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INTRODUCCION
Los síntomas del aparato musculoesquelético causan más de 315 millones de consultas externas cada año.
Muchos son problemas autolimitados que necesitan una evaluación mínima y tratamiento sintomático
Sin embargo puede tratarse de una enfermedad grave
GENERALIDADES
Se debe determinar:Origen articular o extraarticular
De naturaleza inflamatoria o no inflamatoria
Agudas o crónicos
Localizados o diseminados
HISTORIA
La palabra gota deriva del latín gutta y fue utilizada por los médicos a partir del siglo X de nuestra era, para designar la enfermedad causada por un humor viciado que fluía gota a gota especialmente en las articulaciones del pie.
HISTORIA
Conocida como "enfermedad de reyes y reina de las enfermedades", la gota ha sido objeto de estudio de los médicos y causa de sufrimiento en incontables personas, al menos, desde los tiempos de Hipócrates.
Antiguamente, era una de las principales causas de dolor y de artritis crónica invalidante.
GOTA
El término genérico Gota se utiliza para referirse a todas las artritis inducidas por cristales de:
Urato monosódico Pirofosfato cálcico dihidratado Hidroxiapatita cálcica Oxalato cálcico
MANIFESTACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA
ARTRITIS INDUCIDA POR CRISTALES
Monoartritis o poliartritis aguda
Bursitis
Tendinitis
Entesitis
Depósito tofáceos
Formas peculiares de artrosis
Osteocondromatosis sinovial
Artropatías destructivas
Seudoartritis reumatoide
Seudoespondilitis anquilosante
Estenosis raquídea
Síndrome de apófisis coronoides
Síndrome de túnel del carpo
Rotura de tendones
DEFINICION
Es una enfermedad metabólica que se
asocia al aumento del fondo común de
ácido úrico, a hiperuricemia, a una artritis
episódica aguda y crónica y al depósito de
cristales de Urato Monosódico en los tofos
del tejido conjuntivo y en los riñones.
INCIDENCIA
Afecta más a menudo a varones de mediana edad y a los ancianos
Las mujeres posmenopáusicas constituyen un 5 a 17% de todos los pacientes de gota
Se observa principalmente en personas que tienen muchos antecedentes familiares de gota
MANIFESTACIONES CLINICAS
La primera manifestación clínica que aparece es la artritis aguda, que más frecuentemente afecta una sola articulación
A menudo esta afecta la articulación metatarsofalángica del hallux, también es frecuente la articulación astragalina, los tobillos y las rodillas.
ARTICULACION MAS AFECTADA
MANIFESTACIONES CLINICAS
Se presenta inflamación clínica de los nódulos de Heberden y de Bouchard
El primer episodio comienza por la noche con dolor e hinchazón articular intensísimos
Los primeros ataques tienden a remitir de manera espontánea en tres a 10 días y no aparecen síntomas residuales
MANIFESTACIONES CLINICAS
Después de muchos ataques de una o más articulaciones se presenta una sinovitis asimétrica
Raramente se manifestará exclusivamente por la aparición de depósitos tofáceos periarticulares acompañados o no de inflamación, pero sin sinovitis crónica
DESENCADENANTES DE ATAQUES DE ARTRITIS GOTOSA AGUDA
Exceso en las comidasTraumatismos Intervenciones quirúrgicasExceso de alcohol Interrupción de un tratamiento con ACTHSuspensión de hipouricemicosEnfermedades como IAM y apoplejía
HALLAZGOS DE LABORATORIO
El diagnóstico debe confirmarse por punción-aspiración de las articulares afectadas por inflamación aguda o crónica, o de los depósitos tofáceos.
El líquido sinovial es rico en células con cifras entre 2000 a 60000/µl
Los derrames son de aspecto turbio, en ocasiones espeso o con aspecto de pasta de tiza.
CRISTALES DE URATO MONOSÓDICO
HALLAZGOS DE LABORATORIO
Puede coexistir infección bacteriana en el líquido sinovial junto a los cristales de uratos
Las concentraciones de urato pueden ser normales en el momento de la crisis gotosa aguda
La cifra de acido úrico en orina de 24 h mayor de 800 mg/24h con dieta normal sugiere sobreproducción de purinas
SIGNOS RADIOGRÁFICOS
Los datos característicos de la gota tofácea crónica son:
Cambios quísticos
Erosiones bien delimitadas, que se describen como lesiones líticas en sacabocado y con bordes óseos sobresalientes (signo de Martel o signo G, de gota) y masas calcificada en los tejidos blandos
TRATAMIENTO
AINES
COLQUICINA
GLUCOCORTICOIDES
MEDIDAS HIPOURICEMICAS
REDUCCION DEL PESO CORPORAL
DIETA BAJA EN PURINAS
INGESTION ABUNDANTE DE LIQUIDOS Y SUPRESION DE
DIURETICOS
FARMACOS HIPOURICÉMICOS
CON EL FIN DE
NORMALIZARLA URICEMIA
A<5MG/dl
PROBENECID (URICOSÚRICOS)200 MG 2 V / DIA SE AUMENTA
GRADUALMENTE HASTA 2 G
ALOPURINOL 300 MG /DIA
HASTA 800 MG
Los efectos secundarios más graves:Erupciones cutáneas, necrólisis tóxica
Epidérmica, Vasculitis generalizada, depresión medular, hepatitis
Granulomatosa e insuficiencia renal
GENERALIDADES
Es más frecuente en los ancianos afecta entre el 10 al 15 % de las personas entre 65 a 75 años y entre 30 a 60% de las que tienen más de 85 años
En mayoría de los casos es asintomático
Se ignora la causa pero se asocia lesiones articulares previas debido a otros procesos
PATOGENIA
PIROFOSFATOS PIROFOSFATASAS
PIROFOSFATOSCRISTALES
+
PROCESOS ASOCIADOS
Envejecimiento
Hiperparatiroidismo primario
Hemocromatosis
Hipofosfatasia
Hipomagnesemia
Displasia epifisarias
Formas hereditarias
MANIFESTACIONES CLINICAS
Puede ser asintomática
Aguda
Subaguda
Crónica
Puede causar sinovitis aguda sobreañadida a lesiones crónicas de las articulaciones
MANIFESTACIONES CLINICAS
Inducir o intensificar las formas peculiares de artrosis
Inducción de formas destructivas graves de enfermedades que simulan artropatía neuropática
Producción de sinovitis proliferativa simétricaCalcificación de discos y ligamentos
intervertebralesRaras veces estenosis raquídea
DIAGNOSTICO
Es necesario demostrar los
cristales típicos en el líquido
sinovial o en el tejido articular
DIAGNOSTICO
Es esencial el análisis del líquido sinovial y su cultivo para descartar la posibilidad de una infección
El liquido sinovial tiene un recuento de leucocitos oscila desde unos miles hasta 100000/µ con media de 24000/µ y con predominio de neutrófilos
TRATAMIENTO
Se basa en la aspiración de líquido articular y
El uso de antiinflamatorios no esteroideos, Colquicina, Glucocorticoides intraarticulares
No hay métodos eficaces para eliminar los depósitos del cartílago y la sinovial
En caso de enfermedad muy destructiva suele requerir sustitución articular
DEFINICION
Es la acumulación anormal de
hidroxiapatita cálcica en zonas que han
sufrido lesiones hísticas (calcificaciones
distróficas), en estados de hipercalcemia o
hiperparitiroidismo
PATOGENIA
La HC puede desprenderse del hueso que queda al descubierto y producir entonces la sinovitis aguda que en ocasiones se observa en la artrosis estable crónica,
Además es un elemento importante de una artropatía crónica extremadamente destructiva que sufren los ancianos en rodillas y hombros (hombro de Milwaukee)
MANIFESTACIONES CLINICAS
Alteraciones radiográficas asintomáticas
Sinovitis aguda
Bursitis
Tendinitis
Artropatía destructiva crónica
DIAGNOSTICO
El número de leucocitos en el líquido sinovial de la
artropatía por HC suele ser escaso (<2000/µl), pero
a veces llega a 5000/µl
El análisis del líquido sinovial revela gran parte de
las veces predominio de las células
mononucleares, sólo en ocasiones predominan los
neutrófilos
DIAGNOSTICO
Los signos radiográficos de la artropatía por HC no tienen valor diagnóstico
Puede haber calcificaciones intraarticulares o periarticulares, con o sin lesiones erosivas, destructivas o hipertróficas
El diagnóstico seguro depende de la identificación de los cristales en el líquido sinovial o los tejidos
TRATAMIENTO
Es inespecífico
Los brotes agudos de bursitis o sinovitis pueden curar de manera espontánea y resolverse en días a semanas.
Los síntomas alivian extrayendo líquido de los derrames y administrando AINES o colquicina durante dos semanas, o glucocorticoides intraarticulares
PATOGENIA
La oxalosis primaria es un trastorno metabólico hereditario raro, puede complicarse con artritis y periartritis aguda o crónica por cristales de CaOx
La oxalosis secundaria es más frecuente que la primaria y constituye una de las alteraciones metabólicas que ocurren como complicación de las nefropatías en fase terminal
DIAGNOSTICO
Se encuentran masas de CaOx en hueso, cartílago articular, sinovial y tejidos periarticulares
Los cristales pueden desprenderse de esos sitios y producir sinovitis aguda, lo que estimula la proliferación de enzimas, causando destrucción progresiva de la articulación
DIAGNOSTICO
Las manifestaciones clínicas de la artritis aguda pueden ser indistinguibles de la producida por urato sódico.
Los derrames sinoviales inducidos por el Ca Ox no suelen ser de carácter inflamatorio, tienen menos de 2000 leucocitos/µl y muestran predominio de neutrófilos o células mononucleares
TRATAMIENTO
AINES
COLQUICINA
GLUCOCORTICOIDES
Harrison principios de medicina interna 16.° edicion.
Introducción
• La osteoartrosis (OA) o artrosis es un grupo heterogéneo de patologías con manifestaciones clínicas similares y cambios patológicos y radiológicos comunes.
• La artrosis, denominada erróneamente enfermedad articular degenerativa, consiste en la insuficiencia de las articulaciones diartrodiales (móviles, tapizadas por la sinovial)
Harrison principios de medicina interna 16.° edicion.
Definición• La osteoartritis es el trastorno articular más
común.
• La enfermedad crónica causa el desgaste del cartílago o amortiguación entre los huesos articulatorios, llevando a que se presente dolor y rigidez.
• Igualmente, hace que crescan nuevos fragmentos de hueso, llamados espolones óseos, alrededor de las articulaciones.
Harrison principios de medicina interna 15.° edicion.
Epidemiologia e Incidencia
• Enfermedad articular mas frecuente• En ancianos es la primera causa de incapacidad• < 55 años distribución igual en ambos sexos• La artrosis de la cadera es mas frecuente en
varones• La artrosis de las articulación interfalangicas y la
base del pulgar afecta mas a las mujeres• El riesgo e incidencia de artrosis aumenta con la
edad.
Harrison principios de medicina interna 16.° edicion.
Factores de riesgo
• Genéticos• Obesidad• Densidad mineral ósea• Edad• Sexo• Traumatismos• Defectos congénitos• Factores nutricionales
Harrison principios de medicina interna 16.° edicion.
Anatomía Patológica• Perdida progresiva del
cartílago articular
• Órganos o tejidos lesionados:– Sinovial articular– Hueso subcondral– La sinovial– Meniscos– Ligamentos
• Las lesiones suelen verse en las áreas del cartílago articular que soportan las cargas
Harrison principios de medicina interna 16.° edicion.
En la patogenia participan
los siguientes factores:• Mecánicos:articulaciones
soportan carga sometidas a presiones repetidas y localizadas.
• Enzimáticos: metaloproteasas y serinoproteasas
• Tejido sinovial: demostrado la inflamación del tejido sinovial y su participación en la destrucción del cartílago articular
Harrison principios de medicina interna 15.° edicion.
Clasificación
Harrison principios de medicina interna 16.° edicion.
Manifestaciones Clinicas
• Dolor: sordo, profundo y localizado
• Rigidez articular: al levantarse o periodos largos de inactividad
• Incapacidad funcional: principal causa de incapacidad en ancianos.
Harrison principios de medicina interna 16.° edicion.
Manifestaciones ClínicasExploración física
• Crepitación ósea al movimiento activo y pasivo es un signo característico
• dolor con la presión a lo largo de toda la línea articular y periarticular.
• disminución del rango de movimiento articular.
• incremento de temperatura en la articulación afectada
• Diversos grados de derrame articular.
OA muy avanzada
• Existe deformidad
• Atrofia muscular y peri articular debido al desuso o a una inhibición refleja de la contracción muscular
Harrison principios de medicina interna 16.° edicion.
Diagnostico Diferencial
En el diagnóstico diferencial
de la OA existen básicamente
dos objetivos:
1. descartar la presencia de una enfermedad inflamatoria e
2. Identificar aquellos
pacientes que presentan una artrosis secundaria
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Localización de la OA
Harrison principios de medicina interna 16.° edicion.
Articulación Interfalángica
• Manifestaciones mas frecuentes:
– Nódulos de Heberden: son expansiones óseas de las art. Interfalángica dístales
– Nódulos de Bouchard
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Artrosis Erosiva
• Afecta articulación interfalángica dístales y proximales
A los Rx puede existir:
1. Erosión en ala de gaviota
2. Nódulos de Heberden (ocasionalmente)
3. Anquilosis interfalángica
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Artrosis Generalizada
• Afectación de 3 o + articulaciones
• Nódulos de Heberden y Bouchard prominentes
• Hinchazón• Enrojecimiento• Calor
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Artrosis de la base del Pulgar
• Segunda localización mas frecuente
• Desgaste o degeneración de la articulación trapecio-metacarpiano
• Dolor e inflamación de los tejidos que la rodean
• Formación de osteofitos (salientes óseos en los márgenes articulares)
• Articulación rígida y dolorosa
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Artrosis de la Cadera
• Puede deberse a defectos congénitos
• Dolor en la región inguinal
• Referido o no a glúteos o muslos
• Limitación o perdida de rotación interna, extensión aducción y flexión de la cadera
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Artrosis de la Rodilla
• Es una enfermedad crónica que se caracteriza por el deterioro paulatino del cartílago de las articulaciones.
• Este deterioro conduce a la aparición de dolor
con la actividad física
• Incapacidad variable para caminar y permanecer de pie
• Deformidad progresiva de la rodilla.
Harrison principios de medicina interna 16.° edicion.
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Artrosis de la Rodilla
• Puede afectar el compartimiento femorotibial interno o externo
• Hipertrofia ósea a la palpación (osteofitos)
• Dolor a la palpación• Derrames• Crepitaciones
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Artrosis de la Rodilla
• La artrosis del compartimiento interno puede producir deformidad en varo (piernas en paréntesis)
• La del compartimiento externo puede causar deformidad en valgo (piernas en X)
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ARTROSIS DE LA COLUMNA VERTEBRAL
• Los cambios degenerativos , afectan las articulaciones interapofisiarias
• Los síntomas de la artrosis vertebral son dolor y rigidez localizados.
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DIAGNOSTICO.
• Se basa en datos clínicos y radiológicos.
• El estrechamiento del espacio articular se vuelve mas evidente a medida que desaparece el cartílago articular.
• Signos característicos:• Esclerosis del hueso subcondral.• Quiste subcondrales.• Presencia de osteofitos.
Harrison principios de medicina interna 16.° edicion.
Complicaciones
• Inflamatorio: la más frecuente es la artritis por microcristales que, en ocasiones, se origina por la asociación con la condrocalcinosis crónica o la pseudogota.
• Infeccioso: por bacterias grampositivas, principalmente por Staphylococcus aureus.
• El diagnóstico de estas dos complicaciones se debe sospechar cuando aparece importante y continuo dolor articular que se acompaña de datos inflamatorios articulares, como derrame sinovial y calor local.
• Traumatológico: la presencia de meniscopatía degenerativa y la osteocondritis.
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Tratamiento
• Clásicamente el tratamiento de la OA se divide en tratamiento no farmacológico y farmacológico.
• OBJETIVOS DE L TRATAMIENTO:
• Alivio del dolor
• Conservación de la movilidad.
• Reducción al mínimo de incapacidad.
Harrison principios de medicina interna 16.° edicion.
Tratamiento
No Farmacológico
• Ejercicios: aeróbicos, de resistencia, variedad de movimientos.
• Fisioterapia
• Educación del paciente
• Reducción de peso
• Terapia ocupacional: tablillas, muletas, y dispositivos protésicos.
• Bastones para caminar
• Rodilleras
• Masajes
Harrison principios de medicina interna 16.° edicion.
TRATAMIENTO.
• Por ahora es paliativo.
• Los AINES alivian el dolor articular y mejoran la movilidad en la artrosis el grado de mejoría suele ser moderado
• Los glucocorticoides no están indicados.
Harrison principios de medicina interna 16.° edicion.
TRATAMIENTO.
• Recientemente ha sido autorizada la inyección de intraarticular de acido hialuronicoy y analgésicos puros.(pacientes con artrosis de rodillas.)
• Enfoque racional de tx medico.• Paracetamol (4000mg/dia) si el dolor persiste se
puede sustituir por un AINE en dosis bajas (ibuprofeno 1200mg/dia).
Harrison principios de medicina interna 16.° edicion.
TRATAMIENTO.
• Cuando se nesecitan AINES, hay que darlos según necesidad y no en dosis diarias.
• IRRIGACION ARTICULAR.
• La practica de un lavado abundante de la articulación atrosica para arrastrar la fibrina, los fragmentos de cartílago.
Harrison principios de medicina interna 16.° edicion.
AINES
Precauciones en Nefropatías
• Mayores e 65 años
• Hipertensión arterial
• Insuficiencia cardiaca
• Uso de diuréticos
• Insuficiencia renal
• Uso de inhibidores de enzima convertidora de angiotensina.
Precauciones en Gastropatías
• Mayores de 65 años• Enfermedad ácido péptica previa• Uso simultáneo de varios AINES• Uso de Corticoesteroides• Terapia anticoagulante• Duración del tratamiento
Posibles factores de riesgo:• Cigarrillo• Alcohol• Helicobacter Pylori.