Endocarditis infecciosa. -Manifestaciones cl­nicas -Cambios en epidemiolog­a -Complicaciones/frecuencia -Serie de casos SSC -Comparaci³n con estudio Eiras

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  • Endocarditis infecciosa

  • -Manifestaciones clnicas-Cambios en epidemiologa -Complicaciones/frecuencia -Serie de casos SSC -Comparacin con estudio Eiras 2 -Manejo SSC ? -Indicaciones del tratamiento quirrgico -Evidencia tratamiento quirrgico

  • Fiebre, perdida de peso, artralgias ,artritis, isquemia aguda miembros, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardaca, dolor lumbar, lesiones cutneas, cefalea, dolor abdominal, astenia, confusin ,tos , anemia

  • N 218 55 (25%) evento neurologico

  • TABLE 67-5 --Clinical Features of Infective EndocarditisBraunwald's Heart Disease - A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th ed.

    SYMPTOMSPERCENTAGE OF PATIENTSSIGNSPERCENTAGE OF PATIENTSFever80-85Fever80-96Chills42-75Murmur80-85Sweats25Changing or new murmur10-40Anorexia25-55Neurologic abnormalities[]30-40Weight loss25-35Embolic event20-40Malaise25-40Splenomegaly15-50Dyspnea20-40Clubbing10-20Cough25Peripheral manifestationsStroke13-20Osler nodes7-10Headache15-40Splinter hemorrhage5-15Nausea or vomiting15-20Petechiae10-40Myalgia arthralgia15-30Janeway lesion6-10Chest pain*8-35Retinal lesion or Roth spots4-10Abdominal pain5-15Back pain7-10Confusion10-20

  • Diagnstico

  • Uso de antibitico por fiebre sin causa evidente en paciente estable. -Fiebre no es = infeccin-Virus -Algunas infecciones bacterianas no modifican evolucin con ATB -No hay ATB que sirva para todos las posibles bacterias causantes -Focos requieren trats adyudantes adems ATB - Resistencia / ef colaterales Endocarditis -Retrasa/dificulta/impide diagnstico no cura -Medicolegal

  • Cuando sospecharla-Fiebre de origen desconocido-Insuficiencia cardaca y fiebre.ACV y fiebre Isquemia aguda miembros-Isquemia mesentrica-Espondilodiscitis /artritis sptica-Bacteriemia x catter Estafilococo aureus -Fiebre en paciente con factor predisponente.-Sepsis de la comunidad x S aureus/S viridans/ enterococo

  • Epidemiologa

  • -Mas enf degenerativa y menos reumtica-Pacientes mas aosos-Mayor proporcin protsica -Mas asociada a cuidados de salud (37% )-Mas Vlvula normal ( 47 % sin dao previo conocido)-Mas Estafilococo (29 % vs 17 %)

  • -103 bacteriemias / 59% nosocomiales -26/103 endocarditis -65% de 26 intrahospitalaria-Origen mas comn catter

  • Complicaciones /mortalidad

  • Complicaciones durante internacin 70 % Muerte internacin inicial 9 - 26 %

  • Complicaciones -Eventos emblicos : 2050% -Insuficiencia cardaca : 5060%: -Infeccin no controlada Cardacas Extra Cardacas -Ruptura valvas-Ruptura cuerdas tendinosas-Fstula intracardaca -Obstruccin x vegetacin

  • Insuficiencia cardaca en endocarditis -Principal indicacin de ciruga en todas las series -Principal causa de muerte /factor pronstico

  • Indicaciones de ciruga

  • -Serie de casos Sanatorio San Carlos

  • Fechaedpresentacintipositio compGermenFact predComplic cardacasComplicExtraMu sscMu inicial deriva cirugaStatus ao23/09/0675fiebre/ FAcomunidadaorticaSAMSNo atb previoNOinsuf aortica severaParesia BC noNo2 mesesSi??26/02/0777FODcomunidadeconegViridansATB previoEsteno aortica calcificInsuf aortica severaEmboliaesplnicanoNo45 dasItalianoSimuerto02/05/0738FODcomunidadaortica?? ATB prevao bic insufAbsceso /insuf severa nonoNoInicialCipoletti Sivivo 05/07/0760LumbalgiaDolor M inferior comunidadmitral ??No atb prev noruptura valv post IC mod /severaEmbolia m inf noSiInicial Cipoletti Simuerto06/09/0764fiebre/insuf respcuidadosaorticaViridansATB prev dialisisno nonoNoNoNovivo12/01/0868fiebrecuidadosmural a der SAMRNo atb prev CVC dialisisno EspondilodiscitisepiduralnoNonoNomuerto03/06/0868ACV hemorragicocomunidadmitralno ATB prevprolapsono ACVnoNonoNovivo08/10/0978fiebre/Lumbalgia comunidadmitralSAMSNo atb prevnono Espondilodicitis noNonoNovivo19/12/0985fiebre prot biolaorticaViridansNo atb prev ProtesisAbsceso anillo insuf aortica mod/g nonoNoinicialNovivo11/02/1053fiebreprot bentalaorticaSAMSATB previoPrtesisAbsceso anillo 4 x 2 Dislalia paresia braquio cruralnoSiInicialCardiovaSimuerto3/2/1164fiebre/disneadispositivoauricula/electrodoViridansDialisis MCPnonoNonoNoNo?1/4/201150fiebre /disneaprotAortica??ProtesisEi previaInsuf aortica severaX ruptura valva nononoCipoletti Inicial Si?

  • Resumen serie Sanatorio San Carlos (2006-2011)

    Hombre/mujer3/1Media edad65 (38-85)Sin enfermedad cardaca25%Sitio compromiso (Nativa)Ao 4 / Mitral 3/ Auric 1 ? 1 Adquirida comunidad 6/12 (50 %) Protsica3/12 AORTICA (25%) Asociada a catter1/12 Asociada a dispositivos 1/12Uso antibitico previo 45 % Hemocultivos negativos 3/12 (25%) Grmenes nativas 4 S aureus / 4 viridans Complicaciones cardacas7/12 (58%)Complicaciones extracardacas7/12 (58 %) Ciruga6/12 (50%)Mortalidad hospitalaria 2/12 (16 %) Mortalidad al ao 4/9 (44%)

  • -Prospectivo-Multicntrico (82 centros , 16 provincias) -Junio 2001-nov 2002-390 EI definitivas

  • Comparacin SSC /Eiras 2

    SSC ( N 12) EIRAS2 (N 470)Hombre/mujer3/12,3/1Media edad65 (38-85)58Sin enfermedad cardaca25%34%Sitio compromiso (Nativa)Ao 4 / Mitral 3/ Auric 1 Ao 38%/ Mit 36%/ ambas 17%Adquirida comunidad 6/12 (50 %) -Protsica3/12 AORTICA (25%) 16%Asociada a catter1/12 -Asociada a dispositivos 1/12-Uso antibitico previo 45 % 63% Hemocultivos negativos 3/12 (25%) 17% Grmenes nativas 4 S aureus / 4 viridans S aureus 30%/ viridans 27% Complicaciones 83% 67 % Complicaciones cardacas7/12 (58%)-Complicaciones extracardacas7/12 (58 %) -Ciruga6/12 (50%)24%Mortalidad hospitalaria 2/12 (16 %) 24%Mortalidad al ao 4/9 (44%) -

  • Evidencia tratamiento quirrgico endocarditis

  • Disminuye la mortalidad? A quienes hay que operar?

  • -28 endocarditis con insuf artica

    -4 sin IC bien trat mdico -7/11 con insuf cardaca murieron durante tratamiento -7/8 con insuf severa murieron -4/5 IC severa operados vivosAnn Intern Med jan 1 1972 vol 76 n 1 23-28-Aortic insufficiency in infective endocarditis Evolucin natural endocarditis complicada

  • Valvular heart diseaseAnalysis of surgical versus medical therapy in active complicated native valve infective endocarditis Purchase$ 31.50

    Abstract

    -1972 a 1980

    Grupo A : 23 patients EI nativa operados en fase activa por :

    -IC III IV I(New York Heart Association) = 12 -Hipotension severa persistente =3-Infeccin no controlada =11-Absceso del anillo =2-Pericarditis = 1

    Grupo B : 85 matcheados por severidad tratados medicamente

    Muertes internacin 9% grupo A vs 51% Group B (p < 0.001)

    Long-term mortality rates in those with aortic valve endocarditis treated medically (79%) were significantly higher than in those with mitral valve involvement (47%) (p < 0.05). Am J Cardiol 1983 Jun;51(10):1650-5.

  • Aortica Mitral

  • Figure 1. Kaplan-Meier Curve Relating Valve Surgery to Time to Death Among Propensity-Matched Patients.Vikram, H. R. et al. JAMA 2003;290:3207-3214230/509Cir 28 % 15%

  • 138 pacientes operados en perodo de 8 aos (1988-1996)Etapa activa de endocarditis Gemenes en cultivo de vlvula o histologa 123 vlvula nativa 74 artica > 80 % indicacin insuficiencia cardacaMedia seguimiento 51 meses

    -Mortalidad temprana 16 (11,5 %)Recurrencia 3/138 2,17 %

  • Solo una muerte si NYHA 3 o menos => ciruga temprana

  • -1992-2001Prospectivo 186 episodios 114 nativa / 72 protsica 77 se operaron Fallecieron 15 pacientes / 77 19,5% -Indicaciones quirrgicas : a) Insuficiencia cardaca refractaria (70%)b) Fiebre persistente (o sepsis) despus de 14 das de tratamiento antibitico en ausencia de un foco extracardacoc) Absceso anular y/o dehiscencia de sutura con insuficiencia protsica graved) Infeccin mictica e) 2 embolias mayores.La presencia de disnea de clase funcional III-IV y la urgencia en la ciruga fueron los nicos predictores de mortalidad hospitalaria con significacin estadstica.

  • Anlisis retrospectivos -Poblacin no operada diferente operada ( peor pronstico)-Sesgo x muerte precoz Limitaciones de la evidencia

  • Entre un 24 % y un 50 % requieren ciruga cardaca en etapa activa de acuerdo a recomendaciones actuales .

    -Podemos manejar a estos pacientes en el SSC una vez confirmado el diagnstico ?

  • Se puede predecir que paciente requerir ciruga?-En que porcentaje de los pacientes la indicacin de ciruga como una emergencia surge imprevistamente?

  • Predictores de muerte en endocarditis Diabetes OR 2,48 ( 1,24-4,96) S aureus OR 2,06 ( 1,01-4,2) Apache II OR 1,07 ( 1,01-1,12) Evento emblico OR 2,79 ( 1,15-6,8)

    Alteracin blancos Hipoalbuminemia CreatininaRitmo cardiaco2 mayores Vegetacin visible

    Alteracin del estado mental ComorbilidadesInsuf cardaca Grmen distinto viridans No ciruga

    Edad S aureusContraindicacin ciruga -IC al ingreso-Absceso del anillo -S aureus

  • La evaluacin pronstica al momento del ingreso puede hacerse utilizando simples parmetros clnicos, microbiolgicos y ecocardiogrficos y debe ser usada para elegir la mejor opcin teraputica

  • -En que porcentaje de los pacientes la indicacin de ciruga como una emergencia surge imprevistamente?

  • ???

  • Ciruga precoz Ventajas: Evitar IC avanzada predictor de muerte en ciruga

    Desventajas : -infeccin activa => mayor reinfeccin y falla valvular -Operar a alguien que quizs no lo vaya a necesitar

  • ???????????

  • Indicacin quirrgica x guasProtsica precozArticaS aureusAbsceso anilloCualquier grado de insuficiencia cardaca?

    A quienes derivar?