Endocrinologie Fam

5/24/2018 Endocrinologie Fam

1/62

ENDOCRINOLOGIE GENERAL

Definiia endocrinologiei

D.p.d.v. etimologic, denumirea endocrinologiei deriv din cuvintele: endon (nuntru), crinein(a secreta) i logos (cuvnt, studiu). Disciplina care se ocup de glandele cu secreie intern.Definiiile modeme pun ns accentul pe produii secretai de aceste glande, adic pe

hormoni care au rol de mesager biochimie, participnd att n reglarea intracelular ct ireglrile intercelulare.

Rolul sistemului endocrin n organism este asigurarea homeostaziei organismului, particip nprocesele de adaptare la mediul nconjurtor (n reaciile de stres), asigur creterea idiferenierea organismului, i are rol n perpetuarea speciei prin procreaie.

Endocrinologia este o ramur a biologiei i a medicinii care se ocup de organele i esuturilecu secreie intern, studiindu-Ie structural i funcional, sub aspect ontogenetic i filogenetic,

n condiii normale i patologice, la animale i la om (t.-M Milcu, 1975)

Prima catedr de endocrinologie din lume a fost fondat de profesorul C.LParhon n 1939 la

Bucureti, i datorit tradiiilor autohtone, endocrinologia la noi a fost de Ia bun nceput odisciplin de sine stttoare, separat de medicina intern.

Noiuni fundamentale de endocrinologie

Celula endocrin - celula capabil de a secreta hormoni. Celulele endocrine formeaz deobicei glande endocrine sau se gsesc rspndite n diferite organe i esuturi aleorganismului(tract digestiv, endoteliul vascular, rinichi, arbore bronic, SNC etc.) constituindsistemul neuroendocrin difuz SNED.

Teoretic orice celul este capabil de a secreta compui cu caracter mesager, regla tor,produii sintetizai fiind denumiti cu termenul de hormoni (grecescul gormao = stimulez,produi considerai initial a avea caracter stimulator). S-a demonstrat ulterior c o parte ahormonilor au efect inhibitor.

Hormon - un compus chimic cu caracter mesager care particip n procesele de reglare intra -i intercelulare.


2/62

Clasificarea hormonilor

Hormonii pot fi clasificai dup structura lor chimic i dup locul lor de formare.

a) Dup structura chimic:

-amine i aminoacizi: adrenalin, hormonii tiroidieni.

- peptide i polipeptide: releasing-hormonii hipotalamici (TRH, CRH, GnRH), hormoniihipofizari (ACTH, TSH, FSH, LH, PRL, oxitocina, arginin-vasopresina), insulina,parathormonul.

- steroizi: glucocorticoizi, mineralocorticoizi, steroizi sexuali (estrogeni, progesteron,testosteron).

- derivai de acizi grai: prostaglandine (PG), prostaciclina (PC), tromboxanii (TX), Ieu-cotriene.

b) Dup locul de formare:

* hormonii hipotalamici: se mpart n dou subgrupe:

-neuronii parvocelulari secret releasing-i inhibiting- hormoni (liberine, respectiv statine).

Liberinele sunt: TRH (thyrotropin-releasing hormone, sau tiroliberina), CRH (corticotropin-releasing hormone, sau corticoliberina), GnRH (gonadotropin-releasing hormone, saugonadoliberina), GHRH (growth hormone-releasing hormone, sau somatoliberina) i PRF(prolactin-releasing factor).

Statinele sunt: GHRIH (growth hormone release-inhibiting hormone, somatostatina) i PIF(prolactin-inhibiting factor, dopamina).

-neuronii magnocelulari secret: vasopresina i oxitocina

* hormonii adenohipofizarise mpart n 2 grupe:

hormoni cu aciune tisular direct:hormonul de cretere (STH) i prolactina (PRL)

hormoniglandulotropi- stimuleaz secreia glandelor endocrine periferice:

- tirotropina (TSH) -stimuleaz funcia tiroidian

- hormonul adrenocorticotrop (ACTH) stimuleaza corticosuprarenalele

- gonadotropinele (FSH -hormonul foliculostimulator) i LH

- hormonulluteinizant) -secreia endocrin a gonadelor i maturaia gameilor.

* hormonii neurohipofizarise formeaz n nucleii magnocelulari ai hipotalamusului i suntdoar depozitai in neurohipofiza.

*hormonii glandelor endocrine periferice: hormonii secretai de tiroida (T4,T3),corticosuprarenale (glucocorticoizi, mineralocorticoizi, sexoizi) i de gonade (estrogeni,progesterone, testosteron) - se afl sub control hipofizar stimulator. Parathormonul estesecretat de paratiroida, iar catecolaminele de medulosuprarenale.


3/62

* hormonii sistemului neuroendocrin difuz: sunt secretai n tractul digestiv, n endoteliulvascular, n plmni i n alte esuturi. n afara hormonilor clasici, acest sistem secretcitokine, interleukine.

Reglarea secreiilor hormonale prin mecanisme feed-back

Reglarea secreiilor hormonale are loc prin dou tipuri de feed-back: mecanisme directeiindirecte. Majoritatea mecanismelor sunt de tip feed-back negativ, adic rezult oretroaciune negativ, inhibnd procesele care au dus Ia creterea unui hormon sau a unuiparametru metabolic sanguin, dar sunt cunoscute i procese tip feed-back pozitiv, n carecreterea nivelului unui hormon circulant duce Ia intensificarea secreiei altui hormon.

1. Mecanisme de feed-back negativ direct.

Creterea unui parametru metabolic sanguin atrage dup sine stimularea unei secreiihormonale care restabilete nivelul normal al parametrului modificat. De ex. cretereaglicemiei duce la eliberarea insulinei din pancreasul endocrin, care va duce la scderea

glicemiei. O alt situaie frecvent este scderea calciului ionizat din snge, care declaneazcreterea secreiei parathormonului, iar acesta prin mecanisme complexe (n primul rnd prinmobilizarea calciului din oase) va duce la creterea caIcemiei, restabilindu-i valoareanormal.

2. Mecanisme de feed-back negativ indirect

Prin aceste mecanisme creterea nivelului sanguin al unui hormon periferic duce la scdereareleasing-hormonului i a hormonului glandulotrop hipofizar care i stimuleaz secreia. Suntmai frecvent ntlnite si acioneaza pe axele hipotalamo-hipofizo-periferice. De ex. cretereanivelului hormonilor tiroidieni duce att la inhibarea secreiei de TRH hipotalamic, ct i a

TSH-Iui hipofizar (feed-back negativ lung, bucl lung). Creterea nivelului de TSH vadetermina scderea secreiei de TRH n hipotalamus (feed-back negativ scurt). n modsimilar, creterea secreiei de TRH peste un anumit nivel critic, va declana inhibarea proprieiformri i eliberri (feed-back negativ ultrascurt). Fig. nr.

3. Mecanisme detip feed-back pozitiv,prin care creterea nivelului sanguin al unui hormondeclaneaz cretereanivelului altora. Ex. estrogenii n exces determinstimularea formriii eliberrii de prolactin i LH.

Bioritmurile hormonale

Hormonii se secret n funcie de timp, pulsatil (n cuante) i periodic. Periodicitatea secreieipoate varia n raport cu perioadele zilei, ale lunii sau ale anului.

Realizarea bioritmurilor este asigurat de nucleul suprachiasmatic al hipotalamusului ,care posed neuroni cu activitate intrinsec ritmic, determinat genetic. Acest nucleuprimete aferene bogate din retin (prin proiecii retino-hipotalamice) i din epifiz (glandapineal), permind astfel adaptarea la perioadele ntuneric-lumin.

Astfel putem deosebi:


4/62

* bioritmuri ultradiene - pe fraciunile de timp aleunei zile. ntre ritmurile ultradiene existritmuri circhorale, cuprinznd durate de o or - cteva ore. De ex. dac GnRH-ul se secretla intervale de 60-90 minute stimuleaz secreia de FSH, iar eliberarea lui la 2-8 ore, secreiade LH.

* bioritmuri circadienecuprinde modificrile aprute n cursul unei zile (24 de ore). Astfel,secreia de ACTH - cortisol este minim ntre orele 0-4 a.m., dup care se intensific,atingnd nivelul maxim la orele 7-8 a.m. Secreia mineralocorticoizilor are un bioritmasemntor.Prolactina, TSH i LH se secret predominant n timpul nopii, mai ales n cursulsomnului.

* bioritmuricircatrigintane cuprinde modificarile aparute pe parcursul unei luni. Ex. ciclulmenstrual.

* bioritmuri circanuale - Psrile cltoare pleac i revin n anumite perioade ale anului,sub aciunea prolactinei.

Etiopatogenia bolilor endocrine

I. Etiolog ia bolilor endocrine:

Bolile endocrine pot fi congenitalesau dobndite.

1. Bolile congenitalesunt determinate foarte frecvent de tulburri genetice. tulburri cromosomiale auto- sau heterosomale: sindromul Turner (45,XO), sindromul

Kinefelter (47,XXY sau diferite mozaicisme), sindroamele MEN (NEM neoplazieendocrina multipla) I i II (leziune pe cromosomul 11, respectiv 10), sindromulLangdon-Down (trisomia 21) asociat frecvent cu hipotiroidie, sindromul Prader-WiIli-Labhart (leziune pe cromosomuI 15).

tulburri la nivelul enzimelorparticipante n sintezele hormonale (defecte enzimaticecare perturb steroidogeneza n sindromul adrenogenitaI congenital sau scdereatiroid-peroxidazei TPO- determinnd hipotiroidie i gun sindromul Pendred).

Tulburri de receptivitate insensibilitate/mutaii activatoare la nivelul receptorilorhormonali prin tulburri genetice. Ex. sdr. testiculelor feminizante sdr. de rezistencomplet la androgeni/ "testotoxicoz".

tulburri n dezvoltarea intrauterin - provocate de mbolnvirile gravidelor, deexpunerea lor la anumite substane toxice sau pot fi induse medicamentos (androgeniii steroizii anabolizani pot viriliza ftul feminin), sau prin radiaii ionizante etc.

2. Boli le endocrine dobnditepot aparea prin diverse mecanisme:

procese infecioase virale (virusul urlian parotidita epidemic poate provoca orhitsau ooforit determinnd hipogonadism, sau pancreatit, declannd un diabetzaharat, infeciile virale ale cilor respiratorii superioare pot determina o tiroiditsubacut).

infeciile bacteriene nespecifice (pot provoca tiroidit acut sau orhit), infeciilespecifice (infecia tuberculoaslocalizat pe organele urogenitale poate determina oorhiepididimit specific,la nivelul corticosuprarenalelor, boala Addison, iar meningita


5/62

tuberculoas poate provoca modificri hipotalamo-hipofizare). Traumatismele i interveniile chirurgicalepot juca un rol n etiologia insuficienei

hipofizare, tiroidiene sau corticosuprarenaliene. Radiaiile ionizantepot induce de asemenea insuficiene funcionale. Astfel, iodul

radioactiv utilizat n tratamentul hipertiroidiei constituie o cauz frecvent ahipotiroidiei. Iradierea terapeutic a adenoamelor hipofizare poate declana o

insuficien hipofizar politop. n cancerul mamar premenopauzal se recurge lacastrare terapeutic radiologic. Radiaiile ionizante au un rol important i netiopatogenia cancerelor tiroidiene (accidentul nuclear de la Cemobl). .

Tumorile endocrine pot determina atat hipofuncie endocrin prin distruciaparenchimului glandular, cat si hiperfuncii (tumorile adenohipofizare secretante potduce Ia acromegalie, hiperprolactinemie, sindrom Cushing).

Condiiile sociale: lipsa afeciunii materne, a aportului protidic i vitaminiccorespunzator determina nanismul psihosocial la copii abandonai, institutionalizati.Influenele sociale negative, stresante pot juca rol n declanarea bolii Basedow-Graves.

Traumele psihice pot deregla unitatea hipotalamo-hipofizar ducnd la tulburri deciclu menstrual, respectiv de dinamic sexual, obezitate sau sindrom Cushing reactiv.

Factorii nutriionali: polifagia si hiperfagia determina obezitate, cu consecinemetabolice si cardiovasculare importante. Deficitul de iod din alimentatie esteraspunzator de aparitia gusii endemice i a hipotiroidiei. Lipsa de calciu poatedetermina stri hipocalcemice, iar o alimentaie hipoproteic reduce aproape toatesecreiile hormonale.

Medicamentele: antidopaminergicele pot provoca hiperprolactinemie. Medicamentelecu coninut de iod (amiodarona, substanele de contrast) pot declana tiroidita, hiper-sau hipotiroidie.

Modificri calitative - n sindromul adrenogenital defectele enzimatice (cel maifrecvent lipsa de 21-hidroxilaz) determin hipersecreie de androgeni cu aparitadiferitelor sindroame de virilizare.

Perturbarea bioritmului normal al secreiei hormonale - in boala Cushing disparebioritmul circadian al secreiei de ACTH-cortisol.

Perturbarea metabolismului hormonal: deficitul sau excesul de iod poate inhibasinteza hormonilor tiroidieni.

Mecanismele autoimune: anticorpii antitiroidieni TSH-like stimuleaz (n boalaBasedow-Graves), n timp ce anticorpii cu caracter inhibitor (tiroiditele croniceautoimune) blocheaz secreia hormonilor tiroidieni.

Transportul hormonalpoate fi influenat de factorii care modific sinteza proteinelor

vectoare ale hormonilor (estrogenii prin stimularea formrii de TBG Ia nivelul ficatului,androgeniii cirozahepatic scad sinteza deTBG. Fenitoina sisalicilaii pot interferacu fixarea hormonilor tiroidieni de TBG.

Transformarea i eliminareahormonilor poate fi perturbat n ciroz in insuficienhepatic.

Modificarea sensibilitatiiorganelor receptoare fa de hormoni- rezistena completafa de androgeni n sindromul testiculelor feminizante se insoteste de un fenotipfeminin la un subiect cu sex genetic si gonadic mascuIin.

Patogenie evolutiv- bolile endocrine au frecvent caracter progresiv: la nceput pot fi


6/62

reversibile, dup un anumit timp devin ns ireversibile. AcromegaIia duce cu timpul lao cardiomegalie acromegalic, hipertensiune etc. Diabetul insipid poate declana dupun timp o insuficien renal cronic. Boala Basedow-Graves evolueaz de obiceiondulant, cuperioade active i de acalmie, dar de obicei progresiv.

SISTEMUL HIPOTALAMO-ADENOHIPOFIZAR

Acest sistem constituie o unitate morfofuncional care se realizeaz prin vecintateaanatomic a celor dou componente, prin conexiunile lor bidirecionale asigurate n primulrnd de sistemul port hipofizar, precum i prin reglarea comun a multor funcii fiziologice, nprimul rnd a celor endocrine.

Hipotalamusulare dou funcii principale:1. centru neurovegetativ superior

2. coordonator neuroendocrin.

Hipotalamusul ca centru neurovegetativ superior

La nivelul hipotalamusului se situeaz o serie de centrii neurovegetativi:

Centrul termic - asigur homeotermia organismului. Lezarea acestuia sau aciuneaunor medicamente (neuroleptice) determin o tendina la poikilotermie. Funciacentrului termic se modific sub diferite influene hormonale(hormonii tiroidieni cresc

temperatura bazal - subfebrilitate, uneori hipertermie n caz de hipertiroidie, nhipotiroidie apare o tendin la hipotermie). Progesteronul crete de asemeneatemperatura bazal, aceast cretere putnd fi utilizat pentru diagnosticul ovulaiei.

Centrul poftei de mncare i al saietii- n condiii fiziologice acetia funcioneazntr-un echilibru perfect, asigurnd meninerea greutii corporale normale. Dacpredomin funcia centrului poftei de mncare, poate aprea un apetit crescut pn labulimie, iar predominana centrului saietii duce la o anorexie mintal.

Cel mai puternic orexigen (substanecare stimuleaz pofta de mncare) cunoscut laora actual este neuropeptidul Y (NPY), apoi o peptid numit agouti-related peptide i

mai recent descoperitghrelina care se secret n mucoasa gastric n condiii de post.Endocanabinoidele stimuleaz apetitul prin intermediul receptorilor canabinoidici de tip 1(CBI) din hipotalamus (un antagonist al acestor receptori, rimonabantul, reduce aportulalimentar i scade greutatea corporal). Efect orexigen exercit i -endorfina,encefalinele, GABA.

anorexigene(substane care inhib apetitul): leptina (se formeaz n adipocite, nivelulsu crete n obezitate, dar cu timpul receptorii la leptin prezint fenomenul de down -regulation, i astfel dispare efectul inhibitor al apetitului. Neuropeptidul PYYare un efectinhibitor foarte puternic asupra apetitului, blocnd receptorii Y 2 ai NPY, situai n nucleul


7/62

arcuat. Ali compui cu efect anorexigen: anumite secvene ale colecistokininei (CCK),serotonina, noradrenalina, TRH-ul, naloxonul, somatostatina, VIP-ul. Terminarea meseipare s fie reglat de oxyntomodulin. Mai nou, s-a demonstrat efectul anorexigen alagonitilor GLP-1(glucagon-like peptide-l), fiind denumii hormoni incretini, cum esteexenatida, precum i al inhibitorilor de DDP-IV (dipeptidil peptidaz-IV) care prelungescaciunea GLP-I endogen, mpiedicndu-i metabolizarea.

centrii superiori ai unor funcii vegetative: centrii cardiovasculari (cardioacceleratori -inhibitor), vasomotori (vasoconstrictor i -dilatator), respiratori, centrii unormetabolisme intermediare (protidic, glucidic, lipidic), centrul setei i almetabolismului hidric.

comportamente importante, cum este libidoul i n general comportamentul sexual,reaciile emoionale, anxietatea, teama, furia, agresivitatea sunt controlate de maimulte structuri cerebrale, hipotalamusul jucnd un rol important n aceste reacii.

Bioritmurile somn-veghe i cele hormonale sunt controlate de la acest nivel.

Sindroamele hipotalamice: au fost etichetate mai demult ca manifestrile uneiepilepsii hipotalamice. Sindromul Kleine-Levin apare la biei tineri i secaracterizeaz prin perioade de hiperactivitate, alternnd cu perioade deinactivitate i depresie.

Hipotalamusul - coordonator neuroendocrin

n aria hipofizotrop se gsesc corpii neuronilor parvocelulari,n care se sintetizeaz hormoniihipofizotropi (releasing i inhibiting hormonii), care sunt transportai apoi de-alungul axonilor

acestor neuroni, pn la eminena median. Axonii neuronilor parvocelulari formeaz tractultuberoinfundibular, o parte important a acestuia constnd din neuroni dopaminergici (laacest nivel dopamina are rol de neurohormon, fiind considerat PIF).

n tractul tuberoinfundibular i tuberohipofizar sunt prezeni i ali releasing-hormoni, caGnRH, TRH, CRH. La nivelul eminenei mediane se realizeaz conexiunea terminaiiloraxonice cu plexul capitar primar al sistemului port hipofizar (contact neuro-hemal).

Aria hipofizotropasigur numai secreia de baza hormonilor adenohipofizari.Acest sistem primete impulsuri aferente din scoara cerebral, trunchiul cerebral i mduvaspinrii.Conexiunea sanguin ntre hipotalamus i adenohipofiza este asigurat de sistemul port

hipofizar (descris de Grigore Popa i Unna Fielding n 1930) care realizeaz o circulaiebidirecional. Acest sistem i are originea din artera hipofizar superioar (care deriv dincirculus arteriosus Willisi). Ramura anterioar a acestei artere se capilarizeaz la niveluleminenei mediane, formnd capilare n bucl care constituie plexul primar capilar. n acestplex se revars neurosecreiile provenind din axonii tractului tuberoinfundibular ituberohipofizar. Plexul primar capilar se adun apoi n vene portae lungi, care cobor nhipofiz i se capilarizeaz din nou, formnd la nivelul celulelor adenohipofizare capilaresinusoide (din cauza capilarizrii duble a sistemului se vorbete despre "rete mirabile").


8/62

Hormonihipotalamici

hipofizotropi

Sunt neurohormonii hipotalamici secretai de neuronii parvocelulari care stimuleaz (releasing-hormonii, RH, liberine) sau inhib (inhibiting-hormonii, IH, statine) secreia hormoniloradenohipofizari.

TRH(TSH-releasing hormone) stimuleaz secreia de TSH. GnRH (LHRH, gonadorelina, gonadotropin-releasing hormone) - factor stimulator

comun pentru ambele gonadotropine. Eliberarea sa la intervale de 90 minutestimuleaz secreia de FSH, iar la 2-8 ore, intensific secreia de LH.

CRH (corticoliberina, corticotropin-releasing hormone) stimuleaz secreia de ACTH

i implicit de cortisol. GHRH(growth hormone releasing hormone, somatoliberina) are 3 forme active (cu

37, 40 i 44 aminoacizi). Funcia fiziologic major const n stimularea secreieihormonului somatotrop (STH, GH).

GHRIH (growth hormone-release inhibiting hormone, somatostatina, SMS) are 2forme fiziologic active, una cu 14, alta cu 28 de aminoacizi. Somatostatina inhibsecreia bazal i stimulat a STH (GH), att pe cale direct, hipofizar, ct i pecea indirect, hipotalamic. Inhib toate secreiile endocrine i exocrine cunoscute,muli neuromediatori, precum i proliferarea celularn general.


9/62

Sindroamele hipotalamo-adenohipofizare

Patologia secreiei de GnRH

Hipersecreia de GnRHdetermina:

- pubertate precoce adevrat daca apare naintea pubertii. Poate fi indus de unhamartom hipotalamic, malformaii congenitale (hidrocefalie), alte leziuni i tumori.- pseudocyesissarcin fals, imaginar -caracterizat de greuri i vrsturi, amenoree cudurat de 9 luni, abdomen bombat, dezvoltarea glandelor mamare i lactaie, ca intr-o sarcinnormal. Apare la femei care, fie isi doresc mult s aib un copil (dar nu-l pot avea), fieprezint o team extrem de o sarcin nedorit.Scderea secreiei de GnRH este mult mai frecvent dect hipersecreia, ducnd lahipogonadisme centrale.Amenorea psihogen apare n condiiile unui stres puternic, n lagre de concentrare,rzboaie, ntemniri. Poate fi declanat i de alte traume psihice, ca avort, depresie,

pierderea unor persoane apropiate, schimbri importante n modul de via etc.Scderea n greutate, n special la femei tinere care in o cur de slbire exagerat, poatedetermina o amenoree funcional.Forma cea mai grav de amenoree funcional apare n caz de anorexie mintal. Aceaststare psihopatologic se dezvolt cel mai frecvent (95%) la fete i la femei tinere, ncepeobinuit n perioada pubertar sau n adolescen. Pacientele aparin frecvent unor straturisociale medii sau superioare, provenind din familii cu orientri maximaliste. Boala secaracterizeaz printr-o slbire din greutate important, adesea extrem, cu perturbareaimaginii corporale proprii, cu refuzul voluntar al alimentaiei, "motivat" de o fric nentemeiatde a deveni obez. Pot fi prezente manifestri clinice care ar pleda pentru o hipotiroidie, darrezultatele de laboratorinfirm aceast stare (TSHeste normal, T3sczut, rT3crescut, ceea

ce pledeaz pentru un "euthyroid sick syndrome"). Cortisolemia este crescut, ACTHnormal.

Nivelul de CRH n l.c.r. este ridicat, capabil de a deprima pulsaiile de LH i de a intensificainhibarea dopaminergic i opioid a GnRH-ului. Mai nou se accentueaz rolul leptinei ndeterminarea amenoreei, fiind cunoscut c n condiiile normale ea stimuleaz secreia deGnRH i implicit de gonadotropine. Lipsa leptinei, determinat de absena esutului adipos,poate fi incriminat n producerea acestui hipogonadism hipotalamic. Este binecunoscut nsi reversul problemei, fiind frecvente tulburrile de ciclu menstrual pn la amenoree i lapersoanele suferind de obezitate - la acestea excesul de leptin ar produce amenoreea.Scopul tratamentelor utilizate n anorexia mintal este reechilibrarea funciilor psihice iredobndirea greutii normale, dup care ciclurile menstruale reapar spontan.Se poate presupune c mecanismele patogenetice constatate n anorexie mintal suntsimilare cu cele ntlnite n bulimie cu tulburri de ciclu menstrual.Bolile generale grave, cum sunt malformaiile i alte boli cardiovasculare severe, tulburrilerenale, hepatice, pulmonare sau malabsorbiile grave, pot provoca de asemenea amenoree,ducnd la insuficien funcional a secreiei de gonadotropine.

Sindroamele hipotalamo-adenohipofizare congenitale, cu sau frdeterminare genetic,pot duce de asemenea la hiposecreie de GnRH.O parte important a acestora se caracterizeaz prin hipogonadism central, obezitate


10/62

central i statur mic.1. Distrofia adiposo-genital (sindromul Babinski-Frohlich)apare mai frecvent la biei.Clinic: obezitate "n pantaloni", hipogonadism (testicule de dimensiuni mici, frecventcriptorhidie, organe genitale externe hipotrofice cu micropenis, scrot nefaldurat, nepigmentat),hipostatur. Sindromul este cauzat de o leziune hipotalamic organic (tumor, inflamaie,granulom, sau traumatism).

2. Sindromul pseudo-Frohlicheste determinatde tulburri funcionale hipotalamice. Cliniceste similar cu sindromul precedent.Tratamentul ambelor sindroame: regim alimentar i activitate fizic, viznd pierdere ngreutate. Se administreaz preparate de coriogonadotropin uman (hCG cu efect LH-likePregnylR, im 500-1000 UI la 2-3 zile, 10-14 injecii pe o cur. Repetarea poate fi efectuat idup o pregtire prealabil a organelor receptoare cu doze mici de androgeni. n caz decriptorhidie, tratamentul poate fi nceput cu preparate de GnRH (Kryptocur) sau cu analogiagoniti. n sindromul Babinsky-Frohlich trebuie tratat dac este posibil - i leziuneaorganic hipotalamic declanatoare.3. Sindromul Laurence-Moon-Bardet-Biedl genetic determinat (probabil cu caracterautosomal recesiv), apare mai ales la biei. Prezint retinit pigmentar, atrofia nervului

optic, retard mintal, polidactilie sau sindactilie, paraparez spastic,+/- diabet insipid.Prognosticul este nefavorabil. Se descriu dou entiti patologice: sindromul Laurence-Mooncaracterizat prin para parez spastic i Bardet-Biedl cu obezitate i polidactilie.4. Sindromul Prader- WilIi-Labhart - genetic determinat (deleie cr. 15) cu IeziuneaprincipaI la nivelul centrului saietii din hipotalamus. Se caracterizeaz prin bulimie,obezitate monstruoas, diabet zaharat, gura deschis, triunghiular, membre scurte, retardmintal. Tratament:msuri igieno-dietetice, psihoterapie, la nevoie tratament medicamentos.5. Sindromul Morgagni-Stewart-Morell prezint hiperostoz frontal intern, obezitatecentral, prediabet sau diabet zaharat, hirsutism, hipertensiune arterial, tulburri de ciclumenstrual. Se pot asocia tulburri psihice, ca agresivitate, hipocondrie. Statura bolnavuluieste normal. Existena acestei entiti clinice este contestat de muli autori.

Sindromul Kallmann-de Morsier (sindrom oIfacto-genital)- indus de mutaiile genei KAL, localizat pe cromosomul Xp22.3- se transmiten majoritatea cazurilor dominant, dar are i o form recesiv- apare predominant la sexul masculin, dar exist i la femei- la brbai se caracterizeaz prin hipogonadism i infantilism genital (micropenis, testiculemici, frecvent criptorhidie), ntrzierea sau lipsa total a pubertii, caractere sexualesecundare rudimentare (musculatura nedezvoltat, pilozitate slab reprezentat sau absent,riduri fine pe fa), eunucoidism cu statur nalt (pe seama membrelor inferioare, datoritfaptului c n lipsa hormonilor sexuali cartilajcle de cretere nu se osific), anosmie.- mai pot fi prezente gur de lup, buz de iepure (cheilo-palatoschisis), surditate congenital,metacarp IV prescurtat,

malformaii renale i cardiace.

- la femei -se constat de obicei amenoree primar i infantilism genital.

Diabetul insipid

Se caracterizeaz prin lipsa absolut sau relativ de AVP(diabet insipid central) sau prinscderea sensibilitii renale la acest hormon (form nefrogen sau renal).


11/62

Sindromul poliuro-polidipsic (peste 2-5 L pe zi) este determinat de o poliurie primar, careduce Ia o polidipsie secundar.

Boal-simptom - putnd fi o manifestare a unor leziuni organice central nervoase(adenoame sau alte tumori hipotalamo-hipofizare).

Etiopatogenia

Diabetul ins ipid central: Formele primare - forma idiopatic reprezint cca. 30-50% a cazurilor i apare

frecvent la aduli tineri. Sindromul Wolfram (DIDMOAD): diabet insipid, diabet zaharat lip 1, atrofia nervului optic, surditate de origine nervoas. autoimune caracterizate prin prezena anticorpilor anti-A VP.

Formele secundare: daterminate de leziuni organice: tumori primare i metastatice(craniofaringioame, disgerminoame, meningioame, neurinoame, metastaze de cancermamar), inflamaii (meningite, encefalite, hipofizit limfocitar), procese infiltrative (tbc,

lues, sarcoidoza, histiocitoz, leucemie), traumatisme, intervenii chirurgicale pehipotalamus i hipofiz, iradieri, leziuni vasculare.

Diabetul ins ipid nefrogen - se datoreaz sensibilitii renale reduse fa de ADH.Se manifest de obicei ca forme pariaIe. Poate s fie congenital sau dobndit.

forme congenitale -forma primar apare rar, mai ales la brbai, genetic determinat forme secundare - determinate de variate boli renale (nefrite cronice, amiloidoz,

sindrom de pierdere de sare, nefropatie provocat de analgetice), hipo- sauhipercalcemie, hipokaliemie, medicamente ca litiu, demecIociclina.

Tablou clinic:

Debut: uneori rapid, alteori treptat.PoIiuria - depete obinuit 3L/zi, dar poate atinge i 20L. Poliuria primar duce laconcentrarea plasmei, iar plasma hiperosmolar stimuleaz puternic centrul setei, astfelapare o sete imperioas i o polidipsie secundar.Dac bolnavul nu are alte surse de Iichide, poate consuma orice fel de lichid sau chiarpropria urin.Deshidratare hipertonapare in situatiile in care pacientul nu are acces Ia lichide (sau esteincontient din cauza unei leziuni cerebrale). Din cauza hemoconcentraiei sngele devine

hiperosmolar, apare o stare de exicoz cu febr, insuficien circulatorie, com i moarte.Dac este lezat i centrul setei, se dezvolt o hipematremie care pune n pericol viaabolnavului.Nicturie, insomnie, sindrom nevroticprin epuizare.Semnele bolii de baz (sindromul tumoral hipofizar, boala renal etc.), care se impun a ficutate (boal-semnal).Boala poate fi etichetat ca idiopatic numai atunci, cnd s-au exclus cu certitudine bolileorganice.


12/62

Examinrile de laborator: Densitatea urinareste de obicei 3 L/zi este necesar tratamentul medicamentos


13/62

desmopresina - analog semisintetic al vasopresinei - 1- 2 picturiintranazal, la inter-vale de 12 ore; exercit un efect antidiuretic puternic, nu are efect vasoconstrictor;AdiuretinR, pic. nazale, sau MinirinR, pic. nazale i tabIete.

hidroclorotiazida n DI central; exercitnd un efect antidiuretic parial, uneori poatereduce diureza la jumtate

formele renale: hidroclorotiazida (NefrixR), n doze de 50-100mg/zi, un diuretic care

acioneaz nsegmentul de diluie,mpiedicnd diluia urinii primare. n DI renal primar - antiinflamatoare nesteroidice - inhibitori ai sintezei de

prostaglandine - indometacina 0,1 g/zi, i n combinaie cu hidroclorotiazida; pentruevitarea hipokalemiei se poate asocia amilorid.

Sindromul tumoral hipofizar

Sindrom datorat unor procese expansive care evolueaz n loja hipofizar sau n imediata eivecintate, caracterizat prin semne realizate de compresiunea formaiunii asupra structurilor

nvecinate, asociate uneori cu semne de hipersecreie hormonal

Etiologie

Adenoame hipofizare secretante sau nesecretante

Tumori de vecintate: craniofaringiomul, gliomul de nerv optic, meningiomul,pinealomul, chistul arahnoidian, osteomul, metastaze

Adenocarcinomul hipofizar

Patogenie

*Compresiune asupra structurilor nvecinate (chiasma optic, cortul hipofizar, sinusurilecavernoase)

*Compresiunea esutului hipofizar, alternd funcia secretorie a acestuia

*Particulariti date de caracterul secretant al tumorii

Tablou clinic

1. Sindromul neurologic:

*cefaleea: localizare: frontal, retroorbitar, bitemporal, cu iradiere occipital. Iniial apareintermitent, de intensitate mic, cedeaz la analgeticele obinuite. Pe msura creteriiadenomului hipofizar devine din ce n ce mai intens, insuportabil, permanent, nu maicedeaz la analgeticele obinuite.

*Hipertensiune intracranian (HIC): cefalee, bradicardie, vrsturi n jet, hipotensiunearterial, modificri ale fundului de ochi (FO): edem, staz papilar.

*leziuni ale nervilor cranieni oculomotori: III, IV, VI; V/I

* rinoree cu LCR rar


14/62

* crize convulsive

2.Sindromul oftalmologic apare la 40% dintre pacienti

*discromatopsia afectarea vederii pentru culoarea roie

*hemianopsia bitemporal caracteristic prin compresia chiasmei optice

*scotoame

*edem papilar, staz papilar, artofia nervilor optici

3. Sindroame endocrine:

a. Sindroame de hipersecreie hormonal

b. Insuficien hipofizar

a. Sindroame de hipersecreie hormonal

Prolactinom: la femei: galactoree+amenoree, infertilitatela brbai: ginecomastie, hipogonadism, infertilitate

Adenom secretant de STH: la copii: gigantism

la pubertate: giganto-acromegalie

la aduli: acromegalie

Adenom secretant de ACTH: Boala Cushing

Adenom gonadotrop: Semne de insuficien gonadic

La femei: - bradimenoree- amenoree

-involuia caracterelor sexuale secundare

- infertilitate

La brbat:- TDS

-atrofie testicular

-involuia caracterelor sexuale secundare

- alterarea spermatogenezei

Adenom t ireotrop: Hipertiroidism + gu+ sdr. tumoral hipofizar

b. Insuficien hipofizarprin:

-comprimarea esutului hipofizar

- compresiunea tumorii asupra tijei hipofizare


15/62

- ordinea cronologic a instalrii insuficienelor trope: STH, FSH+LH, TSH, ACTH

4. Sindromul imagistic (explorareamorfologic a hipofizei)

Semne radiologice: rtg. de a turceasc

-modificri de form, contur i diametre ale eii turcice

- semne radiologice cu valoare etiologic: craniofaringiom, acromegalie

- semne radiologice de HTIC: impresiuni digitiforme, disjunctia suturilor (la copii)

RMN sau CT hipotalamo-hipofizar

-evideniaz microadenoamele(sub 10 mm)

- permite stabilirea raporturilor tumorii cu structurile din jur

PET, SPECT, Octreoscan

Tratament:

1. Chirurgical: *Abord transfenoidal

*Abord inalt transparietal sau transfrontal

Complicatii: DI, insuficienta hipofizara globala, fistule LCR, tromboze venoase

2. Radioterapia: *Rx terapie, accelerator de particole, cobaltoterapie, gamma- knife,10.000-12000 razi (100-120 Gy)

Indicaii:refuzul interveniei chirurgicale

tumori inoperabile

recidiva tumoral dup chirurgie

Complicaii: insuficiena hipofizar, arahnoidita optochiasmatic

3. Medicamentos: Agoniti dopaminergici: Bromocriptina, 10-15 mg/zi

Dostinex, 0,5-1 mg/saptamana

Somatostatina:Octreotide (Sandostatin) 0,1 mg/fiol, subcutan.-0,2-0,3 mg/zi n 2- 3 prize

- Somatulin 1f la 14 zile, Lanreotid 20 mg la 3-4 sptmni

4. Tratament subst itut iv:

Insuficiena somatotrop: GH (Norditropin fl. 12 UI, adm. sc. 0,1 UI/kg/zi)


16/62

Insuficiena gonadotrop: estro-progestative la femei, testosteron la brbai (Undestor 40mg/tb x 3/zi)

Insuficiena tireotrop: Levotiroxina sodic (L-T4) 25-100 mcg/zi

Insuficiena corticotrop: Prednison 5 10 mg/zi

Anabolizani: Decanofort 25mg/fi, 1-2 fi/lun

PROLACTINOMUL I ALTE STRI HIPERPROLACTINEMICE

Clasificare:

Fiziologic: sarcina, alptare, exercitiu fizic, contact sexual

Patologic:

- Prolactinom -adenom hipofizar secretant de prolactin

- hiperprolactinemii netumorale:

- medicamentoase

- sindromul de tija hipofizara

- hipotiroidismul primar

- sindrom de ovare polichistice

- insuficien renal cronic

- ciroza hepatica

Tablou clinic

La femeie: galactoree, tulburri de ciclu menstrual (bradimenoree, amenoreesecundar, amenoree primara inainte de pubertate), infertilitate.

La brbai: TDS: diminuarea libidoului, involuia caracterelor sexuale secundare,ginecomastie, foarte rar galactoree, infertilitate.

+/- semnele sindromului tumoral hipofizarDiagnostic de laborator i paraclinic:

Dozarea prolactinei: VN: sub 20 ng/ml la femei; sub 16 ng/ml la brbat.

> 100 ng/ml = microprolactinom

> 200 ng/ml = macroprolactinom


17/62

ntre 20-40 ng/ml hiperprolactinemii funcionale

ntre 40-60 ng/ml cauze hipotalamo-hipofizare altele dect prolactinomul

n sarcin i perioada de alptare: 200-500 ng/ml

Explorarea morfologic

radiografia selar

RMN, CT hipotalamo-hipofizar

Ex. o ftalmologic: CV camp vizual, examen FO fund de ochi

Dozri hormonale: STH, IGF1, FSH, LH, hormoni sexuali: E2, progesteron, respectivtestosterone, TSH, FT4, ACTH, cortizol

Tratament

1. Medicamentos: de elecie-agoniti dopaminergici: Bromocriptina 7,5 -15 mg/zi, Dostinex0,5 -1 mg/sptmn

2. Chirurgical: n macroadenoamele rezistente la tratamentul medicamentos. De preferatabord transfenoidal. Abord nalt transparietal sau transfrontal n restul cazurilor.

3. Radioterapie: indicaii: recidiva tumoral dup chirurgie. n general, prolactinomul esteradiorezistent.

Acromegalia

Sindrom realizat de hipersecreia autonoma de somatotrop (STH, GH)aprut dup vrstapubertii.

Efectele GH:

Hiperplazia esuturilor mezenchimale-periost, os, tegument, perei vasculari, viscere

Hiperglicemiant

Hiperlipemiant prin favorizarea lipolizei

Etiologie:

Adenom hipofizar secretant de GH 95%

Adenom mixt (secretant de GH si PRL)

Hiperplazie hipofizar

Paraneoplazic secreie ectopic de GH, GHRH

Tablou cl inic:


18/62

Debut insidios cu semne nespecifice: astenie, cefalee, tulburri de dinamic sexual, apatie,depresie, ginecomastie.

Dismorfism acrofacial

Visceromegalia: cardio-, hepato-splenomegalia, gastromegalia, nefromegalia,megadolicocolon, polipoza intestinala.

Hipertensiunea arterial, cardiomiopatie hipertrofica acromegalic, insuficienta cardiaca

Semnele sindromului tumoral hipofizar: neurologice, oftalmologice.

Semne de insuficien hipofizar.

Diagnostic de laborator i paraclinic:

Dozri hormonale:

STH: VN: nn: 30-70ng/ml, cop ii: 7-10 ng/ml, adult sub 5 ng/ml.

STH> 40 ng/ml confirm acromegalia.

Somatomedina C - IGF 1- crescut

test de supresie - TOTG test oral de toleran la glucoz (cu 75 g glucoz): sedetermin glicemia i STH la 0-30-60-90-120 min. n mod normal STH scade sub 1ng/ml. n acromegalie STH nu scade sub 1 ng/ml, paradoxal poate chiar crete.

PRL, FSH, LH, testosteron, estradiol, progesteron, TSH, FT4, ACTH, cortizol

Biochimic: fosfataza alcalin > 60mU/l, fosfatemia > 4,5 mg/dl, calciuria > 300 mg/24 ore,calciul seric - normal sau uor crescut, hiperglicemie 40%, diabet zaharat 15-20%,

hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie, crestere acizilor grasi liberi

Ex. oftalmologic: CV, FO.

EKG, Eco-cord

Dg. radiologic: rtg. craniu profil, rtg. de mini, rtg.de coloan

RMN sau CT: confirma extensia tumoral iraporturile cu structurile din jur.

Ecografia tiro idiana, abdominala, colonoscopia

Evoluie: progresiv, spre agravare.

Complicaii:

Cardiovasculare: cardiomiopatie acromegalic, coronaropatie, insuficien cardiac

Diabet zaharat

Cancer de colon

Artropatia acromegalic


19/62

Neuropatii periferice

Litiaza renal

Compresiune chiasmatic, atrofie optic

HIC

Insuficien hipofizar

Tratament

1. Chirurg ical de elecie

* Abord transfenoidal de preferat

* Abord nalt transparietal sau transfrontal

2. Radioterapia: cobaltoterapie, gamma knife.

3. Medicamentos:

* Octreotide (Sandostatin) 0,1 mg/fi, sc. 0,2- 0,3 mg/zi n 2-3 prize

* Somatuline, Lanreotid i.m. la 2-4 sptmni

* Pegvisonant - Trovert

* Bromocriptina, Dostinex n adenoamele mixte

* Tratamentul HTA i DZ

* Tratament hormonal substitutiv

Evaluarea eficienei terapiei

STH < 1 ng/ml la TOTG

Normalizarea IGF 1, fosfatazei alcaline.

Insuficiena hipofizar

Definiie: distrugerea celulelor hipofizare sau stimularea lor insuficient de ctre factorii

hipotalamici- insuficiene glandulare multiple: gonadic, tiroidian, corticosuprarenaliana, lacare se adaug efectele deficitului de STH, PRL, MSH

Etiologie:

1. Distrugerea celulelor hipof izare

tumoral: adenoame secretante sau nesecretante, carcinom hipofizar, metastaze

postchirurgie, radioterapie, traumatism


20/62

vascular: necroza postpartum (Sdr. Sheehan), anevrisme ale carotidei interne

hipofizita autoimun, infecii (TBC, sifilis), tulburri metabolice (hemocromatoza), sdr.empty sella

2. Absena stimulrii hipofizare prin leziune hipotalamic

tumori: craniofaringiom, gliomul chiasmei sau a nervilor optici, meningiom, astrocitom

TBC, sifilis, histiocitoza, sarcoidoza hipotalamic

absena congenital a nucleilor hipotalamici (Sd. Kallman De Morsier)

Clasificarea insuficienei hipofizare:

- parial / total

- izolat/ global

- panhipopituitarism = insuficien hipofizar global + diabet insipid

Tablou cl inic:

Insuficiena gonadic

La brbat: TDS - dispariia libidoului i impoten, involuia caracterelor sexuale secundare(pilozitate axilora,pubian i facial, testiculi sczuti n volum,cu consisten moale,organegenitale externe OGE - depigmentate), infertilitate.

La femeie: tulburari de ciclu menstrual, amenoree, diminuarea/absena libidoului, pilozitate

axilara si pubian diminuat sau absent, OGE depigmentate, atrofia mucoasei vaginale,atrofia glandelor mamare, depigmentarea areolelor, infertilitate.

Insuficiena tiroidian: frilozitate, apatie, crampe musculare, extremiti reci,tegumente uscate, facies palid, uor infiltrate, bradicardie.

Insuficiena CSR: astenie, paloare, depigmentarea tegumentelor (Addison alb),hipotensiunearterial, hipoglicemie.

Deficitul somatotrop: la adult contribuie la: aspectul atrofic al tegumentelor, tendinala hipoglicemie, constituirea unei anemii normo sau hipocrome, astenie.

Semnele sindromului tumoral hipofizar

Diagnostic de laborator iparaclinic:

Dozri hormonale:

- deficitele hormonale periferice: estrogeni, progesteron, respectiv testosteron, FT4, cortizol

- deficitul tropilor hipofizari: FSH, LH, TSH, ACTH, STH


21/62

- diferenierea deficitelor hipofizare de cele hipotalamice prin teste de stimulare cu tropiihipotalamici corespunztori. ex: test la TRH - creterea TSH de cel puin 3 ori atestintegritatea secreiei hipofizare

Explorarea morfologic: Rtg.de a turceasc, RMN sau CT

Evoluie i prognostic- dependente de evoluia procesului patologic

Decompensarea poate surveni n caz de: traumatisme, infecii intercurente, episoadediareice

Complicaii: coma hipofizar: paloare intens, hipotensiune arteriala, hipotermie,bradicardie, colaps cardiovascular.

Tratament

Substitutiv cu hormonii glandelor periferice, n ordinea invers instalrii insuficienelor:

* Prednison 5 10 mg/zi

*Thyroxina 25-100 mcg/zi

* Estroprogestative la femei

*Testosteron la brbai: Nebido 1000 mg/fi, im profund, la 3 luni; Undestor 40 mg 3x1 tb/zi.

* anabolizante- Decanofort 25 mg/fi, im, 1-2 fi/lun

*Hormoni tropi: preparate de FSH, LH secvenial - n tentativa de restabilire a fertilitii.

Forme clinice particulare de insuficien hipofizar: Sindromul Sheehan - necroz hipofizar postpartum

Etiopatogenie apare lamultipare, dupnateri grele, prelungite, cu pierderi mari de sngecare determin spasmul arterelor hipofizare superioare, urmat de necroza hipofizar +/-hipofizita.

Tablou cl inic: agalactie + amenoree, instalarea progresiv a celorlalte semne de insuficienhipofizar, tulburri psihocomportamentale

Sindromul Simmonds caexia hipofizardeterminat de lezarea centrului foamei din

hipotalamus.

NANISMUL HIPOFIZAR (INSUFICIENA HIPOFIZAR LA COPIL)

Definitie:

lipsa parial sau total a GH/STH


22/62

se pot asocia i alte hiposecreii: FSH, LH, TSH i/sau ACTH

creterea in nlime i curba ponderala rmn in urm cu cel puin 3DS fa demedia pentru varsta si sex

Velocitatea (viteza de cretere) - cu -1 DS, adic < 3 cm pe an

Apare rar: 1 :3700, mai frecvent la biei

Tabloul c linic

la nateredimensiunile sunt de obicei normale

rmnerea n urma dezvoltrii normale: la 2-4 ani

inlimea finalfr tratament - 130 cm la femeii 145 de cm la brbai

Viteza creteriieste mai redus (cu 30% fa de normal)

Nanismuleste proporional

craniul are dimensiuni relativ mai mari, facies de papusa

obezitate localizat pe trunchi i pe regiunea pelvian

alteori copilul are un caracter gracil, longilin

acromicrie

Nasul, maxilarul i mai ales mandibula sunt mici micrognatism

tulburri de dentiie: dini incalecati i malocluzie, dinii erup de multe ori lateral saumedial

Vrsta osoas(nucleii de osificare) rmne n urm fa de vrsta cronologic

dac coexist i o hipotiroidie, aceast ntrziere este i mai accentuat(nu numaifat de vrst, ci i fa de nlime)

Tegumentele sunt subiate, reci, palide, uscate

riduri fine pe fa aspect infanto-senescent.

musculatura este slab dezvoltat, hipoton

Dezv. neuro-psihica este normala, dar cu caracter infantil, cu complexe deinferioritate

Microsplanhnie


23/62

vocea are o tonalitate nalt, cu caracter infantil (voce de piigoi)

Pubertateatardiva/nu se dezvolt deloc

se pot asocia manifestari clinice de hipotiroidie i ICSR

Investigaii paraclinice

Trebuie determinate datele antropometrice(talia n ortostatism i n poziie eznd,datele referitoare la viteza de cretere, vrsta osoas, stadiile pubertii i eventualelemalformaii).

Vrsta de apariie normal a nucleilor de osificare la nivelul oaselor carpiene

Rtg. cranian (a turceasc) - craniofaringiom,rar adenom hipofizar

La sugari/la copiii mici, fontanelele deschise timp ndelungat i ntrzie nchidereasuturilor craniene

Rtg. mana(articulaia radiocarpian):nuclei de osificare VO

Rtg. genunchi:prezena/absena cartilajelor de creteredeschise


24/62

Laborator

1. Nivelul bazal de GH este sczut, dar are caracter pulsatil

2. probe de stimulare: cel puin 2 teste

Testul de toleran la insulin ITT -proba la hipoglicemia insulinic - se adm.

insulin 0,05-0,lUI/kgcorp iv GHi glicemiala 0, 30, 60, 90 si 120 minute. Normal: nivelul de GH crete peste 7-10 ng/ml

in nanismul hipofizar GH rmne sub aceste valori

dac se aflntre 4-7ng/ml -deficit de GH parial

dac este


25/62

- nanismul idiopatic: la natere copilul are nlime normal, numai creterea rmne n urmcu -2DS; nu prezint lips de GH

- srd. small for gestational age (SGA) cu o ramanere in urma sub 2 DS

- retardare in cresterea intrauterina

- nanism familial- boli sistemice cronice

- achondroplazia si dischondroplazia tulburari de receptivitate ale cartilajelor de crestere

Boli endocrine cu nanosomii:

- genetice: sdr. Turner, Noonan, Langdon-Down (trisomia 21, poata asocia hipotiroidie)

- hipotiroidia

- pseudohipoparatiroidia

- tulburari ale metabolismului vitaminei D

- sdr. Cushing, administrare de glucocorticoizi exogeni (ex. prednison, dexametazona)

- diabet zaharat insuficient tratat (sdr. Mauriac)

- sdr. hipotalamo-adenohipofizare: hipogonadism, obezitate i talie mic

- pubertate precoce i pseudopubertate precoce

Tratament

cauzal - unde este posibil ( ex. craniofaringiom)

substitutiv: GHRH (in formele hipotalamice), GH (in formele hipofizare), IGF-1 innanismul Laron

GHRH numai cu pompa de infuzie, pulsatil; t1/2 f. scurt (la 3 ore)

hGH: prin tehnici de genetica moleculara (ADN recombinant)

Genotropin, Norditropin (pen-uri), Humatrope, Omnitrope, Saizen, Zomacton

Doze: 0,16-0,5 mg/kgc/saptamana (10-14 UI/mp/sapt, 1mg=3 UI)

Efect maxim in primul an (crestere de recuperare, tip catch-up) 9-11 cm

Durata tratamentului: minim 6 luni mai multi ani, pubertate (nu exista limitasuperioara de tratament)


26/62

Efectele adverse i contraindicaii:

tumorile maligne active

dup o operaie de craniofaringiom trebuie ateptat 1 an

diabet zaharat aparutn cursul tratamentului

epifizioliza femural

reacii locale iritative, HIC benign i lezarea esutului conjunctiv de susinere(scolioz) -ntrerupere temporar a injeciilor

dac suport greu tratamentul-se pot intercala cteva luni de pauz

- dac coexist o hipotiroidie- n primul rnd tratamentul cu levotiroxina (L-T4)

- hipotiroidia se poate dezvolta i n urma tratamentului cu GH

- doze mici desteroizi anabolizani oxandrolon (>VO de 8 ani)

- VO de 12-13 ani se pot administra steroizi sexuali

- n cazuri rare de ICSR - glucocorticoizin doze minime necesare

- substituia cu L-T4 i sterozi se efectueaz cu dozeleactive cele mai mici, pentru a evitanchiderea prematur a cartilajelor de cretere

TIROIDA

Anatomie si fiziologie

GUA = TIREOMEGALIA


27/62

= Creterea n volum a glandei tiroide

Clasificare

Etiologic:-congenital

-prin caren iodat

-prin ingestie de substane guogene

Epidemiologic: -endemic

-sporadic

Funcional: -normofuncional

-hiperfuncional

-hipofuncional

Morfologic: -difuz-nodular (uni/multinodulara)

Clasificarea OMS a gusii:

0. nu se vede, se palpeaz

Ia. Nu este vizibil, se palpeaz la deglutiie i hiperextensia capului.

Ib. palpabil, vizibil la extensia gtului i la deglutiie

II. se vede cu capul n poziie normal, nu depete marginea anterioar a

sternocleidomastoidianului

III. se vede de la distan (10m), depete marginea laterala sternocleidomastoidienilor;gua voluminoas ajunge la ramul orizontal al mandibulei. Gua gigant ajunge laprocesul mastoid (se vede i din spate)

Gua endemic (prin caren iodat)

Necesarul de iod= 100- 200 mcg/zi

Patogenie

carena de iod-sinteza sczut a hormonilor tiroidieni- defrenarea TSH- hiperplazie

Carena de iod< 50 mcg/zi

> 10% din populatie= endemie

Forme clinice

Diagnostic paraclinic


28/62

-ecografia tiroidian

- Radioiodocaptare (RIC)crescut

- Ioduria < 25 mcg/zi

-T4 normal/sczut

- T3 normal/crescut

- TSH crescut/ normal

- punctie tiroidiana cu ac fin in caz de suspiciune de cancer tiroidian

- Rx toracic

- CT cervico-mediastinal

- Examen ORL

Profilaxia

iodarea srii buctrie

Iodura de K 1 mg/sptamanala copii i gravide

Jodid, Jodeten 0,1-0,2 mg/zi

Tratament

* Medicamentos:

- Jodide 100-200 mcg/zin guile mici, difuze

- L-T4 50-150 mcg/zi n guile medii difuzecu hipotiroidie

- combinat: Iod+LT4 - Jodthyrox

* Chirurgical tiroidectomietotal n guile mari i gigante + terapie substitutiv ulterioara

* Radioioterapie cnd este contraindicat tratamentul chirurgical

HIPERTIROIDSMUL I ALTE TIREOTOXICOZE

Sindrom cauzat de expunerea tesuturilor organismului la concentratii excesive de hormonitiroidieni

Forme etiopatogenetice

Hipertiroidii: * Boala Basedow- Graves


29/62

* Autonomiile tiroidiene: Adenomul toxic tiroidian

Gua multinodular toxic

Autonomia diseminat

* Hipertiroidia indusde iod

* Adenomul hipofizar secretant de TSH

Tireotoxicoze: tirotoxicoza factitia, hamburgher, iatrogen, struma ovarii hiperfuncional,mola hidatiform, corioepiteliom, coriocarcinom, tireotoxicoze de nsoire (tiroidite acute,subacute, cornice), metastaze hiperfuncionale de cancer tiroidian

Boala Basedow - Graves

Etiopatogenie:

1. autoimun

2. stress

3. infecia cu Yersinia enterocolitica

Tablou clinic: semnele cardinele ale bolii Basedow-Graves:

gu + exoftalmie + s

indrom tireotoxic (tahicardia) = triada de la Merzeburg

tremorul extremitilor

scdere ponderal la un apetit pstrat/exagerat

mixedem pretibial (4%) dermopatie infiltrativ pe faa antero-lateral, n 1/3medie a gambelor, cu aspect de coaj de portocal, de culoare roie-violacee

acropachie

Gua: difuz, omogen, de volum mic/mijlociu, consisten moale/ferm.

Exoftalmia = protuzia anterioar a globilor oculari. Poate fi unilateral sau bilateral,simetric sau asimetric.

Sindromul tireotoxic:

* constituienormostenic, hipostenic, rar caexie. Curb ponderal descendent 4-10-15 kg n cteva sptmni/luni.


30/62

* facies oftalmopatie endocrin: ochi lucioi (hiperlacrimare), retracia pleopei superioare,clipit des/rar, hiperpigmentare periorbitar, lagoftalmie, exoftalmie protuzia anterioar aglobilor oculari.

* tegumente subiri, calde, fine, transpirate, cu dermografism accentuat.

* muscular astenie, fatigabilitate, iniial scderea forei, ulterior i a masei musculare,

semnul taburetului pozitiv.

* osteo-articular periartrit scapulo-humeral, osteoporoz (mai ales la femei npostmenopauz).

* respirator polipnee, dispnee.

* cardiovascular zg. cardiace mult accentuate, tahicardie (peste 100 bti/minut), puls"celer et altus", TA normal/ HTA divergent (TAS, TAD - n special la tineri), TPSV,fibrilaie atrial, flutter atrial, ICC.

* digestiv hiperfagie, polifagie, hipersecreii digestive, peristaltism accentuat, hiperdefecaie

mai mult de 2-3 scaune/zi, moi/normal formate, scdere ponderal caracteristic la unapetit pstrat sau chiar exagerat.

* uro genitaltulburri de ciclu menstrual, TDS, infertilitate la ambele sexe.

* sistem nervos central i periferic termofobie (intoleran la cald), transpiraiiabundente, insomnii, nervozitate, agitaie psiho-motorie, tremor al extremitilor cu frecvenmare i amplitudine mic, psihoz, delir, ROT vii, accentuate.

Evoluia: progresiv, ondulant, cu perioade de remisie i recderi. Se descriu 4 faze deevoluie (n absena tratamentului):

* Faza neurologic* Faza endocrin

* Faza de visceralizare (complicaii): cardiotireoza, osteoporoza, hepatotoxicoza, diabetzaharat, oftalmopatia malign.

* Faza caectic

Complicaiia major: criza tireotoxic


* FT4, FT3 crescui,TSH suprimat.* TRAb TSH-Receptor-antibody cu efect stimulator crescui (VN< 1,5 UI/L) confirmdiagnosticul de boal Basedow.

* atc anti TPO (tiroid-peroxidaz) de obicei crescui (VN< 50 UI/L)

* ecografia tiroidian: volum tiroidian uor/moderat crescut, ecostructur hipoecogen,omogen/inomogen, cu vascularizaie foarte bogat cu flux crescut (eco Doppler).


31/62

* RIC i scintigrafia tiroidian: RIC: valori crescute, mai ales la 2 i 24 de ore, la 48 de orevalori crescute/normale (turn-over crescut al iodului n tiroid). TSG arie de captare mrit,intens i omogen.

* colesterol, trigliceride - sczute, glicemie normal/hiperglicemie/diabet metatiroidian,hipercalcemie uoar (20%).

* EKG: tahicardie sinusal, tulburri de ritm: TPSV, fibrilaie atrial, fluter atrial, ICC(insuficien cardiac congestiv), fibrilaie ventricular.

Tratament:

Regim igieno-dietetic:

1. evitarea substanelor excitante (cafea, alcool, tutun, buturi energizante, droguri, etc)

2. evitarea/sistarea fumatului (factor guogen i de agravare a exoftalmiei)

3. alimentaie echilibrat, 5 mese/zi, bogat n proteine i vitamine valoroase

4. evitarea serviciului n 3 schimburi, asigurarea unui somn de 7-9 ore/noapte

5. evitarea funciilor de rspundere

6. evitarea preparatelor/medicamentelor cu coninut de iod.

Medicamentos :

1. antitiroidiene de sintez (ATS):

- tioamide: tiamazol (Thyrozol 5, 10, 20 mg): doza de atac: 30-40 mg/zi, dozade ntreinere 5-15 mg/zi.

- derivati de tiouracil: metiltiouracil (MTU), propiltiouracil (PTU)

- Durata tratamentului: 1-2 ani

- Efecte adverse: iritaii gastrointestinale, reacii alergice, colestaz, mialgii,artralgii, alopecie, hematologice: anemie, leucopenie, agranulocitoz (0,5%)

- Perclorat de K sau de Na Thyronorman, Irenat (in hipertiroidiile induse deiod)

- Carbonat de litiun caz de leucopenie, agranulocitoz la tiamazol

2. betablocante: Propranolol 30-120 mg/zi, Metoprolol 50-100 mg/zi.

3. sedative i hipnotice: Xanax, Nitrazepam, Dormicum, Diazepam, Fenobarbital

Chirurgical: numai dup eutiroidizarea pacientului.

Indicaii: - intoleran/lips de complian/insucces la tratamentul medicamentos

- gu voluminoas cu fenomene compresive


32/62

- suspiciune de cancer tiroidian

Contraindicaii: -hipertiroidia florid

- anestezice (insuficiene de organ) mai ales la vrstnici

Radioiodoterapie administrare de Iod radioactiv (I131): 5-10 mCi

Contraindicaii:

-sarcin, luzie, femei care alpteaz

- dorina de procreere n urmtoarele 6-12 luni

- copii i tineri

-hipertiroidia indus de iod

- suspiciune de cancer tiroidian

-oftalmopatie evolutiv.Tratamentul o ftalmopatiei:

* ATS

* ATS + Corticoterapie

*ATS + Radioterapie antiinflamatorie orbitar

*ATS + Corticoterapie + Radioterapie

HIPOTIROIDISMUL

Sindrom cauzat de imposibilitatea glandei tiroide de a asigura organismului necesarul dehormoni tiroidieni

Etiopatogenie

Hipotiroidism primar - 90- 95%

* autoimun

* posttiroidectomie (chirurgical, radioactiv)

* ATS

* genetic: agenezie

tulburri de hormonogenez

* postinflamator -tiroidita subacut, acut


33/62

Hipotiroidism secundar(hipofizar):

* tumori

* necroza hipofizar

* traumatisme

* leziuni infiltrative

* infecii: TBC, lues

Hipotiroidism teriar (hipotalamic)

Hipotiroidism prin tulburri de receptivitate sdr. Refetoff sdr. de rezisten laitirodieni

Metabolic: sdr. nefrotic, insuficien hepatic

Clasificare clinic: Hipotiroidie subclinic

Hipotiroidie frust

Hipotiroidism clinic manifest

Mixedem

Hipotiroidia la nou-nscut i sugar

Manifestrile clinice:

La nou-nscut: sarcin suprapurtat, greutate mare/mic la natere, icter neonatalpersistent, tegumente reci, descuamante, uscate, paliditate sau cianoz, tendin dehipotermie, somnolen (adoarme n timpul suptului i regurgiteaz), faa inexpresiv,de lun plin, infiltrat mixedematos, macroglosie.

La sugarul de 1-2 luni: macroglosia devine mai evident, abdomenul este bombat("abdomen de batracian"), frecvent cu hernie ombilical, curba ponderal normal,darnu crete n lungime, este linitit, apatic, somnolent n permanen. Hipotoniamuscular - la vrsta de 3 luni nu ine capulsus, la 6 luni nu st n ezut, la 1 an numerge.

Pn la 1an: vrsta osoas rmne n urm fa de vrsta cronologic(fontanelelesunt deschise, suturile craniene nu se nchid la timp), dentiia apare trziu i patologic,dezvoltarea psihic este ntrziat fa de normal.

La 1 an: nanosomie disproporional, disarmonic (cap mare, gt scurt, membrescurte fa de trunchi), tulburri central-nervoase evidente, copilul nu vorbete, numerge.

Dup 2 ani devin i mai evidente ntrzierea mintal i nanismul disproporional,copilul nu se joac, este apatic. Prezint tulburri cognitive, de memorie, de auz,uneori este prezent un surdomutism. Poate prezenta blbieli, sau chiar o stare deidioie.


34/62

Examinri de laborator i paraclinice Se determin TSH-ul n ziua a 5-a postnatal (screening generalizat) TSH > 15-20 UI/mL -se impune determinarea:

a. FT4, anticorpilor antitiroidieni (anti TPO, antitireoglobulina - atcTg)b. Tireoglobulina (lipsa acesteia pledeaz pentru agenezie tiroidian)c. ecografia tiroidian

d. RIC i TSG cu I123 sau Tc (technetiu pertechnetat)e. Ex. radiologic aprecierea vrstei osoase.

Biochimic: glicemia poate fi sczut, colesterolemia crescut, anemie normo- hipo- sauhipercrom.La copil: urmrirea curbei de cretere (rmnere n urm), analiza morfogramei(demonstreaz existena nanosomiei disarmonice), investigaii psihologice.

Diagnosticul diferenial cu alte nanisme asociate cu tulburri mintale:

1. sindrom Langdon-Down(idioie mongoloid, indus de trisomia 21)

2. sindrom Hurler: o mucopolizaharidoz cu progresie rapid, avnd sfrit letalpn lavrst de 10 ani; clinic faa are aspect de maimu, nas nfundat, demenprogresiv, retinit pigmentar, atrofie optic, surditate, hepatosplenomegalie,bombarea abdomenului cu hemie ombilical, tegumente ngroate, talie mic, gtscurt, gibus toracolombar

3. boala Hunter: seamn cu precedentul sindrom, cu perspective de via ceva maibune

4. pseudohipoparatiroidie: talie mic, hipocalcemie, leziuni osoase, retard mintal5. prolactinoame (pot fi asociate cu sindrom tumoral hipofizar)6. sindroame hipotalamo-adenohipofizare cu talie mic, hipogonadism i obezitate7. sindromul Turner, etc.

Tratamentul1. preventiv n zonele endemice cu deficit iodat trebuie asigurat gravidelor un

aport de iod corespunztor. n caz de hipotiroidie tratament substitutiv cu L-T4. Hipertiroidia la gravide trebuie tratat cu doze minime necesare detireostatice, pentru a evita hipotiroidia la ft.

2. postnatal tratamen substitutiv- trebuie iniiat tratamentul precoce, mai alesn formele congenitale, pentru a preveni dezvoltarea unor tulburri central-nervoase ireversibile. n unele situaii chiar i tratamentul nceput imediat dupnatere este deja ntrziat.

Se utilizeaz preparate de L-T4: EuthyroxR

, LevothyroxineR

, Thyro-4R

. Doza depinde de vrsta, gravitatea i etiologia bolii. La nou-nscui i sugari: 25-50 mcg/zi la copii mici 50-75 mcg/zi, la copii mari 75-150 mcg/zi. se administreaz o dat pe zi, dimineaa, pe nemncate.


35/62

Hipotiroidia la adult

Tablou cl inic:

* constituie normostenic/hiperstenic, curb ponderal ascendent (4-5 kg).

* faciesrotund, de lun plin,palid - ceros, infiltrat, cu edeme palpebrale (pleope inferioaremai ales), aspect "buhit".

* tegumente aspre, hipotermice, hipertrofice, palide, uscate cu descuamare furfuracee,infiltrate nixedematos (edem cu mucopolizaharide i ap, generalizat, nu pstraez semnulgodeului). Palmo-plantar i la nivelul obrajilor carotenodermie coloraie cu tentportocalie.

* pilozitate capilar pr aspru, mat, "prfuit", cade uor, alopecie difuz sau areata. Lafemei uneori virilism pilar (apariia unei piloziti n exces dup schema de distribuiemasculin).

* sistem muscular astenie, fatigabilitate, hipotonie, crampe i pseudohipertrofie muscular.

* sistem osteo-articularpoliartralgii difuze, osteocondensri.

* aparat respirator voce ngroat, disfonie, sforituri n timpul somnului, bronite repetate,pleurezie n formele severe.

* aparat cardiovascular bradicardie, puls "parvus et tardus", zg. cardiace estompate, TA valori normale/ TA diastolice prin creterea rezistenei vasculare periferice, tulburri deconducere bloc AV gr. I, n forme severe pericardit mixedematoas.

* aparat digestiv inapeten, hipoaciditate gastric, diminuarea secreiilor digestive i aperistaltismului, constipaie cronic, diskinezii biliare, litiaz biliar.

* sistem nervos central i periferic frilozitate, intoleran la frig, hipotermie, somnolendiurn, anxietate, depresie, diminuarea ROT.

Complicaii: coma mixedematoas (flasc, hipotermie, bradicardie, hipotensiune, bradipnee,ileus dinamic, oligurie, hipoglicemie, convulsii)


* dozri hormonale: hipotiroidism primar: TSH , FT4 normal (subclinic), TSH, FT4 sczut hipotiroidia manifest, mixedem

* anticorpi antitiroidieni: atc anti TPO, anti Tg crescui (formele autoimune)

* ecografia tiroidian: aspecte variabile n funcie de etiopatogenie (de la aspect normal pnla aspect sugestiv de boal tiroidian autoimun, agenezie /hemiagenezie tiroidian).

* RIC valori de radioiodocapatare n general sczute.

* TSG aspect variabil n funcie de etiopatogenie.


36/62

* colesterol, triglicederide crescute, glicemia normal/hipo-/hiperglicemie.

* EKG: microvoltaj, bradicardie sinusal, bloc AV gr.I, tulburri de repolarizare.

* Rtg. de a turceasc normal/uneori semne sugestive pentru adenom hipofizar.

Tratament

Substitutiv: L-Thyroxina (Euthyrox, L-thyroxine, Thyro-4): 25-150 mcg/zi

Strict individualizat, doze progresiv crescnde

Precauii deosebite n formele severe, netratate timp ndelungat, la pacienii cuafeciuni cardiovasculare, vrstnici iniial doze de 12,5 mcg/zi, care se vor creteprogresiv la interval de 2-4 sptmni cu cte 12,5-25 mcg/zi.

Contraindicaia absolut: infarct miocardic acut

Evaluarea eficacitii tratamentului: * parametrii clinici

* dozri hormonale: FT4, TSH

TIROIDITELE

Definiie

Clasificare: * Tiroidite acute: purulente

nepurulente (de iradiere)* Tiroidite subacute: De Quervain(viral)

Autoimune (silent, postpartum)

* Tiroidita cronic limfocitar Hashimoto(cu variant juvenil)

* Tiroidita cronic atrofic mixedemul primar al adultului

* Tiroidita lemnoasRiedl

Tiroidita cronic limfocitar- Hashimoto

Etiopatogenie autoimun.

Se poate asocia cu alte boli autoimune: poliartirt reumatoid, lupus eritematos sistemic,miastenia gravis, insuficien corticosuprarenal cronic primar, diabet zaharat,hipoparatiroidism, hipogonadism, candidoz cutaneo-mucoas, sclerodermie, vitilogo

Tablou cl inic:


37/62

gu iniial difuz, omogen, care cu timpul se poate nodulariza, suprafa boselat,lobulat, consisten renitent-elastic, ca o minge de cauciuc.

Uneori disfagie, dispnee, senzaie de tensiune n regiunea cervical anterioar.

Funcional:eutiroidie, hipotiroidie sau hipertiroidie (Hashitoxicoza).


-VSH normal sau uor crescut

-RIC necaracteristic valori variabile, necaracteristice.

- TSG arie de captare cu contur neregulat, ca "mncat de molii", inomogen, pestri, n"tabl de ah".

- ecografia: hipoecogenitate global, aspect pseudonodular/nodular.

- anticorpi antitiroidieni (anti TPO, anti tireoglobulin) mult crescui

- TSH, FT3, FT4 variabile (eutiroidie, hipotiroidie sau hipertiroidie ).

- puncie-aspiraie cu ac fin (FNA fine needle aspiration) n cazul nodulilor suspeci demalignitate (necaptani, "reci" pe TSG, ecografic: nodul hipoecogen/mixt/chist cu proliferareparietal intrachistic, inomogeni, cu contur imprecis, ru delimitai, cu vascularizaiepredominant intranodular, cu calcificri la interior, nsoii de adenopatie latero-cervical.

Evoluia naturalspre hipotiroidie.

Tratament :

* Medicamentos: hipotiroidie - substitutiv L-Tiroxin 25-150 mcg/zi.

hipertiroidie: antiroidiene de sintez, betablocante, sedative

* Chirurgical:n guile cu fenomene compresive sau n caz de suspiciune de malignitate.

TUMORILE TIROIDIENE

TUMORILE MALIGNE

CLASIFICAREn funcie de originea lor:

1. epitelial: carcinoamele

2. neepitelial:


38/62

- hemangioendotelioame

- limfoame maligne

- sarcoame

- tumori metastatice

se comport ca i cc. nedifereniate

cu prognostic sumbru

Incidena i prevalena

~ 1% - 1,3% din toate cancerele

Incidenta ~ 20 - 25 la 1 milion de locuitori

Mortalitate: 5/1 milion/an

demonstreaz caracterul relativ benign al cancerelor tiroidiene difereniate(predominante)

Incidena ridicat n Hawai, Israel

sczut n Danemarca, Anglia

cancerul tiroidian raspunzator de 0,3% din decesele prin cancer

cea mai obinuit localizare a tumorilor endocrine

Mortalitatea prin cancerul tiroidian = sau > decat mortalitatea prin tumorile tuturorcelorlalte glande endocrine luate la un loc, exceptnd ovarul

5 - 10% dintre nodulii tiroidieni solitari si

10 - 15% dintre nodulii "reci" (necaptani) se dovedesc a fi cancere

Forma ocult i cea microscopic se gsete la 3, resp.10% dintre subiecii care mordin alte cauze

Sex: la femei de 2-3 ori mai frecvent decatla brbai

Vrsta:

Nr. cazuri noi descoperite: 1 - 2 la femei tinere/an Femei in vrst: 10 - 15 /100.000 locuitori

95% carcinoame

80% a acestora este form difereniat: cc. papilar i folicular

cca 10% cc. nedifereniat

5 - 8% cancer medular


39/62

Formele difereniate mult mai frecvente la tineri

ex. cancerul papilar atinge maximul la 30 - 35 de ani

Forma anaplazic predomin la 50- 70 de ani

La copii

rar

predomin formele nalt difereniate

papilar i mixt (90%)

forma folicular mai rar (9%)

forma medular este excepional

formaanaplazic nu apare la copii

Tratamentul asigura

rat de supravieuire > 90%

n cancerul papilar chiar pn la 99%

Factorii etiologici

doze mici (~100 rad) de radiaiile ionizante (expunere la sugar, copil mic, adolescent)

Iradierea cervical extern crete incidena nodulilor tiroidieni i a cc. papilar

Perioada de latent - 5 - 20 ani i chiar mai mult

Iodul radioactiv (I131) este cancerigen

Creterea evident a incidenei cc.tiroidiene poate fi atribuit mai multor factori:

aciunea radiaiilor ionizante

perfecionarea metodelor diagnostice

extinderea examenului citologie prin FNA

calitatea discutabil a profilaxiei iodate

uneori prezena unei tiroidite cronice Hashimoto

Clasif icarea carcinoamelor t iroid iene:

1. Cc.nalt difereniate:

papilar (80%)

folicular (15%)


40/62

mixt

2. Cc. slab difereniate i nedifereniate:

Cc. medular - din celulele "C parafoliculare (3 - 10%)

Cc. anaplazic (3 - 5%)

Carcinoamele ti roid iene nalt diferentiate

1. Carcinomul papilar

Cc. tiroidian cel mai frecvent

50 - 55% (70%) a tuturor formelor

copii i la tineri- 80% a cancerelor tiroidiene au o evoluie relativ "benign

la btrni evoluia - prognostic mai rezervat

de 2 - 3 ori mai frecvent la femei dect la brbai

anamnez - uneori expunerea la radiaii ionizante (accidentul de la Cernobl) sau otiroidit Hashimoto

Clinic:

nodul solitar (sau sub form ocult < 1,5 cm)

consisten dur

dezvoltare lent

alteori are un caracter multifocal

metape cale limfatic

Meta: n ggl. laterocervicali, suprai subclaviculari, oase, plmni, mai rar n creier saun ficat

Tratament:

Tiroidectomia total ct mai precoce

Radioiodoterapie

Tratament substitutiv - supresiv cu HT


41/62

!!! EXCEPTIE:

TU < 1,5 cm, < 35 - 40 de ani, fr metastaze i fr anamnez de iradiere cervicallobectomie cu istmectomie

nu se face radioiodoterapie

Trat. Substitutiv - supresiv cu T4Prognosticul

Bun

Supravieuire> 20 de ani 80 - 90% sau chiar mai mult, pn la vindecri totale

Mortalitatea la 15 ani este doar 5%

Formele intracapsulare i cele fr metastaze, mai ales la femeile tinere, au unprognostic deosebit de bun

Variante cu prognostic nefavorabil:

forma difuz - sclerozant

formele cu "tall-cell" i "columnar-cell"

2. Carcinomul fol icular

~ 15 - 25% a tumorilor tiroidiene maligne

mai frecvent n zonele endemice

la femei ntre 40 - 50 de ani

expunere prealabil a reg. cervicale la razele ionizante

Clinic

nodul solitar, de consisten crescut

meta pe cale hematogen

metastaze: oase mici i plate: vertebre, omoplat fracturi patologice

meta ggl. rar - n 2 - 15%

meta i n plmni, creier, ficat

Tratamentul

tiroidectomie total

radioiodoterapie - 75% din meta capteaz I131


42/62

tratament substitutiv-supresiv cu HT

Prognosticul:

supravieuire la 10 ani:

60 - 70% - forma cu invazie minim

50 - 60% - formele cu invazie extensiv

Carcinomul anaplazic (nedifereniat)

5 - 10% a cc. tiroidiene

peste 60 - 70 de ani

la ambele sexe

i dintr-un cc. difereniat papilar sau de alt tip, care persist timp ndelungat

Evoluia este foarte malign(formele extracapsulare)Clinic

tumora voluminoasa, conglomerat cu suprafa neregulat care crete rapid arecaracter invaziv, infiltrativ

compresiepe esofag, trahee, vase i nervi

N. recurent rgueal

lan simpatic cervical triada Claude Bernard -Horner

metastaze ggl. loco-regionale i la distan (pulmonare, osoase, etc.)

in momentul dg. este de obicei inoperabil

Echografia hipoechogenitate cu delimitri terse

TSG - zone necaptante

Tratament:

tiroidectomia total efectuat n timp util (fr meta)

partea difereniat a cc. dac exist sau uneori meta. pot capta I131 RIT (efectpaleativ)

Inoperabilitate: iradiere extern sau chimioterapie (doxorubicina, cisplatina)

Prognosticul:

deces in 8 luni - 1 an

supravieuirea de 1 an ~ 20%


43/62

Carcinomul medular

din celulele "C" secretante de calcitonin

protooncogena RET (cr. 10)

se poate asocia cu alte tumori endocrine

Forma familial

sindrom MEN II a

Cc. medular tiroidian

Feocromocitom

Paratiroidele (adenom sau hiperplazie)

Sdr. MEN II/b

Cc. medular tiroidian paratiroidele sunt indemne;

ganglioneurinoame (limb, buze)

habitus marfanoid

Cc. medular tiro idian familial (FMTC) fara alte determinari tu endocrine

Formele sporadice - fr determinare familial

existena mutaiilor la nivelul protooncogenei RET

Tabloul c linic

POLIMORF

formaiune de mrimi variabile, de consisten dur, suprafaa neregulat, cudezvoltare foarte rapid, care invadeaz esuturile din jur, devenind repede fixat iproducnd fenomene compresive (pe esofag, trahee, nervi, vase)

diaree (serotonina sau prostaglandinelor)

Forma sporadic este de obicei unifocal

Forma familial intereseaz ambii lobi

meta n ggl. limfatici locoregionali -laterocervicali i mediastinali

meta la distan:plmni, ficat, oase i creier


44/62

Laborator

creterea accentuat a nivelului de calcitonin

N < l,5 ng/l

poate crete de cteva mii de ori (2000 62000 ng/l)

formele incipiente

stimularea cu pentagastrin sau

infuzii de calciu (ambele elibereaz calcitonina)

Paraclinic

Echografic tumora =hipoechogen

TSG:zon "rece" (nodul hipo- sau necaptant)

CT, RMN, scintigrafie cu Tc99m - sestaMIBIPrognostic

Supravieuirea la 10 ani poate fi uneori > 90%

intervenie chirurgical precoce

nainte de apariia metastazelor

Meta agraveaz prognosticul40 - 50% supravieuirea la 10 ani

Tratament

tiroidectomia total cu evidarea ggl.din regiunea cervical ("neck dissection")

Paleativ: iradiere extern sau chimioterapie (cu doxorubidna, cisplatina)

tratamente imunostimulatoar

celelate componente ale sindromului MEN II

!!! coexist unfeocromocitom

rudele de grad 1: test cu pentagastrin, analize de ADN

Dac exist mutaii genetice tiroidectomie total preventiv (de preferat < 4 - 6 ani),chiar dac subiectul nu are manifestri tumorale

Tumori tiroidiene metastatice

se trateaz leziunea primara

Excepie: cnd metan tiroid este unicadeterminare secundar


45/62

PARATIROIDELE

Anatomie si fiziologie

HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR

Etiologie: * adenom paratiroidian

* hiperplaziaglobal a paratiroidelor

* cancerul paratiroidian

*sindroamele MEN I si IIA (neoplazie endocrina multipla)

Tablou clinic:

* Sindrom osteo-articular:- dureri osoase

- altralgii datorate condrocalcinozei

- osteoporoza

- tumori osoase (tumori cu mieloplaxe), chiste osoase

- fracturi spontane pe os patologic

-deformri osoase

* Sindrom reno-urinar:

-litiaza renal fosfo-calcic i oxalo-calcic (recurent)

- nefrocalcinoza depunere de sruri de calciu n interstiiul renal

- sdr. poliuro-polidipsic moderat (3-4L/zi)

- insuficienta renala cronica

* Sindrom digestiv:

- inapeten, anorexie, greuri, vrsturi, dureri abdominale, gastrit/ulcer gastro-duodenal,sdr. Zollinger-Ellison, pancreatit, constipaie

* Tulburri neurologice: astenie, cefalee, deficit motor proximal, atrofie muscular


46/62

* Tulburri psihice: neuroastenie, manifestri psihotice, elemente depresive

* Tulburri cardiovasculare: palpitaii, tahicardie, dispnee de efort, HTA

* Depunere de calciu n esuturile moi:

- limb cornean

- cartilagii-condrocalcinoza

- tegument

-membrana bazal a tubilor renali- nefrocalcinoza

Explorri de laborator i paraclinice

A. Pentru confirmarea hiperparatiroidismului:

- iPTH - crescut- hipercalcemia

- hipofosfatemia

- normo-/hipercalciurie

- hiperfosfaturia

-fosfataza alcalin- crescut

- osteocalcina - crescut

- 25 OH - vitamina D -

- radiografii osoase

B. Pentru localizarea leziunii

- ecografia regiunii cervicale

-CT, RMN regiune cervical anterioar i toracic

-arteriografia paratiroidian

-cateterizarea venoas selectiv

Diagnostic diferenial

* al hipercalcemiei

*al modificrilor osoase


47/62

Complicaii:

- insuficiena renal

- digestive

- fracturi i deformri osoase

- criza hipercalcemic (calcemii peste 14 mg%) decesul survine prin insuficien renalacut sau oprirea inimii n sistol

Tratament

* chirurgical:

- adenomectomie n caz de adenom paratiroidian

- extirparea a 3 paratiroide i rezecarea celei de-a 4a n caz de hiperplazie paratiroidian

- carcinom paratiroidan paratiroidetomie - a nu se leza capsula.

* tratamentul hipercalcemiei: ser fiziologic 3-4 L/24 h, Furosemid 40 mg i.v., calcitonina,bifosfonati (acid alendronic, acid ibandronic).

Hipoparatiroidismul

Definiie producie i secreie sczut de PTH ce determin scderea calciului ionic cucreterea excitabilitii neuro-musculare

Etiologie

A. Insuficiena secretorie

Primar: -absena congenital a paratiroidelor

-lezarea autoimun

Secundar: - postoperatorie

- postterapie cu iod radioactiv (I131)

- hemosideroza- leziuni metastatice

B. Rezistena periferic la aciunea PTH

- anomalii structurale

- anomalii ale receptorului de PTH

Tablou clinic


48/62

* Criza de tetanie

* Semne i simptome intercritice

- semne de hiperexcitabilitate neuro-muscular

- semnul Chwostek

- semnul Trousseau

-manifestri psihice: anxietate, nervozitate, sindrom depresiv

-manifestri neurologice

-comiialitate

- edem papilar, HTA intracranian

-modificri ale fanerelor

-modificri dentare- cataracta

-tulburri cardiovasculare

Explorri paraclinice

- hipocalcemia

- hipocalciuria

- hiperfosfatemia

- hipofosfaturia

-magneziul seric i urinar normal

- iPTH sczut

- cAMP urinar

- electromiograma

- electroencefalograma

-modificri radiologice

Diagnostic diferenial

- tetania prin hipopotasemie din hiperaldosteronismul primar

-alcaloza respiratorie prin hiperventilaie

- rahitismul sugarului sau osteomalacia adultului


49/62

- hipomagnezemiile severe

-sindroamele de malabsorbie

Tratament

Criza de tetanie urgen medical

* preparate de calciu:- parenteral Calciu gluconic 1-2 fi lent iv

- per os 1000-1500 mg/zi

* miorelaxante Diazepam im. 10 mg

* vitamina D

* suplimentarea aportului alimentar cu 0,5-1 g calciu/zi

BOALA ADDISON INSUFICIENA CORTICOSUPRARENAL CRONIC PRIMAREtiologie: suprarenalita TBC

suprarenalita autoimun

Tablou clinic semnele cardinale:

* Astenia marcata (vesperal, proporional cu efortul) fizica, psihica si sexuala

* Hiperpigmentare bruna a tegumentelor i a mucoaselor

* Hipotensiune arteriala i/sau hipotensiune ortostatic

* Tulburri digestive:

- anorexie global

-digestie lent cu senzaie de saietate prelungit

- constipaie

* scdere ponderal

* hipoglicemie

* iritabilitate, instabilitateemoional, depresie

* infertilitate

Explorri de laborator i paraclinice:

1. Confirmarea insuficienei secretorii

2. Stabilirea formei etiologice


50/62

1. Confirmarea insuficienei corticosuprarenale

Deficitul glucocorticoid:

- cortizolemie < 8 ug/dl la ora 8 dimineaa

-17 OHCS < 3 mg/24 ore la femei i < 5 mg/24 ore la brbat

Defici tul de androgeni suprarenalieni

-17 CS < 7 mg/24 ore la femeie i < 9 mg/24 ore la brbat

Deficitul mineralocorticoid

- Na (p) < 135 mEq/L

- K (p) > 5 mEq/L

- Cl (p) < 93 mEq/L

Dozarea ACTH- valori crescute > 56 pg/mlTestul de stimulare cu Synacthen retad1 mg i.m - negativ

Alte elemente paraclinice de diagnostic

- glicemia jeun este sczut < 70 mg %

- TOTG - aspect plat

-hemograma: discret anemie i eozinofilie moderat

2. Stabili rea etiologiei

a. Pentru etiologia TBC

Clinic:

- antecedente patologice de TBC pulmonar sau extrapulmonar

- antecedente de contagiune TBCintrafamilial

- vrsta 30- 40 ani

Elemente paraclinice:

-IDR hiperergic

-radiografia toracic

-radiografia abdominal

-explorarea CT: hipertrofie inomogen a CSR


51/62

b. Pentru forma autoimun

Elemente clinice

- vrsta 20-30 ani

- absena antecedentelor TBC

-coexistena altor boli autoimune

Paraclinic

-evidenierea anticorpilor antisuprarenalieni

- CT-atrofie cortical bilateral

Evoluie

TratamentSubstitutiv-ad vitam

* Glucocorticoid-Prednison 5- 7,5 mg/zi

* Mineralocorticoid- Astonin H 1/2- 2 tb/zi

* Androgen -Decanofort 1 fi/lun

- Naposim 3x1 tb/zi

SINDROMUL CUSHING

Forme etiopatogenetice

1. Forme ACTH dependente:

- hipotalamic (hipersecreie de CRH)

- hipofizar (hipersecreie de ACTH- boala Cushing)

- paraneoplazic: secreie ectopic de CRH, ACTH

-iatrogen: utilizare terapeutic de ACTH

2. Forme ACTH - independente

- adenomul corticosuprarenal

- hiperplazianodular (micro, macronodular)

- adenocarcinomul corticosuprarenal


52/62

- secreie ectopic de cortizol (ovar, testicul, ficat)

- forma iatrogen utilizare de glucocorticoizi pentru alte afectiuni sistemice (poliartritareumatoida, lupus eritematos, ast bronsic)

Tablou cl inic:

* obezitate facio- tronculo-abdominal

* leziuni cutanate: - eritroza facial

-vergeturi roii- violacei

-atrofie tegumentar

-echimoze, peteii

-infecii micotice sau bacteriene

* hipertensiune arterial sistolo-diastolica

* tulburri de glicoreglare: hiperglicemie, toleranta scazuta la glucoza, diabet steroidic

* hipotrofie musculara sau amiotrofie rizomelica (n special la rdcina membrelor)

* semne de hetero-sexualizare

* osteoporoza tasari vertebrale, fracturi patologice

* tulburari central-nervoase: anxietate, depresie, boala maniaco-depresiva, risc crescut desuicid

Diagnostic de laborator iparaclinic

I. Confirmare a excesului secretor

II. Diagnosticul formei etio-patogenetice

I. Confirmarea hipersecreiei corticosuprarenale

1. Excesul glucocorticoid

- dispariia bioritmului cortizolului

- cortizolemie > 24 g/dl la ora 8 dimineata i > 7,5 g/dl la ora 23

- 17 OHCS > 5 mg/24 ore la femeie i > 7 mg/24 ore la brbat

- testul de supresie cu DXM 1mg overnight


53/62

- testul de supresie cu DXM 2 x 2 mg/zi

2. Excesul de androgeni suprarenalieni

-17 CS > 10 mg/24 ore la femeie i > 15 mg/24 ore la brbat

3. Excesul mineralocorticoid

- Na (p) > 145 mEq/L

- K (p) < 3,5 mEq/L

- Cl (p) > 105 mEq/l

Teste complementare uzuale

- glicemia jeun -adesea crescut

-discret leucocitoz cu scderea limfocitelor i a eozinofilelor-creterea calciuriei > 250 mg/24 ore

-calcemie normal/crescut

- hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie

II. Diagnost icul formei etio-patogenetice:

1. Dozarea ACTH valori crescute in formele ACTH dependente si scazute in cele ACTHindependente (vn- 9-52 pg/ml)

2. Testul de supresie cu DXM 2 x 8 mg/zi

3. Explorarea morfologic: ecografie, CT - corticosuprarenale, RMN - hipofizar

Diagnostic diferential:

- hipercorticismul reactiv apare la pubertate, obezitate

- obezitate insotita de HTA, vergeturi active, tulburari de glicoreglare.

- Pseudocushing: alcoolism cronic, anorexie nervoasa, sarcina, depresie,sindroame de sevraj

Tratament

* Boala Cushing: adenomectomie transsfenoidal, radioterapie, adrenalectomie bilateralasubtotala, tratament medicamentos adjuvant cu adrenolitice, adrenostatice (ketoconazol).

* Formele periferice:

- adenom/carcinom corticosuprarenal adenomectomie/suprarenalectomie unilateral.


54/62

* Formele iatrogene - corticoterapia sistemica n dozele minime eficiente; sistarea lent-progresiv, cu doze descrescnde.

* Formele paraneoplazice tratamentul tumorii primare.

GONADELE

Insuficiena ovarian

Clasificare

Dup sediul leziunii

* Primar

* Secundar

Dup momentul apariiei

* Prepubertal

* Postpubertal

Insuficiena ovarian primar cu debut prepubertar

Etiologie

Iatrogene

* chirurgical

* iradiere

* tratamente citostatice

Infectii

* TBC, bruceloza, v. urlian

Autoimune

* anticorpi anti-ovar sau anticelule steroidiene

Idiopatice

Tablou clinic

Infantilism genital:

* organe genitale hipotrofice, nedezvoltate


55/62

* glande mamare nedezvoltate

* pilozitate axilara si pubian redus

* amenoree primar

* sterilitate primar

Modificri somatice:

* retard statural (sub vrsta de 7 ani)

* habitus eunucoid (dupa vrsta de 7 ani)

* aspect disarmonic

* hiperlaxitate ligamentar

Modificri psihice

* complexe de inferioritateExplorri paraclinice

* estrogeni (E2) i progesteron-abseni

* gonadotropi (FSH, LH) -crescui

* explorri imagistice: ecografia, celioscopia cu biopsie de ovar

* anticorpi antiovar, anti-receptor steroizi

* testul Barr

* cariotipul

Tratament

* Estrogenizare progresiv (etinilestradiol 10- 50 mcg/ zi, 6- 12 luni)

*Asociere estro-progestativ

Insuficiena ovarian primar cu debut postpubertar

Etiologie

Iatrogene

* chirurgicale

* iradiere

* tratamente citostatice

Autoimune


56/62

Idiopatice

Tablou clinic

* Amenoree secundar

* Involuia tractului genital i a uterului

* Involuia caracterelor sexuale secundare

-reducerea esutului glandular mamar

-reducerea pigmentrii mamelonului

-reducerea pilozitii axilopubiene

* Diminuarea libidoului* Tulburri neuro-vegetative

* Tulburri metabolice

- osteoporoza

- ateroscleroza

* Obezitate

Paraclinic

-estrogeni i progesterone -abseni

- gonadotropii: FSH, LH-crescui

- Anticorpi anti-ovar i anti-celule steroidiene

-celioscopia cu biopsie de ovar (absent sau raritatea foliculilor)

Tratament

* Estro-progestativ

* Tratamentul osteoporozei


57/62

Sindromul ovarelor polichistice

Etiopatogenie

excesul de androgenimaturare folicular insuficient

deficit progesteronic

Tablou clinic

* obezitate moderat

* hirsutism

*

Documents

Endocrinologie Fam