enfermedad mondor maqueta - Revista FML

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CASO CLÍNICO

Cordones subcutáneos toracoabdominales dolorosos: enfermedad de Mondor

Pedro Sánchez Llanos¹, Cristina Sánchez Hernández², Rafael García Alonso³. 1. Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. EAP Ramón y Cajal, Alcorcón, Madrid. 2. Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria, residente de tercer año de Análisis Clínicos del Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid. 3. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Doctor en Medicina por la Universidad Complutense de Madrid. Médico del Servicio de Atención Rural de Villaviciosa de Odón, Madrid. Contacto: Pedro Sánchez Llanos, [email protected]. Avd. Italia 146. 28939 Madrid. Los autores declaran no tener conflicto de interés en la realización del presente estudio. Citar como: Sánchez Llanos P, Sánchez Hernández C, García Alonso R. Cordones subcutáneos toracoabdominales dolorosos: enfermedad de Mondor. fml. 2018; 22(8):5p

Palabras clave (MeSH): Enfermedad de Mondor, trombosis venosa superficial.

Resumen La enfermedad de Mondor es una enfermedad rara, aunque probablemente infradiagnosticada por su evolución generalmente benigna y autolimitada, consistente en una tromboflebitis superficial de las venas subcutáneas de la pared torácica (aunque puede desarrollarse en otras localizaciones) que suele cursar con un dolor torácico seguido de la aparición de cordones dolorosos subcutáneos.

fml. Revista de Medicina de Familia y Atención Primaria www.revistafml.es ISSN: 1989-6832

Recibido el 12/04/2017 Aceptado 19/12/2017 Publicado el 23/01/2018

fml. Enero 2018; Volumen 22, número 8, 5 páginas. Publicación oficial SVMFiC. Artículo de acceso libre bajo una licencia Creative Commons: Uso y distribución no restringidos, nombrando la fuente y sin hacer un uso comercial o modificación de la obra.

Sánchez Llanos P, Sánchez Hernández C, García Alonso R. Cordones subcutáneos toracoabdominales dolorosos: enfermedad de Mondor. fml. 2018; 22(8):5p

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Introducción

La enfermedad de Mondor es una tromboflebitis de la vena torácica lateral (en la zona del músculo pectoral mayor), toracoepigástrica y gástrica superior (en zona de línea axilar anterior) que puede extenderse hacia la pared abdominal en la zona epigástrica o a la piel mamaria (en la parte medial y superior de la mama, si afecta a las mamarias internas) ¹,². Descrita por Fagge en 1869 como una forma de esclerodermia, no fue hasta 1939 cuando la define el cirujano francés Henri Mondor; en 1976 se publicó el primer caso en nuestro país³,⁴.

La sospecha clínica limita los estudios y las pruebas complementarias precisas evitando aquellas que sean innecesarias, así como las derivaciones al nivel hospitalario².

Descripción del caso clínico

Motivo de la consulta: Paciente que refiere aparición de cordones subcutáneos dolorosos submamarios izquierdos proyectados hacia abdomen superior.

Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas. Probable tuberculosis pulmonar en la infancia, tratada en su país de origen, con lesiones residuales ya objetivadas en 2012 en radiografía de tórax. No hábitos tóxicos. No antecedentes médicos ni quirúrgicos relevantes. No tratamiento médico habitual, no toma anticonceptivos hormonales. No historia de antecedentes de coagulopatía-trombosis personales ni familiares. GAV 1-0-1(no antecedentes de abortos espontáneos)

Enfermedad actual: Mujer de 43 años que refiere desde hace una semana un dolor agudo submamario izquierdo mecánico que se acompaña posteriormente con una lesión subcutánea lineal indurada dolorosa a la palpación que se proyecta longitudinalmente desde zona submamaria central hasta zona abdominal superior, paralela al eje longitudinal. Los días previos presentó cuadro catarral con tos no productiva pertinaz sin fiebre, sin sobrecarga mecánica ni antecedente traumático u otra sintomatología asociada. El dolor se exacerba a la palpación del cordón subcutáneo y al elevar el brazo

ipsilateral, así como con la inspiración profunda.

Exploración física: A la exploración física se objetivan dos cordones indurados subcutáneos de unos 6 centímetros, dolorosos a la palpación, sin eritema ni aumento de la temperatura local, sin asociarse a otras lesiones cutáneas superficiales (figuras 1 y 2). La exploración mamaria no asocia nodularidad llamativa ni galactorrea o galactorragia; sin adenopatías cervicales, supraclaviculares ni axilares; auscultación cardiopulmonar normal; afebril con cifras de tensión arterial y saturación de oxígeno dentro de la normalidad. La exploración abdominal resulta anodina, los pulsos periféricos de miembros superiores están conservados bilateralmente al igual que los de miembros inferiores, sin presentar edema ni signos de trombosis venosa profunda.

Figura 1. Cordones submamarios izquierdos.

Figura 2. Cordones submamarios izquierdos.

Pruebas complementarias: Se solicitó analítica de sangre con hemograma que resulto normal, con estudio de coagulación en el que no se objetiva alteración relevante en


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el tiempo de protrombina, actividad de protrombina-I. Quick, T. cefalina, INR). Bioquímica anodina, con ANA, b12, ácido fólico, iones, función renal, glucemia basal, perfil lipídico, transaminasas, TSH y metabolismo del hierro normales, con serologías de VHB, VHC y VIH negativas.

Se realizó ecografía en la consulta objetivando dos estructuras tubulares subcutáneas algo arrosariadas, anecoicas, no compresibles con la sonda y sin captación doppler, sugestivas de tromboflebitis de la vena torácica interna-epigástrica. No se objetivó trombo intraluminal (figuras 3 y 4).

Figura 3. Corte longitudinal de vasos.

Figura 4. Corte transversal de vasos.

Dado el antecedente pulmonar y lesiones previas se solicitó radiografía simple de tórax PA y lateral que presentaba engrosamiento pleural biapical de predominio izquierdo

ylesión pleuroparenquimatosa crónica en LSD sin cambios con respecto a previas, con silueta cardiomediastínica de características normales sin objetivar derrame pleural que sugiriesen secuelas post tuberculosis. Se completó el estudio ante la sospecha de enfermedad de Mondor y su eventual asociación con cáncer de mama; la mamografía resultó estar dentro de la normalidad.

Juicio clínico: Tromboflebitis superficial de venas toracoepigástrica, enfermedad de Mondor. En probable relación con el efecto mecánico asociado a tos pertinaz por infección respiratoria previa, sin que en la anamnesis ni pruebas complementarias se objetive otra eventual causa desencadenante.

Como tratamiento se instauró la aplicación de calor seco local y el uso de antiinflamatorios no esteroideos por vía oral que mejoraron la clínica, aunque la induración fue persistente, aumentando incluso en las fases iniciales la longitud de los cordones subcutáneos.

Discusión

La enfermedad de Mondor es una patología benigna y autolimitada, caracterizada por una tromboflebitis o flebitis superficial de las venas subcutáneas de la pared anterior (toracoepigástrica) y lateral del tórax (torácica lateral). Es una enfermedad rara, más frecuente en género femenino (3:1) y en edades comprendidas entre los 20 y 50 años, generalmente unilateral, aunque hay descritos casos bilaterales1,4. Los vasos más afectados son la vena torácica lateral, vena gástrica superior y toracoepigástrica. Las ramas de la mamaria interna raramente se afectan, pudiendo aparecer la clínica también en zona cervical posterior, axila y fosa antecubital³. Si afecta a venas epigástricas inferiores o sus ramas (parte inferior del sistema venoso torácico epigástrico) también puede aparecer la clínica en la ingle y en el pene.

Su etiología es desconocida y casi en la mitad de las ocasiones no hay un claro desencadenante previo, aunque se han descrito casos asociados a cirugía previa de la mama, infección local, enfermedades sistémicas como la artritis reumatoide, el esfuerzo físico o movimientos repetidos del


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brazo, casos asociados al embarazo, traumatismo local, procesos febriles, picaduras de insecto, situaciones procoagulantes (déficit de proteínas C, S, antitrombina III o presencia de anticuerpos anticardiolipina), arteritis de células gigantes. Hay series que lo asocian al cáncer de mama entre el 4 al 12% de los casos, mastitis, cirugía del ganglio centinela, lipoma abdominal, usuarios de drogas por vía parenteral, a adenopatías metastásicas, al afeitado axilar, al uso de prendas ajustadas, filariasis, anticonceptivos orales, catéteres intravenosos; aisladamente a hepatitis C y otras neoplasias1-8.

A nivel histopatológico atraviesa diferentes estadios según la evolución, inicialmente un infiltrado inflamatorio denso en la pared del vaso y trombo que oblitera la luz, posteriormente aparece una proliferación del tejido conectivo fibroso en las paredes de los vasos formando un cordón denso que finalmente se resuelve al recanalizarse el vaso (en la mayoría de los casos de forma espontánea) con aumento del grosor de la pared. La biopsia no es necesaria, salvo lesión sospechosa en la mama, lesión ulcero necrótica o en caso de mala evolución3,5,8.

En la ecografía doppler se objetivan vasos subcutáneos distendidos en forma de estructuras tubulares hipo o anecoicas no compresibles, sin captación con el doppler; el doppler color puede ser usado en el seguimiento de la lesión para demostrar la canalización progresiva de la vena afectada3,5.

El diagnóstico diferencial se debe establecer entre otros con rotura de fibras musculares, infección por larva migrans, enfermedad de Ackerman (signo de la cuerda), angeítis subaguda, angeítis por drogas, poliarteritis nodosa (las formas de angeítis y poliarteritis nodosa suelen presentar más signos inflamatorios y ser más dolorosas) y con la linfangitis esclerosa cutánea5,6,8. Cuando la lesión aparece como un cordón indurado en la mama con dolor y eritema se debe hacer diagnóstico diferencial con una infección, cáncer inflamatorio mamario y carcinoma escirro³.

La clínica suele consistir en dolor en zona anterior o lateral del tórax y posterior aparición de uno o más cordones dolorosos a

ese nivel, con poca inflamación asociada, aumento del dolor al levantar el brazo, tocar o estirar el cordón o elevar la mama. En el área del cordón puede observarse un surco que sigue la trayectoria del cordón1,3.

El diagnóstico es principalmente clínico, las pruebas complementarias salvo una analítica una analítica con estudio de coagulación, una ecografía -para confirmar la lesión venosa y descartar la existencia de alguna masa que comprima la vena-, y una mamografía -generalmente normal, aunque a veces se objetiva el aumento de densidad tubular superficial-, debido a la asociación rara aunque existente, con cáncer de mama, no son precisas¹'²'⁴'⁶.

La evolución es benigna y autolimitada, suele ceder espontáneamente entre 6 semanas hasta raramente 6 meses y más excepcional es su tendencia a la cronicidad y las complicaciones con necrosis cutánea de la zona trombosada o la recidiva¹'³.

El tratamiento es conservador con antiinflamatorios, analgésicos y calor seco local, los anticoagulantes y antibióticos no están indicados³.En los casos sin respuesta se podría plantear la extirpación quirúrgica como alternativa⁷.

Bibliografía

1. Moreno-Fernández JC, Sanz B, López C, Martín E, Peláez C, González D. Tromboflebitis de la vena torácica lateral del tórax: enfermedad de Mondor. rvmf.2008;12(1):25-7.

2. Llobet-Pareja A, Pou-Vila RM, Esgueva-De Haro N. Enfermedad de Mondor: tromboflebitis superficial. FMC.2016;23.e42-e43-Vol.23,NÚM.03,DOI: 10.1016/j.fmc.2015.03.036

3. Díaz-Miguel V, Gonzalo I, Tello A, Alonso E. Tromboflebitis superficial de la pared torácica: enfermedad de Mondor idiopática. Clin invest Ginecol Obstet 2006;33:64-6.

4. Sánchez-López-Gay J, Navarro-Duarte JC, Lorenzo-Liñán MA, Reyes-Aguilar R, Lorenzo-Campos MA. Cáncer de mama y enfermedad de Mondor: una curiosa pareja. Semergen 2016;42:e42-3–DOI: 10.1016/j.semerg.2015.06.007.

5. Vannetti AL, Bueno Canet R, Samper A. Enfermedad de Mondor. Rev. argent. dermatol. [Internet]. 2013 Mar [citado 2017 Mar 26]; 94(1):. Disponible en:


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http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1851-300X2013000100006&lng=es.

6. Méndez-Rubio S, Menéndez-Sánchez P, Platas-Sancho A, et al. Trombosis idiopática de las venas superficiales del escroto “enfermedad de Mondor escrotal” en el postoperatorio de una herniorrafia inguinal. Arch Esp Urol 2012;65(10):903-907.

7. Juárez A, Pérez-Gala S, Guhl G, Aragüés M, Reina T, Fraga J, García-Díez A. Enfermedad de Mondor. Actas Dermosifiliogr 2006;97:614-5 - Vol. 97 Núm.9 DOI: 10.1016/S0001-7310(06)73479-2

8. Reinoso-Hermida S, San Emeterio-Muñoz E, Padrón-Chao A. Enfermedad de Mondor. Med Gen y Fam (digital)2012;1(3):154-155.

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