NUTRICION EN ENFERMEDAD HEPATICA

MARIA SOLEDAD DE LA TORRE E.

HEPATITIS

Hepatitis viral aguda ( A,B,C,D,E). H.A Transmisión fecal u oral. Síntomas: n,v,anorexia, orina obscura. Recuperación completa.

Hepatitis B y C. Trans. Semen, saliva, sangre. Pueden llevar estadios crónicos. D se vuelve crónica.

HEPATITIS

Fulminante: Ausencia de enfermedad de hígado preexistente. Disfunción severa de hígado con encefalopatía. Causas : hep. Viral, toxicidad química (meds), isquemia hepática, cáncer.

Crónica: enfermedad hepática por 6 meses, con biopsia confirmada. Auto inmune, viral, meds, metabólica, hep.C, hemocromatosis.

TRATAMIENTO NUTRICIONAL

1 A 1.2 GRMS DE PROTEÍNA/KG

30 A 35 Kcal/kg

Suplementos multivitaminicos

ENFERMEDAD DE HIGADO CAUSADA POR ALCOHOLISMO

Progresa en 3 estadios: esteatosis hepática, hepatitis alcohólica, cirrosis.

Causas: inc. mov. A.G. del tejido adiposo, inc. sintesis hep. A.G, dism. Ox. A.G., Aum. Prod. TG, acum. TG en el hígado.

Esteatosis reversible si susp. Alcohol

Cont. alcoholismo

Hepatitis alcohólica : inc. en transaminasas, y bilirrubina, hepatomegalia, albúmina dism. o normal, anemia. Dolor abdominal, anorexia, N,V, debilidad, diarrea, perdida peso, fiebre. Si suspende alcohol puede resolverse pero más común avance a cirrosis.

Cont. alcoholismo

Cirrosis hepática. Síntomas igual a hepatitis. Además puede desarrollar ascitis, sangrado digestivo, HTN portal,encefalopatía.

Tratamiento nutricional

35 Kcal / kg

1 a 1.2 gms proteína/kg si no encefalopatía

0.6 a 0.8 gm /kg si encefalopatía

Sup. Intramusculares de tiamina, vit K, ácido fólico

Restringir Na solo si ascitis y edema

Enfermedad de hígado

Puede ser causada por esteatosis hepática no alcohólica causada por obesidad, diabetes, NPT.

Cirrosis

Malnutrición: Usualmente es no diagnosticada Es multifactorial Grado de malnutrición correlaciona con

severidad de enfermedad hepática PEM es universal en pctes con Enf. Terminal

de hígado

Malnutrición enfermedad e hígado

Dificil de evaluar

20% en enfermedad compensada

60% en pctes descompensados

Afecta negativamente al pronóstico.

Baja ingesta : anorexia, restricciones Na y proteína.

Malnutrición enfermedad de hígado

Alteraciones metabólicas: Utilización y almacenamiento de CHO

disminuidos. Aumento en catabolismo de grasas y proteína, lo

que lleva a depleción de reservas de grasa y proteína.

Estado catabólico puede ser causado por citoquinas como TNF,IL I, IL 6. Aumento permeabilidad intestinal y aumenta endotoxinas en sangre que estimulan secreción de citoquinas

Cont. alteraciones metabólicas

Estudios indican que gastos energéticos no son muy distintos a controles. Ascitis inc. en un 10% . RQ bajo lo que indica que usan grasa como combustible preferido igual que en inanición pero GEB no disminuye como en ayuno y lleva a perdida de reservas de grasa y músculo.

Cont. Alteraciones metabólicas

Hiperinsulinismo: disminución de almacenamiento de glucógeno y por lo tanto mas uso de grasa y proteína ( bajo RQ).

Desbalance entre síntesis de grasa y catabolismo, dism. reservas de grasa

Incremento en leptina, causa anorexia

Aumenta perdida de N urinario

Cont. Alteraciones metabólicas

ACR disminuidos ( leucina, valina ,Isoleucina), A.A.A aumentados

Estudios indican que pctes con masa muscular disminuida son más propensos a desarrollar encefalopatía

Cont. Causas malnutrición

Mal absorción : esteatorrea común en cirrosis si ducto biliar afectado

Medicaciones ( lactulosa, neomicina, questran, prednisona)

Terapia médica nutricional

Una terapia nutricional hecha a tiempo puede revertir la malnutrición y el resultado clínico puede mejorar ( dism. Ascitis, encefalopatía, infección y mortalidad)

Antes de iniciar TMN hacer valoración nutricional

Valoración nutricional

Difícil porque varios valores afectados y no se pueden usar.

VGS combinada con antropometría seriada

No se debe usar : Proteínas plasmáticas, linfocitos totales, impedancia bioeléctrica, peso si edema.

Se puede usar: índice talla creatinina, TSF, MAMC

TMN cirrosis

Ingesta adecuada difícil por N.V,disguesia, anorexia.

Ascitis : saciedad temprana. Comidas pequeñas y frecuentes : previenen hipoglucemia y mejoran balance nitrogenado.

Dar SN si consumen menos de 0.8gm/kg proteina y 30 Kcla/kg. Varices esofágicas no contraindicación para sonda

Gastrostomía contraindicada en ascitis

TMN cirrosis

Compensada: sin encefalopatia o ascitis: 1 a 1.2 gms proteína / kg Alta CHO complejos 30 a 35 Kcla / kg Comidas pequeñas y frecuentes Refrigerio nocturno Restricción agua si hipoNa, Na si ascitis o edema Multivitaminas, Ca, Zn, Mg

TMN cirrosis

Descompensada: encefalopatía aguda 0.6 a 0.8 ms proteína / Kg ACR si enccef. Refractoria o BN neg. Reiniciar 1 a 1.2 gms proteína/kg cuando

encefalopatía mejore 35 Kcal / kg Restricción de agua si hiponatremia, Na si ascitis o

edema

TMN cirrosis

Con encefalopatía crónica:

0.6 a 0.8 gms proteína / kg

Rec. Proteína vegetal o dieta alta en fibra ( ayuda a eliminar amonio por fermentación en colon)

Comidas frecuentes, y ref. nocturno

Restringir Na si edema o hipoNA ; agua si hipoNa

Suplementar con vit y minerales

Suplementación vitaminas

Dar a pctes con enfermedad terminal de hígado

En falla hepática o esteatorrea def vit. Sol en grasa, dar con formas sol. en agua.

Alcoholismo: tiamina, niacina, folato Fe en sangrado.No en hemocromatosis Zn,Ca, Mg en esteatorrea

Ascitis

Diuréticos: espironolactona y furosemida. Evaluar niveles de K

2 gms de Na

Hiponatremia 1 a 1.5 lts de agua

Alta Kcal y proteína.

Enfermedad de vesicula

TMN luego de colescistectomía :

Iniciar V.O. Cuando regresen ruidos intestinales.

Inicialmente dar baja en grasa ( 50 gms)

Luego dieta normal

Colecistitis: aguda NPO luego baja en grasa.

Colecistitis crónica dar 25 a 30% de Kcal como grasa o 50 gms

Pancreatitis

Inflamación del pancreas. Leve o severo con autodigestión, necrosis o hemorragia

Dolor abdominal continuo o intermitente. Empeora con comidas. N,V, distención abdominal, esteatorrea

En laboratorio elevación de amilasa ( 0 – 120 U/ L) y lipasa ( hasta 190 U/L )

Causas pancreatitis

Alcoholismo crónico, enfermedad biliar, cálculos biliares, algunos meds, trauma, hipertrigliceridemia, viral.

Alcoholismo causa más común de pancreatitis crónica

Cálculos billiares causa más común de pancreatitis aguda

TMN Pancreatitis aguda

NPO, líquidos I.V. Si V.O no se inicia en 5 a 7 días soporte

nutricional SNE en casos memos severos, bajo

ligamento treitz fórmula elemental Severa NPT

Cnt. Si NPT

Si Tg menor 400 mg / dl dar solución 3 en 1

Si tg mayor a 400 dar solo glucosa y chequear niveles ( insulina si necesario)

Cuando vía oral

Comidas de fácil digestión

Dieta baja en grasa

6 comidas pequeñas

Alta Kcal y proteínas

TMN pancreatitis crónica

Comidas de fácil digestión

Dieta baja en grasa, fraccionada

Suplementar enzimas pancreáticas

Suplementar vitaminas solubles en grasa y B12