Encefalopatie anossica, ipoglicemica, diselettrolitica

Encefalopatie anossica, ipoglicemica, diselettrolitica

Dott. L. PellegrinoUOC NeurologiaAORN Caserta

Perchè il Neurologo (oltre il Rianimatore, l’ Intensivista,il Nefrologo, l’ Internista) ?

Prognosi funzionale

Contributo al management

Comunicazione con i familiari

Consumi della « macchina » cervelloFEC X CaO2 = TO2

50 ml/min/100g 20ml/100 ml 10ml/min/100g

Cervello VO2= 3-5 ml/min/100g

55% funzionamento neuronale45% mantenimento integrità cellulare

Se caduta FEC:- 10-15 ml/min/100g :

scomparsa funzionamento neuronale

- < 10 ml/min/100g :lesione cellulare

Perdita apporto di ossigenoPerdita apporto ematico

Spesso coesistono, anche se causano pattern di danno encefalico diversi

Ischemia: oltre la carenza di substrati, comporta anche la ridotta eliminazione di metaboliti cellulari dannosi ( idrogenioni, lattati, glutamato)

Ipossia: comporta un aumento di flusso al cervello che assicura il trasporto di glucosio e la clearence di metaboliti tossici. L’ipossia isolata è talora molto ben sopportata dal cervello

Insufficiente apporto di sangue all’organo in toto : reperti TAC

CASCATA DI EVENTI CHE PRODUCONO MORTE CELLULARE

Encefalopatia anossica: Encefalopatia anossica: etiologiaetiologia

Stagnante / ischemica Arresto cardiaco / insufficienza di flusso

AnossicaCarenza di O2 atmosferico Ostruttiva (corpo estraneo, strangolamento)Patologia polmonarePatologia del tronco encefalico

AnemicaIntossicazione da monossido di carbonio (CO)Perdita ematica/grave anemia

IstotossicaIntossicazione da Cianuri (blocco della citocromo - c

ossidasi)

Stagnante / ischemica Arresto cardiaco / insufficienza di flusso

AnossicaCarenza di O2 atmosferico Ostruttiva (corpo estraneo, strangolamento)Patologia polmonarePatologia del tronco encefalico

AnemicaIntossicazione da monossido di carbonio (CO)Perdita ematica/grave anemia

IstotossicaIntossicazione da Cianuri (blocco della citocromo - c

ossidasi)7

Danno cerebrale: quali meccanismi in causa?

Encefalopatia anossica: patogenesiEncefalopatia anossica: patogenesi

Differente suscettibilità delle strutture• Sostanza grigia, corteccia frontale, n. grigi,

cervelletto, ippocampo, regioni giunzionali parieto-occipitali

• Maggiore resistenza del tronco cerebrale

Fattori condizionantiDurata ComorbiditàCircostanze arresto respiratorio Presenza di altre persone al momento dell’arrestoEfficacia manovre rianimatorieFebbrePressione di perfusione cerebrale

Encefalopatia anossica: clinicaEncefalopatia anossica: clinica

• Disturbo della vigilanza e della coscienza fino al coma• Disturbi percettivi• Asterixis (intossicazione da CO), mioclonie• Decorticazione Decerebrazione• Disfunzione del tronco perdita dei riflessi del

tronco, insuff. respiratoria

• Decorsoo Decessoo Recupero senza o con postumi (demenza, s.amnesica,

epilessia, movimenti involontari)o Mioclono post anossico (S. di Lance Adams, 1963)o Encefalopatia post anossica tardiva

Per la prognosi ci si fa…in quattro

Encefalopatia post anossica Encefalopatia post anossica tardivatardiva

• Esordio dopo intervallo di recupero di giorni o settimane

• Alterazione diffusa della sostanza bianca

• Metabolismo anaerobico, accumulo di acido lattico

• Demielinizzazione diffusa

• Disturbo dell’umore, del comportamento, stato confusionale, segni piramidali ed extrapiramidali, con progressivo decorso fino all’exitus in 1-2 settimane (possibile recupero in rari casi)

Encefalopatia anossica: work upEncefalopatia anossica: work up• ECG: ricerca cause di anossia da deficit di

pompa• Saturazione O2, ossimetrica e su sangue

arterioso (EGA)• Rx Torace

• Emocromo, Carbossiemoglobina

• EEG in diagnosi e monitoraggio• Theta delta diffuso• Burst suppression• Alfa coma (raro)

• RM encefalo• Iperintensità in T2

DIAGNOSTICA NEUROFISIOLOGICA

PER LA PROGNOSI DEL DANNO ANOSSICO

indice predittivo affidabile di SV non reversibileindice predittivo affidabile di SV non reversibile

LL’’ assenza bilaterale di risposta corticale ai assenza bilaterale di risposta corticale ai SSEP ad un mese da danno anossico costituisceSSEP ad un mese da danno anossico costituisceindice predittivo affidabile di SV non reversibileindice predittivo affidabile di SV non reversibile

… ma la presenza di risposta corticale ai SSEP… ma la presenza di risposta corticale ai SSEPnon correla positivamente con la prognosi dinon correla positivamente con la prognosi dirisveglio risveglio

Imaging RMN di encefalopatia anossica

Imaging RMN di encefalopatia anossica

Imaging RMN di encefalopatia anossica

Imaging RMN di encefalopatia anossica

Esistono marcatori biochimici di danno anossico?

Management intensivo dopo arresto Dopo le manovre rianimatorie vi è una transitoria iperemia cerebraleseguita da riduzione del CBF, come risultato di occlusione trombotica microvascolare, che porta a perdita dell’autoregolazione.

Cristalloidi e agenti vasopressivi

Trattamento edema cerebrale (infrequente)

Mantenimento di stabilità emodinamica e adeguata ossigenaz. tissutale

Sedazione (midazolam ,fentanyl) per ridurre lo stress dovuto alle procedure

Controllo di febbre e convulsioni, compenso glicemico

Aspirina (attivazione di coagulopatia sistemica per incremento di citochine,senza adeguata attivazione di fibrinolisi endogena).

Agenti neuroprotettivi inutili

Hypothermia for neuroprotection after cardiac arrest: systematic review and individual patient data meta-analysis.

…more patients in the hypothermia group were discharged with favorable neurologic recovery (risk ratio, 1.68; NNT = 6)

Holzer M, et al. Critical Care Med. 2005 Feb; 33 (2) : 414-8

Encefalopatia ipoglicemicaEncefalopatia ipoglicemica

• Il cervello non ha riserve di glicogeno o gluconeogenesi, necessita di apporto continuo di glucosio dal sangue, e il metabolismo ossidativo è sostanzialmente l'unica fonte di energia.

• Con livelli di glucosio al di sotto di 18 mg/dL, per la insufficienza energetica, il glutammato eccitatorio viene rilasciato nello spazio extracellulare. o La eccessiva stimolazione del complesso recettori del glutammato/

canali ionici innesca il massiccio afflusso di calcio all'interno della cellula e una cascata di eventi biochimici esitanti nella morte neuronale

• La corteccia cerebrale presenta la più elevata suscettibilità alla ipoglicemia, seguita da ippocampo, cervelletto, nuclei della base e tronco encefalo

RK GARG, 2009

• La causa più frequente è una dose eccessiva di ipoglicemizzanti orali o di insulina, più raramente un insulinoma o una inappropriata secrezione

• Fattori condizionanti o precipitanti:• entità della ipoglicemia (< 50-40 mg/dl), rapidità, durata• insufficienza renale (per accumulo di ipoglicemizzanti orali), sepsi,

scarsa alimentazione, esercizio fisico• farmaci o sostanze: etanolo, salicilati, chinino, haloperidolo,

pentamidine, trimethoprim-sulfamethoxazole, propoxyphene, bloccanti B-adrenergici

Encefalopatia ipoglicemicaEncefalopatia ipoglicemica

• Confusione mentale, sopore, coma• Convulsioni• Segni neurologici focali (nell’anziano con aree cerebrali di ridotta

perfusione), con D.D. con ictus ischemico • Segni e sintomi extraneurologici: sensazione di fame, cefalea,

ansietà, sudorazione, pallore, astenia, tremori (da ipertono simpatico)

• Diagnostica• glicemia, insulinemia, • Risposta alla somministrazione di glucosio (triade di Whipple)• EEG• Neuroimaging se segni neurologici focali*

• Decorso: restitutio ad integrum se diagnosticata e trattata

*Acute symptomatic hypoglycaemia mimicking ischaemic stroke on imaging: a systemic reviewAW Yong et al. BMC Neurology 2012

Encefalopatia ipoglicemicaEncefalopatia ipoglicemica

Encefalopatia iperglicemicaEncefalopatia iperglicemica

• Coma diabetico chetoacidotico• Acidosi, disidratazione (diuresi osmotica), perdita di

elettroliti• Nausea, vomito, poliuria, alito acetonemico, respiro di

Kussmaul, alterazione dello stato di coscienza fino al coma

• Coma iperglicemico iperosmolare (iperglicemia e ipernatriemia)• Pazienti diabetici anziani, con copatologie, abuso di alcol• Precipitato da infezioni, ictus, pancreatiti, colpo di calore,

ridotta assunzione di acqua• Glicemia > 600 mg/dl e/o ipernatriemia• Flapping, allucinazioni, convulsioni

• Terapia: reidratazione, correzione della ipovolemia, della iperglicemia e dell’ipersodiemia

• Le alterazioni dei livelli di elettroliti sierici possono determinare alterazioni funzionali globali delle cellule nervose, causate da alterazione del contenuto di acqua e/o da alterazioni nella stabilità della membrana neuronale.

• In particolare la iposodiemia e la ipersodiemia, l’ipokaliemia, più raramente la iperkaliemia, l’ipercalcemia e l’ipocalcemia, la ipomagnesemia, possono determinare quadri clinici di encefalopatia

Encefalopatia iposodiemicaEncefalopatia iposodiemica

• La Iposodiemia è definita come un livello sierico inferiore a 135 mEq/L ed è considerata grave quando il livello sierico è inferiore a 125-110 mEq/L

• L’iposodiemia è provocata da una intossicazione da acqua o da un difetto di eliminazione dell’acqua legata ad una inappropriata secrezione dell’ormone antidiuretico (ADH), che può complicare parecchie patologie neurologiche (trauma cranico, meningoencefaliti, ictus, ESA, neoplasie …..) o essere provocata da farmaci (carbamazepina, oxicarbazepina, sulfamidici, ipoglicemizzanti ……)

• Provoca riduzione della pressione osmotica extracellulare e iperidratazione intracellulare

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Classificazione iponatriemie

Clinica dellClinica dell’’iponatriemiaiponatriemia

• I sintomi della iposodiemia comprendono • nausea e vomito, perdita di appetito, mal di testa• irrequietezza e irritabilità, affaticamento, debolezza muscolare

spasmi o crampi, asterixis, mioclonie, convulsioni • confusione, letargia, riduzione della coscienza fino al coma.

• La presenza e la gravità dei sintomi sono associati con il livello di sodio, con i livelli più bassi associati con i sintomi più gravi.

• E’ rilevante anche la rapidità della riduzione del sodio: • edema cerebrale conseguente alla ridotta pressione osmotica del

comparto extracellulare

Risposta adattativa del cervello all’iponatriemia

• La correzione rapida della iposodiemia specie ipovolemica, quando la patologia è cronica, può essere pericolosa, causando demielinizzazione osmotica, nota come mielinolisi centrale pontina

• il sodio sierico non dovrebbe salire oltre le 8 mmol/l nelle 24 ore (vale a dire 0,33 mmol /l/h) perché la diuresi spontanea secondaria alla soppressione di ADH può causare ipercorrezione involontaria

• La demeclocyclina, derivato delle tetracicline, ha un effetto antagonista ADH

• Da pochi anni sono disponibili farmaci antagonisti recettoriali dell’ADH, i Vaptani, utili particolarmente nella SIADH.• Conivaptan, Tolvaptan (controindicati nella iposodiemia ipovolemica)

Warning per danno epatico per Tolvaptan

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Terapia dellTerapia dell’’ iponatriemiaiponatriemia

• Una volta che lo stato ipovolemico è stato corretto, il rilascio di ADH termina. A quel punto, ci sarà una brusca diuresi (poiché non vi è più ADH che agisce per trattenere l'acqua) con un aumento rapido e marcato di sodio nel siero

• Il ponte è particolarmente suscettibile, il processo tuttavia può interessare tutta la sostanza bianca cerebrale

• Il quadro clinico varia da lieve spasticità al coma, a seconda della estensione delle lesioni demielinizzanti. o Mielinolisi rapida dei tratti corticobulbare e corticospinale

nel tronco encefalico.o para-o tetraparesi, disfagia, disartria, diplopia, perdita di

coscienza, e altri sintomi neurologici associati a danno del tronco encefalico.

Extrapontine myelinolysis

Mielinolisi centrale pontina

Correzione della iposodiemiaCorrezione della iposodiemia

• Viene utilizzata soluzione salina al 3% (contenente 513 mEq/L di sodio pari a ~ 0,5 mEq Na/mL): l’infusione a 1-2 ml/kg aumenta il Na di 1-2 mEq/L

• Con pazienti acutamente sintomatici, l'obiettivo è quello di aumentare i livelli sierici di sodio di circa 1-2 mEq/L/h per 3-4 ore, (60-120 ml/h per 3-4 ore) fino a quando il regrediscono sintomi neurologici o fino a che il Na sia superiore a 120 mEq/L

• Nella grave iponatriemia cronica sintomatica, il tasso di correzione non deve superare 0,5-1 mEq/L/h, con un incremento complessivo non superiore a 8-12 mEq/L/die e non più di 18 mEq/L nelle prime 48 h. • È opportuno portare il Na ad un range di sicurezza (solitamente non

superiore a 120 mEq/L) piuttosto che a un valore normale.

IPERSODIEMIA

In condizioni cliniche, più spesso è un problema di deficit di acqua, più che di eccesso di sodio

Ipersodiemia da aggiunta di sodio

Ipersodiemia da perdita di acqua

Due meccanismi fondamentali nella patogenesi dell’ipersodiemia

EncefalopatiaEncefalopatia ipersodiemicaipersodiemica

• L’ipersodiemia con valori > 145 mEq/l e con osmolarità > 325 mOsm/Kg può causare encefalopatia

• Rara nei soggetti vigili per la fisiologica risposta degli osmorecettori (sete), si verifica più spesso per disidratazione: o in pazienti in coma non sufficientemente idratati, con diabete

insipido, con tumori ipotalamici, ictus o In caso di vomito, diarrea, colpo di caloreo Ipertermia nel bambino con anoressiao Raramente per eccessiva assunzione

• Rischio: o perdita di volume cerebrale con stiramento delle vene cerebrali

e possibilità di emorragie intracerebrali o emorragie petecchiali corticali, trombosi dei capillari, vene e seni venosi

Encefalopatia ipersodiemica: clinicaEncefalopatia ipersodiemica: clinica• Sintomatologia: o Ipertermia, calo di peso, secchezza delle mucose

o Alterazione della vigilanza, discinesie, mioclonie, convulsioni, rigidità muscolare, stupor, coma

• Trattamento: reidratazione lenta per via orale o parenterale con glucosio 5% associato a soluzione salina 0.9% (rischio di edema cerebrale con glucosio ed acqua per e.v.)

• Per evitare edema cerebrale e complicazioni associate, il livello di sodio sierico dovrebbe essere ridotto di non più di 1 mEq / L ogni ora.

Prognosi infausta in relazione alla patologia di base:

• 1/3 morte, 1/3 sequele neurologiche, 1/3 recupero

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• Generalmente post chirurgica o idiopatica autoimmune(Raramente associato a Tiroidite di Hashimoto)

• Ipereccitabilità neuromuscolare, tetania, convulsioni focali o generalizzate•Chvostek, Trousseau, Spasmo carpo pedale, Spasmo del laringe o del diaframma (anche mortale)

• ECG: allungamento del Q –T• EEG: anomalie aguzze• TC Cranio: possibili calcificazioni n. della base• Laboratorio: calcemia e fosforemia, calciuria e fosfaturia

•Talora si associa ipomagnesemia (se < 0.8 mmol/l: stato confusionale, agitazione, mioclonie)

• Trattamento: Calcio gluconato 10% f 20-30 mg e.v.

• Generalmente causata da iperparatiroidismo. • Sintomatica solo per valori di calcemia > 16-17 mg/dl

• Sintomatologia:• Astenia muscolare profonda, ipotonia, areflessia• Rigidità, tremori, agitazione, disturbi psicotici con

allucinazioni, disturbi comportamentali. • Sintomi extraneurologici: anoressia, nausea, vomito, febbre

con conseguente disidratazione.

• ECG: accorciamento dell’intervallo Q – T

• Trattamento: reidratazione – furosemide o ac. etacrinico* –cortisonici – bifosfonati e.v. – calcitonina s.c. o i.m.

*Reomax c 50 mg; f 50 mg/20 ml

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Save the brain…

Thank you for your attention !