Enxertos Cutâneos

Félix Dong-lk Lee • Francisco Claro de Oliveira Júnior

• INTRODUÇÃOApele ou tegumento é o tecido que recobre todo o corpo

humano. Com uma superfície corporal de aproximadamente2 m2, ela é composta de duas camadas: uma mais superficial, a epiderme, e outra mais espessa e profunda, a derme.A epiderme, composta de um epitélio escamoso estratifica-do, possui uma camada superficial, que é o estrato córneo,e uma mais profunda, o estrato germinativo ou camadabasal, onde ocorrem as mitoses. A derme, que é rica em fibras colagenas e elásticas responsáveis pela capacidade dedistensão e contração da pele, é composta pelas camadaspapilar, mais superficial, e a reticular, mais profunda. Nelaestão presentes ainda os anexos de pele constituídos porpelos, glândulas sudoríparas e sebáceas que, de origemepidérmica, invadem a derme durante o desenvolvimentoembriológico.A pele é um órgão fundamental para a sobrevivência de

um organismo com indispensável função de proteção física,química e microbiológica, além de representar importantecontribuição para regulação térmica do corpo humano. Asua espessura varia de 1 a 4 mm e é dependente da região docorpo, raça, idade e estímulos externos diretos.O enxerto de pele tem como definição a transferência de

um segmento avascularizado de pele (de espessura parcialou total) de uma região doadora para outra receptora. Considerando-se a elastina e o colágeno presente na derme, oenxerto cutâneo apresentará:

• Contração primária: secundária à ação imediata da elastina sobre o segmento removido do organismo, o enxertosofrerá maior contração quanto maior for a sua espessura de derme, que representa maior concentração deelastina;1'1

• Contração secundária: devido à ação de miofibroblas-tos durante o processo de cicatrização no leito receptor.Quanto mais fina a camada de derme e, consequentemente, menor a capacidade estrutural do segmento por baixadensidade de colágeno, maior será a sua deformação porinfluência de forças externas.'3

• CLASSIFICAÇÃO DOS ENXERTOSCUTÂNEOS

1. Quanto à origem:• Autoenxertos: obtidos do mesmo indivíduo, são utilizados para a cobertura temporária ou para a reparaçãodefinitiva de uma área cruenta. Podem ser armazenados por até 2 meses após a sua retirada se em soluçãosalina a 5°C.''

• Homoenxertos: obtidos de indivíduo diferente, porémda mesma espécie. Retirados de cadáver, são o curativobiológico gola simulará.1 Podem ser utilizados apenaspara a cobertura temporária de extensas áreas cruentas, uma vez que ocorre rejeição imunológica tardiacom perda completa do enxerto. Em grandes queimados, têm sua maior indicação, devido à sua maiordurabilidade em decorrência da imunossupressão doreceptor.'"3 O maior problema desse enxerto é o elevado custo e o potencial de transmissão de doenças,como HIV, citomegalovírus e hepatites.5-6

• Xenoenxertos: retirados de outras espécies. Geralmente de pele de porco ou rã, têm grande papel emáreas extensas como curativo biológico, contribuindopara a estimulação de tecido de granulação no leitoreceptor.1"3-7-8

2. Quanto à espessura:• Espessura parcial: formados pela epiderme e parte daderme. Permitem a cobertura de extensas áreas corporais. Quanto mais fino o enxerto, ele apresentará:menor contração primária e maior secundária, pioresresultados estéticos, maior facilidade de integração aoleito receptor e maior comprometimento funcional daárea enxertada.- Fino (0,015 a 0,020 cm)- Intermediário (0,020 a 0,035 cm)- Espesso (0,035 a 0,053 cm)

• Espessura total: formados pela epiderme e totalidadeda derme. Não permitem a cobertura de áreas extensas, uma vez que são retirados de áreas doadoras limitadas que não se reepitelizam. Esses enxertos têm

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Epiderme —

Derme —

Hipoderme —

maior contração primária e menor secundária, melhorresultado estético, maior dificuldade de integraçãoao leito receptor, que precisa ser bem vascularizado,e menor comprometimento funcional local, pois, alémde causarem menor contratura cicatricial, fundamentalem articulações, ainda podem carrear anexos cutâneose apresentar retorno sensitivo nas áreas enxertadas.

3. Quanto à forma:• Enxertos em estampilha: de espessura parcial, empequenos fragmentos, muito utilizados para reparargrandes áreas de perda de substância; têm resultadoestético muito pobre pela proliferação epitelial geralmente hipertrófica entre uma estampa e outra.

• Enxertos em malha: de espessura parcial, usados comum expansor de pele tipo Tanner ou Zimmer, que fazcortes em toda a superfície do enxerto, ampliando ofragmento de 1,5a 9 vezes. Apresentam mau resultadoestético, que piora com o graude expansão. Úteis paracobertura de áreas extensas.

• Enxertos laminados ou em tiras: enxertos de pele parcial que são obtidos com aparelhos próprios (dermá-tomos ou facas manuais) e implantados diretamentenas áreas receptoras. Apresentam melhores resultadosestéticos, com superfícies contínuas.

• INDICAÇÕES DOS ENXERTOS CUTÂNEOS• Curativo temporário de extensos ferimentos;• Cobertura de extensos ferimentos nos casos de escassezde tecidos adjacentes;

CAPÍTULOS • ENXERTOS CUTÂNEOS

Fig. 5.1 • Esquema da peleem corte transversal representando suas característicashistológicas [(1) foliculo pilosoe (2) glândula sudorípara] e aespessura do enxerto de pele:(A) enxerto de pele parcial fino(0,015 a 0,020 cm), (B) enxertode pele parcial intermediário(0,020 a 0,035 cm), (C) enxertode pele parcial espesso (0,035a 0,053 cm) e (D) enxerto depele total.

• Cobertura de ferimentos secundários ao tratamento onco-lógico;

• Opção aos tratamentos mais complexos em casos de maiormorbidade, risco e alto potencial de complicação;

• Outros.

kÁREA DOADORAAescolha da área doadora dependerá do tipo do ferimen

to a ser tratado:• Pele parcial:- a área doadora cicatriza por segunda intenção, atravésda regeneração da epiderme por imigração epitelialdos anexos da pele presentes na derme. E possível a realização de várias retiradas na mesma área; entretanto,deve-se aguardar a reepitelização desta, uma vez queo número de retiradas depende da espessura da pelena área doadora e da espessura do enxerto retirado,porque a derme nunca se regenera.

- A retirada pode ser de qualquer região do corpo, preferencialmente de áreas cobertas, sendo as regiõesmais utilizadas as que possuem um bom apoio ósseo,como região anterolateral da coxa, superfície internado braço, couro cabeludo, nádegas e região pubiana(Fig. 5.2).

- No pós-operatório, a área é ocluída com uma camadade raiom embebido em solução salina, gaze, algodãoe faixa crepe. Este curativo é retirado no 3Ü dia pós-operatório, mantendo-se o raiom aderido à ferida. Aárea é mantida exposta e o raiom vai se desprendeu-

CAPÍTULOS • ENXERTOS CUTÂNEOS

Enxerto de

pele parcial

Enxerto de

pele total

Enxerto de

pele totalEnxerto de

pele total

Enxerto de

pele total

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Fig.5.2 • Áreas doadoras de enxertocutâneo parcial e total

do conforme vai ocorrendo a reepitelização da ferida,no prazo de 5 dias, para enxertos finos, até 6 semanas,para os mais espessos.311 Curativos com poliuretanosou outros materiais sintéticos também podem ser utilizados.

• Pele total:

- Retirada com extensão limitada, uma vez que não ocorre reepitelização da área doadora.

- Deve estar localizada em áreas pouco visíveis, para evitar comprometimento estético adicional, assim comorespeitar as linhas de tensão cutânea. As principais áreas doadoras são: regiões retroauricular, pré-auricular,supraclavicular, inguinal, palpebral, abdominal, areo-lar, dobras articulares e grandes lábios (Fig. 5.2).

- No pós-operatório é realizado curativo oclusivo simples com gaze e micropore.

• ÁREA RECEPTORA• Deve ter boa vascularização; não podem ser utilizadoscomo áreas receptoras o tendão sem paratendão, a car-tilagem sem pericôndrio e o osso cortical sem periósteo;nesse caso, o osso poderá ser raspado para exposição damedular que possui boa vascularização e permite a enxer-tia. Dar preferência para enxertos parciais em áreas comleito receptor de vascularização incerta.

• Precisa estar limpa, sem tecidos desvitalizados ou infec-ção bacteriana (Fig. 5.3Ae B).

• O controle da hemostasia é um fator importante a ser considerado, uma vez que o hematoma é o principal responsável pela perda do enxerto.

• As comorbidades clínicas do paciente também devem serlevadas em consideração para avaliar a qualidade da áreareceptora.

• No caso de granulação exuberante, ela deverá ser raspadae nivelada.

• Seromas ou hematomas sob o enxerto, observados apósa retirada do curativo, devem ser sempre drenados comuma agulha.

• O curativo pós-operatório deve ter imobilização e compressão adequadas para permitir a integração do enxertoe evitar a formação de seroma ou hematoma:- Nos enxertos de pele parcial, pode-se utilizar a oclu-são com raiom embebido em solução salina, gaze, algodão e faixa crepe ou micropore, exercendo-se certapressão local por período de 5 dias. Após esse período,pode ser feitoum curativo de proteção ou a área podeser mantida aberta (Fig. 5.3C e D). Nesse período, aárea enxertada precisa ser hidratada freqüentementecom óleo mineral ou vegetal.

- Nos enxertos de pele total, deve-se fixar, com pontosde sutura à área enxertada, o curativo revestido comraiom embebido em solução salina (curativo tie-over)por um período de 3 a 5 dias (Fig.5.4).

• MECANISMOS DE INTEGRAÇÃODO ENXERTO

• Fase de embebição plasmática: o enxerto se nutre, nasprimeiras 48 h, por embebição no plasma do leito receptor. Apresenta aumento de peso de aproximadamente10% após 1 h da enxertia, chegando a 52% após 20h, pos-

32 CAPÍTULO 5 • ENXERTOS CUTÂNEOS

L..•

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Fig.5.3 • A. Paciente vítimade atropelamento com fraturaexposta e queimadura de terceiro grau em ambos os membros inferiores, mostrando ferimento com grande quantidade de tecido necrótico e fibrina. Exemplo de feridacom inviabilidade de enxertia. B. Amesma paciente, mostrando, após2 semanas de tratamento, boa evolução com farta quantidade de granulação da ferida. Exemplo de ferida com indicação precisa para enxertia cutânea.C. Mesma paciente em pós-operatório de 3 dias de enxertia de pele parcial com área doadora de coxas, a seta mostrando o aspecto do curativo da áreadoadora. D. Pós-operatório de 2 semanas mostrando epitelização completa da área doadora (setas) e completa integração do enxerto na área receptora.

—

Fig.5.4 • Exemplode curativo tipo tie-over para enxerto cutâneo de peletotal.

sivelmente em decorrência do ainda inexistente sistemade drenagem venoso e linfático.1-3-9Fase de inosculação: após 48 h, estabelecem-se conexõesvasculares entre o enxerto e o leito receptor. Inicia-se airrigação sangüínea no enxerto, com início da eliminaçãodo edema.1'31"Fase de neovascularização: indução de angiogênese comformação de novos capilares. Fluxo sangüíneo com velocidade normal no enxerto e regressão corrjpleta do edemaé estabelecido entre o 7Qe o 10a dias.1-3

COMPLICAÇÕESNão integração do enxerto está relacionada à presençade hematoma, infecção, seroma, mobilização inadequada do enxerto e erros técnicos (colocação invertida doenxerto no leito receptor, com derme virada para fora).Hematomas e seromas devem ser sempre drenados comagulha;Alteração da pigmentação do enxerto ou da área doadora, a qual poderá ser tratada por abrasão, maquiagem, tatuagem ou enxertos superpostos;12

CAPITULO 5 > ENXERTOS CUTÂNEOS 33

Quadro 5.1 • Comparação entre os enxertos de pele total e parcial

Enxerto

Pele parcial Pele total

Composição Epiderme e parte de derme Epiderme e toda a derme (pode conter anexosde pele)

Viabilidade Sobrevivência mais fácil, quanto mais fino for Mais difícil sobrevivência; devem ser utilizados emáreas receptoras bem vascularizadas

Contração Primária Menor, quanto mais fino for Maior

Contração Secundária Maior,quanto mais fino for Menor

Resultado Estético e Funcional Final Pior,quanto mais fino for Melhor

Extensão da Área Doadora Extensa Limitada

• Hipertrofia da área doadora, que pode ser tratada commalhas compressivas;

• Infecção da área doadora.

• ENXERTOS COMPOSTOS DE PELEDefinem-se como enxertos de pele associados a outro te

cido, histologicamente diferente, mas interconectaclos ana-tomicamente:

• Condrocutâneos ou condromucosos (pele ou mucosa ecartilagem):- Utilizados para a reconstrução estrutural nasal epalpebral.2-3'13

- Têm como áreas doadoras as diversas regiões do pavilhão auricular externo (hélix, antélix e concha) e scptonasal.

- Os casos de insucesso geralmente ocorrem por congestão linfática e nervosa. E contraindicada a enxertia de

fragmentos com diâmetro superior a 1 cm.• Dermogordurosos (derme e gordura):- Enxertos de preenchimento com pele desepidermiza-da, utilizados em áreas de depressão ou atrofia;23

- Utilizados com finalidades reparadoras e estéticas;- Têm como área doadora e reparadora qualquer regiãodo corpo; entretanto, a área doadora deve estar localizada em locais onde a cicatriz fique pouco aparente.Grandes volumes devem ser retirados do abdome, nádegas e coxas;

- Apresentam reabsorção do volume enxertado de aproximadamente 50%.

k SUBSTITUTOS DE PELESão uma opção ao enxerto cutâneo. Genericamente cate

gorizados em três grupos quanto à sua durabilidade:

• Temporários: permanecem na ferida até a sua cicatriza-ção.

• Semipermanentes: permanecem na lesão até, eventualmente, serem substituídos por um autólogo.

• Permanentes: apresentam componentes dérmicos e epidérmicos e são designados para substituir os enxertoscutâneos autólogos.

Quanto à sua composição, são categorizados em bilami-nados sintéticos, compostos de colágeno e tecido derivadode cultura celular.1-31"1"17

• Bilaminados: apresentam uma camada externa, que mi-metiza a epiderme, e uma camada interna, que mimetizaa derme.- Biobrane: bilaminados temporários; a camada externaé composta de silicone porado, para permitir a transu-dação, e a interna é formada de náilon e colágeno tipoI, para permitir sua adesão à ferida com estimulação deformação de matriz extracelular.1*

- Integra: bilaminados temporários; a camada interna éformada de matriz porosa de colágeno de tensão bovino e glicosaminoglicano. A camada externa é formadapor um polímero sintético que se desprende assim quea camada interna é integrada à ferida para a formaçãode neoderme.19

- Apligraft: bilaminados permanentes que apresentamuma camada externa formada por queratinócitoshumanos, com camada córnea bem diferenciada. Acamada interna é formada por colágeno bovino impregnada de fibroblaslos humanos de origem neo-natal.2"

• Compostos de colágeno: apresentam apenas o componente que representa a derme; necessitam de coberturaadicional para a camada externa se forem usados comocurativos definitivos (como homoenxerto de pele parcialfina ou cultura de queratinócitos):- Dermagraft T.C.: curativos biossintéticos semipermanentes; formados por uma matriz de ácido poliglicó-lico e fibras permanentes de poliglactina o culturas defibroblastos de neonatal.

- AlloDerm: curativos semipermanentes compostos dederme de cadáveres desepidermizada criopreservadae liofilizada.

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