Enfermedad venosa crónica. Aprendiendo de nueva cuenta...Enfermedad venosa crónica. Aprendiendo de nueva cuenta† Dr. Amado Rafael Gutiérrez Carreño* “Siendo Residente Quirúrgico

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Enfermedad venosa crónica. Aprendiendo de nueva cuenta†

Dr. Amado Rafael Gutiérrez Carreño*

“Siendo Residente Quirúrgico en los años 70’s metocó colaborar en la safenectomía tradicional, –enese entonces– me surgió un sinnúmero de pregun-tas: ¿Qué no habrá un procedimiento menos trau-mático para extraer la vena con dos incisiones “unaen el tobillo y la otra en la ingle”?; sin embargo, nitenía las respuestas ni me facilitaban las mismas,–por cierto no era culpa de nadie–, sólo veníamoshaciendo más de lo mismo, repitien-do los procedimientos de cirugía ve-nosa ideados por los Drs. Mayo pormás de siete décadas.

¿Inocentes o ignorantes? Estába-mos tan ocupados operando arte-rias de todo el cuerpo que auténti-camente no teníamos tiempo paraestudiar más a fondo el sistema ve-noso… por qué no decirlo, habíapoco interés al respecto. Pero ahíestaba la Insuficiencia Venosa Cró-nica (IVC) con toda su patología ysus secuelas que motivaban alta in-capacidad laboral y no se considera-ba digna de ser atendida en los cen-tros de especialización y con muchafrecuencia se enviaban a un segun-do nivel para que se siguiera ha-ciendo lo mismo.

Por supuesto, la investigación alrespecto era mínima, de los pione-ros –en la década de los 50’s– en el enfoque de laIVC fue el Ingeniero mecánico alemán ConradJobst (Figura 1), quien aplicó sus múltiples destre-zas en el desarrollo de prendas de compresión gra-duada que aliviaban los síntomas de la insuficien-cia venosa.

“No era nada espectacular encontrar algo nuevoen las várices”, poco énfasis se le daba a la fisiologíavalvular del sistema venoso, al reflujo venoso, alsistema de perforantes o comunicantes, a la hiper-

† Dedicado a la Memoria del Dr. Jorge Arévalo Gardoqui (qepd).* Ex Presidente Sociedad Mexicana de Angiología y Cirugía Vascular, A.C. C. Sta. Teresa 1055-845, Col. H. de Padierna, Del. M.

Contreras, C.P. 10700, México, D.F. Correo electrónico: [email protected]

tensión venosa, entre otras –aun cuando se cono-cían bastante bien–. Como diría Einstein: “no haypeor error que hacer lo mismo una y otra vez espe-rando resultados diferentes”.

En los años recientes ha habido un avance signi-ficativo en el diagnóstico de la IVC, que afecta cercadel 20% de la población adulta y a 50% de las muje-res mayores de 50 años; es más frecuente en damas

que en varones, son comunes loscambios cutáneos y es poca la sinto-matología, por lo cual ha sido –en logeneral– subestimado como padeci-miento que tardíamente se reconocepor sus complicaciones. Las várices“duelen poco”, dan un edema ligeroy mucho del dolor de piernas es porotras entidades patológicas que per-sistían aun cuando eran operadaslas venas. De ahí el gran despresti-gio en el que cayó este tipo de ciru-gía, ya que sigue siendo común oír:“no te operes porque siguen iguallas molestias o bien te vuelven a sa-lir”. Creo que se desechó por muchotiempo los consejos de Jobst.

El costo médico que implica en-tender a fondo el problema de laIVC se ve reflejado en la situacióneconómica, ya que durante bastantetiempo se minimizó la patología ve-

nosa, por un problema grandemente ignorado por laprofesión médica, ya que con la actitud del pasadono era bien estudiada y sólo recientemente ha sidomejor comprendida. Es mencionada –casi anecdóti-camente– en las escuelas de medicinas y menospre-ciada en los programas de residencia quirúrgica.Esto hace que pocos entiendan el progreso de laIVC y el público en general aún menos, por lo que sepresta –en ocasiones– que la mercadotecnia pesemás que el conocimiento médico del especialista.

Figura 1. Conrad Jobst.

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La principal causa de la IVC es degenerativa dela pared de la vena con incompetencia valvular queproduce reflujo venoso (de la ingle a la pantorrilla),asociado a la columna de presión hidrostática gene-rado por la presión atmosférica (una columna de lí-quido desde el corazón hasta el tobillo) cuando el in-dividuo está de pie, y se manifiesta inicialmente convarículas, venas reticulares, telangiectasias y ve-nas varicosas.

El otro gran grupo es englobado en el síndromepostrombótico secundario a trombosis venosa pro-funda (TVP), empieza como una obstrucción total yen un lapso de 6 a 24 meses queda como una mezclade reflujo y obstrucción con un daño valvular seve-ro, por lo que la progresión de la IVC es más rápidaque en la enfermedad primaria, ya que la TVP tienetendencia a recurrir lo que favorece la progresiónde la IVC.

En la década de los 80’s con el Duplex Doppler eldiagnóstico con imágenes se facilitó antes de que sepresentara la dermatitis ocre, la ulceración cutáneao la trombosis. El estudio es no invasivo, sin dolor yrepetible cuando se requiera; sin embargo, la detec-ción del reflujo venoso requiere de un análisis de lafunción valvular, de las venas perforantes, para ha-cer un diagnóstico etiológico, ver las variantes ana-tómicas del sistema venoso superficial y profundo,así como la distribución segmentaria del reflujo yobstrucción en toda la extremidad inferior. Otraprueba no invasiva es la Pletismografía que nos in-dica el grado de obstrucción y de reflujo en casosavanzados de IVC. Estos son elementos necesariospara completar la clasificación CEAP como reporteuniversal de la IVC. La CEAP es la ClasificaciónClínica, Etiológica, Anatómica y fisioPatológica dela Enfermedad Venosa Crónica.

La Flebografía –bien indicada y en diferentes po-siciones, con maniobras fisiológicas (Valsalva) y li-gaduras externas selectivas– sigue siendo una ma-ravilla ya que nos da el status real del sistemavenoso superficial, profundo y de sus comunicantes,que nos permiten observar y tratar los sitios de re-flujo y obstrucción, “con el único pero” de que esconsiderada como una técnica invasiva que usa me-dio de contraste por lo que al llegar tecnología noinvasiva ha quedado su indicación sólo para casosespeciales, donde además se pueden medir las pre-siones. La Flebografía retrógrada es de suma utili-dad para valorar la enfermedad por reflujo venoso yse hará cada vez más con todo lo que viene para co-rregir el sistema valvular.

Otros métodos de diagnóstico son la angiotomo-grafía computarizada y la venografía por resonan-cia magnética pero tienen una aplicación limitadaporque en el 90% de los casos de IVC es por reflujo

venoso dinámico que no es detectado actualmentecon estas pruebas.

El manejo con cualquiera de los procedimientosterapéuticos, requiere de medias de compresióngraduada, y se habla de manejo porque hasta la fe-cha no hay ningún medicamento oral o cutáneo quecure la IVC. Entendiendo la complejidad de la IVC–ahora– tenemos que tratarla con diferentes méto-dos, en ocasiones aislados y en otros en combina-ción, dado que el universo de las venas desde la dé-cada pasada ha tenido una explosión y el manejomoderno de las venas enfermas ha venido a ser máscompleja y completa debido a la comprensión de lafisiopatología venosa como una ciencia por sí mismay como tal se requiere de una estrategia para resol-ver el problema de reflujo venoso en la safena, elmanejo de las venas varicosas y la oclusión de lasvenas perforantes incompetentes.

La escleroterapia convencional o en espuma esútil en telangiectasias, reticulares y venas de me-nos de 4 mm de diámetro, que también pueden serobliteradas por algunos tipos de Láser transdérmi-co; de mayor diámetro con flebectomía; el reflujo dela safena en su inicio requiere de clausurar su dre-naje a la vena femoral, la escleroterapia con exclu-sión circulatoria, hay quien esclerosa ese segmentocon el concebido riesgo, sigue siendo válida la ciru-gía convencional (safenectomía), CHIVA (Conser-vador Hemodinámico de la Insuficiencia Venosa enpacientes Ambulantes), y cada vez hay una mayortendencia a usar anestesia local por tumescencia oregional para hacer su oclusión endovascular porLáser o Radiofrecuencia. Pero aún nos faltan lasperforantes manejadas originalmente con el proce-dimiento quirúrgico de Linton, escleroterapia selec-tiva de perforantes y a partir de los 90’s con la ciru-gía subfacial endoscópica de perforantes (SEPS) yrecientemente la oclusión percutánea de perforan-tes guiados por ultrasonido (PAPS) con radiofre-cuencia, láser o espuma esclerosante. Algunos deestos procedimientos se hacen en forma ambulato-ria o de corta estancia. Todos tienen pros y contras,tiene que haber indicación precisa para obtener elmejor resultado.

¿Muchos tratamientos para un solo problema?No que va, indudablemente que ayudan pero contodos estos métodos tradicionales y modernos (algu-nos muy costosos) no resolvemos el problema defondo de la IVC que es la DISFUNCIÓN VALVU-LAR aun cuando se hacen valvuloplastías, trasposi-ción valvular y trasplantes valvulares de la venaaxilar.

Me han faltado muchas cosas por comentar eneste breve recorrido por las venas de las extremida-des, pero ayúdenos a retomar la confianza de los

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pacientes y de sus médicos (no operar pacientes conneuritis periféricas o trastornos linfáticos, entreotros) en los actuales conocimientos de la Flebolo-gía como parte integral de la Angiología; no hay lí-mites para la especialidad y aun menos para frenarel desarrollo tecnológico; como diría la madre deBoabdil el Chico: “no llores como mujer, lo que nosupiste defender como hombre”; esto no se ha acaba-do y sólo es el principio de un tratamiento racionalcon las VÁLVULAS VENOSAS biológicas implanta-das percutáneamente que están en investigación clí-nica. Como novedad está la realización de la valvulo-plastía ultrasónica transcutánea. El futuro estaráencaminado a ¡¡¡resolver el problema de fondo y nosólo al manejo de las manifestaciones secundarias!!!

Como todo en medicina – ¡la vida es lo que viene,aprovechando lo que fue! –, todo es dinámico y de-bemos estar abiertos a lo nuevo, al cambio, enfren-tar lo improbable y lo impráctico haciendo a un lado

los prejuicios, busquemos que haya investigaciónvenosa en nuestro país, ya que sin futuro se quedatodo en lo que aprendimos del pasado sin la posibi-lidad de tener un presente mejor. Creo y seguirécreyendo en la mentalidad fresca –Ud. estimadolector seguramente es uno de ellos– y no contamina-da de los jóvenes médicos de actitud (entre quienesrecuerdo en este momento a las Dras. Galvis, Mora-les, a los Dres. Villavicencio, Félix Ramírez, SánchezFabela, Magdiel, Lizola, Parra, Abel Jiménez, Va-lente Guerrero, Artemio Ortega, Eduardo Contre-ras, Chew, Sánchez Brito, Sergio Piña, Román,Santiago Sauma, Estrada, Reyes, Flota, RamírezMenéndez, Hernández Tejeda, Julio Serrano y suequipo, y a tantos más que me han enseñado), ésees el compromiso de los médicos residentes: innoveny síganos enseñando y ¡todos sigamos aportando lomejor de nosotros sin olvidar el mérito que tienennuestros maestros!

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Tratamiento combinado para úlcera venosa crónica:compresión, escleroterapia de perforantes guiadapor ultrasonido e injerto de piel

Dr. Flavio Tulio Antunez Gil,* Dr. Julio A. Serrano Lozano,** Dra. Nora Elena SánchezNicolat,*** Dr. Carlos Ramírez Moreno,*** Dr. Hernán Huerta Huerta,***Dr. Gustavo Soriano Aldama,* Dr. José Luis Zarraga Rodríguez*

* Médico Residente del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular.** Jefe del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular.

*** Médico Adscrito al Servicio de Angiología y Cirugía Vascular.

RESUMEN

Introducción: Se considera que 20% de la población mundial sufre de flebopatías. La etiología delas úlceras de los miembros inferiores es venosa en 90% de los casos. El tratamiento se divide enmédico y quirúrgico, el médico reporta una tasa de cicatrización de 88% a un año; sin embargo contasas de recurrencia de 28% a dos años. El tratamiento quirúrgico descrito por Linton donde se rea-liza cierre de perforantes, reporta complicaciones que van de 12-53% y recurrencia de 6-22% a dosaños. El tratamiento endoscópico con cicatrización hasta de 88% a tres meses y recurrencia de 28%a 21 meses. La escleroterapia de perforantes guiada por ultrasonido tiene una tasa de cierre de75.4% y una recurrencia de úlcera de 32% a 20 meses. En las revisiones de COCHRANE, sobre eluso de injertos de piel en úlceras, se ha concluido que el injerto de piel aumenta la tasa de cicatriza-ción; sin embargo con alta recurrencia.Objetivo: Disminuir el tiempo de cicatrización utilizando un injerto de piel autólogo, combinado conescleroterapia de perforantes en pacientes con reflujo a este nivel para disminuir la recurrencia.Material y métodos: Se incluyen pacientes con úlceras venosas crónicas, ingresados al Servicio deAngiología y Cirugía Vascular del HRLALM en el periodo de noviembre de 2006 a mayo de 2007, clí-nicamente, sin datos de enfermedad arterial; se sometieron a un ultrasonido Doppler duplex identi-ficando la presencia de perforantes insuficientes; se sometieron a escleroterapia guiada por Doppler,posteriormente se realizó aplicación de injerto de epidermis, así como presoterapia.Resultados: Se trató un total de 20 extremidades: 63% derechas y 37% izquierdas; realizamos es-cleroterapia de perforantes; se colocó injerto con una integración adecuada en 95%, posteriormentese aplicó presoterapia (15-20 mmHg) dándose un seguimiento a 21 semanas sin recidiva.Conclusiones: Con este método combinado se obtiene una cicatrización en corto tiempo, ambulato-rio ya que es un método que se puede realizar en el consultorio y de bajo costo. Indicado en pacien-tes con úlcera de larga evolución que se han sometido a tratamientos múltiples. Se requiere de ma-yor tiempo de seguimiento para valorar la recurrencia.

Palabras clave: Úlcera venosa, cicatrización, recurrencia.

ABSTRACT

Introduction: It is considered that 20% of the world population suffers of phlebopatyas; the etiolo-gy of the sores of the low members is venous in 90% of the cases. The treatment divides in medicallyand surgically, the doctor is effective with closing sore in 88% to one year, nevertheless with high ra-tes of recurrence of 28% to two years. The surgical treatment described by Linton where closing is

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realized of perforates, with high rates of complications that go from 12-53% and recurrence from 6-22%.The endoscopic treatment with cicatrisation of 88% to three months and recurrence of 28% to 21months. The sclerotherapy of perforates guided as ultrasound has a rate of closing of 75.4% and arecurrence of sore of 32% to 20 months. Reviews have been realized in Cochrane on the use of leathergrafts in sores where one has concluded that the leather graft increases the cicatrisation neverthelesswith discharge recidivation.Objective: To determine index of cicatrisation and recidivation of sore in patients submitted totreatment combined for sores phlebostatics.Material and methods: Patients are included by venous chronic sores, deposited to Servicio de An-giologia y Cirugia Vascular of the HRLALM in the period from November, 2006 to May, 2007, clini-cal, without information of arterial disease, they surrendered to an ultrasound Doppler duplex iden-tifying the presence of perforates insufficient, surrendered to sclerotherapy with polidocanol, guidedfor Doppler; it is realize application of graft of epidermis, taken of previous face of thigh, with localanesthesia, later it gives compression and follow-up.Results: 63% treated each other a whole of 20 extremities rights and 37% left sides; we realize scle-rotherapy of perforates, it is place graft, with an integration adapted in 95%, later it is apply presstherapy (15-20 mmHg) giving him a follow-up to 21 weeks without recidivation.Conclusions: With those combine method obtain a cicatrisation in short time, is ambulatory andcost down, suggest in patients. Our results are similar to the brought reported ones in the literature,as for closing sore, obliteration of perforates, integration of graft and complications. By what it isneeded of major time of follow-up to value it recurrence.

Key words: Venous ulcer, ulcer healed, recurrence.

INTRODUCCIÓN

Las úlceras de los miembros inferiores tienen unaevolución crónica y son de difícil manejo. La inci-dencia de las úlceras en miembros inferiores en lapoblación de casi todo el mundo se encuentra entrelas más elevadas para cualquier enfermedad. Seconsidera que 20% de la población mundial sufre deflebopatías, que pueden desarrollar con el tiemposecuelas de evolución tórpida capaces de provocarimportantes pérdidas laborales. La etiología de lasúlceras de los miembros inferiores es venosa en90% de los casos, 5% se debe a insuficiencia arterialcrónica y 5% restante a otras patologías.1

Las úlceras venosas son la complicación mayorde la insuficiencia venosa crónica; se estima una in-cidencia de 0.5-1% en países occidentales, incre-mentándose a 4% en la población mayor de 65años.2

Se sabe que el tratamiento de la insuficiencia ve-nosa crónica y de la úlcera venosa al menos en Es-tados Unidos es de un billón de dólares al año.

La hipertensión venosa, causada por la incompe-tencia valvular, se señala como el factor responsa-ble y ha sido la etiología a la que se ha atribuidoesta condición, la cual puede ser primaria o secun-daria. La secundaria con mayor frecuencia se debea un síndrome postrombótico, sin embargo sólo 33-45% de los pacientes con úlcera tienen este antece-dente, en el resto no se puede identificar por estu-dios no invasivos alguna causa que explique elreflujo venoso.3

La distribución del reflujo ha sido causa de diver-sos estudios, donde se ha tratado de identificar elpapel que juega el sistema superficial, profundo yde perforantes, en la patogénesis de los cambios anivel de piel y en la formación de la úlcera. Con eladvenimiento del ultrasonido Doppler duplex sehan podido realizar estudios anatómicos y hemodi-námicos de los diferentes territorios venosos y se hadescubierto que la insuficiencia del sistema profun-do, superficial y de perforantes, solos o combinados,son la causa de los cambios en piel y de la apariciónde úlcera; se han determinado diferentes mapeos dereflujo en estos pacientes. Obteniéndose que en per-forantes hay reflujo en 0-19% de los casos, en siste-ma superficial de 28-30% y en el sistema profundode 18-30%. Se ha observado que es más común elreflujo combinado en diferentes sistemas, el cual re-presenta de 21-54% de los casos.4

El reflujo se ha identificado como la causa desen-cadenante de diversos procesos celulares y bioquí-micos, que explican la fisiopatología de la formaciónde una úlcera; sin embargo, aún no se conoce elmecanismo exacto. Existen tres teorías básicas: lateoría celular, en donde la hipertensión venosadisminuye la capacidad de deformación de los leu-cocitos, provocando que queden atrapados en lamicrocirculación venosa, migrando éstos al inters-ticio, provocando daño debido a la liberación demetabolitos tóxicos, citoquinas y otros mediadoresde la inflamación; se ha identificado en biopsias unaumento en la molécula de adhesión intracelular-1(ICAM-1), la cual aumenta la adhesión y diapédesis

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de linfocitos y macrófagos. El mecanismo exacto dela patogénesis de estos cambios es aún desconocidopero se ha observado un aumento de leucocitos enla piel del paciente con úlcera.

Otra teoría es la de alteración de la síntesis dematriz extracelular: se ha observado que la migra-ción celular deja espacios en la vénula a nivel peri-vascular, los cuales son ocupados por proteínas dela matriz extracelular, principalmente colágenotipo I y II, fibronectina, vitronectina, laminina y te-nacina, lo que da lugar a conos que no permiten lacorrecta difusión de oxígeno y nutrientes, ademásque aumenta la angiogénesis, lo que explica la tor-tuosidad capilar observada en la insuficiencia veno-sa crónica.

Según la teoría de las citoquinas se observa unaumento del factor de crecimiento TGF-β1 en los pa-cientes clasificados como CEAP 4, 5 y 6 observándo-se un aumento en la cantidad de fibroblastos, asícomo en la producción de proteínas de la matriz ce-lular, además de alterar el equilibrio de síntesis de-gradación de elastina y colágena dado por las meta-loproteinasas y sus inhibidores.1

Es por esto que la base del tratamiento de la úl-cera venosa va encaminada a disminuir la hiper-tensión venosa. En general se han dividido en dosgrandes modalidades: el tratamiento conservadory el tratamiento quirúrgico. El tratamiento con-servador incluye el reposo, la elevación de la pier-na, ejercicio, la compresión (bota de Unna, vendaelástica y venda multicapas), la terapia local coninyecciones esclerosantes y curaciones, uso de apo-sitos especiales (ungüentos enzimáticos, hidroco-loides). La terapia quirúrgica incluye injertos (au-toinjertos, aloinjertos),5 ablación de sistemasuperficial o perforante incompetente (safenecto-mía, flebectomías, ligadura de perforantes técnicaabierta y endoscopia), y reconstrucción del sistemaprofundo (valvuloplastía). Observándose una efec-tividad con el tratamiento médico de 73%; sin em-bargo con altas tasas de recurrencia (28% a dosaños; 38% a tres años y 57% a cinco años). El tra-tamiento con escleroterapia de perforantes guiadapor ultrasonido con una efectividad de 67.6% conuna recurrencia de 32.4% a dos años; el tratamien-to quirúrgico con una efectividad de 94%, con unarecurrencia de 28% a dos años.6-8

Se puede observar que la terapia quirúrgica halogrado disminuir la recidiva; sin embargo no enforma significativa, además hay que agregar queaumenta la tasa de complicaciones como infecciónde herida quirúrgica, sangrado, neuralgia, etc., porlo que se sigue recomendando realizar un buendiagnóstico identificando correctamente el punto dereflujo, para lograr una buena tasa de éxito.

En nuestro servicio se han realizado dos estudiosuno con escleroterapia de perforantes guiada porultrasonido y otro con ligadura de perforantes porendoscopia alcanzando los estándares internaciona-les de cicatrización y recidiva; sin embargo esta úl-tima sólo ha tenido un seguimiento durante un pe-riodo de dos años. Se han realizado revisiones enCOCHRANE sobre el uso de injertos de piel en úlce-ras en donde se ha concluido que el injerto de pielaumenta la cicatrización de injertos pero con altarecidiva cuando se usa solo, mejora su pronósticocuando se combina con compresión no se ha obser-vado diferencia entre el tipo de injerto cuando esautoinjerto o artificial bicapa.

En este estudio se espera disminuir el tiempo decicatrización utilizando un injerto de piel autólogo,combinado con escleroterapia de perforantes enpacientes con reflujo a este nivel para disminuir larecidiva y con esto disminuir el costo de material decuración e incapacidades que se dan por esta pato-logía.

La principal causa de referencia a nuestro servi-cio es la patología venosa de la cual las úlceras sonla complicación mayor, por lo que constituye granparte de los pacientes que se atienden en el Serviciode Angiología y Cirugía Vascular del Hospital “Li-cenciado Adolfo López Mateos”. Ya que es una pato-logía de difícil tratamiento, la mayoría de nuestrospacientes han cursado al menos por más de un añocon una o más úlceras activas y hay casos de pa-cientes que la han padecido por más de 30 años, conperiodos intermitentes de remisión. La mayoría deestos pacientes cursan la 5ª década de la vida; sinembargo con el aumento en la perspectiva de vidase encuentran en muchos de los casos dentro de lapoblación económicamente activa y, los que no,afectan la economía familiar porque han tenidoun sinnúmero de tratamientos, algunos costosos,que han sido una solución temporal y al final unfracaso. Para el instituto esto representa altosgastos en material de curación y altas tasas deconsulta subsecuente, es por esto que en nuestroservicio tratamos de estandarizar el tratamientode la úlcera venosa, disminuyendo costos, ya quelos procedimientos que proponemos se puedenrealizar en el consultorio y no requieren hospita-lización. Con esto tratamos de obtener un resulta-do satisfactorio en un tiempo óptimo, con míni-mas recurrencias.

OBJETIVO

Mejorar la tasa de cicatrización y disminuir la recu-rrencia de úlcera venosa crónica con tratamientocombinado de injerto más escleroterapia guiada por

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ultrasonido Doppler en el Hospital Regional “Licen-ciado Adolfo López Mateos”, ISSSTE.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se incluyeron pacientes con úlceras venosas cróni-cas, ingresados al Servicio de Angiología y CirugíaVascular del HRLALM en el periodo de noviembredel 2006 a mayo de 2007, clínicamente, sin datos deenfermedad arterial (pulsos G2 a todos niveles) conITB mayor de 0.8. En todos los casos se sometierona un ultrasonido Doppler duplex con el aparato queexiste en el servicio (Sonoace 6000) identificando lapresencia de perforantes insuficientes en zonas deltobillo (Zonas de Karkow 5, 6, 7, 8 y 9), así comopresencia de reflujo axial. Se realizó desbridaciónde la herida, así como tomas de cultivo, en pacien-tes con perforantes insuficientes menores de 3 mm

de diámetro; se sometieron a escleroterapia con po-lidocanol (al 1% para perforantes de 1 mm, al 2%para 2 mm y al 3% para 3 mm) guiado por Doppler;realizamos marcaje de recidivas o nuevas perforan-tes con media blanca por cada paciente definiendocomo recidiva: perforante con flujo inverso encon-trada en un radio < 1 cm de la zona de marcaje pre-vio y nueva perforante: perforante con flujo inversoencontrada a > 1 cm del marcaje previo. Posterior-mente se realizó desbridación y toma de cultivo decada úlcera con cultivo negativo procedimos a tomay aplicación de injerto de epidermis, tomando comozona donadora la cara anterior de muslo, bajo anes-tesia local, posteriormente se colocó injerto reali-zando mayado en caso necesario adaptándolo a suforma, suturamos con nylon del 4 y 5-0. En PO in-mediato se colocó venda elástica por siete días y se

Figura 2. Escleroterapia de perforantes guiada por USG DD.

Figura 1. Desbridación de úlcera.

Figura 3. Presoterapia postcicatrización.

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37%Izquierda

63%Derecha

Figura 4. Frecuencia de extremidad afectada.

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verificó integración de injerto; posteriormente se co-locó media de compresión moderada (20 a 30mmHg). Dando el seguimiento posterior de 21 se-manas en promedio.

RESULTADOS

Se trató un total 19 pacientes (20 extremidades),con Dx de úlcera flebostática (C6), de noviembre del2006 a mayo del 2007 realizándose injertos de piel,así como escleroterapia de perforantes y presotera-pia, en el Servicio de Angiología y Cirugía Vasculardel HRLALM.

La distribución por sexo fue de ocho mujeres y 12hombres, edad promedio de 52 años (41 a 62 años);tamaño promedio de la lesión de la lesión 5.7 (3 a 12cm); promedio de perforantes obliteradas de 1.7 (1-

Figura 6. Úlcera cicatrizada.

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��5%

No cicatrizada

95%Cicatrizada

Figura 5. Porcentaje de cicatrización.

3); en promedio se realizaron dos sesiones, sin reci-diva ni nueva perforante documentada. La distri-bución en cuanto a pierna fue 63% derechas y 37%izquierdas (Figura 4). Se obtuvo integración ade-cuada en 19 piernas (95%), teniendo fracaso sólo enuna pierna (5%) (Figura 5), como complicaciones,hematoma en dos pacientes, sin recidiva durante elseguimiento.

DISCUSIÓN

De acuerdo con la literatura, el tratamiento de lainsuficiencia venosa crónica en su etapa C6 esmúltiple y se divide en terapia conservadora yquirúrgica. El tratamiento conservador se basaen la compresión de una o varias capas, teniendouna efectividad en general de 70-80%, con una re-currencia de 28% a dos años, 38% a dos años y 57%a cinco años. Dentro de la terapia invasiva está laterapia esclerosante guiada por ultrasonido Do-ppler duplex de perforantes con una cicatrizaciónde 68%, recidiva 12%, perforantes o nuevas recu-rrentes 14%, obliteración de perforantes de 98%, conmínimas complicaciones. En cuanto al tratamientoquirúrgico está la cirugía abierta (Linton, Cigarroay Felder) y la endoscópica reportando la primera uncierre de 60-80%, recurrencia de 22% a cuatro años;sin embargo con complicaciones reportadas quefluctúan de 12-53%, en cuanto a la cirugía endoscó-pica una cicatrización de 88% con una recurrenciade 16% a 21 meses, complicaciones de 1-9%, encuanto a los injertos de piel se reportó en la revisiónde COCHRANE donde se encontraron nueve ensa-yos que incluían 579 pacientes. Sin embargo no con-taban con adecuada calidad metodológica, en ochode estos ensayos se agregó presoterapia; se concluyóque los injertos de piel más presoterapia aumentanlas perspectivas de cicatrización de una úlcera, encomparación con compresión y un simple apósito.Sin embargo, se requiere mayor tiempo de segui-miento para evaluar recidiva. En nuestro estudio sedecidió realizar una terapia combinada, porque laetiología de la úlcera venosa es multifactorial, y ob-tuvimos buenos resultados en cuanto a la cicatriza-ción (Figura 6) obteniéndola hasta en 95% de loscasos, observándose que es mayor que cualquierade los tratamientos por sí solos, además es un méto-do seguro, con mínimas complicaciones y de bajocosto.

CONCLUSIONES

El tratamiento de la úlcera venosa ha tenido unaevolución a la par del avance de los métodos diag-nósticos, donde se ha tratado de identificar la

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causa de la hipertensión venosa; sin embargo apesar de que han surgido nuevas terapias quehan alcanzado porcentajes de cicatrización eleva-dos, aún hay pacientes que no responden a unsolo tratamiento, es por eso que nosotros propo-nemos el tratamiento combinado para mejorar latasa de cicatrización en estos pacientes de difícilmanejo y mejorar las tasas de recurrencia. Consi-deramos que nuestros resultados no son conclu-yentes hasta el momento, ya que se requieren se-guimientos más prolongados para determinar elporcentaje de recurrencia, así como un mayor nú-mero de pacientes.

REFERENCIAS

1. Calvin BE. Current Therapy in Vascular Surgery. 4th Ed.;2001, p. 862-70.

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Correspondencia:Dr. Flavio Tulio Antunez GilTrigo Mz. 5 Lt. 3Col. Tenorios, Del. Iztapalapa,C.P. 09680, México, D.F.Tel.: 5429-9030, (04455) 2775-2744Correo electrónico: [email protected]

Fe de erratas

Al volumen 36, número 1 Enero-Marzo de 2008, p. 10 de la Revista Mexicana de An-giología, en el artículo original titulado “Utilidad del tratamiento coadyuvante con glico-fosfopeptical (Gpp) como inmunomodulador en lesiones de los pies de pacientes diabéti-cos”, cuyo autor principal es el Dr. Héctor Ruiz Mercado y cols.

Dice:

Una vez terminado el tratamiento, cuatro pacientes (11%) se consideraron curados, 24pacientes (61%) mostraron mejoría y siete pacientes (20%) permanecieron sin cambios(Figura 2).

Debe decir:

Una vez terminado el tratamiento, cuatro pacientes (11%) se consideraron curados, 24pacientes (69%) mostraron mejoría y siete pacientes (20%) permanecieron sin cambios(Figura 2).

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Lesiones vasculares por iatrogenia.Reporte de nuestra experiencia

M.C. René Francisco Candia de la Rosa,* M.C. Juan Miguel Palacios Solís,** M.C. Raúl Candia García***

* Médico Cirujano Vascular. Director General Clínica Médica Quirúrgica Candia “Nuestra Señora de Lourdes”.** Médico General. Jefe de Enseñanza Clínica Médica Quirúrgica Candia “Nuestra Señora de Lourdes”.

*** Médico Radiólogo. Jefe de Radiología Clínica Médica Quirúrgica Candia “Nuestra Señora de Lourdes”.

RESUMEN

Objetivo: Mostrar los aspectos clínicos en el tipo de lesiones vasculares iatrogénicas ocurridas en eltranscurso de cuatro años en un estudio de tipo retrospectivo, observacional en la Clínica MédicaQuirúrgica Candia “Nuestra Señora de Lourdes”.Material y métodos: Se revisó un total de 324 pacientes, 91 (28%) pertenecen al Servicio de Ciru-gía Vascular, de los cuales cuatro (1.23%) pacientes presentaron lesiones vasculares iatrogénicas dediferente etiología, de los cuales tres fueron hombres y una mujer, con una edad media de 27 años,todos durante un periodo de cuatro años de noviembre del 2003 a noviembre del 2007.Resultados: Con un tiempo de evolución que duró de un día a dos semanas, en dos casos fueron le-siones venosas y dos lesiones arteriales, ningún caso fue mixto; en los cuatro casos fueron actos decomisión; en dos casos se debió a accidente, en uno fue falla de técnica y otro fue error de técnica.Conclusiones: Las lesiones vasculares por iatrogenia son bastas, muchas son atribuibles a factoresexternos y otras no son documentadas; es difícil tener un estimado aproximado de las lesiones vas-culares por iatrogenia en nuestro país. Sin embargo, se deben seguir los principios de ética que, aun-que son iguales para todo el personal que labora en instituciones de salud, son modificados segúnlas circunstancias.

Palabras clave: Lesiones vasculares iatrogénicas, lesiones venosas, lesiones arteriales, actos de co-misión, falla de técnica, error de técnica.

ABSTRACT

Objective: To show the clinical aspects in the type of iatrogenic vascular injuries happened in thecourse of four years in a retrospective observational study in the Medical Clinic Surgical Candia“Nuestra Señora de Lourdes”.Material and methods: A total of 324 patients is reviewed, 91 (28%) belong to the Service of Vascu-lar Surgery, of those four (1.23%) patients presented iatrogenics vascular injuries of different etiolo-gy, which three were men and one woman, age average 27 years in a total of four years from Novem-ber 2003 to November 2007.Results: With a time of evolution which it last of one day to two weeks, in two cases were venous in-juries and two artery injuries, in no cases were mixed; in the four cases were commission acts, in twocases had to accident, in one was technique failure and another one was technique error.Conclusions: The iatrogenic vascular lesions are coarse, many are attributable to external factors andothers are not documented, its difficult to have considerer an approximate of the iatrogenic vascular lesionsin our country, however the ethics principles should be continued that although they are the same for thewhole personnel that works in institutions of health, they are modified according to the circumstances.

Key words: Iatrogenic vascular injuries, venous injuries, artery injuries, commission acts, techniquefailure, technique error.

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INTRODUCCIÓN

La palabra iatrogenia deriva del griego iatros, quesignifica en relación con el médico, y jean, que se tra-duce originado por, es decir, cualquier evento moti-vado por el médico. Por lo tanto, se tendría una ia-trogenia “buena”, que son todas la acciones que haceun médico, y la iatrogenia “mala”, que es la que pro-duce efectos adversos. El uso frecuente ha dejado ala palabra para referirse a los eventos adversos.

La producción de alteraciones negativas como re-sultado de la actuación del médico o cualquier profe-sional de la salud corresponde a error médico, dañoiatrogénico, iatrogénesis nociva o iatropatogenia.1,2

Las lesiones iatrogénicas ocurren en circunstanciasmúltiples, a veces son ocasionadas por médicos conexperiencia y no solamente por médicos que inician suactividad profesional. Causan daños variables, desdeel imperceptible hasta el catastrófico que ocasionandesde la pérdida de una extremidad hasta la vidamisma.3,4

No es posible precisar el número de eventos ia-trogénicos que ocurren, pues algunos eventos sonmínimos y no causan problemas y otros no se docu-mentan en los expedientes.

En 1982 Adar5 comentó que las complicacionesiatrogénicas son el resultado de accidente, falla detécnica o de rutina, error de juicio o manejo, fallapara identificar las estructuras anatómicas y parainterpretar correctamente las radiografías o hallaz-gos de laboratorio. Los eventos de iatrogenia se pro-ducen por hacer de más (actos de comisión) o porhacer de menos (actos de omisión).

Existen tres elementos fundamentales en la rea-lización de actos iatrogénicos: hospital, paciente ymédicos.6 De ellos depende el informe y recopilaciónde eventos para determinar las causas epidemioló-gicas de estas condiciones.

De acuerdo con la severidad de las lesiones, sepueden clasificar en:

1. Severa. Es una situación que pone en peligro lavida del paciente o le causa la muerte. Si sobre-vive, es causa de una amputación mayor o deuna incapacidad mayor.

2. Moderada. Es una complicación que causa inca-pacidad permanente moderada; requiere cirugíao prolonga considerablemente la hospitalización.

3. Leve. Causa molestias agregadas y prolongapoco la hospitalización.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio retrospectivo, observacionalcon un total de 324 pacientes hospitalizados en un

periodo de cuatro años de noviembre del 2003 a no-viembre del 2007. Del total de pacientes, 91 (28%)pertenecen al Servicio de Cirugía Vascular, de loscuales cuatro (1.23%) pacientes presentaron lesio-nes vasculares iatrogénicas de diferente etiología,tres pacientes correspondieron al sexo masculino yuno al sexo femenino, con una edad media de 27años. Todos los casos fueron atendidos en la ClínicaMédica Quirúrgica Candia “Nuestra Señora de Lo-urdes” en Puebla, México, a excepción del caso nú-mero uno que fue referido de un hospital de segun-do nivel.

Caso 1Femenino en la cuarta década de la vida, con

presencia de miomatosis uterina con dismenorrea ymetrorragias de varios meses de evolución, tratadadesde hace cuatro meses con hormonales vía oral;refirió viaje en autobús por más de seis horas, coninicio insidioso de tos, dificultad respiratoria y do-lor retroesternal. Un día después del viaje presentóedema y dolor en miembro pélvico derecho, con do-lor en el trayecto de los vasos venosos profundoscon presencia de red venosa colateral aguda. La pa-ciente contó con cuatro valoraciones médicas pre-vias por parte del adscrito a ginecología y fue ingre-sada por el Servicio de Urgencias en un hospital detercer nivel donde se encontró además anemia fe-rropénica, diagnosticando trombosis venosa profundaderecha con tromboembolia pulmonar documentada,donde dados los antecedentes fue contraindicación ab-soluta el uso de terapia anticoagulante, por lo que sedecidió el uso de filtro de vena cava de Günther Tulipcon acceso percutáneo vía yugular, donde medianteun error de manejo no hubo la precaución de identifi-car que el acceso correcto fuera por vía femoral delfiltro, por lo que mediante radiografía simple de ab-domen se encontró que el filtro fue colocado inver-samente por debajo de la línea transversal a L2-L3,por lo cual se decidió la colocación de un nuevo filtrode tipo Günther Tulip con acceso percutáneo víayugular colocado correctamente, sin inclinación conadecuado anclaje y en región L1-L2 (Figura 1). Lapaciente en la actualidad se encuentra sana y sinninguna complicación.

Caso 2Masculino en la sexta década de la vida, que cur-

só sus primeras horas en terapia intensiva con in-tubación orotraqueal presente debido a colecistitiscomplicada, con peritonitis y shock séptico; se soli-citó interconsulta con el servicio de medicina inter-na donde fue valorado en primera instancia por elresidente adscrito de primer año, quien medianteautorización previa por parte de los familiares pro-

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cedió a la colocación de catéter venoso central conacceso subclavio izquierdo para mejorar el controlde líquidos y electrolitos, así como de la presión ve-nosa central. Durante el procedimiento de accesosubclavio existió un daño iatrogénico dejando laguía metálica del catéter venoso central en la venacava inferior migrando éste hacia región iliofemoralno percatándose por parte del médico residente porfalta de conocimiento técnico hacia la colocación delcatéter, interviniendo al paciente dos días despuésde la iatrogenia a causa de estabilización hemodi-námica del paciente, donde se retiró por técnicaabierta la guía sin ninguna complicación posterior(Figura 2). El paciente se encontró en terapia inten-siva durante dos semanas más falleciendo por com-plicaciones renales.

Caso 3Paciente lactante mayor masculino de 14 meses

de edad producto de la segunda gesta de término,

nacido por parto vaginal, sin complicaciones trans-parto, teniendo el antecedente de haber sufridotraumatismo craneoencefálico causado por caída desu andadera a los 13 meses de edad, que ameritóhospitalización en la unidad de cuidados intensivosneonatales en un hospital pediátrico de Puebla porpresentar convulsiones diagnosticándose hemorra-gia subdural laminar. Se realizó intubación orotra-queal y se monitorizó invasivamente la presión ar-terial con un catéter con acceso axilar. Losfamiliares refieren que en esa ocasión presentó san-grado profuso, por lo que requirió múltiples trans-fusiones, complicándose con neumonía intrahospi-talaria, infección de vías urinarias y tumoraciónpulsátil a nivel axilar izquierda en sitio de punciónarterial, por lo que fue necesario hospitalizarlo du-rante 20 días. Al retirar catéter de arteria axilar,presentó nuevamente sangrado profuso, por lo quese trasfundió una vez más; se informó a los padres

Figura 1. Se observa doble filtro de Günther Tulip en venacava inferior.

Figura 2. Se muestra guía metálica de catéter venoso cen-tral, extraído por vena femoral.

Figura 3. Se observa presencia de pseudoaneurisma enregión axilar.

Figura 4. Resección del pseudoaneurisma axilar en pacien-te con hemofilia A.

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que la tumoración se resolvió sólo con compresión,por lo que fue dado de alta; persistió con masa pul-sátil en axila izquierda con un cuadro de hemorra-gia que cedió a la presión, motivo por lo cual acudiónuevamente al hospital pediátrico donde afirmaronque sólo con presión mejoraría. El paciente presen-tó nuevamente cuadro de sangrado importante porlo que fue llevado a nuestro Servicio de CirugíaVascular, donde se realizó el diagnóstico de pseu-doaneurisma (Figura 3) y se decidió la resecciónquirúrgica por lo cuadros de sangrado, realizándosedicho procedimiento sin complicaciones (Figura 4),dejándose una canalización de tipo Penrose. El pa-ciente ameritó transfusión de plasma y de sangre yse dio de alta hospitalaria al tercer día; al séptimodía se revisó nuevamente y se apreció gran hemato-ma en hueco axilar izquierdo y con drenaje de san-gre por Penrose; nuevamente se hospitalizó y se re-valoró el caso con nuevos estudios de coagulación y

reintervención quirúrgica para revisar el sitio deresección del pseudoaneurisma y apreciándose sólosangrado en capa, por lo cual se estableció el diag-nóstico de hemofilia A y mejoró con la administra-ción del factor VIII de la coagulación. El paciente seencuentra estable hasta la actualidad.

Caso 4Paciente masculino de 70 años de edad con an-

tecedente de hipertensión arterial de 15 años deevolución, negó tabaquismo, deportista presentan-do angor pectoris de inicio insidioso, presentandoinfarto al miocardio anteroseptal con antecedentede habérsele realizado angioplastía coronaria enun hospital del tercer nivel por punción femoral iz-quierda aparentemente sin accidentes e inciden-tes, ingresando a esta institución dos semanasdespués por presentar masa pulsátil en ingle iz-quierda y mencionándole en el hospital donde serealizó la punción que mejoraría sólo con presión,motivo por el cual acudió a nuestro Servicio de Ci-rugía Vascular, donde se detectó una masa de 10 x10 cm en ingle izquierda pulsátil dolorosa (Figura5), sin soplo audible y que por ultrasonido Dopplercolor se apreció tumoración con flujo sanguíneo in-terno, lo cual es compatible con pseudoaneurismade arteria femoral común izquierda sin trombosisarterial, intentándose cerrar por compresión guia-da por ultrasonido hacia el canal colateral durante15 min mediante cuatro intentos sin lograr trom-bosar el canal colateral, motivo por el cual se deci-dió realizar la resección quirúrgica del pseu-doaneurisma (Figura 6) encontrando un canalcolateral de 1 cm en la arterial femoral común iz-quierda, por lo que se ligó y cortó dicho canal; severificó con flujo arterial distal normal, sin compli-caciones posteriores. El paciente se encuentra es-table hasta el momento.

RESULTADOS

La continuidad a largo plazo fue sólo con dos pa-cientes en dos años, en uno fue sólo cuatro meses yotro sólo dos semanas por defunción, con rango deedad de 14 meses de edad a 70 años de edad. En loscuatro pacientes (100%) se realizó intervención qui-rúrgica; en dos casos se realizó resección del pseu-doaneurisma con resección de canal colateral conmejoría al 100%; en un caso se realizó extracciónabierta de la guía del catéter venoso central con ac-ceso de vena femoral izquierda, falleciendo el pa-ciente debido a falla renal por sepsis dos semanasdespués, y en un caso se volvió a colocar filtro deGünther Tulip con acceso percutáneo vía yugularsin complicaciones y con mejoría clínica adecuada.

Figura 5. Se observa una masa de 10 x 10 cm en ingle iz-quierda pulsátil correspondiente a pseudoaneurisma.

Figura 6. Resección de pseudoaneurisma en región ingui-nal izquierda.

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Todos los casos fueron atendidos por mismo el ciru-jano vascular.

DISCUSIÓN

En los últimos años han ocurrido avances signi-ficativos en procedimientos de diagnóstico y tra-tamiento para los pacientes de cualquier espe-cialidad. Los vasos sanguíneos, arterias y venashan sido utilizados para colocar agujas o catéte-res para administrar soluciones y medicamentosde diversa índole que pueden lesionar la capamás interna de los vasos sanguíneos y originarun fenómeno inflamatorio del cual deriva unproceso trombótico. Las arterias han sido utili-zadas para obtener sangre por punción o por ca-téter para estudios químicos, para medir presio-nes o inyectar medios de contraste para obtenerradiografías del aparato circulatorio, tambiéncomo en toda intervención, puede suceder que enel paciente se dejen cuerpos extraños como ga-sas, compresas o instrumental quirúrgico, o quelos catéteres colocados intravascularmente su-fran rotura o fractura con segmentos perdidosque tendrán consecuencias diversas.

Actualmente, la anticoagulación es el pilar deltratamiento de la tromboembolia pulmonar y latrombosis venosa profunda; los médicos deben cono-cer la fisiopatología de estas dos entidades, la far-macología de los anticoagulantes y sus contraindi-caciones, y orientar al paciente y sus familiaressobre las implicaciones del tratamiento. Las contra-indicaciones para la anticoagulación profilácticason:

1. Hemorragia activa o reciente.2. Cirugía mayor o con alto riesgo de sangrado.3. Cirugía ocular o del sistema nervioso central.4. Hemorragia cerebrovascular.5. Fase aguda del politraumatizado.6. Trauma encefálico o medular.7. Insuficiencia hepática o renal graves.8. Alergia o hipersensibilidad a los fármacos.9. Plaquetopenia y coagulopatía.7

Aunque existen controversias en casos específi-cos, las indicaciones aceptadas para interrumpir lavena cava según Greenfield y Proctor son:

1. Contraindicación para usar anticoagulantes.2. Complicación del uso de anticoagulantes.3. Falla del uso de anticoagulantes.4. Posterior a embolectomía pulmonar.5. Filtro profiláctico.6. Otros.8

Desde el punto de vista técnico, durante el proce-dimiento para introducir un filtro en vena cavapara la interrupción de la misma puede ocurrir des-plazamiento del filtro, perforación venosa o cardia-ca, colocación en sitios inadecuados, atropamientode guías en el filtro y trombosis venosa profunda enel sitio de inserción.

Referente a los catéteres intravenosos se han uti-lizado en la práctica médica desde hace más de 50años;9,10 las indicaciones más generales de los acce-sos venosos centrales son la quimioterapia, nutri-ción parenteral total, tratamientos antibióticos pro-longados, líquidos parenterales en individuos sinaccesos en venas periféricas o en pacientes que re-quieren volumen de líquidos de manera rápida, me-diciones de presiones hemodinámicas, colocación demarcapasos y hemodiálisis. Así el uso de dispositi-vos venosos con fines diagnósticos y terapéuticos seacompaña de un riesgo de complicaciones mecáni-cas o infecciosas que pueden ser mortales. La inci-dencia en la falla de canalización es de 5-10% enmanos expertas y normalmente se debe a variacio-nes anatómicas.11 No obstante, las complicacionesrelacionadas con la inserción con frecuencia se rela-cionan con la inexperiencia del practicante.

Las complicaciones derivadas de la cateteriza-ción de un acceso venoso central aparecen entre0.5-20% de casos, si bien suelen ser complicacionesmenores. Se ha estimado que la punción arterial ac-cidental sucede aproximadamente en 20% de los in-tentos de venipunción de grandes vasos, producien-do la mayoría de veces un hematoma local. Cabedestacar que con la ayuda de la guía ecográfica esteporcentaje de punciones arteriales es prácticamen-te nulo. Las complicaciones graves tales como el he-motórax, pneumotórax, trombosis venosa o hidrotó-rax se observan con menor frecuencia. Lospseudoaneurismas de grandes vasos son una raracomplicación de los cateterismos venosos. La forma-ción del pseudoaneurisma se producirá lentamentedebido a la laceración de la pared de la arteria si-tuada entre estructuras mediastínicas y la pleuraparietal; los pseudoaneurismas iatrogénicos se ma-nifiestan radiológicamente como una masa medias-tínica.

CONCLUSIONES

Las lesiones vasculares por iatrogenia han aumen-tado considerablemente en los últimos años; no esposible precisar el número de eventos iatrogénicosque ocurren, pues algunos eventos son mínimos yno causan problemas. Sin embargo, una gran canti-dad no se documentan en los expedientes; en el ac-tuar de la medicina se debe evitar sentir dependien-

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te al paciente o minimizar su problema, evitando ex-presarse como el actor principal, capaz de resolvercualquier problema grave que ocurra con frasescomo: “es un procedimiento sencillo”, “no va a pasarnada”, “tardaremos poco tiempo”, “no existen compli-caciones”, las cuales son frases que escuchan los pa-cientes con frecuencia. Sin embargo cuando ocurreneventos adversos, se dan justificaciones que preten-den atribuirlos a otras condiciones como el origen delproblema; en nuestra experiencia damos a conocereventos adversos que suceden en la práctica cotidia-na, los cuales no se documentan; se debe estar aten-to a la fisiopatología de la enfermedad, así como en elconocimiento adecuado de los procedimientos quirúr-gicos no dejando atrás el entrenamiento base paraevitar las complicaciones y eventos iatrogénicos.

Se deben seguir los principios de ética que, aun-que son generales para todos los médicos, son modi-ficados según las circunstancias. Se debe llevar conhonestidad y transparencia el estado del paciente,sus beneficios y complicaciones en los procedimien-tos médicos y quirúrgicos, así como en un adecuadodiagnóstico y no exagerar ni disminuir los eventos afavor del médico.

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Correspondencia:M.C. René Francisco Candia de la RosaPrivada 101 Oriente No. 1612,Col. Granjas de San Isidro,C.P. 72687, Puebla, Pue., México.Tel/Fax: 01 (222) 311 20 32, 311 20 33Correo electrónico: [email protected]

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Reparación híbrida de aneurismatoracoabdominal Crawford I

Dr. Iván Enrique Murillo,* Dr. Francisco López Ortiz,* Dr. Gustavo Carvajal Contreras,* Dr.Luis Ricardo Sánchez Escalante,* Dr. Sergio Omar Flores Cantú,* Dr. José Omar García Flo-res,* Dra. Nora Bel Decuesta Zavala,* Dr. Carlos Mario Garcidueñas Briseño,* Dr. RaymundoCervantes Tello,** Dra. Sandra Delia Téllez Bautista,*** Dr. Ricardo Castillo Maldonado,***Dr. Carlos Humberto Navarro Navarro****

* Departamento de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular, Centro Médico Nacional del Norte, UMAE 34. UniversidadAutónoma de Nuevo León.

** Jefe de Servicio de Angioradiología. Centro Médico Nacional del Norte, UMAE 34 del IMSS.*** Médicos adscritos al Servicio de Anestesiología, Centro Médico Nacional del Norte, UMAE 34 del IMSS.

**** Residente de 3er año del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Regional “Dr. Valentín Gómez Farías”, ISSSTE,Zapopan, Jal., México.

RESUMEN

Presentamos el caso de un paciente sometido a una reparación de aneurisma aórtico toracoabdomi-nal, que comprometía el origen del tronco celíaco y mesentérica superior. Se planteó reparacióncombinada en tres tiempos: Derivación aorto-celíaco, aorto-mesentérica superior, para añadir cuellodistal y obtención de mejor área de anclaje y sello distal de la endoprótesis, e implante de las endo-prótesis torácicas con resultado óptimo. El tratamiento a través de procedimientos combinados delos aneurismas de aorta toracoabdominal es una opción factible para los aneurismas que tienencompromiso de las ramas viscerales. La reparación híbrida extiende las opciones terapéuticas enpacientes con aneurismas en territorios complejos, como en el sector toracoabdominal, y deberán serconsiderados para pacientes de alto riesgo.

Palabras clave: Aneurisma, aneurisma toracoabdominal, endoprótesis, reparación híbrida.

ABSTRACT

Thoracoabdominal aortic aneurysms are relatively frequent conditions that are often medically ma-naged because of the poor outcome of conventional surgical repair. Endovascular grafting of the tho-racic aorta is gaining widespread acceptance for the treatment of aneurysms due to its reduced inva-siveness, however there are still anatomic limitations. In regards to improving anatomic conditions,it is sometimes necessary to accomplish the endovascular procedures with previous revascularizationof the supra-aortic and visceral trunks. We describe a successful hybrid technique combining openand endovascular approaches for repair of aortic type I thoracoabdominal aneurysm involving theceliac trunk and mesenteric. Hybrid vascular procedures are feasible and useful to solve complexvascular pathology without cross clamping of the aorta with a low mortality and morbility rates.Hybrid repair of toracoabdominal aneurysm is feasible and can be accomplished with low rates ofperioperative morbility and mortality.

Key words: Aneurysm, thoracoabdominal aneurysm, stent grafting, hybrid repair.

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INTRODUCCIÓN

Los aneurismas toracoabdominales son condicionesrelativamente frecuentes que a menudo son trata-dos médicamente debido a los riesgos de la repara-ción quirúrgica convencional.1

Los dispositivos endovasculares en la aorta torá-cica han ganado difusión y aceptación para el trata-miento de aneurismas a este nivel, por ser mínima-mente invasivos.2

Sin embargo, todavía hay limitaciones anatómi-cas y en algunas ocasiones es necesario acompañarlos procedimientos endovasculares con revasculari-zación de troncos supraaórticos y viscerales.3,4

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente masculino de 76 años de edad con antece-dentes de tabaquismo intenso a razón de una cajeti-lla al día durante 40 años hasta la actualidad, acci-dente automovilístico en 1986 que requirió cirugíade columna lumbar, así como transfusiones. Hiper-tensión arterial sistémica en tratamiento con capto-pril, cardiopatía isquémica con angor estable, disneade pequeños esfuerzos medicado con isosorbide, en-fermedad pulmonar obstructiva crónica manejadacon beclametasona y salbutamol, portador deEhlers Danlos tipo IV.

Durante estudio de cardiopatía (angina), se tomóRx de tórax en la cual se observó ensanchamientomediastinal, botón aórtico prominente con calcifica-ción, solicitando angiotomografía revelando aneu-risma toracoabdominal Crawford tipo I (aorta torá-

cica descendente involucrando tronco celíaco y me-sentérica superior).

A la exploración física: consciente, orientado, co-operador, bien hidratado, pulsos carotideos presentes3/3 bilateral sin soplos ni frémito. No disnea o dolortorácico. Tórax en tonel, hipoventilación generaliza-da, sin estertores, ni sibilancias. Ruidos cardiacosrítmicos de buena intensidad, abdomen blando de-presible, tumoración abdominal pulsátil palpableinfrarrenal, no visceromegalias o datos de irritaciónperitoneal. Extremidades superiores e inferioresarterialmente íntegras con pulsos distales, fenotipoclásico de paciente con enfermedad del colágeno.

Pruebas de función respiratoria con restricciónpulmonar VEF1 subestimado de 53%, SaO2 93%riesgo quirúrgico pulmonar moderado.

Electrocardiograma: necrosis inferoseptal, eco-cardiograma transtorácico FEVI de 50%, hipocine-sia leve inferior media y apical, riesgo cardiaco in-termedio.

Angiotomografía: revela aorta torácica ascenden-te de 35 mm, arco aórtico de 42 mm, aorta torácicadescendente proximal 30 mm con diámetro máximode 67 mm, aorta torácica descendente distal de 61mm. El aneurisma se originaba a 1 cm de la arteriasubclavia izquierda e involucraba tronco celíaco ymesentérica superior, a 15 mm de emergencia dearterias renales, con un diámetro suprarrenal de 27mm. Aneurisma infrarrenal de 35 mm, buena per-meabilidad y accesos ilíaco, libres de enfermedadpero ectásicas (Figura 1).

En un primer tiempo, bajo anestesia general,se realizó derivación carótido-subclavio izquierdo

Figura 1. Angiotac. aneurisma toracoab-dominal Crawford I.

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con anastomosis término-lateral usando PTFe 6mm anillado (Impra, Bard) con sutura Gore 5-0,ligando arteria subclavia izquierda con seda del1, dejando permeable arteria vertebral y mama-ria interna (Figura 2).

El segundo tiempo quirúrgico se realizó sietedías después. Bajo anestesia general, a través delaparotomía con abordaje transperitoneal, se reali-zó bypass iliomesentérico-tronco celíaco/latero-termi-nal (ilíaca común izquierda), con prótesis bifurcadainvertida de dacrón 14 x 7 mm (Datascope, inter-vascular) en posición “C”, con sutura prolene 6-0 +ligaduras de vasos viscerales con seda 2-0 más es-plenectomía por laceración grado IV incidental(Figura 3).

El tercer tiempo (endovascular) se programó seisdías después, bajo anestesia general, monitoreo in-vasivo para cirugía cardiovascular y drenaje profi-láctico de LCR a nivel de L4; se abordó en formaquirúrgica arteria femoral común izquierda, pun-ción de arteria humeral derecha, pasando guía hi-drofílica 0.035 Terumo a través de la arteria sub-clavia derecha, la cual se encontró con docilidadesmuy marcadas que impidieron acceder catéter Pig-tail, recurriendo entonces a catéter multipropósitohasta aorta torácica ascendente para realizar arte-riografías de control. Se intercambia introductor fe-moral izquierdo por un 24Fr; se colocó un segundointroductor 7Fr a nivel de arteria femoral comúnderecha para pigtail y visualizar arterias renales.

Una vez establecido el límite distal, se liberó pri-mera endoprótesis Gore TAG 40 x 200 mm colocán-dola inmediatamente por arriba de arterias rena-les, posteriormente se introdujo y liberó la segundaendoprótesis Gore TAG de 45 x 200 mm, la cualocluyó en forma intencionada arteria subclavia iz-quierda respetando carótida. Se introdujo una ter-cera prótesis 45 x 150 mm, la cual fue difícil de in-troducir a través de la primera prótesis, perologramos pasar hasta su posición ideal, solapando50 mm de ambas prótesis, liberando ésta.

Sin embargo, posterior a baloneo proximal distaly en áreas de unión, se evidenció migración de pri-mera endoprótesis con endofuga tipo 1 distal, dan-do imagen de llenado del saco aneurismático, por loque se introdujo una cuarta endoprótesis Gore TAG45 x 100 mm, la cual se colocó inmediatamente porarriba de las arterias renales, baloneando de nuevacuenta extremo distal de la misma, como zonas deunión con balón trilobular. Se realizó arteriografíade control final ya sin guías en el interior aórtico,no identificando endofugas residuales con totalexclusión del aneurisma y manteniendo per-meabilidad de las arterias renales, así como ade-cuada permeabilidad de bypass iliomesentérico su-perior/tronco celíaco (Figura 4). El paciente

Figura 3. Derivación ilio-troncocelíaco/mesentérica superior.

Figura 2. Derivación carótido-subclavia izquierda.

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Figura 4. Endoprótesis ya liberadas. Tratamiento híbrido deaneurisma toracoabdominal.

posterior a una estancia de cinco días en terapia in-tensiva y tres días en piso, fue dado de alta sin pre-sentar paraplejia u otra alteración neurológica,aplicando vacuna antineumocócica. Actualmente elpaciente se encuentra en forma externa asintomáti-co. En el control angiotomográfico del sexto mes, seevidenció oclusión de rama ilio-troncocelíaco, sinmanifestar alteraciones clínicas o laboratoriales enperfil hepático.

CONCLUSIONES

La reparación híbrida es el sinergismo de cirugíaconvencional y el procedimiento endovascular queextiende las opciones terapéuticas en pacientes conaneurismas en territorios complejos como en el sec-tor toracoabdominal y deberán ser consideradospara pacientes de alto riesgo.5-7

Aunque los resultados a largo plazo son aún le-janos, la experiencia inicial con este tipo de proce-dimientos ha mostrado una segura y buena alter-nativa.

Creemos que es el primer procedimiento de estanaturaleza realizado en México.

AGRADECIMIENTOS

• Dirección de Enfermería• Unidad de cuidados intensivos posquirúrgicos

I y respiratorios• Departamento de Hemodinamia• Dirección Médica de la UMAE 34

REFERENCIAS

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Correspondencia:Dr. Iván Enrique Murillo BarriosJorge Negrete 6505Col. Mirador de las Mitras,C.P. 64348, Monterrey, N.L., MéxicoTel.: 01 (818) 339-1766Correo electrónico: [email protected]

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Trauma de arteria y vena poplítea: informe de un caso porcornada de venado

Dr. Feliciano Peña Mercado,* Dr. Ricardo Careaga Delgado,† Dr. Ariel Alfonso BaldenebroRomero,‡ Dra. Gloria Antonia Álvarez,§ Dr. Javier Melchor Olivas||

* Tte. Cor. M.C. Ret. Cirujano General y Vascular del Hospital Santa María y de la Clínica Santa Trinidad, de Guasave, Sina-loa.

† Cirujano General. Hospital Fátima y Hospital Agraz de los Mochis, Sinaloa.‡ Ortopedia y Traumatología. Hospital Agraz, Clínica Hospital No. 49 de Especialidades de los Mochis, Sinaloa.§ Médico General y Coordinadora de Seguros Médicos, Hospital Agraz de los Mochis.

|| Anestesiólogo, Hospital Agraz de los Mochis.

INTRODUCCIÓN

El trauma vascular de las extremidades inferioressigue siendo un reto para el cirujano, así como elpersonal que atiende por primera vez a este tipo depacientes. La hemorragia externa es la manifesta-ción más dramática de estas lesiones, acompañadade taquicardia e hipotensión, lo cual requiere con-trol inmediato, así como medidas de restitución devolumen circulante. El traslado al centro de saludcon capacidad de resolución del problema es el si-guiente paso a lograr con éxito. No siempre se cuen-ta con los medios adecuados para lograrlo. La deci-sión de la paciente y de los familiares para recibir el

RESUMEN

Se presenta un caso de traumatismo vascular por cornada de venado doméstico, en la arteria y venapoplítea en una paciente de 38 años de edad, en una comunidad rural describiendo la problemáticade traslado, los incidentes en el manejo médico inicial y el destino final de tratamiento en un hospi-tal privado, así como los detalles técnicos transoperatorios.

Palabras clave: Traumatismo vascular, vena poplítea, hemorragia externa.

ABSTRACT

A 38 years old female show as attacked by a domestic deer, sustained a severe injury of the poplitealartery and vein due to penetration of the deer horn. The patient was in a rural remote location andwe analyze the initial treatment at the local health facilities and the final successful management bya general and a vascular surgeon at a specialized private clinic.

Key words: Vascular traumatism, popliteal artery, external hemorrhage.

tratamiento adecuado fue crucial para resolver elproblema.

CASO CLÍNICO

Femenina de 38 años de edad, habitante en una co-munidad rural con sobrepeso mayor al 10%, madrede tres hijos sanos, sin antecedentes patológicos deimportancia, quien sufrió cornada por un venadodoméstico en la cara interna, tercio inferior delmuslo derecho, presentando hemorragia profusa através de la herida. Fue llevada por sus familiares ala población más cercana, donde recibió atencióninicial aplicándole apósito estéril, vendaje compre-

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sivo y soluciones intravenosas. Fue trasladada enambulancia al Hospital General más cercano, don-de sólo tomaron muestras de sangre y aplicaronanalgésicos. Una hora después de su ingreso la fa-milia solicitó egresó voluntario y fue trasladada aun hospital privado al cuidado de un cirujano vas-cular.

La herida se produjo a las 16:30 y su ingreso alhospital fue a las 19:48 h, T.A. 80/50, FC 100, FR18, consciente, con facies dolorosa, ausencia de pul-sos tibial posterior y pedio, cianosis, dolor y pares-tesias. Fue explorada bajo bloqueo peridural pormedio de incisión longitudinal de 10 cm por delantedel músculo sartorio, a nivel de la cara interna, ter-cio inferior del muslo derecho, encontrando sección

parcial de la arteria poplítea (50%) y lesión de lavena poplítea en un tercio de su perímetro, a 3 cen-tímetros por debajo del anillo del tercer adductor(Figura 1). La arteria se disecó proximal y distal-mente unos 5 cm, seccionando el anillo del terceradductor y ramas colaterales de la arteria, se rese-có un segmento de 1.5 centímetros de arteria lesio-nada y se practicó embolectomía proximal y distalextrayendo un coágulo bien formado, con sangradoretrógrado moderado. Se eliminó el espasmo de laarteria, observando buen calibre y se realizó unaanastomosis término-terminal con prolene cardio-vascular 6-0 en surgete continuo en dos mitades. Lavena se reparó con cuatro puntos separados de pro-lene del 6-0. Se efectuó hemostasia con cauterio yligaduras con seda libre del 2-0; se irrigó la heridacon abundante suero fisiológico y con un gramo dekanamicina en 100 mL de solución fisiológica, cef-triaxona, un gramo al ingreso y dos gramos en eltransoperatorio. Heparina 5,000 U IV antes de lareparación arterial y 1,000 U más una hora des-pués de la primera dosis. Al final de la operación seadministró 25 mg de clorhidrato de protamina en100 mL de solución fisiológica efectuando despuésuna fasciotomía del compartimento anterior; sedejó canalización cerrada con drenovac de 1/4. Laevolución fue normal, con pulsos normales tibialposterior y pedio, así como motilidad normal de laextremidad, sin edema. Egresó al cuarto día de hos-pitalización.

COMENTARIO

Las lesiones vasculares por cuerno de venado raravez han sido reportadas en humanos, sólo encontra-mos un artículo de lesión de la aorta descendentecausada por un venado, que fue atendida en unHospital de Lieja, en Bélgica.1

En nuestro caso, era un venado doméstico quefue criado en la casa desde cervato (Figura 2), cam-bió cuernos a los dos años y después de cumplir tresaños de edad atacó a la paciente, provocándole lacornada en el muslo derecho que produjo abundan-te hemorragia. El venado intentó atacar de nuevo yfue necesario sacrificarlo.

En cuanto al tiempo de reparación arterial, losmejores resultados se obtienen cuando la revascula-rización se realiza antes de cuatro horas y un máxi-mo de seis horas,2-4 siendo a partir de ese tiempoimpredecible el porcentaje de amputaciones. Eneste caso la revascularización se logró hasta las seishoras después de la lesión (22:30 P.M.), cuando yatenía manifestaciones de isquemia en los músculosdel compartimento anterior. Dos horas antes de re-parar la arteria, el cirujano general que la recibió

Figura 2. El venado se deja acariciar.

Figura 1. Incisión en la cara interna, tercio inferior del mus-lo derecho, siguiendo el borde superior del músculo sarto-rio. Se observa el anillo del tercer adductor seccionado, ex-poniendo la vena y la arteria poplítea.

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administró 5,000 unidades de heparina IV, estoquizá influyo positivamente en evitar más trombo-sis distal, puesto que ya había coágulos que se ex-trajeron con el catéter de embolectomía.

En cuanto a la fasciotomía, se tiene acuerdo ge-neral, que más vale realizar una de más de una demenos, principalmente si han pasado más de cincohoras y se trata de la lesión de la arteria y la venapoplítea.3,5,6

CONCLUSIÓN

El trauma vascular causado por cuerno de venadoes raramente reportado en la literatura, motivo porel cual pareció interesante informar de este caso yrecordar que las mascotas que crecen, un buen díadejan de ser dóciles y se comportan como salvajessin que sepamos cuándo tendrán ese cambio.7

El entrenamiento en reparación de lesiones vas-culares debe ser condición indispensable en todo ci-rujano general en cualquier institución hospitala-ria, más aun en lugares alejados de las grandesciudades.

REFERENCIAS

1. Bayaux M. Clinical case of the month. Penetrating traumaon thoracic aorta caused by a deer honr. Rev Med Liege2003; 58(11): 666-8.

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5. Gahtan V, Bramson RT, Norman J. The role of emergentarteriography in penetrating limb trauma. Am Surg 1994;60(2): 123-7.

6. Peña MF, Castañeda GR. Lesiones vasculares de la extre-midad inferior. En: Castañeda GR, Sigler ML, Rish FL(eds.). Trauma vascular. México: Editorial Alfil; 1996, p.135.

7. Weber M, Hidalgo R. Morfología, patrones de crecimien-to y ganancia de peso en venados de cola blanca en cauti-verio en Durango, Toluca y México. Vet Mex 1999; 302(2):185.

Correspondencia:Dr. Feliciano Peña MercadoHospital Santa María y de laClínica Santa Trinidad, de Guasave, Sinaloa.

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Dr. Héctor Quijano Méndez(1918-2006)

Nació en la Ciudad de México el 10 de marzo de1918, hijo de don Alejandro Quijano y de doña Dolo-res Méndez, quienes formaron un hogar donde serespiraba amor y un gran espíritu de servicio. Fuedon Alejandro su padre, abogado de profesión y unpersonaje inolvidable y trascendente de nuestropaís en la historia del siglo pasado, ocupó cargosmuy importantes como Presidente de la barra deabogados, de la Academia Mexicana de la Lengua,Miembro de la Junta de Gobierno de la UniversidadNacional Autónoma de México y Director de la Fa-cultad de Leyes. Sus padres, lafamilia y el hogar en que creció,fueron el ámbito donde don Héc-tor se desarrolló e influyó en suvida de una manera muy impor-tante.

Don Héctor Quijano (Figura 1)realizó sus estudios de primaria,secundaria y preparatoria en elColegio San Borja, de la Ciudadde México y su carrera profesio-nal en la Escuela Nacional deMedicina de 1936 a 1941. Cum-plió su Servicio Social en Fortínde las flores, de este hermoso Es-tado de Veracruz, donde perma-neció por más de un año y dondecuriosamente fue electo diputadolocal. La fecha de examen profe-sional fue el 26 de junio de 1942.Realizó estudios de posgrado enla Clínica Mayo de Rochester, Minnesota a media-dos de la década de los 40 y se interesó en los pade-cimientos vasculares estando al lado del Dr. Frede-rick Smith, quien dirigía el departamento deenfermedades circulatorias.

A su regreso a nuestro país, su actividad profe-sional se enfocó a la naciente especialidad. Dentrode sus actividades docentes fue profesor en la Es-cuela de Enfermería de la Cruz Roja Mexicana(1952-1954). En la Escuela de Medicina fue profe-sor de técnica quirúrgica de 1947 a 1951 y de la clí-nica quirúrgica del 51 al 56 y de 56 a 60 técnicas

quirúrgicas en cadáver. Fundó el Servicio de Angio-logía y Cirugía Vascular en el Hospital Central dela Cruz Roja Mexicana en el año de 1949.

Respecto a sus actividades hospitalarias, fue con-sultante de angiología en el Servicio de Dermatolo-gía del Hospital General de la Ciudad de México,médico adjunto cirujano del pabellón 7, del mismohospital. Desde los albores de la angiología, donHéctor Quijano desarrolló su actividad profesionalen diversos centros hospitalarios asistenciales comola Cruz Roja Mexicana, el Hospital General de la

Ciudad de México, en el Sanato-rio No. 1 del IMSS, donde fuefundador del Departamento deCirugía Vascular (1953 a 1956) yen los hospitales privados comoel Inglés, el Español y especial-mente en el Hospital Francés,donde fue nombrado Jefe de Ci-rugía Vascular y Presidente de laSociedad Médica de dicha insti-tución.

Fue miembro de más de 40 so-ciedades médicas, nacionales yextranjeras en especial de la Aca-demia Mexicana de Cirugía, delConsejo Mexicano de Cirugía Ge-neral, del American College ofSurgeons y del American Collegeof Angiology, así como de otrassociedades europeas y sudameri-canas.

Durante la década de los 50, narra el Dr. Quija-no, nos reuníamos periódicamente en los consulto-rios, de manera informal y nos comunicábamos lasexperiencias personales en el campo de la especiali-dad y con el pensamiento puesto desde entonces enla formación de una agrupación. En 1957, el Ameri-can College of Angiology, del cual era miembro, con-voca a una reunión en Atlanta City (décima re-unión), a la que denominaron “Primera conferenciamundial de angiología”. Durante la misma le pre-guntaban insistentemente sobre la organización dela especialidad en nuestro país, a lo que contestó

Figura 1. Don Héctor Quijano Méndez.

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que había numerosos profesionales interesados en laespecialidad, actuando quizás aisladamente o en pe-queños grupos dentro de las instituciones y hospita-les, aceptando que no existía una agrupación for-mal.

Al regresar a nuestro país se da a la tarea de for-mar una agrupación de médicos mexicanos interesa-dos en el estudio y tratamiento de las enfermedadesvasculares, la cual queda legalmente constituida el29 de septiembre de 1959, denominándose “SociedadMexicana de Angiología”, la cual cumplirá 48 añosde su fundación. Don Héctor cristaliza en esta formauno de sus más grandes anhelos.

Otro aspecto importante es que el Dr. HéctorQuijano Méndez considera fundamental el contarcon un Órgano de difusión, donde se publiquen lostrabajos de los miembros de la sociedad, dando lu-gar a la “Revista Mexicana de Angiología”, que semantiene vigente y puntual hasta la fecha.

Don Héctor publicó más de 80 trabajos científi-cos, tanto en nuestra revista como en otras de lassociedades médicas a las que pertenecía, algunasextranjeras.

Durante la década de los 60, fue invitado año conaño para impartir conferencias magisteriales enColombia, Brasil, Argentina, Cuba, etc. Lo recuerdocon gran cariño tanto a él como a su esposa “Pepita”y sus hermosas hijas en los Congresos de BuenosAires y en Sta. Maria Do Sul, en Brasil en el año de1969.

Su participación en Congresos nacionales y ex-tranjeros fue innumerable.

Recién constituida la Sociedad Mexicana de An-giología, un grupo de sus miembros asistieron en1960, a un Congreso Internacional en Río de Janei-ro, Brasil, encabezados por don Héctor Quijano, ylograron la sede del 7º Congreso Latinoamericano eInternacional de Cardiovascular, para México, elcual se realizó en el mes de septiembre de 1964, enlas instalaciones del Centro Médico Nacional delIMSS, sede recién inaugurada, la cual contó con laasistencia de los angiólogos y cirujanos cardiovas-culares más connotados del mundo. Desde luego, laPresidencia de dicho congreso correspondió a donHéctor (1964-1966). Ahí tuve la oportunidad de co-

nocer la capacidad de organización del Dr. Quijanoy su grupo.

Se me olvidaba mencionar que al quedar consti-tuida formalmente la Sociedad Mexicana de Angio-logía, el Dr. Héctor Quijano Méndez fue elegido porunanimidad como primer Presidente, cuya gestiónfue durante los años 1960 a 1962.

Otra gran inquietud de don Héctor y los ex Presi-dentes de la Sociedad Mexicana de Angiología, fuela constitución del Consejo Mexicano de Angiologíay Cirugía Vascular, A. C., que se fundó en el año de1984, siendo un año después en Manzanillo, Colimacuando se entregaron las constancias de la primeracertificación de especialistas certificados, dondemencionó: “una nueva etapa se inicia para la an-giología y cirugía vascular. Hoy y de aquí en ade-lante, la certificación señalará quién es apto paraser calificado como especialista en angiología y ci-rugía vascular por su preparación, por las destre-zas adquiridas en la práctica, por la dedicación, laentrega y el amor a ella y por sus cualidades de hu-manismo y moralidad”.

Es conveniente recordar que la Sociedad Mexica-na de Angiología realizaba sus reuniones mensual-mente y no fue hasta el año 1971, que su Presiden-te en función, el Dr. Marcelo Páramo Díaz, decideefectuar un Congreso Nacional fuera de la Ciudadde México, siendo Puebla la sede del mismo, situa-ción que fue atestiguada por el Dr. Héctor Quijanoquien mostró una gran satisfacción por el resultadodel mismo. Desde esa fecha los congresos naciona-les de angiología son un éxito científico, social y fa-miliar, espíritu que priva hasta la actualidad.

Estos congresos nos permitían convivir con el Dr.Héctor y su familia y fue durante la gestión del Dr. Car-los Martínez López, en 1993, que la Sociedad Mexi-cana de Angiología y Cirugía Vascular, le hace unhomenaje en la Ciudad de Monterrey, N.L., estandoacompañado de su familia.

Todavía tuvimos la fortuna de gozar de su pre-sencia en el XXXVI Congreso realizado en Cancún,Quintana Roo, en noviembre del 2004. El Dr. Héc-tor Quijano Méndez, “el tocho Quijano” para mu-chos de sus amigos, fallece el 20 de noviembre del2006.

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Enfermedad venosa crónica. Aprendiendo de nueva cuenta...Enfermedad venosa crónica. Aprendiendo de nueva cuenta† Dr. Amado Rafael Gutiérrez Carreño* “Siendo Residente Quirúrgico