長期照顧管理概論

臺北市政府衛生局

師(一)技正王素琴

108年10月4日

課程目標

1. 能了解長期照顧管理與服務概念

2. 能了解居家護理於台灣地區的發展與國際趨勢

3. 能了解居家護理師之角色功能

大綱

壹、前言

貳、長期照護與管理

一.長期照顧之意義：定義、對象及服務內容

二.長期照顧管理意義

參、居家照護簡介

一.居家照護意涵

二.居家照護發展

三.我國居家護理的發展

肆、居家護理師角色功能

壹.前言一.人口結構變化：出生率下降、老年人口增加、扶養比改變

二.社會變遷：由農業→工業社會；居住地農村→都市

三.家庭結構改變：小家庭、雙薪家庭、頂客族

四.照顧者改變：家庭照護者→本地看護→聘用外籍看護工

五.科技文明：醫療技術提升，慢性病人口增加

六.醫療服務擴展：居家醫療、遠距照護、通訊診療

Why?

社區民眾需求

• 人口老化

• 醫療保健體系：

• 後續性照護，出院準備服務推展。

• 因應DRG實施：sicker & quicker

• 長期照護需求

病患應往何處去!

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一、長期照顧(護)意義

1.何謂長期照顧?

指身心失能持續已達或預期達六個月以上者，

依其個人或其照顧者之需要，

所提供之生活支持、協助、社會參與、照顧及

相關之醫護服務。

(長照服務法第三條)6

貳、長期照顧與管理

2.何謂身心失能?

失能-日常生活功能受損

定義：

經「日常生活活動功能(ADL) 」或「工具性日常生活活動功能

(IADL) 」及心智狀態評估(SPMSQ或CDR)，判定為失能者。

ADL：進食、移位、如廁、洗澡、平地走動、穿脫衣褲鞋襪等。

IADL：上街購物、外出活動、食物烹調、家務維持、洗衣服等。

簡易心智狀態問卷(Short Portable Mental Status

Questionnaire，簡稱 SPMSQ）

臨床失智評分量表（ the Clinical Dementia Rating Scale，

簡稱 CDR）

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3、長期照顧服務種類

依所提供方式區分

資料來源：長期照護 (陳清惠等著2005)

長期照護機構

醫療照護

生活照顧

服務體系 衛生醫療社會福利體系退輔會體系

其他服務體系

主管機關

中央 衛生福利部 退輔會 勞動部

地方 衛生局 社會局 榮民服務處 勞動局

法規已有 護理人員法 老人福利法

106年6月 長照服務法

服務類型

住宿型機構

一般護理之家 安養機構/老人公寓

長期照顧機構身障生活照顧機構

榮民之家榮民醫院

社區式/含居家式

日間照護居家照護

居家服務日間托老/服務團體家屋家庭托顧

家庭照顧者支持式

機構喘息服務照顧者訓練

居家喘息服務生命連線送餐問安老人保護/協尋專

線各類補助

外籍家庭監護工

聯結式服務

出院準備服務長期照顧管理中心

老人服務中心

長期照護服務體系

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二、長期照顧管理意義

1. 長照為何需要管理?

– 個案服務需求多元、複雜、持續性

– 資源需要協調與整合

– 跨專業間共同合作

2. 照顧管理: (照顧管理\個案管理)

– 以標的資源及計畫性服務達到個案特殊需要的有效方法。

– 目標是管理處遇和支持

– 管理服務輸送的過程：需求評估、協調與服務輸送

– 照顧管理專員、長照個管師、出備個管師

參、居家照護簡介

一.居家照護意涵

二.居家照護發展

三.我國居家護理的發展

居家照護

(Home health care)

•對有後續照護需求之個案及家庭，能在自己的居家環境中獲得定期性的專業健康照護服務，並達到健康促進、健康維護及疾病預防的目標。（陳靜敏等，1998）

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在宅照護

居家護理服務

復健醫療

居家(在宅)服務社會

服務

居家照護服務

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二、居家照護發展

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* 1987試辦居家照護* 1989公保試辦居家照護給付，提供居家重度功能障礙病人之技術性護理服務

* 1993護理人員法「護理機構設置標準」頒布，法定居家照護機構名稱* 1995 全民健保給付居家照護(技術性護理服務)* 1996全民健保擴大給付護理之家內專業性醫療護理服務* 1995試辦給付「安寧居家療護」* 1998老人長期照護3年計畫

* 訂定目標：居家社區30%，機構70%* 每1縣市設置長期照顧管理中心，推動單一窗口及個案管理制度

* 2000‐2003建構長期照護體系先導計畫* 試辦擴大居家護理給付範圍，開始提供居家復健

* 2007‐迄今我國長期照顧十年計畫* 2018 全國擴大居家護理給付範圍，全國提供居家復健

三、我國居家護理發展

• 居家護理發展史

• 護理人員法與護理機構設置

• 居家護理服務內涵:

– 目的、對象、內容

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居家護理發展史

60年：彰化基督教醫院

65年：馬偕紀念醫院

72年：群醫中心社區居家護理，偏遠地區

76年：衛生署實驗計畫，護理師護士公會試辦（獨立型態）

78年：公保試辦居家護理業務

80年：護理人員法頒佈

83年：護理師護士公會停辦居家護理

84年：健保實施居家護理納入保險。

1.• 健康問題之護理評估

2• 預防保健之護理措施

3.• 護理指導及諮詢

4.• 醫療輔助行為：應在醫師之指示下行之

(一)護理人員執行業務範圍：

(護理人員人員法第二十四條)

(二)

• 明定設置目的：為減少醫療資源浪費，因應連續性醫療

照護之需求，並發揮護理人員之執業功能，得設置護理

機構。

• (護理人員人員法第十四條)

(三)

• 服務對象：(護理人員法第十五條)

• 罹患慢性病需長期護理之病人。

• 出院後需繼續護理之病人。

• 產後需護理之產婦及嬰幼兒。

在宅：居家護理住宿：護理之家

機構負責人：護理人員

護理機構種類

1.居家護理

• 護理人員於個案居住處所提供之護理服務

2.護理之家分3類

– 一般護理之家

– 產後護理之家

– 精神護理之家

• 個案居住於機構中，由專業人員提供24小時照護服務。

居家護理服務類型

慢性病居家護理（最主要）

安寧療護居家護理

呼吸照護居家護理

• (整合型呼吸照護計畫IDS4)

居家護理目的

• 持續性照護、減少再住院、提升生活品質、維持家庭完整，減少經濟負擔增進照護技能。個案及家屬：

• 擴展護理專業領域、提升成就感、護理企業化經營。護理專業：

• 提升服務滿意度、縮短住院日、增加病床使用率。醫療機構

High quality care、Cost-effective care、A unique approach to health care、high level of patient satisfaction。

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誰需要居家護理??

失能、慢性病患者病情穩定家中受照顧

有明確醫療照護需求

有技術護理服務需求

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居家護理服務內容

評估：醫療照護需求

特殊護理或技術性護理服務

日常生活照顧

其他醫療服務：如復健、營養、藥物諮詢

社會福利資源轉介

居家護理照護項目(依健保規範)

訪視，診察

一般治療處置

呼吸,消化及泌尿系統各式導管與造口之護理(鼻胃管、導尿管、氣切管)

代採檢體送檢

有關病人護理指導及服務事宜

預防接種

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居家護理服務型態

醫院附設

獨立型態

衛生所或診所附設

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肆、居家護理師角色功能

• 照護者

• 個案管理者

• 家庭支持者

• 照護協調者

• 教育者

• 諮詢者

• 代言者

• 機構管理者