Enfermedades Difusas Del Pulmon

Enfermedades difusas del pulmon.

Dr. Baeza

Copiadisimo por: nela/kanela ஃ

Estas enfermedades comprenden un grupo grande llamado de enfermedades insterticiales, difusas y de este grupo de desprenden las de causa conocida o asociada a alguna patología y las de causa desconocida que son las más frecuentes.

Dentro de las enfermedades difusas de causa desconocida hay varias formas, que son clínico- patológicas, es decir son de comportamiento clínico y de histología diferente y eso les va a dar diferente pronostico.

Entre ellas 80% aveces mas corresponde a neumonía insterticial usual (uip) es la mas frecuente.

Ahora se nos puede armar un enredo por que van a ver en muchas partes el diagnostico de alveolitis fibrosante criptogenica o pueden ver el diagnostico de efermedad pulmonar idiopática, por eso yo quiero que les quede claro es que estos 2 diagnosticos son lo mismo, ya sea por que criptogenico o idiopático hacen referencia a lo mismo, y por que ambos van directo a este grupo , al de enfermedades insterticiales difusas de causa desconocida y es la mas frecuente.

Como definición podemos decir que las enfermedades pulmonares insterticiales difusas comprenden un grupo grande de

patologías pulmonares y sistémicas ,de naturaleza distinta muchas de ellas y que se caracterizan por comprometer universalmente el pulmón , puede ser por manchas, pero en todo el pulmon y manifestarse radiológicamente por una extensa alteración del dibujo radiológico normal del pulmón.

Estas enfermedades se manifiestan de la siguiente forma, hablando todavía muy general, pueden presentar síntomas respiratorios como disnea, tos, etc, por que algunas pueden tener dolor torácico, aparte de la disnea y la tos.

Evidencia de laboratorio de compromiso de la función pulmonar de tipo restrictivo. Osea un espirometria de tipo restrictiva con disminución de la CV y del VEF1 y eso con una relación mayor al 70%.

IMQ II Módulo Broncopulmonar Página 1

También vamos a tener una alteración funcional en el test de CO , que mide el intercamio gaseoso. Por lo que tendremos una alteración restrictiva mas una alteración del intercambio gaseoso.

Una imagenologia, compatible con una naturaleza principalmente insterticial.

Aquí explica la diapo 5, sobre las curvas normales y como se ve una curva restrictiva. Revisar ppt. Luego explica la diapo 6, que corresponde a una rx de torax, y dice: esta es la típica rx de una enf. Insterticial , sin apellido todavía, lo que vemos fundamentalmente es 2 cosas, que hay una especie de –borramiento- de la arquitectura pulmonar normal , osea que uds no puedne distinguir vasos, solo puedne ver esta cosa que compromete al pulmon en algunos lados y en otros no, se fijan que es como salpicada, y tiene un aspecto como reticulado, y es lo que en la radiografia corresponde a un infiltrado insterticial como “panal de abejas” .

Sigue con la explicación del TAC de torax, en el que aparecen imágenes de vidrio esmerilado, por que vidrio esmerilado? Por que parecen vidrios de catedral, da la impresión de que hay una pequeña neblina sobre el parénquima, pero no tan blanco como una condensación. (aporte personal…creo que hace referencia a los vidrios con tecnica de empavonado, donde se raya la primera capa del vidrio y este pierde su transparencia) en el mismo TAC también aparecen bronquios dilatados , llamados bronquiectasias, los que se producen por procesos de retracción del parénquima.

Cabe destacar que cuando hablamos de neumonía no nos referimos a la de causa infecciosa, sino a la inflamación del tejido en si. Aquí hay probablemente un fenómeno inflamatorio de causa no infecciosa.

Causa conocida o asociado a enfermedad de base:


enfermedades pulmonares difusas

causa conocida

agentes organicos, inorganicos

drogas

mesenquimopatiasradiacion

otras

causa desconocida

neumonia insterticial idiopatica.

Hay pacientes que presentan esta enfermedad insterticial que suele presentarse con disnea, con tos y con un patrón radiológico especial que tienen enfermedades sistémicas, o que han sido causadas por medicamentos o drogas o de causas ambientales.

Según el ppt: haaarto más claro.

Las causas conocidas pueden ordenarse en 5 grupos :

- Asociadas a enfermedades sistémicas ( como las asociadas a enfermedades reumatológicas, y del mesenquima. Vasculitis, todas ellas pueden cursar con enfermedades del parénquima pulmonar de tipo insterticial.)

- Causadas por gatillantes ambientales o drogas: se dividen en causas organicas e inorgánicas:

-causas organicas: alveolitis alérgicas,que pueden ser causadas por exposición a hongos, o algún alérgeno en el ambiente laboral, aquí es muy importante la anamnesis, también están aquí las causas químicas.

-causas inorgánicas: polvos fibrogenicos como el asbesto, y algunos medicamentos . la radioterapia , drogas o toxicidad por oxigeno, todas estas pueden producir una alteración difusa de los pulmones con caract. De enfermedad intersticial con compromiso bilateral.

Una droga que puede producir esta enfermedad es la AMIODARONA, que es usada para las arritmias. Otras son la Nitrofurantoina, metotrexato,.

Pregunta de chipe… si no afecta los 2 pulmones no hablamos de intersticial?

Generalmente afecta los 2, puede predominar en uno, como la amiodarona parece preferir el pulmon derecho, pero no siempre es asi, igual se comprometen los 2 pulmones.

- Granulomatosis. como la sarcoidosis, que si exige un diagnostico histológico, e estos pacientes se llega al diagnostico por que se hizo una biopsia, es de predominancia insterticial a pesar de formar nódulos.

Otras enfermedades pulmonares difusas

-De causa desconocida, idiopática: es el otro gran grupo, que corresponde a las neumonías intersticiales idiopáticas, que son


las mas frecuentes, la división es clínico-histologica, ( el doc menciona que no es necesario que nos aprendamos todas las neumonías, sino que las conozcamos para que cuando leamos y aparezcan, sepamos de que tratan)

Estas son: Neumonia Intersticial usual (UIP)

Neumonia Intersticial Inespecífica (NSIP)

Neumonia Intersticial Descamativa (DIP)

Neumonia Intersticial Aguda (AIP)

Neumonia Crónica en Organización (COP)

Neumonia Intersticial linfocítica.

Bronquiolitis respiratoria con Enf Interst.

La mas importante y en la que profundizaremos es la primera.

Neumonia intersticial usual:

UIP es el patrón histológico más común llegando a un 80%, y corresponde a la fibrosis pulmonar idiopática genuina.

Es el patrón histológico presente en dos tercios de los pacientes calificados de IPF.

Histológicamente: Focos múltiples dispersos,predominio basal y subpleural en diferentes etapas evolutivas,focos fibroblásticos y panal de abejas.

Presenta una evolución progresiva y no responde a los tratamientos actuales.

Ya en 1999 la sociedad amerticana del torax –ATS- y SER recomendaron reservar la denominación de IPF ,exclusivamente para los casos en que se sospeche o demuestre que la base histológica del cuadro es una UIP, osea si un paciente tiene una fibrosis pulmonar para poder hacer el dagnostico , tenemos que tener una evidencia ya sea histológica, o ya sea radiológica de una UIP.

Cual es la patogénesis?

Esta es la patogénesis supuesta por que no hay muchas pruebas, y no se sabe si son enfermedades diferentes o corresponde a una enfermedad con diferentes evoluciones .


Pero se asume que es una injuria ambiental que actua sobre una base genética provocando proliferación local de fibroblastos , un curso clínico progresivo y la muerte . antes se pensaba que lo 1º que ocurria es que esta injuria producía un proceso inflamatorio y que 2º al proceso inflamatorio venia esta proliferación de fibroblastos como una cocatrizacion. Pero aparentemente este paso no existe y el proceso se salta desde la injuria a la fibrosis directamente y eso responde por qué responde muy mal a los medicamentos anti-inflamatorios.

Tratamiento a grandes rasgos: en algunos pacientes uno usa un tratamiento que hasta la fecha es el más usado que son corticoides más azatioprina que es un inmunomodulador . la gran mayoría de los pacientes siguen un curso inexorablemente progresivo y terminan falleciendo.

Hasta ahora no hay ningún tratamiento disponible que sea realmente eficaz. Puede servir el transplante pulmonar.

Neumonia Intersticial no especifica NSIP :

La diferencia es que esta tambien es una condición como subaguda que tiene un compromiso un poco inflamatorio pero tiene menos fibrosis que la otra, menos panal; muchos pacientes que en el TAC sugieren UIP tienen esta forma, se puede diferenciar solo con la biopsia y la característica más importante, es que si tienen una respuesta favorable a los corticoides ,entonces es importante diferenciarla de las otras formas.

Neumonia intersticial descamativa:

Esta forma ocurre en los grandes fumadores, y se caracteriza por disnea, tos, compromiso intersticial igual pero tiene una forma imagenologica e histológica distinta , además de tener buena respuesta al dejar de fumar y a los corticoides .

90% de los pacientes con esta presentación son fumadores y 70% sobrevida a 10 años.

Neumonía intersticial aguda AIP:

Forma de neumonía intersticial de evolución rápidamente progresiva y el paciente se muere habitualmente en 1 o 2 meses de insuficiencia respiratoria , es una forma muy agresiva, prácticamente 100% mortal, y la única solución es el transplante pulmonar que tiene que ser prácticamente sobre la


marcha por que el paciente se agrava rápidamente y la otra alternativa es un tratamiento muy agresivo con corticoides e inmunosupresores pero el problema es que para hacer el diagnostico de este cuadro habitualmente se toma bastante tiempo por que cuando llega un paciente asi lo 1º que uno piensa es que tiene una bronconeumonía nonces le da antibióticos, le da un monton de tratamientos después se descartan todas las otras posibles alternativas , mientras el paciente se sigue agravando, por eso la mortalidad es altísima.

Neumonia crónica en organización:-COP-

O neumonía crónica criptogenica ó neumonía criptogenica en organización, cuadro similar a neumonía bacteriana con compromiso bilateral, disnea, tos, un poco menos crónico, se va dando en semanas, de causa desconocida la gran mayoría de las veces y que tiene buen pronostico con el tratamiento con corticoides.

Se parece mucho a la neumonía bacteriana pero con al diferencia que no responde a tratamiento antibiótico y sigue un curso complicado y que requiere hacer una biopsia o hacer algún tratamiento empirico con corticoides.

Después esta la Neumonia intersticial linfocitaria y la bronquiolitis con enfermedad intersticial, todas estas formas se diagnostican mediante biopsia, prácticamente no hay diferencias clínicas , la única que se puede dg por clínica, imágenes y TAC es la UIP.

Fibrosis pulmonar idiopática.

Enfermedad que se caracteriza por tener una histología de UIP , mi definición es que es una enfermedad pulmonar intersticial de causa desconocida, que es la mas frecuente, que se caracteriza por ser una neumonía crónica fibrosante .

Cual es la epidemiologia de la fibrosis pulmonar:

La mayoría de los enfermos son de raza blanca

Descrita en todo el mundo, Afecta personas sobre 50 años .

2/3 mayores de 60 años en primera consulta


Incidencia : 10.7 casos /100.000 por año en sexo masculino

7.4 casos /100.000 por años en mujeres.

Prevalencia: 20/100.000 hombres.

13/100.000 mujer

El cigarrillo ha sido identificado como factor de riesgo; es una enfermedad de curso muy lento, la mayoría de los pacientes consultan cuando tienen disnea importante, y ya llevan por lo menos 1 o 2 años de curso, habitualmente uno descubre pacientes con fibrosis al hacerle una radiografia por cualquier cosa y uno la encuentra anormal y el paciente tiene una fibrosis pulmonar que no sabe que existe, ya que puede ser asintomática.

La patogénesis continua siendo desconocida, pero en los ultimos años ha cambiado la idea de una inflamación generalizada que progresa a una fibrosis por la teoría de un trastorno fibroproliferativo primario y una alteración epitelial alveolar.

Osea hay un daño alveolar inicial que mas que una inflamación desencadena un proceso fibrotico 1º , queva endureciendo el tejido pulmonar y alterando el intercambio gaseoso.

Luego lee esta diapo de la patogenesis….que mejor copie para que quede más claro.


Los aspectos histopatológicos solo léanlos, no se los voy a preguntar por que es algo demasiado especializado hasta para los patólogos es difícil pero fundamentalmente hay areas de

parénquima pulmonar normal ,alternadas con inflamación intersticial , fibrosis , y zonas con aspecto de “panal”

El compromiso subpleural suele ser difícil de determinar en biopsias. Focos fibroblásticos representando injuria aguda vs zonas fibroticas.

Pueden observarse zonas densas cicatriciales y bronquiectasias. En etapa de exacerbación o “aceleración” ya que esta enfermedad aveces se agrava ,pueden encontrarse elementos de DIP o COP.

Diagnostico: se basa en el cuadro clínico, que como decíamos al principio de la clase es de comienzo gradual con disnea y tos no productiva. La disnea es el síntoma cardinal

A examen físico un puede encontrar crepitaciones finas bibasales (tipo Velcro) es como arrugar un papel celofán, son secos.

El hipocratismo digital , las uñas en vidrio de reloj o los dedos en palillo de tambor son un fenómeno frecuente (25-50%)

Hay un compromiso funcional restrictivo, Disminución de Capacidad de difusión de CO, y una Hipoxemia arterial aumentada por el ejercicio lo que se traduce en una


incapacidad para tener un intercambio gaseoso adecuado, pero esto ocurre cuando la forma de la enfermedad es mas avanzada.

Y cuando uno toma una muestra y le pone suero en los bronquios, y lo recupera…asumo que habla de la prueba de lavado bronquioalveolar. L celularidad de este lavado va a estar aumentada de Neutrófilos y eosinofilos en algunos casos, por que también puede ser normal.

Como saber si un hipocratismo es constitucional o es verdadero? Al palpar el lecho ungueal, en un hipocratismo verdadero, este parece flotar en el dedo.

Cuales son las otras causas de hipocratismo? Ca pulmonar, cirrosis, cardiopatías congénitas, bronquiectasias, endocarditis bacterianas, hay muchas más pero al hablar de un enfermo con disnea , crepitaciones tipo velcro e hipocratismo, apunta hacia FP.

Diagnostico radiológico:

Infiltrados reticulares

Disminución de volumen

Aspecto de panal

Con la salvedad que esto carece de especificidad.

La radiografia no se correlaciona con pattern histológico , anatomía y severidad , salvo cuando hay evidente panal.

El scanner sobretodo el de alta resolución, de corte fino es el examen fundamental para hacer el diagnostico de estos pacientes, es el que nos da una mayor aproximación diagnostica del tipo de alteración que tiene el pulmón .

En un Tac para hacer el dg debemos encontrar ,Opacidades reticulares.

Bronquiectasias por tracción, Distorsión de la arquitectura pulmonar.

Aspecto de vidrio esmerilado en menor grado, Disminución de volumen y panal en casos avanzados.


El diagnostico definitivo de FPI se hace con un patrón de UIP en biopsia ,el diagnostico de hace además en presencia de UIP con :

Exclusión de otras causas de UIP

TAC de alta resolución característico

Restricción y/o anormal intercambio

En ausencia de biopsia el dg puede ser hecho sobre la base de elementos clínicos, radiológicos como el Tac y fisiológicos.

Criterios de diagnostico:

Criterios mayores :

1.Exclusión de otras causas de EPI

2.Test de Función pulmonar anormales ( restricción, alt inter-

cambio gaseoso, PaO2 disminuída, disminución DL co)

3.Reticulado bibasal con mínimo vidrio esmerilado en TAC.

4.Biopsia TB o BAL no muestran otra alternativa de dg.

Criterios menores :

1. Edad mayor de 50

2. Disnea de curso insidioso sin explicación

3. Síntomas más de 3 meses.

4. Crepitaciones inspiratorias bibasales

Para hacer el diagnostico deben estar presente los 4 mayores y al menos 3 de los menores.

Cual es la historia natural de estos pacientes?

Las alteraciones Radiológicas pueden preceder a los síntomas. Osea un paciente puede estar con rx alterada mucho tiempo y asintomático , como puede que los pacientes estén con mucha disnea y rx normal.


El Diagnóstico suele ser hecho 1-2 años de comenzadas las alteraciones radiológicas, como en los descubrimientos accidentales.

Puede haber un lapso de hasta 5 o más años antes de Dg.

El promedio de sobrevida luego de iniciados los síntomas es

de 48 meses o menos.

Hay discordancia entre el grado de deterioro funcional y la mortalidad , lo que sugiere que las exacerbaciones agudas son de - terminantes en la mortalidad.

Probablemente en los periodos de exacerbación de la enfermedad, predomina un componente inflamatorio sobre la fibrosis , en ese momento, por que aveces los pacientes responden a los corticoides en esta etapa.

Un deterioro abrupto de un paciente con FPI puede ser indicador de una exacerbación aguda de la enfermedad o de la suma de otras complicaciones como TEP, Neumotorax, infecciones, IC.

Factores pronostico en la historia natural de la IFP:

Edad avanzada , sexo masculino , historia de tabaquismo

Severidad del deterioro de la función .

Magnitud de las alteraciones imagenológicas.

Neutrofilia o eosinofilia en BAL.

Extensión de focos fibroblásticos en Biopsia.

El tratamiento lo veremos bien por encima que hasta ahora no hay ningún tratamiento 100% efectivo, y en algunos casos funcionan

Clásicos: corticoides e inmunomoduladores como la azatioprina , la ciclofosfamida y una agente antiinflamatorio como la colchicina o antifibrotico usado en la gota. En algunos trabajos se recomienda, en otros no.

Que pasa con los corticoides en la FP?


Suprimen migración de linfocitos y neutrófilos , disminuyen complejos inmunes y alteran la función de macrófagos alveolares. Osea son antiinflamatorios potentes.

No hay hasta la fecha estudios prospectivos , randomizados que demuestren aumento de la sobrevida y de la calidad de vida en FPI

Alta incidencia de efectos colaterales , algunos determinantes de mortalidad. Como las descompensaciones diabéticas, osteoporosis, complicaciones infecciosas, etc.

A pesar de eso los corticoides siguen siendo usados, aunque no hay una rela experiencia benéfica ya que el cuadro es de tan mal pronostico que mejor intentarlo.

Que hacemos?...si es una paciente joven , si tiene un curso progresiv rápido, se tratan x 3 a 6 meses y si no hay respuesta se suspende . pero vale la pena intentarlo, no asi en pacientes muy añosos, con patologías concomitantes.

Azatioprina: se usa en conjunto a corticoides, Hay poca evidencia que

avale uso rutinario de azatioprina en FPI , sola o asociada a corticoides.por eso cuando uno no tiene un scanner característico de UIP, debería hacer una biopsia por que las otras formas si tienen buena respuesta.

Efectos colaterales severos. Como toxicidad hepática y medular.

Ciclofosfamida: No existe evidencia que justifique su uso rutinario,alta incidencia de efectos tóxicos , incluyendo EID, Al igual que azatioprina , puede tener un rol en otras EPI.

Nuevos fármacos: la pirfenidona, pareciera tener efectos positivos a largo plazo en la Fibrosis idiopática, previniendo exacerbaciones y manteniendo estable la enfermedad, pero aun en etapa experimental.

Transplante pulmonar:

Es el único tratamiento que ha demostrado prolongar sobrevida. Sobrevida a 5 años de Transplante por FPI 40% aprox. La indicación suele ser tardía . Más del 30% de listas de espera mueren antes de transplantarse.


INDICACIONES DE TRANSPLANTE PULMONAR

¿ Cuando indicar?

Falta de respuesta a tratamiento médico.

Empeoramiento de desaturación en ejercicio

Hipoxemia de reposo

Sostenida caída en CVF

Debería realizarse una referencia precoz para evaluación.

Resumen: No se puede hasta ahora recomendar una droga específica.

El tratamiento con corticoides solos no debería considerarse una

terapia standard.

El tratamiento con corticoides + citotóxicos no tiene un beneficio

comprobado y tiene efectos adversos importantes.

Son interesantes nuevos agentes como N-acetilcisteína – interferon 1b , pirfenidona , bosentan , etanercept , pero falta evidencia.

Debe hacerse un esfuerzo en el dg y manejo de eventos agudos.

Los pacientes que lo requieran deben recibir rehabilitación y oxi-

genoterapia.

Todos debería ser evaluados en el momento de DG , para e –

ventual transplante.




Documents

Enfermedades Difusas Del Pulmon