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El complejo pulpo-dentario es uno de los temas más amplios en la odontología pues no se enfoca solo en su argumento o en lugar específico sino que abarca patologías importantes y que ha menudo se encuentran.Normalmente la mayoría de las patologías bucales se origina en este complejo, por lo que es importante tomar en cuenta su estructura pero sobretodo las enfermedades que se originan en esta.
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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CHIMBORAZO
NIVELATORIO DE CARRERA-SALUD
INTRODUCCIÓN A LA COMUNICACIÓN ACADEMICA
BV5
ELIZABETH MUÑOZ JARAMILLO
PATOLOGÍAS FRECUENTES EN EL COMPLEJO PULPO- DENTARIO
El complejo pulpo-dentario es uno de los temas más amplios en la odontología pues
no se enfoca solo en su argumento o en lugar específico sino que abarca patologías
importantes y que ha menudo se encuentran.
Normalmente la mayoría de las patologías bucales se origina en este complejo, por lo
que es importante tomar en cuenta su estructura pero sobretodo las enfermedades
que se originan en esta.
La molestia mas conocida de este complejo es la pulpitis, que se presenta de varias
formas ocasionando muchas molestias en quienes la tienen. Lo más interesante de
esta enfermedad es que en la mayoría de los casos que se presenta no anticipa
síntomas, sino es cuando ya ha avanzado la pulpitis a un nivel crítico causando la
muerte de la pulpa; de la pulpitis se derivan varias patologías como la pulpitis
reversible, la pulpitis irreversible, la necrosis pulpar, la periodontitis, los abscesos
periapicales, los granulomas, quistes y para terminar el cáncer gingival.
Debemos tomar en cuenta que este tipo de patologías se originan gracias a que existe
un descuido por parte del paciente, haciendo que una caries pequeña se convierta en
una caries extensa dejando expuesta la pulpa dentaria y como la pulpa es una órgano
blando y frágil y mínimo contacto con el exterior podría causar su muerte.
Para entender estas enfermedades debemos tomar en cuenta que el complejo pulpo-
dentario se ve estrechamente ligado entre sí, así que es probable que si uno adquiere
una de estas patologías conllevará de seguro a un problema mas grave si no es
tratado a tiempo tomando en cuenta que no siempre se presentaran los mismos
síntomas aunque se deriven de la misma patología.
<<La pulpa dental es un tejido conectivo que está situado en un ambiente único ya que
se encuentra encerrada en una cámara rígida de dentina mineralizada>> (Queralt R, 2006,
pág. 1). Cuando hablamos de pulpa dental nos referimos a una parte que forma la
estructura de un diente, es un órgano blando rojizo que llena por completo la cavidad
dentaria, para un mejor entendimiento podríamos decir que la pulpa dentaria es el
centro o corazón de la pieza dental, es la única parte blanda de dicha estructura que
se encuentra recubierta por la dentina siendo esta su capa protectora. La pulpa dental
se ve conectada directamente con los vasos sanguíneos y nervios, esta estructura es
la que tiene la capacidad de hacer sentir dolor a la pieza dental ya que es rica en
inervaciones.
<<Cuando se lesiona la pulpa coronal se produce una inflamación. Como parte de esta reacción, habrá un aumento de la permeabilidad vascular y una filtración de líquidos hacia los tejidos circundantes. A diferencia de la mayoría de tejidos blandos, la pulpa carece de espacio para hincharse>> (Queralt R, 2006).
Esto nos quiere decir que debido a que la pulpa dentaria no cuenta con el espacio
suficiente para poder expandirse durante una inflamación hace que los líquidos que la
rodean entren en presión y salgan por otros tejidos como por ejemplo la encía
causando dolor e inflamación de la misma.
Las causas para que originen este tipo de inflamación son muchas como por ejemplo:
la caries dental, los traumatismos, el envejecimiento de la pieza, abertura incorrecta de
la cavidad dental, colocación de materiales irritantes, movimientos ortodónticos, etc.
Cuando hablamos de la caries dental como posible factor de inflamación de la pulpa
nos referimos a que la caries debe ser muy profunda con desgaste de dentina dejando
expuesta la pulpa a microorganismos y al contacto directo del calor y el frío lo que en
un futuro podría provocar una necrosis pulpar si no es tratada a tiempo por un
especialista.1
Cuando decimos que la inflamación de la pulpa se produjo por traumatismos nos
referimos a que debido a un golpe fuerte en una de las piezas dentales fue lo que
ocasionó dicha inflamación, depende de la intensidad del golpe para determinar en si
el futuro problema pulpar, si el golpe fue fuerte sin dañar o romper la estructura de la
pieza dental podríamos decir que el paciente estaría fuera de este riesgo a menos que
presente dolor junto con la presencia de abscesos periapicales2 lo que sería en si un
posible caso de pulpitis, es decir la inflamación de dicha pieza.
1 Necrosis pulpar es la muerte de la pulpa.2 Es una acumulación de material infectado (pus) resultante de una infección bacteriana en el centro de un diente.
En el envejecimiento de la pieza dental la pulpa disminuye de tamaño provocando así
diversos problemas entre esos la perdida del diente, la pulpitis o en sí ya la necrosis
pulpar, esto es debido al desgaste natural de las piezas por lo cual es inevitable sufrir
en la edad madura estas patologías, por lo general debido a su mal estado las piezas
son extraídas y en su lugar se coloca una placa o corona dental reemplazando lo
retirado.
En el momento en que se realiza una apertura en la cavidad dental se debe tener
mucho cuidado ya que con la turbina3 podemos desgastar demasiado la dentina
provocando una filtración directa hacia la pulpa y como ya sabemos la pulpa no debe
tener contacto con el exterior debido a que es muy sensible, de igual manera al
colocar un material irritante cuando esta expuesta la pulpa podría ocasionar una
necrosis pulpar irreversible4.
Normalmente cuando estamos en tratamiento ortodóntico (uso de brackets) existe el
movimiento de las piezas dentales, cuando este movimiento es brusco la raíz dental
empieza a moverse y presionando así a la pulpa dental lo que origina pulpitis, si se
determina a tiempo puede ser reversible de lo contrario terminaría en necrosis.
Lo escrito anteriormente son los casos más frecuentes que ocasionan problemas
pulpares pero aun existe más patologías que se presentan en la pulpa, entre estas
está la hipersensibilidad dentinaria. <<Un diente hipersensible es aquel que reacciona
exageradamente a estímulos diversos a causa de dentina expuesta>> (Queralt R,
2006). Como bien lo dice Queralt en su libro cuando la pulpa se encuentra expuesta
tiene contacto directo con el calor, frío y microorganismos que pueden afectarla ya que
los nervios que irrigan a la pulpa son delicados y cuando son sometido al calor directo
por lo general mueren lo que comúnmente es llamado necrosis irreversible de la
misma manera sucederá con el frio y los microorganismos de ahí nace la importancia
de prevenir el desgaste de la dentina que es la capa que protege a la pulpa. Entre los
síntomas de la hipersensibilidad dentinaria están un dolor agudo y breve en el diente.
La pulpitis como ya lo he mencionado es una inflamación de la pulpa pero existes dos
tipos de pulpitis la reversible e irreversible; La pulpitis reversible << implica una pulpa
inflamada que conserva la vitalidad, y que mantiene la capacidad reparadora suficiente
para recuperar la salud si se elimina el irritante que la causa>> (Queralt R, 2006). Esto
3 Instrumento rotatorio de alta velocidad, que alcanza entre 100.000 y 500.000 rpm. Esta velocidad es útil para eliminar los tejidos duros del diente, como el esmalte y la dentina, en los procesos de tratamiento de caries.4 Es la inflamación de la pulpa sin capacidad de recuperación, a pesar de que cesen los estímulos externos que han provocado el estado inflamatorio.
quiere decir que es una inflamación debido a que algo esta irritando a la pulpa, puede
ser la resina que se coloca al momento de obturar5una cavidad dental como demás
materiales que se aplican en dicha obturación, es necesario retirar todo el material
colocado en la cavidad para que así se de paso a la desinflamación de la pulpa, una
vez desinflamada se puede volver a obturar pero siempre y cuando se coloque un
protector pulpar para evitar que la inflamación se vuelva a dar; entre los síntomas de
esta patología esta el dolor agudo cuando se come o bebe algo caliente.
El síndrome del diente fisurado << Consiste en la fractura incompleta de un diente cuya
pulpa conserva la vitalidad. Afecta a esmalte y dentina, y en algunos casos, a la pulpa
dental>> (Queralt R, 2006). Esto nos dice que cuando la pieza dental ha sufrido una
fractura leve la pulpa ligeramente se encuentra expuesta lo que puede ocasionar
inflamación, todo depende del nivel de fractura de dicha pieza, eso determinara en sí
el problema a tratarse; entre los síntomas esta dolor al momento de masticar y
sensibilidad al frio y calor que igualmente ocasionan dolor. Esto puede traer como
consecuencias una pulpitis reversible si se detecta el malestar a tiempo pero sino esto
se convertirá en una pulpitis irreversible.
La pulpitis irreversible es una de las patologías más comunes dentro del campo dental,
es mas, su clasificación y derivadas patologías son extensas por lo que hablar
generalizadamente sobre la pulpitis irreversible es difícil. La pulpitis irreversible se trata
ya de un problema definitivo en la pulpa dental, en muchos casos presenta síntomas
pero en otros actúa de manera en la que no se siente dolor hasta que ya existe una
necrosis pulpar.
En la pulpitis irreversible sintomática los síntomas son los mismos que la pulpitis o sea
dolor agudo, sensibilidad y dolor por lo cambios de estados, es decir, frío y calor,
molestias al momento de la masticación y dependiendo de la pieza afectada el dolor
se presentara en regiones de la cabeza como por ejemplo si el malestar es en los
segundos premolares pues su dolor se manifestara en zona temporal de la cabeza, es
decir, en lo que comúnmente llamamos las sien laterales, mientras si el dolor es en la
frente los dientes afectados serán los incisivos. Su tratamiento consiste en realizar una
endodoncia6lo que aliviara de inmediato los dolores que se presentan en esta
patología.
5 es tapar o cerrar una abertura o conducto introduciendo o aplicando un cuerpo.6 es el tratamiento de conductos radiculares, esto corresponde a toda terapia que es practicada en el complejo dentino-pulpar mediante limas numeradas.
En la pulpitis irreversible asintomática puede haber o no dolor, y cuando se presenta
suele ser un dolor de moderado a severo que se muestra momentáneamente siendo
cada vez más frecuente hasta llegar a ser continuo, debido a que ya existe una
infección severa en la pulpa dentaria por la inflamación, aparecen abscesos
periapicales en un costado de la encía ocasionado dolor en el momento de la
masticación; estos abscesos están llenos de pus por lo que es necesario que sean
drenados antes de que la infección siga avanzando y contamine más piezas dentales.
En la mayoría de casos cuando el paciente ya presenta este problema continuamente
el uso de analgésicos es inútil, puesto que en la etapa avanzada de la pulpitis no
existe medicamento que ayude a atenuar el dolor en su totalidad, la solución definitiva
para esta patología es realizarse una endodoncia que consiste en retirar el nervio
mediante limas numeradas lo que ayudara en sí a desinflamar la pulpa y a drenar la
pus que se encuentra llenando la cavidad dental.
Las causas por la que la pulpitis irreversible asintomática se da son muchas, entre
estas están los traumatismos en las piezas dentales, obturaciones grandes en la
cavidad dental debido a una caries extensa que por lo general ha dañado más del 60%
del diente.
Cuando una caries dental consume en su totalidad la cara oclusal7 del diente que por
lo general es donde se originan la mayoría de caries ocasiona un tipo de pulpitis
especial llamada pulpitis hiperplásica debido a que la pulpa dental se encuentra
totalmente expuesta provocando así un absceso de gran tamaño dentro de la cavidad
bucal llamado pólipo pulpar; esta inflamación es tan grande que sobrepasa la
dimensión del diente y solo ocurre ya cuando existe una necrosis pulpar que no ha
sido tratada durante un largo periodo. Aunque es una de las patologías más raras su
tratamiento no es nada difícil, pues primero se procede a drenar la pus de ese pólipo
pulpar para así proceder a la endodoncia; se debe considerar el estado de la pieza
dental ya que cuando se presenta este tipo de pulpitis el diente se encuentra en
pésimas condiciones por lo que la mejor opción sería realizar una exodoncia8 de la
pieza.
Cuando una pulpitis irreversible no es tratada da como origen una nueva patología
llamada necrosis pulpar, anteriormente mencionamos que la necrosis pulpar <<Significa
muerte de la pulpa>> (Queralt R, 2006). Esto no es mas que la evolución de la pulpitis
7 Es la superficie masticatoria del diente con la que se trituran los alimentos su principal función triturar alimentos.8 Extracción de un diente o porción del mismo, mediante unas técnicas e instrumental adecuado, del lecho óseo que lo alberga.
irreversible así que no presenta síntomas << No existen verdaderos síntomas de
necrosis pulpar ya que, en esta fase, las fibras sensoriales de la pulpa están
destruidas>> (Queralt R, 2006). Y de la misma manera su tratamiento sería la endodoncia.
En los párrafos anteriores hemos hablado sobre las enfermedades de la pulpa dentaria
exclusivamente, pero las encías también forman parte del complejo pulpo-dentario y al
igual que la pulpa sufre de distintas patologías entre estas la periodontitis9de la cual
derivaremos diversos problemas.
La periodontitis periapical sintomática es << Son respuestas inflamatorias del tejido
conjuntivo periapical a irritantes pulpares. Se produce dolor como consecuencia del
gran aumento de presión intraperiapical>> (Queralt R, 2006). Con esto el autor nos
quiere decir que esta es una inflamación de las encías debido a la acumulación de
placa bacteria; cuando la placa bacteriana se recolecta durante un tiempo se convierte
en sarro10 o también conocido como calculo dental, al sarro se lo podría asemejar con
una pequeña piedra pegada en las paredes del diente debido a la mineralización de la
placa bacteriana como anteriormente lo mencionamos.
Cuando el sarro se acumula en las paredes del diente empieza a formar una masa de
mayor tamaño, dando como resultado la recesión gingival, exponiendo así de a poco
la raíz de la pieza; una vez dado el exceso de acumulación del sarro, este empieza a
penetrar dentro de la paredes gingivales ocasionando la movilidad de la pieza dental y
si no es tratada a tiempo en un futuro esa pieza se caerá debido a la presión del sarro
en ella.
Su tratamiento dependerá del grado de periodontitis en el que se encuentre, se puede
solucionar con una profilaxis junto con un curetaje11 y en los peores casos colocar
injertos de encía debido a la recesión que tuvo.
La periodontitis apical aguda es la <<Inflamación incipiente dolorosa de los tejidos
periapicales producida por contaminantes que proceden del conducto radicular>> (Queralt R,
2006). Esto nos dice que, debido a una mala manipulación durante un tratamiento
endodóntico, provocó que se filtrara por las paredes gingivales hasta la raíz dental
algún tipo de químico, ocasionando internamente un absceso periapical y junto al este
la inflamación de la encía. En estas situaciones lo recomendable es dar tratamiento a
9 La es la inflamación o la infección de las encías.10 es la placa bacteriana que se ha endurecido sobre los dientes, debido al depósito de minerales sobre la placa bacteriana.11 curetaje dental consiste básicamente en el raspado de las superficies de las raíces de los dientes realizado con unos instrumentos llamados curetas.
estos síntomas con medicamentos y esperar la renovación de los tejidos para
continuar con el proceso endodontico que se realizaba.
Anteriormente hemos mencionado el término absceso periapical pero para su mayor
entendimiento vamos a profundizar en el tema. Absceso periapical es una
acumulación de material infectado (pus) resultante de una infección bacteriana en el
centro de un diente; las razones por las que se ocasiona un absceso periapical son
algunas, entre estas están la pulpitis irreversible asintomática y sintomática, la
necrosis pulpar y la periodontitis apical aguda.
El absceso apical agudo es <<Respuesta inflamatoria avanzada, con exudado, de los tejidos periapicales causada por contaminantes procedentes del conducto pulpar que producen cantidades constantemente crecientes de exudado inflamatorio (edema), infiltración leucocitaria y supuración. Constituye el resultado de la exacerbación de la periodontitis apical aguda en una pulpa necrótica>> (Queralt R, 2006).
El autor se refiere a que debido a una infección producida dentro de la pulpa dentaria
provoca que salga en los tejidos periapicales, es decir, en la encía unas bolsas llenas
de pus lo que debe ser exudado12, esto se debe a que anteriormente hubo una
necrosis pulpar por lo cual se presento la infección. Los síntomas de esta patología
son dolor palpitante y constante en la pieza afecta, debido a que se ocasionó por una
infección pulpar en ciertos pacientes puede presentar fiebre y dolor e hinchazón en las
zonas próximas a los dientes, es decir, que si tenemos un absceso periapical en los
incisivos el dolor y la hinchazón se darán en los labios del paciente; el tratamiento de
este problema es buscar de inmediato la manera de drenar ese absceso, si es externo
pues habrá que aplicar presión con una aguja dentro del absceso y aplastarlo hasta
que drene toda la pus, pero si es un absceso interno se debe recurrir a la endodoncia
y con una lima drenar la pus, es recomendable en cualquiera de estos dos casos usar
un tratamiento de antibióticos que ayuden a combatir internamente la infección dada.
El absceso fénix es << Absceso doloroso que deriva de una periodontitis apical crónica
preexistente al quedar contaminada o infectada por elementos procedentes del
conducto radicular necrótico o endodonciado>> (Queralt R, 2006). De la misma manera que el
caso anterior este absceso se presenta por una infección con la diferencia que este se
originó por una mala manipulación durante el proceso endodóntico.
Comparte los mismos síntomas que el absceso apical agudo solo que el tratamiento
se daría únicamente con antibióticos, ya que los tejido periodontales se encuentra
12 Dejar salir un líquido poco a poco del conducto o lugar que lo contiene.
afectados debido a la mala practica endodóntica. Si se desea continuar con la
endodoncia se debe esperar hasta que el tejido re recupere.
El granuloma periapical es << Forma más avanzada de periodontitis apical crónica. Desarrollo de un tejido de granulación como respuesta a la irritación pulpar mantenida. Si los contaminantes pulpares invaden este tejido se forma un absceso agudo>> (Queralt R,2006).
A lo que se refiere el autor con esto es que, una vez que se ha dado la necrosis pulpar
y la infección no ha sido drenada, este exudado se empieza a granular13causando una
encarnación en la raíz dental. Este tejido granular se debe a que se desarrollo cuando
nuestro organismo trato de detener al agente dañino que parecía difícil de erradicar; el
tejido granular no es maligno, es mas, cuando se combate la infección el granuloma
puede completar su función y de ahí su cicatrización. No existe tratamiento para esta
patología por el mismo hecho de que cuando cumple su función desaparece.
El quiste es << Respuesta inflamatoria crónica del periápice que se desarrolla a partir de lesiones crónicas con tejido granulomatoso preexistente. Pero no todas las lesiones de periodontitis apical crónica se transforman en quistes. Se caracteriza por la presencia de una cavidad central recubierta por epitelio y llena de líquido, rodeada por tejido granulomatoso y una cápsula fibrosa periférica>> (Queralt R, 2006).
El quiste tiene semejanza con lo anteriormente mencionado, ya que de la misma
manera debido a una necrosis pulpar el tejido granular se empieza a formar, con la
excepción de que una vez que se desarrolla la granulación este tejido no para de
granular hasta que la necrosis se detenga, por lo tanto causa problemas con su
crecimiento debido a que se expande fuera de las dimensiones del diente. En este
caso el granulomatoso no desaparecerá por si solo por lo cual se debe proceder a una
cirugía para retirar el quiste.
Es difícil determinar cuando es un granuloma o un granulomatoso ya que los dos
cumplen la misma función que es la de defender nuestras piezas dentales ante un
agente dañino, es por eso que es necesario esperar un tiempo para determinar este
tipo de patologías ya que si en el tiempo dado no desaparece el granuloma se debe
considerar la posibilidad de que eso es un granulomatoso o quiste y necesita ser
operado para evitar molestias e inclusive la perdida de esa pieza dental.
Entre las peores patologías del complejo pulpo-dentario esta el cáncer bucal <<se
produce cuando hay un crecimiento descontrolado de las células cancerosas en las
encías>> (Queralt R, 2006). Con esto el autor nos quiere decir que es una de las
13 El tejido de granulación se forma por la proliferación de nuevos capilares a partir de los vasos sanguíneos dañados en la zona lesionada.
enfermedades más raras que aparece en dicho complejo pues surge sin razón
aparente pero obviamente es movido por un factor genético.
Entre los primero síntomas que aparecen en este tipo de cáncer son llagas en la encía
que no se curan en un lapso de 15 días, pero esto no determinara en sí que cuente ya
con cáncer gingival ya que puede ser uno de los síntomas relacionados con el
herpes14.
Entre las personas que tienden a contraer este tipo de cáncer son principalmente los
fumadores, los que beben alcohol en exceso y los portadores del virus del papiloma
humano.
El cáncer se origina porque existe el crecimiento desordenado de las células
cancerígenas, aunque este cáncer gingival es tratable y curable en sus primeras
etapas hay que tomar en cuenta que si no se realiza un diagnostico apropiado sobres
esta patología pueden ir avanzando el cáncer de manera silenciosa hasta que al final
se extiende mas allá de la boca terminando en una metástasis15 en los órganos
anexos a la cavidad bucal.
Lo ideal para tener un resultado eficaz sobre la determinación de esta patología es
realizar una biopsia de las llagas de la boca lo cual nos dará un diagnostico mas veraz;
el porcentaje de la población que cuenta con este cáncer es mínima y por lo general
afecta a las personas mayores de 40 años, aunque últimamente sea ha visto casos de
jóvenes que cuentan con esta enfermedad y se debe a que desde muy temprana edad
se dedican al consumo de tabaco, alcohol y drogas.
En el no llevar una dieta balanceada también se convierte en factor para contraer este
cáncer, en especial de frutas y verduras que son las que aportan vitaminas y
nutrientes a nuestro sistema inmunológico.
El cáncer gingival comienza con llagas en la bocal en su primera fase y en su ultima
desarrolla tumores en la cavidad bucal los cuales son malignos, es interesante ver
este tipo de tumores ya que es muy raro ver que se desarrollen debido a que cuando
ya empiezan a formarse los pacientes comienzan a presentar síntomas de molestia
ante el tumor. Solo en casos extremos en los que han crecido rápidamente dichos
tumores se tuvo que proceder a la extirpación inmediata para evitar así que el cáncer
se propague y el tumor siga creciendo.
Pude concluir que debido a que existen ramificaciones nerviosas que se conectan
entre sí a las piezas dentales no es ilógico pensar que las enfermedades se puedan
propagar rápidamente en toda la cavidad bucal.
14 es una enfermedad infecciosa inflamatoria de tipo vírico, que se caracteriza por la aparición de lesiones cutáneas formadas por pequeñas vesículas agrupadas en racimo y rodeadas de un aro rojo.15 es el proceso de propagación de un foco canceroso a un órgano distinto de aquel en que se inició.
La pulpitis reversible es una pequeña molestia que se puede tratar si se encuentra el
factor que está fastidiando a la pulpa, una vez eliminada la molestia la inflamación
pulpar desaparecerá.
El síndrome del diente fisurado, la pulpitis irreversible sintomática y la pulpitis
irreversible asintomática siempre terminaran en necrosis pulpar pues en estas
patologías la dentina se encuentra desgastada en su totalidad dejando desprotegida a
la pulpa dental.
La pulpa dental es el órgano más sensible de las piezas dentales ya que es un órgano
blando que tiene contacto directo con las inervaciones y cuando este esta expuesta
directamente al ambiente produce su muerte.
En la vejez es normal presentar problemas relacionados con la pulpa dentaria ya que
esta con la edad se va degenerando y disminuyendo.
Siempre que exista necrosis pulpar se presentaran abscesos periapicales como
síntoma de esta patología ya que la pulpa sufre de infección desencadenando pus
dentro de ella, lo que hace que en la encía aparezcan estas bolsas de pus.
Cuando se producen casos de periodontitis apical crónica con tejidos granulados
debemos tomar en cuenta que clase de tejido es, ya que es normal que se produzca
una comparación de estos dos tipos de tejido, pues es normal que se de la granulación
como modo de defensa ante los agentes dañinos pero cabe recalcar que el granuloma
periapical desaparecerá una vez que se haya combatido la infección de la pulpa,
mientras que el quiste o granulomatoso no desaparece aunque ya la infección no
exista, por lo cual deberá ser tratado de otra manera.
El cáncer gingival es una de las patologías mas extrañas de la odontología, por lo que
se debe tener cuidado ante los síntomas relacionados con esta enfermedad ya que
ataca silenciosamente y es una de las más peligrosas dentro de la cavidad bucal.
BIBLIOGRAFIA:
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10. http://es.wikipedia.org/wiki/Exodoncia
11. http://salud.doctissimo.es/diccionario-medico/oclusal.html
12. http://es.wikipedia.org/wiki/Endodoncia
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1.1. EL COMPLEJO PULPO-DENTINARIO
La pulpa dental es un tejido conectivo que está situado en un ambiente único ya que se encuentra encerrada en una cámara rígida de dentina mineralizada. La composición y estructura de la pulpa son bastante diferentes de las de la dentina. Sin embargo, los dos tejidos están en relación íntima embriológica y funcionalmente; por ello son considerados como un complejo funcional indisociable, el complejo pulpo-dentinario.El complejo pulpo-dentinario es un concepto importante para entender la patobiología de la dentina y de la pulpa. Durante el desarrollo, las células pulpares producen dentina, nervios, y vasos sanguíneos. Aunque la dentina y la pulpa tienen diferentes estructuras y composiciones, una vez formadas reaccionan frente al estímulo como una unidad funcional. La exposición de la dentina a través de la atrición, el trauma, o la caries produce reacciones pulpares profundas que tienden a reducir la permeabilidad dentinal y a estimular la formación de dentina adicional. Estas reacciones son llevadas a cabo con cambios en los fibroblastos, nervios, vasos sanguíneos, odontoblastos, leucocitos, y el sistema inmune. La relación funcional entre la pulpa y la dentina se puede observar en varios aspectos:
La pulpa es capaz de crear dentina fisiológicamente y en respuesta a un estímulo externo. La pulpa contiene nervios que aportan la sensibilidad dentinaria. El tejido conectivo pulpar es capaz de responder a lesiones dentinarias, sin ser estimulado directamente. La encapsulación de la pulpa dentro de la dentina crea un ambiente que influencia negativamente su potencial
de defensa.
1.2. FACTORES QUE ALTERAN LA RESPUESTA INFLAMATORIA PULPAR
Aunque la pulpa dental comparte muchas propiedades con otros tejidos conectivos del organismo, su peculiar localización la dota de importantes características especiales.Cuando se lesiona la pulpa coronal se produce una inflamación. Como parte de esta reacción, habrá un aumento de la permeabilidad vascular y una filtración de líquidos hacia los tejidos circundantes. A diferencia de la mayoría de tejidos blandos, la pulpa carece de espacio para hincharse.La pulpa dental dispone de una irrigación muy rica que, gracias al intercambio dinámico de líquidos entre los capilares y los tejidos, genera y mantiene una presión hidrostática extravascular en el interior de esta cámara rígida. La presión intrapulpar puede verse aumentada en una zona aislada de la pulpa y sobrepasar el umbral de las estructuras sensitivas periféricas de la zona; de esta manera se generaría el dolor.La fuente principal de irrigación sanguínea de la pulpa se encuentra a una distancia considerable de la masa principal de tejido coronario. Además, en la pulpa dental no existe una circulación colateral eficaz que permita contrarrestar una irritación intensa, un fenómeno que es fundamental para la supervivencia de cualquier órgano (no pueden ser llevadas nutrición adicional ni defensas a la zona). Debido a una serie de características y restricciones en su entorno, las lesiones pulpares son a menudo irreversibles y dolorosas:
Un entorno bastante rígido. Un tejido conjuntivo elástico. Una circulación colateral ineficaz.
1.3. ETIOLOGÍA DE LA PATOLOGÍA PULPAR
Las causas de la patología pulpar pueden clasificarse en:
1. Naturales:
a. Cariesb. Traumatismos (fractura, luxación, bruxismo...)c. Atriciónd. Abrasióne. Anomalías morfológicas dentales (diente invaginado, dens in dente...)f. Envejecimientog. Idiopáticas (reabsorción interna...)h. Enfermedades generales (hipofosfatemia hereditaria...)2. Yatrógenas (provocadas por el dentista)
a. Preparación de cavidades (calor, secado, exposición pulpar...)b. Colocación de materiales irritantesc. Colocación de sustancias medicamentosasd. Microfiltracióne. Movimientos ortodóncicosf. Raspado periodontal
La reacción inflamatoria que se desencadena puede ser provocada de una forma directa, por un contacto directo de irritantes con la dentina expuesta (productos bacterianos, elementos de la dentina careada, productos químicos de alimentos...). También puede darse una reacción inmunitaria humoral o celular. En ambos casos se produce una liberación de mediadores químicos que inician la inflamación pulpar.
1.4. PATOLOGÍA PULPAR Y PERIAPICALAl ser imposible determinar el diagnóstico histológico de la pulpa, sin extraerla y examinarla, se ha desarrollado un sistema de clasificación clínica. Este sistema se basa en los síntomas del paciente y los resultados de las pruebas clínicas; y pretende ayudar al clínico a decidir el tratamiento.
1.4.1. PATOLOGÍA PULPAR1.4.1.1 Pulpa sanaEl término pulpa sana se refiere a una pulpa vital, libre de enfermedades; puede presentar una gran variación en su estructura histológica según su edad y funciones. Es una pulpa asintomática que produce una respuesta de débil a moderada frente a estímulos térmicos, mecánicos y eléctricos. La respuesta cesa casi inmediatamente (1-2 segundos) cuando el estímulo desaparece. El diente y su aparato de sostén no tienen una respuesta dolorosa a la percusión o palpación. En las radiografías no existe evidencia de reabsorción radicular, y la lámina dura está intacta.Los dientes con calcificaciones pulpares, en ausencia de otros síntomas y signos adicionales, se consideran dentro de los límites normales.
1.4.1.2 Hipersensibilidad dentinariaUn diente hipersensible es aquel que reacciona exageradamente a estímulos diversos a causa de dentina expuesta.
1.4.1.2.1 Clínica:La hipersensibilidad dentinaria se caracteriza por un dolor agudo, breve y localizado inmediatamente después de actuar un estímulo. Presumiblemente el dolor de la dentina se debe al movimiento de líquidos dentro de los túbulos dentinarios (según la teoría hidrodinámica). Si la dentina está expuesta por abrasión, erosión, atrición, recesión gingival, tratamiento periodontal, o defectos anatómicos, la pulpa puede reaccionar con dolor agudo y bien localizado, de corta duración a los estímulos osmóticos, térmicos, químicos o mecánicos. Cuando existe un factor etiológico específico que causa la sensibilidad (caries, fracturas, microfiltraciones, tratamiento restaurador reciente), los dientes con pulpa vital pueden tener síntomas idénticos a la hipersensibilidad dentinaria. Aunque, si aparecen en estas situaciones, es apropiado un diagnóstico de pulpitis reversible.
1.4.1.2.2 Diagnóstico:Es necesaria una historia clínica detallada, junto a un examen clínico y radiográfico. El diagnóstico definitivo es más difícil cuando coexisten causas clínicas de pulpitis reversible y una dentina expuesta.
1.4.1.2.3 Tratamiento:Podemos reducir la hipersensibilidad dentinaria:
Disminuyendo la permeabilidad de los túbulos expuestos (aplicación de resinas, fluoruros y una fina capa de barniz, sales de oxalato, radiación láser...);
Reduciendo la sensibilidad de las fibras nerviosas dentinarias con geles, dentífricos o colutorios desensibilizantes (con nitrato potásico, flúor...).
1.4.1.2.4 Teoría hidrodinámica de la hipersensibilidad dentinaria (de Brännström)
La zona de túbulos dentinarios mejor inervada se encuentra cerca de los cuernos pulpares; muchos de ellos contienen fibras nerviosas. Estas fibras nerviosas están muy próximas a los odontoblastos pulpares, aunque las conexiones directas no son evidentes. Estos dos tipos de células podrían estar relacionados con conexiones biomecánicas y participar en la transmisión de estímulos sensoriales.La teoría hidrodinámica de Brännström postula que el movimiento de fluidos a través de los túbulos dentinarios provoca dolor. Estímulos como el frío, el desecado o los dulces, pueden producir movimiento del fluido dentinario. Este movimiento provocaría la estimulación de las fibras nerviosas nocioceptivas localizadas en la interfase pulpa-dentina.
1.4.1.2.5 Efectos de la inflamación pulpar en la sensibilidad dentinaria
La respuesta a la estimulación dentinaria no sólo aumenta con la exposición de los túbulos dentinarios; también aumenta con la presencia de mediadores inflamatorios. Por ello, la inflamación pulpar (pulpitis) por caries,
traumatismos o microfiltraciones predispondría al diente a incrementar su sensibilidad dentinaria, reduciendo el umbral de activación nerviosa y aumentando el área de túbulos dentinarios inervados.
1.4.1.3 Pulpitis reversibleLa pulpitis reversible implica una pulpa inflamada que conserva la vitalidad, y que mantiene la capacidad reparadora suficiente para recuperar la salud si se elimina el irritante que la causa.
1.4.1.3.1 Clínica:Dolor agudo a la aplicación de estímulos térmicos o/y osmóticos. Al quitar el estímulo la pulpa permanece asintomática.
1.4.1.3.2 Diagnóstico:Evidencia de caries dental, restauración fracturada, tratamiento restaurador reciente o cúspides fisuradas. Durante las pruebas de vitalidad la pulpa reacciona más al frío que los dientes normales, y con mayor rapidez que al calor. La percusión suele ser negativa.Radiográficamente el espacio del ligamento periodontal y la lámina dura son normales.
1.4.1.3.3 Tratamiento:La eliminación de la causa de irritación debe hacer que cedan la inflamación de la pulpa y los síntomas.
Caries: eliminación de la caries y restauración del diente. Tratamiento restaurador reciente: Se debe ajustar la oclusión para eliminar el traumatismo oclusal como causa
de molestias (no es causa de pulpitis irreversible). Debemos permitir que el diente se recupere durante varias semanas antes de considerar la necesidad de un tratamiento endodóntico.
Microfiltración o fractura de la restauración: eliminación de la antigua restauración y realización de una nueva.
1.4.1.4 Síndrome del diente fisurado:
Consiste en la fractura incompleta de un diente cuya pulpa conserva la vitalidad. Afecta a esmalte y dentina, y en algunos casos, a la pulpa dental.Una fractura incompleta fina del diente puede dar lugar a dolor pulpar.Cuando algunas partes de la corona se separan por las fuerzas de la oclusión, la dentina queda expuesta de forma momentánea y como resultado del movimiento hidrostático del líquido dentro de los túbulos, el paciente experimenta dolor. Según el nivel de la fisura, el paciente puede tener síntomas de hipersensibilidad, de pulpitis irreversible, o la pulpa puede experimentar necrosis.
1.4.1.4.1 Clínica:Dolor a la masticación, con patrones variables de dolor referido y sensibilidad a los cambios térmicos. El síntoma más común es el dolor agudo que ocurre al liberar la presión al dejar de morder. 1.4.1.4.2 Diagnóstico: Es un diagnóstico difícil ya que no se ve una causa evidente de patología. Nos ayudará hace morder al paciente una cuña; el dolor al soltar la presión constituye una indicación fuerte de la presencia de un diente fisurado. Se puede complementar con la ayuda de una luz de fibras ópticas que transilumine la línea de fractura, o con el empleo de colorantes (azul de metileno) que tiñan la fisura. Raramente se detectan las fisuras radiográficamente. Si la fisura se extiende a nivel radicular se puede observar un defecto periodontal, en forma de una bolsa estrecha y profunda adyacente a la fractura. Tendremos un sondaje periodontal aumentado en un solo punto. Seguramente la pulpa ya se habrá necrosado.
1.4.1.4.3 Tratamiento:El tratamiento urgente consiste en la eliminación inmediata de los contactos oclusales del diente. El tratamiento definitivo intenta conservar su vitalidad con un recubrimiento cuspídeo completo para evitar la extensión de la fisura hacia la pulpa y la raíz. Si no tratamos el diente, la patología puede avanzar hacia una pulpitis irreversible o una necrosis; así como dar lugar a una fractura vertical radicular. En principio el síndrome del diente fisurado cursa con una patología pulpar reversible, por lo que el tratamiento de conductos está contraindicado. De hecho, cuando el proceso evoluciona a una patología pulpar irreversible (formalmente ya no sería un síndrome de diente fisurado), el tratamiento obliga ya a un tratamiento de conductos, y el pronóstico empeora notablemente, al perder la capacidad reparadora de la pulpa dental. Si el tratamiento de conductos se realiza sin ser necesario, lo cual es relativamente común por la dificultad diagnóstica de la entidad, el pronóstico es igual de malo que en los casos en que existe patología pulpar irreversible. Si se hace tratamiento de conductos, el diente se acabará, con mucha probabilidad, rompiendo, en el lapso de meses a un par de años, y cabe por ello plantearse la idoneidad de proceder con el mismo.
Figura 1. No debe confundirse el síndrome del diente fisurado, que cursa con pulpitis reversible, con la fase siguiente, en la que ya existe muerte pulpar. Cuando existe una muerte pulpar en un diente con una fisura, el pronóstico endodóncico pasa a ser muy malo, por lo que realizar el
tratamiento de conductos sólo se justifica como tratamiento temporal.
1.4.1.5 Pulpitis irreversibleLa pulpitis irreversible puede ser aguda, subaguda (exacerbación leve de una pulpitis crónica) o crónica. La pulpa con inflamación aguda es sintomática, mientras que la pulpa con inflamación crónica es asintomática en la mayoría de casos.
1.4.1.6 Pulpitis irreversible sintomáticaA causa del entorno en que se encuentra la pulpa, una respuesta inflamatoria intensa puede conducir a un aumento perjudicial de la presión tisular, que sobrepase la capacidad de los mecanismos compensadores de la pulpa vital, impidiendo la recuperación de su salud. El proceso inflamatorio se extiende de forma circunferencial y progresiva a través de la pulpa, perpetuando el ciclo destructor.
1.4.1.6.1 Clínica:La intensidad de los síntomas clínicos varía según va aumentando la respuesta inflamatoria; dependerá del grado de presión intrapulpar y de la viabilidad de las fibras nerviosas.La pulpitis irreversible puede ocasionar un dolor agudo con la aplicación de estímulos térmicos, que persiste después de eliminar el estímulo (afectación inflamatoria de las fibras nerviosas A-delta).Cuando cede el dolor exagerado puede persistir una molestia sorda de carácter pulsátil (afectación inflamatoria de las fibras nerviosas C nocioceptivas). El dolor espontáneo (no provocado) es también característico de la pulpitis irreversible. Si el dolor de la pulpa es prolongado e intenso, los efectos excitadores centrales pueden producir dolor referido. Cuando el dolor de las fibras C predomina sobre el de las fibras A-delta, el dolor es más difuso y disminuye la posibilidad de identificar el diente causal mediante pruebas de vitalidad.En un diente con pulpitis irreversible a veces, el frío proporciona alivio del dolor intenso (por la vasoconstricción y disminución de la presión tisular). En ocasiones, los cambios de postura (tenderse o inclinarse hacia delante) provocan dolor (por aumento de la presión), lo que puede llegar a causar interrupciones del sueño.Cuando, además, hay hipersensibilidad a la mordida, la pulpitis irreversible se acompaña de una periodontitis apical aguda. En este caso, la inflamación de la pulpa se ha extendido a los tejidos perirradiculares para producir una combinación de síntomas pulpares y perirradiculares.
Zona de dolor referido Pulpa dental que inicia el dolor Región frontal (frente) Incisivos superiores Zona nasolabial Caninos superiores, premolares superiores Región maxilar por encima de los molares superiores Segundos premolares superiores, primeros molares superiores
Región temporal Segundos premolares superiores Zona mandibular por debajo de los molares inferiores Segundo y tercer molares superiores
Oído Molares inferiores. Ocasionalmente los segundos y terceros molares superiores
Región mentoniana Incisivos, caninos y premolares inferiores Zona media de la rama mandibular Segundos premolares inferiores Ángulo mandibular Primer y segundo molares inferiores Zona laríngea superior Terceros molares inferiores Premolares superiores Caninos superiores Molares superiores Caninos superiores, premolares inferiores Premolares inferiores Caninos superiores, premolares superiores
Primer premolar inferior Primeros y segundos molares inferioresTabla 1. Zonas donde suele referirse el dolor de los diferentes tipos dentarios
1.4.1.6.2 Diagnóstico:La respuesta a las pruebas de vitalidad con estimulación térmica puede ser igual que en la pulpitis reversible, pero el dolor persiste después de quitar el estímulo. El calor intensifica la respuesta al progresar la inflamación, y el frío tiende a aliviar el dolor en las fases avanzadas de la pulpitis (Fibras A-delta no viables). La sensibilidad a la percusión indica una pulpitis irreversible con periodontitis apical aguda. Radiográficamente la zona periapical suele tener una configuración normal, aunque podemos observar un ligero ensanchamiento en las fases avanzadas de la pulpitis.
1.4.1.6.3 Tratamiento:La pulpitis irreversible requiere el tratamiento endodóntico. El ajuste de la oclusión reduce el dolor postoperatorio en pacientes cuyos dientes tienen inicialmente sensibilidad a la percusión, vitalidad pulpar, y dolor preoperatorio.
1.4.1.6.4 Dolor reflejoLa extensión de la respuesta inflamatoria al periápice facilita la localización del diente causal ya que el tejido periapical contiene receptores para el dolor y la presión (propiorreceptores). En cambio, el paciente tiene problemas para localizar el origen de una pulpitis aguda y crónica. La pulpitis irreversible puede referirse a otras zonas de la misma arcada o de la arcada opuesta, o también a estructuras alejadas del diente afectado.Características del dolor referido:
El dolor es referido a la arcada opuesta del mismo lado únicamente por los dientes posteriores. No se registra dolor referido de los incisivos a los dientes posteriores, y viceversa. El dolor referido raramente procede de los dientes anteriores. El dolor referido no atraviesa la línea media.
1.4.1.7 Pulpitis irreversible asintomática
La pulpitis irreversible asintomática es una respuesta inflamatoria del tejido pulpar a un irritante. No produce dolor debido a la disminución de la presión intrapulpar por debajo del umbral de los receptores para el dolor. Esto es debido a que los productos de la zona exudativa:
Drenan hacia la lesión cariosa. Son absorbidos por la circulación venosa o linfática. Se diseminan a una zona de tejido adyacente. Usan cualquier combinación de estas vías para no elevar la presión. Puede representar la conversión de la pulpitis irreversible sintomática a un estado latente.
1.4.1.7.1 Tratamiento:
El tratamiento de las pulpitis irreversibles asintomáticas, igual que el de las sintomáticas, es la endodoncia.
Pulpitis reversible Pulpitis irreversible Sensibilidad o molestia ligeraDuración corta o sensación de latigazoNo severoEpisodios de molestia poco frecuentesSólo raramente molesta al morder, salvo que el diente esté además fracturado, o bien la restauración esté suelta y afecte a la oclusiónPuede acabar en irreversible si no se elimina la causaLos síntomas suelen desaparecer inmediatamente o a poco de eliminar la causaLas causas más comunes son dentina expuesta, restauraciones fracturadas, restauraciones recientes, ataque inicial de caries o caries rápidamente progresiva, oclusión alterada.
Puede haber o no dolorSuele existir una historia de dolor previoEl dolor suele ser de moderado a severoCon frecuencia el dolor ees espontáneoEl dolor se hace cada vez más frercuente, hasta llegar a ser continuoEl dolor con frecuencia se reduce, con episodios de reagudizaciónEl paciente con frecuencia precisa de analgésicosLa estimulación térmica con frecuencia desencadena un dolor sordo severoSuelen identificarse estímulos específicos o múltiplesEl dolor irradia, o es difuso, o puede ser
localizadoHay historia de traumatismos, restauraciones grandes, enfermedad periodontal o caries extensa recurrentePuede no haber cambios radiográficos, o presentar calcificaciones, reabsorciones o radiolucideces
Tabla 2. Principales diferencias entre las pulpitis reversibles e irreversibles
1.4.1.8 Pulpitis irreversible asintomática abiertaInflamación pulpar crónica que se caracteriza por la formación de un absceso en el punto de exposición cariosa.No produce dolor. Aunque éste puede aparecer si los alimentos impactados dificultan el drenaje o se produce una inoculación repentina de contaminantes en el tejido pulpar. Esto daría lugar a una pulpitis sintomática.
1.4.1.9 Pulpitis hiperplásicaA veces, la irritación crónica de bajo grado, con abundante vascularización, típica de personas jóvenes, da lugar a un crecimiento rojizo, con forma de coliflor, del tejido de la pulpa a través y alrededor de una exposición cariosa. Esta proliferación de tejido granulomatoso se conoce como pólipo pulpar, y suele recubrirse por epitelio de la mucosa oral.El pólipo contiene pocas fibras nerviosas, por lo que es relativamente insensible al tacto. Aunque sangra fácilmente al sondar la cavidad. Es indoloro. Las pruebas térmicas y eléctricas pueden dar respuestas normales. Y tampoco se aprecian signos radiográficos periapicales. Antes de iniciar el tratamiento de conductos es necesaria la eliminación del pólipo con una cureta afilada.
1.4.1.10 Pulpitis asintomática cerradaPulpitis secundaria a una intervención operatoria, un traumatismo o una lesión periodontal. No hay por tanto exposición por caries. Si el daño pulpar es mínimo, la pulpitis crónica incipiente puede remitir.
1.4.1.11 Reabsorción internaSituación indolora, originada por células osteoclásticas, que producen destrucción de la dentina. Se desconoce su etiología exacta (se consideran los traumatismos, pulpitis crónica persistente...).Suele ser un hallazgo radiográfico casual. Si no se identifica a tiempo puede perforar la raíz. Antes de perforar la corona, la reabsorción se puede detectar como una mancha rosada en la zona. Sólo la necrosis pulpar o el tratamiento endodóntico prevendrán la destrucción del diente, ya que la reabsorción interna cesa una vez que muere el tejido pulpar.
1.4.1.12 NecrosisSignifica muerte de la pulpa. Es la evolución de una pulpitits irreversible no tratada, una lesión traumática o cualquier circunstancia que origine interrupción prolongada del suministro de sangre a la pulpa. La necrosis pulpar puede ser total o parcial (más común en dientes multirradiculares).
1.4.1.12.1 Clínica:No existen verdaderos síntomas de necrosis pulpar ya que, en esta fase, las fibras sensoriales de la pulpa están destruídas. Sin embargo, se puede originar dolor en los tejidos perirradiculares, inflamados a causa de la degeneración pulpar.
Cuando la necrosis es parcial, pueden existir varios síntomas, debido a la persistencia de tejido vital en una porción del conducto radicular.
1.4.1.12.2 Diagnóstico:La necrosis total no produce dolor en el diente. No existe movilidad. La palpación y la percusión son negativas, y los hallazgos radiográficos normales (a no ser que exista una inflamación periapical concomitante). Las pruebas de vitalidad no dan ninguna respuesta. Puede observarse un cambio en la coloración del diente.
1.4.1.12.3 Tratamiento:
La necrosis pulpar requiere el tratamiento endodóntico del diente.
1.4.2. PATOLOGÍA PERIAPICAL
1.4.2.1 Periodontitis periapical sintomática
Son respuestas inflamatorias del tejido conjuntivo periapical a irritantes pulpares. Se produce dolor como consecuencia del gran aumento de presión intraperiapical.
1.4.2.2 Periodontitis apical aguda
Inflamación incipiente dolorosa de los tejidos periapicales producida por contaminantes que proceden del conducto radicular (También puede ser una inflamación resultado del traumatismo mecánico o químico causado por instrumentos o materiales endodónticos, o el traumatismo de las superficies oclusales provocado por hiperoclusión o bruxismo.)
1.4.2.2.1 Clínica:
Dolor sensible a la percusión. En estas fases iniciales no suele observarse hinchazón, pero si se presiona con fuerza sobre el extremo radicular se puede obtener una respuesta dolorosa positiva.Las pruebas de vitalidad son negativas, aunque en las fases iniciales, podemos obtener respuestas positivas debido a la resistencia de las fibras nerviosas tipo C.; en dientes multirradiculares también pude suceder ya que diferentes conductos se pueden encontrar en diferentes grados de afectación.Aunque exista periodontitis periapical aguda, el ligamento priodontal puede estar dentro de los límites normales, o mostrar solo un ensanchamiento ligero, radiográficamente.
Tabla 3. Tipos de patología periapical de origen endodóncico.
1.4.2.2.2 Tratamiento:
Tratamiento endodóntico. Después de la endodoncia se puede producir una periodontitis apical, como resultado del traumatismo de los tejidos perirradiculares, o de la respuesta inflamatoria frente a los detritus extruidos al periápice. Si se ha eliminado todo el tejido del sistema de conductos es preferible administrar analgésicos. La periodontitis apical causada por oclusión traumática, origina con frecuencia dolor al morder, comer o al ocluir los dientes. Muchas veces se habrá colocado una restauración reciente con contacto alto. El tratamiento incluye el ajuste de la oclusión para eliminar el contacto prematuro.
1.4.2.3 Absceso apical agudoRespuesta inflamatoria avanzada, con exudado, de los tejidos periapicales causada por contaminantes procedentes del conducto pulpar que producen cantidades constantemente crecientes de exudado inflamatorio (edema), infiltración leucocitaria y supuración. Constituye el resultado de la exacerbación de la periodontitis apical aguda en una pulpa necrótica.
1.4.2.3.1 Clínica:Dolor palpitante, frecuentemente intenso y continuo, que se acompaña a menudo de una sensación localizada de plenitud. El paciente puede presentar fiebre. A menos que se establezca una vía de drenaje, la respuesta exudativa puede extenderse de forma difusa, creando zonas periféricas de celulitis.La inflamación periapical de los incisivos puede producir una hinchazón de los tejidos blandos labiales; en los caninos superiores puede afectar a los tejidos del ala e la nariz; y en los premolares superiores puede producir hinchazón palpebral.
1.4.2.3.2 Diagnóstico:
Los tejidos blandos vestibulares pueden inflamarse y volverse sensibles a la palpación. La reabsorción del hueso cortical superpuesto y la localización de la masa supurante bajo la mucosa producen una hinchazón. La tumefacción puede ser localizada o difusa (celulitis), fluctuante o firme.
El diente responsable es sensible a la percusión, puede tener un ligero aumento de la movilidad y las pruebas de vitalidad son negativas. Radiográficamente se puede observar desde una ausencia total de cambios, si la inflamación es muy rápida, hasta una radiolucidez delimitada.
1.4.2.3.3 Tratamiento:Siempre que sea posible, debemos dejar drenar el absceso a través del conducto (a veces es necesario instrumentar hasta una lima nº 30 para que drene). El drenaje se facilitará mediante una presión digital suave en la mucosa adyacente a la tumefacción y la aspiración positiva de la cámara de la pulpa Si no es posible terminar el tratamiento de conductos, debemos dejar una medicación intraconducto y cerrarlo con una obturación provisional. La incisión y el drenaje a través de los tejidos tienen pocas indicaciones (inaccesibilidad al ápice a través de los conductos). Y siempre que la hinchazón esté localizada y tenga una consistencia fluctuante.Si se consigue el drenaje se considera innecesario el tratamiento antibiótico en pacientes con tumefacciones localizadas. Se considera apropiado usar un antibiótico sistémico para cualquier tumefacción difusa; en pacientes inmunodeprimidos y en pacientes con signos sistémicos de enfermedad (fiebre, malestar general...).
1.4.2.4 Absceso fénixAbsceso doloroso que deriva de una periodontitis apical crónica preexistente al quedar contaminada o infectada por elementos procedentes del conducto radicular necrótico o endodonciado.
1.4.2.4.1 Diagnóstico:Los síntomas del absceso fénix y los del absceso apical agudo son idénticos. Cuando se aprecia una radiotransparencia periapical extensa, la lesión se denomina absceso fénix.
1.4.2.5 Periodontitis periapicales asintomáticasRespuestas defensivas inflamatorias del tejido periapical ante un irritante pulpar. No producen dolor debido a la disminución de la presión intraperiapical, por debajo del umbral.
1.4.2.5.1 Clínica:Lesión periapical asintomática, que sólo se manifiesta en las radiografías.
1.4.2.5.2 Diagnóstico:Tanto la percusión como las pruebas de movilidad dan resultado negativo. Muchas veces, el paciente dirá que aunque el diente no le duele, lo siente “diferente” o “hueco” a la percusión. A veces se observa movilidad debido a una gran pérdida de hueso perirradicular. Con frecuencia se observa un cambio de coloración debido a la pérdida de translucidez, la hemolisis de eritrocitos o la descomposición de tejido pulpar. Todas las pruebas de vitalidad son negativas, ya que las fibras nerviosas son inviables. Los dientes polirradiculares pueden dar respuestas positivas cuando conservan tejido nervioso viable en uno de sus conductos. Radiográficamente se puede observar una zona radiolúcida grande o pequeña, difusa o circunscrita. La inflamación y destrucción son siempre mayores que lo que se observa en las radiografias. Es imposible diagnosticar lesiones periapicales con mayor o menor exactitud sin una biopsia, aunque los quistes son más frecuentes entre las lesiones de mayor tamaño.
1.4.2.5.3 Tratamiento:Endodoncia. A veces será necesario el abordaje quirúrgico (quistes verdaderos).
1.4.2.6 Periodontitis apical crónica incipienteEsta respuesta crónica del tejido conjuntivo periapical a algún irritante pulpar se caracteriza por un ligero ensanchamiento del espacio periodontal apical.
1.4.2.6.1 Tratamiento Endodoncia. Su objetivo consiste en suprimir el irritante del conducto y mantenerlo alejado mediante una obturación tridimensional.Si no se suprimen los contaminantes pulpares, la respuesta se intensifica hasta convertirse en una de las formas agudas o crónicas avanzadas.
1.4.2.7 Granuloma periapicalForma más avanzada de periodontitis apical crónica. Desarrollo de un tejido de granulación como respuesta a la irritación pulpar mantenida. Si los contaminantes pulpares invaden este tejido se forma un absceso agudo (a. Fénix).
1.4.2.7.1 Tratamiento:Endodoncia. Si eliminamos la necrosis y la infección de los conductos radiculares, el granuloma puede completar su cicatrización y reparación.
Figura 2. Granuloma apical en el ápice de un diente extraído
1.4.2.8 Absceso periapical crónico (periodontitis apical supurante)Aparición de un flemón y formación activa de pus que drena a través de un trayecto sinusal. Se suele desarrollar a partir de una periodontitis apical crónica, aunque también puede ser secundario a un absceso periapical agudo que ha encontrado una vía de salida y drena a través de la mucosa oral.
1.4.2.8.1 Diagnóstico:Se realizará una radiografía con una gutapercha del nº 35 a través de la fístula para conocer el origen de la lesión.
1.4.2.8.2 Tratamiento:Endodoncia.
Fig. 3. Molar superior que presenta una fístula palatina y una imagen radiolúcida periapical. Se coloca una punta de gutapercha del calibre 30 en el trayecto fistuloso, y se toma una radiografía, para ratificar que el origen de dicho trayecto está en el periápica aparentemente causal.
1.4.2.9 QuisteRespuesta inflamatoria crónica del periápice que se desarrolla a partir de lesiones crónicas con tejido granulomatoso preexistente. Pero no todas las lesiones de periodontitis apical crónica se transforman en quistes. Se caracteriza por la presencia de una cavidad central recubierta por epitelio y llena de líquido, rodeada por tejido granulomatoso y una cápsula fibrosa periférica.Existen dos categorías distintas de quistes radiculares:
Quiste apical verdadero: cavidad completamente encerrada dentro de una mucosa epitelial. Quiste apical en bolsa: cavidad revestida por epitelio, pero abierta a los conductos radiculares.
1.4.2.9.1 Tratamiento:
Es probable que un quiste periapical en bolsa cicatrice después e la terapia endodóntica convencional. Sin embargo, la presencia de un quiste periapical verdadero puede ser una de las causas de fracaso endodóntico (este tipo de lesiones tienden a la autoperpetuación ya que no dependen de la presencia de irritantes en el conducto radicular). En estos casos será necesaria la cirugía periapical.
Fig. 4. Lesión periapical en el diente 2.2. Pese a que la apariencia puede inducir a pensar en un quiste, la existencia de éste sólo puede ser confirmada por medio del estudio anatomopatológico. Jamás puede ser diagnosticado sólo en base a la radiografía.
1.4.2.10 Osteítis condensante (osteítis esclerosante, osteosclerosis periapical)
Respuesta del hueso periapical a una irritación pulpar de bajo grado y prolongada, que se manifiesta como un aumento en la densidad del hueso periapical. Esta patología se observa con mayor frecuencia en personas
jóvenes alrededor de los ápices de dientes mandibulares con caries extensas, grandes restauraciones; y pulpas vitales crónicamente inflamadas, o necróticas.
1.4.2.10.1 Clínica:
La osteítis condensante puede manifestarse con síntomas y signos diversos debido a que se relaciona con una gran variedad de lesiones pulpoperiapicales. Según la intensidad de la causa que la provoca puede ser asintomática, o estar asociada a una historia de dolor y molestias.
1.4.2.10.2 Diagnóstico:
Con frecuencia se trata de una lesión asintomática que se descubre en exámenes radiográficos rutinarios. Según el grado de afectación pulpar las pruebas de vitalidad podrán ser normales, aumentadas o negativas (en casos de necrosis pulpar).
1.4.2.10.3 Tratamiento:Dependiendo de la causa de la patología se debe seguir un protocolo de tratamiento, basado en los signos y síntomas del paciente. Si es asintomática y benigna no requiere tratamiento de conductos.El tratamiento endodóncico puede producir la recuperación de la trabeculación ósea normal, con desaparición de la zona radiopaca.
Fig. 5. En la aleta de mordida se aprecia una obturación oclusal que pudiera ser cercana a las astas pulpares. Al tomar una radiografía periapical, se aprecia una imagn osteocondensante alrededor de la raíz distal del diente 3.6. Decidio un diagnóstico de osteitis condensante, se opta por realizar un tratamiento de conductos. A los seis meses del tratamiento se observa una reducción significativa de la zona radiodensa.
1.4.2.11.1 Cáncer gingival:
Cáncer Gum es un tipo de malignidad que se produce cuando hay un crecimiento descontrolado de las células cancerosas en las encías. Cáncer de las encías es un tipo de cáncer de boca y una forma relativamente rara de cáncer en general.
Cáncer de las encías es más tratable y curable si se detecta en las primeras etapas de la enfermedad. Cáncer de las encías crece con relativa lentitud, pero el cáncer de goma sin tratar y / o avanzado puede extenderse a los tejidos más profundos de la boca y el cuello. En etapas avanzadas, el cáncer de las encías puede propagarse a través de los ganglios linfáticos y la sangre a otras partes del cuerpo donde los cancerosas células pueden formar otro tumor canceroso. Esto se llama metástasis . Cáncer de las encías y otras formas de cáncer oral tienen un alto riesgo de que se repitan después del tratamiento.
Los primeros síntomas de cáncer de las encías incluyen una llaga o lesión en las encías que no se cura dentro de dos semanas. Sin embargo, puede que no haya ningún síntoma o síntomas que son fácilmente perceptibles en los primeros, más curable, estadio del cáncer de goma. Para más detalles sobre otros síntomas y complicaciones claves, vaya a los síntomas del cáncer de las encías .
Las personas en riesgo de desarrollar cáncer de goma incluyen los fumadores y las personas que beben alcohol en exceso. El uso de tabaco sin humo (tabaco de mascar) también aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de goma. También se incluyen las que están infectados con el virus del papiloma humano ( VPH ). Una dieta que es baja en frutas en verduras es un factor de riesgo también.
Los hombres consiguen el cáncer de goma con más frecuencia que las mujeres, y las personas mayores de 40 se ven afectados con más frecuencia que las personas más jóvenes. Sin embargo, más recientemente, el cáncer de goma está ocurriendo en mayor número en las personas más jóvenes.
Diagnóstico de Cáncer de las encías comienza con la toma de una historia personal y familiar médica completa, incluyendo los síntomas y factores de riesgo para el cáncer de goma. El diagnóstico también incluye completar un examen físico que se concentra en las encías, la lengua, los labios y la boca. No es inusual que los signos tempranos de cáncer de las encías o el cáncer oral se encuentra el odontólogo en un examen oral. Los ganglios linfáticos en el cuello se sienten también hay signos de inflamación ( linfedema ) durante un examen.
Las pruebas de diagnóstico para el cáncer de goma incluye una biopsia. En una biopsia de una muestra de células o tejidos son tomadas de la zona o área de las encías que tienen una lesión , a tanto alzado o son anormales y pueden ser cancerosos. La muestra se examina bajo un microscopio para detectar la presencia de cáncer de células.
Cáncer de las encías es muy tratable ya menudo curable si se detecta en una etapa temprana. Sin embargo, un diagnóstico de cáncer de goma se puede perder o se retrasa debido a que algunos síntomas del cáncer de goma son similares a los síntomas de otras enfermedades. Además, puede no haber ningún síntoma en las primeras etapas del cáncer de goma. Para obtener más información acerca de otras enfermedades, trastornos y condiciones que pueden imitar Cáncer de las encías, consulte diagnóstico erróneo de cáncer de goma .
