REFRAT

ENDOMETRIOSIS

Oleh :

Reyhan Pradnya P G99131068

Nur Jiwo Wicaksono G99131059

Namira Octaviyati G99131056

Annisa Rizkia Fitri G99131018

Krismawarni Gultom G99131047

Pembimbing :

dr. Sulistyani K., M.Sc., Sp.Rad

KEPANITERAAN KLINIK RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

2013

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Endometriosis adalah ditemukannya jaringan menyerupai endometrium di luar uterus

yang dapat memicu reaksi peradangan kronis. Kondisi seperti ini terutama ditemukan pada

para wanita yang berada di usia reproduktif dari berbagai etnik dan golongan sosial. Gejala-

gejalanya dapat mempengaruhi fisik, mental, dan kehidupan sosial. Oleh karena itu, sangat

penting untuk memperhatikan keluhan dan memberikan waktu kepada mereka yang

dicurigai menderita endometriosis untuk mengungkapkan keluh-kesah mereka. Akan tetapi,

kadang-kadang wanita penderita endometriosis mungkin tidak menunjukkan gejala sama

sekali. Oleh sebab itu, penemuan adanya endometriosis pada beberapa kasus didapat secara

kebetulan (Farqhuar, 2003).

Deteksi Endometriosis dapat dilakukan dengan pemeriksaan radiologis yang meliputi

Seperti ultrasonografi transvagina, magnetic resonance imaging (MRI) mungkin berguna

bagi deteksi dan diferensiasi endometrioma ovarium dari massa ovarium sistik lain, tetapi

tidak dapat diterapkan bagi pencitraan lesi kecil peritoneum (Berqvist, 2005).

B. Batasan Masalah

Refrat ini akan membahas tentang endometriosis khususnya dari segi gambaran

radiologis.

C. Tujuan Penulisan

1) Mengetahui tentang endometriosis dari definisi, etiologi, manifestasi klinis, penegakan

diagnosa, dan pengobatannya.

2) Mengetahui gambaran radiologis pada endometriosis.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Endometriosis adalah suatu keadaan dimana jaringan mirip dengan dinding rahim

(endometrium) ditemukan di tempat lain dalam tubuh. Endometriosis juga dapat berupa

suatu keadaan dimana jaringanendome t r i um yang mas ih be r fungs i t e rdapa t d i

l ua r kavum u t e r i dan d i l ua r  miometrium (Prawirohardjo, 2008).

B. Anatomi Endometrium

Endometrium terdapat pada uterus. Uterus pada seorang dewasa berbentuk seperti

buah advokat atau buah peer yang sedikit gepeng. Ukuran panjang uterus adalah 7-7,5 cm,

lebar 5,25 cm, dan tebal 2,5 cm. uterus terdiri atas korpus uteri ( dua pertiga bagian atas) dan

serviks uteri ( sepertiga bagian bawah).

Didalam korpus uteri terdapat kavum uteri yang membuka keluar melalui kanalis

servikalis yang terletak di serviks. Bagian bawah serviks yang terletak dalam vagina disebut

portio uteri ( pars vaginalis cervisis uteri), sedangkan yang terletak di atas vagina disebut

pars supravaginalis servisis uteri. Antara korpus dan serviks terdapat isthmus uteri.

Letak Endometrium dalam Uterus

Bagian atas uterus disebut fundus uterus, disitu terdapat tuba fallopi kanan dan kiri

masuk ke uterus. Dinding uterus terdiri terutama atas miometrium yang merupakan otot

polos berlapis tiga; yang disebelah luar longitudinal, sebelah dalam sirkuler dan diantaranya

beranyaman. Kavum uteri dilapisi oleh endometrium. Endometrium terdiri atas sel epitel

kuboid, kelenjar-kelenjar dan stroma dengan banyak pembuluh darah. Pertumbuhan dan

fungsi endometrium sangat dipengaruhi oleh hormon steroid ovarium (Sarwono, 2009).

Posisi Endometrium dalam Uterus

C. Epidemiologi

Endometriosis merupakan penyebab umum morbiditas pada wanita usia

reproduktif.  Endometriosis mempengaruhi 6–10% dari wanita usia reproduktif, 50–60%

dari wanita dan remaja putri dengan nyeri panggul, dan sampai 50% wanita dengan

infertilitas (Linda, 2010).

Meskipun endometriosis ini berhubungan dengan siklus menstruasi, dapat juga

mengenai wanita postmenopause (2–5%), dan umumnya terjadi sebagai efek samping dari

pengunaan hormon.  Endometriosis postmenopause meningkatkan risiko rekurensi dan

transformasi keganasan. Beberapa lesi endometriosis berpredisposisi untuk terjadinya

kanker clear cell dan endometriod ovarium. Endometrioma ovarium yang berdiameter 9

cm atau lebih merupakan prediktor kuat perkembangan kanker ovarium pada wanita

postmenopause yang berumur 45 tahun atau lebih (Manero, 2009).

D. Etiologi Endometriasis

Sampai saat ini belum ada penyebab pasti dari endometriosis. Ada beberapa teori

yang menerangkan terjadinya endometriosis, seperti :

1. Teori implantasi yaitu implantasi sel endometrium akibat regurgitasi transtuba pada saat

menstruasi.

2. Teori metaplasia, yaitu metaplasia sela multipotensial menjadi endometrium, namun teori

ini tidak didukung bukti klinis maupun eksperimen.

3. Teori induksi, yaitu kelanjutan teori metaplasia dimana faktor biokimia indogen

menginduksi perkembangan sel peritoneal yang tidak diperesiansi menjadi jaringan

endometrium.

4. Teori sistem kekebalan, kelainan sistem kekebalan menyebabkan jaringan menstruasi

tumbuh di daerah selain rahim.

5. Teori genetik, keluarga tertentu memiliki faktor tertentu yang menyebabkan kepekaan

yang tinggi terhadap endometriosis. Bahwa anak ataupun Anda penderita endometriosis

beresiko besar mengalami endometriosis sendiri.

6. Teori Retrograde menstruation (menstruasi yang bergerak mundur) menurut teori ini,

endometriosis terjadi karena sel-sel endometrium yang dilepaskan pada saat menstruasi

mengalir kembali melalui tuba ke dalam rongga pelvis.

E. Patologi Anatomi Endometriosis

Gambaran mikroskopik dari endometriosis sangat beragam. Lokasi yang sering

terdapat adalah pada ovarium, dan biasanya didapati pada kedua ovarium. Pada ovarium

tampak kista-kista biru kecil sampai kista besar (kadang-kadang sebesar tinju) berisi darah

tua menyerupai coklat (kista coklat atau endometrioma). Darah tua dapat keluar sedikit-

sedikit karena luka pada dinding kista dan dapat menyebabkan perlekatan antara

permukaan ovarium dengan uterus, sigmoid dan dinding pelvis. Kista coklat kadang-

kadang dapat mengalir dalam jumlah banyak ke dalam rongga peritoneum karena robekan

dinding kista dan menyebabkan acute abdomen. Tuba pada endometiosis biasanya normal.

Pada salah satu atau kedua ligamentum sakrouterina, pada kavum Douglasi, dan pada

permukaan uterus sebelah belakang dapat ditemukan satu atau beberapa permukaan

sigmoid atau rektum seringkali ditemukan benjolan yang berwarna kebiru-biruan ini.

Sebagai akibat dari timbulnya perdarahan pada waktu haid dari jaringan endometriosis,

mudah sekali timbul perlekatan antara alat-alat di sekitar kavum Douglasi. Pada

pemeriksaan mikroskopik ditemukan ciri-ciri khas bagi endometriosis, yakni kelenjar-

kelenjar dan stroma endometrium, dan perdarahan bekas dan baru berupa eritrosit, pigmen

hemosiderin, dan sel-sel makrofag berisi hemosiderin. Di sekitarnya tampak sel-sel radang

dan jaringan ikat, sebagai reaksi dari jaringan normal disekelilingnya. Jaringan

endometriosis seperti juga jaringan endometrium di dalam uterus, dapat dipengaruhi oleh

estrogen dan progesteron. Akan tetapi besarnya pengaruh tidak selalu sama, dan tergantung

dari beberapa faktor, antara lain komposisi endometriosis yang bersangkutan (apakah

jaringan kelenjar atau jaringan stroma yang lebih banyak), dari reaksi jaringan normal di

sekitarnya, dan sebagainya. Sebagai akibat dari pengaruh hormon-hormon tersebut,

sebagian besar sarang-sarang endometriosis berdarah secara periodik. Perdarahan yang

periodik ini menyebabkan reaksi jaringan sekelilingnya berupa radang dan perlekatan. Pada

kehamilan, dapat ditemukan reaksi desidual jaringan endometriosis.

F. Gejala Klinis

Salah satu keluhan umum para wanita yang menderita gejala endometriosis adalah

nyeri pelvik. Gejala-gejala mencakup dismenore, nyeri intermenstruasi, dan dyspareunia.

Dismenore merupakan gejala yang paling umum dilaporkan, tetapi bukan alat prediksi

endometriosis yang terpercaya. Dismenore yang berkaitan dengan endometriosis seringkali

dimulai sebelum aliran menstruasi muncul dan biasanya bertahan selama menstruasi

berlangsung, bahkan terkadang lebih lama dari itu. Nyeri biasanya menyebar, berada dalam

pelvik, dan dapat menjalar ke punggung, paha, atau berhubungan dengan tekanan usus,

kegelisahan, dan diare episodik. Dyspareunia terkait endometriosis biasanya terjadi

sebelum menstruasi, lalu terasa semakin nyeri tepat di awal menstruasi. Nyeri ini seringkali

berhubungan dengan penyakit yang melibatkan cul-de-sac dan sekat rektovagina.

Berdasarkan pengalaman klinis dengan para pasien, endometriosis dapat

menimbulkan gejala-gejala sebagai berikut:

Dismenore parah (severe dysmenorrhea)

Dispareunia dalam (deep dyspareunia)

Nyeri pelvik kronis

Gejala perimenstruasi atau siklis, seperti usus atau kandung kemih, dengan atau tanpa

pendarahan abnormal atau nyeri.

Infertilitas

Fatigue kronis

G. Diagnosis

1. Anamnesis

Dalam anamnesis dicari keluhan utama serta gejala klinis mioma lainnya, faktor

resiko serta kemungkinan komplikasi yang terjadi.

2. Pemeriksaan fisik

Uji fisik terhadap genital eksternal biasanya normal. Terkadang, uji spekulum

dapat mengungkapkan implan berwarna kebiruan atau lesi proliferatif berwarna merah

yang mengalami pendarahan jika disentuh, keduanya biasa ditemukan dalam forniks

posterior..

3. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium

Akibat yang terjadi pada Endometriosis adalah anemia akibat perdarahan

uterus yang berlebihan dan kekurangan zat besi. Pemeriksaaan laboratorium

yang perlu dilakukan adalah Darah Lengkap (DL) terutama untuk mencari

kadar Hb. Pemeriksaaan lab lain disesuaikan dengan keluhan pasien.

b. Imaging

1) Pemeriksaaan dengan USG abdomen didapatkan lesi pada adneksa, tampak

lesi hypoechoic soliter, bentuk membulatdan berbatas tegas . dari pemeriksaan

USG transvaginal didapatkan gambaran masa kistik yg berlokasi pada

miometrium.

2) Pada pemeriksaan dengn memasukan barium enema dalam colon (colon in

loop) terlihat gambaran dengan filling defect.

3) MRI lebih akurat untuk menentukan lokasi, ukuran, endometriosis, namun

biaya pemeriksaan lebih mahal.

Gambaran USG Endometriosis

USG Endovaginal pada endometrioma. Perhatikan karakteristik difus, gambaran hipoechoic dari endometrioma (E) menunjukkan gambaran yang solid.

Sagittal view shows an endometrioma (e) in the cul-de-sac with diffuse, low-level echoes. The endometrioma lies directly posterior to the uterus (u).

Tampilan sagital menunjukkan endometrioma (e) di cul-de-sac dengan difus, hipoechoic. Endometrioma terletak di posterior rahim (u).

Tampilan melintang dari endometrioma ovarium kiri menunjukkan tampilan yang heterogen,difus, hipoechoic diselingi dengan daerah Echogenic dan anechoic.

Gambaran MRI Endometriosis

T1-pada gambar resonansi magnetik endometrioma. Perhatikan karakteristik intensitas sinyal tinggi (mirip dengan lemak) sedangkan sisi kanan adneksa endometrioma (panah).

Lemak jenuh T1-pada gambar resonansi magnetik endometrioma. Dalam endometrioma adneksa kanan (lesi yang sama seperti pada gambar sebelumnya), saturasi lemak telah diterapkan. Perhatikan bahwa (panah) intensitas sinyal endometrioma itu tidak berkurang. Karakteristik Sinyal ini membedakan endometrioma dari massa adneksa berlemak, seperti dermoid.

T2-terlihat gambar resonansi magnetik dari endometrioma adneksa (panah; lesi yang sama seperti pada gambar sebelumnya). Perhatikan karakteristik rendah sinyal T2. Sinyal T2 rendah adalah hasil dari konsentrasi besi yang tinggi pada endometrioma tersebut.

H. Klasifikasi

Klasifikasi endometriosis menurut Acosta:

1. Ringan, yaitu endometriosis yang menyebar tanpa perlekatan pada anterior atau posterior

kavum Duoglasi, peritoneum pelvik, atau permukaan ovarium.

2. Sedang, yaitu:

a. Endometriosis pada satu atau dua ovarium dengan parut dan retraksi atau

endometrioma kecil

b. Perlekatan minimal sekitar ovarium dengan ovarium yang mengalami endometriosis.

c. Endometriosis pada anterior atau posterior kavum Douglasi dengan parut dan dan

retraksi atau perlekatan tanpa menyerang sigmoid.

3. Berat, yaitu:

a. Endometriosis pada satu atau dua ovarium dengan ukuran lebih dari 2 x 2 cm2.

b. Perlekatan satu atau dua ovarium, tuba, atau kavum Douglasi karena endometriosis.

c. Keterlibatan usus dan traktus urinarius yang nyata.

 

Berdasarkan klasifikasi AFS, endometriosis dibagi menjadi 4 kelompok, yaitu:

1. Stadium I (minimal) :1-5

2. Stadium II (ringan) : 6-15

3. Stadium III (sedang) :16-40

4. Stadium IV (berat) : >40

I. Diagnosis banding

1. Kehamilan Ektopik

Definisi

Kehamilan ektopik terjadi bila telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar

endometrium kavum uteri. Kehamilan ekstrauterin tidak sinonim dengan kehamilan

ektopik karena kehamilan pada pars interstisialis tuba dan kanalis servikalis masih

termasuk dalam uterus, tetapi jelas bersifat ektopik. Sebagian besar kehamilan ektopik

berlokasi di tuba. Sangat jarang terjadi implantasi pada ovarium, rongga perut, kanalis

servikalis uteri, tanduk uterus yang rudimenter dan divertikel pada uterus. Berdasarkan

implantasi hasil konsepsi pada tuba, terdapat kehamilan pars interstisialis tuba, kehamilan

pars ismika tuba, kehamilan pars ampularis tuba dan kehamilan infundibulum tuba.

Gambaran Ultrasonik Kehamilan Ektopik

Gambaran USG kehamilan ektopik sangat bervariasi, tergantung pada usia kehamilan,

ada tidaknya gangguan kehamilan (ruptur, abortus), serta banyak dan lamanya perdarahan

intraabdomen. Diagnosis pasti kehamilan ektopik secara USG hanya bisa ditegakkan bila

terlihat kantong gestasi berisi mudigah.janin hidup yang letaknya di luar kavum uteri,

namun gambaran ini hanya dijumpai pada 5-10% kasus.

Pada beberapa pasien, didapatkan gambaran :

1. Uterus kosong

2. Massa adnexa, yang ukuran dan morfologinya bervariasi tergantung dari umur gestasi

dan jumlah perdarahan lokal (massa tersebut kemungkinan kistik, komplek atau solid)

3. Cairan pada kavum peritoneal

Dengan didukung tes kehamilan yang positif, kemungkinan besar adalah kehamilan

ektopik.

Gambar 5. Kehamilan ektopik. Terlihat adanya struktur kantong gestasi (KG) berisi

mudigah (F) dengan tanda-tanda kehidupan, letaknya di luar kavum uteri (U)

Gambar 6. Uterus kosong pada pasien amnoroe pada minggu ke 7.

Gambar 8. Kehamilan ektopikterlihat pada posterior kanan pada uterus.gambaran janin

tak terihat.

Gambar 9.Penampakan normal dari 6 minggu masa kehamilan , berlokasi di canalis

cervical.

2. Salpingitis

Definisi

Salpingitis adalah terjadinya inflamasi pada uterus, tuba fallopi, dan ovarium yang

mengarah ke perlukaan dengan perlengketan pada jaringan dan organ sekitar.

Tuba fallopi perpanjangan dari uterus, salpingitis adalah salah satu penyebab umum terjadinya

infertilitas pada wanita Terjadi dalam trimester pertama kehamilan, akibat migrasi bakteri ke atas

dari serviks hingga mencapai endosalping. Begitu terjadi penyatuan korion dengan desidua

sehingga menyumbat total kavum uteri dalam trimester kedua, lintasan untuk penyebaran bakteri

yang asenderen ini melalui mukosa uterus akan terputus. Organisme penyebab infeksi ini

diperkirakan mencapai tuba falopii dan ovarium yang sebelumnya sudah cidera tersebut lewat

cairan limfe atau darah. Pada salah satu dari dua kasus tubo-ovsrium yang menjadi komplikasi

dalam pertengahan kehamilan dan di rawat di RS dilakukan histerektomi di samping salpingo-

ooforektomi bilateral. Pasien dapat disembuhkan setelah menjalani proses kesembuhan pasca

bedah yang sangat rumit. Walaupun terjadi perlekatan yang luas dalam rongga panggul akibat

infeksi pelvis sebelumnya, pasien biasanya tidak mengalami efek yang sama selama

kehamilannya.

Gambaran Radiologis

USG

Endovaginal sonogram. Gambar menunjukan struktur anhecoic tubular pada area adneksa

Endovaginal ultrasound scan. Gambar menunjukan pembesaan pada ovarium kanan pada

pasien yang mengalami nyeri.

Gambar sonogram menunjukan tanda heterogen dan penebalan endometrium.

Transabdominal ultrasound scan. Gambar ini menunjukan area echogenic dengan

bayangan pada endometrium.

J. Penatalaksanaan

Terapi  endometriosis memiliki dua tujuan, yaitu mengendalikan rasa sakit

dan penekanan produksi estrogen.Terapi jangka panjang terhadap pasien dengan nyeri

pelvis kronis yang berhubungan dengan endometriosis melibatkan rangkaian berulang

terapi medis, terapi bedah, atau keduanya. Dalam kebanyakan kasus, rasa sakit muncul

kembali dalam waktu 6 sampai 12 bulan setelah selesainya terapi.

1. Terapi Medis

Analgesik merupakan terapi nonspesifik, tetapi merupakan bagian terapi

medis yang penting dan satu-satunya modalitas terapi yang tepat untuk wanita

yang menginginkan kehamilan.  Anti inflamasi non-steroid (AINS) biasanya

efektif, karena implan endometriosis mengeluarkan prostaglandin dan sitokin,

yangmana produksinya diturunkan oleh AINS.

2. Terapi Bedah

Prosedur bedah termasuk eksisi, fulgurasi, atau ablasi laser dari implan

endometriosis pada peritoneum, eksisi atau drainase atau ablasi endometrioma,

reseksi nodul rektovaginal, lisis adhesi, dan gangguan jalur saraf. Percobaan

random terkontrol telah menunjukkan bahwa pada 6 bulan, ablasi laparoskopi dari

implan endometriosis adalah 65% efektif dalam mengurangi nyeri, dibandingkan

dengan pengurangan nyeri oleh laparoskopi diagnostik saja (22%).

3. Manajemen Infertilitas

Terapi gonadotropin dan inseminasi intrauterine, serta fertilisasi in vitro

(IVF), merupakan terapi efektif pada wanita dengan infertilitas dan endometriosis.

Ablasi lesi endometriosis dengan melisiskan adesi dianjurkan untuk pengobatan

infertilitas yang terkait dengan endometriosis stadium 1 atau 2.

K. Komplikasi

Komplikasi dari endometriosis meliputi:

Internal jaringan parut

Adhesi

Panggul kista

Kista coklat ovarys

Ruptur kista

Diblokir usus / usus obstruksi

Infertilitas dapat terkait dengan pembentukan parut dan distorsi anatomi karena

endometriosis, namun, endometriosis juga dapat mengganggu dengan cara yang lebih

halus: sitokin dan bahan kimia lain mungkin akan dirilis yang mengganggu reproduksi.

Komplikasi dari endometriosis termasuk usus dan obstruksi saluran kemih akibat

perlengketan pelvis. Juga, peritonitis dari perforasi usus dapat terjadi.

BAB III

PENUTUP

Endometriosis adalah suatu keadaan dimana jaringan mirip dengan dinding rahim

(endometrium) ditemukan di tempat lain dalam tubuh . Endometriosis juga dapat berupa

suatu keadaan dimana jaringan endome t r i um yang mas ih be r fungs i t e rdapa t d i

l ua r kavum u t e r i dan d i l ua r  miometrium. Deteksi Endometriosis dapat dilakukan dengan

pemeriksaan radiologis yang meliputi Seperti ultrasonografi transvagina, magnetic resonance

imaging (MRI).

Pemeriksaaan dengan USG abdomen didapatkan lesi pada adneksa dekstra, tampak

lesi hypoechoic soliter, bentuk membulatdan berbatas tegas . dari pemeriksaan USG transvaginal

didapatkan gambaran masa kistik yg berlokasi pada miometrium. Pada pemeriksaan dengn

memasukan barium enema dalam colon (colon in loop) terlihat gambaran dengan filling defect.

MRI lebih akurat untuk menentukan lokasi, ukuran, endometriosis, namun biaya pemeriksaan

lebih mahal.

DAFTAR PUSTAKA

Abbott JA,Hawe J, Clayton RD, Garry R.The effects and effectiveness of laparoscopic excision

of endometriosis: a prospective study with 2–5 year follow–up. Hum Reprod 2003;18:1922–

7.

Allen C, Hopewell S, Prentice A, Allen C. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for pain in

women with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4): CD004753.

Baraero, Mary, dkk. 2005. Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Reproduksi &

Seksualitas. Jakarta: EGC

DeCherney AH eds, 10th ed.Current Diagnostic & Treatment Obstetrics & Gynecology.USA:

McGraw-Hill; 2007.chap.43.

Farquhar C. Endometriosis. Clin Evid 2003;:2079–091.

Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, Bettoni G, Gotsch F. Long-term follow-up after conservative

surgery for rectovaginal endometriosis. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1020–4.

Harkki-Siren P, Sjoberg J,Kurki T. Major complications of laparoscopy: a follow-up Finnish

study. Obstet Gynecol 1999;94:94–8.

Husby GK, Haugen RS, Moen MH. Diagnostic delay in women with pain and endometriosis.

Acta Obstet Gynecol Scand 2003;82:649–53.

Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C, D’Hooghe T, Dunselman G, Greb R, et al. ESHRE

guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis.Hum Reprod 2005;20:2698–704.