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Mortalidad por Enfermedad Cardiovascular (ECV) Mortalidad por Enfermedad Cardiovascular (ECV) segsegúún Edad, Raza, Sexo en Pacientes con n Edad, Raza, Sexo en Pacientes con
Insuficiencia Renal Terminal (IRT) y en la PoblaciInsuficiencia Renal Terminal (IRT) y en la Poblacióón n GeneralGeneral
NKF Task Force on Cardiovascular Disease. Am J Kidney Dis. 1998;32(suppl 3):S115.Sarnak MJ, Levey AS. Am J Kidney Dis. 2000;35(suppl 1):S117-S131.
Población en Diálisis
% M
orta
ida d
An
ua l
Edad (año)
Hombre GP Mujer GPRaza Negra GPCaucásica GP Hombre en Diálisis Mujer en DiálisisRaza Negra en DiálisisRaza Caucásica en Diálisis
25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >85
100
10
1
0.1
0.01
0
Población General
Factores Propuestos asociados con el Aumento de Riesgo CV en IRC
TradicionalesEdadSexo Masculino HipertensiónDiabetesDislipidemiaFumador
Anavekar NS, et al. Kidney Int. 2004;66(suppl 92):S11-S15.
No-Tradicionales• Hiperparatiroidismo Secundario
o desordenes mineral-óseo
• Urémico
• Aclaramiento bajo
• Albuminuria
• Albúmina sérica baja
• Anemia
• Elasticidad vascular reducida
• Homocisteína
• Inflamación
• Estrés Oxidativo
• Procoagulación
Phosphorus
Progression of Renal Disease
Vascular Calcification
Secondary H
yperpara
thyro
idism
70% de los Pacientes tienen un f70% de los Pacientes tienen un fóósforo sforo elevadoelevado
0%
5%
10%
15%
20%
25%
1-2.9 3-3.9 4-4.9 5-5.9 6-6.9 7-7.9 8-8.9 9-9.9 10-17
Fósforo sérico (mg/dL)
Por
cen
taje
de
Pac
ien
tes
CMAS (1990) mean = 6.2DMMS (1993) mean = 6.2
Pacientes con nivel arriba del valor normal
Block G. et al Am. J. Kidney Dis. 31(4): 607-617 (1998) Block G. et al Am. J. Kidney Dis. 31(4): 607-617 (1998)
Aumento de los Niveles de FAumento de los Niveles de Fóósforo Asociados a un sforo Asociados a un Riesgo Mayor de MortalidadRiesgo Mayor de Mortalidad
AdaptadoAdaptado de Block GA, et al. J Am Soc Nephrol. 2004 Aug;15(8):2208-18 de Block GA, et al. J Am Soc Nephrol. 2004 Aug;15(8):2208-18
Riesgo Relativo en anRiesgo Relativo en anáálisis de variable multiples: edad, genero, raza, lisis de variable multiples: edad, genero, raza, diabetes, tiempo en dialisis, peso, URR, albumina, creatinina, pre-BUN, diabetes, tiempo en dialisis, peso, URR, albumina, creatinina, pre-BUN,
bicarbonato, Hg, ferritina, aluminium bicarbonato, Hg, ferritina, aluminium
*1.1
*1.25
*1.43
*2.02
*1.67
*1.28
*1.48
*1.18
*1.24
Correjido al nivel de albumina
Fósforo sérico y riesgo de muerte por todas causas en Fósforo sérico y riesgo de muerte por todas causas en 6730 pacientes con IRC fases III-V prediálisis6730 pacientes con IRC fases III-V prediálisis
0.95 11.15
1.32 1.34
1.83 1.9
0
0.5
1
1.5
2
<2.5 2.5-2.99
3.0-3.49
3.5-3.99
4.0-4.49
4.5-4.99
=>5.0mg/dLmg/dL
Rie
sgo
rela
tivo
Rie
sgo
rela
tivo
****
****
**
Muertes 10.2 10.3 12.5 16.3 19.3 25.7 30.5Muertes 10.2 10.3 12.5 16.3 19.3 25.7 30.5100 pt-años. 100 pt-años. *p<0.05 adjustado: edad; sexo; raza; diabetes; ECV (CAD, CVA, *p<0.05 adjustado: edad; sexo; raza; diabetes; ECV (CAD, CVA, CHF); fallo renal agudo; ingesta y nivel de calcio; hemoglobina; aclaramiento, CHF); fallo renal agudo; ingesta y nivel de calcio; hemoglobina; aclaramiento, valor máximo y valor recíproco de creatinina.valor máximo y valor recíproco de creatinina.
Kestenbaum B, et al. JASN 16: 520-528, 2005Kestenbaum B, et al. JASN 16: 520-528, 2005
*P = 0.013
Fosforo en IRC fases 2-4
3.7
4.15
3
3.5
4
4.5
5
Fos
foro
(m
g/dl
)Fosforo en IRC fases 2-4
3.7
4.15
3
3.5
4
4.5
5
Fos
foro
(m
g/dl
)
FFóósforo ssforo séérico y el riesgo de calcificacirico y el riesgo de calcificacióón coronaria n coronaria en pacientes con IRC pre-dien pacientes con IRC pre-diáálisislisis
Tomiyama C, Neph Dial Trans, 21: 2464 - 2471; 2006Tomiyama C, Neph Dial Trans, 21: 2464 - 2471; 2006
CACS < 400(n = 74)
CACS > 400(n = 22)
FFóósforo es un determinante importante en la calcificacisforo es un determinante importante en la calcificacióón severa de las n severa de las coronarias aun despues de controlar diferencias en edad, diabetes, y coronarias aun despues de controlar diferencias en edad, diabetes, y funcifuncióón renal.n renal.
MSCT
Estudio multiétnico de ateroesclerosis (n=439): Calcificaciones cardiovasculares de acuerdo al fósforo
sérico en pacientes con IRC 3-4
< 3 3-3.5 3.6-4 >4 Fósforo sérico, mg/dL
Ajustando a la edad, sexo, raza, fumar, obesidad, diabetes, presión diastólica, LDL, PCR, albúmina urinaria y cistatina-C
Adeney KL, et al. ASN 2007
Aumento en el Riesgo de CalcificaciAumento en el Riesgo de Calcificacióón n Cardiovascular en Pacientes en DiCardiovascular en Pacientes en Diáálisislisis
Adapted from Braun J, et al. Am J Kid Dis. 1996;27:394-401.
0
500
1000
1500
2000
2500
28-39 40-49 50-59 60-69Edad (Años)
Tas
a d
e ca
lcio
cor
onar
io M
edio No CAD
CADDiálisis
(n=49)
Tomografia Computarizada por Haz de Electrones Tomografia Computarizada por Haz de Electrones [EBCT] y Sobrevida en Hemodi[EBCT] y Sobrevida en Hemodiáálisis Crlisis Cróónicanica
Curva de Sobrevida
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
0 12 24 36 48 60 72
Meses
Gra
do
de
So
bre
vid
a
CACS <200
CACS >200P=0.015n=104
Matsuoka M. Clin Exp Nephrol 2004;8:54-58
CACS Media = 200
Calcificación valvular detectada por ecocardiografía (>1 mm of ecos-brillantes) al inicio de diálisis y sobrevida
libre de eventos cardiovasculares en pacientes con IRT
ASN 2007
PO4
CBfa1BMP2
ALP
Osteocalcin
Osteonectin
Leptin
Collagen IFibronectin
LDLox
TNF-α
Dexamethasone
Klotho-/-
PTH 7-84
+
++
+
+
+
+
+
+
+
+
Ca
+Oncostatin
-
OsteoprotegerinMGP Osteopontin
BMP7Collagen IV
Fetuin
PTHrP PTH 1-34
--
-
-
--
-
- Pyrophosphate
+
Inductors (+) and Inhibitors (–) of Vascular Calcifications
AsociaciAsociacióón de niveles bajos de fetuina-A (AHSG) en sn de niveles bajos de fetuina-A (AHSG) en súúero ero con la mortalidad total y cardiovascular en patientes en con la mortalidad total y cardiovascular en patientes en
didiáálisis crlisis cróónica (IRT): nica (IRT):
Ketteler M, et al. Lancet 2003, 361:827-833 Ketteler M, et al. Lancet 2003, 361:827-833
Tercios de la distribución:High o alto=0·72–1·83 g/LMedium o medio=0·55–0·71 g/LLow o bajo =0·20–0·54 g/L.
Al agregar fetuina-A purificada (AHSG) en el sAl agregar fetuina-A purificada (AHSG) en el súúero de pacientes en diero de pacientes en diáálisis lisis crcróónica (n=8), con la meta de alcanzar niveles sanguineous fisiolnica (n=8), con la meta de alcanzar niveles sanguineous fisiolóógicos (0·5–1·0 gicos (0·5–1·0
g/L) , se redg/L) , se reduuce la precipitacice la precipitacióón de cn de cáálcio con flcio con fóósforo a niveles normalessforo a niveles normales
Ketteler M, et al.Ketteler M, et al.Lancet 2003, 361:Lancet 2003, 361:827-833 827-833
Bone Morphogenetic Proteins in Vascular CalcificationKeith A. Hruska, Suresh Mathew, Georges Saab
Circ. Res. 2005;97;105-114
BMP-7
BMP-2-2
Hyperphosphatemiamia
V calcification
ADM Bone
Model for the Effects of Elevated Ca and P on VSMC Matrix Mineralization
SMC phenotype modulationSMC phenotype modulation
PP
Ca/P loading of Ca/P loading of matrix vesiclesmatrix vesicles
Pit-1
Na P Elevated PhosphorusElevated Calcium
Mineral
Matrix vesicle
Collagen
--Runx2Runx2--Alkaline Alkaline phosphatasephosphatase--OsteocalcinOsteocalcin
Ca × PMatrix Mineralization
Giachelli et al. Giachelli et al. J Am Soc Nephrol. J Am Soc Nephrol. 2004;15:29612004;15:2961..
Calcificaciones Vascular y Fósforo Inorgánico
(7.43/7.21)1.6/1.8 2.4/1.8
(4.96/7.21)2/2.0 2/2.2 2/2.4
(6.19/9.64)(6.19/8.82)(6.19/8.02)2/1.8
(6.19/7.21)1.2/1.8 1.2/2.8
(3.71/11.22)1.2/2.4
(3.71/9.64)(3.71/7.21)
Calcificación en medio de cultivo de células humanas de Calcificación en medio de cultivo de células humanas de músculo liso inducida por desordenes mineralesmúsculo liso inducida por desordenes minerales
250
150
100
50
0
200
Cal
cio
mg/
mg
pro
tein
Fósforo/Calcio mM or (mg/dL)
mM(mg/dL)
Normal P/Alto Ca Alto P/Alto Ca Alto P/Normal Ca
Yang H, Giachelli C. Kidney Int 2004;66:2293-2299 P, Fósforo; Ca, calcium
Inhibición del cotransportador sodio-fósforo (NPC, Pit-1) con acido fosfonofórmico y calcificación
vascular
ASN 2007
Pulse pressure (mmHg) 5.17 0.0000 1.03 (1.01-1.04)
Diabetes (yes, no) 3.05 0.0023 3.33 (1.39-4.76)
CaCo3 (g elemental Ca/day) 6.02 0.0000 1.92 (1.55-2.38)
AMC (yes, no)a 7.70 0.0000 46.7 (17.6-124.2)
London GM et al. Nephrol Dial Transplant 2003
Calcificación Arterial Media (AMC) en ERT: Calcificación Arterial Media (AMC) en ERT: Impacto en mortalidad total y cardiovascularImpacto en mortalidad total y cardiovascular
Hydrogel of cross linked poly allylamime hydrochloride
UHP
UHP + C 3%
UHP + S 3%
Uremia
1 wk
6 mo
HP diet = 0.9% P
}
Biochemistry(Creat, Ca, P, CaxP product, pH, HCO3
-, GFR,Uprot, UCa, UP)
Ca deposition (Kidney,Myocard.Aorta)
Histology(H/E, PAS,von Kossa, Alizarin Red S)
Secondary HP (PTH, PTGw; PCNA, TGF and EGFRcontent)
Protocol(Uremia 6 months)
Effects of Sevelamer and CaCO3 on Serum PTHin Rats after 6 Months of Uremia
pg/ml
0
500
1000
1500
2000
2500
N Ctr S 3% C 3%
Effects of Sevelamer and CaCOEffects of Sevelamer and CaCO33 on Creatinine Clearanceon Creatinine Clearance
(Uremia = 6 months)(Uremia = 6 months)
0.2
0.4
0.6
0.8
U-HP U-HP+S U-HP+C
ml/min
p<0.05p<0.05
Effects of Sevelamer and CaCO3 on Urinary Protein Excretion in Rats after 6 Months of Uremia
0
100
200
300
Ctr S 3% C 3%
mg/24h
p<0.05p<0.05
Effects of CaCO3 and Sevelamer on Kidney Calcification
(3 Months After the Onset of Renal Failure)
Effects of Calcium Carbonate and Sevelameron Kidney Calcification
HP+CaCO3 3% HP+Sevelamer 3%
Uremia = 3 months
HP
Effects of Sevelamer and CaCOEffects of Sevelamer and CaCO33 on on Calcium Deposition in Rat MyocardiumCalcium Deposition in Rat Myocardium
Uremia 6 months
g/g
wet
tiss
ue
Normal Control Sevelamer CaCO3
p<0.05
p<0.01
p<0.01
Uremia = 6 months
Effects of Calcium Carbonate and Sevelamer Effects of Calcium Carbonate and Sevelamer on Intramyocardium Arterial Calcificationon Intramyocardium Arterial Calcification
U-HP+C
U-HP+C
U-HP+S
U-HP+S
Reversal of the Adynamic Bone Disorder and Decreased Vascular Calcification in Chronic Kidney Disease by Sevelamer Carbonate Therapy
Suresh Mathew,* Richard J. Lund,† Frank Strebeck,* Kimberly S. Tustison,* Theresa Geurs,*and Keith A. Hruska*†*Renal Division, Department of Pediatrics, Washington University School of Medicine, St. Louis, Missouri; and †Renal Division, Department of Medicine, Creighton University, Omaha, Nebraska
J Am Soc Nephrol 18: 122–130, 2007.
IRC
Osteoid Volume
Estudio de Tratamiento-a-Meta* Diseño del Estudio
BL EBTC
Dósis de Titración:P=3.0-5.0 mg/dLCa <10.5 mg/dL
26 semanas EBTC
Dósis de Titración:P=3.0-5.0 mg/dLCa < 10 mg/dL
PTH 150-300 pg/mL
Vitamina D si PTH >300 pg/mLSi P >5.5 mg/dL
2 semanas 12 semanas 40 semanas
Quelante de Calcio
Tratamiento Prolongado
Washout
Tratamiento Prolongado
SevelamerWashout
52 semanasEBTC
* “Treat-to-Goal Study” , Chertow GM et al. Kidney Int 2002;62:245-252
Randomizado
Estudio de Tratamiento-a-MetaArteria Coronaria y Calcificación Aórtica
CalcioSevelamer
Arteria Coronaria Aorta
*Dentro del tratamiento P<0.0001; entre grupos en tratamiento P=0.02
Chertow GM et al. Kidney Int 2002;62:245-252
0
6
14*
25*
0
5
10
15
20
25
30
Semana 26 Semana 52
% d
e c
amb
io m
edio
1
5
24*
28*
0
5
10
15
20
25
30
35
Semana 26 Semana 52
Me
dia
n %
ch
an
ge
Entre los grupos: P=0.03 (coronaria), P=0.01 (aorta)
Sevelámero Calcio
(%)
de
cam
bio
med
io
-7%
0
10
20
30
40
60
70
90
20%
83%
66%
-10
-5
50
80
Arteria Coronaria Aorta
P=NS
P=NS
P<0.0001
P<0.0001
Estudio de Tratamiento-a-Meta: 2 Años de Datos Europeos
Arteria Coronaria y Calcificación Aórtica
Asmus HG et al. NDT 2005; 20:1653-1661
Estudio de Tratamiento-a-MetaConcentración de la Hormona Paratiroidea Intacta
Estudio (semanas)-2 0 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Sevelamer Calcio
PTH por debajo del objetivoS=30%C=57%P=0.001
Chertow GM et al. Kidney Int 2002;62:245-252
Co
nce
ntr
ació
n m
edia
de
iPT
H (
pg
/dL
)
Tiempo 0 Seguimiento / Años 1 & 2
Cambios en la densidad ósea
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
SevelamerSevelamer Calcium saltsCalcium saltsTrabicularCortical
*
**P<0.05
% d
e c a
bio
(u
nid
ades
Ho
un
s fie
ld )
5%
2%
-7%
-2%
Raggi P. J Bone Min Res 2005;20:764-772
Estudio de Tratamiento-a-Meta Calcificación Coronaria y Densidad Ósea
100
80
60
40
20
20
Cambio en el resultado del calcio coronario
Esc
ala
Ag
atso
n
Cambio en la densidad Ósea trabicular
40
5
5
10
10
15
20
Un
idad
es
Ho
un
sfie
ld
(at
enu
ació
n)
SevelamerCalcio
Raggi P et al. J Bone Min Res 2005; 20:764-772
Estudio de Tratamiento-a-Meta Concentración del Colesterol LDL
Co
lest
ero
l L
DL
(m
g/d
L)
140
120
100
80
60
Semana en el estudio-2 0 12 24 52
SevelamerCalcio
S=121C=119
S=82C=121
Chertow GM et al. Kidney Int 2002;62:245-252
Estudio de Tratamiento-a-MetaLípidos Séricos
Ferramosca E et al. 2005;149:820- 825
2.1*
-2.8
P=0.036
-3
-1
1
3
5
Cam
bio
med
io d
e m
g/d
L
Colesterol HDL
P=0.0001
-25
-20
-15
-10
-5
0
5
10
mg
/dL
mea
n c
han
ge
Apolipoproteína B
SevelamerCalcio
Estudio de Tratamiento-a-Meta β2-microglobulina, Proteína C-reactiva y Acido Úrico
Ferramosca E et al. 2005;149:820- 825, Garg JP, Arth & Rheum Vol 52, pp 290-295; 2005
β2-microglobulina
-4.8*
4.97P=0.012
-7
-4
-1
2
5
mg
/L m
ean
ch
an
ge
Hs-CRP
-0.09*
P=0.018
-0.3
-0.2
-0.1
0
0.1
0.2
Cam
bio
med
io d
e m
g/d
L
-0.09*P=0.001
-0.8
-0.6
0.4
0.2
0
Cam
bio
med
io d
e m
g/d
L Ácido Úrico
SevelamerAcetato de Calcio
Efectos del Sevelamer y del calcio en la calcificación arterial coronaria en pacientes nuevos a
la hemodiálisis
Block, G.A. et al.Kidney International, Vol68(4): 1815-1824 (2005)
“Estudio RIND”
Quelante de Calcio
Efectos del sevelamer y del calcio en la calcificación arterial coronaria en pacientes nuevos a la
hemodiálisis
Sevelamer Tratamiento ProlongadoRANDOMIZAR
Dentro de los 90 días de la hemodiálisis
0 escáner EBCT
Dósis Tlitrante P<6.5 mg/dL
Ca2+ <10.2 mg/dL
Práctica Clínica USUAL
Tratamiento Prolongado
6 meses 12 meses 18meses escáner EBTC
Dósis Tiltrate P<6.5 mg/dL
Ca2+ <10.2 mg/dLPTH 150-300 pg/mL
Mantener el Ca dializado=2.5 mEq/L
Los pacientes de Renagel pueden recibir la suplementación con calcio en la nocheLa concentración de Ca dializado se mantuvo a 2.5 mEq/L (1.25 mmol/L) durante todo el estudio
Block GA. Kidney Int 2005;68:1815-1824
n=109
Calcio Sérico Promedio por Mes del EstudioCalcio Sérico Promedio por Mes del Estudio
Nivel del Calcio Sérico Promedio por Quelante
8.5
8.7
8.9
9.1
9.3
9.5
9.7
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Mes del Estudio
Cal
cio
Sér
ico
(co
nce
ntr
ado
)
Renagel Calcium
8.5
8.7
8.9
9.1
9.3
9.5
9.7
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Mes del Estudio
Cal
cio
Sér
ico
(co
nce
ntr
ado
)
Renagel Calcium
Block, GA, Kidney Int; Vol68(4): 1815-1824, 2005Block, GA, Kidney Int; Vol68(4): 1815-1824, 2005
9.6 mg/dL
9.1 mg/dL
Control Promedio del Fosfato con Quelantes
4.4
4.6
4.8
5.0
5.2
5.4
5.6
5.8
6.0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Mes del Estudio
Fo
sfa
to S
éri
co
Renagel Calcium
4.4
4.6
4.8
5.0
5.2
5.4
5.6
5.8
6.0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Mes del Estudio
Fo
sfa
to S
éri
co
Renagel Calcium
Fosfato Sérico Promedio por Mes del EstudioFosfato Sérico Promedio por Mes del Estudio
Block, GA, Kidney Int; Vol68(4): 1815-1824, 2005Block, GA, Kidney Int; Vol68(4): 1815-1824, 2005
5.1mg/dL
5.2 mg/dL
Calcio Elemental = 2.3 g/day Sevelamer = 8 g/day (10 pills)
n = 109
Efectos del sevelamer y del calcio en la calcificación arterial coronaria en pacientes nuevos a la hemodiálisis
Sevelamer Calcio
Fosfato 5.2 (0.9) 5.1 (0.8)
Calcio Corregido 9.1 (0.5) 9.6 (0.5) P<0.05
Ca x P 47 (7) 49 (8)
PTH 298 (152) 243 (136) P<0.05
LDL 60 (34) 81 (26) P<0.05
Albúmina 3.8 (0.3) 3.8 (0.4)
CRP 9.1 (9.7) 10.5 (10.3)
Hipercalcemia (Ca >10.2 mg/dL)
22% 54% P<0.0001
Hipercalcemia Severa(Ca >11 mg/dL)
5% 24% P<0.02
Promedio (SD)Block GA. Kidney Int 2005;68:1815-1824
Efectos del sevelamer y del calcio en la calcificación arterial coronaria de los pacientes nuevos a la
hemodiálisis
0
50
100
150
200
250
300
350
Línea Basal 6 meses 12 meses 18 meses
CA
CS
Pro
med
io
Sevelamer Calcio
n=54n=55
n=51
n=53
n=45
n=47
n=40
n=45
Block GA. Kidney Int 2005;68:1815-1824
Efecto mortal de la calcificación coronaria y la selección del quelante de fosfato en pacientes incidentes en hemodiálisis
GA Block, P Raggi, A Bellasi, L Kooienga y DM GA Block, P Raggi, A Bellasi, L Kooienga y DM SpiegelSpiegel
Kidney InternationalKidney International, 2007
Sobrevivencia por resultado de CAC en la línea basal
Meses0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66F
un
ció
n d
e la D
istr
ibu
ció
n
de
Sob
reviv
en
cia
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
CCS = 0CCS 1 - 400CCS > 400
No. en RiesgoCCS = 0 46 42 42 39 34 18 4CCS < 400 42 41 40 36 32 14 1 CCS > 400 39 37 35 31 26 15 4
P=0.002
Figura 1 Sobrevivencia ajustada por los reultados de CAC en la línea basal. Asociación multivarial ajustada (edad, raza, género, diabetis) entre los resultados de CAC en la línea basal y la sobrevivencia. Valor - P representa la significación en los tres grupos.
GA Block, P Raggi, A Bellasi, L Kooienga, DM SpiegelKid Int, Advanced Online Access, 3 January 2007
Sobrevivencia por asignación del quelante de fosfato
Figura 2: Asignación Ajustada de la sobrevivencia por quelante de fosfato. Asociación de multivariable ajustada (edad, raza, género, diabetis, historial de la
enfermedad cardiovascular ateroesclerótica, proteína C-reactiva, albúmina, resultados de K/V y CAC en la línea basal) entre los quelantes de fosfato
Asignación de tratamiento (calcio vs sevelamer) y la sobrevivencia.
Meses
Fu
nc
ión
de
la
Dis
trib
uc
ión
de
S
ob
rev
ive
nc
ia
No. en RisgoCalcio 67 63 60 55 45 22 5
Sevelámero 60 57 57 51 47 25 4
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 660.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Sevelamer Calcio
P=0.016
11 muertes
23 muertes
GA Block, P Raggi, A Bellasi,
L Kooienga, DM SpiegelKid Int, Advanced Online Access,
3 January 2007
El Ensayo de los Resultados Clínicos de la Diálisis Revisados (DCOR)
Resúmen de los Resultados de la presentación de la ASN 2005
Objetivos del Estudio• Objetivo Principal
– Comparar la relación del uso de Renagel vs el uso de quelantes de fosfato cálcicos con la mortalidad de toda causa en pacientes con hemodiálisis
• Objetivo Secundario– Comparar la relación del uso de Renagel y el uso de
quelantes de fosfato cálcicos con:• Mortalidad de causa específica• Hospitalización por toda causa o por causa específica• Cardiovascular, fractura, acceso vascular y enfermedad por
infección • Gastos de Medicare
Mortalidad por Toda Causa
Tiempo del Estudio (Años)
Inci
den
ce
Acu
mu
lati
va d
e M
ort
alid
ad
po
r T
od
a C
ausa
1 2 3 40
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
SevelamerCalcio
RR 0.91 (0.77-1.08), p = 0.30
Tiempo del Estudio (Años)
Inci
den
cia
Acu
mu
lati
va d
e la
M
ort
alid
adP
or
tod
a C
ausa
0 1 2 3 4
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
SevelamerCalcio
RR 0.78 (0.62-0.97), p = 0.03
Mortalidad por Toda Causa(Pacientes ≥ 65 años)*
* Análisis de los pacientes previamente especificado
Short-term Treatment with Sevelamer Increases Fetuin-A Concentration and Improves Endothelial Dysfunction in
Chronic Kidney Disease Stage 4 Patients
Caglar K, Yilmaz M, Saglam M, et al. CJASN.. 2008;3:61-68
Fe
tuin
-A (
g/l)
hs
CR
P (
mg
/l)F
MD
(%
)
Before NS After Before p<0.001 After
Ca-acetate Sevelamer
Before NS After
Before NS After
Before p<0.001 After
Before p<0.001 After
0.27 g/l 0.28 g/l 0.27 g/l 0.35 g/l
14 mg/l 14 mg/l 15 mg/l 10 mg/l
5.8 (%) 6.8 (%)6.0 (%)6.0 (%)
Fe
tuin
-A (
g/l)
hs
CR
P (
mg
/l)F
MD
(%
)
Before NS After Before p<0.001 After
Ca-acetate Sevelamer
Before NS After
Before NS After
Before p<0.001 After
Before p<0.001 After
0.27 g/l 0.28 g/l 0.27 g/l 0.35 g/l
14 mg/l 14 mg/l 15 mg/l 10 mg/l
5.8 (%) 6.8 (%)6.0 (%)6.0 (%)
Qué puedo hacer en mi consulta para detectar la calcificación?
PresiónArterial
Goodman W, London G, Raggi P et al AJKD 2004
Resultados de Rayos X de la Aorta Abdominal
Características ROC para un resultado + de Rayos X abdominal que prediga una CACS > 30
Sensibilidad= 0.74
Especificidad= 0.77
L1
L2
L3
L4
Bellasi A. et al, KI 2006
…..Unfortunately, trials in dialysis patients evaluating such strategies to treat either atherosclerosis or CKD-MBD have not conclusively shown such an intervention positively affects patient-level outcomes
Despite this, given the high cardiovascular burden in CKD, such an approach seems appropriate until such definitive studies are done……..
KDIGO (draft 2008)Given the potential complexity of the pathogenesis and the inability of radiologic techniques to differentiate location of calcification, the approach to all patients with calcification should be to minimize atherosclerotic risk factors and control parameters of CKD-MBD.
Original Investigation
A 1-Year Randomized Trial of Calcium Acetate Versus Sevelamer on Progression of Coronary Artery Calcification in Hemodialysis Patients With Comparable Lipid Control: The Calcium Acetate Renagel Evaluation-2 (CARE-2) Study
Wajeh Qunibi MD1, , , Moustafa Moustafa MD2, Larry R. Muenz PhD3, David Y. He MS3, Paul D. Kessler MD4, Jose A. Diaz-Buxo MD5, Mathew Budoff MD6 and CARE-2 Investigators