Entéropathies  exsudatives

Laura Cohen (DES) le 07/02/2015

Définition

•  Syndrome clinique et biologique secondaire à la perte excessive de protéines plasmatiques par le tube digestif

Physiopathologie  

•  Pertes physiologiques de protéines par sécrétions intestinales et renouvellement épithélial

•  Limitation des pertes par digestion et réabsorption à Pertes protéiques quasi nulles

•  Situations pathologiques avec pertes protéiques accrues

àApparition d’une hypoprotidémie quand les capacités de synthèse et de réabsorption sont dépassées àDébute par un déficit des protéines à demi-vie longue (Albumine, Ig surtout IgG)

Physiopathologie

•  Baisse de pression oncotique liée à l’hypoprotidémie

à Oedèmes

•  Associé à une fuite de calcium, fer, cuivre, lipoprotéines et lymphocytes circulants

Physiopathologie

•  Rupture de la barrière épithéliale intestinale: Ulcérations, inflammation, perte de jonctions intercellulaires •  Engorgement lymphatique avec exsudation protéique:

àé Pression interstitielle muqueuse par obstacle lymphatique et/ou veineux

àPathologies lymphatiques primitives : maladie de Waldmann

•  Renouvellement épithélial excessif, capacités de synthèse dépassées : maladie de Ménétrier

Diagnostic  :  clinique  

•  Syndrome +++ avec nombreuses causes possibles

•  Oedèmes périphériques •  Anasarque •  Symptômes digestifs inconstants et non spécifiques

(douleurs abdominales, diarrhée/constipation) Si au 1er plan, liés à la cause gastro-entérologique sous-jacente •  Lymphoedème , en cas de cause lymphatique

Diagnostic:  biologie •  Hypoalbuminémie ++++ après exclusion des causes

(syndrome néphrotique, cirrhose, dénutrition..)

•  Associé à une hypoprotidémie, êIgG •  Préalbumine et facteurs de coagulations normaux •  Lymphopénie si cause lymphatique

•  Clairance fécale de l’α1 anti-trypsine +++ à Permet le diagnostic positif

Diagnostic  positif:  clairance  fécale  de  l’  Alpha  1  anti-­‐‑trypsine

•  Glycoprotéine synthétisée par le foie, non sécrétée ni absorbée par le tube digestif

•  Activité anti-protéolytique à non digestion luminale et excrétion intacte dans les selles

•  Clairance de l’alpha1 AT : Reflet de l’exsudation protéique gastro-intestinale

Sensibilité = 93%, spécificité=90%, •  Normale < 24ml/24h , < 56ml/24h si diarrhée •  Surestimation en cas de saignement digestif •  Sous estimé si origine gastrique (détruite par

pHacide)à recueil sous IPP  Florent,  C.,  et  al.  Gastroenterology,  1981   Waldmann,  T.A.  Gastroenterology,  1966   Strygler,  B.,  et  al.  Gastroenterology,  1990

Étiologies  des  entéropathies  exsudatives

•  Causes lymphatiques (primitives ou secondaires) Dilatation des vaisseaux lymphatiques de la paroi intestinale à Libération dans la lumière intestinale de chyle riche en protéines, lipides et lymphocytes •  Causes épithéliales gastro-intestinales Altération de la fonction de barrière épithéliale Symptômes digestifs au 1er plan (liés à la maladie causale)

Causes  lymphatiques •  Lymphangiectasies intestinales primitives : la maladie de

Waldmann Sporadique et de cause inconnue Signes chez l’enfant ou le jeune adulte (<30ans) Oedèmes périphériques souvent asymétriques Lymphoedèmes++ •  Lymphangiectasies intestinales secondaires Obstacle sur le trajet lymphatique -hyperpression veineuse centrale: causes cardiaques (péricardite chronique constrictive post-opératoire, radique, tuberculeuse) -lymphome abdominal -Hypertension portale (altération du drainage lymphatique splanchnique)

Foie

Cœur  droit

Intestin

Citerne  du  chyle  

Canal  thoracique

Obstacles  veineux  et  cardiaques  

droits

Obstacles  médiastinaux

Obstacles  mésentériques  et  rétropéritonéaux

Obstacles  du  système  porte

Lymphœdèmes  périphériques

Diagnostic  topographique  des  gastroentéropathies  exsudatives  d’origine  lymphatique

Lymphangiectasies  primitives

Causes  épithéliales  gastro-­‐‑intestinales

•  Atteintes érosives, ulcérées avec exsudation MICI Clairance α1 AT corrélée à la sévérité de la maladie Biancone, L., Eur J Gastroenterol Hepatol, 2003

Ischémie intestinale •  Atteintes non érosives avec é perméabilité intestinale liée à

l’inflammation -Maladie de Ménétrier : gastropathie hypertrophique hypoalbuminémique Hypertrophie des plis gastriques éperméabilité intestinale et renouvellement cellulaire excessifà exsudation protéique Risque d’évolution vers l’adénocarcinome gastrique controversé -tumeurs et polyposes

Causes lymphatiques (lymphangiectasies intestinales)

1. Primitives (maladie de Waldmann)

2. Secondaires •  Cardio-vasculaires -  Intervention de Fontan -  Péricardite chronique constrictive -  Insuffisance cardiaque congestive grave -  Thrombose/sténose/compression cave -  Hypertension portale •  Lymphatiques -  Infiltration (lymphome, métastases

ganglionnaires, granulomatose, tuberculose) -  Compression / rétraction (mésentérite rétractile,

fibrose rétropéritonéale, tumeur, pseudokystes pancréatiques, vascularite radique)

-  Fistules entéro-lymphatique, curages ganglionnaires

-  Dysgénésies lymphatiques congénitales et lymphangiomatoses

Causes épithéliales (altération de la perméabilité épithéliale gastro-intestinale)

1. Avec ulcérations -  Maladies inflammatoires chroniques intestinales -  Gastro-entérites et colites (infectieuse aigue ou

chronique, radique, ischémique, médicamenteuse) -  Tumeurs, médicamenteuses, caustiques -  Maladie du greffon contre l’hôte, rejet de greffe

intestinale, lymphome, sarcoïdose, vascularites à IgA

2. Sans ulcérations -  Tumeurs bénignes (polyposes) et malignes -  Gastropathies hypertrophiques (Ménétrier…) -  Infectieuses (Whipple, gastroentérites, parasitoses,

colonisation bactérienne chronique du grêle, CMV) -  Occlusions chroniques (pseudo-osbtruction, sténose,

Hirshprung) -  Gastrites, entérites, colites microscopiques,

gastroentérite à éosinophiles, Helicobacter pylori -  Atrophies villositaires (cœliaque, DICV, olmésartan) -  Maladies auto-immunes (lupus, Sjögren, polyarthrite

rhumatoïde, sclérodermie) -  Hémopathies (lymphome, myélome, mastocytose

systémique, GVH, typhlite)

Causes  des  gastro-­‐‑entéropathies  exsudatives

Diagnostic  étiologique  

•  Endoscopies digestives+++ haute et basse +/- vidéocapsule du grêle

-lésions muqueuses (érosions, ulcérations, tumeurs) -lymphagiectasies -biopsies étagées systématiques++ -é sensibilité de l’examen par ingestion de TG à chaînes longues (50g d’huile d’olive)

Aspect  entéroscopique  d’amas  de  lymphangiectasies  intestinales  multifocales

*

Lymphangiectasie  intestinale  :  lésion  histologique  caractéristique  des  causes  lymphatiques  de  gastro-­‐‑entéropathie  exsudatives

Diagnostic  étiologique

•  TDM thoraco-abdomino-pelvien injecté+++: -obstacle sur le trajet lymphatique (tumeur, adénopathie, fibrose) -anomalies pariétales intestinale (tumeur, MICI, ischémie intestinale Attention : épaississement pariétal diffus avec œdème non spécifique, lié à l’hypoalbuminémie

•  EN 2eme intention •  Exploration cardiaque: ETT +/- KT cardiaque (IRM en 2ème

intention) Hyperpression veineuse centrale, ê débit cardiaque •  Lympho-IRM Examen de 2ème intention Recherche des malformations vasculaires lymphatiques

Complications  des  entéropathies  exsudatives

•  Malnutrition Syndrome carentiel (vit ADEK, Ca, Mg, oligoéléments) Stéatorrhée modérée (TG à chaines lourdes) •  Infections altérations fonctionnelles immunité humorale et cellulaire (perte lymphocytes, Ig) Assez faible risque Association à verrues cutanées HPVlike récurrentes •  Néoplasies Quelques cas de lymphomes B (intestinaux et extra-digestifs) •  Thromboses artério-veineuses Surtout réel quand OMI associés

Prise  en  charge  des  Entéropathies  Exsudatives

Prise  en  charge

•  Traitement étiologique +++ -MICI: immunosuppresseurs, biothérapies.. -insuf cardiaque congestive: diurétiques -péricardite tuberculeuse: ttt anti-tuberculeux ,péricardiotomie… -obstacle tumoral: résection d’une tumeur compressive -HTP: BB-, TIPS, .. …

Prise  en  charge

•  Mesures diététiques: -Régime hyperprotéique (2-3g/kg/j) àPoudres protéiques (et non les préparations protéino-énergétiques riches en lipides) -Régime sans graisse àSupplémentation en TG à chaine moyenne (Liquigen, Liprocil) -Apport en vitamine ADEK

Prise  en  charge •  Traitement médicamenteux spécifique: Faible niveau de preuve et d’efficacité+++ (cas rapportés et petites séries de GEE réfractaires) -Octréotide 200-400μg/j Klingenberg, Dig Dis Sci, 2003

VC splanchnique à êabsorption TG -Ig IV (1g/kg) si hypoγ profonde -lopéramide si associé à une diarrhée profuse -budénoside et corticothérapie systémique

1. Exclusion des autres causes d’hypoprotéinémie (syndrome néphrotique, insuffisance hépatique, hypercatabolisme,

dénutrition)

2. Mesure de la clairance de l’α1-antitrypsine > 24 ml/24h > 56 ml/24h en cas de diarrhée

Diagnostic de gastro-entéropathie

exsudative

1. Endoscopies digestives haute et basse, biopsies étagées +/- exploration endoscopique du grêle

2. Scanner thoraco-abdomino-pelvien

3. Explorations cardiaques hémodynamiques

(Echographie Doppler, IRM et cathétérisme)

+/- Recherche d’auto-immunité +/- Scintigraphie à l’albumine marquée au Tc99

+/- Exploration chirurgicale par cœlioscopie ou laparotomie

Bilan étiologique

Figure  1  :  démarche  diagnostique  en  cas  de  gastro-­‐‑entéropathie  exsudative  

Conclusion:  Démarche  diagnostique

Causes  lymphatiques Causes  épithéliales gastro-­‐‑intestinales

1.  Traitement  étiologique  quelle  que  soit  la  cause+++

2.  Traitement  symptomatique

Régime  hyper-­‐‑protidique  (2-­‐‑3  g/kg/j) Supplémentation  des  carences  vitaminiques  et  en  micro-­‐‑nutriments

Régime  sans  graisse enrichi  en  TCM

(98.4%  dans  Liquigen®  ;  80%  dans  Liprocil®)

+/-­‐‑  Nutrition  entérale +/-­‐‑  Nutrition  parentérale

Diurétiques Perfusions  d’albumine

Anticoagulation  préventive Hygiène  des  membres  inférieurs,  contention,  massages

3.  Traitement  médicamenteux

Octréotide Héparine

Lopéramide  (si  diarrhée) Bloqueurs  du  système  rénine-­‐‑angiotensine-­‐‑aldostérone

Sildénafil Budésonide/corticoïdes  systémiques Immunoglobulines  intra-­‐‑veineuses

Traitement  spécifique IPP  et  éradication  d’HP  dans  les  gastropathies  hypertrophiques

                 Principes  thérapeutiques  

Références   •  Florent, C., et al., Intestinal clearance of alpha 1-

antitrypsin. A sensitive method for the detection of protein-losing enteropathy. Gastroenterology, 1981

•  Waldmann, T.A., Protein-losing enteropathy. Gastroenterology, 1966. 50(3): p. 422-43.

•  Strygler, B., et al., Alpha 1-antitrypsin excretion in stool in normal subjects and in patients with gastrointestinal disorders. Gastroenterology, 1990. 99(5): p. 1380-7.

•  Biancone, L., et al., Fecal alpha 1-antitrypsin clearance as a marker of clinical relapse in patients with Crohn's disease of the distal ileum. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2003. 15(3): p. 261-6.

•  Nuzzo et al., Traité de Medécine Interne, in press

Références   •  Klingenberg, R.D., N. Homann, and D. Ludwig, Type I

intestinal lymphangiectasia treated successfully with slow-release octreotide. Dig Dis Sci, 2003. 48(8): p. 1506-9.