Enfrentamiento Diagnóstico a las Vasculitis - SMS CHILE · Tipo IV: Reacciones de Hipersensibilidad Retardada Mediadas por Linfocitos T . Patogenia de las Vasculitis ... II Kawasaki

Enfrentamiento Diagnóstico a las Vasculitis

Dr. Oscar Neira Q.

Sección Reumatología,

Hospital del Salvador. U. de Chile

Unidad de Reumatología

Clínica Alemana de Santiago.

II Curso Modular Actualizaciones en Medicina

Sociedad Médica de Santiago.

Santiago, Agosto de 2013.

Vasculitis

• Proceso clínico-patológico multifactorial

• Infiltrado inflamatorio en la pared de vasos sanguíneos

• Lesión de la pared vascular

• Necrosis fibrinoide o granulomas

• Oclusión e isquemia

• Rotura y hemorragia

• Síntomas según la localización del vaso

Vasculitis

Respuesta Inflamatoria …

neutrófilo

macrófago

Días

mastocito

linfocitos

Perivasculitis y Pseudovasculitis.

• Perivasculitis

• Pseudovasculitis

Embolías por colesterol

Embolías por mixoma cardíaco

Vasculopatía y Sd. Antifosfolípidos

Displasia arterial fibromuscular

Ergotismo crónico

Dolor Musculoesquelético (MSQ), un Problema Frecuente.

Encuesta Nacional de Salud 2009 - 2010.

5.236 mayores 15 años

Dolor MSQ no traumático últimos 7 días.

• Dolor MSQ en 37,6 %

• Dolor MSQ intenso 91,2 %

• Dolor MSQ mayor 12 meses el 60,4 %

Encuesta de Salud ENS Chile 2009-2010. MINSAL.

• Dolor en rodillas 22,7 %

• Dolor espalda baja 18,8 %

• Dolor en hombro 9,9 %

• Dolor en cadera 8,0 %

• Dolor espalda alta 7.6 %

• Dolor muñeca 6,2 %

• Dolor dedos mano 6,2 %

Encuesta Nacional de Salud 2009 - 2010.

Dolor MSQ, un Problema Frecuente.

Localización del dolor SME2, Chile. n = 1955.

Encuesta de Salud ENS Chile 2009-2010. MINSAL.

Consultas por ER Atención Primaria

10 Diagnósticos más Frecuentes __________________________________ Artrosis 18,7 %

Lumbago 16,7 %

Tendinitis 9,6 %

Hombro doloroso 8,8 %

Costocondritis 5,3 %

Túnel del Carpo 4,6 %

Fibromialgia 4,2 %

Artritis Reumatoídea 3,4 %

Monoartritis Rodilla 3,2 %

Dorsalgia 3,1 %

_______________________________________________

Roca L. Reumatología, 1992.

Consultas por ER en Atención Terciaria

10 Diagnósticos más Frecuentes ___________________________________________________________________________________________________________

Artritis Reumatoídea 21,1 % Artrosis 11,5 %

Lupus Eritematoso 9,6 %

Lumbago 9,2 %

Hombro Doloroso 5,9 %

Sjögren 1° 4,2 %

ESP / CREST 4,1 %

Fibromialgia 3,5 %

Tendinitis 3,2 %

Gota 2,3 % ______________________________________________________________________________________________________________

Neira O. Reumatología, 1990

Epidemiología.

Incidencia de Vasculitis.

• IgA

700 / 1.000.000 < 14 años

• EK

900 / 1.000.000 < 5 años

• VAA

65 / 1.000.000 > 65 años

• ACG

655 / 1.000.000 > 70 años

Scott D. Clin Exp Nephrol 2013.

Epidemiología.

ACG

Norte Europa 15 – 25 / 100.000 > 50 años

Sur Europa 6 / 100.000 > 50 años

VAA

Norte Europa > GPA

Sur Europa > MPA

GPA y ACG

Norte Europa y UK

MPA y TAK

Japón

Watts R. Rheumatology 2012; 51: 2115.

Kobayashi S. Clin Exp Nephrol 2013.

Diferencias Genéticas en tipos de VAA.

Lyons P. NEJM 2012; 367: 214.

VAA 2.687 pac. / Controles 5.884 pac,

Genomewide Association Study

Diferencias Genéticas en tipos de VAA.

Lyons P. NEJM 2012; 367: 214.

ANCA PR3: Anti-proteinasa 3.

6 HLA-DP p = 6.2 x10-89

14 SAERPINA1 p = 5.6 x10-12

19 PRTN3 p = 2.6 x10-7

ANCA MPO: Anti-mieloperoxidasa.

6 HLA-DQ p = 2.1 x10-8

P = Cochran-Armitage trend test.

Factores Gatillantes y Vasculitis.

• Infecciones GPA Staphylococcus Aureus

ACG Parvovirus B19

ACG Parainfluenza virus

ACG Chlamydia pneumonia

ACG Mycoplasma pneumoniae

• Drogas MPA Propiltiouracilo

MPA Hidralazina

GPA Cocaína y Levamizole

• Exposición MPA Sílice

ACG Tabaco en mujeres

Salvarani C. NEJM 2002; 347: 261.

Ford S et al. 2013. INTECH. 2013

Http://creativecommons.org/licences/by/3.0

Patogenia de las Vasculitis ANCA Asociadas.

http://www.intechopen.com/source/html/42983/media/image3.png

http://creativecommons.org/licences/by/3.0

http://www.intechopen.com/source/html/42983/media/image3.png

Daño Vascular y Manifestaciones Clínicas.

Arterias Musculares

• Focal Aneurismas Hemorragia

• Incompleta Oclusión Isquemia

• Completa Oclusión Necrosis

Capilares

Capilaritis Hemorragia

• Completa Capilaritis Isquemia

Glomerulitis Disfunción

Uveítis Disfunción

Daño Vascular y Manifestaciones Clínicas.

X

X

Arterias Musculares

• Focal Aneurismas Hemorragia

• Incompleta Oclusión Isquemia

• Completa Oclusión Necrosis

Capilares

Capilaritis Hemorragia

• Completa Capilaritis Isquemia

Glomerulitis Disfunción

Uveítis Disfunción

Daño Vascular y Manifestaciones Clínicas

Arterias Musculares

• Focal Aneurismas

• Incompleta Oclusión

• Completa Oclusión

Capilares

Capilaritis

• Completa Capilaritis

Glomerulitis

Uveítis

Manifestaciones Clínicas de las Vasculitis.

• Sistémicas

- Artralgias

- Anemia

- Baja de Peso

- Fiebre

• Específicas Ciencia y Caridad. Pablo Picasso 1898.

Manifestaciones Clínicas de las Vasculitis.

Tejido u Órgano Manifestación Clínica

Riñón Hematuria, Proteinuria, Insuficiencia Renal, Hipertensión

Pulmón Tos, Disnea, Dolor torácico, Hemoptisis

Sistema Nervioso Central Cefalea, Encefalopatía, Convulsiones, AVC

Sistema Nervioso Periférico Mononeuritis Múltiple, Polineuropatía, Hipoestesia, Paresia

Corazón Infarto Miocardio, Miocardiopatía, Arritmia, Pericarditis

Tubo digestivo Dolor, Hemorragia, Perforación Intestinal

Piel Púrpura Palpable, Lívedo Reticularis, Nódulos, Úlceras, Gangrena

Ojos Dolor, Amaurosis, Proptosis, Escleritis

Genitales Infarto testicular, Masa Ovárica

Clasificación de las Vasculitis.

• Primarias

• Secundarias

• Causa desconocida

• Multifactoriales

• Enf. Autoinmunes

• Drogas

• Infecciones

• Neoplasias

Enf. del Tejido Conectivo

• Artritis Reumatoidea

• Sd. Sjögren

• Lupus Eritematoso Sistémico

• Dermatomiositis / Polimiositis

• Esclerosis Sistémica

Enf. Inflamatorias

• Enfermedad Inflamatoria Intestinal

• Sarcoidosis

Vasculitis y Enfermedades Autoinmunes.

Drogas y Vasculitis

Antimicrobianos

Antivirales

Antifúngicos

Vacunas

Antitiroídeos PTU

Antineoplásicos

AINES

Interferones

Anti - TNF

Inh. Leucotrienos

Anticonvulsivantes

Antiarrítmicos

Diuréticos

Antihipertensivos

Anticoagulantes

Psicofármacos

Simpaticomiméticos

Misceláneos:

Cocaína / Levamizol

Drogas y Vasculitis

Antimicrobianos

Antivirales

Antifúngicos

Vacunas

Antitiroídeos PTU

Antineoplásicos

AINES

Interferones

Anti - TNF

Inh. Leucotrienos

Anticonvulsivantes

Antiarrítmicos

Diuréticos

Antihipertensivos

Anticoagulantes

Psicofármacos

Simpaticomiméticos

Misceláneos:

Cocaína / Levamizol

Vaso grande

Vaso mediano

Vaso pequeño

Bacterias

Espiroquetas

Hongos

Bacterias

Virus

Bacterias

Virus

Rickettsia

Staphylococcus, Streptococcus,

Salmonella, Mycobacterium,

Treponema.

Coccidiomicosis

Streptococcus, Mycobacterium

VHB, VHC, VIH, PVB19

Staphylococcus, Streptococcus,

Salmonella, Mycobacterium,

Yersinia, Neisseria

VIH, CMV, VHZ, PVB19

Infección y Vasculitis

http://radiographics.rsna.org/content/31/2/435/F23.expansion.html

Clasificación de las Vasculitis

P. Zeek, 1952.

• Angeitis por hipersensibilidad

• Angeitis alérgica granulomatosa

• Arteritis reumática

• Periarteritis nodosa

• Arteritis Temporal

Zeek PM, Am J Clin Pathol, 1952; 22: 777

Vaso grande

Vaso mediano

Vaso pequeño

Nomenclatura de las Vasculitis Chapel Hill Consensus Conference, 1994

Arteritis Células Gigantes

Arteritis Takayasu

Poliarteritis Nodosa

Enfermedad de Kawasaki

Granulomatosis de Wegener

Sindrome Churg-Strauss

Poliangeitis Microscópica

Henoch-Schönlein

Crioglobulinemia Esencial

Vasculitis Leucocitoclástica

Jenette JC. Arthritis Rheum 1994; 37: 187

Clasificación de las Vasculitis por el Tamaño del Vaso.

Jennette, JC et al. N Engl J Med 1997; 337: 1512

Nomenclatura de las Vasculitis Chapel Hill Consensus Conference, 1994


(Int. Silva 2005)

Chapel Hill Consensus Conference 2012.

• Vasculitis de Vaso Grande (LVV) Arteritis de Takayasu (TAK)

Arteritis de Células Gigantes (GCA)

• Vasculitis de vaso Mediano (MVV) Polarteritis Nodosa (PAN)

Enfermedad de Kawasaki (KD)

• Vasculitis de Vaso Pequeño (SVV)

Vasculitis ANCA Asociadas (AAV) - Poliangeitis Microscópica (MPA)

- Granulomatosis con Poliangeítis (GPA), (G.Wegener)

- Granulomatosis Eosinofílica con Poliangeítis (EGPA), (Sd.Churg-Strauss)

Vasculitis por Complejos Inmunes (IC)

- Enfermedad por Ac. Anti-Membrana Basal Glomerular (anti-GBM)

- Vasculitis Crioglobulinémica (CV)

- Vasculitis por IgA (IgAV) (Henoch-Schönlein)

- Vasculitis Urticarial Hipocomplementémica (HUV)

Jennette JC. Arthritis Rheum 2013; 65: 1-11.

Nomenclatura de las Vasculitis.


Chapel Hill Consensus Conference 2012.

• Vasculitis de Vaso Variable (VVV)

Enfernedad de Behcet (BD)

Sindrome de Cogan (CS)

• Vasculitis de Órgano Único (SOV)

Vasculitis Leucocitoclástica Cutánea

Arteritis Cutánea

Vasculitis Primaria del SNC

Aortitis

• Vasculitis Asociadas con Enfermedes Sistémicas

Vasculitis Lúpica

Vasculitis Reumatoídea

Vasculitis Sarcoidótica

• Vasculitis Asociada a Probables Etiologías

Vasculitis Crioglobulinémica Asociada a Infección por VHC

Vasculitis Asociada a Infección por VHB

Aortitis Luética

Vasculitis por Complejos Inmunes Asociada a Drogas

Vasculitis ANCA Asociada a Drogas

Vasculitis Asociada a Cáncer

Jennette JC. Arthritis Rheum 2013; 65: 1-11.

Nomenclatura de las Vasculitis.

Patogenia de las Vasculitis Coombs & Gel 1945.

Tipo I: Reacciones de Hipersensibilidad

Inmediata o Alérgicas, mediadas por IgE

Tipo II: Reacciones de Hipersensibilidad Mediadas por Auto-anticuerpos Citotóxicos

Tipo III: Reacciones de Hipersensibilidad

Mediadas por Complejos Inmunes

Tipo IV: Reacciones de Hipersensibilidad

Retardada Mediadas por Linfocitos T

Patogenia de las Vasculitis

Coombs & Gel y Tamaño Vascular.

Coombs & Gell Vasculitis Inmunología

I EGPA, CSS IgE, Eos, ANCA

II GPA, GW ANCA-c

II MPA ANCA-p

II Kawasaki AECA

III PAN CI. C’, VHB

III Henoch-Schönlein CI IgA

III Crioglobulinemia CI C’, Crio, VHC

IV Células Gigantes CD3/CD8 , CD68

Vasculitis y Tamaño del Vaso

(el tamaño no lo es todo)

Arteritis C. Gigante

Arteritis de Takayasu

PAN

E. Kawasaki

GPA. Wegener

MPA

EGPA, Churg-Strauss

Crioglobulinemia

V. Leucocitoclástica

Henoch-Schönlein

Capilar Pequeña Mediana Grande

Arteriola/Vénula Arteria Arteria Arteria

Modif. de Watts R in Hochberg, Rheumatology; Mosby Ed. 2003.

Jennette JC. Arthitis Rheum 2012; 65: 1-11.


Vaso Grande Vaso Mediano Vaso Pequeño

Tipo IV: Reacciones de Hipersensibilidad

Retardada Mediadas por Linfocitos T

Arteritis de Células Gigantes

• Influenza, PVB19, VV, Chlamydia

• HLA DR4, HLA BW52, DR2

• LT CD4+

• Células Dendríticas

Vasculitis de Vaso Grande.

• Arteritis de Takayasu

• Arteritis de Células Gigantes

Polimialgia Reumática

Arteritis de la Temporal

Arteritis de Takayasu.

• Mujeres menores de 50 años

• Síntomas inespecíficos

• Inflamación aorta y ramas principales

• Síntomas y signos según área isquémica

- Falta de pulsos, claudicación extremidades

- Soplos y aneurismas en grandes arterias

- Angina

- Hipertensión arterial, secundaria

Sd. Inflamatorio Vascular

• Laboratorio inespecífico

- Sd inflamatorio

• Imágenes compromiso arterial

- Angiografía Convencional

- Angio TAC

- Angio RNM

- PET-CT

Arteritis de Takayasu.

Polimialgia Reumática y Arteritis Temporal.

• Polimialgia Reumática

Sd Inflamatorio y CEG

Dolor y rigidez cervical

Artralgia o artritis

• Arteritis Temporal

Sd. Polimiálgico

Cefalea

Alt. arterias temporales

Alt. visuales, amaurosis

Claudicación facial

Weyand, C. M. et al. N Engl J Med 2003;349:160

AGC: ¿ PMR o AT ?

- Cel. Dendríticas

- Cel T CD4+

- Macrófagos

- CK

- IL-1

- IL-6

- IFN

- PDGF

- VEGF

Vasculitis de Vaso Mediano.

• Enfermedad de Kawasaki

• Poliarteritis Nodosa


• Enfermedad de Kawasaki

Niños < 5 años

Fiebre

Adenitis cervical

Conjuntivitis

Labios rojos, lengua de fresa

Eritema descamativo palmoplantar

Aneurismas coronarios



• PAN asociada VHB

• Drogas: Enfermedad del Suero

• Henoch-Schönlein

• Crioglobulinemia asociada VHC

• Vasculitis Mesenquimopatías


• Poliarteritis Nodosa

Adultos y niños

Fiebre, CEG

Mialgias, artralgias

Dolor abdominal y testicular

Lívedo reticularis

HTA

Neuropatía SM

VHB (+)

Vasculitis de Vaso Pequeño.

• Vasculitis por Complejos Inmunes (IC)

Enfermedad por Ac. Anti-Membrana Basal (anti-GBM)

Vasculitis Crioglobulinémica (CV)

Vasculitis por IgA (IgAV)

Vasculitis Urticarial Hipocomplementémica (HUV)

• Vasculitis ANCA Asociadas (AAV)

Poliangeitis Microscópica (MPA)

Granulomatosis con Poliangeítis (GPA)

Granulomatosis Eosinofílica con Poliangeítis (EGPA)



• Púrpura palpable Vasculitis cutánea

Vasculitis sistémica ?

AP: Vasculitis leucocitoclástica



Microorganismos Drogas

Vasculitis de Vaso Pequeño.

• Vasculitis por IgA. Henoch-Scönlein

Edad < 15 años

Púrpura

Artralgia o artritis

Angina intestinal

Glomerulonefritis

AP: Depósito IgA

Crioglobulinemia por VHC







http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/AnatomiaPatologica/Imagenes_AP/fotos948-956/952.jpg



• Vasculitis Urticarial

Urticaria > 24h y Bp (+)

- Normocomplementémica

- Hipocomplementémica

C1q, C4, C2, C3

MPO

MPO

PR3

PR3

Proteinasa 3 (PR3)

Mieloperoxidasa (MPO)

ANCA

Tipo II: Reacciones de Hipersensibilidad

Mediadas por Auto-anticuerpos Citotóxicos

Anticuerpos Contra el Citoplasma de Neutrófilos

MPO

PR3

ANCA-c

• GPA Granulomatosis con Poliangeítis

ANCA-p

• MPA Poliangeitis Microscópica, MPA

• EGPA Granulomatosis Alérgica

Anticuerpos ANCA, IF.

Vasculitis Mediada por ANCA.

GPA MPA GNRP EGPE

Vasculitis Mediada por ANCA.

Sensibilidad de ANCA por ELISA

PR3 (%)

MPO (%)

GPA 70 – 80 10

MPA 30 60

GNC 30 64

EGPA < 5 40

PMN, Neutrófilo

Gránulos Azurófiros

Mieloperoxidasa

Proteinasa 3

Lisozima

Defensina

Colagenasa

Elastasa

Gelatinasa

Catepsina - G

Gránulos Específicos

Lactoferrina

Gelatinasa

Colagenasa

Otros Gránulos

PLA2

LAMP-2

Vasculitis Mediada por c-ANCA.

• Granulomatosis con Poliangeítis, GPA

Fiebre y CEG

ORL: Sinusitis, VIIIp

Tos, disnea, hemoptisis

Nódulos pulmonares cavitados

Hemorragia alveolar

Glomerulonefritis GNRP

MNM

AP: Vasculitis granulomatosa

Capilaritis

GN Crescéntica Paucinmune

NP Vasculitis vasa vasorum

Vasculitis Mediada por p-ANCA.

• Poliangeitis Microscópica, MPA

Fiebre y CEG

Tos, disnea, hemoptisis

Hemorragia alveolar

Glomerulonefritis GNRP

MNM

AP: Capilaritis

GN Crescéntica Paucinmune

NP Vasculitis vasa vasorum



EGPA Granulomatosis Eosinofílica con Poliangeítis.

(Sd. Churg-Strauss)

Rinitis alérgica, asma

Hipereosinofilia

Vasculitis SNC/SNP

Bayard T. Horton

1895-1980 Boes CJ. Cephalalgia 2007; 27:68–75

Arteritis de la Temporal

Vasculitis, Sindromes Clínicos.

Sindrome Riñón Pulmón

Hemoptisis

Hematuria

Hemoptisis

Esputo hemoptoico

Sangre en TOT

Infiltrados pulmonares

Hematuria

Glóbulos rojos crenados

Cilindros hemáticos



Hemoptisis

Hematuria

Tos, disnea

Hipoxia

Falla respiratoria

Anemización

Sd. Nefrítico

GNRP



Hemoptisis

Hematuria

Hemoptisis

Esputo hemoptoico

Sangre en TOT

Infiltrados pulmonares

Hematuria

Glóbulos rojos crenados

Cilindros hemáticos



Hemoptisis

Hematuria

Tos, disnea

Hipoxia

Falla respiratoria

Anemización

Sd. Nefrítico

GNRP

Vasculitis, Sindromes Clínicos

Púrpura Palpable.


Púrpura Palpable.

Plaquetas ?

Vasculitis Cutánea ?

Vasculitis Sistémica ?

Drogas


Púrpura Palpable.

Plaquetas ?



Piel

IgA SGI

Renal


Púrpura Palpable.

Plaquetas ?



Renal

CI

MNM


Vasculitis con Eosinofilia, EGPA

Alergia

Asma

Esoinofilia

Comp. Pulmonar

Comp. Renal

Comp. Neurológico


Sd. Polimiálgico

Sd. Inflamatorio

Mayores de 50 años

Dolor y rigidez cintura

escapular o pelviana.


Sd. Polimiálgico

Polimialgia Reumática ?

- Sd. Inflamatorio

- Estudio Infección (-)

- Estudio Neoplasia (-)

- EFP: NL

Arteritis Temporal ?

- Sd. Inflamatorio

- Cefalea

- Claudicación facial

- Amaurosis

- AVC

Vasculitis, Tratamiento

• Observación Observación

Retiro de fármacos

• Coadyudantes Aspirina

Inmunizaciones

Cotrimoxazol Forte

Calcio y Vitamina D

• Corticoides

• Inmunosupresores

• Inmunoglobulinas

• Plasmaféresis

• Terapias Biológicas

Vasculitis, Tratamiento

• Corticoides

Metilprednisolona 500 mg - 1 gr iv por 3 días

Prednisona 0.5 – 1 mg/kg/día vo


• Ciclofosfamida (CYC) 15 mg/kg iv

• Ciclofosfamida 1 – 2 mg/día vo

• Azatioprina (AZT) 1 – 2 mg/kg/día vo

• Micofenolato Mofetil (MMF) 2 – 3 gr/día vo

• Metotrexato (MTX) 20 – 25 mg/sem vo, sc

Vasculitis ANCA, Tratamiento

• Inducción de Remisión

Corticoides



Inmunosupresores y Biológicos

MTX En GPA localizada, ACG o AT, 20 – 25 mg/sem.

CYCLOPS CYC iv = eficacia CYC vo. dosis acumulada 8 v/s 16 gr.

RAVE CYC vo = eficacia RTX 375 mg/m2 x4

RITUXVAS CYC iv = eficacia RTX 375 mg/m2 + CYC x2

MEPEX PMF x7 > eficacia MP + CYC y PDN


• Mantención de Remisión

Corticoides

Prednisona 0 - 10 mg/kg/día vo

Inmunosupresores

AZT, MTX, LEF, MMF

CICAZAREM AZT = eficacia CYC

NORAM MTX < eficacia CYC

GFEV AZT = eficacia MTX

IMPROVE MMF = < eficacia AZT


• Corticoides



• Mantención de Remisión

CYCLOPS CYC iv = eficacia CYC vo / dosis acumulada 8 a 16 gr

RAVE CYC vo = eficacia RTX 375 mg/m2 x4

RITUXVAS CYC iv 3-6 meses = eficacia RTX 375 mg/m2 + CYC x2

Vasculitis Células Gigantes, Tratamiento

• Corticoides




AZT, MTX

RTX

Tocilizumab

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