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Enterobacteries
productrices de carbapenemases
Yves COHEN
CLIN central APHP, janvier 2006
• Recommandations pour la Prevention de l’emergence des epidemies d’enterocoques resistants à la
vancomycine. Reprises en decembre 2006 par la DGS/DHOS.
CLIN central APHP Recommandations
• Patient en provenance d’un hôpital d’un pays à prevalence elevee de BMR emergentes.
Octobre 2008
• Prevention de l’emergence des enterobacteries resistantes à l’imipeneme par carbapenemase. Fevrier 2009
HCSP, mars 2010 Rapport relatif
• à la maîtrise de l'emergence et la diffusion des ERG dans les etablissements de sante français.
Recommandations -Références
Recommandations -Références
HCSP, Mai 2010 actualisé en Novembre 2010.
• Dépistage du portage digestif des bactéries commensales multirésistantes aux antibiotiques importées en
France à l’occasion du rapatriement de patients en provenance de l’étranger et maîtrise de leur diffusion.
Circulaire DGS/RI/DGOS du 6 décembre 2010
• la mise en œuvre de mesures de contrôle des cas importés d’entérobactéries productrices de
carbapénèmases (EPC)
Plan local de prévention et de maîtrise d'une épidémie
• liée à des bactéries multirésistantes émergentes dans les établissements de santé d’ile de France.
Document d’aide à l’élaboration, ARS CCLIN. Mars 2011
PRINCIPALES RECOMMANDATIONS
Elaborer dans chaque hôpital un plan de lutte contre les épidémies.
Dépister et isoler tout patient rapatrié d’un hôpital d’un pays
étranger ou ayant ét hospitalisé dans l’année précédente dans un é�
hôpital étranger.
Signaler au plus vite aux autorités sanitaires tout patient porteur.
PRINCIPALES RECOMMANDATIONS
Placer tout patient porteur en isolement dans un secteur dédi avec é�
du personnel soignant dédi . é�
Dépister les contacts au moins 3 fois à une semaine d’intervalle.
Limiter les transferts des porteurs et des contacts au strict nécessaire.
Bacteriemies à Klebsiella pneumoniae carbapenemase 2007 - 2010 (%)
Nombre d’alertes impliquant des EPC en France signalées a l’InVS entre 2004 et 2012, bilan du 16/01/12 (N=152)
Répartition des Espèces
BactérieNombre d’épisodesN %
Klebsiella pneumoniae 101 59 Escherichia coli 37 22 Enterobacter cloacae 20 12 Citrobacter freundii 4 2 Enterobacter aerogenes 3 2 Proteus mirabilis 2 1 Serratia marcescens 1 <1 Providencia stuartii 1 <1 Klebsiella oxytoca 1 <1
Total 170 100
Répartition geographique
Inter-régions Nombres d’épisodes
N %
Paris - Nord 94 62
Sud - Est 34 22
Est 10 10
Sud - Ouest 7 < 5
Ouest 7 < 5
Total 152 100
LIEN AVEC PAYS ETRANGERPays Total
Maroc 26 Grece 22 Inde 10 Algerie 9 Italie 8 Egypte 5 Lybie 5Tunisie 5 Turquie 4 Senegal 3 Koweit 2
Senegal 3 Israël 2 Serbie 2 Irak 1 Etats-Unis 1 Espagne 1 Serbie 1 Afrique du nord 1 Vietnam 1 Ile Maurice 1 Cameroun 1 Rapatriements 61%
Pays Total
Pas de lien identifie 42 (28 %)
Voyage sans hospitalisation 7 (6 %)
EPC dans les hôpitaux de l'AP-HP nombre annuel d'alertes, nombre annuel d'épidémies
Nb total d’alertes APHP 2004-2011= 63 (40 en 2011)septembre, APHP = 54% des alertes nationales, 88% de la région nord
Données APHP Sandra Fournier, Vincent Jarlier
Nombre de porteurs d'EPC pris en charge à l'APHP : 2010 : 15 2011 : 60
90% des patients à l’origine d’une alerte sont rapatriés ou ont ét é�hospitalisés dans un pays étranger dans l’année précédente
Caractéristique des alertes EPC à l’AP-HP
63 alertes de janvier 2004 à décembre 201153 alertes avec 1 seul cas
10 alertes avec cas secondaires (1 à 12 cas 2aires)
Nombre total de cas : 106 dont 43 secondaires • Moyenne : 0,7 cas 2aires par alerte
4,5 cas 2aires par épidémie
Transfert ou antécédent d’hospitalisation dans un pays étranger (ou voyage récent) : 90%
Grèce 33 %,Afrique du Nord 33%
Caractéristique des alertes EPC à l’AP-HP
Services dans lequel le 1er patient est hospitalisé : • Réanimation : 40% • Médecine (43%) :
Gastro-entérologie (8 alertes, 24%)neurologie (5%)SSR gériatrie, médecine interne, maladies
infectieuses, cardiologie, UHCD, endocrinologie, gériatrie, hématologie, pneumologie, pédiatrie générale, rhumatologie...
• Chirurgie (17%) : digestive (6 alertes, 10%), autres chirurgies : neuro chir, orthopédie, chirurgie vasculaire, urologie
EN 2011, 4 EPIDEMIES A L'APH
Neurochirurgie et MPR : 11 cas (KPC). • Retard à la mise en place des mesures : cas index (hospitalisation
en Italie) dépist après 1 mois d’hospitalisation é�• Absence de secteur dédi au début é�• Transfert d’un porteur en MPR ce qui a entrainé un 2ème foyer
épidémique. • 1 patient a ét dépist positif après 5 prélèvements é� é�
EN 2011, 4 EPIDEMIES A L'APH
Maladies infectieuses : 3 cas (Escherichia coli OXA48)
Absence de personnel dédi .é�
Réanimation chirurgicale : 2 cas (K. pneumoniae PC).
• Sectorisation du personnel non respectée
Réanimation médico-chirurgicale : 8 cas (K. pneumoniae PC).
• Un contact non dépist a ét identifié porteur secondairement.é� é�
Réanimation : Expérience personnelle…
Transfert d'une patiente intubée VM de Crète 14/09 à 21 H
Isolement immédiat avec recherche d'EPC sans équipe dédiée
19/09 Prélèvement KPC positif renforcement isolement
avec impossibilité d'équipe dédiée
26/09 contact devenu positif (2 prélèvements négatifs)
3 cas secondaires au total
Fermeture de la réa : 19/09 au 09/10 (3 semaines) pas d'entrant,
pas de sortant
• Aile porteur et aile contact
Réanimation : Expérience personnelle…
Unité médicale dédiée tant qu'il existait un patient réanimatoire
24/10 nouvelle patiente positive en Réa
1 cas secondaire Fermeture de la réanimation
75 plts environnement (X4)
Source : Trop plein des vasques Travaux…
Ouverture de 8/16 lits le 08/02/12
Fermeture complète du service : 17 semaines !!!
Transfert des patients porteurs et contacts en médecine interne
avec personnel dédié Nécessité de fermer des lits d’un autre service
Réanimation : conséquences
Seuil de lits critique en réanimation : Impact offre et qualité des soins
• dans l'hôpital :Transfert des patients vers d'autres réanimations :
136 ptsArrêt des interventions chirurgicales lourdesRefus des rapatriements proposés
• dans le territoire de santé ou dans la région Diminution importante de lits en réanimation
Impact sur la qualité des soins• Dégradation de la prise en charge :
Absence de disciplines médicales +++
Réanimation : conséquences
Durée de fermeture de la réa :
• tant qu'un patient reste réanimatoire : 3 à 7 semaines
Difficulté d'aval spécialisé SSR (respiratoire, neuro) +++++
Absence de prise en compte des surcouts et de la perte de recette
pour l'hôpital : 1 458 700 € (forfait réanimation seul)
Service : conséquences
Conséquence sur une filière de soins : Méd Interne, Aval des urgences, orthopédie....
Unité d'accueil spécifique ??
Personnel dédié avec pénurie de personnel existant !!!!!!!!
Conséquences sur la prise en charge des patients :Déplacement des médecins spécialistes… difficile
Difficulté d'aval spécialisé SSR
Absence de prise en compte des surcouts et de la perte de recette
Réanimation
• Réflexion sur une Réanimation dédiée :
dans l'hôpital
Si plusieurs réanimations : 1 réa dédiée
Intérêt d’une USC obligatoire pour les réa
Nouvelles réanimations : plusieurs unités
dans le territoire de santé ou dans la région
Nécessité de nombreuses disciplines
médicales +++
• Réflexion sur les rapatriements
Compensation financière… obligatoire