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질병부담질병부담 측정측정

-- 방법론에방법론에 대한대한 고찰을고찰을 중심으로중심으로 --

20052005년년 55월월 33일일

서울의대서울의대 의료관리학교실의료관리학교실

박박 재재 현현

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목차목차

1.1. SMPH (Summary Measure of Public Health)SMPH (Summary Measure of Public Health)

2.2. DALY DALY 소개소개

3.3. DALYDALY를를 이용한이용한 질병부담질병부담 산출산출 방법론방법론

4.4. 전전 세계인구세계인구 및및 한국인의한국인의 질병부담질병부담 측정측정 결과결과

5.5. 고찰고찰

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건강의건강의 정의정의

건강이란건강이란 무엇인가무엇인가??세계보건기구(World Health Organization, WHO)의 건강의 정의(1948년 세계보건기구 헌장): “건강이란 질병이 없거나 허약하지 않다는 것만을 말하는 것이 아니라 신체적, 정신적 및 사회적으로 완전히 안녕한 상태에 놓여있는 것이다.”

질병과 그 영향에 관한 틀 (Ware, 1984)

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건강수준을건강수준을 어떻게어떻게 측정할측정할 것인가것인가??기존의기존의 건강수준에건강수준에 대한대한 평가지표평가지표

사망수준에 대한 평가지표조사망률특정질병에 대한 비례사망률

영아사망률

상병수준에 대한 평가지표발생률

유병률

치명률

삶의 질 평가지표질보정생활년수(QALY)

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QALYQALY(Quality adjusted life (Quality adjusted life year)year)

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SMPHSMPH((Summary Measure of Public Health)Summary Measure of Public Health)

An integrative measure of population health that An integrative measure of population health that combines both mortality and morbidity data combines both mortality and morbidity data

to represent overall population health to represent overall population health

In a single number(IOM, 1998).In a single number(IOM, 1998).

대상대상 인구집단의인구집단의 사망자료와사망자료와 상병자료를상병자료를 합쳐서합쳐서

하나의하나의 단일한단일한 지표로지표로 나타낸나타낸 것것

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SMPHSMPH의의 등장배경등장배경기존기존 역학역학 지표의지표의 한계한계

인구학적 변천과 사회경제적 변화

역학적 변천: 만성질환 증가

양적 지표

Mortality, Morbidity, (health service) utilization은 사회, 감정적 기능

제한, 건강 및 삶의 질 반영 못함

질적 지표

인구집단의 건강수준 측정 한계(SF-36: index, profile 나열)-> 비교가능성(comparability) 문제 : 실제적 활용 제한

SMPHSMPH의의 필요성필요성

인구집단의 사망/질병/장애/삶의 질 감소로 인한 부담을 단일한 지표

로 산출함으로써 제한된 보건의료 자원의 합리적/효율적 활용에 도움

을 줌

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SMPHSMPH((Summary Measure of Public Health)Summary Measure of Public Health)

Partial Measure: MorbidityPartial Measure: Morbidity Partial Measure: MortalityPartial Measure: Mortality

Population morbidity, disability,health-related quality of life

Average life expectancy or years lived

Summary Measures of Population HealthSummary Measures of Population Health

DALY (Disability-adjusted life years)HeaLY (Health-related life years)DFLE (Disability-free life expectancy)DALE (Disability-adjusted life expectancy)

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SMPHSMPH의의 두가지두가지 종류종류

Health Expectancies VS Health GapsHealth Expectancies VS Health Gaps

Health Expectancy= A + f(B)= full health + f(B)

Health Gaps= C + g(B)= mortality gap + g(B)

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Health expectancy 1:Health expectancy 1:DisabilityDisability--free life expectancy (DFLE)free life expectancy (DFLE)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Survivors (%)

Weight = 1

0

0

0

Age (years)

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Health expectancy 2:Health expectancy 2:DisabilityDisability--adjusted life expectancy (DALE)adjusted life expectancy (DALE)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Survivors (%)

Weight = 1

w2

w3

w4

Age (years)

DALE0 = HE1.0 + w2*HE2.0 + w3*HE3.0 + w4*HE4.0 (wh : weight for state h)

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Disability Adjusted Life Expectancy at Disability Adjusted Life Expectancy at birth, Males 1999birth, Males 1999

(years)<3535 - 39.940 - 44.945 - 54.955 - 64.9>= 65No Data

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Health gapHealth gapDALY (Disability-adjusted life years)

조기사망과 장애에 따른 상실 건강년수를 합한 지표

DALY = YLL(years of life lost) + YLD(years lived with disability)

disability

deathextent of disability

(De)

birth age at onset (Ao)

age at death (Af)

duration of disability (Dt)

expectation of life at age of onset (E(Ao))

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질병에질병에 따른따른 DALY DALY 값의값의 예예

disability

death

birth onset death Expectation of life

Cirrhosis

deathIntermittent disability

onset death Expectation of life

birth

Epilepsy

birth Expectation of life

disability

Polio

onset

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DALY DALY 개발과정과개발과정과 적용적용GBD project (1992)GBD project (1992)

WHO, World bank, Harvard 보건대학원 공동 연구로 시작Murray & Lopez가 주도

WHO가 국가수준의 질병부담(NBD) 연구로 권고함

최근 WHO의 World health report 2002 에서 국가별 질병부담 제시

국내외국내외 연구연구 현황현황미국, 멕시코, 일본, 유럽, 호주 등 20여개 국가에서 진행 중

윤석준(1998) : 암의 질병부담 연구

2005년 한국인의 질병부담 산출

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DALY DALY 계산시계산시 적용되는적용되는 가정가정연령가중치연령가중치 적용적용

젊은 사람의 사망을 노인의 사망보다 더 가중치를 줌

할인률할인률 적용적용현재의 건강수준을 미래의 건강수준보다 더 가치를 둠

DALY계산시 3% 적용

표준기대여명표준기대여명 설정설정

장애별장애별 가중치가중치 설정설정완벽한 건강상태를 0, 사망을 1로 가정하고 장애의 종류에 따라 PTO(person trade-off), VAS 등의 방법을 이용하여 장애별 가중치를 구함

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표준기대여명상실년표준기대여명상실년SEYLL(Standard expected years of life lost)SEYLL(Standard expected years of life lost)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90Age

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

Prop

ortio

n Su

rviv

ing

SEYLL d ex xx

x l

==

=

∑ *

0

•e: x세에서의 표준 기대여명

•d: x세에서의 사망자수

•l: 대상인구 중 마지막으로 사망하는사람의 연령

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YLLYLL의의 계산계산YLLx = (Number of deaths at age x)

x (standard years of life lost at age x)

실제실제 계산식계산식

K: 연령별 가중치 적용하는 경우 1, 적용하지 않는 경우 0 r: 할인율

B: 연령가중치 파라미터 C: 상수 a: 사망시 연령 L: 사망시 표준기대여명

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YLDYLD의의 계산계산YLD = Incidence of cases/sequelae

x average durationx disability weight

실제 계산식

D: 장애별 가중치

K: 연령별 가중치 적용하는 경우 1, 적용하지 않는 경우 0 r: 할인율

B: 연령가중치 파라미터 C: 상수 a: 사망시 연령 L: 사망시 표준기대여명

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YLD YLD 계산과정계산과정

DismodDismod 프로그램을프로그램을 이용한이용한 지표지표 산출산출

mSusceptibleS(t)

Death from general mortalities, M(t)

r : remissionrate

mi : incidence

rate

fCasesC(t)

Case specific deathD(t)

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장애가중치장애가중치(Disability weight) (Disability weight) 산출산출

장애가중치장애가중치 측정의측정의 예예

특별한 질환이 없이 건강한 상태(best imaginable health state)로 살아가는 1년의 삶과 조절 가능한 당뇨(Diabetes Mellitus)를 가지고 살아가는 1년의 삶은 질적 측면에서 차이가 있는가?조절 가능한 당뇨(Diabetes Mellitus)를 가지고 살아가는 1년의 삶과 류마티스 관절염(Rheumatoid Arthritis)를 가지고 살아가는 1년의 삶을 비교할 때, 어떤 질환이 얼마만큼더 많은 장애를 가지고 살아간다고 볼 수 있는가?

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장애가중치장애가중치 측정방법측정방법RankingRanking

참여자에게 질병명이 적힌 카드를 주고 위중도에따라 순서대로 정리하게 함

Visual Analog Scale(VAS)Visual Analog Scale(VAS)Standard Gamble(SG)Standard Gamble(SG)Time TradeTime Trade--Off(TTO)Off(TTO)Person TradePerson Trade--Off(PTO)Off(PTO)

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Visual Analog Scale(VAS)Visual Analog Scale(VAS)

0

0.05

0.1

0.15

0.2

0.25

0.3

0.35

0.4

0.45

0.5

0.55

0.6

0.65

0.7

0.75

0.8

0.85

0.9

0.95

1

A B C D E F G H I J K

Worst ImaginableHealth State

Best ImaginableHealth State

Dementia (0.911)Schizophrenia (0.882)Down Syndrome (0.866)Colon & rectum cancer (0.863)Stomach cancer (0.847)

Ischemic heart disease (0.727)

Unipolar major depression (0.660)

Rheumatoid arthritis (0.497)

Epilepsy (0.433)Diabetes mellitus (0.394)

Hepatitis B & C (0.344)

Low birth weight (0.256)

Chronic back pain (0.154)Peptic ulcer disease (0.151)Influenza, pneumonia (0.135)

Iron-deficiency anemia(0.037)

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Standard Gamble(SG)Standard Gamble(SG)

Choose BKA?

Yes

No

BKA (intermediate outcome)

Perfect health

Death

Live?

p %

(100-p) %

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Time TradeTime Trade--Off(TTO)Off(TTO)

완벽한완벽한 건강상태건강상태((FH)FH)로로xTxT 만큼의만큼의 기간을기간을 사는사는 것것과과 특정장애를특정장애를 가지고가지고 사사는는 상태상태((hh11))로로 T T 년만큼년만큼 사사는는 것이것이 동일하다고동일하다고 할할 때때, , xx는는 어느어느 정도면정도면 되겠는되겠는가가??

FH

h1

xT T

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Person TradePerson Trade--Off(PTO)Off(PTO)가정가정

참여자는 스스로 정책결정자라고 생각함.특정 보건서비스를 통해 특정 질병이나 장애를 줄일 수 있음.비용이 동일한 두 보건서비스는 각각 다른 종류의 장애를 줄임

측정의측정의 예예Program A는 2-4년 이내에 100명의 fatal disease가 발생하는 것을 막아준다. 이 프로그램으로 이 시간동안 정상적인 건강상태로 살아갈 수 있다.

Program B는 2-4년 이내에 N명의 심각한 질병 C가 발생하는 것을 막아준다. 이 프로그램으로 질병상태를 피하게 되고 정상적인 시간동안 정상적인건강상태로 살아갈 수 있다.

두 프로그램의 선택에 무관심해질 N은 몇 명인가?

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StepWiseStepWise ProcedureProcedure

200 B ?200 B ?

1000 B ?1000 B ?

10,000 B ?10,000 B ?

100 A vs 100 B ?100 A vs 100 B ? 50 B ?50 B ?

150 B ?150 B ?

500 B ?500 B ?

5,000 B ?5,000 B ?

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Person TradePerson Trade--Off(PTO)Off(PTO)의의 산출산출V(Q) = 1 V(Q) = 1 -- (A / B)(A / B)계산의계산의 예예: :

V(Q) = 1 - (100/300)V(Q) = 1 - 0.33V(Q) = 0.67

?? persons 1 year free from disease Q

100 persons additionally 1 healthy year

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PTOPTO와와 VASVAS를를 이용한이용한 한국인의한국인의질환별질환별 장애가중치장애가중치 측정결과측정결과

GBD(WHO/World Bank) Korea study(2002)

Diseases ‘disability

class’ ‘severity weight’ Diseases

‘disability

class’ ‘severity weight’

Iron-deficiency anemia 1 0.00-0.02 Iron-deficiency anemia 2 0.02-0.12

Peptic ulcer disease

Diabetes Mellitus

Rheumatoid Arthritis

Unipolar major depression

Down syndrome

Schizophrenia

Demetia

1

3

3

5

5

6

7

0.00-0.02

0.12-0.24

0.12-0.24

0.36-0.50

0.36-0.50

0.50-0.70

0.70-1.00

Peptic ulcer disease

Diabetes Mellitus

Rheumatoid Arthritis

Unipolar major depression

Down syndrome

Schizophrenia

Demetia

3

5

5

6

7

7

7

0.12-0.24

0.36-0.50

0.36-0.50

0.50-0.70

0.70-1.00

0.70-1.00

0.70-1.00

30

World DALYS Lost (1990)World DALYS Lost (1990)Pop Deaths DALYs DALYsmillion million million Per

Death

LDCs 4120 39.6 1240 31.3

MDCs 1140 10.9 140 12.8

World 5260 50.5 1380 27.3

31

Impact on Women and ChildrenImpact on Women and ChildrenPercent ofPopulation

Percent ofLost DALYs

LDCs 67% 76%

MDCs 62% 50%

World 66% 73%

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2000 Deaths 2000 Deaths vrsvrs DALYsDALYs Deaths DALYs 1 – Cancer 12.4% 5.3% (4) 2 - Heart 12.3% 3.8% (7) 3 - Stroke 9.2% 3.1% (9) 4 - ARI 7.1% 6.6% (1) 5 - HIV 5.3% 6.1% (3) 7 – Perinatal 8 - Diarrhea ? - Depression

4.4% 3.8% 0.03%

6.2% (2) 4.2% (6) 5.3 % (5)

33

DALY (World, 2000)DALY (World, 2000)

0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0

Congenital

COPD

Maternal

TB

Malaria

Road Traffic

Stroke

Malnutrition

Child Cluster

Heart (Ischaemic)

Diarrhea

Cancer

Depression

HIV

Perinatal

ARI

Percent of Total

34

DALY (DALY (미국미국, 2000), 2000)Cancer

Depression

Heart (Ischaemic)

Alcohol

Stroke

Road Traffic

Dementia

Diabetes

COPD

Hearing loss

Osteoarthritis

0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 12.0 14.0Percent of Total

35

질병부담질병부담 변화변화 예측예측 (2020)(2020)

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DALY & SMPH DALY & SMPH 지표의지표의 의미의미

SMPHDALY

Quantityof Health

Mortality

(Morbidity)

Demography

Life expectancyYears lived

Qualityof Health

HRQL

(Morbidity)

Age weightingDiscounting

Preference weighting(Disability Weight D)

SMPHDALY

Quantityof Health

Mortality

(Morbidity)

Demography

Life expectancyYears lived

Qualityof Health

HRQL

(Morbidity)

Age weightingDiscounting

Preference weighting(Disability Weight D)

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우리나라우리나라 질병부담질병부담연구의연구의 한계점과한계점과 과제과제

역학지표의역학지표의 부족부족질환별 유병률, 발생률, 사망률 data 부족

역학지표의역학지표의 타당도타당도의료이용자료: 보험청구코드 정확도 문제, underestimation, overestimation의 문제

국민건강영양조사: 진단의 정확도 문제

각종 survey자료: 대표성 문제

통계청 사망원인통계: 사인의 정확성 문제

향후향후 과제과제사망원인 전산자료 등 연구 재료의 정확도와 신뢰도 검증

정확한 역학지표 산출을 위한 한국형 질병 통계 정보 관리 체계 모형개발(국민표준코호트 구축 등)

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참고참고 자료자료Harvard Burden of Disease Unithttp://www.hsph.harvard.edu/organizations/bdu/

SF Burden of Disease and Injury Studyhttp://www.medepi.org/sfbdi/World Health Report – 2002http://www.who.int/whr/WHO Comparative Risk Assessment Methodshttp://www.ctru.auckland.ac.nz/CRA/

신영수신영수, , 윤석준윤석준, , 장혜정장혜정. . 근거중심근거중심 보건정책보건정책 결정을결정을 위한위한 질병부담측정방법론질병부담측정방법론 I. I. 경문사경문사. 2004 . 2004

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