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exactitud la cronoJogra de los procesoscicatrizales y que debe ser en formaselectiva.
REFERENCIAS.1. Rancés, A. Diccionario de la Lengua Espallola.
Ed. Ramón Sopena, Barcelona, Espatla, 1965,p.3.
2. Códigos Penal y de Procedimientos Penalespara el Estado Libre y Soberano de Morelos.Ed. Cajica, México 1986, p. 206.
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4. H. HUII Legislatura. Ley de Fomento Ganaderoy de Producción Animal del Estado de Morelos.Cuemavaca, México, 19 enero 1988, pp. 12-17:
5. Código Penal y de Procedimientos Penalespara el Estado Libre y Soberano de Morelos.Ed. Cajica, México, 1986, p. 317.
6. Trigo-Tavera, F.J. y Mateos-Poumian, A.Patologia General Veterinaria. UNAM, México,1986, pp. 229-259.
7, Monliel-Sosa, J. Crimlnal/stics. Tomo 1, Ed.Umusa, México, 1984, pp. 41-44.
8. De la Fuente, J. Exterior y Manejo de los Animales Domésticos. Fac. de Medicina Veterinaria y Zootecnia, UNAM, México, 1981, pp. 2224, 84-85, 134-135.
MEDICINA LEGAL - Diciembre 1988 - 33
9. Penal Práctica. Códigos Penal y de Procedimientos Penales para el Distrito Federal. Ed.Andrade, México, 1987, pp. 134-135.
10. Jones, T.C. and Hunt, R.O. Veterinary Pathology. 5'" Ed. Lea and Febiger, Philadelphia,1983, pp. 253-261.
11. JIiJb, K.V.F., Kennedy, P.C. and Palmer, N. Pathology of Domestic Animals. 31 Ed., Vol. 1,Academia Press, New York, 1985, pp. 696-697.
12. Ob. cit. p. 697.
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ENFERMEDAD POR DESCOMPRESiÓN EN EL BUCEOAnálisis de casos ocurridos en Costa Rica
1980-1987
DRA. LIDIA UGALDE R.Residente de Anatom#a Patológica
Hospital México CCSS.
REFERENCE: SERRANO, L and UGALDE, L.: Decompression SicMess.Costa Rican Legal Medicine, Vol. 5, Ni 2,3, 4. June, September, December1988, pp. 33-42.
ABSTRACT: Within risks ot diving. decompression sickness (Caisson Disease) const~utes muijisistemic disturbance that is caused by the lberation01 inert gas (commonly Nitrogen), with formalion 01 gas bubbles in bIood andtissues, when environmental pressure is Iowered suddenly. This papar refers to a clinical sludy ot nine cases which happened in Costa Rica betweenJanuary 1980 and October 1987. General charaeteristics of divers and diving cond~ions during the mislortune, Iaboratory data, radiology, evolutionand pathological lindings were analyzed. Three ot Ihe divers died. They hadthe following averages in their diving: number ot inmersions 1.66 times;deplh: 41.6 meters, time 01 inmersion; 1.75 hours, and lime of aseen!: 9minutes.In survivors averages were: nurnber 01 inmerslons: 1.5, depth: 34.4 m, limeoIlnmersions: 3.4 hours and time 01 aseen!: 10.2 minutes. The mos! relevanl c1ínlcal manilestions were consciousness disturbances lhat went Iromcomatous stale to hiperexcitabif~y;paralysis, abdominal pain, nausea, burning sensation in skin or muse/es. The rnosl lrequent sequel was molor deficit 01 Iower Iirrbs. The three fatal cases death was atlributed to: Iung emphyserna, massive pulmonary embolism, and cerebral hemorrhage respeetively.
KEY WORDS: Occupational Medicine, Decompression Sickness, divinghazards.
DRA. LORENA SERRANO CASTROResidente de Medicina Interna
Hospital México CCSS_
REFERENCIA: SERRANO, L. Y UGALDE, L.: Enfermedad pordescompresión en el buceo, Medicina Legal de Costa Rica, vol. 5. Nos. 2, 3Y 4, junio. setiembre y diciembre 1988, ps. 33-42.
RESUMEN: Dentro de los riesgos del buceo, la enfermedad pordescompresión constituye un trastorno muijisislémico que resulta de laliberación de gas inerte (por lo común, n~rógeno) en solución con la consecuente formación de burbujas de gas en la sangre y los tejidos, cuandodesciende abruptamente la presión ambiental. Este trabajo se refiere alestudio cllnico de nueve casos que ocurrieron en Costa Rica entre enerode 1980 y octubre de 1987. Se analizaron las características generales deestos buzos, y del buceo en el momento del infortunio, las mantlestacionesclínicas, los datos de laboratorio y de radiologia, la evolución y la anatomíapatológica. Tres de los buzos fallecieron. En eslos se registraron lossiguientes promedios en su buceo: número de inmersiones 1,66, profundidad 41,6 metros, duración de la inmersión 1,75 hora, y tiempo de ascensode 9 minutos. En los sobrevivientes los promedios fueron: número de inmersiones 1.5, prolundidad de inmersión 34,3, duración de la inmersión 3,4horas, y tiempo de aseenso de 10,2 minutos. Entre las manifestacionesclinicas más relevantes: aneración de la conciencia que varió entre estadocomatoso e hiperexcilabilídad; parálisis, dolores abdominales, náuseas,sensación de quemadura en piel o en músculos. La secuela más frecuentemente fue el défic~ molor en miembros inferiores. En los tres casos fatales, la muerte se atri:luyó a: enfisema pulmonar intersticial, hemorragiacerebral y embolismo pulmonar masivo. respectivamente.
PALABRAS CLAVES: Medicina ocupacional, enfermedad pordesconv;>resión, riesgos del buceo.
INTRODUCCiÓN.En nuestro pars el buceo se realiza
sobre todo por motivos de caráctercomercial o deportivo y algunas vecescientrfico. No existe un adecuado control sobre el número de personas querealizan esta actividad, ni existen listasde inscripción oficial, pasaportes mari-
nos o leyes y requisitos por parte dealguna institución reguladora-normativa,
El buceo trae implfcito múltiplesriesgos: problemas de exposición ambiental y peligros de la vida marina,reacciones de pánico y otros problemaspsicológicos, problemas relacionadoscon la Inhalación de gases y todas las
alteraciones secundarias a disbarismo.De estas últimas, se incluyen el barotrauma (por efecto directo de lapresión), el embolismo aéreo (penetración de burbujas de aire a la circulación sistémica a través de la rupturade venas pulmonares) y la enfermedadpor descompresión.
34 - MEDICINA LEGAL - Diciembre 1988
La enfermedad por descompresiónes un desorden multisistémico resultante de la liberación de gas inerte ensolución con la consecuente formaciónde burbujas de gas en la sangre y anivel tisular, que ocurre cuando lapresión ambiental desciende abruptamente. En la mayor parte de los casos el gas inerte que se absorbe en lostejidos es n~rógeno (cuadro N2 1).
La clasificación de la enfermedadpor descompresión se basa en lagravedad de los sintomas y en losórganos más comprometidos según elcaso:
Tipo 1: leve: manifestacionescutáneas, musculoesqueléticas ylinfáticas
Tipo 11: grave: manifestacionesneurol6gicas, pulmonares, estado deshock y alteraciones de tipo visceral.
En algunos casos, a pesar de laformación de burbujas de gas ensangre como se ha demostrado mediante técnicas ultrasonográficas; no sedesarrollan manifestaciones clinicas inmediatas o estas son sutiles. Sin embargo, mediante eventos repetidos,pueden originarse complicaciones alargo plazo resultantes de la presencia
de focos de destrucción tisular. Tal esel caso de la osteonecrosis disbáricaque es una variedad de necrosisasética del hueso.
En forma aguda, el infarto demédula 6sea (sobre todo a nivel dehuesos largos) puede llevar también ala aparición de un embolismo grasodifuso y fatal.
Las complicaciones de la enfermedad por descompresión pueden sermúltiples, de presentaci6n aguda o cr6nica y con manifestaciones que vandesde leves hasta fatales (cuadro Nº2).
Un manejo adecuado y rápido esdefinitivo para evitar la muerte y/o paraevitar o atenuar las posibles secuelasde carácter invalidante. El pilarterapéutico fundamental lo constituye eltratamiento hiperbárico. Otras medidasson complementarias y sintomáticas:hidratación, alivio de dolor, correcci6nde trastornos electroliticos, tratamientode estados de shock...
El prop6sito fundamental de esteestudio es evaluar los casos que hanocurrido en nuestro medio e indagar enlas causas inherentes, ya que estapatologia que puede ser mortal o invaH-
dante, es completamente previsible. Deahi la necesidad de insistir en unalegislacl6n propia del buceo, en unainstrucción adecuada para la poblaciónde riesgo y en una mejor aplicaci6n delos recursos terapéuticos disponibles.
MATERIALES Y MÉTODOS.Se procedió a la búsqueda inicial
de todos los casos registrados en elCentro de Cómputo de la CCSS con eldiagn6stico por descompresión en elbuceo o enfermedad de Caisson, quehan ocurrido en Costa Rica en elperiodo comprendido en enero de 1980a octubre de 1987. De esta manera, seestudi6 la población nacional que esatendida en los diversos centros de salud y hospitales de la CCSS.
Se revisó también el Archivo delDepartamento de Medicina Legal de laCorte Suprema de Justicia (Secci6n dePatologia y Secci6n de Medicina delTrabajo), asi como el Archivo del Departamento de Estadistica de los hospitales regionales y centrales que manejan más frecuentemente esta patologia por su ubicación geográfica o porser centros de referencia. se pretendióhacer lo mismo en el Instituto Nacional
Cuadro N2 1CONSECUENCIAS FISIOPATOLÓGICAS
Cuadro N2 2CAUSA DE MUERTE
I Sobresaturaci6n de gas Iinerte a nivel tisular
IFonnaci6n de burbujas IEfectos biofisicos derivados de IEfectos mecánicos Ila interacci6n de las burbujas
con diferentes superficies
Activaci6n del factor de Hageman,del sistema de complemento. de la
coagulaci6n, kininas y otros procesosinflamatorios
Agregaci6n plaquetaria y celular
Embolismo de lípidos I Obstrucción vascular y linfática I
~I
I Daño endotelial I----I Pérdida transcapilar Ide lfquidos
I
I Aumento de la
Iviscosidad sanguínea
I Hipoperfusi6nmicrovascular
IDAÑ"O ISQUEMICO TISULAR I
Síndrome de dese. por buceo
Necrosis de médula espinal por oclusi6n de losplexos venosos epidurales
de Seguros, lo que no fue posible porproblemas en el registro y codificaciónde los casos que se atienden en estainstitución.
Una vez obtenida la totalídad delOS casos registrados en el pais, se hizouna revisión exhaustiva de los expedientes cHnicos y médico-legales, delos estudios radiológicos y del materialanátomo-patológico disponible.
Se diseñó un protocolo que comprendió varios aspectos:
1. Caracterrsticas generales de lapoblación en estudio.
2. Caracterfsticas generales delbuceo en el momento del accidente.
3. Manifestaciones c1fnicas.4. Hallazgos de laboratorio y
radiológicos más relevantes.5. Evolución.6. Hallazgos anátomo-patológicos.El estudio es eminentemente
cHnico, describiéndose las caracterfsticas y evolución de los casosconocidos en nuestro pars en elperiodo estudiado, lo que nos permitióhacer comparaciones entre los miembros del grupo y emitir conclusiones.Esto con el propósito de evaluar lo queestá ocurriendo en nuestro medio y sucorrelación con lo que se reporta en laliteratura mundial.
RESULTADOS.1) Características generales de la
población en estudio.Se encontró un total de nueve ca·
sos diagnosticados como enfermedadpor descompresión en el buceo en todoel pafs, durante el periodo comprendidode enero de 1980 a octubre de 1987.
La totalidad de los casos fueron delsexo masculino (100%), seis de ellosse encuentra vivos (66,6%) y los otrostres fallecieron a consecuencia del accidente (33,3%).
La edad promedio en el momentodel accidente fue 29,6 años y el intervalo de edad más frecuente osciló entrelos 25 y 35 años (gráfica N2 1).
Un 66,6% de los casos eran procedentes de la provincia de Gua·nacaste y el 33,3% restante procedióde Puntarenas (gráfica N2 2).
El propósito fundamental delbuceo fue carácter comercial en un100% de los casos (8 buzos pescadores y 1 buzo en labores de rescate).
Se recopiló el antecedente de eti·lismo en 8 casos (88.8%) y no seespecificó en uno de ellos (11,1 %)(gráfica N2 3). Además se encontró
MEDICINA LEGAL - Diciembre 1988 - 35
GRÁFICA N"1
DISTRIBUCIÓN POR EDAD
EDAD40
35
30
25
20
15
10
5
R.Q.P. A.P.D.R. V.Q.M. A.S.B. lA.C. IC.C. L.V.D. ¡L.CH. U.C.
CASOS
GRÁFICA N' 2
DISTRIBUCiÓN PORPROVINCIA
GRÁFICA N'3
ALCOHOLISMO
Con antecedentes de Alcoholismo f!1
Sin anLecedentes de Alcoholismo O
36 - MEDICINA lEGAl- Diciembre 1988
que un caso era adicto al Cannabis(11,1%) Y dos casos eran tabaquistas(22.2%).
Otros antecedentes fueron:-Slndrome ulceroso: 1 caso-Hipertensión arterial de dos
aiíos de evolución: 1 caso-Fractura de tibia izquierda siete
aiíos antes del accidente: 1 caso-Apendicectomfa cinco años an
tes del accidente: 1 caso-Hernioplastra inguinal tres años
antes de accidente: 1 casoEn cuanto al número de accidentes
previos, fue de cero en el 22,2% de loscasos, uno en el 33,3% y no se especificó en el 44,4% (gráfica Nº 4).
Ninguno de los casos era profesional en la actividad del buceo, todosfueron emplricos y solo uno de ellosrecibió un curso breve (tres semanas)de adiestramiento diez años antes delaccidente.
El número de inmersiones que realizaron el d(a del accidente fue de tresen dos casos, dos en un caso y una enlos seis casos restantes (gráfica Nº 5).
La profundidad (en metros) de lainmersión fue de 60 mts. en dos casos,44 mts. en un caso, 40 mts. en uncaso, 30 mts. en un caso, 24 mts. enun caso, 20 mts. en un caso y 16 mts.en otro caso. La profundidad promedioen la totalidad de los casos fue de 32,6mts (gráfica Nº 6).
La duración total de la inmersiónfue de 7 hrs. en un caso, 4 hrs. en uncaso, 3 hrs. en un caso, 2,5 hrs. en uncaso, 2 hrs. en tres casos, 1,5 hrs. enun caso y no se especificó en otrocaso. El promedio general de duraciónde la inmersión fue de tres horas(gráfica Nº 7).
El tiempo de ascenso osciló entre 5y 15 minutos, con un promedio de 9,7minutos (gráfica Nº 8). La relación
entre la duración y la edad en el momento del accidente está ilustrada enla gráfica W 9.
Las diferencias observadas entrelas caracterlsticas del buceo de los casos fallecidos y los casos vivos se re·sumen as!:Casos fallecidos: Casos vivos:
-Número da inmersiones=1 ,661,5
-Pral. de la inmarsión=41, 6 mts(gráfica N2 10) 34,3 mts (gráfica N211 ).
-Duración de la inmersión=1,75hrs. 3,4 hrs.
-Tiempo de ascenso=9 mino 0,2mino
111) Manifestaciones clínicas.En el 66,6% de los casos la
sintomatologla inició con el ascenso.En el 33,3% restante, los srntomas iniciaron a los 15, 20 Y 60 minutos respectivamente (gráfica Nº 12).
11) Características generales delbuceo en el momento del accidente.Se encontró que ninguno de los
casos siguió medidas de seguridadpara bucear y en todos el equipo queutilizaron se describe en mal estado.
En un 22,2% de los casos, bucearon bajo los efectos del alcohol.
GRÁFICA N' 4
NÚMERO DE ACCIDENTESPREVIOS
• aVecesO 1 Vez111 No Esp~cificado
GRÁFICA N' 5NÚMERO DE INMERSIONES
4
/J)wz
3o¡¡;a:w:¡;~w 2Cl
oa:w::!!
'::JZ
oR.Q.P A.P.D.R. V.Q.M. A.S,B. J.A.,c, J.c.e. l..-V.D. J.L.CH, S,Le.
CASOS
GRÁFICA N' 6PROFUNDIDAD DE LA INMERSIÓN
(TOTALIDAD DE lOS CASOS)
METROS
807570656055504540353025201510
5o
R.Q.P. A.P.D.R. V,Q.M. RS.B. l.A.e. J.te. LV.D. J.L.CH. S.Le.
CASOS
8,07,57,06,56,05,.55,04,54,03,53,02,52,01,51,00,50.0
GRÁFICA N' 7
DURACIÓN DE LA INMERSIÓN
R.Q.P. AP.b.R. V.Q.M. A.S.B. J.A,C. r.c.c. L.V.D. r.L.CH. S.L.e.
CASOS
GRÁFICA NO 9DURACiÓN DE LA INMERSiÓN Y EDAD
EN EL MOMENTO DEL ACCIDENTE
MEDICINA LEGAL - Diciembre 1988 - 37
GRÁFICA N' 8TIEMPO DE ASCENSO
MINUTOS
2019181716151413121110
987654321O
RQ.P. A.P'.D.R. V.Q,;U A,S,e. 1.A-C r.c.e L.V.D. lLCH. S.LC
CASOS
HORAS
8
:z 7,O¡¡¡ 6tI:W::
5¡¡;«...J 4wez 3-oU
2«a:::>e
O34 33 27 26 32 17 30 35
EDAD EN EL MOMENTO DEL ACCIDENTE
X) En este caso la duración no fue delerminada
GRÁFICA N' 11PROFUNDIDAD DE LA INMERSiÓN
(en metros)
807570
Ul 65O 60eU 55w 50....1
45....1« 40Lo.
35Ul 30O 25(/l« 20u
1510
5O
JAC.. LV.O, J.L.CH.
GRÁFICA N' 10PROFUNDIDAD DE LA INMERSiÓN
(en metros)
8075706560
~ 55:: 50> 45(/l 4QO 35~ 30U 25
201510
5O
R. Q. P, A.P.O.R. V.Q.M. R.S.E. J.e.c. S.Le.
GRÁFICA N" 12INICIO DE SiNTOMAS
MINUTOS
80
75
70
65
60
55
SO
45
40
35
30
2S
20
15
10
5
oR.P.Q. A.P.D.R. V.Q.M. R.S.B. lA.e. J.e.e. L.V,D. ¡.LOI. S.L.C.
CASOS
38 - MEDICINA LEGAL - Diciembre 1988
Las manifestaciones cllnicas másfrecuentes, asl como su distribuciónporcentual se especifican en elsiguiente gráfico (gráfica N2 13).
Las alteraciones del estado deconciencia variaron desde estados comatosos hasta estados de hiperexcitabilidad y desorientación. describiéndose crisis convulsivas en uncaso.
Los trastornos motores fueronbásicamente hemi o paraparesias yhemi o paraplejias. Los dos casos quehicieron vejiga neurogénica, presentaron infección del tracto urinario durante su evolución posterior.
Hubo un caso que presentó un estado de colapso cardiovascular que requirió hidratación agresiva y sustancias vasoactivas, pese a lo cual evolucionó rápidamente hacia la muerte.
Las manifestaciones visceralesobservadas fueron dolor abdominal ynáuseas.
Los niveles sensitivos documentados a la exploración flsica y los "bendscutáneos" (sensación dolorosa, quemante asociada a un rash en los sitiosde contacto directo entre el gas comprimido y la piel), se presentaron confrecuencias similares (20% y 16,67%respectivamente) .
GRÁFICA N' 13
Los "bends músculo-esqueléticos"fueron menos frecuentes (6,67%).
Un caso presentó tromboflebitisdurante su evolución y en otro sedocumentó hipoacusia sin evidenciade lesión de membrana timpánica.
La relación observada entre lasdiversas manifestaciones c1lnicas y lamortalidad fue la siguiente:
Mortalidad:1. Alteración del estado de con
ciencia: 2/5 casos (40%)2. Trastorno motor: 1/6 casos
(16,6'%)3. Trastorno sensitivo: 1/6 casos
(16,6%)4. Vejiga neurogénica: 0/2 casos
(0%)5. Shock cardiovascular: 1/1 caso
(100%)6. 8ends cutáneos: 2/5 casos(40%)7. 8ends músculo-esqueléticos:
0/2 casos (0%)8. Bends viscerales: 0/1 caso
(0'''10)9. Tromboflebitis: 0/1 caso (0%)10. Hipoacusia: 111 caso (100%)
IV) Variantes de la enfermedad pordescompresión.La clasificación de las variantes de
la enfermedad por descompresión baosada en Kizer, "Dysbaric DivingCasualities", se distribuyó de lasiguiente manera en el grupo estudiado (gráfica N2 14).
V) Diagnóstico diferencial del ac·cidente por buceo.Algunos autores como Kizer ha
blan de que la aparición de slntomasen la fase inmediata post-ascenso(menos de 10 minutos) es un dato quehace pensar en la presencia de embolismo aéreo masivo, mientras queen la fase tardfa (más de 10 minutos)orienta hacia una enfermedad por descompresión.
La presentación clfnica de un embolismo aéreo usualmente es dramática. Puede haber oclusión coronaria y P.C.A. aunque el cerebro es elórgano más comprometido. Se debetomar en cuenta que algunas veces esimposible de diferenciar cllnicamenteentre un embolismo aéreo arterial yuna enfermedad por descompresióncon severo compromiso neurológico.La visualización de burbujas de aire enlas arterias retinianas en casos de em·bolismo aéreo arterial aunque patognomónica, es un signo extremadamente raro.
MANIFESTACIONES CLfNICAS
16.67% • I AL7ERADON DEL ESTADO DE CONSCJENOA20.00% 1111 2 'rnANSTORNO MOTOR20.00% I!I 3 'rnANSTORNO SENSI1lVO06.67% 113 4 VEJIGA NEUROGENICA03-33% o S SHOCK CARDIOVASOJLAR16.67% • 6 BENOS CUTANEOS06.67% l:::l 7 BENOS MUSCULOESQUELETICOS03.33% III 8 BENDS VISCERALES03.33% CJ 9 TROMBOFLEBITJS03.33% fE] 10 HlPOACUSIA
GRÁFICO N' 14VARIANTES DE LA ENFERMEDAD
POR DESCOMPRESiÓN
CASOS
ABCDEFGH
A. CutáneaB. Linfáticac. Neurológica: Lesión de médula espinalO. Neurológica: lesión cerebralE. Neurológica: lesión oido inlemoF. Neurológica: lesión de nervios periféricosG. PulmonarH. Shock cardiovascular1. Visceral
En el grupo estudiado la mayorfainició su sintomatologra en la denomInada fase inmediata, sin habersedocumentado embolismo aéreo arterialmasivo de acuerdo a su evolución excepto en un caso fallecido.
Por otro lado, en ninguno de loscasos se documentó barotrauma dedescenso, barotrauma de ascenso onarcosis por nitrógeno en el fondo.
disbárica (22,2%), vejiga neurogénica(22,2%), déficit sensitivo (22.2%). Otrassecuelas en conjunto constituyeron el33,3% restante.
X) Hallazgos anátomo-patológicos.De los tres casos fallecidos, las
principales caracterfsticas generales yhallazgos anátomo-patológicos son:
MEDICINA lEGAl- Diciembre 1988 39
CASO 1 (JAC):Paciente masculino de 32 años,
procedente de Guanacaste, buzo comercial. El dfa del accidente se encontraba buceando a una profundidad de35 mts. por espacio de 1.5 hrs. Ascendió bruscamente en 5 minutos posterior a lo cual presenta alteración delestado de conciencia seguida de
VI) Hallazgos de laboratorio.Los principales hallazgos de labo
ratorio se resumen en el siguientegráfico. La alteración que se observócon mayor frecuencia fue hemoconcentraci6n. Ningún hallazgo fue decarácter especIfico (gráfica NQ 15).
GRÁFICA N' 15,.RUEBAS DE LABORATORIO
ALTERADAS
CASOS
A. Hemoconcernración8. Hipoxem'aC. Acidosis ffiQtabólicaO. leueoci1osis con desviaa6n izcpierdaE. Hipe,kalemiaF. Elevación de la creatininaG. LeucOCiluria y bacteriuriaH. Hermaturia microscópica1. Tromboci1:openiaJ. Disminución del T.P.
VII) Hallazgos radiológicos.Dos de los casos presentaron du
rante su evolución, datos queapoyaron el diagnóstico de osteoartropatra disbárica basados en los cri·terios radiológicos del "Medical Re·search Council's Decompression Sickness Panel".
En un caso se encontraron datosinespecfficos de osteoartropatla traumática en columna vertebral (con retrolistesis L5-S1) que no explicaron susmanifestaciones cHnicas.
No 59 documentaron otros hallazgos radiológicos asociados comoneumotórax, n9umomediastino u otros.
A 11 e D
PRUEBAS
G H
GRÁFICA NO 16
TIPO DE TRATAMIENTO
TIPO DE TRATAMIENTO
VIII) Inicio y tIpo de tratamiento administrado.El inicio del tratamiento fue en
promedio a las 18.5 hrs. posterior alaccidente.
El tipo de tratamiento administradose resume en la gráfica NQ 16 Y comopuede observarse solo un caso recibiótratamiento hiperbárico. Este se aplicóaproximadamente 40 hrs. posterior alinicio de la sintomatologfa, que se caracterizó por un sfndrome de secciónmedular con nivel T-10. No se logróreversión del cuadro con un esquematerapéutico de 38 horas de duración ydurante su estancia en la cámara derecompresión, el paciente se complicócon un sangrado digestivo que fueadecuadamente controlado con trata·miento médico.
A B e D E F G H
IX) Secuelas.El déficit motor de miembros infe
riores fue la secuela más frecuente(33,30/0) seguida de la osteonecrosis
A. Cámara de recompresi6nB. OxigenoterapiaC. HidrataciónD. CorticosteroidesE. A.A.SF. HeparinaG. TratamiBnto sintomáticoH. Rehabilitación
40 - MEDICINA LEGAL - Diciembre 1988
Figs.1-a, 1-b Y1-<:-PULMONES. El caso 1mostró en los cortes histológicos edema en algunos espacios alveolares y severa congestióna nivel de los tabiques alveolares. En el intersticio se observan mú~iples espados aéreos de diferentes tamanos que tienden a producircolapso de alveolos en algunas zonas.
movimientos convulsivos localizadosen cara. Es llevado al H.E.B. donde sele administra oxfgenoterapia 4 hrs.posterior al inicio de la sintomatologla yse traslada al H.M. falleciendo en eltrayecto.
Los principales hallazgos de autopsia fueron:
1) Pulmones: congestivos y conenfisema intersticial.
2) Cerebro y meninges: congestivos, con ingurgitación de las venasafluentes del seno longitudinal superior. Datos de encefalopatía hipóxicasevera.
3) Tejido subcutáneo de cuellocon vasos congestivos, permeables ycon sangre oscura.
4) Hemorragia subepicárdica, subcapsular hepática y a nivel de intestinodelgado.
5) Riñones con importante congestión a nivel de vasos, glomérulos elntersticio.
La causa de muerte se considerócomo sfndrome de insuficiencia respiratoria secundaria a congestión y enfisema intersticial pulmonar difusos enrelación con la descompresión de aireen sangre por ascenso brusco en elbuceo.
CASO 2 (LVD):Masculino de 17 años de edad,
procedente de Guanacaste, buzopescador, conocido sano. El dla delaccidente, se encontraba buceando auna profundidad de 60 mts. durante 2hrs. y ascendió bruscamente. De inmediato sufre lipotimia seguida de p.e.R.que revierte con maniobras de resucitación mecánica.
Es llevado inicialmente al H.E.B.donde ingresa en estado de shock cardiovascular y hace nuevo episodio deP.C.R. quedando en estado comatoso.Posteriormente se traslada al H.M.donde evoluciona en estado de comapersistente, con insuficiencia renalaguda y trastornos electrolíticos secundarios, falleciendo aproximadamente24 hrs. posterior a su ingreso.
Los hallazgos de autopsia fueron:1) Hemorragias petequiales en
piel y congestión en los diversosórganos.
2) Cerebro y meninges: con ingurgitación de las venas afluentes delseno longitudinal superior y escasahemorragia subaracnoidea en la carapostero-inferior del cerebelo. Ademásse encontraron datos de encefalopatlahipóxica, múltiples hemorragias petequiales en la sustancia blanca de to-
dos los lóbulos cerebrales de predominio fronto-parietal y en cuerpo calloso ycápsula interna. Tanto en cerebelocomo en los lóbulos fronto-parietaleshay áreas múltiples de necrosis de 1 a2 cms. de diámetro.
3) Pulmones: congestivos y conproceso bronconeumónico agregado.
La causa de muerte fue hemo·rragia cerebral extensa secundaria aembolismo gaseoso.
CASO 3 (JLCH):Masculino de 30 años de edad,
vecino de Guanacaste, buzo pescador, conocido sano. Sin antecedentede accidentes previos, estababuceando a 30 mts. de profundidadpor tiempo no determinado. Posterior aun ascenso rápido presentó alteracióndel estado de conciencia, hipoacusiamarcada y rash cutáneo muy dolorosoa la palpación. Se documenta ademásun Síndrome de Sección Medular connivel T-1 O. Fue atendido en el H.E.B. yluego en el H.M. A las 40 hrs. de iniciodel cuadro es sometido a tratamientohiperbárico por 38 hrs. sin recupe·ración de su déficit neurológico. Haceepisodio de sangrado digestivo altoque revierte con tratamiento médico y
,._"i:l'J'I.
Fig. 3 - PULMONES. El caso 2 mostróhistológicamente con edema, in@rado inflamatorio PMN y macrófagos cargados de hemosiderina.
Figs. 2-a y2-b. - RIÑONES. El caso 1 presentó histológicamente importante congestión vascular,interstidal y glomerular.
no repite durante su evolución. A los 5dfas inicia con dolor torácico opresivoconstante de dificil control conanalgésicos y que se asocia a picosfebriles, no documentándose infiltradosradiológicos en campos pulmonares. Alos 6 dlas se encuentra infección deltracto urinario para lo cual recibiótratamiento con Septrán y posteriormente Gentamicina. A los 10 dias seinicia anticoagulación con Heparina EVprevia anticoagulación profiláctica conHeparina se. A los 15 dlas haceexacerbación del dolor torácico y severa disnea, seguido de P.C.A. que norevierte con medidas usuales.
Los hallazgos de autopsia fueron:1) Pulmones congestivos y con
focos de consolidación en las bases.2) Arterias pulmonares de 2 cms.
de diámetro con embolismo masivo bilateral y a nivel de sus ramificaciones.
3) Corazón con superficie epicár-dica rojiza y dilatación de V.O.
4) Trombosis bilateral de las venas tibiales posteriores.
5) Meninges con ingurgitación delas venas afluentes del seno longitudinal superior.
6) Signos de encefalopatra hipóxi-ca.
7) Médula espinal: con necrosishemorrágica subaguda a nivel tóracolumbar.
CONCLUSIONES.La enfermedad por descompre
sión en el buceo constituye unpadecimiento que involucra múltiplesórganos y sistemas, y dependiendodel sitio más afectado asl será supresentación cllnica. Puede condicionar estados crfticos donde el sistema nervioso central es uno de losmás comprometidos e Incluso llevar ala muerte. Tanto su aparición comosus complicaciones pueden ser prevenidas con un adecuado conocimiento de los mecanismos patogénicos de fondo.
El análisis de los casos estudiados nos hace resaltar algunos aspectos:
1) El nivel de instrucción para elbuceo de todos los casos fue precarioy ninguno guardó medidas de seguridad, equipo adecuado o ascensogradual para la recompresión.
2) El buceo fue una actividad necesaria para el mantenimiento eco-
nómico de todos ellos y las empresasempleadoras no protegen adecuadamente a sus trabajadores de losriesgos propios del buceo. Tampocoexiste una legislación estatal ni unconocimiento general de esta problemática por parte de instituciones gubernamentales. Se concluye asl, quela población más afectada en CostaRica son individuos de baja condiciónsocioeconómica y que proceden deprovincias costeras.
3) La mayorla fueron individuosjóvenes y previamente sanos, con altapotencialidad de trabajo y expectativade vida al momento del accidente.
4) Es llamativo el hallazgo de quela totalidad de la población estudiadafue del sexo masculino.
5) El antecedente de etilismo positivo y en muchos casos activo en elmomento del accidente, es de tomaren cuenta como un factor de influenciaen las condiciones del buceo.
6) El inicio de la sintomatologlafue en promedio a los 10.5 minutosposterior al ascenso y las manifestaciones de tipo neuro/ógico fueron lasmás frecuentes (66,67%).
7) La mortalidad global fue de33,3% y hubo secuelas de carácter invalidante en el 55,55% de los casos.
8) La manifestación clinica que seasoció con una mayor mortalidad fueel estado de shock cardiovascular,aunque también falleció durante suevolución el único paciente que cursócon marcada hipoacusia.
9) No hubo diferencias significativas entre los parámetros analizadoscomo parte de las caracteristicas generales del buceo entre los casos vivos y los casos fallecidos, excepto poruna mayor profundidad de inmersiónde 7,3 mts. en el grupo de mortalidad yuna mayor duración de inmersión de1.65 hrs. en el grupo de morbilidad.
10) Las alteraciones en laspruebas de laboratorio fueron variadas, siendo la más frecuente la hemoconcentración presente en el 33,3% delos casos.
11) En er 22,2% de los casos hubodatos concluyentes de una osteoartropatla disbárica que fue progresiva einvalidante.
12) El inicio del tratamiento fuetardfo, con un promedio de 18,55% horas posterior al accidente. Ademáseste fue predominante de caráctersintomático, habiéndose aplicado trata-
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miento de recompresión solo en uncaso y también en forma tardla.
13) Las deficiencias en la administración de terapia hiperbárica ennuestro medio están determinadas porvarios factores: falta de instrucciónapropiada respecto a sus caracterlsticas y beneficios en el personalmédico de algunos centros hospitalarios, falta de conocimiento de muchosde ellos de la existencia en el pals deuna única cámara de recompresiónubicada en el Proyecto Arenal, severos problemas para un transporterápido de los pacientes a este lugar yfalta de un equipo permanente quecoordine y se encargue de favoreceruna atención óptima en este tipo deemergencias. Todo esto traduce laapremiante necesidad de que se realicen esfuerzos conjuntos por parte deinstituciones gubernamentales, instituciones autónomas, empresas privadas y cuerpo médico entre otros;para que se trate de crear la infraestructura básica para el manejo delas complicaciones derivadas delbuceo. Se debe enfatizar en el establecimiento de medidas preventivas yfortalecer los recursos terapéuticos indispensables como deberla seraumentar el número de cámaras derecompresión y/o reubicarlas en laszonas con mayor incidencia de estapatologfa.
14) Aunque el número de casosregistrados es bajo, probablemente elnúmero real de ellos es mucho mayory a esto debemos sumar el grupo depersonas que nunca consultaron por elproblema. Además, el número de personas involucradas en el buceo escada dfa mayor y como se ha demostrado a lo largo de este estudio; la enfermedad por descompresión es unaemergencia médica en donde un manejo óptimo es determinante en suevolución.
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LESIONES DEL ÁREA GENITAL EN EL SEXO FEMENINO
DR. JORGE MARIO ROLDAN RETANAMédico Asistente, Sección de ClínicaMédico Forense, Departamento deMedicina Legal, Poder Judicial.
REFERENCE: ROLDÁN, J. M.: Injuries of genital area in females Costa Rican Legal Medicine, vol. S, N° 2,3,4 June, September. December 1988, pp.42-45.
ABSTRACT: This work is about injuries that can be lound in the genitalarea 01 women who sufler sexual aggression. 214 cases are analized whlchwere c1assified in three groups: younger than 12 years, 81 cases: lrom 12 to17 years, with 86 cases: and older than 18 with 47 cases.Correlation between kind and ampleness 01 injuries regarding certain aspects 01 the victim such age, physical and mental condilion. whether sheknew or not what was 901n9 to happen, and authority or confidence towardsthe aggressor.The seriousness 01 injuries was bigger as the victim was younger. In prepuberal vidims there was vulvoperineal tearing when penetration wastried. Inthis group, absence 01 himeneal injuries allows the discarding 01 vaginal~tus. bu! not 01 vulvar coitus.
KEY WORDS: rape, injuries 01 external genitalia.
REFERENCIA: ROLDÁN, J.M.: Lesiones del áma genital en el sexo femenino, Medicina Legal de Costa Rica, vol. S, Nos. 2. 3 Y 4, junio.setiembre y diciembre 1988, ps. 42-45.
RESUMEN: Este trabajo se refiere a las lesiones que se pueden encontraren el área genital de mujeres que sufren agresión sexual. Se analizaron 214casos, que se dasificaron en tres grupos: menores de doce anos, con 81casos; de doce a diecisiete al\os, con 86 casos, y mayores de dieciochoanos con 47 casos. Se destaca la correlación entre el tipo y extensión delas lesiones con aspectos de la vlctima como la edad, el estado físico ymental, el conocimiento que tuviera de lo que le iba a suceder, y la autoridad y confianza hacia el agresor. La gravedad de las lesiones tue mayorconforme menor tue la edad de la vlctima. En víctimas prepúberes hubodesgarro vulvoperineal cuando se intentó la penetración. En este grupo, laausencia de lesiones en el himen permite descartar el coito vaginal, pero noel coito vulvar.
PALABRAS CLAVES: Violación en mujeres, lesiones en el área genital
Los delitos sexuales como laviolación, estupro, abusos deshonestos. ameritan por parte del médicolegista amplio conocimiento de lascaraeterlsticas anatómicas de los órganos genitales y del ano para unaadecuada interpretación de las lesioneso afteraciones que puede encontrar.
Esto es de suma importancia.porque nuestros jueces conffan en estaperitación para tipificar el delito y otrasconclusiones a las que se puede llegar.
En estos delitos se pueden encontrar todo tipo de lesiones las cualesestán en relación directa con su capacidad de defenderse. Ésta dependede la edad, estado mental y ffsico, conocimiento que tenga de lo que le va asuceder y también de la autoridad y confianza que le merezca el agresor.
Materiales y métodos.Se revisaron 263 expedientes de la
Sección de Cllnica Médico Forense delDepartamento de Medicina Legal, tantode 1984 como de 1985, todos relacionados con delitos sexuales.
Se clasificaron en tres grandesgrupos etarios tratando de llegar almayor número de conclusiones en cadauno de ellos:
a) Menores de 12 aFIasb) De 12 a 17 ai'losc) Mayores de 18 aFIas
Este trabajo se presentó en el IVSimposium pediátrico "El niño maltratado", realizado en la ciudad de Guatemala en febrero de 1986 y en las Segun·das Jornadas Médico Legales de CostaRica, efectuadas en San Carlos en1987.
Para realizar estas agrupaciones se
tomó en consideración la edad de lasvfctimas, sus posibles lesiones, la capacidad de defenderse en una situaciónde este tipo.
Discusión.De los 263 casos, 214 corres
pondfan al sexo femenino con unarelación de 4 a 1 con respecto almasculino, y distribuidos del modo siguiente:
En el primer grupo, 81 casos.En el segundo grupo, 86 casos.En el tercer grupo. 47 casos.En la tabla N° 1 vemos que a menor
edad menor número de lesiones en elárea extragenjtal y paragenital y mayoren el área genital.
El grupo N° 1 abarca niFlos que desconocen lo que les puede suceder, yson fácilmente engañados por el agre-