Upload
miguel-orellana-falcones
View
7.398
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
Definición: ENDOMETRIOSISLa presencia de tejido endometrial fuera de la
cavidad endometrial y el músculo uterino , que mantiene sus características histológicas y la respuesta biológica normal de la mucosa uterina.
normal
Endometriosis ovárica
PrevalenciaMujeres en edad fértil: 10 15% (15 - 44
años) Afecta más a mujeres de raza blancaAdolescentes y post menopáusicas con
restitución hormonal.Es responsable particular en consulta
general de ginecología.20-90% de ♀con dolor pélvico o
infertilidadLigadura tubárica 3-43%
LOCALIZACIÓNPueden distinguirse dos tipos de endometriosis A) la endometriosis uterina o adenomiosis B) la endometriosis externa, que se localiza
fuera del útero y particularmente en el ovario.
Sitios mas frecuentes son :Peritoneo Vísceras pélvicas: ovarios, detrás del útero,
ligamentos uterinos, vejiga urinaria o en el intestino
Menos frecuente que aparezca fuera del abdomen: pulmones o en otras partes del cuerpo. Se han descrito casos raros en el cerebro
ETIOLOGÍA3 teorías para explicar la histogénesis:La teoría de la implantación (Sampson)Propone que tejido endometrial descamado durante la menstruación pasa a través de las
trompas de Falopio y alcanza cavidad peritoneal donde se implantan y proliferan .
ETIOLOGÍATeoría de la metaplasia celómica
(Meyer):Células multipotenciales inmaduras del revestimiento celómico embrionario se
transforma en tejido endometrial.
Teoría del trasplante directo: es la explicación probable para la
endometriosis que se desarrolla en un episiotomía, cesárea y otras cicatrices
quirúrgicas.
• Metástasis vascular y linfática(Halban): células endometriales viables canales vasculares o Linfático endometriosis
distante.Lesiones de endometriosis raras en sitios
extrapélvicos: cerebro y los pulmones.
• Teoría de la enfermedad endometrial: en fondo: Infiltrándose . Lesiones patológicas
por mutaciones somáticas de algunas células.
FISIOPATOLOGÍA
Tejidoectópico
Quistesmicroscópicos
Proliferacióncontinua
Aumento de la vascularizaciónLa actividad de glándulas
Acción de hormonas
Aumento del quisteLesiones tempranas
Endometriosisavanzada
Fibrosis
FISIOPATOLOGÍAASPECTOS INMUNOLÓGICOS Disminución del reconocimiento y de
intensidad de la respuesta inflamatoria contra antígenos endometriales
Reducción dela proliferación de las células B.
Disminución dela respuesta linfocitaria y la actividad citotóxica.
Resistencia celular a la destrucción.
FISIOPATOLOGÍAASPECTOS HORMONALES.
El endometrio ectópico responde a los cambios hormonales
Los implantes endometriosicos dependen de esteroides ováricos para su desarrollo.
ANATOMIA PATOLÓGICAEl cuadro macroscópico clásico de la
endometriosis consiste en:- glándulas endometriales- Estroma endometrial- Hemorragia intersticial antigua- Fribrosis y células inflamatorias circundantes
Endometriosis ovárica: 80%Son muy frecuentes, casi siempre bilaterales. Presentación: forma de pequeñas manchas.Tamaño pequeño: Punta de alfiler a 5 mm de
diámetro.
Endometriosis tubárica: 5%Raramente afectadas: Pero si de manera
secundaria por extensa endometriosis ovárica.
Suele desarrollarse en el espesor de la musculatura, bajo la serosa.
Más frecuente en la región intersticial que en la ístmica.
Endometriosis uterina: 70%Después del ovario, el útero es el órgano que se ve
afectado con más frecuencia. La superficie serosa posterior es el asiento predilecto. Son nódulos quísticos aislados o aconglomerados de
color azul o amarronado, de 1 mm a 1 cm de diámetro.
Endometriosis pelviana: 50%Implantes de color pardo negruzco diseminados
en peritoneo pélvico, Acompañados de cuadros adherenciales y
retracciones El fondo de saco de Douglas ocupa el segundo
lugar en la forma de localización, asociándose frecuentemente con lesiones de los ovarios.
ENDOMETRIOSIS DEL APARATO URINARIO Endometriosis ureteralEn segmento pélvico: Más frecuente.Propagación: Desde ganglio linfático
retroperitoneal o desde un foco vesical al uréter
Puede llegar a obstruir uno o ambos uréteres.
Endometriosis vesicalFoco de endometriosis uterina propagado a vejiga. La lesión asciende en pared vesical posteroinferior.
Nódulos endometriales llegan a invadir la mucosa Lesiones quísticas + discreto edema circundante, la
mucosa aparece elevada y congestionada
ENDOMETRIOSIS DEL APARATO DIGESTIVO Endometriosis del tabique recto vaginalMasa poco movible e infiltrante en el fondo de saco de
Douglas : invade los tejidos vecinos. Ocupar precozmente : ligamentos uterosacros y el cuello
uterino Puede extenderse hacia la pared anterior del recto,
ligamentos anchos y uréteres.
Endometriosis rectalAdquiere forma tumoral o estenosante Se caracteriza por presencia de nódulos solitarios o
múltiples en pared rectal. Tamaño varía : perdigón y una cereza.
Endometriosis del sigmoidesIslotes endometriósicos asientan en submucosa y
a veces en túnica muscularProvocan; estenosis de cms de profundidad, sin
alterar la mucosa y sin r hemorragias.
DISMENORREA
DISPAREUNIA
ALTERACIONES EN LA DEPOSICIÓN
HEMORRAGIAS
ESTERILIDAD
DOLOR PÉLVICO
CUADRO CLÍNICO
Las molestias pueden correlacionarse con el sitio ectópico :
OVARIO Y TROMPA
FONDO DE SACO
Esterilidad, menstruación profusa
Dispareuniaprofusa
TABIQUERECTOVAGINAL
COLON
Defecacción dolorosaObstrucción parcialSangrado rectalDolor en sacro coccix
VEJIGAHematuriamenstrual
URETER
Dolor en el costado o en la espaldaObstrucción
INTESTINODELGADOAPÉNDICE
Cólicos en mesogástrioNáuseavómito
CUELLO UTERINOVAGINA
ZONA PERINEAL
Hemorragia en los implantes en la mesnstruación
DIAGNÓSTICO Se realiza fundamentalmente por:a) Cuadro clínicob) Exploración físicac) Por exámenes complementarios- Inmunología sérica- Estudios por imágenes- Examen laparoscópico
Exploración física
Tumefacción dolorosa en el tabique recto-vaginal
↑ tamaño ovárico unilateral
No se identifica ninguna anomalía a la EF
Enfermedad avanzadaÚtero en retroversión fija↓ movilidad de ovarios y trompas
de FalopioBuscar Endometriosis
Infiltrativa Profunda en fondo de saco y tabique rectovaginal
Falsos negativos frecuentes
DX: Inmunología SéricaANTÍGENO CARCINOEMBRIONARIO
Marcador derivado del epitelio celómico
↑ mujeres con E moderada a grave
Normal en ♀ con E mínima o leve
Especificidad del 80% Sensibilidad del 20-50% Predecir recurrencia después
del Tx (3-4meses)
8-22 pac/sin endometriosis
14-31 E Mod-Grave
13-95 E min-leve
ImágenesEcografía
Masa quística nivel uniforme.Paredes irregulares Con septos finos y gruesos Ocasionalmente se puede ver un nivel líquido–líquido
TC (los hallazgos son inespecíficos) RM (puede caracterizar mejor el endometrioma
cuando la ecografía no es definitiva)Alta intensidad de señal en imágenes potenciadas en
T1 y pérdida de señal en las potenciadas en T2 (fenómeno de “shading”)
Esto se debe a sangrados cíclicos que son característicos
Lesiones hiperintensas que en la imagen potenciado en SE T2 (imagen 1b) se presentan con menor intensidad de señal. En el T1 con supresión grasa (imagen 1c) se comportan con hiperintensidad de señal.
El comportamiento es típico de endometriomas.
1c
1b1a
12b2a
2c 2d
Paciente de 29 años con antecedentes personales de endometriosis y con clínica de obstrucción intestinal.En el escanograma (imagen 1) se observa dilatación de asas de intestino delgado en relación con íleo obstructivo.En la TC con contraste iv (imágenes 2a, b, c y d) muestra importante dilatación de intestino delgado y útero (flecha) con morfología y captación de contraste alteradas. Fue una obstrucción intestinal por endometriosis en ileon distal.
LAPAROSCOPIASigue siendo el método Dx más óptimo para
endometriosis. Limitaciónes : no puede diagnosticar la
endometriosis interna y algunas localizaciones infragonadales
ES ESCENCIAL CONFIRMAR EL DX POR MEDIO DEL ESTUDIO
HISTOLÓGICO DE LAS LESIONES MACROSCÓPICAS.
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICAInspección y palpación pélvica y abdominal con
sonda roma:
IntestinoVejigaúteroTrompasOvariosFondo de sacoLigamentos anchos
Lesiones típicas sobre peritoneoEscopetazoPolvo de carbón
Lesiones rojas sutiles PetequialesVesicularesPolipoidesHemorrágicosEn flama roja
Vesículas serosas o clarasPlacas blancas o retracción cicatrizal
Coloración parda amarillenta del peritoneo
Adherencias subováricas
Quiste de chocolate: endometrioma ovárico con el característico color marrón a negro que le dá su nombre
SISTEMAS DE ESTADIFICACIÓNSOCIEDAD NORTEAMERICANA DE
FERTILIDADCLASIFICACIÓN REVISADA DE LA
ENDOMETROSIS
Etapa I (mínima)1-5 Etapa II (leve) 6-15Etapa III (moderada) 16-40 Etapa IV (grave) >40
TRATAMIENTO MEDICODANAZOL: 400- 800 mg/día x 6 mesesDerivado de la 17 a etiniltestosterona
EFECTOS
Disminuye el pico de LH, FSH
Estado anovulatorio
Inhibe enzimas que intervienen en la esteroidogénesis.Aumenta niveles libres de hormona libre, testosterona (Hiperandrogénico)
Aumento de peso calambres muscularesDisminución de las mamas piel grasa depresión sudoración
Enrojecimiento edema acné ronquedad de la vozNáusea Vómito Mareos
PROGESTÁGENOSAcetato de medroxiprogesterona: 10 mg / 3 veces
al díaNoretindrona: 5 mg / diariosAcción LocalMejoría del Dolor
ANTICONCEPTIVOS (6-9 meses)Gestrinona: Esteroide antiprogestacional• Acciones androgénicas, antiprogestínicas y
antoestrogénicas.• Inhibe desarrollo folicular y la ovulación.
ANALOGOS DE LA GnRHRegulan inhibiendo la glándula hipófisis.Efecto neto : declinación de las
gonadotrofinasAmbiente Hipoestrogénico
Vía de administración
El descenso : 3-6 semanas6 meses
SubcutáneaIntranasalintramuscular
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOCIRUGÍA CONSERVADORA- El más utilizado.- Restaurar anatomía pelviana normal,
extirpar las lesiones visibles y eliminar vías de conducción de dolor
- Se conserva la capacidad de concebir- Se puede realizar por laparoscopía o
laparotomía
ADENOMIOSISPresencia de glándulas y estromas
endometriales dentro del miometrio, distribuido al azar sin orden ni concierto.
Frecuencia del 9 – 30%Mujeres de 35-45añosmultíparasAsocia a:
Miomatosis 25-50%Endometriosis 6-28%
En la adenomiosis uterina el endometrio se extiende más allá de 2,5 mm en la profundidad del miometrio
Chuanqui R. Anatomía Patológica del Aparato Genital Femenino – Pontifica Universidad Católica de Chile. Capítulo 6
FACTORES DE RIESGO
Edad: + 30 añosMultiparidadEnfermedad ginecológica asociada: 60%
• No Maligna.• Asociada a Ca de endometrio
sin alterar su pronostico.
ETIOPATOGENIAHiperplasia endometrial basal que invade una
estroma miometrial hiperplasica.
Cuatro teorías:1.*Herencia: 4- 14 años. No menarca2.Traumatismo: Hallazgos en Cesáreas repetidas.3.Hiperestrogenemia: Estrógenos se sintetizan en
el tejido endometrial propios como en el ectopico4.* Transmisión viral .
Diseminación linfática y vascularDesarrollo de restos mullerianos
ANATOMIA PATOLOGICAPresencia de islotes endometriales (glándulas y
estroma) en el espesor del miometrio.Crecimiento del endometrio en profundidad
Miometrio : hipertrófico, esponjoso. Cuerpo uterino es globuloso pared comprometida: engrosada La lesión en conjunto es mal delimitada Con mioma.
• Rosado Amarillentas
• Deprimida
Macroscopía
Al examen físico:
Aumento de volumen uterino difuso
Consistencia variable (blanda o firme)
Sensible a la palpación
Sintomatología> en edad reproductiva< conforme avanza la edadDepende de las características de la invasión.
Trastornos menstrualesSangrado uterino anormalDismenorreaDolor pelvico1/3 utero crecido, c/s asociacion a miomatosis
Triada:DismenorreaDispareuniaDolor pelvico
DiagnosticoEste es retrospectivo o hallazgo incidentalpreoperatorio
10-15% Son poco significativas
HisterosalpingografiaUs abdominalUs vaginal 89%RMBiopsia y el CA-125 son poco utiles