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Enseigner à tolérer l’incertitude dans la décision
médicale• Atelier de la série avancée «Préceptorat 201»
Présenté par: Diane Bouchard-Lamothe, M.Sc.S et Dr Jean A. Roy, MD, CCMF, FCMF.
Centre d’appui pédagogique en santé pour la francophonieBureau des affaires francophonesFaculté de médecine
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Divulgation de conflit d’intérêts
Formatrice : Diane Bouchard-Lamothe, M.Sc.S.
Relations avec des intérêts commerciaux :
«Je déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts lié à une
subvention ou un soutien à la recherche; à des honoraires
de conférenciers ou à des frais de consultation, ou de
toute autre source.»
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Objectifs d’apprentissage
▪ Expliquer la dynamique de la dyade certitude-
incertitude dans la prise de décision médicale
▪ Évaluer les stratégies de gestion de l’incertitude
retrouvée dans la littérature
▪ Énumérer les stratégies les plus pertinentes pour vous
▪ Encadrer vos externes ou résidents dans leur gestion
de l’incertitude clinique
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Début de la consultation Solution
T
e
n
s
I
o
n
e
t
a
n
x
I
é
t
é
Données
cliniques
difficiles à
interpréter
Émotion
du
patient
Pression
du temps
Fatigue
Surcharge
cognitive
Solution
Soulagement
Connaissez vous…
la courbe de la tension clinique ?
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Guenter & coll., 2011
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Début de la consultation Solution
T
e
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s
I
o
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e
t
a
n
x
I
é
t
é
Données
cliniques
difficiles à
interpréter
Émotion
du
patient
Pression
du temps
Fatigue
Surcharge
cognitive
Solution
Soulagement
… la courbe de la tension clinique
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Guenter & coll., 2011
Ainsi, le clinicien espère :
• Trouver une façon efficace de gérer
l’incertitude afin de diminuer le taux de stress
• Trouver une façon de tolérer l’incertitude
• Trouver une façon d’être capable de ne pas
savoir...
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Exigences de la médecine familiale
▪ Je perds mes cheveux, pouvez-vous m’aider?
▪ Que pensez-vous des suppléments de vitamine E?
▪ J’ai des démangeaisons du côté droit, qu’est ce que
cela peut être?
▪ Peut-on prendre du Viagra si on est hémophile?
▪ Je suis fatiguée, je pense que je vais tout lâcher!
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«Allez voir
votre médecin
de famille, il
aura toutes les
réponses!»
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De quoi parle-t-on?
L’incertitude clinique :
Sentiment négatif vécu lors de la prise de décision
médicale lorsqu’un problème clinique s’inscrit dans un
contexte de «zones grises» de par les particularités du
patient, de sa condition ou de l’appui de données
scientifiques.
(Guenter & coll., 2011)
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Activité 1
Pensez à vos expériences de précepteur (ou de clinicien).
Décrivez un cas où vous ou votre étudiant étiez aux
prises avec une situation où prévalait l’incertitude
clinique.
▪ À quoi l’avez-vous reconnu?
▪ Émotions particulières?
▪ Comportements spécifiques?
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Quels sont les signes ?
▪ Émotions négatives :
o Peur, anxiété, frustration, sentiment d’incompétence
▪ Attitude :
o Devient autoritaire, fermé d’esprit
▪ Comportements :
o Blâme le patient, le système, ou les autres
o Recherche constante d’aide auprès de ses pairs ou du précepteur
o N’a pas d’idée de Dx ou de plan de traitement
o Travaille sur un seul Dx (élimination prématurée des autres
possibilités)
o Surutilise les ressources médicales (demande de tests non
nécessaires)
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Stressant pour tout le monde :
patient, résident et précepteur !
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Contributeurs à l’incertitude
Intrinsèque :
▪ Caractéristiques personnelles du médecin/étudiant
(âge, sexe, tolérance au stress, personnalité)
▪ Difficulté pour le médecin/étudiant, de faire la
différence entre la limite des connaissances médicales
et ses limites à maîtriser ces connaissances médicales
Guenter & Coll., 2011
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Contributeurs à l’incertitude
Intrinsèque (suite) :
▪ Une relation médecin-patient qui ne permet pas la
compréhension des besoins, des motivations ou de la
décision finale du patient
Guenter & Coll., 2011
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Contributeurs à l’incertitude
Extrinsèque : ▪ Formation du médecin; obligation perçue de résoudre les
problèmes selon les lignes directrices, au risque de
conséquences légales
• Tests diagnostics imparfaits
• Qualité des données scientifiques connues
• Besoins spécifiques du patient
• Mythes en santé
• Commentaires sur l’internet
• Consultations multiples — manque de continuité dans les soins
Bloy, 2008; Gallois, 2010; Nendaz, 2011; Mc Gregor et Martin (2012)
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PLUSIEURS FACTEURS…
ET AUTANT DE PISTES
D’INTERVENTION!
L’incertitude est au cœur d’une
problématique multifactorielle
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Activité 2
Pensez à votre cas :
▪ Qu’avez-vous proposé à votre étudiant?
▪ Comment l’avez-vous encadré?
OU
▪ Comment avez-vous résolu votre incertitude clinique?
▪ Était-ce facile ou difficile?
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Stratégies d’encadrement
4 types de stratégies pour remédier à l’incertitude
clinique :
▪ Réflexive
▪ Introspective
▪ Cognitive
▪ Collaborative
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Stratégies d’encadrement
Réflexive :
Proposer à l’étudiant de réfléchir sur certaines
notions
▪ Dyade : compétence/incompétence, certitude/incertitude
▪ Gestion du stress
▪ Qualité des données probantes
▪ Etc.
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Stratégies d’encadrement
Introspective:
Explorer les émotions de l’étudiant et son niveau
de fonctionnement
▪ Auto-évaluation du niveau de connaissances et des habiletés
professionnelles
▪ Gestion du stress
▪ Utilisation du debriefing
▪ Etc.
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Stratégies d’encadrement
Cognitive :
Proposer à l’étudiant des façons d’améliorer ses
connaissances, son raisonnement clinique ou sa
métacognition. L’entraîner à évaluer les risques.
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Stratégies d’encadrement
Collaborative :
Proposer à l’étudiant diverses façons de former un
partenariat avec le patient ou avec ses pairs
▪ Partager ses connaissances, les données, les risques, ses
inquiétudes, le plan de traitement avec le patient
▪ Trouver de l’appui chez un confrère ou un mentor
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BOITE DE
DÉCISION
PARTAGÉE
Modèle logique d’une
approche sur mesure de la
boîte de décision qui combine
les versions du patient et du
médecin et qui démontre les
mécanismes qui soutiennent
la prise de décision partagée.
Giguère et coll. 2014
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Méthode Epstein & coll.
Démarche pour communiquer les données
probantes en médecine afin d’améliorer la
compréhension du patient, son implication dans la
prise de décision et les résultats cliniques
▪ Comprendre l’expérience de la maladie du point de vue du patient (et
sa famille) et leurs attentes
▪ Construire un partenariat
▪ Fournir les évidences et discuter les incertitudes de façon balancée
▪ Présenter les recommandations
▪ Vérifier la compréhension et confirmer le consentement
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Connaître la dimension du RISQUE
SUREOutil validé pour :
▪ Détecter la présence d’un conflit décisionnel chez le
patient
▪ Évaluer si le processus de la décision partagée a été
utilisé
▪ Évaluer la qualité de la décision et assurer un
consentement éclairéFerron-Parayre et coll. 2014
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Connaître la dimension du RISQUE
S Sur de moi Êtes-vous certain du meilleur choix pour
vous ?
U(Understand) Comprendre
l’informationConnaissez-vous les bénéfices et les
risques pour chacune des options ?
R(Risk) ratio risques /
bénéfices
Est-il évident pour vous de reconnaître
quels bénéfices et quels risques sont les
plus importants pour vous ?
E EncouragementAvez-vous suffisamment de soutien et de
conseils pour faire un choix éclairé ?
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Ferron-Parayre et coll. 2014
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Ainsi, ce que l’on veut initier:
Un transfert de la valeur de l’incertitude en médecine
▪ De négative où l’incertitude dit clairement une limite, un
obstacle qu’il faut chercher à réduire :
o Ignorance, negligence, inconscience
▪ À positive où l’incertitude est un rappel de l’humanité de
l’exercice et de l’action médicale «Errare humanum est»
o Importance d’une prise de conscience de l’incertitude et de son
acceptation
Bordessoule, 2014
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Incertitude dans différents contextes
Soins palliatifs
«C’est parce que l’incertitude est
incluse, comprise et présente,
qu’un espoir est possible pour
transformer le temps suspendu en
un temps vécu, un temps donné.»
Maillard, & coll. (2016)
Pratique chirurgicale
▪ L’incertitude devient un
«initiateur» de comportements
et de prise de décision qui se
transforment en pratique
standard.
▪ Création de solutions
novatrices, dans un contexte
de gestion de risque.
Cristancho & coll., 2013
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Questions ? Commentaires ?
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MERCI !
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Références
▪ Azria, E., Mignon, A., Schmitz, T., Laganza,W., Goffinet, F., Cabrl, D., Moriette, G., Jarreau, P.H., Hirsch, E. &
Tsatsaris, V. (2008) L’analyse de la notion de risqué, base d’un enseignement medical. La presse Médicale,
37 :p1143-1149
▪ Bloy,G. (2008) L’incertitude en médecine générale : sources, formes et accommodements possibles. Sciences
Sociales et Santé. 26 :1 (3)
▪ Cristancho,S.M., Apramian, T., Vanstone, M., Lingard, L., Ott, M. & Novick, R.J. (2013) Understanding Clinical
Uncertainty: What is going on when experienced Surgeons are not sure What to do ? Academic Medicine
88(10)
▪ Epstein, R.M., alper, B.S. & Quill, T.E. (2004) Communicating Evidence for participatory Decision making.
Journal of American Medical Association. 291:19, p2359-2366
▪ Ferron-Parayre,LLB., Labrecque,M., Rousseau, M., Turcotte, S. & Légaré, F. (2014) Validation of SURE, a Four-
Item Clinical Checklist for Detecting Decisional Conflict in Patients. Medical Decision Making. 1:1 p54-62
▪ Gallois, P. (2010) Gérer l’incertitude de la pratique médicale. Médecine, Concepts et outils, mars.
▪ Guenter, D., Fowler, N., Lee, L., (2011) Clinical uncertainty, Helping our learners. Canadian Family Physician,
57:1
▪ Giguere, A., Légaré, F., Grad, R., Pluye, P., Haynes, R.B., Cauchon, M., Rousseau, F., Alvarez Argote, J. &
Labrecque, M. Decision Boxes for clinicians to suppot evidence-based practice and shared decision making:
the user experience.
▪ Giguere, A.MC., Labrecque, M., Haynes,R.B., Grad, R. Pluye,P., Légaré F., Cauchon,,M., Greenway, M. &
Carmichael, PH. (2014) Evidence summaries (decision boxes) to prepare clinicians for shared decision-
making with patients: a mixed methods implementation study. Implementation Science. 9:144med.uottawa.ca/affaires-francophones/capsaf
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Références
▪ Hall, J.L., (2016) Réflexion sur la médecine familiale. Le Médecin de famille canadien, 62 (juin-juillet) p.605
▪ Kon, A.A., Davidson, J.E., Morrison, W., Danis, M. & White, D.B. (2016). Shared Decision Making in ICUs: An
American College of Critical Care Medicine and American Thoracic Society Policy Statement. Critical Care
Medicine, 44:1, p188-201
▪ Maillard, B., Rexand Galais, F”, Strullu,M. & Hery, C. (2016) Soins de support en pédiatrie: les enjeux de
l’incertitude dans le parcours de soins et l’accompagnement de la famille. Éthique et santé, 13,99-105
▪ McGregor, M. & Martin, D. (2012) Test 1,2,3 Les analyses trop nombreuses minent-elles la santé des patients
et du système ? Le Médecin de famille canadien, 58 :11
▪ Nendaz, M. (2011) Éducation et qualité de la décision médicale : un lien fondé sur des preuves existe-t-l ? La
Revue de médecine interne. 32 p436-442
▪ Premji, K., Upshur, R., Légaré, F. & Pottie, K. (2014) L’avenir de la médecine familiale. Le rôle des soins
centrés sur le patient et de la médecine fondée sur des données probantes. Le Médecin de famille canadien.
60:5
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-Critique de
l’objectivité biomédicale
-Sc humaines
-Optimisation
économique
-Opportunisme
-FMC
-Requêtes aux pairs
-Réflexivité
Modèle sociologique :
Positionnements par rapport à l’incertitude en médecine générale
Adaptation du modèle de Bloy, 2008, sans permission
Vigilance scientifique,
Médecine fondée sur les
données probantes
Médecines alternatives,
Autres professionnels
Incertitude
paralysante
Sortie de la professionMédecine d’urgence
Incertitude
explorée
Incertitude
contenue
Psychothérapie exclusive
-Protocole,
-Pratique vers
l’hospitalisation
-Réduction de la plainteConsidération
accordée à
la plainte
du patient
Incertitude
balisée
Incertitude relativisée
en médecine familiale
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