EnxaquecaDiagnóstico e Tratamento

Carla KobayashiInterna do 5° ano de Medicina da FMB

Salvador, 02 de outubro de 2013.

Caso clínico

Paciente do sexo feminino, 25 anos, professora.

QP: Cefaleia há 6 meses.

HMA: Paciente refere que há 6 meses iniciou quadro de cefaleia de caráter pulsátil, com localização frontal bilateralmente, associada a náusea e fotofobia. Relata que durante a dor procura ficar em repouso em um quarto escuro, para tentar dormir. E quando acorda sente-se melhor, mas em alguns episódios a cefaleia persiste. Fez uso de Ibuprofeno, no início com melhora.No entanto, a cefaleia vem progredindo com aumento da frequência tornando-se diária, em uso de Ibuprofeno sem alívio da dor. Recentemente precisou se ausentar no trabalho.Nega alterações visuais, aura premonitória, diplopia, disfasia ou alterações sensitivas. Nega uso de cafeína ou possibilidade de gravidez.Case Presentation: Pharmacologic Treatment of Episodic Migraine Prevention in Adults. American Academy of Neurology

(www.aan.com)

Caso clínico

IS: negou os principais sintomas.

Antecedentes: Nega outras patologias. Apendicectomia na infância.Nega uso de medicamentos e anticoncepcional.Nega alergias.

Hábitos de vida: nega tabagismo, uso de álcool ou substâncias ilícitas.

Antecedentes familiares: História familiar materna forte de cefaleia do tipo migrânea. Sem história de doenças neurológicas.

Avaliação Inicial• Tipo da dor

• Pulsátil• Em aperto• Queimação

• Intensidade• Interfere nas atividades da vida diária• Leve Intensa

• Irradiação• Frequência• Fatores desencadeantes

• Primárias• Secundárias – Hipertensão intracraniana piora no decúbito ↑ retorno

• Fatores de melhora/piora• Foto/fonofobia

• Fatores associados• Aura• Náuseas/vômitos

• Tratamento usual• Analgésicos, AINE – frequência do uso

• História familiar• Relação com atividade física, com ciclo menstrual

Exame físico?

• Nível de consciência

• Inspeção e palpação do crânio• Trauma/violência• A. Temporal no idoso• ATM• Músculos cervicais – pontos de gatilho

• PA• Crise hipertensiva

• Fundoscopia• Borramento de papila – HSA• Edema de papila – Hipertensão Intracraniana

• Sinais meníngeos• Déficits focais

Caso clínico

Ao exame físico: Bom estado geral, afebril e incomodada com a luz da sala.

PA 110X70mmHg FC 75bpm FR 12ipm

Cabeça e pescoço: ausência de dor à palpação dos ombros, pescoço e região occipital.

ACV e AR: sem alterações.

Neurológico: Alerta, orientada no tempo e no espaço, respondendo aos comandos e fluência verbal preservada. Nervos cranianos sem alterações. Ausência de déficits focais e sinais de irritação meníngea.

Trata-se de uma cefaleia primária ou secundária?

O quadro é típico?A cefaleia é compatível com Migrânea?Quais os critérios diagnósticos podemos destacar?

Qual a principal hipótese diagnóstica?

Há apenas um quadro?E a evolução da cefaleia?É compatível com Migrânea?

Caso clínico

Suspeita diagnóstica:

1. Migrânea sem aura

2. Evolução com frequência diária + uso de medicamento

Cefaleia por uso excessivo de medicamento Migrânea crônica

Há algum sinal de alarme?

Sinais de alarme• Início súbito

• Alterações do exame físico/neurológico

• Primeira ou pior dor da vida

• Mudança no padrão da cefaléia prévia

• Início > 50 anos

• Imunodepressão (Tx; HIV+;Ca)

• Quadro infeccioso

• Cefaléia noturna ou ao acordar

Há necessidade de solicitar exame de imagem? Qual?

Cefaleia na emergênciaCaracterísticas

usuais

Sinais de alarme

Exame físico/neurológico

normal

SIM

NÃO

SIM

NÃO

SIM

NÃO

Cefaleia Primária Cefaleia Secundária

Cefaleia

Epidemiologia

• 10-20% da população¹– ♀ 4:1 ♂– 30 – 40 anos

• 60% procuram um médico generalista²• 10% das consultas na atenção primária²• 2-4% das consultas no pronto-socorro³

1. Ministério da saúde: Tratamento de enxaqueca-Escolhas racionais, vol 6, edição 2010.2. Projeto diretrizes: Cefaleias em Adultos na Atenção Primária à Saúde: Diagnóstico e Tratamento, 2009.

3. Emergências clínicas : abordagem prática / Herlon Saraiva Martins[et al.].8. ed. rev. e atual. Barueri, SP : Manole,2013.

Classificação Internacional de Cefaleia1. Migrânea

1.1 Migrânea sem aura1.2 Migrânea com aura

1.2.1 Aura típica com cefaleia migranosa1.2.2 Aura típica com cefaleia não-migranosa1.2.3 Aura típica sem cefaleia1.2.4 Migrânea hemiplégica familiar/ 1.2.5 esporádica

1.5 Complicações da migrânea1.5.1 Migrânea crônica1.5.2 Estado migranoso1.5.3 Aura persistente sem infarto1.5.4 Infarto migranoso

Subcomitê de Classificação das Cefaléias da Sociedade Internacional de Cefaléia. CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DAS CEFALÉIAS - SEGUNDA EDIÇÃO (revista e ampliada). Trad. Sociedade Brasileira de Cefaléia. São Paulo: Alaúde Editorial Ltda., 2006.

1. Migrânea1.3 Síndromes periódicas da infância comumente precursoras de migrânea

1.3.1 Vômitos cíclicos1.3.2 Migrânea abdominal1.3.3 Vertigem paroxística benigna da infância

1.4 Migrânea retiniana1.6 Provável migrânea

1.6.1 Provável migrânea sem aura1.6.2 Provável migrânea com aura1.6.5 Provável migrânea crônica

2. Cefaleia do tipo tensional3. Cefaleia em salvas e outras cefaleias trigêmino-autonômicas4. Outras cefaleias primárias

Subcomitê de Classificação das Cefaléias da Sociedade Internacional de Cefaléia. CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DAS CEFALÉIAS - SEGUNDA EDIÇÃO (revista e ampliada). Trad. Sociedade Brasileira de Cefaléia. São Paulo: Alaúde Editorial Ltda., 2006.

Classificação Internacional de Cefaleia

1.1. Migrânea sem auraA. Pelo menos 5 crises nos critérios B a D

B. Duração de 4 a 72 horas*

C. Pelo menos duas das características:1. Unilateral2. Pulsátil3. Moderada ou forte intensidade (limitando atividades diárias)4. Exacerbada por ou levando o indivíduo a evitar atividades físicas rotineiras

D. Pelo menos um dos sintomas associados:1. Náusea e/ou vômitos2. Foto/fonofobia

E. Não atribuída a outro transtornoSubcomitê de Classificação das Cefaleias da Sociedade Internacional de Cefaleia. CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DAS

CEFALÉIAS - SEGUNDA EDIÇÃO (revista e ampliada). Trad. Sociedade Brasileira de Cefaleia. São Paulo: Alaúde Editorial Ltda., 2006.

1.1. Migrânea sem aura• Subtipo mais comum da migrânea• ≠ Cefaleia do tipo tensional• Localização comum – frontotemporal• Mais propensa – Cefaleia por uso excessivo de medicamento

• Fisiopatologia– Não há alteração do fluxo sanguíneo cerebral regional

X– Oligoemia alastrante “Spreading oligoemia” ou Hipoperfusão alastrante.

Durante a aura há redução do fluxo sanguíneo cerebral regional, sem respeitar os limites dos territórios vasculares e ocorre em um limiar superior ao da isquemia ¹.

1. Vicent, Maurice. Fisiopatologia da enxaqueca. Arq Neuropsquiatria 1998, 56(4) 841-51.

1.2. Migrânea com aura

1.2 Aura típica

Pelo menos duas crises:1. Aura visual Positiva (luzes, manchas)

Negativas (perda da visão)2. Aura sensitiva Positiva (formigamento)

Negativas (dormência)3. Disfasia

Pelo menos duas das características:1. Sintomas visuais homônimos e/ou sintomas sensitivos unilaterais2. Sintoma desenvolve-se gradualmente em > 5 minutos3. Duração de cada sintoma 5 a 60 minutos

1. 2. Aura típica

1.2.1. Com cefaleia migranosa- Cefaleia* preenchendo os critérios para 1.1. Migrânea sem aura.

1.2.2. Com cefaleia não-migranosa- Cefaleia* não preenchendo os critérios para 1.1. Migrânea sem aura.

1.2.3. Sem cefaleia- Não ocorre cefaleia nem durante a aura nem dentro de 60 min após.

* Começa durante a aura ou a sucede com intervalo de até 60 minutos** Se PARESIA + Aura Migrânea hemiplégica familiar ou esporádica

1.5 Complicações da migrânea

1. 5. 3 Aura persistente sem infarto- Aura persistindo por mais de uma semana sem evidência de infarto

em exame de neuroimagem.** Acetazolamida e Ácido valpróico podem auxiliar em alguns casos.

1. 5. 2 Estado migranoso- Crise debulitante de migrânea durando mais de 72 horas.- Ausência de remissão por > 72 horas + Forte intensidade

1. 5. 4 Infarto migranosoAura associada a uma lesão cerebral isquêmica em território apropriado demonstrada por exame de neuroimagem.

1. 5. 1 Migrânea crônica- Cefaleia migrânea ocorrendo em > 15 dias por mês por > 3 meses,

na ausência de uso excessivo de medicação.

E qual o tratamento proposto?

Objetivo:

Apresentar as evidências do tratamento na prevenção da migrânea com AINE e outras terapias complementares.

Questão clínca: Em pacientes com migrânea, qual a terapia é eficaz na prevenção das crises?

• Redução da frequência ou intensidade das crises ou redução do número de dias com migrânea.

Nível de recomendação

A – Estabelecido Pelo menos 2 estudos Classe I

B – Provável 1 estudo Classe I // 2 estudos Classe II

C – Possível 1 estudo Classe II // 2 estudos Classe III

U – Dados insuficientes

Estudos não compatíveis com as Classe I - III

** Evidências positivas ou negativas

Recomendação – Nível A Antiepilépticos***

Topiramato (50-200mg/dia)Divalproato de sódioValproato de sódio***Teratogênico, insuficiência hepática, pancreatite.

Betabloqueadores

PropanololMetoprololTimolol

Triptanos*

Frovatriptano

• 4 Estudos Classe I:

– Topiramato 125mg/dia X Placebo– 3,31 1,7 X 3,83 2,1 p 0,002.

– Topiramato X Placebo X Lamotrigina– Topiramato demonstrou superioridade

– Topiramato 50mg X Propanolol 80mgTopiramato: 6.07 + 1.89 1.83 + 1.39 p 0.001 episódios/mês Propanolol: 5.83 + 1.98 2.2 + 1.67 p 0.001

– Topiramato 50mg X Valproato de sódio 400mgTopiramato: redução de 3X (5,4 + 2,0 2,4 + 2,4 IC 2,1-3,9 p<0,0001)Valproato de sódio: redução de 1,8X (5,4 + 2,5 3,6 + 2,1 IC 1,0-2,6 p<0,001)

• Topiramato 50 – 200mg/dia é eficaz na prevenção da migrânea– Efeitos adversos: parestesia, perda de peso.

Topiramato

Recomendação – Nível B

Antidepressivos

Amitriptilina e Venlafaxina

Triptanos*

Naratriptano e Zolmitriptano

Betabloqueadores

Atenolol e Nadolol

Recomendação – Nível C Bloqueadores dos receptores de Angiotensina (BRAs)

Candersatan

Inibidores da enzima conversora de Angiotensina (Inibidores da ECA)

LisinoprilAlfa agonistas

Clonidine e Guanfacine

Antiepilépticos***

CarbamazepinaBetabloqueadores

Nebivolol e Pindolol

Questão clínica: Em pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com 2 a 6 crises de migrânea por mês, o bloqueador do receptor da Angiotensina II é eficaz na prevenção dessas crises?Desenho: Estudo randomizado, duplo-cego, placebo-controlado. n total de 60 pacientes.Intervenção: Candesartan 16mg/dia por 12 semanas.Desfecho primário: Número de dias com migrânea.Resultado: Candesartan média de 13,6 dias (DP de 10,7 e redução de 45,6%) X Placebo média de 18,5 dias (DP de 12,5 e redução de 26,3%) valor de p < 0,001

Tronvik E, Stovner LJ, Helde G, Sant T, Bovim G. Prophylactic treatment of migraine with an angiotensin II receptor blocker: a randomized controlled trial. JAMA 2003; 289:65– 69.

Questão clínica: Em pacientes com idade entre 19 e 59 anos, com 2 a 6 crises de migrânea por mês, o inibidor da ECA (Lisinopril) é eficaz na prevenção dessas crises?Desenho: Estudo randomizado, duplo-cego, placebo-controlado. n total de 60 pacientes.Intervenção: Lisinopril 10mg 1 vez ao dia por 1 semana e 2 vezes ao dia por 11 semanas.Desfecho primário: Número de horas e dias com migrânea.Resultado: Lisinopril média de 29 horas e média de 19,7 dias X Placebo média de 162 horas e média de 23,7 dias.

Schrader H, Stovner LJ, Helde G, Sand T, Bovim G. Prophylactic treatment of migraine with angiotensin converting enzyme inhibitor (lisinopril): randomised, placebo controlled, crossover study. BMJ 2001;322:19 –22.

Recomendação – Nível UAntiepilépticos***GabapentinaBetabloqueadoresBisoprololAntidepressivosFluoxetina**, Fluvoxamina ** ou Protriptilina*

Antitrombóticos

Acenocoumarol e Coumadin

Bloqueadores de canal de cálcio

Nicardipina, Nifedipina, Nimodipina, Vaparamil

Outros agentes

Acetazolamida e Ciclandelato

Recomendações – evidências negativasAntiepilépticosLamotrigina (Nível A negativo)

Oxcarbazepina (Nível C negativo)AntidepressivosClomipramina (Nível B negativo)

Bloqueadores dos receptores de Angiotensina (BRAs)

Telmisartan (Nível C negativo)

Betabloqueadores

Acebutolol (Nível C negativo)

Outros agentesClonazepam (Nível C negativo)

Questão clínica: O Telmisartan é eficaz na prevenção da migrânea?Desenho: Estudo randomizado, duplo-cego, placebo-controlado. n total de 95 pacientes.Intervenção: Telmisartan 80mg/dia por 12 semanas.Desfecho primário: Redução do número de dias.Resultados: Telmisartan redução de 1,65 dias X Placebo redução dee 1,14 dias, valor de p > 0,05.Conclusão: Telmisartan não demonstrou diferença estatisticamente significante na redução dos dias de migrânea.

Diener HC, Gendolla A, Feuersenger A, et al. Telmisartan in migraine prophylaxis: a randomized, placebo-controlled trial. Cephalalgia 2009;29:921–927.

Questão

1) De acordo com o Guideline AAN, qual das seguintes drogas tem evidência suficiente para a recomendação do não uso na prevenção da migrânea?

A. GabapentinaB. LamotriginaC. VenlafaxinaD. Valproato de sódioE. Amitriptilina

Resposta

1) Nível A negativo

A. Gabapentina Antiepiléptico Nível UB. Lamotrigina Antiepiléptico Nível A negativoC. Venlafaxina Antidepressivo Nível BD. Valproato de sódio Antidepressivo Nível AE. Amitriptilina Antidepressivo Nível B

Recomendação – Nível A

Ervas, Vitaminas, Minerais e outras intervenções

Petasinas (Petasites)

Antilerg (Aché) é um medicamento fitoterápico com potente atividade antiinflamatória (antagonista de receptores H1 da Histamina). Cada comprimido contém 17,8 a 40 mg de extrato das folhas de Petasites hybridus (equivalente a 8,0 mg de petasinas). Dose máxima 6 comprimidos por dia.

Recomendação – Nível B AINE**

Ibuprofeno (200mg – 1 a 2 comprimidos a cada 4 a 6 horas, enquanto o sintoma persistir. Não exceder 6 comprimidos/dia)Fenoprofeno, Cetoprofeno, Naproxeno, Naproxeno de sódioHistamínicos, Anti-histamínicos e Antagonistas dos receptores de Leucotrienos

Histamine SC

Ervas, Vitaminas, Minerais e outras intervenções

Rivoflavina, Magnésio, Matricária MIG-99

• Questão clínica: O N-alfa-metil-histamina pode ser eficaz no tratamento profilático do paciente com migrânea.• Potente afinidade seletiva com os receptores H3, mecanismo capaz de inibir a resposta ao edema

neurogênico da fisiopatologia da migrânea.

• Desenho: Fase III - Randomizado, grupo controle-placebo, duplo-cego, n=60.

• Intervenção: N-alfa-metil histamina SC 1-10ng duas vezes por semana.

• Desfecho primário: Redução da frequência das crises.

• Resultados: Frequência das crises por mês – Histamina 4,8 para 0,6 X Placebo 4,8 para 3,8 p 0,0001 (em 8 semanas).• *Prurido no local da aplicação (raro).

• Conclusão: Histamina SC demonstrou eficácia estatisticamente significante em reduzir a frequência das crises de migrânea.

Can. J. Neurol. Sci. 2006; 33: 195-199

• Desenho: randomizado, duplo-cego, grupo controle-Valproato de sódio, n =92, por 12 semanas.

• Intervenção: Histamina SC 1-10ng duas vezes por semana X Grupo controle- Valproato de sódio 500mg via oral, dose diária.• * Valproato de sódio 37% náuseas, 34% tremor.

• Resultados: Redução da intensidade e da duração das crises, p<0,001.

• Conclusão: Histamina demonstrou superioridade no tratamento da prevenção de migrânea quando comparado com o Valproato de sódio.

• Desenho: Randomizado, grupo controle-Topiramato, duplo-cego, n=90.

• Intervenção: Histamina SC 1-10ng duas vezes por semana X Grupo controle – Topiramato 100mg via oral dose diária.

• Resultados: Grupo Histamina - redução da frequência, intensidade e duração das crises em 50% (p<0,001).***

Recomendação – Nível C AINE

Flurbiprofeno, Àcido mefenâmico

Histamínicos, Anti-histamínicos e Antagonistas dos receptores de Leucotrienos

Ciproeptadina(Cobavital® Cada comprimido: 1mg cloridrato de Ciproeptadina e 1mg Cobamamida)

Ervas, Vitaminas, Minerais e outras intervenções

Co-Q10, o estrogênio

• Desenho: Randomizado, duplo-cego, 3 meses. n=259 em 4 grupos.

• Intervenção: Ciproeptadina 4mg por dia X Propanolol 80mg por dia X Combinação X Placebo

• Resultados: Maior redução da frequência e da intensidade da migrânea no grupo da associação Ciproeptadina e Propanolol.

Recomendação – Nível U AINE

Aspirina, Indometacina

Histamínicos, Anti-histamínicos e Antagonistas dos receptores de Leucotrienos

Montelucaste (Nível B negativo)

Ervas, Vitaminas, Minerais e outras intervenções

Ômega-3

• Desenho: Fase III, randomizado, duplo-cego, grupo controle, n=270, por 16 semanas.

• Desfecho: Eficácia – redução 50% da frequência.

• Intervenção: Aspirina 300mg X Metoprolol 200mg• Resultados: Frequência média das crises Aspirina (3 para 2) X

Metoprolol (3 para 1)• Eventos adversos em 37 pacientes do grupo Aspirina e em 73 pacientes do

grupo Metoprolol.

• Conclusão: Metoprolol demonstrou superioridade no tratamento da prevenção de migrânea quando comparado com a Aspirina, porém com maior taxa de eventos adversos.

• Desenho: 39876 profissionais de saúde do sexo feminino > 45 anos – Doses baixas de Aspirina e Vitamina E

• Intervenção:– 525 mulheres – 100mg de Aspirina dose diária +

Vitamina E– 476 mulheres – Aspirina Placebo + Vitamina E

• Resultados:– Redução de 59,6% X 56,4% na frequência em 3 anos• Odds Ratio 1,13 IC 95(0,86–1,48)

Caso clínico

• Cefaleia diária Prevenção medicamentosa

– Propanolol (Nível A) início com 80mg/dia ***

– Estratégias não-medicamentosas

– Reduzir o uso do Ibuprofeno

– Realizar um diário de dor• Identificar gatilhos e avaliar resposta terapêutica.

Caso clínico (retorno II)

Paciente retorna após 3 meses.Refere melhora das dores, com frequência de 2 vezes na semana após uso do Propanolol. Além de boa reposta ao Ibuprofeno.Queixa-se de tonturas desde o início do Propanolol, sem melhora nos 3 meses.Negou outros sintomas neurológicos e não se ausentou no trabalho.Diário da dor: condimentos como possível gatilho de alguns episódios.

Caso clínico (retorno II)

• Melhor controle das cefaleia.

• Apresentou efeitos colaterais ao Propanolol– Não deve ser aumentada a dose– Suspender o Propanolol

• Iniciar Topiramato 25mg/dia por 4 semanas

• Aumentar para 50mg 2X ao dia**.

• Ibuprofeno para as crises + diário da dor.

Caso clínico (retorno III)

Paciente retorna após 3 meses. Sem cefaleia há 1 mês e sem uso do Ibuprofeno nesse período. Relata boa tolerância ao Topiramato.

- Bom controle das crises com o Topiramato.- Rever medidas não-medicamentosas de

prevenção.- Alerta quanto possível gestação, devido ao

efeito teratrogênico do Topiramato.

RESUMOAntiepilépticos***Topiramato, Divalproato de sódio**, Valproato de sódio

BetabloqueadoresPropanolol, Metoprolol, Timolol

Triptanos*

Frovatriptano

Ervas, Vitaminas, Minerais e outras intervenções

Petasinas (Petasites)Antilerg (Aché) é um medicamento fitoterápico com potente atividade antiinflamatória (antagonista de receptores H1 da Histamina). Cada comprimido contém 17,8 a 40 mg de extrato das folhas de Petasites hybridus (equivalente a 8,0 mg de petasinas). Dose máxima 6 comprimidos por dia.

Obrigada!