Historia Clinica

1. Nombre: ________________________________________________________________________2. Lugar y Fecha de Nacimiento:

_____________________________________________________3. Edad en años y meses: _______________________________ sexo:

______________________4. Dirección y teléfono:

______________________________________________________________5. Grado escolar: ____________ Escuela:

______________________________________________6. Estado actual (motivo de consulta):

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

HISTORIA FAMILIAR:

Padre: __________________________________________________________ Edad: ___________Ocupación: __________________________________________________________________________Adicciones: __________________________________________________________________________Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna Comunicación__________________________________________________________________

Madre: ____________________________________________________________ Edad: __________Ocupación: __________________________________________________________________________Adicciones: __________________________________________________________________________Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación._______________________________________________________________________

Hermanos: sexo y edad: ______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.

Antecedentes familiares: Médicos:

_____________________________________________________________________________Psiquiátricos: ________________________________________________________________________Tóxicos: _____________________________________________________________________________Reacción de los padres ante el problema del niño:______________________________________________________________________________________

HISTORIA PERSONAL.Antecedentes:

Embarazo: __________________ hijo deseado: _____________________

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Dificultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicológicas): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Período perinatal: Parto: _____________________________________________________________(normal), (anoxia), (cordón umbilical), (placenta), (malformación), (ictericia), (preclancia materna).Peso al nacer: _________________ talla al nacer: __________________Lactancia maternal hasta los _____________ meses, con biberón hasta ____________ Dificultades para dormir: _______________________________________Reacciones del niño: tranquilo, inquieto.Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie: _______________Edad al caminar: ______________ Inicio del lenguaje: _____________Enfermedades médicas:

______________________________________________________________Hospitalizaciones y cirugías: _________________________________________________________

Antecedentes Escolares: Nivel escolar: _____________________ Índice académico: ___________Escuela: _______________________________________________________¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?: ______________________________________________________________________________________Problemas escolares (académicos), (conductuales):

_________________________________________________________________________________________________________________________¿Qué le gusta más de la escuela?:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________¿Qué no le gusta de la escuela?:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________¿Cómo es con las tareas?:

____________________________________________________________¿Cómo maneja los útiles escolares?:

__________________________________________________¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura, cálculo?:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Cómo se relaciona con la maestra?: ______________________________________________Cómo se relaciona con los compañeros?: _____________________________________________

Aspectos de Socialización y afectivos: ¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente, independiente). _____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________¿De que edad son los niños con los que se relaciona?______________________________________________________________________________________

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¿Qué tipo de juegos realiza? __________________________________________________________

¿Por qué cosas se pelea con otros niños?: _____________________________________________

_____________________________________________________________________________________¿Qué lo hace feliz?: __________________________________________________________________¿Qué lo entristece?: _________________________________________________________________¿Qué lo enoja?: _____________________________________________________________________¿Sobre que aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿Qué tan bien se baña, se viste, come, duerme, en la actualidad?

Intereses y pasatiempos:

¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?:

¿Qué hace cuando está solo?

¿Qué no le gusta hacer?

¿Qué tipo de deportes le gustan?

Cuáles son sus juegos favoritos?,

¿Qué programas de televisión mira?

Desarrollo Psicosexual:

Destete: _____________ ¿Qué tipo de alimentos prefiere?:

¿Alguna vez ha dejado de alimentarse?:

Control anal: _________ vesical diurno: _____________Vesical nocturno: _____________ __________________________________________________________________

¿Con quién duerme?: _____________________________________________

Síntomas Neuróticos:

Pesadillas: __________ Terrores nocturnos: _____________________

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Sonambulismo: _____________ Berrinches: _____________________Regresiones: ________________ Enuresis: _______________________Encopresis: _________________ Onicofagia: _____________________Tricotilomanía: ______________ problemas de lenguaje: ______________Tics: ________________________ Convulsiones: __________________Robo: _______________________ Mentira: _______________________

Castigos:

¿Quién es el responsable de la disciplina?: ___________________________________________________________________¿Qué comportamientos le molestan del niño?___________________________________________________________________¿Qué tipo de castigos utiliza frecuentemente?___________________________________________________________________

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