NEUMONA BACTERIANA

1. DefinicinLa neumona es una infeccin o una inflamacin grave de los pulmones. Los sacos de aire de los pulmones se llenan de pus y de otro lquido dificultando que el oxgeno llegue a la sangre. Si no hay suficiente oxgeno en la sangre, las clulas del cuerpo no pueden funcionar bien. Debido a eso y a la diseminacin de la infeccin por el cuerpo, la neumona puede causar la muerte.

Las bacterias que causan la neumona estn presentes en algunas gargantas sanas. Cuando las defensas del cuerpo se debilitan por algn motivo las bacterias se pueden multiplicar y causar daos graves.

2. Factores de riesgoLa mayora de los nios sanos pueden combatir la infeccin mediante sus defensas naturales, pero los nios inmunodeprimidos presentan un mayor riesgo de contraer neumona. El sistema inmunitario del nio puede debilitarse por malnutricin o desnutricin, sobre todo en lactantes no alimentados exclusivamente con leche materna.

La presencia previa de enfermedades como sarampin o infecciones de VIH asintomticas tambin aumentan el riesgo de que un nio contraiga neumona.Los factores ambientales siguientes tambin aumentan la susceptibilidad de los nios a la neumona:

La contaminacin del aire interior ocasionada por el uso de biomasa (como lea o excrementos) como combustible para cocinar o calentar el hogar Vivir en hogares hacinados El consumo de tabaco por los padres3. Cadena epidemiolgica Agente:Streptococuspneumoniae y Haemophilusinfluenzae

Caractersticas de la bacteria: Se trata de unabacteria Gram positivade 1,2-1,8 m de longitud, que presenta una forma oval y el extremo distal lanceolado. Es inmvil, no forma endosporas, y es un miembroalfa-hemolticodelgneroStreptococcus.1

Husped: Personas inmunodeprimidas o con infecciones respiratorias agudas, malnutridas.

Puerta de entrada:La adherencia del neumococo a la mucosa bronquial y su colonizacin aumentan con el tabaquismo y con las infecciones virales, lo que explica que la incidencia de neumona neumoccica sea mayor en fumadores y en la poca invernal.

Puerta de salida:Vas respiratorias siendo las fuentes de infeccin las secreciones o exudados, tambin los fmites recin infectados

Reservorio:La nasofaringe es un reservorio de S. pneumoniae y en muchos individuos esta bacteria permanece en ella constituyndose en los portadores asintomticos. Streptococcuspneumoniae es el agente bacteriano que comnmente causa infecciones severas del tracto respiratorio de los nios y es una importante causa de meningitis, sepsis e infecciones invasivas.

Modo de transmisin: Los patgenos microbianos pueden penetrar en el pulmn por varias vas. Aspiracin de los microorganismos que colonizan la orofaringe. La mayor parte de los patgenos pulmonares tiene su origen en la flora orofaringea. La aspiracin de estos patgenos es el mecanismo ms comn de produccin de neumona. Los individuos normales portan transitoriamente en la nasofaringe, varias veces al ao. Patgenos pulmonares comunes, tales como Streptococcuspneumoniae. S. pyogenes.M. pneumoniae. Haemophilusinfluenzae y Moraxellacatarrhalis. En un 50 % aproximadamente de los adultos normales se produce aspiracin de secreciones orofaringeas a las vas respiratorias inferiores durante el sueo. La presencia de un reflejo tusgeno alterado o de una disfuncin muco ciliar o de los macrfagos alveolares aumenta el riesgo de neumona. Otras dos vas de transmisin bacteriana a los pulmones son la inoculacin directa consecutiva a intubacin traqueal o a heridas incisas de trax y la diseminacin por contigidad a partir de una infeccin adyacente

4. Fisiopatologa de la neumona bacterianaLa infeccin pulmonar de etiologa bacteriana requiere de la colonizacin previa de las vas areas superiores (portadores) con posterior aspiracin de secreciones contaminadas. Tambin sedescribe la forma de diseminacin hematgena a partir de dicha colonizacin, u otro foco infeccioso a distancia (odo medio, articulacin, etc).

Estudios en familias han demostrado que el 38 a 60% de los nios menores de 5 aos, el 30% de los nios de 5 a 15 aos y 17% de los adolescentes albergan neumococos en sus fauces. El estado de portador es ms prolongado en nios que en adultos. En menores de un ao puede durar 30 das aunque en un 17% puede extenderse hasta los 3 meses. Alrededor de un 50% de sujetos sanos tienen aspiraciones de secrecionesorofarngeas durante el sueo, aunque los mecanismos de defensa del pulmn en la mayora de los casos logran evitar la colonizacin e infeccin de las vas respiratorias inferiores. El macrfago es la clulafagoctica bsica que mantiene la esterilidad de la regin alveolar frente a grmenes que llegan a la va area distal.Si el inculo bacteriano es grande, o los microorganismos son muy agresivos, el macrfago inicia una respuesta inflamatoria reclutando polimorfonucleares(PMN) circulantes al espacio alveolar. Ellos son responsables de fagocitar y destruir el patgeno. La respuesta inflamatoria aguda desencadenada para asegurar la completa eliminacin del patgeno es la manifestacin histolgica de la neumona.

Alvolos bien perfundidos pero mal ventilados ocasionan una alteracin ventilacin /perfusin (V/Q) con la consiguiente hipoxemia (compromiso restrictivo). La neumona LOBAR o LOBULAR tiene, tradicionalmente, cuatro estados: el de congestin (con lquido y neutrfilos en los alvolos), hepatizacin roja (fibrina y glbulos rojos), hepatizacin gris (fibrina y clulas) y finalmente, de curacin que comienza despus de una semana e involucra la digestin y fagocitosis del material fibrinoso.

Los hallazgos en la anatoma patolgica se evidencian en la radiografa de trax mediante la presencia de infiltrados homogneos (alveolares) configurando la denominada imagen de consolidacin o condensacin. En etapas muy incipientes del proceso infeccioso, durante el estado de congestin (primeras 12- 24 horas) pueden no evidenciarse an las caractersticas radiolgicas caractersticas del compromiso alveolar.

La neumona puede complicarse con derrame paraneumnico en la forma de exudado purulento (empiema) o no purulento; tambin puede sufrir necrosis y formar un absceso pulmonar o una neumona necrosante, o producir neumatoceles, escape de aire, atelectasias, etc.

5. Cuadro clnico de la neumonabacteriana La neumona lobar o segmentaria en pediatra se presenta clnicamente de manera diferente dependiendo de la edad y caractersticas delpaciente, de la extensin lesional y del agenteetiolgico involucrado. Los signos y sntomasclsicos incluyen tos, fiebre, taquipnea,retraccin o tiraje intercostal, quejido espiratorio, dolor pleurtico, disminucin del murmullo vesicular y estertores crepitantes (sndrome de condensacin). En recin nacidos y nios menores de 3 meses de edad las manifestaciones respiratorias pueden no ser tan manifiestas y expresarse como apnea, letargo, rechazo del alimento e irritabilidad. La taquipnea es el signo ms sensible de neumona en lactantes. En el nio mayor puede haber dolor costal o abdominal, ste a veces tan llamativo que puede confundir con un abdomen agudo.

En lactantes y nios pequeos la neumona suele acompaarse de sibilancias manifestndose con signos y sntomas de un sndrome bronquial obstructivo, cuadro indistinguible de una infeccin viral. Finalmente, los nios mayores con neumona bacteriana pueden presentarse con fiebre y dolor abdominal, remedando un cuadro de abdomen agudo.La neumona por Haemophilusinfluenzae tiene un comienzo insidioso y una evolucin ms prolongada, con afectacin del estado general y son ms frecuentes las complicaciones (meningitis, sepsis, etc.). es caracterstica la asociacin con otitis media aguda y muchas personas ya estn en tratamiento por esta causa en el momento del diagnstico.

La neumona por estafilococo puede presentarse como un cuadro ms grave, que progresa rpidamente, muchas veces con compromiso bilateral, derrame pleural, neumatoceles o abscesos. Suele acompaarse de un cuadro toxiinfecciosocon anemia hemoltica que requiere cuidados intensivos. Es poco frecuente y se presenta, especialmente, en pacientes inmunocomprometidos.

6. Diagnstico La neumona se diagnostica con una combinacin de la clnica que presenta el afectado, incluyendo tos, fiebre y dificultad respiratoria y confirmada por la consolidacin pulmonar observable en una radiografa de trax. La etiologa se establece con cultivo bacteriolgico del esputo y de la sangre (hemocultivo). A menudo una broncoscopia es indicada para ciertos pacientes hospitalizados. El diagnstico acertado puede ser difcil en pacientes con otras enfermedades. Ocasionalmente se emplea la tomografa y otros exmenes para diferenciar una neumona de otras enfermedades, como el cncer de pulmn.

Examen fsicoEl examen fsico realizado por un profesional de la salud calificado puede encontrar fiebre, aunque en ocasiones se observa baja temperatura corporal, frecuencia respiratoria aumentada, tensin arterial baja, frecuencia cardaca acelerada o incluso una disminuida saturacin de oxgeno, manifestada por un oxmetro o gasometra arterial. Aquellos que presenten dificultad respiratoria, confusin o coloracin azulada deben recibir atencin inmediata.Al auscultar los pulmones con un estetoscopio se puede escuchar murmullos respiratorios anormales, tales como la presencia de sonidos crujientes llamados crepitantes, as como regiones en los pulmones que se identifiquen como llenos de lquido o fluidos llamados puntos de consolidacin. El examinador puede igualmente encontrar anomalas pulmonares con la palpacin y percusin del pecho para localizar los puntos de consolidacin.

Radiografa de trax, cultivos y otros exmenes Radiografa de trax mostrando consolidacin pulmonar en ambas bases pulmonares y en el centro del pulmn derecho.Un examen importante para el diagnstico acertado de una neumona es la radiografa de trax, la cual pueden mostrar reas de opacidad (vistos como zonas blanquecinas), los cuales representan reas de consolidacin. La neumona no siempre se puede apreciar en una radiografa de trax, bien sea porque se trate de un estadio inicial de la enfermedad o porque se halle infectada una porcin de los pulmones que no se observa en una radiografa. Una radiografa puede tambin ser difcil de interpretar en pacientes con fibrosis pulmonar e insuficiencia cardaca congestiva. En algunos casos se amerita realizar una tomografa computarizada.Los resultados de cultivos de las expectoraciones del enfermo tardan al menos dos o tres das, de modo que son usados solo para confirmar el diagnstico y para evaluar la sensibilidad del microorganismo a diversos antibiticos, incluyendo aquellos que ya hayan sido administrados al paciente.Un recuento de leucocitos puede mostrar una elevacin en la concentracin de estas clulas, indicando la presencia de una infeccin o inflamacin. En algunos individuos inmunodeficientes, el recuento de clulas blancas puede verse normal o disminuida.

Diagnstico de laboratorioUn diagnstico definitivo de una enfermedad neumoccica es el aislamiento del microorganismo de la sangre u otro sitio normalmente estril (LCR, lquido pleural, articular, etc). La presencia del microorganismo en la nasofaringe NO es indicativo de una enfermedad neumoccica. Existen pruebas para detectar antgeno en LCR y otros fluidos corporales. La reaccin de Quellung es una prueba rpida para detectar neumococos en los especmenes clnicos tales como LCR. Aunque de limitado valor, la contrainmunoelectroforesis es tambin un mtodo rpido para detectar antgenos capsulares en la sangre, LCR, orina, lquido pleural y lquido peritoneal.

7. Diagnstico DiferencialMuchos otros cuadros pueden producir un cuadro similar. Para el diagnstico diferencial hay que tener en cuenta factores epidemiolgicos, antecedentes del paciente, factores de riesgo, caractersticas del cuadro clnico y posibles manifestaciones extra pulmonares. Hay que valorar la posible exposicin a sustancias y gases txicos, a antgenos orgnicos o inorgnicos, profesional o no, y a frmacos o drogas. Entidades muy frecuentes en la prctica clnica, como el embolismo pulmonar, el edema pulmonar o el sndrome de distrs respiratorio del adulto, pueden plantear, en funcin de su presentacin, problemas de diagnstico diferencialcon la neumona. Adems los cuadros con los cuales hay que hacer el diagnstico diferencial son:

Neumona organizativa con bronquiolitis obliterante (BONO) Neumona eosinfila Aspergilosis broncopulmonar alrgica Toxicidad pulmonar por frmacos (amiodarona, antiandrgeno, interfern,antineoplsicos) Toxicidad pulmonar por drogas va parenteral o inhaladas (embolismo sptico,inhalacin de cocana) Lupus eritematoso sistmico Sndromes de hemorragia pulmonar difusa Inhalacin de gases Alveolitis alrgica extrnseca Enfermedades hematolgicas: linfoma y granulomatosislinfomatoidea, micosisfungoide, leucemia, reacciones transfusionales, sndrome torcico agudo en lahemoglobinopata de clulas falciformes. Atelectasia y contusin pulmonar Distrs respiratorio del adulto Patologa inflamatoria subdiafragmtica Situacin postparto y embolia de lquido amnitico Torsin pulmonar (idioptica, tras ciruga, tras traumatismo) Pseudotumor inflamatorio

8. Prevencin de una neumonastas son una serie de pautas para prevenir el contagio de la neumona:

Medidas de higiene:lavado de manos, uso de mascarillas para evitar contaminacin y dispersin de grmenes.

Abandono del hbito tabquico:El consumo de tabaco est asociado a un incremento de la Neumona Adquirida en la Comunidad de cualquier origen causal. Los fumadores tienen un riesgo 4 veces superior de presentar una enfermedad por neumococo invasiva (afectacin general por infeccin por neumococo) que los no fumadores, con el consecuente empeoramiento pronstico. Diversos estudios han constatado el beneficio que implicadejar de fumar, pues se ha observado que a los cinco aos de suprimir el consumo de tabaco, el riesgo de sufrir una neumona se reduce en un 50%.

Vacunacin antigripal:Es la nica medida preventiva que ha demostrado la disminucin de la incidencia y de la morbi-mortalidad por neumona en la poblacin de edad avanzada y en los afectados por enfermedades cardio-respiratorias crnicas. Debe realizarse segn las recomendaciones y pautas anuales notificadas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Est indicada en mayores de 60 aos, en enfermos crnicos y/o inmunodeprimidos (a partir de los 6 meses de edad), y en todos aquellos que al ejercer su actividad profesional (personal sanitario, fuerzas de seguridad, profesores, cuidadores de residencias de ancianos, etc.) entren en contacto con personas de alto riesgo a las que les podran transmitir la gripe.

Vacunacin contra el neumococo:Eficaz para la prevencin de complicaciones como la enfermedad invasiva por neumococo, y el empeoramiento pronstico en neumonas hospitalarias. Se recomienda la vacuna de polisacridos contra neumococo para adultos de 65 aos y ms ypara personas de 2 aos o ms que presenten enfermedad crnica, aspleniaanatmico-funcional,inmunodeficiencia, infeccin por VIH o elevado riesgo ambiental.La vacuna conjugada contra el neumococo se recomienda para la vacunacin de rutina delos menores de 2 aos y para los nios de 2 a 5 aos de edad que presenten condiciones mdicasde alto riesgo.

Adems se ha demostrado que las siguientes intervencionesconsiguen resultados satisfactorios en la reduccin de la mortalidad por esa infeccin:

El manejo de los casos de neumona en la comunidad, los centros de salud y los hospitales La lactancia materna exclusiva durante los seis primeros meses de vida La mejora de la nutricin y la prevencin de la insuficiencia ponderal del recin nacido El control de la contaminacin del aire en interiores y el logro de un medio ambiente saludable La prevencin y tratamiento de la infeccin por VIH.

HAEMOPHILUS INFLUENZAE

El Haemophilusinfluenzae (Hib) es un patgeno Gram (-) exclusivamentehumano. Existen formas capsuladas y no capsuladas del bacilo, identificndose seis tipos distintos en las formas capsuladas, denominadas con las letras a a la f. El ser humano es el nico reservorio de Haemophilusinfluenzae tipo b (Hib). Haemophilusinfluenzae (o H. influenzae), representa un grupo de bacterias que puede causar diferentes tipos de infecciones en los bebs y los nios. La H. influenzae causa ms frecuentemente infecciones del odo, del ojo o de los senos paranasales y neumona. Una cepa ms grave de la bacteria, denominada H. Influenzae tipo B, ha sido prcticamente eliminada en los EE.UU. debido al desarrollo de vacunas eficaces disponibles desde 1988. La cepa ms peligrosa causa meningitis (infeccin de las membranas que circundan el cerebro) y una infeccin que pone en riesgo la vida llamada epiglotitis (infeccin en la zona de la garganta que cubre y protege la laringe (caja de la voz) y la trquea durante la deglucin). Es muy poco frecuente que los nios desarrollen infecciones por H. influenzae tipo B. La infeccin se puede presentar si el nio no ha completado la serie de inmunizaciones o en los nios mayores que no fueron vacunados cuando eran bebs.

CUADRO CLNICO Existen varias formas clnicas de la enfermedad invasiva causada por H. influenzae tipo b. La meningitis constituye la manifestacin clnica ms frecuente de las infecciones invasivas, representando entre 50% y 65% de casos de meningitis en la era previa a la vacuna. Otras formas frecuentes de infeccin invasiva por H.influenzae tipo b son la epiglotitis, la artritis sptica, la celulitis (infeccin de la piel y los tejidos blandos) y la neumona unifocal o multifocal, con derrame pleural o sin l. La osteomielitis y la pericarditis son menos frecuentes.El microorganismo causante de la otitis media suele ser H. influenzae de un serotipo diferente al b y no puede prevenirse con la vacuna.Las complicaciones ms frecuentes de la meningitis son las convulsiones, el aumento de la presin intracraneal, la parlisis de los nervios faciales, los accidentes cerebrovasculares, la herniacin cerebral, la mielitis transversa, la ataxia, la trombosis en los senos venosos y los abscesos subdurales. La epiglotitis causada porH. influenzae tipo b puede producir la muerte por obstruccin de las vas respiratorias.La mortalidad en los pases industrializados oscila entre 2% y 5%, sea cual fuere el tratamiento antimicrobiano.Entre 15% y 30% de quienes sobreviven presentan secuelas neurolgicas graves (trastornos de la audicin, retraso en la adquisicin del lenguaje y en el desarrollo, anomalas motoras, disfuncin visual y trastornos delcomportamiento)

Asimismo, en los adultos desempea un importante papel en las reagudizaciones de la enfermedad pulmonar crnica (Tabla 2).

Meningitis. La sintomatologa clnica ms comn incluye fiebre y alteraciones del sistema nervioso central como irritabilidad, vmitos, somnolencia, convulsiones y coma. Puede presentarse con un curso fulminante. A las 24 h de la aparicin de los sntomas puede producirse un rpido deterioro neurolgico, con aumento de la presin intracraneal, convulsiones, coma y parada respiratoria. La monitorizacin de la presin intracraneal puede ser esencial para mejorar la supervivencia y disminuir la morbididad. Es conocida la asociacin de meningitis por H. influenzae y anemia. Con tratamiento antibitico adecuado la mortalidad es inferior al 5 %. Las complicaciones de mayor importancia son: prdida de audicin (10 %), alteraciones del particular por lo que se refiere a las complicaciones del SNC), pero ms elevada que la registrada en la meningitis meningoccica.

Neumona. Su verdadera frecuencia es desconocida, tiende a diagnosticarse ms la neumona con bacteriemia, posiblemente ms grave . La mortalidad media est en torno al 6% reflejando probablemente la asociacin frecuente con otros focos infecciosos (otitis media, meningitis, epiglotitis, pericarditis), presentes en la mitad de los pacientes con neumona. La edad de presentacin es aproximadamente la misma que en la meningitis. El 65 % tiene 2 aos o menos; existe una predominancia de 2:1 a favor del sexo masculino. La mayora de los pacientes presentan fiebre, tos y una infeccin previa de las vas respiratorias altas. El 50 % de los casos tienen afeccin pleural. La neumona se ha descrito tambin en nios prematuros que desarrollan la enfermedad en el primer da de vida, con un cuadro similar al causado por estreptococos del grupo B. Tambin se presenta la neumona por H. influenzae en ancianos e inmunodeprimidos. Clnicamente no se distingue de la causada por S. pneumoniae; aunque la radiologa puede ser de ayuda el hecho de que la reaccin pleural es mucho ms frecuente en el primer caso. El hemocultivo y el cultivo de aspirado pulmonar y del lquido pleural son las pruebas de diagnstico etiolgico ms tiles. La deteccin de polisacridos capsulares en suero y orina es un mtodo rpido, aunque se han descrito falsos positivos.

Epiglotitis. Los nios con epiglotitis tienden a ser mayores (media, 38,5 meses)que los enfermos de meningitis, entre otros motivos por la formacin de los senos. Con mayor frecuencia son del sexo masculino. Clnicamente, esta entidad se caracteriza por un inicio brusco de la fiebre, disfagia y aspecto txico del nio. El paciente escoge la posicin ms favorable para el mantenimiento del flujo areo y evita permanecer en decbito supino; la radiografa lateral de garganta contribuye al diagnstico. La funcin respiratoria del niopuede verse seriamente comprometida, por lo que en muchos casos se requiere la intubacin nasotraqueal, que es preferible a la traqueotoma, excepto en casos de extrema urgencia y en el medio extra-hospitalario. Se trata de una enfermedad casi siempre bacterimica.

Artritis sptica. Clnicamente no se distingue de la debida a S. aureus, siendo en nios menores de 2 aos la segunda causa de artritis sptica por orden de frecuencia. En general se afectan las articulaciones de los huesos largos y en ocasiones puede acompaarse de una osteomielitis adyacente.

Celulitis. Generalmente afecta la cara, la cabeza o la garganta; la celulitis bucal casi siempre se presenta en nios menores de un ao de edad. Es tambin casiinvariablemente una enfermedad bacterimica. Se puede encontrar un foco secundario, incluyendo meningitis, hasta en el l0 % de los casos, por lo que la enfermedad debe tratarse con antibiticos por va intravenosa. Debe considerarse la presencia simultnea de otros focos.

Osteomielitis. La osteomielitis aislada causada por H. influenzae es rara. Suele localizarse en las extremidades superiores y es indistinguible de la causada por S.aureus.

Pericarditis. Esta posibilidad debe ser investigada en un nio febril, txico, con distrs respiratorio y sin signos radiolgicos pulmonares. Puede presentarse en asociacin con neumona y meningitis. El procedimiento diagnstico de eleccin es la pericardiocentesis.

Otras infecciones. Las cepas no tipificables de H. influenzae constituyen una causa de primera importancia como agentes causales de otitis media, sinusitis y conjuntivitis, sobre todo en nios. Tambin se ha asociado con enfermedad pulmonar obstructiva crnica incluyendo bronquitis crnica, fibrosis qustica y bronquiectasias.

- Caractersticas de la Enfermedad

Fisiopatologa:

Las bacterias de la influenza tipo Hib pueden permanecer en la garganta de las personas sanas sin causar problemas. Las bacterias se propagan mediante el contacto con gotitas de la nariz o de la garganta de la persona infectada, en el hogar o sitios similares. Aun la persona sin sntomas puede propagar las bacterias. Aqu se da la colonizacin de vas respiratorias superiores, donde este medio se convierte en un medio de cultivo apto para su propagacin mediante el torrente sanguneo, dando lugar a su desiminacion a otros rganos del organismo causando una enfermedad invasiva.

Agente causal y reservorioEn el gnero Haemophilus se han descrito 19 especies diferentes y slo 9 afectan a la especie humana. Dentro del gnero, uno de los agentes ms patgeno para el hombre es el Haemophilusinfluenzae. Es un cocobacilo gramnegativo, generalmente aerobio. Hay dos variedades de Haemophilus: las cepas encapsuladas, de las cuales H. influenzae tipo b es la ms patgena, y las cepas sin cpsula, que son generalmente no invasivas y menos patgenas, pero causan infecciones otorrinolarngeas frecuentes (otitis, epiglotitis, bronquitis, sobreinfecciones de las vas respiratorias). Existen seis serotipos de polisacridos capsulares de H. influenzae, pero el serotipo b causa ms de 95% de las infecciones invasivas y es el nico que puede prevenirse mediante vacunacinEl nico reservorio conocido es el hombre, particularmente los portadores asintomticos. La colonizacin asintomtica por cepas de Haemophilusinfluenzae no capsuladas es bastante frecuente (50% de las personas), pero es rara en el caso de las cepas capsuladas, especialmente del serotipo b, sobretodo cuando la coberturavacunal de la poblacin es alta, ya que la vacunacin disminuye la colonizacin faringea

Perodo de incubacinNo se ha establecido el perodo de incubacin exacto, pero se estima de alrededor de 2 a 4 das.

Modo de transmisin y perodo de transmisibilidadLa bacteria se transmite de una persona a otra por va respiratoria a travs de gotitas de saliva o secreciones respiratorias aerosolizadas. Ingresa al organismo por la nasofaringe, la coloniza y permanece en ella durante algunos meses, en forma asintomtica.H. influenzae tipo b puede transmitirse mientras los microorganismosestn presentes, aunque no haya secrecin nasal. La enfermedad deja de ser transmisible entre 24 y 48horas despus del comienzo del tratamiento con antibiticos. No sobrevive en ambiente, ni en superficies inanimadas,

SusceptibilidadLa infeccin por H. influenzae tipo b depende de la edad. Los anticuerpos maternos de tipo IgG , transferidos a travs de la placenta y por la leche materna, confieren cierto grado de proteccin durante los primeros 2 a 6 meses de vida. A esta edad, el sistema inmunitario es demasiado inmaduro para generar una respuesta inmune adecuada, lo cual explica el aumento del nmero de casos una vez que decae la proteccin natural pasiva.A partir de los 2 aos de edad, el sistema inmunitario madura y puede generar respuestas protectoras. Tanto las bacterias capsuladas como las acapsuladas, pueden producir enfermedad, sin embargo, el tipo b es el responsable sobre el 90% de enfermedades invasivas. Hib tiene la capacidad de generar una respuesta inmunolgica en los individuos a partir de sus antgenos capsulares, lo que ha posibilitado el desarrollo de vacunas. Este polisacrido es el factor principal asociado a la virulencia. De hecho, los menores de 2 aos son particularmente susceptibles a la infeccin debido a su respuesta inmadura a los antgenos polisacridos

CADENA EPIDEMIOLGICA

DiagnsticoEl diagnstico clnico del H.influenzae tpicamente es realizado por cultivos o por la tcnica de aglutinacin en ltex. El diagnstico es considerado como confirmativo cuando el organismo es aislado en un sitio estril del cuerpo. Cabe mencionar que el H. Influenzae cultivado a partir de el esputo o desde la cavidad nasofarngea no es vlido debido a que generalmente esas zonas estn colonizadas por el agente. Otros sitios como el LCR y la sangre s son vlidos y confirmativos.

CultivoLos cultivos bacterianos de H. influenzae se realizan en placas de agar, de preferencia agar chocolate, con adicin de X (hemina) y V (NAD), a 37 C en un incubador con CO2-enriquecido[. ]El crecimiento de agar sangre es slo un fenmeno satlite alrededor de otras bacterias. Las colonias de H. influenzae aparecen como colonias convexas, lisas, plidas, grises o transparentes. La observacin con tincin de Gram y microscpicos de un espcimen de H. influenzae mostrar cocobacilos Gram-negativos, sin acuerdo especfico. El organismo cultivo puede caracterizarse an ms mediante pruebas de catalasa y oxidasa, las cuales deben ser positivas. En las pruebas serolgicas es necesario distinguir el polisacrido capsular y diferenciar entre la cepa b de H. influenzae y las cepas no encapsuladas. Aunque muy especficos, los cultivos bacterianos de H. influenzae carecen de la sensibilidad. El uso de antibiticos antes de la toma de la muestra reduce en gran medida la tasa de aislamiento al matar las bacterias antes de que la identificacin sea posible.[]Ms all de esto, H. influenzae es una bacteria muy sensible al protocolo de cultivo, y cualquier modificacin de este puede reducir las tasas de aislamiento. La H. influenzae crece en la zona hemoltica de Staphylococcusaureus en placas de agar sangre pues la hemlisis de las clulas de S. aureus libera nutrientes vitales para su crecimiento.Aglutinacin de partculas de ltexLa prueba de aglutinacin de partculas de ltex LAT por sus siglas en ingles (latexparticleagglutination test) es un mtodo ms sensible para la deteccin de la H. infuenzae.[] Debido a que el mtodo se basa en antgenos en lugar de bacterias viables en un cultivo, los resultados no son afectados por el uso previo de antibiticos. Tambin tiene el beneficio adicional de ser mucho mas rpido que los mtodos de cultivo. Sin embargo, no se puede detectar la sensibilidad a antibiticos con LAT, por lo que es necesario un cultivo en paralelo.PCRLa reaccin en cadena de polimerasa (PCR) ha demostrado ser ms sensible que cualquiera de las pruebas de LAT o el cultivo.[] Sin embargo, PCR no es an un mtodo comn en la prctica clnica. La Inmunoelectroforesis, por contra, ha demostrado ser un mtodo de investigacin de diagnstico eficaz.MEDIDAD DE PREVENCINHay una serie de factores que incrementan la susceptibilidad a la infeccin o el riesgo de exposicin, como por ejemplo: La presencia de fumadores en el domicilio la lactancia artificial la presencia de muchas personas en un espacio reducido Tericamente podra incidirse en estos factores de manera preventiva. A pesar de todo, la vacunacin ha demostrado ser la medida de prevencin ms eficaz. En los pases que tenan las tasas ms elevadas de esta enfermedad, la introduccin de la vacuna en sus calendarios de vacunacin la ha hecho desaparecer prcticamente.Cunto tiempo hay que estar alerta en caso de enfermedad?Despus de la aparicin de un caso y durante un periodo mximo de un mes, hace falta que madres, padres y maestros tengan presentes los sntomas mencionados para detectar cuanto antes mejor la aparicin de alguna otra persona afectada. Es importante comunicar a la escuela cualquier caso cuando aparezca.Cuando se presente uno o ms casos en un centro escolar, los responsables sanitarios, por medio de la escuela, prestarn apoyo, seguirn de cerca y durante este tiempo los acontecimientos que puedan surgir e indicarn las actuaciones necesarias.Una vez la persona afectada haya obtenido el alta hospitalaria, podr incorporarse a sus actividades normales

FIEBRE AMARILLA

Es una enfermedad es una zoonosis que ocurre en las regiones tropicales de Amrica del Sur y frica, y que ha sido histricamente responsable de extensos brotes de fiebre hemorrgica, con elevada letalidad. Siendo una enfermedad infecciosa aguda causada por un togavirus del grupo B (flavivirus), y transmitida por mosquitos (Aedes aegypti). La fiebre amarilla puede afectar a las zonas urbanas, rurales y selvticas, siendo esta ltima la ltima la ms frecuente.El reservorio de la infeccin en zonas urbanas es un mosquito, el Aedes aegypti, y en las zonas selvticas, otros vertebrados, aparte del hombre, en especial monos y mosquitos.

Descripcin Clnica:La fiebre amarilla es una zoonosis que ocurre en las regiones tropicales de Amrica del Sur y frica, y que ha sido histricamente responsable de extensos brotes de fiebre hemorrgica, con elevada letalidad. El agente etiolgico es el virus de la fiebre amarilla, un arbovirus del gnero Flavivirus(familia Flaviviridae).Caractersticas clnicas:Las manifestaciones clnicas de la infeccin por el virus de la fiebre amarilla son muy variables. La enfermedad puede presentarse desde las formas asintomticas, pasando por las formas leves con sintomatologa inespecfica, hasta la fiebre hemorrgica clsica.El periodo de incubacin es de tres a seis das despus de la picadura del mosquito infectado.En general, la forma clsica se caracteriza por una enfermedad sistmica grave de alta letalidad, que se manifiesta con fiebre, postracin, compromiso hepato-renal y cardiaco, manifestaciones hemorrgicas y choque. La evolucin de la enfermedad puede ser clasificada en tres fases o periodos: periodo de infeccin, periodo de remisin y periodo de intoxicacin.

El periodo de infeccin, que corresponde al inicio de los sntomas e incluye la fase de viremia, tiene inicio abrupto con fiebre elevada (>39 oC), escalofros, cefalea, nusea, mareo, malestar general, y dolor muscular, especialmente en la parte baja de la espalda. Al examen fsico, el paciente se encuentra febril, postrado y con congestin en la cara y los ojos. Es posible identificar bradicardia acompaada de fiebre (signo de Faget). Las principales alteraciones que muestran las pruebas de laboratorio en este periodo son leucopenia con neutropenia relativa, aumento del nivel srico de las transaminazas y albuminuria. El periodo de infeccin tiene una duracin aproximada de tres a seis das.En seguida, se establece el periodo de remisin, que puede durar de dos a 48 horas, en el que los sntomas ceden y el paciente mejora. En las formas leves, el paciente inicia la fase de recuperacin, que dura de dos a cuatro semanas. En general, es muy difcil diagnosticar los casos de fiebre amarilla cuando la enfermedad no ha progresado hacia el periodo de intoxicacin.

Fisiopatologa:

Aproximadamente 100.000 partculas virales son inoculadas a nivel intradrmico, durante la alimentacin del A.A.La replica viral comienza en el lugar de la inoculacin y se distribuye a los ganglios linfticos. Los monocitos, macrfagos y los histiocitos parecen ser los lugares de de relacin primaria. El virus llega a distintos rganos por va linftica y de estos pasan a la circulacin. Se caracteriza por disfuncin heptica, coagulopatia y shock.Dao Heptico: En los casos fatales el 80% de los hepatocitos, tienen necrosis coagulativa. La regin que rodea a la vena central y tractos portales son los mas afectados por la injuria viral.Dao renal: degeneracin eosinofilia y cambios grasos en epitelio tubular, sin inflamacin.Dao miocardio: se caracteriza por degeneracin celular y cambios grasos, como resultado de la replicacin viral.Ditesis hemorrgica: se debe a la disminucin de la sntesis de los factores de Vit. K, disfuncin plaquetaria y coagulacin vascular diseminada.Shock circulatorio: probablemente debido a la desregulacin de la citokinas (IL6, IL1R, antag, TNF-alfa elevadas)

Cadena Epidemiologica: Agente causal: Virus de la fiebre amarilla, Arbovirus. Reservorio: mosquito Aedes aegypti Puerta de salida: La sangre. Via de transmisin: Picadura del mosquito. Puerta de entrada: La piel. Husped: hombre no inmunizado.

Diagnstico diferencialLas diferentes formas clnicas de la fiebre amarilla tambin pueden identificarse en otras enfermedades febriles que evolucionan con ictericia, manifestaciones hemorrgicas o ambas.En la Regin de las Amricas, las principales enfermedades que deben considerarse en el diagnstico diferencial de la fiebre amarilla son: leptospirosis, malaria grave, hepatitis virales, especialmente la forma fulminante de la hepatitis B y la hepatitis por virus delta, dengue en su forma hemorrgica y las fiebres hemorrgicas boliviana y argentina.Las formas leves y moderadas de la fiebre amarilla son difciles de diferenciar de otras enfermedades febriles, por lo cual es importante conocer bien el cuadro clnico y los antecedentes epidemiolgicos. Las formas severas o fulminantes deben diferenciarse de la malaria por Plasmodiumvivax o P. falciparum, leptospirosis, formas fulminantes de hepatitis B y D, dengue clsico o hemorrgico, bartonelosis y septicemias.

Factores de riesgoLos siguientes factores incrementan las probabilidades de contraer fiebre amarilla: Vivir, trabajar o viajar a la selva o a reas urbanas con fiebre amarilla, incluyendo en Sudamrica a: Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador y Per, siendo estos lo pases con mayor riesgo. La enfermedad suele ocurrir con mayor frecuencia al final de la poca de lluvias, cuando la densidad de los vectores es alta y la gente esta cortando los bosques para preparar las tierras para la siembra o la ganadera. Esto explica por que la mayora de los casos son adultos jvenes con edad comprendida entre 15 y 40 aos y por que los hombres son afectados cuatro veces ms que las mujeres. Los desplazamientos de poblacin por causa del conflicto armado que afecta el pas favorecen la presencia de asentamientos de poblaciones no vacunadas en reas selvticas Bajas coberturas de vacunacin en reas endmicas Ausencia o falta de procesos de vigilancia en salud pblica, incluyendo vigilancia activa centinela en zonas priorizadas.

Medidas de prevencinExisten dos escenarios geogrficamente diferentes, pero ligados por fenmenos sociales y econmicos: i) zonas enzoticas (endmicas) y ii) zonas expulsoras (no endmicas) en las cuales se implementarn oportunamente estas medidas.Prevencin para zonas enzoticasa. InmunizacinLa vacuna antiamarlica (17 D de virus atenuado) es la forma ms efectiva para prevenir y evitar la dispersin de los casos humanos. Se aplica 0,5 mL de la vacuna por una sola vez, por va subcutnea, a personas susceptibles mayores de 9 meses de edad (residentes, turistas, migrantes u otros grupos de riesgo no vacunados). Se debe vacunar 10 das antes de ingresar a zonas enzoticas. La eficacia de la vacuna es cercana al 100 %.No se deben vacunar a los menores de 9 meses, a mujeres durante el primer trimestre de embarazo, ni a pacientes con compromiso inmunolgico.Se debe vacunar a travs de: Puesto fijo. Ubicados en zonas de acceso obligado de migrantes hacia zonas endemoenzoticas. Deben ser permanentes y funcionar en horarios que aseguren la mayor captacin de personas a vacunar. Vacunacin regular. Ofertar la vacuna antiamarlica en todos los establecimientos de salud a personas susceptibles (no vacunadas).b. Vigilancia de los factores de riesgoVigilancia de epizootias. Coordinar con SENASA, INRENA u otras entidades a nivel local para establecer la vigilancia de muerte de monos o de marsupiales por fiebre amarilla (epizootia). La vigilancia comunal con participacin de promotores, lderes comunales, autoridades, entre otros, es til para desarrollar esta actividad.Coberturas de vacunacin. Monitorear las coberturas por localidad o distrito. Ser necesaria la participacin de promotores y lderes comunales.Identificar reas de expansin de frontera agrcola. Registrar esta informacin a travs de lderes comunales, autoridades locales o de agricultura. La identificacin y extensin de estas reas debe graficarse en un mapa.Establecer el flujo migracional. Tiene el propsito de identificar los lugares de procedencia de la poblacin migrante parafocalizar la vacunacin. Se realizar dos veces al ao: uno entre febrero y marzo, y otra entre octubre y noviembre.Procedimiento:Aplicar la encuesta (Anexo 1) en horas y puntos de llegada de los medios de transporte.Identificar y registrar los colaterales en la ficha de investigacin de un caso sospechoso o confirmado.Consolidar los datos del tem "Trabajo de campo" de la ficha de investigacin por localidad, distrito y departamento.Enviar los consolidados a la OGE al trmino de cada perodo. (Abril y diciembre).OGE canalizar la informacin consolidada al nivel central y DISAS expulsoras.c. Educacin sanitaria Se impartir en lugares de mayor ingreso de migrantes en las zonas enzoticas o desalida en reas expulsoras. Es una actividad permanente, para ello se establecern coordinaciones inter e intrasectoriales. La oficina de comunicaciones de la DISA debe garantizar que las acciones y mensajes se preparen con la debida anticipacinObjetivo. Educar a la poblacin sobre:Riesgo de enfermar o morir si se ingresa a zonas enzoticas sin haber sido vacunado por lo menos 10 das antes, yIdentificar signos de alarma para demandar una atencin inmediata.Estrategias. Comunicacin inter personal en establecimientos de salud: charlas informativas en salas de espera, uso de medios masivos de comunicacin: perifoneo, diarios locales, radio, declaracin de autoridades locales, sermones dominicales, entre otros.d. Saneamiento bsico y vigilancia entomolgicaCon el objetivo de prevenir sistemticamente el incremento de la poblacin vectorial se debe evaluar peridicamente el ndice adico. (Ver medidas de prevencin de dengue y dengue hemorrgico).

Prevencin para zonas expulsorasa. InmunizacinSe vacunar rutinariamente, o en campaa, a la poblacin de localidades identificadas como expulsoras de migrantes por el estudio de procedencia.b. Educacin SanitariaSe impartir los mismos contenidos descritos para zonas enzoticas, priorizando la promocin de la vacunacin.

DIFTERIACONCEPTO La difteria es una enfermedad infectocontagiosa ocasionada por la bacteria Corynebacteriumdiphtheriae, que usualmente afecta las amgdalas, faringe, laringe, nariz, algunas membranas mucosas, piel y, ocasionalmente, la membrana interior del prpado y de la vagina. Si no es tratada, puede causar dao severo al corazn y desrdenes nerviosos. La muerte ocurre en un 5 a 10% de los casos.CUADRO CLNICOLos sntomas se desarrollan de dos a seis das despus del contacto con la persona enferma, aunque se han presentado casos en que las personas infectadas pueden no presentar sntoma alguno.Existen diferentes manifestaciones clnicas de la difteria: En vas respiratorias altas: afecta la nariz y garganta. Los sntomas comunes pueden ser: Dificultad para respirar Dolor en la garganta Voz ronca Ndulos linfticos agrandados Aumento en el ritmo cardaco Ruido estridente o chillido respiratorio durante la inspiracin Secrecin nasal Inflamacin del paladar (techo de la boca) Fiebre leve o moderada (menos de 39 C.) Malestar generalFISIOPATOLOGA

La difteria se propaga a travs de las gotitas respiratorias, como las que se producen con la tos o los estornudos, de un individuo infectado o de alguien que porte la bacteria pero que no tenga los sntomas. La difteria tambin se puede diseminar por objetos o alimentos contaminados (como la leche contaminada). Los sntomas se presentan usualmente de 2 a 5 das despus de haber tenido contacto con la bacteria.La bacteria afecta ms comnmente la nariz y la garganta. La infeccin de garganta produce una seudomembrana o cubierta de coloracin gris a negro, rgida y fibrosa que puede ocasionar obstruccin de las vas respiratorias. En algunos casos, la difteria puede inicialmente infectar la piel y producir lesiones cutneas.Una vez que acontece la infeccin, las sustancias peligrosas producidas por la bacteria se pueden diseminar a travs del torrente sanguneo a otros rganos, como el corazn, y causar dao significativo. La complicacin ms frecuente es la inflamacin del msculo cardaco (miocarditis). El sistema nervioso tambin puede verse afectado en forma severa y frecuente, y puede ocasionar parlisis temporal.La difteria puede ser leve o severa. En algunos individuos, la enfermedad puede ser asintomtica y en otras empeorar de forma lenta.Causado al uso generalizado y rutinario de las vacunas DTP en la infancia, la difteria ahora es poco frecuente en muchas partes del mundo. En los Estados Unidos, se presentan menos de 5 casos al ao.En la mayora de los casos, la transmisin de C. diphtheriae a personas vulnerables no las hace enfermar sino que ocasiona una infeccin farngea pasajera que los convierte en portadores de la bacteria. La contaminacin de lesiones cutneas puede ocasionar difteria cutnea; en ocasiones, tambin puede afectar a mucosas que no pertenecen al aparato respiratorio. Las lesiones cutneas y de las mucosas son importantes fuentes de infeccin y pueden ocasionalmente generar difteria sistmica. Los sntomas de la difteria respiratoria se producen habitualmente tras un periodo de incubacin de 1 a 5 das. La enfermedad evoluciona de forma relativamente lenta y se caracteriza por fiebre moderada y faringitis exudativa leve. En los casos graves, se forman gradualmente en la garganta las llamadas seudomembranas, reconocibles por su apariencia tpica asimtrica y de color blanco grisceo y por fuerte adherencia al tejido subyacente. Estas seudomembranas pueden extenderse a la cavidad nasal y la laringe, obstruyendo las vas respiratorias. La difteria larngea, que se produce en ocasiones incluso sin afectacin de la faringe, es una urgencia mdica que con frecuencia exige practicar una traqueotoma.La exotoxina absorbida a partir de las lesiones de la mucosa (o cutneas) puede provocar daos toxicolgicos en rganos como el miocardio, los riones y el sistema nervioso. El grado de absorcin de la toxina depende en gran medida de la extensin de las lesiones de la mucosa. La OMS define las siguientes manifestaciones clnicas de la enfermedad, en orden creciente de riesgo de enfermedad sistmica inducida por la toxina: i) la forma catarral (eritema de la faringe, sin membranas), ii) forma folicular (manchas de exudados sobre la faringe y la amgdalas), iii) forma extendida (amgdalas y faringe posterior recubiertas por membranas), y iv) forma combinada (con afectacin de ms de un lugar anatmico, por ejemplo garganta y piel).

Cadena epidemiolgica:Agente infecciosoCorybacteriumdiphthereiaetoxignico, o bacilo de klebsLoeffler, biotipos gravis, mitis o intermedius.

ReservorioEl hombre en estado de portador.

Modo de transmisinContacto con exudados y lesiones.

Periodo de incubacin2-5 das

Periodo de transmisibilidadMientras persisten los bacilos toxignicos en las secreciones, en general, mximos dos semanas sin medicacin antibitica.

SusceptibilidadUniversal

InmunidadPor la vacuna y anticuerpos maternos. La enfermedad y la infeccin asintomtica confieren alguna inmunidad.

Diagnstico diferencial: Como uno de los diagnsticos diferenciales es la angina pultcea, una de las muestras enviadas debe ser cultivada para la bsqueda de streptococcus B hemoltico grupo A. Otros diagnsticos diferenciales incluyen: mononucleosis infecciosa, angina de vincent.Prevencin: La difteria se puede prevenir mediante la vacunacin. Esta inmunizacin activa, con la llamada vacuna toxoide, proporciona inmunidad y evita la enfermedad en la gran mayora de los casos. Se recomienda la administracin de lavacuna(DTP) a los dos, cuatro y seis meses comoprimovacunacinydosis de refuerzoa los 15-18 meses y 4-6 aos. A los 14-16 aos se administra otra dosis de recuerdo frente a ttanos y difteria.

TTANOSDEFINICINEl ttanos es una enfermedad aguda, caracterizada por la presencia de espasmos musculares intensos e intermitentes y rigidez generalizada, secundarios a la accin de una potente neurotoxina, conocida como tetanospasmina, elaborada por Clostridiumtetani.FISIOPATOLOGAOcurren tres perodos sucesivos, desde el contacto ntimo del hospedero con el bacilo hasta la accin ntima de la toxina. 1er perodo: ocurre la penetracin del Clostridiumtetani en el organismo y la produccin de la toxina. La puerta de entrada est dada por efracciones de la piel, mucosas y otras veces directamente del msculo. El bacilo prolifera en heridas punzantes y en la cicatriz umbilical de los recin nacidos en pases en vas de desarrollo. Las heridas deben ser profundas, anfractuosas, con presencia de cuerpos extraos y fenmenos locales de necrosis. Por disminucin del potencial de oxidorreduccin, las esporas se convierten a su forma vegetativa que son las que producen las toxinas. El Clostridiumtetani carece de poder invasor, en cambio la toxina se difunde por el organismo.2do perodo: corresponde a la diseminacin de la toxina, la cual se difunde por va nerviosa y humoral.3er perodo: corresponde a la fijacin de la toxina en el sistema nervioso central. Esta fijacin es estable y lo hace en la membrana sinptica de la 2da neurona motora de las astas anteriores medulares y tambin en los ncleos de los pares craneales. Asimismo tiene accin sobre el sistema simptico, neuroendocrino y neurocirculatorio. Una vez que la toxina ha penetrado en la neurona ya no puede ser neutralizada. Ejerce su accin sobre todo en la mdula espinal al alterar el control normal del arco reflejo y suprimir la inhibicin normal mediada por las neuronas internunciales. La ausencia de esta inhibicin permite que la neurona motora inferior aumente el tono muscular y produzca rigidez, causando el espasmo simultneo de los msculos agonistas y antagonistas caracterstico de la enfermedad. Entre los factores que determinan el curso clnico del ttanos en los individuos no inmunizados destacan la cantidad de toxina producida y la longitud del trayecto neural que sta debe recorrer hasta llegar ala mdula espinal. Cuando existe una gran cantidad de toxina sta puede diseminarse por va hematgena y linftica y producir el ttanos generalizado, que es la forma ms comn de la enfermedad. Cuando la cantidad de tetanospasmina es menor, solo se disemina por va neural, producindose en ocasiones una enfermedad muscular localizada, solo en el rea de la herida. La tetanospasmina tambin puede inhibir la liberacin de acetilcolina en la unin neuromuscular. Esto podra explicar la parlisis facial que aparece en el ttanos ceflico.CUADRO CLINICOHay tres formas de ttanos bsicamente diferentes segn el cuadro clnico: local, ceflico y generalizado.El ttanos neonatal se presenta en la forma generalizada durante el periodo neonatal. Despus del periodo neonatal puede ocurrir cualquiera de las otras dos formas clnicas de la enfermedad.Las manifestaciones clnicas del ttanos neonatal se presentan dentro de los 3 a 28 das de vida y son: El recin nacido, por lo general a partir del tercer da de vida, como primera seal deja de mamar por la dificultad de agarrar y chupar el pezn. El trismos (espasmo de los msculos de la masticacin) lleva a la aparicin de la risa sardnica. Posicin caracterstica, con las piernas extendidas y los brazos doblados junto al pecho, manteniendo las manos cerradas con dificultad para abrirlas. Crisis contracturales generalizadas llevando al opisttonos, que duran pocos minutos.Entre ellas, el nio(a) aparece normal.As mismo tambin se distinguen cuatro perodos: perodo de incubacin, perodo de invasin, perodo de estado, perodo de convalecencia. Perodo de incubacin: es silencioso y de duracin variable; en la mayora de los casos es de 5 a 15 das pero puede ir desde horas hasta meses. Cuanto ms corto el periodo de incubacin peor es el pronstico y el mismo es adems inversamente proporcional a la distancia entre la localizacin de la lesin y el sistema nervioso central. Se considera perodo de incubacin al lapso transcurrido entre la herida y la aparicin de los primeros signos clnicos: insomnio, trismo y raquialgia. Perodo de invasin: dura de 24 a 48 horas. Se caracteriza por raquialgia, insomnio, disfagia, rigidez de nuca y dificultad para la marcha, y en la herida, parestesias y a veces contracturas. El trismo, que suele aparecer en este perodo, es lo que evoca con seguridad el diagnstico de ttanos. El ttanos sin trismo es muy raro; en muy pocas ocasiones es provocado por otras patologas. Es la contractura de los msculos maseteros, temporales y pterigoideos, que impide o limita la apertura de la boca. El provocado por el ttanos es irreductible, dificulta la alimentacin, la deglucin y el habla. Perodo de estado: las contracturas musculares se generalizan, son descendentes y comprometen los msculos de la nuca, el tronco, los paravertebrales, los abdominales y los de los miembros. Como consecuencia el enfermo adopta una posicin arqueada, opisttonos, donde el cuerpo se apoya en la nuca y los talones a modo de puente. Las manos y los pies estn relativamente respetados. Se acenta el trismo y la disfagia. Se hace presente la fascies denominada tetnica o risa sardnica, en la cual la mitad superior del rostro llora y la otra mitad re. La contractura tetnica se caracteriza por presentar una forma tnica, o contractura permanente, y la clnica o paroxstica. Sobre un fondo de contractura permanente sobrevienen paroxismos dolorosos, que pueden ser espontneos o provocados. Estos ltimos pueden ser provocados por diferentes estmulos, como la deglucin, el ruido, la luz y aun el examen clnico. Los reflejos tendinosos estn exacerbados. Hay retencin urinaria y fecal por contraccin de los esfnteres. El paciente con ttanos con frecuencia exhibe grados variables de deshidratacin consecuente con prdida de lquidos corporales por sudoracin, salivacin al exterior e incapacidad para ingerir lquidos y alimentos. A medida que el cuadro clnico se va agravando se manifiestan con mayor intensidad signos de neurodistona, taquicardia, arritmia, hipotensin o hipertensin arterial, sudoracin con hiperpirexia, polipnea. Por vasoconstriccin perifrica se presenta cianosis y shock. La fiebre alta asociada a taquicardia es de mal pronstico. Siempre no importa cun grave sea el estado del paciente tetnico, ste mantiene el sensorio conservado con plena lucidez. Periodo de convalecencia: despus de pasado el perodo de estado el paciente suele entrar en esta fase que suele durar alrededor de 40 a 50 das. Suele presentar durante algunos das desorientacin, labilidad emocional, depresin psquica que desaparecen espontneamente. La curacin en la mayora de los casos es total y sin secuelas. Cuando el paciente evoluciona desfavorablemente presenta hipertermia preagnica y postmorten.FACTORES DE RIESGOContacto con suelo contaminado con esporas de bacilo de ttanos: Siendo este una fuente de infeccin, ya que dichas esporas se pueden encontrar en el polvo, ropa, jeringas y otros instrumentos no esterilizados, tales como los que por lo general se usan en la atencin de partos domiciliarios. Las esporas pueden sobrevivir muchos aos. La variacin del grado de contaminacin del suelo, medible a travs de la recoleccin de muestras, tambin tiene influencia en la distribucin de la enfermedad.Presencia de heridas o lesiones contaminadas:La infeccin comienza cuando las esporas penetran en el organismo a travs de una lesin o una herida. Las esporas liberan bacterias activas que se diseminan y producen un txico llamado tetanospasmina, el cual bloquea las seales nerviosas de la mdula espinal a los msculos, causando espasmos musculares intensos. Pueden ser tan fuertes que desgarran los msculos o causan fracturas de la columna.Falta de vacunacin antitetnica durante el embarazo: (preferentemente como vacuna ttanos-difteria, tipo adulto) est indicada en todas las personas (embarazadas incluidas). La vacunacin antitetnica de la embarazada cumple el doble objetivo de proteger a la futura madre durante largos aos y al recin nacido durante las primeras semanas de vida.Falta de vacunacin antitetnica a mujeres en edad frtil :La vacunacin de mujeres en edad frtil contra el ttanos reduce la incidencia del ttanos en los recin nacidos pero no se evaluaron efectos adversos posiblesParto intradomiciliario: aumenta la incidencia en los partos atendidos en el domicilio, en el que no se tienen los cuidados higinicos bsicos, y donde por costumbre se aplican sustancias contaminadas en el cordn umbilical (cenizas, telas de araa, materia fecal de animales).Falta de vacunacin antitetnica al lactante: La administracin de tres dosis de DTP durante el periodo de lactancia proporcionar de 3 a 5 aos de proteccin, una dosis adicional o de refuerzo (p. ej., en los primeros aos de la infancia) proporcionar proteccin hasta la adolescencia, y una o dos dosis de refuerzo adicionales inducirn la inmunidad hasta bien entrada la edad adulta (se ha sugerido que la duracin puede ser de 20 a 30 aos).DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL TTANOS NEONATALEl diagnstico de ttanos neonatal es clnico y no depende de confirmacin bacteriolgica ni de pruebas de laboratorio, ya que no existe una prueba de laboratorio especfica disponible para determinar el diagnstico de ttanos. Los ms comunes son: Sepsis: infeccin generalizada Meningoencefalitis: es una enfermedad que recuerda simultneamente ambas meningitis: por una infeccin o una inflamacin de las meninges, y la encefalitis, que es una infeccin o una inflamacin del cerebro Tetania por otras causas: La tetania es una emergencia mdica con espasmos en la musculatura estriada (contracciones dolorosas de los msculos de las extremidades) provocados por la disminucin del calcio en la sangre (hipocalcemia), o por hipomagnesemia o por alcalosis tanto metablica como respiratoria. Peritonitis: inflamacin de cavidad peritoneal. Procesos inflamatorios del odo externo o de la regin bucal acompaados de trismos.

CADENA EPIDEMIOLGICA El ttanos es una enfermedad infecciosa aguda, no contagiosa, causada por la toxinatetanospasmina del bacilo Clostridiumtetani, el cual se introduce en el organismo a travs de heridas o lesiones contaminadas. El TNN es el resultado, en general, de la contaminacin del cordn umbilical por las esporas de Clostridiumtetani.El bacilo se multiplica y produce la toxina en el tejido necrosado del sitio donde fue inoculado. El bacilo se reproduce y libera la toxina que se disemina a travs de la sangre y los vasos linfticos. Al parecer, avanza por los medios motores principales y despus por la mdula espinal.

CARACTERSTICAS EPIDEMIOLGICAS DEL TTANOS NEONATAL

Agente infecciosoClostridiumtetani, bacilo gram positivo anaerbico.

ReservorioTracto intestinal del hombre y animales domsticos, especialmente el caballo.En el medio ambiente. La espora puede estar presente en los suelos, en el polvo de las calles, en las herramientas y utensilios usados en el parto.

DistribucinMundial.

Modo de transmisinContaminacin del cordn umbilical con esporas de C. tetani, por corte antihiginico del mismo, y por sustancias contaminadas utilizadas en su manejo.

Periodo de incubacinEs comnmente de seis das, variando entre 3-28 das. Cuanto menor es el tiempo de incubacin, peor el pronstico

TransmisibilidadNo se transmite de un individuo a otro.

Susceptibilidad/RiesgoUniversal. Los grupos con mayor riesgo son hijos de madres no vacunadas en bajas condiciones econmicas.

Susceptibilidad/RiesgoPor la vacuna: mnimo de dos dosis con intervalo de cuatro semanas.Esta serie debe ser reforzada con una dosis 6-12 meses despus, lo que confiere inmunidad por un periodo de cinco aos. Con cinco dosis aplicadas en intervalos de 10 aos entre la cuarta y quinta dosis produce inmunidad durante la vida reproductiva de la mujer.- Por anticuerpos maternos.- Por el suero o inmoglobulina antitetnica (inmunidad transitoria).- La enfermedad no confiere inmunidad.

SexoEn las Amricas, el ndice es cercano a 1:1.

Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. El control de enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC: OPS; 2001. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 581).

PREVENCIN Medidas de controlLas medidas de control del ttanos neonatal son la vacunacin y la atencin adecuada del parto y del puerperio. Dado que la segunda opcin, la atencin adecuada del parto, necesita contar con un adecuado desarrollo de los servicios de salud, la eliminacin del ttanos neonatal se ha basado esencialmente en la vacunacin. Para ello se ha usado toxoide tetnico (actualmente se recomienda vacunar con toxoide tetnico y diftrico simultneamente).

Principales estrategias para la eliminacinA.- Vigilancia epidemiolgicaLa Vigilancia epidemiolgica debe permite conocer las reas de riesgo, que son identificadas como: reas geogrficas (ej., municipios) que notifican alta incidencia de TNN comparada con la media nacional en cualquiera de los tres aos anteriores; es decir, una tasa igual o mayor a 1 por 1000 nacidos vivos. Los datos de morbilidad y mortalidad disponibles deben proveer informacin para la identificacin preliminar de las reas; Areas geogrficas para las cuales: No hay datos o no son confiables; La cobertura de vacunacin de MEF es baja; Hay alta proporcin de partos domiciliarios; y Hay altos niveles de pobreza.Para eliminar el TNN en las Amricas, se han definido los municipios en riesgo, tomando en cuenta: Los municipios con casos. Los municipios que no tienen vigilancia adecuada (municipios silenciosos).Esta clasificacin se hace para priorizar las acciones de eliminacin en los territorios de ms alto riesgo y con el objeto de decidir cules son las medidas que se van a tomar para eliminar el ttanos neonatal.Adems de la vigilancia epidemiolgica que se realiza en los servicios de salud, debe organizarse una red de notificacin junto a parteras, servicio social municipal, farmacias, clnicas privadas, escuelas, etc., y a todos aquellos que tengan la posibilidad de conocer un caso de TNN.Definicin de caso Caso sospechoso: todo recin nacido que durante los dos primeros das de vida succion y llor normalmente, y que a partir del tercer da present algn signo o sntoma compatible con ttanos. Caso confirmado: Todo recin nacido que se aliment y llor normalmente en los primeros dos das de vida, ms. Aparicin de signos y sntomas de la enfermedad entre los das 3 y 28 de vida, ms. Inhabilidad para succionar (trismos) seguido de rigidez muscular generalizada. Convulsiones (espasmo muscular). Caso descartado: es un caso que tuvo como resultado otro diagnstico que es evidente y que puede sustentarse. Si no hay claridad en el otro diagnstico, es mejor confirmar el caso como ttanos neonatal.Bsqueda activaPeridicamente, se debe realizar la bsqueda activa, de preferencia en aquellas reas donde la notificacin es inconsistente e irregular, o que han notificado cero casos por periodos largos de tiempo.Se debe contactar y visitar asociaciones peditricas, obsttricas, lderes comunitarios, clnicas, hospitales, iglesias, entre otros.RetroalimentacinProveer a los participantes del programa con informaciones sobre el nmero y distribucin de los casos y defunciones notificados, actividades de control y recomendaciones para la solucin de los problemas.InvestigacinTodos los casos notificados deben ser investigados, de preferencia por personal capacitado, para identificar los principales factores de riesgo. Observe en la Figura 2 las caractersticas epidemiolgicas ms comunes encontradas en la investigacin de casos de ttanos neonatal. Todos los esfuerzos deben ser hechos para determinar por qu el caso ocurri. Para la investigacin, se debe llenar una ficha de investigacin del caso.Los datos obtenidos a partir de la investigacin son analizados, lo que permite conocer entre otros: Fecha de inicio de la enfermedad (se usa fecha de inicio del trismo); Posible fuente de infeccin; Historia de vacunacin de la madre; Si la madre estuvo en control prenatal y no fue vacunada; y Si la madre vive en ese municipio o ciudad o es migrante. Se considera migrante a toda madre que ha vivido por un periodo menor de un ao en el municipio donde ocurri el parto.B.- Estrategias de vacunacinUna vez clasificado como municipio de alto riesgo, adems de fortalecer la vigilancia epidemiolgica se proceder a vacunar a todas las MEF al menos con dos dosis de toxoide tetnico/diftrico (Td), mediante acciones especiales (jornadas nacionales de vacunacin, vacunacin casa por casa, etc.). Una vez que se ha alcanzado la meta de vacunar a ms de 90% de las MEF y la tasa es inferior a 1 x 1000 nacidos vivos, el municipio deja de ser de alto riesgo, y de acciones de vacunacin intensivas (conocidas como fase de ataque), pasa a una fase de mantenimiento (bajo riesgo) donde las acciones de vacunacin se efectan esencialmente en los establecimientos de salud.

TOS FERINA

Definicin.-Es una enfermedad respiratoria aguda, causada por el bacilo Gram negativo Bordetellapertussis. La tos ferina puede provocar graves secuelas, incluidas la neumona, convulsiones, encefalopata (inflamacin del cerebro) y, en algunos casos, la muerte. La enfermedad es muy contagiosa y se propaga a travs de las gotitas expulsadas por la persona infectada cuando tose o estornuda. Un nio tambin se puede infectar al entrar en contacto con la saliva o las flemas de un enfermo, o a travs de objetos contaminados.Cadena epidemiolgica Agente infeccioso: Bordetellapertussis (bacilo pertusis) Reservorio : El ser humano. Distribucin: Mundial. Modo de transmisin: Respiratoria, a travs de la inhalacin de las gotitas de secrecin respiratorias expelidas por la tos del enfermo. Periodo de incubacin:7-10 das, con variacin de entre 4 y 24 dias. Periodo de transmisibilidad: Es ms contagiosa durante la fase catarral y en las dos primeras semanas despus del inicio de la tos. El uso de antibiticos limita el periodo de transmisibilidad a alrededor de 5 dias de inicio de terapia. Susceptibilidad: Universal Inmunidad: Se cree que la enfermedad confiere inmunidad prolongada.La proteccin por anticuerpos maternos no ha sido demostrada.Por vacunacin adecuada, pero declina en 5-10 aos. Letalidad: Variable. Elevada en menos de 6 meses.

Factor de riesgo: Edad: cerca del primer ao de vida y durante la niez temprana No haber sidoinmunizado Vivir en la misma casa o trabajar en contacto cercano con alguien infectado de tos ferina Vivir junto con muchas otras personas (dormitorio o asilo de anciano) Vivir en hacinamiento o condiciones poco higinicas El efecto de la vacuna contra la tos ferina que se administra en la infancia desaparece con el tiempo, dejando a la mayora de adolescentes y adultos susceptibles a la infeccin durante un brote Los nios no son totalmente inmunes a la tos ferina hasta que hayan recibido al menos tres dosis de vacuna, dejando a los que tienen menos de 6 meses con mayor riesgo de contraer la infeccin

Fisiopatologa El microorganismo llega al tracto respiratorio y se adhiere a la superficie epitelial (cilios) de la traquea y bronquios. Esta unin esta mediada, fundamentalmente, por la hemaglutinina, aunque tambin intervienen la pertactina, las fimbrias y la toxina pertusis.All se multiplica con rapidez e interfiere con la accin ciliar pero no invade la sangre.Produce toxinas y sustancias que irritan las clulas superficiales (toxina dermonecrotica, citotoxina traqueal) produciendo tos y linfocitosis. La citotoxina traqueal produce tambin ciliostasis, por lo que se altera la defensa mucociliar. Aparecen zonas de necrosis en el epitelio e infiltracin polimorfonuclear, inflamacin peribronquial y neumona intersticial.Los bronquios ms pequeos se obstruyen con moco y producen atelectasia y disminucin de la oxigenacin, lo cual determina la aparicin de convulsiones.Porultimo, la toxina pertusis y la adenilatociclasa son capaces de inhibir a las clulas fagocticas.Una complicacin tarda en algunos casos es la encefalitis.La tos ferina empieza con los siguientes sntomas: Goteo o congestin nasal Estornudos Tos ligera Una pausa en la respiracin en los bebs (apnea)Despus de 1 a 2 semanas, tos que puede ser severa empieza. Los nios y los bebs pueden tener una tos muy fuerte e incontrolable. Cuando a los nios les cuesta respirar despus de un ataque de tos, producen un fuerte silbido. Los bebs quizs no hagan este silbido o el silbido puede ser mnimo. Los ataques de tos hacen que sea difcil respirar, comer, beber o dormir. Los ataques de tos ocurren con mayor frecuencia por la noche. Los bebs y los nios pequeos se pueden poner azulados cuando estn tosiendo debido a falta de oxgeno. Los ataques de tos pueden durar 10 semanas y a veces pueden ocurrir otra vez la prxima vez que el nio se contagie de una enfermedad respiratoria.

Cuadro clnicoLa tos ferina es una enfermedad exclusiva del hombre que presenta una tasa de ataque mayor al 90% entre individuos no inmunizados. A pesar de ser una enfermedad de la niez, la infeccin porB. pertussispuede presentarse en cualquier edad, aun cuando no son los mismos sntomas. El cuadro clnico tpico se observa en nios menores de 12 aos pero mayores de tres meses. La tos ferina clsica se puede dividir en tres estadios segn los signos y sntomas. Despus del periodo de incubacin que oscila de una a dos semanas, hay una fase denominada catarral de comienzo insidioso seguido de la fase paroxstica y finalmente la fase de convalecencia. Catarral (Primera fase). Dura de una a dos semanas y en ese estadio los pacientes son ms contagiosos. Los signos y sntomas son inespecficos, por lo que es difcil diferenciarla de una infeccin leve del tracto respiratorio superior e incluso de un resfriado comn. Debido a ello es poco frecuente el diagnstico temprano y las manifestaciones ms comunes comprenden rinorrea, estornudos, a veces fiebre leve y tos ocasional, que gradualmente se va volviendo severa. Paroxstica (Segunda fase). Tiene una duracin de tres a seis semanas y los cultivos tomados durante este periodo por lo general son positivos. Los sntomas incluyen progresin de la tos, que es paroxstica, emetizante y cianozante (seguida de esfuerzo respiratorio prolongado y un sonido agudo caracterstico). La tos suele ser provocada por esfuerzos mnimos, como comer, rer o cambiar de posicin, y en los menores de 1 ao puede acompaarse de dificultad respiratoria, cianosis y apnea. Al final, presenta unafase de convalecencia(Tercera fase), prolongada, en la cual los ataques paroxsticos van disminuyendo en nmero e intensidad. Esta fase dura semana a meses.MEDIDAS PREVENTIVAS TOS FERINA Vigilancia epidemiolgica Diagnstico de laboratorioLa prueba del laboratorio de referencia para confirmar la enfermedad es el aislamiento de Bordetellapertussis por cultivo. Lo ideal es recoger la muestra nasofarngea y sembrar inmediatamente en el medio de cultivo adecuado (medio ReganLowe o medio de BordetGengou), ya que el crecimiento del bacilo es muy dificultoso. El porcentaje de positividad para crecimiento de colonias de bacterias ser mayor si la toma de material se realiza en el periodo catarral. La posibilidad de aislamiento disminuye cuando se administran antibiticos efectivos previamente o cuando la recoleccin de la muestra es tarda (ms all de las tres semanas de enfermedad).Otra posibilidad diagnstica es la serologa; para confirmar la infeccin se requiere que los ttulos de anticuerpo (IgG) aumenten significativamente en sueros pareados y separados obtenidos con un intervalo de 15 das.

Otro mtodo diagnstico es el PCR (reaccin en cadena de la polimerasa), que permite buscar antgenos de Bordetellapertussisen las secreciones nasofarngeas.La frmula leucocitaria, aunque no sea un examen especfico, puede ayudar en la confirmacin del diagnstico. En general se observa una leucocitosis intensa, de 20.000o ms, y una linfocitosis relativa o absoluta (50% a 75%).mente a travs del orificio nasal y mantenerlo aproximadamente 10 segundos en la faringe. El aspirado se puede obtener a travs de un catter conectado a un aspirador o jeringa.Diagnostico diferencial:El principal diagnostico diferencial es la enfermedad causada por B. parapertusis, la cual es similar, pero generalmente menos severa. Otros diagnsticos diferenciales son las infecciones respiratorias agudas de etiologas variadas.

Estrategias de vacunacinVacunacin de rutinaSe deben alcanzar y mantener coberturas de vacunacin con DPT3, mayores o iguales a 95% de acuerdo con el esquema en nios menores de 1 ao de edad, a nivel municipal. Recuerde que la vacuna contra la tos ferina no es recomendada para nios a partir de los 7 aos de edad.Campaas de vacunacin masiva para control de brotesLa vacunacin no protege a los contactos de casos de tos ferina; sin embargo, durante brotes se recomienda vacunar a la poblacin susceptible hasta los 5 aos de edad.Manejo de casos y contactosLa administracin de eritromicina limita el periodo de transmisibilidad y el tratamiento precoz puede, en algunos casos, disminuir la severidad de los sntomas.Todo caso sospechoso debe ser aislado, principalmente de lactantes y nios menores. El aislamiento puede interrumpirse despus del quinto da de iniciada la terapia.Los contactos cercanos deben recibir profilaxis con antibiticos, independiente de su historia de vacunacin y edad.

QUE ES LA INFLUENZA?Es una enfermedad de las vas respiratorias causada por el virus de la influenza. La familia del virus se clasifica en 3 tipos:A,B;los virus tienen forma de esfera y su superficie contiene diferentes protenas ,lo cual permite subclasificarlos. Estas protenas de superficie son 16 diferentes HEMAGLITUNINAS (H) y 9 distintas NEURAMINIDASAS(N) y son las que determinarn la gravedad de la enfermedad. La influenza estacional es una enfermedad de las vas respiratorias contagiosa, propia del ser humano, llamada comnmente influenza, gripe o flu .Esta enfermedad afecta a una parte importante de la poblacin mundial, con epidemias estacionales (en general invernales) cada ao, y esta asociada a una elevada morbi-mortalidad,sobre todo en nios y anciano. Este virus gripal tiene diversos subtipos antignicos (H1N1, H1N2 Y H3N2) y el tipo B normalmente circulan entre los humanos y provocan epidemias anuales de gripe.FISIOPATOLOGA:El virus de la influenza puede viajar a travs de las gotitas de saliva que se expulsan al hablar, toser o estornudar hasta un metro de distancia. Este virus sobrevive 48 y 72 horas en superficies lisas como manos, as como en superficies porosas como pauelos desechables y telas manteniendo por ese tiempo su capacidad de contagiar.La infeccin respiratoria se transmite cuando el virus de la influenza entra al organismo por medio de la nariz o boca, ya sea por personas enfermas que estornudan o tosen frente a la otra sin cubrirse la boca, tambin por utilizar cubiertos u objetos de una persona enferma, adems por hablar cerca, saludar de mano o de beso a una persona enferma. Luego de 1-4 das despus del contacto inician los sntomas.Fisiopatolgicamente el agente etiolgico es una virus del ARN perteneciente a la familia Orthomyxoviridae. Estos virus se clasifican de acuerdo a 2 protenas de superficie, la HEMAGLUTININA y la NEURAMINIDASA.La hemaglutinina se une a los lpidos y protenas que contiene acido en las clulas del receptor, lo cual facilita la entrada del virus al endosoma. Cuando el endosoma se une al lisosoma, la hemaglutinina sufre una serie de cambios conformacionales de acuerdo al PH. Acta como mediador en la fusin con la membrana de las clulas del husped y la inyeccin del virus en el citoplasma. Mientras que la neuraminidasa rompe la membrana de las clulas receptor y favorece la liberacin de viriones para infectar a otras clulas. La excrecin del virus termina entre 2-5 das despus de la aparicin de los sntomas su periodo de incubacin de es 48 horas despus del contagio. Descripcin epidemiolgicaAgente infecciosoVirus Influenza A, B, C

Distribucin Universal. Z. Templada: invierno Z. Tropical: estacin de lluvias.

Modo de transmisin De persona a persona a travs de secrecin del tracto respiratorio y por partculas aerosolizadas.

Periodo de incubacin Dos das (1-5 das)

Periodo de transmisibilidad Promedio 5 das despus del inicio de los sntomas (muestras para cultivo)

Susceptibilidad Universal.

Inmunidad Por infeccin natural, virus salvaje o vacuna.Inmunidad: 1 ao.

CADENA EPIDEMIOLGICA

VACUNACIN La Composicin de la vacuna contra la influenza es trivalente con virus inactivo y esta compuesta de virus tipo A y B. la via de administracin puede ser IM o SC dependiendo tambin de las indicaciones del fabricante.Dosis:Nios: comprendidos entre los 7 meses de edad hasta los 59 meses y 29 dias:Edad Dosis Va de administracin

7 m -35 m y 29 das 0.25 cc Intramuscular Desde los 7-11 m y 29 das, en el tercio medio del musculo vasto externo de la pierna

Desde 1-2 aos y 29 das ,en el tercio medio del musculo deltoides del brazo

36 m-9 aos 0.50 cc Intramuscular Tercio medio del musculo deltoides del brazo

Cuando se aplica por primera vez la vacuna en nios menores de 9 aos, son necesarias 2 dosis, con intervalos de 1 mes o 4 semanas.Grupos objetivos:Vacunacin del nio menor de 5 aosGrupo objetivo

Nios mayores de 7 meses a 23 meses 29 das 1 dosis :a partir de los 7 meses

2 dosis :al mes de la primera dosis

Vacunacin mayor de 5 aosGrupo objetivo Edad Vacuna

Mayores de 3 aos con condiciones medicas crnicas de riesgo, poblacin de 60 aos a mas y grupos de riesgo para vacunacin contra la influenza:Cuerpo de bomberos, Cruz roja, defensa civil, personal diplomtico,mienbros de las fuerzas armadas y de la polica nacional, estudiantes de ciencias de la salud Al primer contacto con el servicio de salud Una dosis de la vac.Influenza

DESCRIPCIN CLNICALa infeccin por influenza, comnmente llamada gripe o flu, es una enfermedad respiratoria contagiosa. Aunque la infeccin por los virus de la gripe es generalmente leve, puede causar complicaciones muy graves, sobre todo en las personas de mayor riesgo.La influenza est asociada a una elevada morbilidad y mortalidad, sobre todo en nios y ancianos.La influenza es una enfermedad que afecta una parte importante de la poblacin mundial, con epidemias estacionales (en general invernales) cada ao. El virus gripal de ciertos subtipos del tipo A (H1N1, H1N2 y H3N2) y del tipo B normalmente circulan entre los humanos y provocan epidemias anuales de gripe.La amenaza siempre latente de una posible pandemia, con sus repercusiones sociales, econmicas y de orden pblico, obliga a los pases a estar alerta y, para minimizar los peligros potenciales, a desarrollar planes de contingencia que indiquen cmo actuar en situaciones de emergencia, como sera la ocurrencia de una pandemia de influenza.

CARACTERSTICAS CLNICASLa influenza no complicada se caracteriza por la aparicin abrupta de fiebre y sntomas respiratorios como tos seca, dolor de garganta y secrecin nasal, y en general puede ocasionar mialgia, cefalea y malestar general. Los nios tienen una mayor probabilidad que los adultos de presentar sntomas gastrointestinales como nusea, vmito y diarrea, y tambin otitis. La enfermedad es autolimitada con duracin en general de cinco a siete das. Sin embargo, los sntomas pueden persistir durante dos semanas o ms.Para la mayora de las personas, la sintomatologa desaparece despus de varios das, aunque la tos y el malestar general puedan persistir durante ms de dos semanas. En los nios, el cuadro clnico es ms atpico, con decaimiento y un cuadro de vas respiratorias altas que se puede confundir con cualquier virosis estacional.

DIAGNOSTICO DIFERENCIALEs importante poder distinguir entre la gripe y el resfriado comn, debido a que las dosenfermedades tienen sntomas similares. Sin embargo, son enfermedades respiratorias causadas por diferentes virus. En general, la gripe se acompaa de sntomas sistmicos como la fiebre, dolores musculares y cansancio ms intensos. Los resfriados generalmente se presentan con cuadros clnicos ms leves que la gripe. Las personas con resfriados tienen una mayor probabilidad tener flujo nasal (moqueo) o congestin nasal. Los resfriados, por lo general, no llevan a complicaciones ms graves, tales como la neumona y las infecciones bacterianas, ni requieren hospitalizacin.

GRIPESntomas sistmicos: Fiebre Dolores musculares. Cansancio ms intenso. RESFRIADO COMNCuadro clnico ms leve: Congestin nasal. No lleva a complicaciones mes graves.

PRINCIPALES ESTRATEGIAS DE PREVENCIN

MEDIDAS DE CONTROLLas medidas de control de la infeccin por influenza son importantes para la prevencin de los casos secundarios. Se debe evitar el contacto prximo (a travs de secreciones respiratorias) con individuos infectados, y se debe informar sobre la importancia de lavarse las manos. Si la persona enferma se encuentra en una institucin de salud, se recomienda aislamiento respiratorio para gotculas.lo I Enfermedades del PAINFERMEDADES INFLUENZANo se debe recolectar de forma rutinaria muestras de secrecin respiratoria para diagnstico de laboratorio en contactos asintomticos de individuos con influenza. En contactos domiciliarios y prximos de un individuos con influenza, que no sean inmunizados y que presenten alto riesgo de complicaciones, se debe considerar el uso de los medicamentos antivirales amantadina o rimantadina o inhibidores de la neuranimidasa (oseltamivir). La quimioprofilaxia con amantadina o rimantadina es efectiva para la prevencin de casos sintomticos por la influenza tipo A.As, la Regin de las Amricas considera como prioritario que los pases trabajen en lapreparacin de planes para enfrentar futuras pandemias. Como principales recomendaciones, se incluyen el desarrollo de planes nacionales de preparacin para la pandemia de influenza, y la constitucin de un comit interinstitucional y multisectorial para la preparacin de un plan de contingencia para la pandemia de influenza que se ocupe del tema a nivel nacional, con una secretara ejecutiva ubicada en el Ministerio de Salud. El plan debe tener definidas las estrategias de intervencin para diferentes escenarios de mortalidad y de morbilidad a fin de determinar los posibles efectos de una pandemia de influenza y minimizar su impacto.Otras recomendaciones importantes para los pases: Estimular la produccin regional de vacuna anti-influenza y la produccin de antivirales genricos; Perfeccionar los sistemas de vigilancia epidemiolgica de influenza, intensificando o estimulando el desarrollo de unidades centinelas vinculadas con la vigilancia virolgica. Fortalecer los centros nacionales de influenza y su red para perfeccionar la vigilanciavirolgica en humanos; Estimular la vigilancia epidemiolgica y virolgica de la influenza animal, en aves,porcinos y equinos, y su coordinacin con la vigilancia humana; Establecer las medidas preventivas para reducir la repercusin social y econmicaoriginada por la propagacin de la cepa pandmica; Elaborar e implementar estrategias de comunicacin para la difusin rpida deinformacin a la poblacin general y al personal de salud; Planificar la provisin de atencin mdica oportuna considerando los diferentes nivelesde atencin y el mantenimiento de los servicios comunitarios esenciales; Definir las necesidades de vacuna y drogas antivirales para los distintos escenarios de grupos de riesgo; Almacenar una reserva de drogas antivirales y otros insumos (antibiticos, materialesde proteccin de personal de salud y otros) creando un mecanismo para su distribucin.Definir los plazos para disponer de esta reserva; y Asegurar el financiamiento que permita el desarrollo y la sostenibilidad del plan en eltiempo y su actualizacin.

VIGILANCIA EPIDEMIOLGICALa Red Global de Vigilancia de Influenza, que fue establecida en 1952, es coordinada por la OMS. Esta red cuenta con 4 centros de referencia mundial, ms de 100 laboratorios en 83 pases, que son reconocidos por la OMS como centros nacionales de influenza. La vigilancia se realiza mediante sitios centinela, donde se recolectan muestras de casos sospechosos.Las definiciones de caso de influenza recomendada para la vigilancia en los pases son: Caso sospechoso de influenza: persona con fiebre sbita de >38 C, sntomas respiratorios,mialgia y cefalea. Caso de influenza confirmado por laboratorio: caso sospechoso de influenza conconfirmacin del diagnstico por laboratorio.

DIAGNSTICO DE LABORATORIOEl diagnstico de laboratorio de la influenza puede ser realizado por aislamiento viral o por pruebas serolgicas para deteccin de antgenos o de anticuerpos especficos para la influenza.Para el sistema de vigilancia global de la influenza, se recomienda el aislamiento del virus a partir de secreciones nasofarngeas o farngeas, que deben ser obtenidas en las primeras 72 horas despus del inicio de los sntomas.Los mtodos de diagnstico rpido son fundamentales y entre ellos se recomienda lainmunofluorescencia para la identificacin de antgenos virales. La misma muestra se puede usar para el cultivo del virus.El diagnstico serolgico puede tambin realizarse por la identificacin de un aumento en 4 veces de los ttulos de anticuerpos en el suero de muestras agudas (hasta cinco das despus del inicio de los sntomas) y convalecientes (de 10 a 21 das despus del inicio de los sntomas), utilizando pruebas de fijacin de complemento, inhibicin de la hemaglutinacin, neutralizacin o ensayos inmunoenzimticos.

ESTRATEGIAS DE VACUNACINLa herramienta principal para la prevencin de la influenza es la vacunacin anual de las personas de alto riesgo con la vacuna trivalente contra la influenza con virus inactivado. La vacuna solo se debe administrar a nios mayores de seis meses de edad.Las vacunas contra la influenza son trivalentes, y estn compuestas en general por dos virus del tipo A y un virus del tipo B. Su composicin se define por la identificacin de virus que realiza la Red Global de Vigilancia de Influenza. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) se rene dos veces al ao para recomendar las cepas de influenza que se utilizarn en la vacuna para el hemisferio norte y para el hemisferio sur. La variacin antignica es el motivo para la incorporacin de una nueva cepa o ms en la vacuna contra la infuenza cada ao. Es tambin la base para la recomendacin de la vacunacin anual contra la influenza.La vacunacin se hace a comienzos de otoo o principios del invierno. Debido a diferencias en los patrones de circulacin del virus en zonas tropicales y subtropicales, la decisin sobre el mejor tiempo para la vacunacin en estas reas es ms complicada y depende de la epidemiologa local.Varios pases han implementando con xito estrategias de vacunacin anual contra lainfluenza en grupos de riesgo . La mayora de los pases vacunan prioritariamente a lapoblacin de ancianos y otros grupos con enfermedades crnicas de mayor riesgo.

GRUPOS DE ALTO RIESGOLos grupos de mayor riesgo en los que la infeccin por influenza puede ocasionar mscomplicaciones y muertes son: Los ancianos (mayores de 60 o mayores de 64 aos, segn el pas); Los residentes de los hogares de ancianos y otros establecimientos de atencin parapersonas con trastornos crnicos; Los adultos y nios que tienen trastornos crnicos de los sistemas pulmonares ocardiovasculares, incluido el asma; Los adultos y nios que han requerido seguimiento u hospitalizacin mdica regulardurante el ao anterior debido a enfermedades metablicas crnicas (incluida la diabetes), disfuncin renal, hemoglobinopatas o inmunosupresin (incluida inmunosupresin causada por medicamentos); Los nios y los adolescentes (de 6 meses a 18 aos) que estn recibiendo terapiade aspirina a largo plazo y por consiguiente quiz estn en riesgo de desarrollar el sndrome de Reye despus de la influenza; Las mujeres que durante la temporada de influenza estn en su segundo o tercertrimestre de embarazo; y Las personas que viven con personas de alto riesgo o las atienden (por ejemplo,trabajadores de salud y familiares que tienen contacto frecuente con personas de altoriesgo y pueden transmitir infecciones de influenza a estas personas).Segn sus caractersticas epidemiolgicas, algunos pases pueden considerar la vacunacin de otros grupos de alto riesgo. Por ejemplo, en algunos pases los grupos indgenas que viven aislados son considerados tambin grupos de alto riesgo.Aunque existen otros grupos de riesgo (trabajadores de la salud, inmunocomprometidos, personal que trabaja en orfanatos o geritricos, etc.) , en la mayora de los pases latinoamericanos las restricciones financieras o logsticas limitan la capacidad del programa de vacunar a otros grupos.

DIARREA POR ROTAVIRUS

Es una enfermedad infecciosa viral, de gran contagiosidad, que afecta el tractus digestivo de los nios.Es la causa principal de la diarrea severa de lactantes y nios, que con frecuencia lleva a a la deshidratacin y puede requerir tratamiento en Servicios de emergencia, ingreso a Unidades de Terapia Intermedia e intensiva. CADENA EPIDEMIOLGICA

Agente: El rotavirus es de la familia Reoviridae. Se han identificado 7 grupos antgenicos (A,B,C,D,E,F y G); solo los de grupo A, son los que producen infecciones habituales en el ser humano. Huesped: Principalmente el ser humano, ha sido identificado en varias especies de animales tanto salvajes como domsticos, que no parecen ser importantes en la transmisin a seres humanos. Puerta de Entrada: Cavidad oral Puerta de Salida: Cavidad Anal Modo de transmisin: Principalmente fecal oral. Se cree que otros modos de transmisin podran ser el contacto persona a persona, la transmisin areao por aerosoles, contacto con juguetes contaminados, el agua contaminada.

FISIOPATOLOGA:

Los mecanismos fisiopatolgicos de la diarrea inducida por rotavirus son mltiples. Los rotavirus tienen la capacidad de adherirse al revestimiento epitelial del tracto gastrointestinal y el principal sitio de replicacin son los enterocitos maduros sobre las vellosidades del intestino delgado. Al producirse la infeccin se desarrolla un metabolismo alterado de las disacaridasas (como resultado de la destruccin selectiva de las puntas de las vellosidades intestinales) y de otras protenas de membrana del entericito, que induce una diarrea osmtica/malabsortiva, con la disminucin de la absorcin de sales, agua y carbohidratos. El dao de estas vellosidades es reversible, pero la diarrea contina hasta que las vellosidades se han regenerado, de tal manera que la severidad de la lesin determina la duracin de los sntomas. Adems se activa el sistema nervioso entrico con secrecin de fluidos y electrolitos (diarrea secretora). Tambin se ha descrito una protena no estructural, NSP4, que tiene actividad de enterotoxina que causa elevados niveles de calcio intracelular, desestabilizacin de membrana, disrupcin del citoesqueleto y muerte celular. Un mecanismo tardo es la muerte de los enterocitos, aparentemente por apoptosis, que contribuye a la diarrea osmtica.

CUADRO CLNICO:

Fiebre mayor de 39C en los dos primeros das. Vmito variable y a veces incontrolable aparecen antes que la diarrea; y duran de 2-4 das Dolor abdominal y distensin Diarrea acuosa, blanda y de co