ción, pasando por el descubrimiento de la osteointegración, hasta la in-troducción en los años ochenta de los sistemas CAD-CAM en Estados Unidos. Sin embargo, la odontología no se comprende sin la presencia del paciente entendido de manera inte-gral y multidisciplinar, con el fin de desembocar en la resolución de las patologías que presenta. Dentro de la consulta odontológica existen un gran número de pacientes con problemas estéticos y funcionales que afectan de manera negativa a la salud tanto bucal como sicológica. Son problemas como la malposición dentaria, los diastemas o la ausencia de dientes, además de la movilidad y la halitosis, los que provo-can este cuadro sicológico, además de la clara afección bucal.

En algunos casos nos encontramos con tratamientos incompletos que conducen al fracaso de dichos proble-mas con el paso del tiempo. Esto hace que esté indicada una visión integral

del paciente para planificar un trata-miento multidisciplinar y coordinado de varias especialidades con el fin de llevar a resolver las distintas patologías que se pueden presentar. En el caso que nos ocupa, es imprescindible el diag-nóstico meticuloso e integral con el objetivo de conseguir un tratamien-to adecuado que responda tanto a las patologías que presenta el paciente, como a su búsqueda complementaria de estética y bienestar.

caso clínIco

Varón de 20 años de edad que en 2007 consulta al ortodoncista para valorar el cierre de los diastemas, con un objeti-vo principalmente estético.

anamnesIs

El paciente no presenta patologías sis-témicas de interés. Refiere tratamiento ortodóncico previo, que le fue realizado a los 11 años de edad, con aparatología fija de arco de canto, con el objetivo de cerrar los espacios de los incisivos late-rales superiores ausentes por agenesia, mesializando todos los dientes.

J. González FeblesLicenciado en Odontología. Universidad Complutense de Madrid (UCM).

J. Ruiz de Gopegui de GuadalfajaraLicenciado en Odontología en la Universidad Europea de Madrid (UEM). Magíster en Odontología Estética en la UCM.

J. Oteo CalatayudProfesor del Título Propio en Odontología Estética en la UCM.

M.D. Oteo CalatayudProfesora del Título Propio en Ortodoncia en la UCM.

J. SerranoProfesor colaborador del Título Propio en Periodoncia en la UCM.

Correspondencia a:Jerián González Febles. C/ Santa Cruz de Marcenado, 31. Madrid-28015 e-mail: [email protected]

Resumen: El presente artículo describe el tratamiento de un caso complejo, en el que el paciente presenta un problema biológico, estético y funcional debido a la existencia de reabsorciones radiculares externas, agenesias, distribución irregular de espacios y oclusión inadecuada. Para su resolución se ha de realizar un diagnóstico riguroso, que abarque todas las patologías que presenta el paciente y de esta manera plantearnos unos objetivos clínicos: no agravar las reabsorciones radiculares; estabilizar los niveles clínicos de inserción; recuperar, en la medida de lo posible, la arquitectura periodontal; obtener una estética y funcionalidad adecuadas, y mantener a lo largo del tiempo los resultados obtenidos. Con él se pretende dar una visión integrada de la odontología que incluya una adecuada coordinación de los profesionales y que permita el tratamiento de un paciente, tanto a nivel funcional como estético, aunando las diferentes especialidades odontológicas, para de esta manera alcanzar unos resultados óptimos.

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G o n z á l e z F e b l e s y c o l s . E n f o q u e m u l t i d i s c i p l i n a r e n o d o n t o l o g í a : a p r o p ó s i t o d e u n c a s o

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análIsIs facIal

Su cara presenta unas proporciones co-rrectas tanto de frente como de perfil, vertical y transversalmente (figs. 1 y 2).

análIsIs dental

Se aprecia la existencia de múltiples espacios, tanto en la zona anterior como en los sectores laterales, rota-ción y fractura del ángulo mesioincisal del diente 2.1 y ligera mordida cruzada posterior izquierda. Los caninos supe-riores se encuentran en posición de in-cisivos laterales y los premolares supe-riores se encuentran mesializados por el tratamiento ortodóncico realizado hace años con la intención de cerrar los diastemas producidos por las age-nesias. Las coronas de los dos segundos premolares presentan una inclinación excesiva hacia mesial. Los primeros y segundos molares no presentan con-tacto con los premolares, observándose un espacio entre ambos. Actualmente, este espacio es insuficiente para la co-locación de un diente de tamaño nor-mal (figs. 3 a 5) (tabla 1).

Los ejes dentarios están alterados prácticamente en todos los dientes de la arcada superior. Los puntos de con-tacto están mal posicionados en premo-lares y caninos y ausentes en centrales (los puntos de contacto deben cumplir

la regla de 40-30-20 % de contacto en-tre centrales, central-lateral y lateral, Fradeani 2008; Magne y Belser 2004; Oteo 2010). Las troneras incisales no cumplen con los parámetros estéticos de simetría entre sí y de apertura de las mismas conforme nos alejamos de la línea media. La línea de sonrisa es plana. La coloración de los dientes es irregular, con algunas pigmentaciones marrones, siendo el color un A3 de la guía Vita Classical (figs. 3 a 5).

análIsIs del componente gIngIval

Se observa que los márgenes gingivales están desnivelados, de manera que no cumplen con los parámetros estéticos (márgenes de los centrales y caninos al mismo nivel y laterales a 1-1,5 mm más coronales que los centrales y caninos), los cénits de los centrales son correc-tos (1/3 a distal del centro cornal), a excepción de los caninos (al estar en posición de laterales, deberían estar alineados con el centro de la corona) y los primeros premolares (1/3 distal del centro de la corona). El nivel de las papilas es correcto en caninos y premo-lares (la altura de la papila en laterales debe estar un 10 % más apical que la de los centrales, y la de los caninos otro 10 % más apical que la de los laterales, cumpliéndose así la regla 50-40-30 %),

e incorrecto en los centrales (la altura ideal de la papila central debe de lle-gar al 50 % de la corona clínica), ya que estos presentan un diastema y por consiguiente la punta de la papila se encuentra algo retraída (fig. 6).

La encía presentaba signos de infla-mación. Se procedió a la realización de un diagnóstico periodontal mediante sondaje periodontal y estudio radio-

Proporciones faciales de frente y de perfil del paciente.Figs. 1 y 2

Situación inicial del paciente. Vista frontal en la que se observa agenesia de incisivos laterales superiores.

Análisis estético intraoral.

Vista lateral derecha e izquierda. Se observa espacio entre los segundos premolares y los primeros molares superiores.

Fig. 3

Fig. 6

Figs. 4 y 5


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gráfico. Para la exploración periodon-tal se utilizó la sonda periodontal de la Universidad de Carolina del Norte. El estudio radiográfico consistió en radio-grafía panorámica y serie periapical. Se observaron profundidades de sondaje de 4 y 5 mm en premolares y en al-gunos molares. A nivel de incisivos se obtuvieron valores de profundidad de sondaje de 6 mm en mesial de los dien-tes 1.1 y 2.1. Valores similares se halla-ron en mesiovestibular del diente 4.3. El sangrado al sondaje era del 80 %, y el nivel de placa del 8 %. Se observan recesiones a nivel de premolares su-periores. El incisivo superior derecho presentaba movilidad grado I (fig. 7).

estudIo radIográfIco

Se encontró la existencia de múltiples reabsorciones radiculares, que afecta-ban sobre todo a incisivos centrales, caninos, premolares y primeros mola-res superiores (fig. 8).

Se corroboró la agenesia de los in-cisivos laterales superiores.

Se observó una inclinación impor-tante de las raíces de la mayor parte de los dientes superiores, especialmente de 2.1 y de los segundos premolares superiores.

Se observó pérdida ósea leve a nivel de los premolares superiores. El diagnóstico periodontal fue de perio-dontitis crónica leve generalizada.

Se inició el estudio del caso para la realización de un plan terapéutico multidisciplinar con la participación de las áreas de endodoncia, ortodoncia, periodoncia y odontología estética.

planIfIcacIón y tratamIento

El tratamiento integral del paciente comenzó por el campo de la perio-doncia, el pilar básico sobre el que se tiene que sustentar cualquier tipo de tratamiento que se le vaya a practicar al paciente. Su función es preservar, en la medida de lo posible, los tejidos periodontales. En este caso, el objeti-vo fue recuperar la salud de los tejidos periodontales y, posteriormente, man-tenerla, con el fin de evitar una futura pérdida de inserción que podría com-prometer el pronóstico de los dientes, agravado por la presencia de una pro-

porción corono-radicular desfavorable debida a las reabsorciones radiculares. El tratamiento consistió en la realiza-ción de una fase básica de raspado y alisado radicular (RAR) de los cuatro cuadrantes, con la utilización coadyu-vante de chips de clorhexidina tras el RAR para la reducción de bolsas ma-yores de 5 mm (fig. 9).

El siguiente paso fue estudiar si las reabsorciones radiculares estaban en fase activa o no, para lo cual se rea-lizaron radiografías de control a los 6 meses. Tras este período, y dado que los ápices radiculares se mantenían sin cambios, se pudo concluir que las reabsorciones estaban inactivas, por lo que se determinó no hacer nada en términos endodóncicos, a excepción de la radiografía de control anual. En el caso de que las reabsorciones radicu-lares hubieran estado activas, hubiera sido recomendable el tratamiento en-dodóncico en aquellos dientes afecta-dos para intentar frenar este proceso (Armas 2008).

Lo ideal hubiera sido el tratamien-to ortodóncico para la redistribución de espacios y la corrección de las mal-posiciones dentarias (rotaciones e in-clinaciones) para conseguir una oclu-sión óptima y permitir la restauración de los dientes con un tamaño dentario

correcto. Pero tras la valoración de las reabsorciones y de la situación general del paciente, se descartó la realización de movimientos ortodóncicos, ya que la aplicación de fuerzas sobre estos dientes podría reactivar el proceso de reabsorción.

Esta decisión dificultaba de forma notable la restauración de las arcadas y la obtención de una arquitectura gingi-val y una oclusión correctas. Por ello, para conseguir la nivelación de los márgenes gingivales y la posición co-rrecta de los cénits, se planificó la rea-lización de alargamientos coronarios de los premolares superiores, con el fin de corregir la asimetría gingival diag-nosticada (figs. 10 y 11), lo cual es ne-cesario antes de realizar el tratamiento estético-restaurador. Con ello se logró una simetría de contornos gingivales adecuada a nivel de los dientes 1.4, 1.5, 2.4 y 2.5. (figs. 12 y 13). Durante el acto quirúrgico, se visualizaron reab-sorciones radiculares cervicales exter-nas, que se trataron con un cemento de vidrio ionómero (Fuss y cols. 2003). Una vez terminado el tratamiento, el paciente entró en un plan de revisio-nes de mantenimiento periodontal con el fin de evitar la recidiva de la enfer-medad periodontal y mantener la salud de los tejidos periodontales.

Tabla 1. Análisis estético.

Situación inicial Norma

Niveles gingivales: desnivelados Centrales y caninos al mismo nivel, laterales a 1-1,5 mm de los centrales

Cénits: centrales correctos, caninos y primer premolar incorrectos

1/3 a distal del centro coronal

Altura de la papila: incorrecta en centrales y correcta en caninos y premolares

Altura de la papila central 50 % de la corona clínica; en lateral 10 % más apical que en centrales; y en caninos 10 % más apical que en laterales

Ejes dentarios: incorrectos en toda la arcada superior

Los ejes de los centrales deben ser paralelos a la línea media, y los caninos y premolares con inclinación con torque negativo al alejarnos de la línea media

Puntos de contacto: ausentes en centrales e incorrectos en premolares y caninos

40 % en centrales, 30 % en central-lateral y 20 % en lateral canino

Troneras incisales: asimétricas Simetría y apertura conforme se alejan de la línea media

Línea de sonrisa: incorrecta, es plana Convexa paralela al labio inferior


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Periodontograma inicial.Fig. 7


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Una vez conseguida la restauración de la salud y la estética gingival, el pa-ciente fue derivado a la especialidad de odontología estética con el fin de solucionar los problemas estéticos den-tarios: coloración, fracturas, malposi-ciones y diastemas. De acuerdo con el diagnóstico estético, en primer lugar, para solucionar la coloración de los dientes, se planificó un blanqueamien-to vital externo, previo al tratamiento de cierre de diastemas y de la fractura del ángulo mesioincisal del diente 2.1. La técnica seleccionada fue un blan-queamiento combinado, utilizando una técnica en clínica quimioactivada, que posteriormente fue seguida de una técnica domiciliaria utilizando peróxi-do de carbamida al 15 %. Tras 3 sema-nas de blanqueamiento en consulta y en el domicilio, se pasó de un color A3 a un A1 (fig. 14).

Después de considerar diferentes posibilidades restauradoras, se optó por la realización de carillas de resina compuesta.

A través de un set-up, se planifica-ron las citas necesarias para el término de la fase restauradora. El tratamiento consistió, en un primer momento, en la estratificación de los centrales junto con la corrección de la malposición de dichos centrales y la fractura que pre-sentaba el diente 2.1. A continuación, se prosiguió con la transformación de los dientes 1.3 y 2.3 en laterales, y de los 1.4 y 2.4 en caninos.

En una segunda cita se terminó el caso con la confección de las carillas de los dientes 1.5 y 2.5, y se realizó el pulido de todas ellas. En esta fase es necesario dar forma y textura al diente, acorde con el sexo y la edad del pacien-te (fig. 15).

Al mismo tiempo que se realizaban las carillas de resina compuesta, se de-cidió ferulizar los 4 dientes anteriores (1.1, 1.3, 2.1 y 2.3) debido a la movili-dad que presentaban, provocada por el frémito ocasionado por la presencia de una pérdida de soporte y la proporción corono-radicular desfavorable.

Se realizó una ferulización palatina con un alambre previamente adapta-do. De esta manera obtenemos una ferulización semirrígida, con buena estética (fig. 16).

Por último, se confeccionó una fé-rula de descarga tipo Michigan, para disminuir la tensión muscular pro-vocada por una oclusión traumática, estabilizar la arcada y dar retención. Esta férula realiza un papel protector en contra de las fuerzas oclusales que puedan producir fracturas de las cari-llas de resina compuesta.

dIscusIón

Las fuerzas ortodóncicas son capaces de producir físicamente una reacción inflamatoria a nivel periodontal. Esta reacción es necesaria en ortodoncia para producir movimientos dentarios. Sin embargo, en muchos de los casos, cuando se sobrepasa un límite se pue-den provocar lesiones de una gravedad considerable, como son las reabsorcio-nes radiculares externas, definidas por Kokich y cols. (2008) como una con-secuencia normal, en un 90 % de los casos, del movimiento ortodóncico, al ser comprimida la superficie radicular contra la pared alveolar. En este pro-ceso intervienen diferentes tipos de cé-lulas, como osteoclastos, osteoblastos y células inflamatorias capaces de produ-cir tanto formación como destrucción de tejido dentario. La reabsorción radi-cular encontrada, aunque no se puede confirmar su etiología de forma exacta, se atribuyó a un efecto indeseable del tratamiento ortodóncico debido a la aplicación de fuerzas sobre los dientes, unas veces debida a una predisposición

del paciente y otras a la aplicación de fuerzas excesivas (Kokich 2008; Rama-nathan 2009; Zarowski 2011; Makedo-nas 2012).

Esta destrucción del tejido dentario producida por las fuerzas originadas so-bre el diente puede llegar a producir la reabsorción a nivel radicular. En deter-minados casos, el grado de reabsorción puede ser extremo, hasta el punto de poner en peligro la integridad de los dientes afectados. Esto es lo que ocu-rrió en nuestro caso: la disminución de soporte resultante de la reabsorción ra-dicular y la predisposición del paciente a las reabsorciones nos obligaron a to-mar una serie de decisiones al realizar el plan de tratamiento que no fueron las de primera elección, pero que son las adecuadas pare este caso. Los objetivos de este tratamiento son la estética y la estabilización de la función. Se intenta conseguir una sonrisa atractiva, que ar-monice con las proporciones faciales, y con la que el paciente se encuentre sa-tisfecho y seguro. Para ello es necesario realizar una adecuada evaluación del paciente, un correcto diagnóstico y se-guir un plan de tratamiento conjunto.

Dentro de la sucesión de decisio-nes, lo primero es descartar que las reabsorciones radiculares estén activas o inactivas mediante controles radio-gráficos. Caso de estar activas, se ha documentado que la realización del tratamiento de conductos puede ser necesaria (Armas 2008). Al no tener afectación pulpar, y debido a que las

Radiografía panorámica. Se pueden observar las reabsorciones radiculares causadas por los movimientos de ortodoncia.Fig. 8


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Evaluación periodontal tras la colocación de chips de clorhexidina.Fig. 9


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reabsorciones radiculares no estaban activas, se decidió vigilar su estado mediante el control radiográfico perió-dico. En cuanto al cierre de diastemas, existen distintos tipos de tratamiento. Entre ellos se debe valorar, en primer lugar, la ortodoncia, y en segundo lugar las soluciones protéticas (carillas de porcelana o carillas de resina compues-ta). La presencia generalizada de reab-sorciones radiculares en los dientes de la arcada superior hace que se descarte la primera opción (el tratamiento or-todóncico), puesto que las reabsorcio-nes podrían volver a activarse, ya que las fuerzas ortodóncicas son un agente etiológico que podría agudizar el pro-ceso radicular.

Las carillas de porcelana son, sin duda, una opción válida y estética, aunque conllevan una leve pérdida de material dentario. Las carillas de resi-na compuesta son también una opción válida, pero tienden a acumular más placa. Esta opción fue precisamente la seleccionada por el paciente, debido a su menor coste económico. Se es-cogió este tipo de tratamiento por ser una buena opción, similar en muchos aspectos a las carillas de porcelana (Araujo 2009; Navarro 2009; Autrán 2011). Esta decisión estuvo también in-fluida por el hecho de que el paciente presentaba una muy buena higiene bu-cal, era colaborador y acudía a todas las

citas de revisión con periodicidad. Para evaluar a un paciente desde el punto de vista estético, se precisa de una serie de criterios, que intervienen formando un conjunto y todos ellos unidos hacen que pueda resultar estéticamente acep-table o no (Nikgoo y cols. 2009).

Dentro de la sonrisa también hay que considerar la estética blanca (dien-tes), la estética negra (espacios oscuros dentro de la sonrisa) y la estética rosa (encías). Una adecuada estética rosa implica el restablecimiento de la salud periodontal, para lo cual es necesario realizar un adecuado tratamiento si fue-se necesario, con el fin de conseguir un periodonto saludable estable y manteni-ble por el paciente (Oteo y cols. 2010).

Por ello, en este caso se le realizó un tratamiento periodontal con el fin de alcanzar la salud periodontal, para así poder obtener un resultado esté-tico predecible. Dentro de la fase de control de infección del tratamiento periodontal del paciente, está el uso de un chip de clorhexidina en bolsas periodontales coadyuvante al raspado y alisado radicular.

La utilización de clorhexidina como tratamiento coadyuvante es muy utilizada en la actualidad. El objetivo de su uso es mejorar los niveles de in-serción tras el tratamiento periodon-tal básico (Soskolne 2003; He 2001; Paolantonio 2008). Se utiliza en las

localizaciones que tengan una pro-fundidad de sondaje de ≥ 5 mm (Sos-kolne 2003). El resultado esperado de dicho tratamiento suele ser alrededor de 1 mm de disminución de la profun-didad de sondaje y 1 mm de ganancia de inserción que sin la utilización del chip de clorhexidina (Paolantonio y cols. 2008; Paolantonio y cols. 2009). Sin embargo, autores como Matesanz y cols. (2012) afirman que solamente exis-ten diferencias estadísticamente signi-ficativas en el parámetro de sangrado al sondaje.

En el presente caso se utilizó en bol-sas de 6 mm en los dientes 2.1, 1.1 y 4.3; y en bolsas de 5 mm en 2.4, 2.7, 4.5 y 4.6. En la revisión de mantenimiento, las bolsas se redujeron alrededor de 2-3 mm,

Cirugía de alarga-miento coronario del primer y segundo cuadrantes.

Postoperatorio inmediato del alargamiento coronario de ambos cuadrantes.

Figs. 10 y 11 Figs. 12 y 13

Aspecto de ambas arcadas después del tratamiento de blanqueamiento dental.

Carillas de resina para transformar los caninos en incisivos laterales y cerrar el diastema entre los incisivos centrales.

Ferulización de los 4 dientes anterosuperiores.

Fig. 14

Fig. 15

Fig. 16


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con una reducción del sangrado en un 60 %. Con este tratamiento periodontal, se alcanzaron los objetivos previstos. Sin embargo, la movilidad tipo I que presen-taba el 11, debido a que recibía una carga excesiva para el soporte periodontal que presentaba, hizo necesaria la valoración de ferulizar los 4 dientes anterosuperio-res (Abella 2006).

Por razones estéticas se planteó la realización de alargamientos coro-narios en los premolares (Hempton y Dominici 2010). En estos dientes se observó pérdida de inserción y reab-sorciones radiculares. La realización de los alargamientos coronarios es un tratamiento que puede comprometer el pronóstico de estos dientes. Una vez evaluada la pérdida de inserción que se produciría tras la realización del alar-gamiento coronario, se concluyó que la

misma era mínima y no comprometía el pronóstico de los dientes.

Gracias a los alargamientos coro-narios en premolares conseguimos que los márgenes gingivales estuvieran nivelados, quedando el margen de los laterales 1 mm más incisal que el de los centrales y caninos, y el de estos, a su vez, al mismo nivel. Gracias al co-rrecto posicionamiento de los puntos de contacto, se mejoró notablemente la papila interproximal de los centra-les, guardando, de esta manera, unas proporciones casi ideales de 50-40-30 % (Fradeani 2008; Magne y Belser 2004; Oteo 2010).

conclusIón

La odontología es una rama sanitaria en la que se debe, como en cualquier

especialidad médica, conseguir un es-tado de salud óptimo. Sin embargo, al concepto de salud también debe-mos integrar el de estética y bienestar del paciente. Por ello, es imperativo aunar distintos campos de la odon-tología para realizar un compendio de diferentes conocimientos con los que componer el plan de tratamiento más adecuado para el paciente. Para conseguirlo es necesario que los pro-fesionales de las distintas especialida-des odontológicas trabajen de forma coordinada. No es posible construir un edificio si no empezamos por los ci-mientos, y tampoco si no coordinamos todos los escalones hasta su termina-ción. De esta manera, podremos obte-ner el mejor resultado posible donde convivan salud, estética y satisfacción por parte del paciente.

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