Endoskopisch-Retrograde Cholangio-Pankreatographie · PDF file- Tokyo Guidelines: ... – Rückbildung des Ikterus bzw. Abfall des Bilirubins ... EAES guideline for endoscopic surgery

UVCM- Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Endoskopisch-Retrograde

Cholangio-Pankreatographie ERCP

Reiner Wiest und Ove Carstens

AG-Minimal-Invasive-Chirurgie: Dreiländertreffen 2014

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Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Lernziele

Ø Nomenklatur, Definitionen

Ø  Indikationen für eine ERCP

Ø Proceduren und Materialkunde

Ø Komplikationen der ERCP


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Hepatobilio-pankreatische Anatomie

D.choledochus

D.wirsungianus Papilla Vateri Papilla major Sphinkter Oddi


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Indikationen für ERCP

Endoskopischer Ultraschall (EUS)

Computertomographie (CT)

Magnetresonanztomographie (MRT/MRI)

Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP)

Heute überwiegend interventionell therapeutisches Verfahren

Früher meist diagnostisch; aber seither zunehmend:


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Indikationen für ERCP

Gallenwege Pankreas

Gelb: Ikterus/ Obstruktion

- Steine/Choledocholithiasis

- Stenose: benigne, maligne

Fieber: Cholangitis

Leckage: Galleaustritt

Anderes: Sphinkter Oddi Dysfunk.

Gang-Obstruktion (symptom.)

- Pankreatolithiasis

- Stenose….

P. -gangfisteln

P. -gang-leckage

Drainage Pseudozysten mit

Anschluss ans -gangsytem


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• Akute Cholangitis - Tokyo Guidelines: ist eine Notfallindikation zur Durchführung

einer ERCP +/- biliärer Sphinkterotomie und biliärer Drainage. - Die Untersuchung sollte, sofern die Patienten sich mittels

intravenös applizierter Antibiotikamedikation und Volumensubstitution nicht prompt stabilisieren, unmittelbar durchgeführt werden, ansonsten innerhalb von 24 Stunden.

• Schwere biliäre Pankreatitis - Bei ausgewählten Patienten stellt zudem die schwere biliäre

Pankreatitis mit bzw. bei mutmasslicher biliärer Obstruktion eine Notfallindikation dar.

Indikationen - Timing für ERCP: Notfall


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• Ansonsten ist die ERCP eine planbare Untersuchung, deren Zeitpunkt festgelegt werden sollte in Abhängigkeit vom

– Klinischen Beschwerdebild

(Pruritus bei Ikterus, Schmerzen bei Choledocholithiasis) – Verdachtsdiagnose (maligne/benigne Genese) – Begleiterkrankungen (schwere Komorbiditäten) – Weiteren Procedere (z.B. präoperative biliäre Drainage)

Indikationen - Timing für ERCP: Elektiv


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Prozeduren - Definitionen Papillotomie PT = Sphinkterotomie

Standard-PT Pre-Cut-PT Traditionell Fistulotomie


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Prozeduren - Definitionen

Lithotrypsie: Mechanisch - > Steinextraktion

•  Sensitivität und Spezifität der ERCP für den Nachweis einer Choledocholithiasis: > 95%

•  „Occasionally small stones may be missed“ •  Therapie:

– Sphinktero=Papillotomie (selten: Ballon-Spinkteroplastie) – Steinzerkleinerung = Lithotrypsie (Steine > 10 mm) – Stein-extraktion mittels Extraktionsballon oder -Korb


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Steine > 10 mm oder impaktierte Steine mechanische Lithotripsie:

Erfolgsrate: > 90%


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Nach Lithotrypsie: Extraktionsballoon

Bei erfolgloser

Konkrementextraktion

biliäre Drainage:

Stent

(nasobiläre Sonde)


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• Eine biliäre Leckage ist meist eine Komplikation einer vorausgegangenen chirugischen Intervention

– Cholecystektomie – Lebertransplantation – “major liver surgery“

• Lokalisation der Leckage – Ductus cysticus (Nahtinsuffizienz) – CBD – Aberrierende Gallengänge (Luschka`scher Gang) – Biliäre Leckage nach Resektionen

Prozeduren - Definitionen Biliäre Leckage - > Stent-Analge


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Ziel:

Reduktion Druckgradienten:

Gallengang und Duodenum,

Abfluss der Galle leichter

Abeilung günstiger

Sphinkterotomie nicht zwingend nötig


Biliäre Leckage nach Hemihepatektomie


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• Benigne Stenosen – Benigne postoperative biliäre Strikturen – Sekundäre biliäre Stenosen bei chronischer Pankreatitis – Stenosen bei Sklerosierender Cholangitis

• Maligne Stenosen – Ampulläre und distale Gallengangskarzinome – Klatskin Tumore – Pankreaskarzinome

• Bedeutung der ERCP für – Abklärung – Behandlung der biliären Obstruktion

Indikationen ERCP bei biliären Stenosen


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• Diagnostische Abklärung einer biliären Stenose ? – Kombinierte Sensitivität von Biopsien, FNP und Bürstenzytologie

62 %

• Endoskopisch-interventionelle Behandlungsoptionen – Dilatation (Bougierung/hydrostatische Ballondilatation) – Stenting

ERCP bei biliären Stenosen


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Plastikstent oder selbstexpandierender Metallstent (SEMS) ?

• Plastikstent und SEMS zeigen gleiche Ergebnisse im Kurzzeitverlauf in Bezug auf

– Rückbildung des Ikterus bzw. Abfall des Bilirubins –  Pruritus – 30-Tages-Mortalität

ERCP bei biliären Stenosen

Palliation maligner Gallengangsstenosen

Erfolgsrate des biliären Stentings > 80% Lebenserwartung < 4 Monate Plastikstent (10 Fr)

> 4 Monate SEMS -  10 Fr Plastikstent sofern Dignität einer Stenose nicht geklärt


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Rendezous - ERCP


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Rendezous - ERCP

Intraoperative (oder via PTCD) Vorlage Draht ins Duodenum

Externalisierung Draht via Arbeitskanal-> Papillotom


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Gurusamy et al. Br. J. Surg. 2011

Intra-operative vs. Prä-operative ERCP

ERCP ERCP- Komplikationen (%)

Overall / Pankreatitis

Krankenhaus- Aufenthalt

(Tage)

Kosten- Ersparnis

Prä- operativ

9.3% / 5.2%

4.8 d

(3.2-6.1)

-

Intra- operativ

3.4%* / 0.8%*

2.0 d*

(1.3-3.3 d)

485,- Euro (132-1104)

Meta-Analyse 4 RCT (263 Intra-/ 269 Prä-operative ERCP)

*: p < 0.01


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Intra-operative vs. Prä-operative ERCP

Bei Hochrisiko-Patient/in für Post-ERCP-Pankreatitis: RCT

Lella F et al. Surg Endosc. 2006

ERCP ERCP- Pankreatitis

Pankreasgang- Manipulation

Krankenhaus- Aufenthalt

(Tage)

Prä- operativ

8.3%

22/60 (36.6%)

6 d (5-11)

Intra- operativ

0.0%

0

3.0 d

(2-4)

Einschluss: Alter < 60, weiblich, St.n Pankreatitis, CBD <8 mm

Intra-operative «Rendezvous»-ERC Methode der Wahl bei Choledocholithiasis und geplanter CCE


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Material - Nomenklatur Papillotome und «Messer»

Standard- Papillotom

Erlanger «Pre-Cut»

Needle-Knife


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Material


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ERCP: Komplikationen - Risiko

Komplikationen: - rate §  Post-ERC-Pancreatitis 5.2% §  Blutung 1.9% §  Perforation 1.0% §  Cholangitis 2.1%

Gesamt-Komplikationsrate bis 9% Assoziierte Mortalität bis 0.5%

(höchste Zahlen bei therapeutischer ERC)


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Risiko-Faktoren für Post-ERC-Pankreatitis

Prozedur-assoziiert:

-  Papillen-manipulation

-  Pankreasgang-kanülierung

-  Pankreasgang-Kontrastierung

-  Pre-Cut-Papillotomie

Patienten-assoziiert:

-  Weibliches Geschlecht

-  Junges Alter

-  St.n. Pankreatitis

-  Sphinkter-Oddi-Dysf.

Vorher vs. Nachher


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„ERCP is most dangerous for people who need it least.“

Cotton PB, Gastrointest Endosc 2001, 54:535-536

ERCP: Komplikationen - Risiko


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ESGE empfiehlt: ü  routinemässig rektal 100 mg Diclofenac or Indomethacin kurz vor

oder nach der ERCP in allen Patienten ohne Kontraindikationen

ü  in Hochrisiko-Patienten sollte die Indikation für eine prophylaktische

Anlage eines 5 Fr Pankreas-Stent grosszügig gestellt werden


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ANDERES


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Post-CCE-ERCP-daten

RCT nach Versagen transzystischer Exploration (n=86) Choledochotomie vs. Post-CCE-ERC - gleich für Morbidität, KH-aufenthalt - Post-CCE-ERC nur wenn: CBD-exploration versagt UND - Choledochotomie schwierig (z.B. Inflammation) ODER - CBD-Durchmesser < 7 mm + kleine Steine («easy ERC»)

Retrospektive Fall-Kohortenstudie (n=49) mit ü  > 60% dabei intra-operative CBD-exploration ü  gleich effektiv hinsichtlich Stein-Clearance ü  gleiche peri-/post-operative Morbidität und Mortalität

Costi R etal. Surg Endosc. 2010

Nathanson LK Ann Surg 2005


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Cholezystolithiasis - Choledocholithiasis

ü  Im Verlauf: ca. 5-18% Cholezystektomie

(> 100.000 in BRD/jährlich)

ü Bei CCE oder/symptomatischem Leiden:

ca. 10-20% Nachweis Choledocholithiasis

Shojaiefard A et al. Gastroenterol Res Pract 2009; Urbach DR et al. Surg Endosc 2001


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Nachweis – Diagnostik Choledocholithiasis

Heute – Hier – Nur:

-  Beweis CBD-Stein oder -  Hochgradiger Verdach auf:

S3…. -  UND

-  Fit for Surgery! Cholezystektomie


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Aktuelle Empfehlungen zur ERC– S3 DGVS und Europäisch

Zwei-zeitiges vorgehen Timing: nach ERC – so früh wie möglich Aber letztendlich: EAES guideline for endoscopic surgery 2006 Treckman J et al.

S3-DGVS 2007 Z.Gastro


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Choi EK Surg Endosc 2013 Gastrostoma Lap-assistent ERC Cave: 10% Komplikationsn durch Gastrostoma Conclusion: besser so als PTCD falsch (PTCD auch nicht invasiver)


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Cholezystolithiasis

r  Über 80 %: Cholesterinsteine: > 70 %

Cholesterin

r  Rest: Gemischte Steine: 30 - 70 % Cholesterin Pigmentsteine: < 30 % Cholesterin


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E N D O S K O P I S C H E

R E T R O G R A D E

C H O L A N G I O -

P A N K R E A T I K O G R A P H

I E E R C P


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Vorteile Rendevoux-ERC

Geringere Gesamt-Interventions/OP-zeit Geringeres Risiko Re-Operation Geringeres Risiko ERC-Komplikationen Höhere Gesamt-Erfolgsrate Kürzere Hospitalisationszeit

Gurusamy K et al. Br J Surg 2011


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Akute Pankreatitis - Ursachen ?

Bilirubin/Pigment-

Mikrolithiasis

Gemischte……………

……………………

Cholesterin- STEINE


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Ø Sphinkterotomie = Papillotomie

Ø  Lithotrypsie = Steinzerkleinerung

Ø Anderes: Bougierung = Aufdehnung

Stenting (Plastik/ Metall)

Zytologie = «Bürste»

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