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DIVERTICULITIS
AUTORESRamón López de los Reyes (CHUF. FERROL) Celsa Fernández Blanco (CHUAC. A CORUÑA) Inmaculada Monjero Ares (HULA. LUGO) Manuel Paz Novo (CHUS. SANTIGO DE COMPOSTELA) Jaime Seoane Antelo (CHOP. PONTEVEDRA) Sandra Núñez Fernández (CHUO. OURENSE) Iván Troskchansky (CHUVI. VIGO) Raquel Vázquez Bouzán (H. POVISA . VIGO) Antonio Climent Aira ( H. POVISA. VIGO)
COORDINACIÓN : ANTONIO CLIMENT AIRA (H. POVISA. VIGO)
1
INTRODUCCIÓN. EPIDEMIOLOGÍA:
La enfermedad diverticular del colon (EDC) es uno de los problemas de salud
más frecuentes en el mundo occidental. Destaca su relativa rareza en el África rural y
en Asia, en contraste con su alta prevalencia en Estados Unidos de América, Europa y
Australia. En cada país, además, su prevalencia puede variar entre los diferentes
grupos étnicos.
La localización más frecuente de presentación es el colon sigmoide (95%) y es
menos común en el colon derecho (5%).
La prevalencia es menor a un 2% en menores de 30 años y aumenta con la
edad, un 33% entre los 45 y 60 años, un 40% entre los 60 y los 84 años y un 66% en los
mayores de 85 años. Es más frecuente en el sexo masculino, excepto en la población
anciana en que es ligeramente más frecuente en el sexo femenino.
Solo el 25% desarrollará síntomas y el resto permanecerá asintomático siendo
su diagnóstico habitualmente accidental.
En las dos últimas décadas ha aumentado un 16% el número de pacientes que
requieren tratamiento médico o quirúrgico, acompañándose de un aumento de la
morbilidad mientras que la mortalidad se mantiene sin variaciones.
Teniendo en cuenta los datos estadísticos de la Xunta de Galicia (IGE) 1 de 2015,
en nuestra Comunidad hay un total de 2.734.656 habitantes de los cuales 1.419.786
son mayores de 45 años, (45-60: 596.113; 60-84:715.485; >84: 108.188), es de esperar
por tanto que aproximadamente 554.000 personas tengan diverticulosis, además, a
esto hay que añadir que nuestra población está envejeciendo.
Teniendo en cuenta que aproximadamente el 25 % de los que presentan
divertículos serán sintomáticos esperaremos que unos 138.000 pacientes presenten
algún síntoma asociado a la EDC. La evidencia reciente sugiere que el riesgo de
desarrollar una diverticulitis es del 4 % en pacientes con diverticulosis,2 por lo que
esperaremos unos 22.100 pacientes potenciales de padecer una diverticulitis.
2
1. DEFINICIONES Y CONCEPTOS GENERALES
La enfermedad diverticular del colon (EDC) no tiene una definición uniforme en
la bibliografía.
Diverticulosis se refiere a la mera presencia de divertículos en el colon.
La enfermedad diverticular del colon (EDC), comprende todo el espectro de
síntomas y signos asociados con la diverticulosis, que varían desde el dolor leve en el
cuadrante inferior izquierdo del abdomen, hemorragia secundaria a los divertículos
hasta todas las posibles complicaciones agudas y crónicas de la diverticulitis.
El concepto diverticulitis se refiere a la inflamación e infección de la pared
intestinal. Se acepta que esta resulta de la inflamación y microperforación de un
divertículo del colon. La perforación puede ocasionar un flemón, un absceso (local o
distante) o una peritonitis difusa, purulenta o fecaloidea.
La diverticulitis aguda no complicada (DANC) se refiere a la diverticulitis con
peridiverticulitis o un flemón.
La diverticulitis aguda complicada (DAC) incluye la diverticulitis asociada con
perforación libre o contenida (absceso). La estenosis y la fístula a otros órganos suelen
ser complicaciones crónicas.
2. FISIOPATOLOGÍA
La patogénesis de esta enfermedad es multifactorial. Estudios epidemiológicos
han demostrado la incidencia de la dieta pobre en fibra en la aparición de la
enfermedad. La dieta baja en fibra y rica en carbohidratos refinados favorecen la
presencia de heces duras con menor retención de agua y disminución del tránsito
intestinal. Sin embargo, existen estudios que no demuestran relación entre una dieta
rica en fibra y la diverticulosis asintomática3. También se han asociado con su
patogénesis otros factores que influyen en el tránsito intestinal, como el sedentarismo
y el estreñimiento y otros, como el tabaquismo, la obesidad y el uso crónico de
antiinflamatorios no esteroideos.
3
La disminución de la ingesta de fibra prolonga el tránsito del bolo fecal, lo cual
aumenta la presión en la luz intestinal (> 150 mm Hg). Este aumento llega a causar
herniación de la mucosa y submucosa a través de las áreas de mayor debilidad, en el
lugar de penetración de los “vasa recta” intramurales. Los divertículos se encuentran
paralelos a la taenia coli.
Además de los factores mencionados posiblemente en su patogenia intervienen
alteraciones anatómicas intrínsecas del colon y trastornos de la función motora 4,5.
Histológicamente son herniaciones de la mucosa, muscularis mucosae y
submucosa, a través de la pared muscular del colon. El diámetro suele variar entre 5-
10 mm, pero pueden encontrarse de mayor tamaño y excepcionalmente gigantes, y su
número es variable, desde solitarios hasta centenares.
Los cambios histológicos inducidos por la edad como el engrosamiento de las
capas musculares, circular y longitudinal, la presencia de un exceso de elastina
(elastosis), responsable del engrosamiento y acortamiento de las tenias, la disminución
y alteración en la estructura del colágeno situado entre la musculatura circular y
longitudinal, contribuyen a la rigidez del colon. La contracción de las tenias engrosadas
ejerce una presión anómala sobre la musculatura, dando lugar a la formación de
pliegues de la misma, entre los cuales la mucosa queda en contacto con la serosa lo
que predispone a la formación de divertículos.
En los países occidentales, la enfermedad diverticular tiene una mayor
presentación en el colon sigmoide, debido a la mayor rigidez de su pared y a su menor
capacidad de distensión. Sin embargo, en los países asiáticos, se presentan más
frecuentemente en el colon derecho, con mayor tendencia al sangrado que a la
perforación, lo cual hace que la interrelación entre presión en la luz intestinal y la
rigidez de la pared del colon aún no esté del todo aclarada.
3. DIAGNÓSTICO:
4
1. Historia clínica y exploración física
Los hallazgos clínicos clásicos son dolor abdominal en cuadrante inferior
izquierdo, con defensa más o menos localizada según lo extenso y grado de
evolución. El diagnóstico clínico por si solo carece de precisión diagnóstica 6
2. Recuento leucocitario, fórmula y PCR. Lameris et al 7 desarrolló una regla de
decisión clínica en base a 3 criterios: dolor FII, PCR>50mgs/L y ausencia de
vómitos en la que la presencia de los tres criterios es muy específica pero poco
sensible. Además, la PCR mayor de 150 mgs/L parece ser un buen marcador
bioquímico para definir la diverticulitis complicada 8.
3. Radiografía simple de abdomen (Poca aportación para el diagnóstico)
La radiografía simple de abdomen aporta muy poco en el diagnóstico de
diverticulitis aguda, aunque sigue siendo una prueba que se realiza en los
servicios de urgencias casi de forma sistemática cuando se acude por dolor
abdominal.
4. TC abdominal con contraste oral e iv. S 99%/ E 98%.9
La TC con contraste iv se ha convertido en el patrón de oro en el diagnóstico y
estadificación de los pacientes con sospecha de diverticulitis aguda. Además de
su alta sensibilidad y especificidad, puede servir de guía para el manejo
terapéutico más adecuado, así como para establecer el pronóstico.
5. Ecografía abdomen (Alternativa en casos seleccionados, embarazadas). Técnica
barata y accesible, muy operador dependiente, puede tener una sensibilidad y
especificidad del 90% en manos expertas. Una opción razonable sería realizar
ecografía ante sospecha clínica de diverticulitis aguda y realizar TC en caso de
ecografía dudosa o negativa. 8
LA TÉCNICA DIAGNÓSTICA DE ELECCIÓN ES LA TC DE ABDOMEN CON CONTRASTE
INTRAVENOSO
4. CLASIFICACIÓN
5
Puede clasificarse en función de localización, clínica, hallazgos intraoperatorios
y hallazgos radiológicos.
4.1. Clasificación clínica
La Asociación Europea de Cirujanos Endoscópicos alcanzó un consenso
publicado por Köhler y cols 10. en función de la sintomatología y presentación clínica y
que expresa todas las formas clínicas de la enfermedad:
Enfermedad asintomática
Enfermedad sintomática no complicada
Enfermedad sintomática recurrente
Enfermedad complicada (hemorragia, absceso, flemón, perforación, peritonitis
purulenta o fecaloidea, estenosis, fístula, obstrucción intestinal por adherencias
postinflamatorias)
4.2. Clasificación de Hinchey 11
Describe los estadios de la diverticulitis aguda perforada según los hallazgos
quirúrgicos intraoperatorios (1978):
Estadio I: absceso pericólico
Estadio II: absceso distante (pélvico o retroperitoneal)
Estadio III: peritonitis generalizada purulenta
Estadio IV: peritonitis generalizada fecaloidea
En1999, Wasvary y cols.9 publicaron una modificación de la clasificación de
Hinchey ampliándola e incluyendo también las diverticulitis no perforadas,
enfermedad leve (estadio 0), e incorporando la inflamación pericólica localizada o
flemón como estadio Ia, diferenciándolo del absceso pericólico localizado (Ib).
Kaiser y cols.10 publicaron la correlación de los hallazgos de TAC con la
clasificación modificada de Hinchey.
6
Tabla 1. Clasificación de Hinchey modificada y correlación con hallazgos de TAC
Clasificación de Hinchey modificada (Wasvary12) Hallazgos TC (Kaiser13)
0 Diverticulitis clínicamente leve Divertículos + engrosamiento pared cólica
Ia Inflamación pericólica limitada o flemón Engrosamiento pared cólica con cambios de tejidos blandos pericólicos
Ib Absceso mesocólico o pericólico Cambios Ia + absceso mesocólico o pericólico
II Absceso pélvico, intraabdominal distante o retroperitoneal
Cambios Ia + absceso a distancia (generalmente profundo en la pelvis o entre asas)
III Peritonitis purulenta generalizadaGas libre asociado a ascitis localizada o generalizada y posible engrosamiento peritoneal
IV Peritonitis fecaloidea generalizada Cambios iguales a estadio III
Existen muchas clasificaciones radiológicas derivadas de la clasificación
quirúrgica inicial de Hinchey, Neff et al 1989 14, Sher et al 1997 15 en la que se introdujo
el nuevo concepto de tratamiento percutáneo de los abscesos guiado por TC,
Ambrosetti et al 2002 16 en el que la gravedad la determinaba la TC, Kaiser 2005, López
Mora 2013 17 y Sallinen et al 18.
Por último, en el año 2015 el grupo de trabajo de la diverticulitis aguda
propone la siguiente clasificación radiológica por TC para la diverticulitis del colon
izquierdo publicada en WSES 201519, que es un compendio de las anteriores con la
particularidad de que establece una diferencia radiológica clara entre los estadios III y
IV.
4.3. Clasificación según hallazgos de TC con contrate iv (WSES 2015):
A.- Diverticulitis no complicada
7
Estadio 0: Inflamación diverticular con engrosamiento de la pared del colon e
incremento de la densidad de la grasa pericólica.
B.- Diverticulitis complicada:
Estadio I a: Burbujas pericólicas o escaso líquido pericólico sin absceso.
Estadio I b: Absceso < 4 cms
Estadio II a: Absceso > 4 cms
Estadio II b: Aire libre a distancia (a > de 5 cms del segmento de colon inflamado)
Estadio III: Líquido libre difuso sin aire libre (No perforación de colon)
Estadio IV: Líquido libre difuso con aire libre (Perforación de colon persistente).
Los autores aportan esta clasificación simple según los hallazgos de TC con
contraste iv y la guía de actuación según dichos hallazgos, pudiendo aplicarse de forma
generalizada en la práctica clínica diaria.
5. TRATAMIENTO :
8
En la decisión terapéutica influyen criterios dependientes de la enfermedad
(número de episodios de diverticulitis, fiebre, anemia, estenosis, obstrucción, fístula,
abscesos, neumoperitoneo, líquido libre, engrosamiento de la pared intestinal) y
dependientes del paciente (edad, enfermedades concomitantes, estado general y
emocional, función cognitiva, grado de invalidez). Este puede ser médico (siempre),
mediante técnicas radiológicas percutáneas o quirúrgico (abierto o laparoscópico)
El número de divertículos y su distribución hoy en día no tienen relevancia en el
algoritmo terapéutico.
5.1. Tratamiento de la diverticulitis aguda no complicada (DANC). Estadios 0 y casos
seleccionados de Ia (WSES 2015)
En principio el tratamiento es CONSERVADOR, domiciliario, con o sin HADO.
En las revisiones sistemáticas y metaanálisis recientemente publicadas sobre
antibioticoterapia en diverticulitis no complicada (DANC, estadio 0) en pacientes sin
factores de riesgo, no se observan diferencias significativas en cuanto a riesgo de
complicaciones e intervenciones respecto a usar o no antibióticos20,21,22 y cuando se
emplean no hay diferencias entre vía oral y parenteral23. Las recomendaciones de las
guías clínicas no son homogéneas24.
Dado la alta morbimortalidad que se puede asociar a la sepsis en caso de mala
evolución de esta enfermedad, exige a los médicos que se enfrentan a estos pacientes
a mantener un alto índice de sospecha clínica. Por esto se sugiere cubrir con
antibióticos a pacientes con DANC (estadio 0), documentada por TC, asociada con
manifestaciones sistémicas de infección, y en todas con un estadio Ia, aun sin
sintomatología de infección.
Además, una terapia antibiótica apropiada y lo más corta posible tiene un
impacto mínimo sobre la aparición de resistencias a los antibióticos 25.
La elección del tratamiento antibiótico empírico inicial debe cubrir la flora
habitual del colon, principalmente bacterias gramnegativas y anaerobios, (sobretodo
9
Escherichia Coli y Bacteroides frágilis) y cocos gran positivos entéricos, y tener en
cuenta factores de riesgo como la edad, diabetes mellitus, cirrosis hepática,
insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal crónica, tratamiento corticoideo y otros
estados de inmunosupresión.
Hay muchas posibilidades, pero lo más lógico es optar por la opción “más
conservadora” en cuanto al uso razonable de antibióticos y no elegir como primera
opción antibióticos de última generación para evitar resistencias a los mismos. Las
dosis, tipos de antibióticos y duración del tratamiento también será diferente según la
gravedad, el juicio clínico del médico y las recomendaciones de la unidad de
Infecciosas de Área (valorar 5, 7 o 10 días de tratamiento y administrar la primera
dosis en el Servicio de Urgencias por vía parenteral).
Estadio 0 y Ia: TRATAMIENTO AMBULATORIO CONSERVADOR.
1.- Dieta líquida 3 días, sin fibra (7 – 10 días) y posteriormente con fibra.
2.- Antibióticos:
- Amoxicilina- Clavulánico 875/125 mgs vo /8 h
Si alergia a Penicilina:
- Ciprofloxacino 500 mgs vo/12 h + Metronidazol 500 mgs vo /8 h
3.- Analgesia:
- Paracetamol 1gr cada 8 horas +/- Metamizol 875 mgs cada 8 horas.
Valorar HADO para estadio 0 si presenta criterios de inclusión específicos.
Revisión al 4º, 7º y 30º días.
Estadio Ia: TRATAMIENTO CONSERVADOR con HADO
1.- Dieta líquida 3 días, sin fibra (7 – 10 días) y posteriormente con fibra.
2.- Antibióticos:
- Mismos antibióticos orales referidos en apartado anterior, o si se decide
tratamiento iv:
- Ceftriaxona 1 gr iv /24 h + Metronidazol 1,5 gr iv / 24h.
- Ertapenem 1 gr iv /24 h
3.- Analgesia:
10
- Paracetamol 1gr cada 8 horas v.o +/- Metamizol 875 mgs v.o cada 8 h.
La exploración clínica con la resolución de los síntomas debe ser suficiente para
establecer el fin del cuadro clínico agudo en el estadio 0. En los casos de estadio Ia, se
planteará la necesidad de realizar más pruebas complementarias tras la resolución del
cuadro clínico dependiendo de la forma de manifestación clínica y del criterio del
médico responsable.
En caso de persistencia, recurrencia o empeoramiento de la clínica tras el inicio
del tratamiento, se realizará un nuevo TC.
5.2 Tratamiento de la diverticulitis aguda complicada (DAC)
Se iniciará el tratamiento en régimen de hospitalización, salvo aquellos casos de Ia que se hayan tratado de forma ambulatoria o por HADO (ver apartado anterior).
• Reposo digestivo (dieta absoluta o líquida inicialmente) segun estado clínico
del paciente y estadio de la enfermedad.
• Analgésicos intravenosos.
• Antibióticos: Intravenosos, al menos 5 días. Si determinados parámetros
clínicos y analíticos lo permiten: Tª < 37,5º durante 24h, leucocitos <
12000/mm3, disminución de la PCR, tolerancia oral, en definitiva mejora
clínica evidente comparándola con el ingreso, se pueden pasar a vía oral, o
incluso retirar.
Se emplearán pautas de tratamiento antibiótico hospitalario con los mismos principios
que en el tratamiento ambulatorio. Debido a las numerosas pautas es conveniente
reflejar varias, y adecuar a la política de uso antibiótico de cada hospital.
5.2.1. Estadio Ib (absceso < 4 cms): TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
Tratamiento antibiótico iv durante 7-10 días
11
- Amoxicilina- ácido clavulánico 1 – 2 g/8h iv
- Ceftriaxona 2gr iv /24h + Metronidazol 1,5 gr/iv/24 h
En alérgicos a la penicilina:
- Ciprofloxacino 400 mgs iv/ 12 h + Metronidazol 1,5 gr/iv/24 h
Si factores de riesgo:
- Ertapenem 1gr/ 24h iv
- Ceftazidima* 2 gr iv /8h + Metronidazol 1,5 gr/iv/24 h
- Piperacilina-Tazobactam* 4.5 gr iv/ 8h
TC de control según evolución clínica.
Si fallo del tratamiento conservador, valorar drenaje y si este falla, cirugía.
5.2.2. Estadio IIa (absceso > 4 cms): DRENAJE PERCUTÁNEO
Mismos antibióticos que estadio anterior y drenaje percutáneo, siempre que el
paciente no presente signos de severos de shock séptico. Ajustar siempre tratamiento
antibiótico al cultivo y antibiograma de la muestra obtenida del drenaje.
TC de control a la retirada del drenaje (5º- 7º dia).
En caso de imposibilidad de drenaje percutáneo, con buen estado clínico del
paciente y bajo vigilancia estricta se puede tratar como el estadio anterior (Ib).
Si persistencia o recurrencia, cirugía.
Técnica quirúrgica:
En general, salvo que existan contraindicaciones formales para realizar
anastomosis la técnica quirúrgica ideal es resección con anastomosis, con o sin
ileostomía de protección. En casos en que esto no sea factible y que la intervención
quirúrgica resectiva la consideremos muy agresiva (por circunstancia locales o del
estado clínico del paciente) el lavado y drenaje quirúrgico tanto laparoscópico como
abierto son opciones válidas.
5.2.3. Estadio IIb (aire libre a distancia > 5 cms): CIRUGÍA
Antibióticos:
12
- Ceftriaxona 2 gr iv /24 h + Metronidazol 1,5 iv/24 h
- Ciprofloxacino 400 mgs iv/12 h + Metronidazol 1,5 iv/24 h
- Ceftazidima* 2gr iv/8h + Metronidazol 1,5 gr iv/24 h
- Ertapenem 1 gr iv / 24 h
- Piperacilina-Tazobactam* 4,5 gr iv/ 6 – 8 h
Técnica quirúrgica:
En general en estos casos, salvo que existan contraindicaciones formales para
realizar anastomosis la técnica quirúrgica ideal es resección con anastomosis con o sin
ileostomía de protección.
A aquellos pacientes que tienen aire libre a distancia en la TC (conocido
marcador de fallo de tratamiento conservador) 26, sin líquido libre (2 o > 2 cuadrantes)
pueden ser tratados en casos seleccionados de forma conservadora, excluyendo a los
pacientes hemodinámicamente inestables.
- En algunos casos muy seleccionados
- Como terapia puente, para operarlos de forma urgente diferida
5.2.4 Estadio III: (Perforación con peritonitis): CIRUGÍA
- Piperacilina- Tazobactam* 4,5 gr iv / 6 – 8 h
- Ceftazidima* 2 gr / 8h iv + Metronidazol 1,5 gr / 24 h iv + Ampicilina 500 mgs iv/ 6 h
- Cefepime* 2 gr/12 h iv + Metronidazol 1,5 gr / 24 h iv + Ampicilina 500 mgs iv/ 6 h
- Meropenem* 1 gr /8 h iv (según política antibiótica hospitalaria)
Si alergia a Penicilinas:
- Aztreonam* 1 gr /8 h iv + Metronidazol 1,5 gr iv /24 h + Vancomicina 500 mg iv/ 6 h
- Amikacina 500 mgs /6 h iv + Metronidazol 1,5 gr iv /24 h + Vancomicina 50 mg iv / 6 h
Técnicas quirúrgicas:
Lavado peritoneal: Actualmente no se puede recomendar.
Aunque se publicaron pequeñas series de casos con buenos resultados tras
lavado y drenaje como único gesto quirúrgico en las diverticulitis (clasificación
quirúrgica Hinchey 3) en pequeñas series de casos; en los tres estudios randomizados
multicéntricos hasta la fecha 27,28,29, se concluye que no se puede recomendar como
* antibióticos con actividad antipseudomónica
13
técnica de elección, salvo en ensayos clínicos controlados, ya que presentaban más
complicaciones y reintervenciones que la resección con o sin anastomosis.
Resección intestinal:
- Hartmann
- Anastomosis (+/- ileostomía). No hay diferencias en cuanto a morbimortalidad en
comparación con la técnica de Hartmann. En casos muy bien seleccionados puede
ofrecer mejores resultados y menor morbilidad que el Hartmann. Se consideran
contraindicaciones: inestabilidad hemodinámica, peritonitis fecaloidea**, isquemia o
edema del intestino, anemia previa y pérdidas hemáticas importantes en la
intervención, desnutrición e inmunosupresión.
El abordaje laparoscópico puede ser de utilidad en cirugía de urgencia, aunque
no hay estudios randomizados al respecto, por lo que el nivel de evidencia es bajo.
5.2.5. Estadio IV: (Perforación con peritonitis y neumoperitoneo):
CIRUGÍA
Mismos antibióticos que en el estadio III.
Mismas opciones quirúrgicas que en estadio III, pero en estos casos se realizan
más intervenciones de Hartmann por ser pacientes en general con shock séptico grave,
con peritonitis fecaloidea generalizada, e incluso cirugía de control de daños (abdomen
abierto), en casos de mucha gravedad (FMO).
CONSIDERACIONES TECNICAS QUIRÚRGICAS :
Cirugía laparoscópica
** La peritonitis fecaloidea per se no es un factor excluyente de anastomosis.
14
Actualmente el abordaje laparoscópico se considera de elección para el
tratamiento quirúrgico electivo de la enfermedad diverticular con los mismos criterios
y principios de la cirugía abierta.
Puede realizarse en casos de perforación en pacientes hemodinámicamente
estables, y por equipos quirúrgicos con amplia experiencia laparoscópica.
También puede emplearse para el drenaje de abscesos no abordables
percutáneamente, tanto como tratamiento definitivo como para terapia puente para
diferir la intervención resectiva definitiva.
Resección y anastomosis primaria:
La resección con anastomosis primaria sin estoma derivativo es la técnica de
elección para la cirugía electiva de la enfermedad diverticular. Actualmente también se
acepta que puede realizarse en pacientes con abscesos pericólicos o pélvicos
localizados (Hinchey I y II). La cirugía en un tiempo se ha asociado con menor
morbimortalidad y estancia hospitalaria más baja que la cirugía por etapas.
En casos de urgencia, además de las condiciones locales, la elección del
procedimiento depende del estado clínico del paciente y la experiencia del cirujano.
Los principios de la técnica incluyen la resección de todo el colon patológico,
engrosado y poco distensible, y se acepta que pueden quedar divertículos siempre y
cuando la pared del colon no esté hipertrofiada. Siempre debe resecarse todo el colon
sigmoide, y se acepta que debe tener una longitud mínima de 20 cms30. La anastomosis
implica la sección distal a la unión recto-sigmoidea con disección del recto normal,
para realizar la anastomosis en recto alto sano, ya que la anastomosis colocolónica
presenta mayor riesgo de recidiva diverticular y de dehiscencia31.
Si es preciso hay que movilizar el ángulo esplénico para evitar la tensión en la
anastomosis y evitar que existan divertículos en la línea anastomótica.
La arteria mesentérica inferior debe preservarse, salvo que se sospeche un cáncer.
En estudios randomizados se ha podido comprobar que tras la sección de la misma
existen más dehiscencias anastomóticas (2,3 % vs 10,4%) 32
15
La indicación para un estoma proximal de derivación o protección depende de
distintos factores, como son: vascularización del colon y del recto, problemas técnicos
durante la anastomosis, edema parietal por obstrucción intestinal preexistente, estado
clínico del paciente, duración y complejidad de la cirugía y pérdida de sangre
intraoperatoria.
Resección y colostomía proximal (Hartmann): cirugía en dos tiempos
Está indicada en pacientes con contaminación fecal e inflamación significativas, y debe
realizarse siempre en los pacientes hemodinámicamente inestables. En el momento de
sentar la indicación debe considerarse la alternativa de anastomosis primaria y estoma
derivativo proximal, la cual facilita la reconstrucción del tránsito intestinal.
En la intervención de Hartmann la resección se limita al segmento afecto por la
inflamación, no se moviliza el ángulo esplénico y no se diseca el espacio perirrectal
para cerrar el muñón rectal, con el fin de facilitar el segundo tiempo para restaurar el
tránsito colorrectal.
Colostomía transversa y drenaje: cirugía en tres tiempos
Puede considerarse un procedimiento histórico ya que la resección con o sin estoma se
asocia con morbimortalidad mucho más baja. Puede ser un recurso en casos de
oclusión intestinal por enfermedad diverticular en un paciente muy inestable.
6. CIRUGIA ELECTIVA TRAS EPISODIO DE DIVERTICULITIS AGUDA (ENFERMEDAD
DIVERTICULAR (ED)):
Debemos destacar 3 grandes grupos:
1) Paciente con ED que ha tenido un episodio de diverticulitis aguda no
16
complicada (DANC)
2) Paciente con ED que ha tenido un episodio de diverticulitis aguda complicada
(DAC) o presenta signos clínicos de diverticulitis crónica (DC) (fístula, estenosis, dolor
persistente, etc)
3) Pacientes inmunocomprometidos
Primer Grupo (ED con episodio de DANC)
La indicación de cirugía será totalmente individualizada, ya que se ha visto que tras el
episodio de DANC, las recurrencias no serán más severas. Además, la recurrencia tras
un episodio de DANC, se ha demostrado más baja de lo que se pensaba (1,7% en 5
años de seguimiento) 33. La recurrencia como DAC después de un episodio de DANC es
rara (< 5%). El comienzo en edades menores de 50 años o el haber presentado 2
recurrencias no aumentan el riesgo de complicaciones. Los síntomas crónicos pueden
persistir incluso después de la resección quirúrgica en un 5- 22 % de los pacientes34,
con lo que esto implica a la hora de informar de los beneficios y riesgos de dicha
cirugía.
Por lo tanto, ya no son indicación de cirugía la edad, obesidad, el sexo o el
número de episodios de diverticulitis en un año.
Por lo tanto, lo que determinará la decisión de cirugía será un equilibrio entre
como la enfermedad afecta a la calidad de vida del paciente (episodios de dolor
persistente/recurrente), las co-morbilidades y riesgo de la cirugía.
Tras DANC la decisión de cirugía será un equilibrio entre enfermedad, calidad de
vida, comorbilidades y riesgo de cirugía
Segundo Grupo (ED con episodio de DAC o signos clínicos de DC)
Los pacientes que se presentan complicaciones crónicas quirúrgicas (fístula,
estenosis, dolor persistente) se operan de forma electiva.
17
Los que se presentan con abscesos, clásicamente se indicaba cirugía electiva a
todos los pacientes que habían padecido una DAC con absceso, sin embargo, hoy en
día se ha visto que no es necesario en todos los casos, debiéndose individualizar.
La Asociación Americana de Cirujanos Colorrectales 35 recomienda la cirugía
para los casos de abscesos > de 5 cms, complicados, pélvicos o con complicaciones
crónicas.
Ambrosseti et al36 mostró en un trabajo sobre diverticulitis con absceso
tratados conservadoramente con antibióticos y/o drenaje, que la necesidad de cirugía
tras el primer episodio fue alta en los abscesos pélvicos y menor en los mesocólicos,
(70% vs 50%), concluyendo que los pacientes con abscesos pélvicos deben tener
cirugía electiva en caso de pasar la etapa aguda de la diverticulitis, mientras que en el
caso de los mesocólicos la indicación no es absoluta. En otros estudios también se
demuestra que el tratamiento no quirúrgico de pacientes con abscesos es seguro con
menos tasas de cirugía urgente 37. En una revisión sistemática comparando resección
electiva con manejo no quirúrgico de pacientes con diverticulitis con abscesos se
concluye que las DAC con abscesos tienen una alta probabilidad de requerir cirugía
resectiva y que los tratados de forma conservadora presentan síntomas de forma
recurrente 38.
En base a la literatura se puede recomendar seguimiento para aquellos pacientes
cuyo primer episodio de enfermedad diverticular es DAC con las siguientes
características:
1. abscesos menores a 4 cm (Ib)
2. abscesos no complejos
3. abscesos no pélvicos
4. han superado el episodio inicial de DAC sin recurrencia en el primer año
5. sin corticoterapia
6. No síntomas relacionados con la enfermedad
Tras un episodio de DAC estadios Ia y Ib se deberá decidir caso por caso la necesidad
de cirugía si cumple los criterios mencionados.
18
Tras un episodio de DAC en estadios IIa sin resolución completa o con recurrencia, o
Ia-Ib que no cumplan criterios de seguimiento, se deberá aconsejar cirugía electiva.
Tercer Grupo (Pacientes inmunocomprometidos):
En forma general el paciente inmunocomprometido deberá ser sometido a
cirugía electiva una vez superado el episodio de DANC o DAC por tener un mayor
riesgo de cirugía de emergencia39,40
Al paciente inmunocomprometido se debe aconsejar la cirugía electiva
tras superar el episodio de DANC o DAC
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
1) Fístula
19
Se produce tras la formación de un absceso que afecta a un órgano vecino, a través
del que se produce el drenaje espontáneo. Pueden afectarse: piel, vagina, intestino
delgado, vejiga…
No suelen precisar tratamiento quirúrgico urgente. Se administrarán antibióticos y se
realizarán las pruebas de diagnóstico de imagen adecuadas al caso. La cirugía consistirá
en la resección y anastomosis; con el tratamiento del otro órgano afecto.
2) Estenosis
La cirugía puede estar indicada por obstrucción aguda (a veces por compromiso del
intestino delgado en el proceso inflamatorio) o por duda diagnóstica de cáncer. Una
posibilidad terapéutica es la colocación de una endoprótesis y cirugía semielectiva
(controvertida) 41. La elección depende del caso concreto del enfermo y del cirujano.
Las opciones técnicas incluyen: resección de Hartmann, anastomosis primaria +
Ileostomía lateral desfuncionalizante, o colectomía subtotal y anastomosis ileorrectal.
8. SEGUIMIENTO:
Durante tratamiento ambulatorio de episodios de DANC (estadio 0) y casos seleccionados de Ia
Cita a los 4 y 7 días en Centro de Atención Primaria o control por HADO.Consulta de Cirugía General/Coloproctología a los 30 días en Consulta específica de Coloproctología, para:
- control clínico- solicitar colonoscopia, si precisa.- ecografía o TAC en circunstancias especiales.- indicación tratamiento profiláctico
← Después de tratamiento médico hospitalario o quirúrgico. Cita en aproximadamente un mes:- control clínico- realizar prueba de imagen TC y/o Eco o colonoscopia según necesidades.- después de operación de Hartmann o colostomía derivativa, considerar
enema opaco/enema TC/colonoscopia y si procede programar reconstrucción del tránsito colo-rectal.
20
INDICACIONES DE COLONOSCOPIA TRAS EPISODIOS DE DIVERTICULITIS
- Si DANC: Se ha demostrado que el riesgo de malignidad es bajo por lo que la colonoscopia estará indicada de acuerdo con los criterios de screening de cáncer colorrectal (pacientes de 50 años o mayores, historia familiar, historia personal, etc.)
Tras episodio de DANC no se indica colonoscopia de rutina salvo que cumpla criterios de screening
- Si DAC: Debido a que un cáncer abscesificado puede presentarse en forma similar a una DAC, todo paciente deberá someterse a colonoscopia en un periodo de 4-6 semanas tras la resolución del episodio agudo
Tras episodio de DAC se recomienda colonoscopia
PROFILAXIS DE NUEVOS EPISODIOS:
Rifaximina 400 mgs cada 12 horas durante 7 días de cada mes durante 12 meses consecutivos. Dieta rica en fibra
Algoritmo manejo diverticulitis colon izquierdo
21
sospecha de diverticulitis aguda
TC con contrate iv
0 Ia Ib IIa IIb III IV
Estable
AmbulatorioAb. orales
Sepsis ocomorbilidades
IngresoAb or/iv.
fallo
CirugiaValorar
anastomosis
IngresoAb iv
fallo
Drenajepercutáneo
fallo
Lavado/drenajeLaparosc./abierto
Estable oNo comorbil.
Inestable ocomorbil.
Tratam.medico
Resección quirúrgicacon o sin anastomosis
Estable yNo comorbil
Inestable ocomorbil
Muy inestable Secoond look
Valoraranastomosis
Hartmann Control daños
fallo
DIVERTICULOSIS DEL COLON DERECHO:
La diverticulosis derecha es poco frecuente en Occidente. La prevalencia de
divertículos en el colon derecho es de un 6 a un 14 % en los países occidentales de los
22
cuales sólo un 1.5% presentan diverticulitis; por el contrario, la diverticulosis derecha
en Oriente es una enfermedad frecuente y con una prevalencia del 55%.42,43
Se caracteriza por la presencia generalmente de un divertículo único verdadero,
al contrario que la diverticulosis de colon izquierdo donde suelen existir múltiples
pseudodivertículos. Los divertículos del colon derecho aparecen de forma congénita no
relacionándose con la edad, al contrario que los del colon izquierdo que son más
frecuentes a mayor edad del paciente. El diagnostico diferencial hay que hacerlo con
apendicitis aguda, enteritis regional, colecistitis aguda, carcinoma de colon 45,46, etc.
El diagnóstico se lleva a cabo con técnicas de imagen como tomografía computarizada
(TC), ecografía o resonancia magnética, siendo la TC la técnica recomendada43,44, por su
mayor sensibilidad y especificidad.
El tratamiento tiene, como en el colon izquierdo, varias posibilidades terapéuticas que
incluyen desde formas conservadoras a técnicas quirúrgicas y dentro de estas desde
diverticulectomía con o sin apendicectomía hasta hemicolectomía derecha de urgencia
o programada posterior a tratamiento conservador. La elección de la técnica quirúrgica
dependerá del estado del paciente y de la forma de presentación.
Clasificación por TAC o durante la intervención :
Grado I. - Inflamación limitada al divertículo
Grado II. - Masa cecal inflamada
Grado III.- Absceso/ Fístula
Grado IV.- Perforación libre/ Peritonitis
Tratamiento
En principio tratamiento conservador con antibióticos, siempre que sea posible. De
esta manera se permite realizar pruebas complementarias para hacer un diagnóstico
preciso y descartar enfermedad inflamatoria o neoplásica.
23
Grado I. - Diverticulectomía si el divertículo se identifica fácilmente
Grado II. - Diverticulectomía si el divertículo se identifica fácilmente. Colectomía si no
se idéntica.
Grados III-IV, fallo de tratamiento médico, sospecha de neoplasia: Colectomía.
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