Enfermedades Hemorragíparas

Dra. Adriana Moreno Hospital Luis Lagomaggiore-2015

¿Que debemos preguntarle a un paciente que consulta por

HEMORRAGIA??• Cuándo comenzó, espontáneo, traumatismo, es la

primera vez?• Que medicación está recibiendo?• El sangrado se detiene espontáneamente o es

continua?• Tuvo sangrado relacionado con extracciones

dentarias, cirugías?• Antecedente de enfermedad clínica: hepatopatía,

renales, cáncer?• Toma algún medicamento para controlar la

hemorragia? • Algún familiar tiene antecedentes de sangrado?• Antecedentes étnicos.

Enfermedad deEnfermedad de

VON WILLEBRANDVON WILLEBRAND

Sitio de unión

Sitio de unión

Cuerpo de Weibel Palade

Cuerpo de Weibel Palade

Adhesión y agregación plaquetariaMultímero

extragrande no clivado

Multímero extragrande clivado

NORMALNORMAL PACIENTE CON PTTPACIENTE CON PTT

Moake JL, 2002

Tyr842-Met843

FACTOR vW

Proteína multimérica

Síntesis en CE y megacariocitos

Transportador de VIII, protector, interacciona con plaquetas (Ib y IIb-IIIa)

Deficiencia de vW: enfermedad de vW, deficiencia de VIII adquirida

Enlace al tejido conectivo

Enlace al complejo de

glicoproteínas plaquetarias Ib-V-

IX

Enlace al complejo de

glicoproteínas plaquetarias αIIb β3

Estabilización del Factor VIII

FUNCIONES DEL FACTOR VON WILLEBRAND

Subendotelio

SSSSSSSSSSSSSSSSSS

fvW

plaquetaGP lb lX

plaqueta

plaqueta

fibrinogeno

GP llb llla

GP llb llla

Adhesión plaquetaria Agregación plaquetaria

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRANDENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

Coagulopatía hereditaria más frecuente

(1%).

Alteración cuantitativa o cualitativa del

VWF.

Presentación clínica heterogénea.

Fluctuaciones de los parámetros

hemostáticos.

Patrón de herencia complejo.

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRANDENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

1950 – TRÍADA DIAGNÓSTICA1950 – TRÍADA DIAGNÓSTICA

Tiempo de sangría prolongado

Recuento de plaquetas normal

FVIII disminuido

FACTORES VIII Y VON WILLEBRAND FACTORES VIII Y VON WILLEBRAND Nomenclatura internacionalNomenclatura internacional

• Factor VIII Proteína VIIIAntígeno VIII:AgFunción VIII:C

• Factor von WillebrandProteína madura VWFAntígeno VWF:AgActividad de Cofactor de Ristocetina VWF:RCoCapacidad de unión al colágeno VWF:CBCapacidad de unión al factor VIII VWF:FVIIIBEnfermedad de von Willebrand VWD

Mazurier, ISTH. Thromb Haemost, 2001

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRANDENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

FENOTIPOS:FENOTIPOS:Tipo 1 Tipo 1 déficit cuantitativo parcialdéficit cuantitativo parcialTipo 3 Tipo 3 déficit cuantitativo severodéficit cuantitativo severoTipo 2 Tipo 2 anormalidades cualitativasanormalidades cualitativas

(subtipos 2A, 2B, 2M, 2N)(subtipos 2A, 2B, 2M, 2N)

GENOTIPO:GENOTIPO:

Tipo 1 Tipo 1 heterocigotas o heterocigotas heterocigotas o heterocigotas compuestoscompuestos

(mutaciones nulas (mutaciones nulas mutaciones sin mutaciones sin sentido)sentido)Tipo 3 Tipo 3 homocigotas o heterocigotas homocigotas o heterocigotas compuestoscompuestos

(mutaciones nulas)(mutaciones nulas)Tipo 2 Tipo 2 mutaciones sin sentido en dominios mutaciones sin sentido en dominios diferentesdiferentes

de la molécula (ganancia o de la molécula (ganancia o pérdida de función)pérdida de función)

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRANDENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

CRITERIOS PARA EL CORRECTO

DIAGNÓSTICO DEL TIPO 1 LEVE:

1. Tendencia al sangrado mucocutáneo.

2. Demostración de antecedentes

hereditarios.

3. Niveles disminuidos de VWF, en

comparación con los valores de

referencia para el mismo grupo ABO. (?)Berntorpe E et al. Haemophilia 1999

DIFICULTADES DIAGNÓSTICAS EN VWDDIFICULTADES DIAGNÓSTICAS EN VWD

Fluctuación de los niveles de VWF en el

mismo paciente.

Fluctuación de los niveles de VWF en la

misma familia.

Fluctuación por estados fisiológicos (grupo

sanguíneo, embarazo).

Fluctuación por estados patológicos

(reactante de fase aguda).

Fluctuación por drogas (estrógenos,

corticoides).

FREQUENCIA DE SINTOMAS EN VWDFREQUENCIA DE SINTOMAS EN VWD

SINTOMASSINTOMASTotalTotal

%%Hombres Hombres

%%MujeresMujeres

Total >13 aTotal >13 a

Equimosis-hematomasEquimosis-hematomas 50.450.4 48.748.7 51.351.3 51.451.4

EpistaxisEpistaxis 38.138.1 41.741.7 36.936.9 35.635.6

MenorragiaMenorragia ------ ------ ------ 47.047.0

GingivorragiasGingivorragias 26.126.1 22.822.8 28.128.1 29.129.1

Hgia post-extHgia post-ext 28.628.6 25.325.3 30.630.6 33.933.9

Hgia post-cirugíaHgia post-cirugía 19.519.5 16.516.5 21.521.5 2525

Hgia post-partoHgia post-parto ------ ------ ------ 12.912.9

HemartrosisHemartrosis 6.36.3 15.215.2 0.90.9 0.40.4

HematuriaHematuria 4.74.7 8.48.4 3.13.1 1.51.5

Hgia gastrointestinalHgia gastrointestinal 1.91.9 33 1.51.5 1.31.3

Woods AI. Woods AI. HaematologicaHaematologica 2001 2001

No se duerman!!!

Von Willebrand adquirido

Trombocitopatías hereditarias/

adquiridas

Otras coagulopatías

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND: ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND: DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Desmopresina

Antifibrinolíticos

Crioprecipitados

Concentrados comerciales de

FVIII/VWF

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRANDTERAPEUTICA

Análogo sintético de vasopresina

Con mayor efecto antidiurético que la

hormona antidiurética

Vida media: 55 minutos

DESMOPRESINA

Liberación de VWF y tPA de sitios de

depósito en células endoteliales

Movilización del FVIII (del hepatocito)

DESMOPRESINA: Mecanismo de acción

Vasodilatación cutánea

(flushing facial)

Cefalea leve y transitoria

Retención hídrica con

hiponatremia

DESMOPRESINA: EFECTOS COLATERALES

Infarto de miocardio en paciente

añoso (1988)

Accidente cerebrovascular en

paciente con insuficiencia renal

crónica (1988)

Tromboembolismo pulmonar en

diabetes insípida

DESMOPRESINA: EFECTOS ADVERSOS

VIAS DE ADMINISTRACION

Endovenosa: 0.3µg/kg en 50 ml de

solución fisiológica a pasar en 20

minutos

Subcutánea : 0.3µg/kg 60 minutos

antes

Intranasal: 300-500µg

DESMOPRESINA

En infusiones cada 24 horas la respuesta del factor VIII a la 2°dosis es 30% menor

Mannucci et al. Br J Haematol, 1992

No hacer infusiones con intervalos menores a 12 horas ya que si bien se pierde el efecto hemostático persiste el efecto antidiurético.

DESMOPRESINA Y TAQUIFILAXIA

Tipo 1 Normalización, según el valor basalTipo 3 Sin respuestaTipo 2A No corrige la anomalía multiméricaTipo 2B Corrige transitoriamente la anomalía multimérica Puede corregir el tiempo de sangría Produce trombocitopeniaTipo 2M Suele no alcanzar nivel hemostáticoTipo 2N Respuesta impredecible

DESMOPRESINA RESPUESTA SEGÚN TIPO DE VON WILLEBRAND

Cúanto faltará??

HEMOFILIA

Enfermedad de la Realeza

• Reina Victoria de Inglaterra • Hijo Leopoldo

DEFINICION

• La Hemofilia es un trastorno congénito de la coagulación, caracterizado por la disminución cuantitativa o cualitativa de la actividad procoagulante del factor VIII, hemofilia A; o del factor IX hemofilia B

INCIDENCIA

• La Incidencia de la HA es de 1 cada 5000- 10000 varones, la de la HB es de 1 cada 30.000 aproximadamente.

• HERENCIA• Recesiva ligada al sexo, debido a

la localización del gen del F VIII y del F IX en el brazo largo del cromosoma X

FISIOPATOLOGIA

• LAS MANIFESTACIONES HEMORRAGICAS SE DEBEN A LA GENERACION INSUFICIENTE DE TROMBINA A TRAVÉS DE LA VIA INTRINSECA DE LA COAGULACION

CLASIFICACIÒN• DE ACUERDO AL NIVEL PLASMATICO

DEL FACTOR VIII o IX se la clasifica en:• SEVERA :menos de 1%• MODERADA:1-5%• LEVE:6-30%• Las formas severas afectan al 50-60%

de los pacientes con HA y al 20-45% de los pacientes con HB

CLINICA

• El sintoma crucial es la

• HEMORRAGIA• En la forma clinica GRAVE , los

sintomas aparecen antes del primer año de vida.

• La HEMARTROSIS son muy frecuentes

Hemartrosis

• En las formas MODERADAS, los sintomas aparecen mas tardiamente, la hemartrosis es menos frecuente y tienen relación con traumatismos mas severos.

• En las formas LEVES, la hemartrosis son una excepción . Los episodios pueden observarse luego de extracciones dentarias o intervenciones quirúrgicas

ENTRE LAS FORMAS CLINICAS

• HEMARTROSIS. Representa el 80% de los episodios hemorragicos. Las articulaciones mas afectadas en orden de frecuencia son:

• RODILLAS, CODOS, TOBILLOS, HOMBROS , CADERAS Y MUÑECAS

• HEMATOMAS MUSCULARES. Localizaciones superficiales o profundas

Me duermo basta!!!

DIAGNOSTICO

• APTT prolongado

• Determinacion de niveles de factor VIII y IX

Tratamiento

A demanda: hasta la década 80,no es preventivo

Profilaxis: Continuo: 1) antes del año 2) entre los 2 y 4 años,

después de algún episodio de sangrado

Intermitente: en adulto

Falta poco !!!!

TRATAMIENTO

Concentrados comerciales de

Factor VIII o IX.Dosis: 20 y 50 UI /Kg

Gracias !!!