22/06/2012

1

Enregistrements polygraphiques et polysomnographies chez l’enfant:

Comment? Pour qui?

Patricia Franco, MCU-PH Unité de Sommeil Pédiatrique

Hôpital Femme-Mère-Enfant & INSERM U1028, Université Lyon 1

Lyon

U-1028

Plan

• Techniques d’enregistrement • Conditions d’enregistrement • Codage du sommeil • Codage de la respiration • Types d’enregistrement • Etudes comparatives • Recommandations internationales et HAS • Organigramme • Cas clinique

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Techniques d’enregistrement

Mesure du Flux aérien

• Thermistances NB

• Canule de pression nasale

• CO2 expiré

• Pneumotachographe

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Canule vs Thermistance (Ha Trang)

La canule nasale est plus sensible pour la detection des obstructions, surtout des hypopnées

Trang, AJRCCM 2002

60% des AHO et 86% des HO identifiées par la canule nasale étaient manquées par la thermistance.

14 nourrissons (2,6 mois) 16 enfants (5,5 ans)

22/06/2012

4

Du Temps Passé sans flux interprétable lors de l’utilisation de la canule

Canule Thermistance

Signal non

interpretable (% TST)

Nourrisson (N:14):

Enfant (N: 16):

4 (0-31)*

2 (0-29)**

0 (0-15)

0 (0-27)

20% TST

Non interpretable

5/30 (17%)

1/30 (3%)

Causes: Respiration buccale, Déplacement et/ou obstruction de la canule (nourrissons> enfants; position ventre) Mâchonnements (artéfacts). Peut conduire à des obstructions per se en particulier chez les nourrissons.

Avec la supervision d’une technicienne entraînée. Trang, AJRCCM 2002;166:464

CO2 expiré

• Pour identifier les apnées

• Pour mesurer la capnie

• Mauvais signal si:

- La sonde se bouche (secrétions, humidité)

- En cas de respiration buccale

- Si supplément de O2 ou CPAP

- Si tachypnée

Il existe une double canule: Pression nasale + CO2 expiré

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5

Plateau du CO2

-Le signal pour être valable doit atteindre son plateau

- CO2 expiré: Tendance à sous-estimer les valeurs

Pneumotachographe

Mesure de référence

Inconvénients:

• Nécessite port d’un masque naso-buccal

étanche

• Risque d’altération de l’architecture du

sommeil/ de perturbation du pattern

ventilatoire

• Réserver aux travaux de recherche clinique

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- Pléthysmographie

d’inductance (Respitrace)

calibré ou non

- Cristaux piezo-electriques

- Impédance transthoracique

Mesure des efforts respiratoires

• Se méfier des fausses respirations paradoxales (cristal piezo-électrique)

• Etude de 66 enfants de 2-9 ans. Respitrace : 1.5 (3)%, Cristal piezo electrique : 40 (24) %

Traeger et al. Pediat Pulmonol, 2005

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la cage thoracique est déformable sous l’effet des efforts respiratoires

en sommeil paradoxal (REM), Inhibition des muscles intercostaux

Respiration paradoxale

Sommeil paradoxal: 3-4 ans, Sommeil lent: 6 mois

Enregistrement des efforts respiratoires: EMG intercostaux et diaphragmatiques

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8

Intérêt de l’enregistrement des EMGs intercostaux et abdominaux

Enregistrement des efforts respiratoires

La méthode de référence est la pression

oesophagienne

(trop invasive pour l’enfant ATS 1996)

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9

17

• Temps transitionnel du pouls

Se mesure avec deux électrodes

autocollantes couplées à un capteur de saturation

O2 Temps nécessaire à l’onde du pouls pour aller du cœur au doigt Utilisé comme index d’effort

respiratoire et pour différencier apnée centrale/apnée obstructive

SaO2 par capteur au bout du doigt ou au pied suivant l’âge de l’enfant

PCO2 cutanée

par capteur posé le plus près possible voir sur le thorax, sachant qu’il doit être changé de site toutes les 4 heures

Mesure des échanges gazeux

22/06/2012

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Oxymétrie pulsée

La fiabilité de l’oxymétrie peut être améliorée par l’enregistrement de l’onde de pouls. Am Thorac Soc 1996.

Moyen. < 3 sec.

• CO2 expiré

• CO2 transcutané

Capnographe

Mesures du CO2 recommandés chez l’enfant Hypoventilation Obstructive

Marcus J Appl Physiol 1994

a < 1year b > 1 year c adult

Collapsibilité moindre Seuil d’éveil élevé

22/06/2012

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En particulier chez l’enfant obèse

Carno et al. Pediatr Pulmonol 2009

114 enfants 65% Garçons 9,8+/-4,1 ans 27 < 85%ile, 21 85-95%ile, 66 > 95%ile

PCO2 transcutané

PtcCO2 utile si FR élevée utile si obstruction des VAS (respiration buccale) surestime la PaCO2

Inconvénients chauffage cutané (surveillance) dérive avec le temps

Très utile chez le NN ou Nourrisson/ Enfant sous Ventilation

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Dérivations recommandées • 3 dérivations minimum - F4-M1 (Fuseaux, Complexes K,

Delta) - C4-M1 (fuseaux, Ptes vertex) - O2- M1 (alpha, RDP) • Alternative possible: FZ-CZ, CZ-OZ,

C4-M1 • Les fuseaux pouvant être

asymétriques et/ou asynchrones, il est préférable d’enregistrer les 2 hémisphères avant l’âge de 2 ans

• Le nombre de dérivations EEG dépend de la pathologie

Sommeil: EEG-EOG-EMG

MO: E1-M2, E2-M1 EMG Mentonnier

Importance chez l’enfant des Paramètres EMG Mentonnier, MO et

respiratoire

EOG-Sommeil

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EMG-Sommeil

1959: Michel Jouvet

Enregistrement de l’EEG

• Electrodes cupules en argent chloruré (ou en or) collées par pâte

conductrice (sieste) (ou collodion (nuit))

Possibilité chez le nourrisson électrodes auto-adhésives

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Enregistrement des MO et de l’EMG mentonnier

EMG des membres inférieurs

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Dernier Capteur

Capteur de position

EFN Epilepsie Sommeil

16/03/2012

Conditions d’enregistrement

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Préparation à l’enregistrement

• Absence de médications sédatives ( pendant un

minimum de 15 jours) et de privation de sommeil

qui augmentent la fréquence des phénomènes

obstructifs et modifient les paramètres de sommeil

• L’enregistrement devra être réalisé plusieurs jours

après l’arrêt d’un éventuel traitement corticoïde

chez les enfants porteurs d’une hypertrophie

adénoïdo-amygdalienne

• 2 à 3 mois après une intervention chirurgicale

(HAVA)

Effet Première Nuit chez l’enfant?

9% False negative (6)

5 Mild and 1 Moderate (>5)

10% False Positive (7)

AHI < 5

No differenceREM

Impact with age

Verhulst

Arch Dis Child 2006;

91:293

Variation in severity (2)

If IOA: PS -> M: (Criteria)

No difference; variability

in severe OSAS

NREM 2Katz J pediatr 2002;

140:598

Worst OAI:

11/13 : 84.6%

well classified

Missed only bordeline

cases.

OSAS patients

No difference OAI

AHI

PS patients

No difference

Control children

No difference OAI

AHI, Central Apnea I

OSAS patients

Sleep Efficiency

Sleep Latency

PS patients

Id OSAS + NREM 1

Control children

Id PS + REM

Impact with severity

Li

Chest 2004

126;1467

No differenceNo differenceNo differenceRebuffat

Sleep; 1994: 17:329

No difference

Diagnosis

No differenceAwakening

REM

Sleep Efficiency

NREM 1

NREM 4 G 3

Impact with age

Scholle

Clin Neurophysiol

2003; 114:2138

Respiratory parametersSleep parameters

9% False negative (6)

5 Mild and 1 Moderate (>5)

10% False Positive (7)

AHI < 5

No differenceREM

Impact with age

Verhulst

Arch Dis Child 2006;

91:293

Variation in severity (2)

If IOA: PS -> M: (Criteria)

No difference; variability

in severe OSAS

NREM 2Katz J pediatr 2002;

140:598

Worst OAI:

11/13 : 84.6%

well classified

Missed only bordeline

cases.

OSAS patients

No difference OAI

AHI

PS patients

No difference

Control children

No difference OAI

AHI, Central Apnea I

OSAS patients

Sleep Efficiency

Sleep Latency

PS patients

Id OSAS + NREM 1

Control children

Id PS + REM

Impact with severity

Li

Chest 2004

126;1467

No differenceNo differenceNo differenceRebuffat

Sleep; 1994: 17:329

No difference

Diagnosis

No differenceAwakening

REM

Sleep Efficiency

NREM 1

NREM 4 G 3

Impact with age

Scholle

Clin Neurophysiol

2003; 114:2138

Respiratory parametersSleep parameters

G1,2,3

G2,3

Une simple PSG de nuit est suffisante pour le diagnostic de SAOS chez l’enfant, sauf si il a très mal dormi et

si l’histoire et l’examen physique est suggestif d’un SAOS.

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ENREGISTREMENT DE JOUR

Age < 1 an

– > 2 cycles de sommeil (90-120 mn)

– > 20% de SP

3m 6m 9m 12m 18m 24m

IS

St1

St2

SWS

REM

Wake

3m 6m 9m 12m 18m 24m

Sommeil Sieste Sommeil de nuit

• La technicienne doit être formée aux enregistrements pédiatriques

• Elle doit avoir un bon contact avec les enfants et leurs parents

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Les capteurs doivent être adaptés à la taille de l’enfant

Codage Sommeil Enfant

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Fréquence (1-70 Hz) (1 cycle par seconde= 1 Hz)

Amplitude (µvolt)

Classification des rythmes EEG

Codage visuel chez l’adulte

Eveil: activité alpha 8-13 Hz > 50% >50% alpha occipital Stade 1 (N1) = >50%, 2 à 7 Hz de bas voltage (4-7 Hz) > 50%, fragmentation de l’alpha <50% Ralentissement du rythme de base >1Hz, MOL>

500 msec Stade 2 (N2) = Fuseaux ( 12-14 Hz)(11-16 Hz) de

S. et/ou complexes K>0.5sec sans Micro-éveil associé

Stade 3 = 20 à 50% OL<2 Hz, > 75 microvolts Stade 4 = > 50% OL<2Hz, >75 microvolts Stades 3+4 (N3) > =20 % OL<2 Hz, > 75

microvolts mesurée sur les régions frontales SP (R) - EEG de fréquence mixte(4-7Hz) et de

faible amplitude, - EMG mentonnier faible, - Présence de MOR < 500 msec Critères de Rechtschaffen & Kales

1968

The AASM manual 2007

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Période post-natale

Début de différenciation des stades 1, 2 et 3-4 du SL dans le SC entre

1,5 et 3 mois

Nouveau-né

3 mois

SA SC EV

SP SL1 SL2 SLP EV

Comment coder le sommeil de l’enfant ?

22/06/2012

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Eveil

• Le rythme dominant postérieur (RDP) remplace le rythme alpha pour scorer l’éveil, sa fréquence augmente avec l’âge :

- 3.5-4.5 Hz chez 75% des 3-4 mois - 6 Hz chez 70% des 12 mois - 8 Hz chez 80% des 3 ans - 9 Hz chez 65% des 9 ans - 10Hz chez 65% des 15 ans

Alpha occipital

• Alpha souvent ample, habituellement > 50µV parfois > 100µV, en particulier entre 6 et 9 ans

• Ondes lentes postérieures: 2.5-4.5 Hz Surtout fréquentes entre 8 et 14 ans

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Stade N1 • Epoques de S lent ne contenant ni fuseau ni complexe K, un RDP < 50% de l’époque de 30 sec. un ou

plusieurs des patterns EEG suivants:

• Un ralentissement de l’activité de base > 1Hz • Une activité de bas voltage de fréquence mixte diffuse (3-7Hz ? ) • Hypersynchronie diffuse d’endormissement • Activité théta rythmique antérieure • Bouffées d’OL “diffuses” de 3-5 Hz fronto-centrales ou occipitales • Pointes vertex

• Une hypersynchronie de post-éveil • La présence de MOL >500 msec

Hypersynchronie d’endormissement à 12 mois

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Pointes Vertex

Les pointes vertex de type « adulte » apparaissent dans la deuxième année

Stade N2 • Epoques contenant soit des complexes K, ou des spindles et <

20% de l’époque de 30 sec. d’ondes lentes (0.5 à 2Hz, >75 µV) • Les spindles apparaissent aux environs de 1.5-2 mois, les

complexes K aux environs de 5 mois

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Fuseaux de sommeil à 2 mois

• Apparition entre 4 et 6 semaines • Le pourcentage des ondes lentes doit être calculé sur la région

frontale

Stade 2 à 3 mois

EOG

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Fuseaux de sommeil à 6mois

• 80 pour cent des enfants de moins de 13 ans ont des fuseaux de sommeil de fréquence différentes suivant leur localisation: 10-12.75 Hz sur les régions frontales; 12.5-14.75 Hz sur régions centrales et centro-temporales

Stade N3 • Epoques de 30sec.contenant > 20% d’ondes

lentes (0.5 to 2Hz >75 µV) (amplitude habituelle chez le jeune enfant 100-400 µV).

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Sommeil paradoxal

• 7 semaines = 3Hz • 4-5 Hz avec des bouffées de rythmes en dents de scie à 5 mois • 4-6 Hz à 9 mois • 5-7Hz entre 1 et 5 ans • Fréquence mixte comme l’adulte à partir de 5 ans ? Les mouvements oculaires sont de moins de 500 msec. Le tracé sur la région occipitale peut être très lent jusqu’à 2 ans

Micro-éveils EEG

Définition ASDA Sleep 1992

1 -Le sujet doit être endormi 2 -L’intervalle entre 2 micro-éveils

doit être > à 10 sec. 3 Alpha en bouffées dans les 10

secondes exclu 4 – Codage indépendant des critères

de R & K 5 –Durée entre 3 et 15 secondes 6 – Si le micro-éveil survient en SP

une augmentation de l’EMG mentonnier est requise

7 – une augmentation isolée de l’EMG mentonnier est exclue

Définition AASM, 2007

• La modification EEG doit durer plus de 3 secondes et doit être précédée par au moins 10 secondes de sommeil stable.

• Un micro-éveil est scoré si il existe une modification brutale des fréquence EEG incluant de l’alpha, du thêta ou des fréquences > 16 Hz (à l’exclusion des fuseaux)

• Le codage pendant le SP requiert une augmentation de l’EMG mentonnier pendant >1 seconde

• Importance des dérivations EEG centrales et occipitales

• Quid des Réaction d’éveil à OL ?

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Micro-éveil

Mouvements corporels

• L’époque doit être scorée en éveil

- si le rythme alpha est présent y compris s’il dure moins de 15 secondes

- ou si l’époque précédente et/ou suivante est scorée en éveil

• Si non l’époque est scorée dans le même stade que l’époque suivante

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Comment coder le stade 2 en cas de micro-éveil

Normes?

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• - Louis J, Cannard C, Bastuji H, Challamel MJ. Sleep ontogenesis revisited: a longitudinal 24-hour study on 15 normal infants during the first two years of life. Sleep 1997; 20: 323-333

• Montgomery-downs HE, O’Brien LM, Gulliver TE et al. Polysomnographic characteristics in normal preschool and early school aged children. Pediatrics 2006; 117:741-753

• Coble PA, Kupfer DJ, Taska LS, Kane J. . EEG sleep in normal health children. Part 1: finding using standard measurement methods. Sleep 1984; 7: 289-303.

Normes pour les polysomnographies nocturnes R&K

Louis (1) Montgomery-Downs(2) Coble (3)

Age , years 1 2 3-5 6-7 6-7 8-9 10-11 12-13 14-15

Nb 15 15 153 388 9 14 20 27 17

TST, min 605 618 475.2 471.6 546.6 543.3 490.5 478.3 448.3

Sleep efficiency % 94

93 90 89.3 94.5 94.7 95.4 94.4 94.2

N1 9 (4) 13 (2) 5.2 5.0 7.7 7.7 6.9 8.1 6.9

N2 29 26 36.0 41.8 47.2 48.3 52.0 50.5 53.7

N3 31 33 26.3 22.6 24.0 21.8 21.0 20.9 17.4

REM % 26 26 21.1 19.6 20.7 22.9 19.8 20.2 21.9

REM latency, min. 55 70 87.8 132.0 142.3 129.5 132.5 199.3 106.1

S. Onset latency, min. 10 15 24.1 23.0 18.4 24.6 19.5 20.3 20.9

CLOSE

.

Nouvelles normes

• Tapia IE et al. Sleep 2008

- 68 sujets sains (Tanner 1 à 5) (8-18 ans)

• Novelli L et al. J Sleep research 2009,

- 48 sujets sains de 3 à 16 ans

• Maino S et al? Clin Neurophysiol 2010

- 26 Ronflement primaire: 6,2 ans (3.2)

- 39 SAOS :6,1 ans (3)

- 10 Contrôles

• Scholle S Sleep Medicine 2011,

- 209 sujets sains de 1 à 18 ans

Scholle S. Sleep Medicine 2011

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30

Scholle S, Sleep medicine 2011

Scholle S Clin Neurophysiol 2001 Arousal index > 1 sec. et MT

R&K versus AASM Quelles différences ?

• Novelli L et al. J Sleep research 2009; - Les nouvelles règles de codage après un micro-éveil augmente la

durée et le %/TST du stade N1 (au dépend du stade N2); et le nombre de changement de stade

- La latence d’endormissement est diminuée (1 époque de N1 ou autre stade pour AASM, 3 époques consécutives de S1 ou 1 d’un autre stade plus profond pour R&K)

- Le SP est diminué • Maino S et al. Clin Neurophysiol 2010 - Le stade N1 et Le nombre de changement de stade augmentés

seraient un meilleurs reflet de la fragmentation du sommeil chez les enfants porteurs d’un SAOS

• Le code mouvement corporel a disparu, ils étaient augmenté chez les enfants avec SAOS et chez les enfants hyperactifs

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Valeurs Normatives chez l’enfant: Microéveils

Grande différence entre les différents auteurs.

> 11/h pathologique

1

Scholle el al. 2012; 13:243-251

Eveils totaux: < 14/h Eveils spontanés: < 5/h Eveils respiratoires: < 1/h Mvts périodiques éveillants: < 5/h

Microéveils: nouvelles normes

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Le TTP serait un marqueur très sensible des activations sympathiques et des éveils EEG

Micro-éveils autonomes

24 enfants Age IAHO

10 enfants contrôles 6,2+/-3 0+/-0

8 « ronfleurs » 9,7+/-3 0,3+/-0,2

5 SHRAS 9,9+/-2 0,7+/-0,5

11 SAOS 5,4+/-3 7,3+/-10

PTT EEG

Apnée 91% 55%

Hypopnée 83% 51%

RERA 80% 43%

Katz et al. Pediatric Res 2003

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Comment scorer les événements respiratoires?

Définition apnées-hypopnées - limitation de débit

Durée: 2 cycles respiratoires

chez l’enfant (< 18 ans) + désaturations > 3%

et/ou micro-éveils

+ ronflement

resp bruyante

PCO2

Effort respiratoire

> 90% > 50% < 50%

AASM Manual Scoring of Sleep 2007

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Apnée Obstructive

• > 2 cycles respiratoires manquants

• > 90% chute en amplitude

• > 90% de l’événement respiratoire

• Pas de nécessité de critères de microéveil ou de désaturation

Apnée obstructive

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Apnea mixte

• Idem que AO, mais avec un élément central au début.

AO et AM

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Hypopnée

Association de:

• > 2 cycles respiratoires manquants

• > 50% chute de l’amplitude

• > 90% de l’événement

• Eveil/ microéveil/ > 3% désaturation

Apnée et Hypopnée Obstructives

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Flow Chest Abdo Pes

RERA (Oesophageal Pressure) (Pes)

Augmentation progressif de l’effort respiratoire

RERA (Nasal Pressure (PN)

•< 50% chute de l’amplitude • Limitation débit

Nasobuccal thermistor Nasal Cannula

Nasobuccal thermistor Nasal Cannula

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Respiratory Effort-Related Arousal (RERA)

+ Ronflement,

Respiration bruyante,

CO2,

Evidence d’un effort respiratoire

Adults: + Presence d’un microéveil

Chez l’enfant, la proportion de microéveils associés à des événements respiratoires sont

beaucoup moindre que chez l’adulte. Mc Namara 1996, Katz Ped Res 2003

Apnée Centrale

• Pas d’effort respiratoire.

• > 20 secondes.

OR:

• > 2 cycles respiratoires manquants < 20 secondes ET éveil/ microéveil / > 3% désaturation

Adultes: apnée: 10 secondes sans autre critère.

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Respiration Périodique

• > 3 épisodes of apnée centrale.

• Chaque apnée centrale > 3 sec.

• Separatée par < 20 sec de respiration normale.

Hypoventilation

• CO2 > 50 mm Hg pour > 25% TST.

• Soit par CO2 expiré ou transcutané.

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Variable Marcus/Witmans

Am Rev Respir

Dis 1999/2003

Uliel

Chest

2004; 125: 878

Montgomery-

Downs Pediatrics

2006;117:741

Number of subjects 50 70 153/388

Age (years) 9.7+/-4.6

(1.1-17.4)

7.9+/-4.4

(1-15)

3.2-5.9

6.0-8.6

BMI (kg/m²) 18.6+/-3.2 16.7+/2.8

17.1+/3.4

SpO2 Nadir (%) 96.0+/-2.0 94.6+/-2.2 92.7+/-4.5

92.6+/-3.6

Desaturation Index

(> 4%)

0.3+/-0.7 0.29+/-0.35

0.47+/-0.96

% CO2>45 mmHg 6.9+/-19.1 1.6+/-3.8 20.4+/- 28

22.4+/-30

% CO2>50 mmHg 0.5+/-4.0 0.29+/-0.24 4.0+/-15.3

2.0+/-7.1

Hypoventilation

Différences Majeures entre enfant et adulte:

• Apnée Centrale: > 20 secondes ou

associaciés.

• Evénements Obstructifs: > 2 cycles.

• CO2 habituellement mesuré.

• (Ne pas utiliser la respiation paradoxale ou l’EMG intercostal)

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Valeurs Normatives

Valeurs Normatives chez l’enfant: AO, HO

PG, nasal

pressure

TST:483+/-89 min

Home, CA no +

1.6+/-1.2

(0.1-5.7)

1.5+/-1.1

(0.1-5.1)

0.1+/-0.3

(0.0-1.2)

0.02+/-0.06

(0.0-0.2)

0.1+/-0.2

0.0-1.2

16.8+/-2.1

10.1+/-0.7

50

Moss

Pediatr Res

2005;58:958

PSG, thermistor

TST:461+/655 min

ATS criteria

0.37+/-0.57

(0.0-4.0)

0.08+/-0.14

(0.0-0.6)

0.23+/-0.31

(0.0-3.5)

0.29+/-0.49

(0.0-3.4)

0.01+/-0.03

(0.0-0.1)

17.2+/2.9

6.6+/-1.9

(2.5-9.4)

66

Traeger

Pediatr Pulm

2005; 40: 22

PSG,

thermistor/CO2

CA no +

0.56+/-0.96

1.1+/-2.3

0.08+/-0.16

0.14+/-0.22

0.03+/-0.10

0.05+/-0.11

16.7+/2.8

17.1+/3.4

3.2-5.9

6.0-8.6

153/388

Montgomery-

Downs Pediatrics

2006;117:741

10.3+/- 2.1s

(7-13)

< 10 secObstructive Apnea

Duration (sec)

PSG, thermistor

TST:6,46h+/-1.24

CA > 10 sec no +

PG,

thermistorCO2

TST:6.0+/-1.6 h

ATS criteria

Criteria

RDI (N/hr)

0.4Central apnea

Index (N/hr)

0.2+/-0.6

(0.0-3.4)

Obstructive apnea

and hypopnea

index

0.1+/-0.1

(0.0-0.7)

Obstructive

Hypopnea Index

0.016

(0.0-0.3)

0.1+/-0.5

(0-3.1)

Obstructive Apnea

Index (N/hr)

18.6+/-3.2BMI (kg/m²)

7.9+/-4.4

(1-15)

9.7+/-4.6

(1.1-17.4)

Age (years)

7050Number of subjects

Uliel

Chest

2004; 125: 878

Marcus/Witmans

Am Rev Respir

Dis 1999/2003

Variable

PG, nasal

pressure

TST:483+/-89 min

Home, CA no +

1.6+/-1.2

(0.1-5.7)

1.5+/-1.1

(0.1-5.1)

0.1+/-0.3

(0.0-1.2)

0.02+/-0.06

(0.0-0.2)

0.1+/-0.2

0.0-1.2

16.8+/-2.1

10.1+/-0.7

50

Moss

Pediatr Res

2005;58:958

PSG, thermistor

TST:461+/655 min

ATS criteria

0.37+/-0.57

(0.0-4.0)

0.08+/-0.14

(0.0-0.6)

0.23+/-0.31

(0.0-3.5)

0.29+/-0.49

(0.0-3.4)

0.01+/-0.03

(0.0-0.1)

17.2+/2.9

6.6+/-1.9

(2.5-9.4)

66

Traeger

Pediatr Pulm

2005; 40: 22

PSG,

thermistor/CO2

CA no +

0.56+/-0.96

1.1+/-2.3

0.08+/-0.16

0.14+/-0.22

0.03+/-0.10

0.05+/-0.11

16.7+/2.8

17.1+/3.4

3.2-5.9

6.0-8.6

153/388

Montgomery-

Downs Pediatrics

2006;117:741

10.3+/- 2.1s

(7-13)

< 10 secObstructive Apnea

Duration (sec)

PSG, thermistor

TST:6,46h+/-1.24

CA > 10 sec no +

PG,

thermistorCO2

TST:6.0+/-1.6 h

ATS criteria

Criteria

RDI (N/hr)

0.4Central apnea

Index (N/hr)

0.2+/-0.6

(0.0-3.4)

Obstructive apnea

and hypopnea

index

0.1+/-0.1

(0.0-0.7)

Obstructive

Hypopnea Index

0.016

(0.0-0.3)

0.1+/-0.5

(0-3.1)

Obstructive Apnea

Index (N/hr)

18.6+/-3.2BMI (kg/m²)

7.9+/-4.4

(1-15)

9.7+/-4.6

(1.1-17.4)

Age (years)

7050Number of subjects

Uliel

Chest

2004; 125: 878

Marcus/Witmans

Am Rev Respir

Dis 1999/2003

Variable

Index d’Apnée Obstructive (IAO) > 1 Index d’Apnée Hypopnée Obstructive (AHI) > 1,5

anormaux

22/06/2012

42

L’index d’Anomalies Respiratoires ?

Cet Index d’Anomalies Respiratoires varie de plus de 20 fois en fonction de la définition utilisée:

- Critères larges pour la définition des événements (tous les événements respiratoires: événements centraux, obstructifs, hypopnées sans associations de désaturations,..)

- Critères conservateurs: apnées obstructives et/ou hypopnées obstructives associées à une désaturation de 5% et/ou à un éveils).

Tang Sleep, 2002, 25:72.

Scholle et al. Sleep med 2011; 12:988-996

Nouvelles normes en fonction de l’âge

Index AHO < 1/h

22/06/2012

43

68 adolescents 13+/3 ans. Tanner de 1-> 5. SLEEP 2008;31(12):1737-1744.

Différence statistiquement (P= 0.043) significative mais pas cliniquement: Enfant (median = 0 [0–0.9]/h) Adulte (median = 0 [0 – 0.5]/h) Attention: sujets sains!!

Valeurs pathologiques ?

Etude de JL Goodwin et al : Clinical outcomes associated with sleep disordered breathing in caucasian and hispanic children – the tuscon children’s Assessment of sleep Apnea study (TuCASA) Sleep 2003 1 ; 26 : 587-59

• 239 enfants de 6 -11 ans

• Un IAOH > 5 est significativement associé à une somnolence, des difficultés d’apprentissage, un ronflement plus fréquent

• Un index >1 est symptomatique s’il est associé à des chutes de saturations >3%

22/06/2012

44

Moy. (DS)

Normes ?

I AO/hS

0.1 (0.5) Marcus2002

0.1 (0.1) Uliel2004 0.01 (0.03) Traeger2005

< 1

IAOH /hS

0.2 (0.6) Uliel

0.3 (0.5) Traeger2005

< 1.5/1

SaO2 Moy. (%)

97.2 (0.8) Traeger2005

97 (1) Uliel2004

> 92

Minimum de SaO2 (%)

96 (2) Marcus2002 94.6 (2.2) Uliel2004 92 (3) Traeger2005

> 89

Nb désaturation/hS

0.3 (0.7) Marcus2002

< 1.4

Max CO2 (mmHg)

46 (4) Marcus2002

< 53 < 50

%PetCO2 >45

mmHg/TST % Pet CO2 > 50

7 (19) Marcus2002 1.6 (3.8) Uliel2004

AASM 2007

<60% <10% <25%

Index micro-éveils > 3sec. Tot

Spontané/ respiratoire

5 (2) Goh 2000

<14

< 5, < 1

Index MPJ éveillants/hS

1.3 (2.2) Traeger 2005

< 5

VALEURS NORMALES: RESUME

Limitations

22/06/2012

45

Validité des critères de AASM 2007: Guilleminault 2011

• The AASM scoring criteria classified 19% of subjects as having OSA while the S criteria diagnosed 99% of the subjects with OSA who were referred for evaluation of suspected sleep disordered breathing.

• The primary factor differentiating the AASM and S criteria was the scoring of hypopneas.

• The AASM definition of hypopnea may be detrimental to the recognition of SDB in children.

S Hypopnea During Phasic REM Sleep

S Hypopnea was scored according to the studied criteria during the study period.

22/06/2012

46

troubles du langage, des apprentissages (écriture, calcul) troubles de l’attention, hyperactivité, mémoire, QI, fonction excécutive

Enfants avec SAOS

O’Brien L Sleep 2004 Tauman R Sleep 2004 Gottlieb J Pediatr 2004

O’Brien L J Sleep Res 2004 Rosen C Pediatrics 2004 Montgomery –Downs Eur Respir J 2005

Enfants ronfleurs

Urschitz MS AmJ Respir Crit Care Med 2003 Gottlieb J Pediatr 2004

O’Brien et al. Pediatrics 2003

PERTURBATIONS

DU DEVELOPPEMENT COGNITIF

22/06/2012

47

Evolution des troubles cognitifs, du comportement et de la somnolence après HAVA

Chervin et al. Pediatrics 2006

105 enfants 5 à 12,9 ans 78 indication de HAVA 51% SAOS 27 autres indications 4% SAOS

PS

OSA

Control

DAS

Verbal 96.5 + 13.0** 92.9 + 11.3** 105.4 + 13.2

Non-Verbal 99.1 + 13.0 96.1 + 12.6* 103.3 + 13.7

Overall 97.9 + 12.9** 94.2 + 10.6** 105.2 + 12.4

NEPSY

Attention / Executive 105.2 + 16.1* 103.7 + 16.4 110.9 + 14.8

Language 98.2 + 17.3* 95.7 + 16.2* 105.6 + 17.6

Visuospatial 102.6 + 15.2* 100.2 + 14.2* 108.6 + 13.3

Memory 108.2 + 16.0 108.6 + 16.7 110.8 + 13.9

Neurocognitive Measures

Normal PSG

22/06/2012

48

Microstructure du sommeil et SAOS

9 enfants SAOS 6,4+/-1,9 ans 13 enfants contrôles appariés pour l’âge

CAP rate% SWS 40,1+/-13,2 55,8+/-20,3 72,1+/-14,3 0.04 0.024 0.0003 A1 mean duration 5,6+/-1,48 7,1+/-1,4 7,5+/-1,18 0.01 NS 0.005 A1 index (n/h) 29.4+/-14.5 36.5+/-14.8 48.5+/-14.1 NS 0.02 0.02 A1 index SWS 58.9+/-15.7 76.3+/-32.1 102.5+/-24.1 NS 0.03 0.0005 A2 index (n/h) 8,9+/-1,78 10,7+/-1,8 12,3+/-1,9 0.04 NS 0.04

Miano et al. Sleep med 2009

Contrôles SAOS Après TT

NREM sleep microstructure: CAP analysis

The quantitative spectral analysis of the different A phase subtypes shows the existence of 2

distinct spectral components characterizing CAP subtypes A1 (0.25–2.5 Hz) and A3 (7–12

Hz). The topography shows a clear prevalence over the anterior frontal regions for the 0.25–

2.5 Hz band and over the parietal–occipital areas for the 7–12 Hz band.

22/06/2012

49

Les conditions d’enregistrement

Les systèmes d’explorations polygraphiques Classification ASDA

Type1

PSG à l’hôpital avec surveillance technique

>= 7 voies: EEG, EOG, EMG m, ECG, flux nasal, efforts thoraco-abdominaux, Sao2, position corporelle indiquée ou enregistrée

Type 2

PSG portable sans surveillance technique

>= 7 voies: EEG, EOG, EMG m, ECG, flux nasal, efforts thoraco-abdominaux, Sao2

Type 3

Polygraphie ventilatoire ou cardio-respiratoire sans surveillance technique

>= 4 voies: 2 voies mouvements respiratoires ou 1 respiratoire + flux aerien et ECG ou FC, et Sao2

Type 4 Enregistrement de 1 ou 2 paramètres sans surveillance technique

>= 1 voie: en général flux aerien = Sao2

22/06/2012

50

La polysomnographie nocturne en laboratoire de sommeil est l’examen de référence

Indications: SAS, hypersomnies, manifestations paroxystiques

nocturnes La polysomnographie

Les capteurs doivent être adaptés à la taille de l’enfant

Lieu d’enregistrement

A l’hôpital . Pièce isolée, calme

• Température de neutralité thermique 18-20°C

• Lit ou berceau confortable

• Présence d’un des parents et du doudou

• Matériel préparé et vérifié à l’avance

EFN Epilepsie Sommeil

16/03/2012

22/06/2012

51

Les postes de

surveillance sont à

l’extérieur

le long des chambres

EFN Sommeil Epilepsie

16/03/2012 Enregistrement vidéo synchronisé

Polysomnographie Type 1

22/06/2012

52

Fp2-C4 C4-T4

T4-02

Fp1-C3

C3-T3 T3-01 FZ-CZ

EOG D

EOG g EMG Génioglosse D EMG Genioglosse g

EMG Masséter D

EMG Masséter G

EMG Tibial D EMG TibialG

ECG

•Le nombre de dérivations EEG, EMG, respiratoires dépend de la pathologie

PSG en ambulatoires Type 2

Associés parfois à vidéo

22/06/2012

53

Polysomnographie ambulatoire sans surveillance technique (Type 2)

Polysomnographie réalisée à domicile

22/06/2012

54

ENREGISTREMENTS A DOMICILE:

POLYSOMNOGRAPHIE

9% d’échec

4 heures suffisant (?)

Excellente qualité 61%, bonne: 36%, valable: 3%

Reproductible 2 nuits (12 enfants) – laboratoire (5 enfants) 157 enfants 100 âge de 5-8 ans et 57 âge de 9-12 ans

Godwin et al. Sleep 2001

22/06/2012

55

Polygraphie ventilatoire réalisée à domicile

Moss D et al. Pediatrics 2005, 58: 958-965

50 enfants, age moyen 10 ans

• Canule nasale • Thermistance orale • Capteur de ronflement • Respiration thoracique • Actimètre et position • Respiration abdominale • Oxymètre de pouls

(1) FLUX NASAL. (2) THORAX. (3) ABDOMEN. (4) SaO2. (5) ECG. (6) ACTIGRAPHIE. (7) POSITION CORPORELLE

1

2

3

4

5

6

PGV: DEBUT SOMMEIL

7

22/06/2012

56

ENREGISTREMENTS A DOMICILE:

POLYGRAPHIE

• Polygraphie respiratoire (Embletta)

• 89% > 4 heures d’examen

• 61 min (0-289) en moyenne non interprétable sur les

542 min (397-619).

• 79% (39/50) ont des périodes non interprétables sur

un canal pendant > 5 min:

Sonde nasale (40%), thoracique (14%), abdominale

(24%), saturation (38%).

89% (45,4-100%) interprétable.

Moss D et al. Pediatr Res 2005

POLYGRAPHIE VS

POLYSOMNOGRAPHIE EN

LABORATOIRE

20 enfants (10 ans (4-17) Trang et al. SFRMS Lille 2008

22/06/2012

57

OXYMETRIE 349 enfants 6 mois-18 ans

210 SAOS polysomnographie

• 93 + Oxymètrie

90 + Polysomnographie

• 256 non concluants Oxymètrie

120 + Polysomnographie

Normal

Positif

Positif

Indéterminé

Utile chez les enfants de plus d’un an

souffrant d’hypertrophie

adéno-amygdalienne

Brouillette et al.

Pediatrics 2000

Positif: > 3 clusters de désaturations

(cluster : 5 épisodes désat > 4% 30min)

> 3 désat < 90%

Négatif: Rien.

OXYMETRIE

Critères de gravité: No DSaO2 NoDSaO2 NoDSaO2 AHI CM Cm < 90% < 85% < 80% % % Etude normale ou non concluante < 3 0 0 4,1 5 14 OSAS Léger > 3 > 3 0 12,6 6 29 OSAS Modéré > 3 > 3 < 3 13,3 0 60 OSAS sévère > 3 > 3 > 3 39,9 24 38 Complications majeures: ventilation au masque, CPAP, réintubation, admission aux

soins intensifs Complications mineures: oxygène > 15-30 min postop, repositionnement 71% sensibilité pour les complications 86% sensibilité pour complications graves

Nixon et al. Pediatrics 2004

22/06/2012

58

ENREGISTREMENT AUDIO VIDEO

30 minutes

Positif si score > 10

Négatif si score < 5

Sensibilité: 94% Specificité: 68%

Sivan Eur Respir J 1996

58 enfants 4,3 ans PSG pas canule pas d’hypopnée

Le diagnostic de SAOS

22/06/2012

59

Ronfleurs Syndrome

d’augmentation des résistances

Obstruction Partielle

Hypopnée Apnée

symptomes

Pathologie des voies aériennes supérieures: Syndrome de troubles respiratoires du sommeil

un continuum du ronflement au SAOS

Hypoventilation Obstructive > 25% TST

CO2 > 50 mmHg

1 à 4 % +à risque obésité, prématurité, familial, asthme, inf. VRS

*

SYMPTÔMES DU SAOS

Nocturnes *ronflement *respiration laborieuse *apnées sueurs sommeil agité éveils énurésie position anormale

Diurnes respiration buccale infections répétées des VAS troubles du comportement hyperactivité somnolence maux de tête au réveil

CHEZ L’ENFANT

SAOS: PRESENTATION CLINIQUE

2 à 6% des enfants avec SAOS ne ronflerait pas ou occasionnellement. O’Brien et al. Pediatrics 2003, Castronovo et al. JPediatr 2003

22/06/2012

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SAOS I Hypertrophie adénoamygdalienne Absence d’obésité Hyperactivité SAOS II Obésité Peu d’ vol adénoamygdalien Somnolence Complications métaboliques (hypertension, diabète, dyslipidémie, tests hépatiques)

Sans Capdevilla & Gozal Proc Am Thorac Soc 2008

22/06/2012

61

Le diagnostic de SAOS chez l’enfant

• L’Evidence-Based Review de Wise et al dans Sleep 2011, après analyse de 243 papiers de la littérature, conclue que ni l’interrogatoire, ni les questionnaires, ni l’examen physique, ni la seule PSG (qui reste l’examen le plus informatif, valide, reproductible et utile cliniquement) ne permettent le diagnostic de SAOS chez l’enfant.

• Le « gold standard » du diagnostic est la prise en compte des données cliniques et polysomno- graphiques par un spécialiste compétent.

22/06/2012

62

Le diagnostic de SAOS selon l’AASM et l’ICSD2

• Le diagnostic repose sur l’association de signes cliniques et polysomnographiques.

• Les signes cliniques sont diurnes et nocturnes; A et /ou B • A: les parents rapportent: Ronflement et/ou respiration

laborieuse avec des efforts respiratoires au cours du sommeil de l’enfant

• B: Les parents ont observé au moins 1 des signes suivants: mouvements paradoxaux de la cage thoracique à l’inspiration, mouvement avec R.E, transpiration anormale, hyperextension du cou pendant le sommeil, SDE ou hyperactivité ou comportement agressif, une croissance insuffisante, des céphalées matinales, une énurésie secondaire.

Le diagnostic de SAOS selon l’AASM et l’ICSD2

• L’enregistrement polysomnographique montre C. la présence de plus d’un événement obstructif par heure de sommeil (apnée ou hypopnée)

D.L’enregistrement polysomnographique montre la présence de l’un des 2 ensembles de signes: 1/fréquentes R.E associées à une augmentation de l’effort respiratoire (>11µéveils/h) + des désaturations en O2 associées aux épisodes apnéiques + hypercapnie pendant le sommeil+ des variations marquées de la Pression Oesophagienne.

2/ Des périodes d’hypercapnie et/ou de désaturations en O2 durant le sommeil associées à un ronflement, une respiration paradoxale à l’inspiration avec au moins l’un des 2 signes suivants, soit fréquents éveils nocturnes; soit variations marquées de la pression intra-oesophagienne.

E. les signes cliniques ne sont pas expliqués par un autre trouble du sommeil, par une autre affection médicale ou neurologique, par l’usage d’un médicament ou autre substance.

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63

Recommandations

Comment rechercher et authentifier les anomalies respiratoires?

• Quelles sont les recommandations scientifiques?

• En France: actuellement, recommandations françaises de la Société d’ORL, de 2010. Avant amygdalectomie pour SAOS pas de polysomnographie systématique. La recommandation est de ne réaliser une polysomnographie qu’en cas 1/de doute diagnostique, 2/ d’enfant de moins de 3 ans, 3/de malformations cranio-faciales, de troubles neuro-musculaires, 4/ d’obésité morbide, 5/ de pathologies cardiaques ou pulmonaires associées.

22/06/2012

64

Comment rechercher les anomalies respiratoires ?

• Recommandations américaines. Aurora et al, Sleep 2011 précisent en 15 points, les indications de la PSG dans la recherche des troubles respiratoires chez l’enfant.

Cinq indications « Standard », avec un haut degré de certitude diagnostique (niveau 1 ou consensus niveau 2).

Quatre indications « Guideline » avec un degré modéré de certitude clinique (niveau 2 ou 3).

Enfin, 6 indications optionnelles (utilité incertaine).

Pas de sieste; pas d’indication dans O2thérapie.

Les indications «Standard» de la PSG dans le diagnostic des troubles respiratoires de l’enfant

(1) Voir Accardo et al, sleep 2010;33 (10):1333-39. Comparaison du scoring avec règles enfants AMM 2007 et avec celles de l’adultes (A ou B).

(3) De très nombreux articles montrent la persistance d’anomalies respiratoires, malgré une très

nette amélioration, après adénoïdo-amygdalectomie.

22/06/2012

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Diagnostic

Dépistage

Installation d’un traitement

Suivi à court terme (< 5 mois)

Suivi à long terme (> 5 mois)

Conditions d’enregistrement

22/06/2012

66

Organigramme

22/06/2012

67

Indications Polygraphies Ventilatoires (PV) surveillée + CO2

Recherche SAOS et/ou Hypoventilation

-Maladies Neuromusculaires

-Obésité

-Maladies Génétiques (trisomie 21, Prader-Willi,.)

-Malformations Cranio-faciales

-Contrôle Patients sous VNI

-Hypertrophie adéno-amydgalienne

Indications Polysomnographies Laboratoire

-Hypersomnie (si index échelle Epworth> 10 et PV normale)

-Parasomnies (nécessité stades sommeil+vidéo)

-Insomnies (origine fragmentation sommeil (EEG, Mvts Jambes,..)

-Maladies génétiques si associées à de l’Epilepsie (S Rett,..)

si hypersomnie (+ PV normale) (T21, Prader-Willi, Steinert.)

-Maladies neurologiques (souvent associées anomalies EEG)

après PV ou si PV impossible (IMC + troubles comportements,..)

-Maladies psychiatriques (autisme,..)

-Syndrome Ondine ou suspicion (nécessité de stades sommeil + CO2)

-SAOS:

-Suspicion SAOS chez enfant de moins de 3 mois (nécessité stades de sommeil)

-Suspicion de syndrome de haute résistance (tr.apprentissage, croissance staturo-

pondérale, hyperactivité + ronflement) chez patients ventilés ou non

-Malaises graves du nourrisson si reste inexpliqué après OCR

Cas Clinique

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68

Arthur, 6 ans

• Ronflement depuis l’âge de 6 mois • Adénoïdectomie à 5 ans: ↓ fréquence des otites, des bronchites, asthme ORL: Amygdales moyennes non jointives Pas de modifications de la symptomatologie nocturne: ronflement ++, apnées, effort respiratoire, sommeil agité, bouche ouverte, transpiration, éveils nocturnes, tête en hyperextension Diurne: Fatigue matinale, lever difficile malgré 10h30 sommeil (20h30-7h), petit appétit, céphalées matinales (CTscan: négatif), enfant agité à l’école avec des problèmes de discipline.

Antécédents

• Familial: Père, Sœur: allergique

• Personnel: Né à terme, 3kg080

Crèche à 3 mois

Bronchites, otites, asthme++

Allergie

Adénoïdectomie à 5 ans

Dev. Neuropsychologique: normal

Bilan hyperactivité: négatif

Test hyperactivité Conners: 11/30

TT: Seretide, corticoïdes

22/06/2012

69

Examen Clinique

• Cerné • Hyperactif • Bouche ouverte • Encombrement nasal chronique • Amygdales moyennes • Palais ogival • Thorax en bréchet • TA: 8,5/5 • Poids < P75/Taille: >P75

Polysomnographie: aspect neurologique

TST: 631 min (10h30) Efficacité sommeil: 94,9% Latence d’endormissement: 23 min SLP: 23,5% SP: 21,8% Index éveils et microéveils: 13,7/h et microéveils: 11,2/h, liés aux évén. respiratoires;: 5,5/h Index mouvements de jambes: 8,1/h, éveillants: 0,7/h

22/06/2012

70

Polysomnographie: aspect respiratoire

Index d’apnées obstructives: 2,5/h, index d’apnées hypopnées obstructives: 3,1/h Index de limitations de débit: 31/h surtout en SP

Ronflement++ Mâchonnement (reflux GO?) Recrutement des muscles accessoires Respiration paradoxale Arythmie sinusale ++

22/06/2012

71

Polysomnographie: échanges gazeux

Saturation moyenne: 94% (min: 89%); % < 90%: 0; Index < 3%: 0,8/h

CO2: 85% TST > 50 mmHG

SAHOS sévère avec répercussions sur la microstructure, Hypoventilation obstructive

Evolution post-amygdalectomie: Clinique

• Disparition de tous les symptômes nocturnes (éveils, sommeil agité, transpiration, effort respiratoire, apnée, ronflement.

• Disparition des céphalées et fatigue matinale. Respiration buccale rare.

• Amélioration de l’hyperactivité: Conners: 4/30.

• Prise de poids (+ 3 kg) Poids, Taille > P75

• Diminution des infections des VAS et de l’asthme

22/06/2012

72

Evolution post-amygdalectomie: Polysomnographie

TST: 511 min ES: 94,9% SLP: 31,6% SP: 28% Microéveils+éveils: 6,9/h, Microéveils: 3,8/h Associés éven. Respiratoires: 0,5/h Index Mvts jambess: 0/h IAHO: 0,1/h Index limitations débit: 2,8/h SP CO2 > 50 mmHg: 5,2% Saturation moyenne: 96% Disparition des ronflements, Respiration nasale Arythmie sinusale respiratoire

Petite rhinite

Merci de votre attention