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平成26年度 長浜米原地域医療支援センター事業紹介

長浜米原地域医療支援センター

専門員 今井享子

• 出前講座 12回／年 実施

• 地域医療福祉フォーラム開催 在宅看取り月間の１１月1日（土）に実施

• 在宅医療カフェ 4回／年 実施

• 地域のシンポジウムに参加

• 在宅医療をされている診療所などに下記の医療機器を貸出

往診用エコー（４２）往診用心電計（４２）吸引器（２０）ネブラーザー（１０）など 訪問看護ステーション・・・長時間尿動態データーレコーダー（ゆりりん）10台

病院・・・人体シュミレーター1体・フィジコ１体・ﾆｭｰﾎﾞｰﾝ3体（ブレード３個）

（長浜赤十字病院と市立長浜病院に１年交代で貸出）

１、在宅医療の普及啓発

医師体験ショップでも 教育用にシュミレーターを活用

出前講座の一部紹介

出前講座の一部紹介

出前講座の一部紹介

（適切な救急車利用について）

一人で最期まで家にいられるの？ 孤独死が心配や

出前講座の一部紹介

出前講座の一部紹介

◎歩けなくなった時 希望を伝えられる ギリギリの所 ◎食べられなくなった時 希望・意思は、伝えられ ないことが多い

いつ書くの？ 今でしょう！

我が家の事例紹介（実父の場合）

・81歳 主介護者 妻 長男夫婦 孫3人と同居

・60歳代前半で糖尿病が原因で小脳梗塞発症、バランス感覚が悪く補助具が

必要になる。 食事やインスリン管理は妻が担当

・平成18年に再梗塞で寝たきりになり、介護保険サービスを利用（要介護５）

訪問看護やディサービス、ショートステイなど

・亡くなる1年前から、「とろみ食」に変更→肺炎を再発し入退院を繰り返す

・一旦肺炎が軽快し食事訓練が開始→吸引が必須で経口摂取困難な状況

●今後の医療についてカンファレンス

○栄養をどうするか 胃ろうは拒否、点滴も先延ばしするだけと・・・

○最期の療養先を何処にするか（看取りの場所）

妻は死にゆく経過を体験していないので自宅では「怖い」という思いが強かった

同居の長男は「何もしないのは世間体に悪い」・・・・最終的には自宅看取り方向に

主治医から後押し

医療費の抑制もあるが、最近では何もしない看取りも増えている。

他から何か言われても堂々としていなさいよ！

自宅では・・・ 退院時に娘からかかりつけ医に「自然な形での看取り」を伝え、緊急時の往診を依頼

殆ど水分が入らなくても5日間生きた！ 呼吸も楽そう！傾眠様も時々目覚めて会話もＯＫ 食べたい物は？「ある」と返答 介助でアイスクリームを摂取 病院では殆ど傾眠様で意識の確認はできなかったのに・・・ かかりつけ医や訪問看護師さんから「何かあったらいつでも連絡して」と言われ・・・ 「自宅の方が楽！」と・・・母親は安心して自宅で見守る事ができた

退院4日目の夜、呼吸も血圧も良好であるが「皆が寝ている間に呼吸が止まっているかもしれないね」と母親に話した。 翌朝、母親から「あーぁーという」と電話。 血圧を測ってもらうと８０台に下がっている すぐに実家に行き、６時を待ってかかりつけ医に電話をするとすぐに往診して頂いた ・・・死亡診断書の24時間ルール・・・

家族全員でベッドを囲むと、孫が「じいちゃん・・・」と大声で呼びかけた すると、その声に反応して、大きく開眼し皆を眺めて呼吸が止まった 最後の瞬間の出来事は家族の心にストンと落ちた 「いのちを繋ぐ事」 本人にとっては最期の大仕事。孫達にとっても良い人生経験に 「人は２度死ぬ」と言われるが・・・肉体が無くなる時、皆から忘れ去られた時 忘れない限りは心の中で生きている！！

最終段階の話し合い 合計よく話し合っている 37一応話し合っている 101全く話し合っていない 103未回答 21

262

エンディングノートの必要性 合計必要 179分からない 57必要でない 4未回答 22

262

エンディングノートの作成状況 合計作成 22作成していない 187未回答 27これから作成 26

262

よく話し

合っている14%

一応話し

合っている39%

全く

話し合って

いない39%

未回答8%

必要68%

分からない22%

必要でない2%

未回答8%

作成9%

作成して

いない71%

未回答10%

これから

作成10%

出前講座等のアンケート結果から

出前講座とフォーラム参加の方々（262人）の意向は県の調査と同様に「エンディングノートの必要性は感じていても中々行動には至っていない」という結果でした。（自分事として考えていない）

アンケート・・・出前講座はきっかけ作り ・救急車の利用方法を考えなおす必要あり ・サロンの話題に、少し重いかな？と 思ったが一度は聞いておいてもらって よかった。 ・自分のこれからを考える機会になった ・身寄りのない単身の方からは、誰に相談 すればよいのか？西欧のように安楽死や 尊厳死を希望しますという意見があった ◎単身者の高齢期の不安は切迫しています

地域医療福祉フォーラム 2014 ≪参加人数≫ 240人（スタッフ込）

≪アンケート結果から≫

≪アンケート回答者≫ 144人（回答率68%）

≪住居地≫

長浜市 110人 米原市 21人 その他 11人

未回答 2人

≪性別≫ 男 40人 女 99人 未回答 5人

≪ご意見≫

基調講演では、「大変良いとまぁまぁ良い」＝140人

シンポジウムも、上記＝112人

家での看取り・・・意味のある事と知って安心

情けは人の為ならず・人生にガイドラインはないと

いう言葉が身に染みた

中には、自宅看取り＝ハッピィな事ばかりではないと

在宅医療の大変さを話題にして、皆で考えてしいと

いう意見が印象に残った

また、手話通訳を設置したが対象者がいなかった

＊アンケート結果はホームページに掲載しています

在宅医療カフェ：4回開催／年

● 湖北の中学区域（20ヶ所）から下記の地域を選定し計画 高月町（6月）・びわ地区（9月）・旧長浜市（11月）・近江地域（2月） １、地域住民さん（自治会長・民生委員・健康推進委員などに参加依頼） 医療・福祉・行政関係者と一緒に、ＫＪ法を使い、その地域の課題を共有 スローガン立案 （50分） 10人グループで３～４Ｇ編成 （地域包括支援センター職員にファシリテーターを依頼） ２、発表（5～10分） ３、まとめ アンケート記入後解散

※全体で90分で終了できるように時間調整！

● 話題提供 構成団体の代表の方に講義を依頼（20分） 構成団体・・・医師会・歯科医師会・薬剤師会・訪問看護ステーション ● 意見交換会の進め方（ＫＪ法）の説明（10分）

スケジュール

住み慣れた地域で最期まで安心して暮らし続けるには、どうしたらよいだろう？ その地域に暮らす住民さんと、そこで活動する医療福祉関係者と一緒に考えてみよう！

日時 平成 27 年 2 月 12 日 （木） 15:00～16:30

場所 メディサポ（長浜市宮司町 1181－2）・・・休日診療所併設

2 階 A 会議室 １、話題提供（30 分）

～歯科と誤嚥性肺炎について～

北村歯科医院 院長 北村鉄也 先生

２、意見交換会（60 分）

住み慣れた近江町で、最期まで安心して暮らし続けていく為に、 課題（意見）と感じている項目を３～５つカードに記入

KJ 法を活用し、参加者で地域の課題を共有 課題から「今日から、何ができるか」を導く

今、「自分にできる事」「地域でできる事」など

＊FAX の場合はこのまま送信してください。 ＊参加申し込みします。 〆切 平成 27 年１月末日 FAX 65－2755

お名前 所属・職種 住所 アンケート結果を郵送します

近江地域にお住いの地域住民さんと医療福祉を支援する方と一緒に

療カフェ）

長浜米原地域医療支援センター

TEL／FAX 65－2755

●医療・福祉・行政関係者には 各団体にメールで広報 ●地域住民さんには自治会長や 民生委員、健康推進委員の代表者 に文章で参加をお願いする ●訪問看護師の知り合いを通じて、 介護経験のある一般の方に参加を 促してもらう

人集めが大変です 段取り8分！ 仕事2分！

在宅医療カフェ開催の準備

在宅医療カフェの様子

在宅医療カフェ：表札の区別化 １Ｇ 大病院志向 １Ｇ 高齢者世帯の増加 １Ｇ 老々介護 １Ｇ 医療資源の不安

単身医師の負担増 介護力低下 相談機能 老いていく事の不安

知識不足 認知症支援対策不足 かかりつけ医 交通手段の不安

サービスの損得勘定 生き方　死に方 エンディング 孤独の不安

家族の繋がりが希薄 環境問題 薬関係 生活環境の不安

近所との繋がりが希薄 介護予防 口腔ケア 地域力

地域の繋がりが希薄 多職種連携 地域交流 勉強会

認知症の増加 医師不足

家族は死への覚悟が無い 地域の繋がりの不足

２Ｇ 情報不足 ２Ｇ 家族の負担 ２Ｇ 高齢化 ２Ｇ 交通が不便（買い物）

家族関係 価値観 人間関係 地域の繋がりが希薄

薬の管理 エンディングの自己決定 不便さ 高齢者世帯

マンパワー不足 資源不足 定年後の暮らし 生活上の不安

経済的問題 交通機関の不足 個人情報 仕事の問題（産業が少ない）

ボランティア　民生委員の役割 地域交流不足 医療費 少子化問題

多職種連携 支援者への期待 医療 認知症の問題

近所関係・コミュニティ 知識不足 往診頂ける診療所がある

３Ｇ 家族の問題 ３Ｇ　 介護サービス・相談窓口 ３Ｇ　 少子化

情報不足 経済 認知症

高齢者世帯の増加 医療 独居

交通手段がない 個人情報 介護問題

買い物が不便 認知症 交流の場がない

服薬管理不足 一人暮らし 寝たきりの不安

家族機能 地域格差

４Ｇ 高齢者のみ 地域の繋がり 専門職の不足

医療連携 高齢化 地域密着施設の新設

情報 少子化

意識 老々介護

家族力 国際問題

経済力

びわの魅力

介護力

生活

イベントの参加が少ない

1回目：高月町（ 22人参加） 2回目：びわ地区　（41人参加） 3回目：旧長浜市　（27人参加） 4回目：近江地区（30人参加）

表札（タイトル）から何がいえるか ≪全体的≫●高齢化・老々介護・認々介護

日常生活の不便さ・・・要介護状態の増加認知症の増加・・・行方不明で死亡事故・虐待など残薬が多く服薬管理ができていない年金生活・・・経済的負担増「自分の最期はどうしたいか」など自分事として考えられていない老いていく事の不安未婚の子（男性）が親の介護身体機能低下の不安（車の運転）

●家族関係の希薄人生の最終段階の意思確認が不足・・・救急車通報（どの様に生きて、死にたいか　延命治療の可否など？）家族は死への覚悟が無い（病院死が多い）・・・家で看取れない

●コミュニティの希薄地域交流の不足、交流の場がない他人への関心が乏しい・・・孤独（死）個人情報保護法・・・ご近所の情報収集ができない新興住宅地の気運が低い

●医療や介護の情報不足・理解不足・・・相談窓口が分からない●定年後男性の引きこもり・・・家族関係に影響●地域格差（暮らしの有り様やニーズ・・・隣の集落は団地があり人口増加）●少子化

≪地域の特性から≫●医師の後継者不足・・・医師不足になると往診などの医師の負担が大きい（高月町）●交通手段がなく受診や買い物など生活環境の不便さ（びわ地区・近江地区）●地形の影響で水害の不安（びわ地区）●人口のドーナツ現象（限界集落）高齢化30％↑（旧長浜の市街地）●病院がない（近江地区）・・・福祉センター新設や地域密着施設がある●産業が少ない

≪住民側≫◎見守り支援（互助の精神・助け合い運動）◎家族間や自治会で具体的な話し合い◎エンディングノートの利用◎男性の社会参加促進・・・サロンなど場づくり◎世代間交流（老人と子供）

≪医療福祉行政側≫◎双方での話し合いの場をセッティング（企画）◎住民を巻き込んだ多職種連携会議◎訪問診療・訪問歯科診療・訪問薬剤師の服薬指導・訪問看護の拡充◎在宅医療の普及啓発や情報提供

参加された方は、地域の課題を其々に持ち帰って頂き、ご家族や自治会の中で話題提供や問題提起をして頂けるとありがたいです。

２、多職種連携研修会の実施・協力 対象：医療・介護・福祉・行政など地域で活動する方

◎認知症研修会 認知症ＤＶＤ視聴研修会（6月12日 14:00～・17:00～）

◎認知症講演会 疾患の基礎知識を理解し基本的な対応を学ぶ （2月3日14:00～16:00）

◎湖北地域介護サービス事業者協議会と合同研修 「高齢者のための薬の知識」の講義（10月16日 18:30～21:00） ヘルパーが現場で困っている事について

◎地域連携パス研修会 （2月12日 19:30～21:45） より良い地域連携のためのツールを検討（ワールドカフェ）

◎これからの在宅医療について語ろう会（3月5日 15:00～17:00） 在宅医療をされている先生方と一緒にグループワーク ○地域リーダー研修への協力（広報担当） 地域包括支援センター主催で2回／年 事例を通して其々の専門職が提供できる事

○事例検討会への協力（広報担当） 湖北圏域看護職連携会議主催で4回／年

（第2弾） 情報共有のための 連携ツールを作成しよう

「これからの在宅医療を語ろう会」の様子

● 畑野先生の基調講演 「在宅におけるターミナルケアと家族支援」 亡くなる2日前の入浴シーンが・・・ 自宅での笑顔が素晴らしい ● グループワークのテーマ （お薬手帳を発展させたツール・・第２弾） 切れ目なく連携する為のツールを検討 59人の関係者で協議（９シマ） 15人の先生方に参加頂きました ≪内訳≫ 医師12人（＋研修医1人）歯科医師2人薬剤師3人 看護師12人保健師3人介護2人ケアマネ15人 ＳＷ2人ＰＴ1人行政3人サービス管理者1人 事務局2人

日頃の連携で上手くいった事、困った事など 連携を促進するためのツールを話し合いましょう

●医師への連絡困難 ・すぐに指示を貰いたいとき木曜日・水曜日が休診で

連絡が取れない ・FAX で様子を伝えるが見てもらえない ・電話を掛けるタイミングに躊躇してしまう

（緊急性の無い時） ・「急ぎ・後で」をどう判断するか

●顔の見える活動 ●薬局に関して ・薬情報など相談したい時、診療所休診に合わせて休

みだと困ってしまう ・薬が見つからない 何処に行ったのか ・お薬の飲み難さは Dr？ 薬剤師？ ・薬の情報提供の仕方 ●義歯の調整ですぐにでも診てほしいがご家族スタッ

フ共に時間調整が上手くいかずどんどん後になっ

てしまう。訪問診療の手順がよく解っていない ●吸引装置の使い方を家人に誰が教えるの？ ●連絡と連携って違いますよね ●医療情報が解っていない時がある ワーファリン服用後のＩＮＲ値など ●どんな書類が何時、欲しいのでしょうか ●情報→患者さん・家族さん・調子など

○ＩＴ あさがおネット・・遠い人と人 ○在宅・外来の動き・手法は色々、ケアマネさんも色々 ・ケアマネさんを Hub にして情報を共有

・情報の動きをシェア ○訪問スケジュールを把握・・その前に情報が来る ○アナログ→共有の盤を作る（ヘルパー・ナース・家族） ・近くで同じものをみている ○同行訪問（Dr とケアマネ、ＮｓとＰＴなど顔合せ）

互いの拠点に出向いて情報を交換する（専門的技能） ○各施設の代表にＴＥＬすると、それが施設内に行き

渡るシステム・・各組織内のフォロー ○多 Dr から多処方の患者さん→情報の集約が難しい ◎ＩＴ利用のツール あさがおネット電子化 ・アナログのツール（手帳・共有盤）

これは、 1例です。

３、多職種連携会議の開催・参加

平成26年度：支援センター関連の会議出動について（議事録から）

主催 月日 時間 会議名 参加者　（敬称略）

支 4月24日（木） 17:00～19:00 認知症研修企画 片岡　筑田　澤村　佐谷　塚越　今井

支 6月3日（木） 13:30～15:30 認知症研修企画 片岡　筑田　澤村　佐谷　塚越　今井

支 6月12日（木） 14:00～15:30 認知症研修会 片岡　筑田　西村　佐谷　塚越　今井

支 6月12日（木） 17:00～18:30 認知症研修会 片岡　筑田　西村　佐谷　塚越　今井

支 5月13日（火） 13:30～15:00フォーラム実行委員会（第1回）

辻歯科Ｄｒ　若森　北川　中村　今井

支 5月27日（火） 10:00～11:00 事前打合せ 今井　中村

支 7月4日（金） 13:30～14:30フォーラム実行委員会（第2回）

辻歯科Ｄｒ　若森　　中村　堀川　今井

支 9月16日（火） 13:30～14:30フォーラム実行委員会（第3回）

若森　北川　中村　堀川　今井

支 7月23日（水） 16:00～17:15 シンポジスト打合せ（病院） 山岸　土田　間塚　今井

支 10月23日（水） 16:30～18:00 シンポジスト打合せ（病院） 山岸　土田　間塚　娘さん　堀川　今井

支 10月22日（水） 18:00～19:00 協力委員打合せ 協力委員参加　リスト有（21人）

支 11月1日（土） 12:00～17:00 フォーラム当日 協力委員参加　リスト有（28人）

橋本Ｄｒ　大橋　北川　千田　佃　葛川　湧口

芳沢　堀川　今井

橋本Ｄｒ　手操Ｄｒ　楠井Ｄｒ　東野Ｄｒ　葛川　千田　

北川　湧口　大橋　雑賀　芳沢　堀川　今井

橋本Ｄｒ　手操Ｄｒ　楠井Ｄｒ　大橋　神田Ｄｒ　芳沢

東野Ｄｒ　堀　松岡Ｄｒ　雑賀　北川　安藤　小林

馬場　佃　片岡　筑田　澤村　堀川　今井

12月1日（月） 16:30～18:30 オンライン帳票選定協議 大橋　芳沢　北川　片岡　筑田　澤村　福永　今井

1月7日（水） 13:00～15:30 ＩＣＴ普及について（ＣＭ） 佃　小林　馬場　的場　今井

12月17日（水） 19:00～20:45 （第4回）ＩＣＴ会議 協力委員参加リスト有　（17人）

7月17日（木） 10:30～12:30 かかりつけ医チラシの協議 大橋　芳沢　堀　堀川　今井

4月27日（木） 19:00～20:30 病院部会 医師６人　大橋　芳沢　堀　堀川　今井

7月30日（水） 19:00～20:30 病院部会 医師６人　大橋　芳沢　渡辺　堀川　今井

17:00～18:30 （第1回）ＩＣＴ会議8月21日（木）

9月11日（木） 18:00～20:00 （第2回）ＩＣＴ会議

医師会

（第3回）ＩＣＴ会議19:00～20:4510月22日（水）

包 6月19日（木） 10:00～11:30 多職種連携協議 片岡　今井

支 7月29日（火） 20:15～21:00 研修企画　（看護学校） 若森　澤　千田　湧口　ヘルパー2人　今井

包 9月2日（火） 10:30～12:00アンケート集計（リーダー会）

片岡　松山　今井

支 10月10日（金） 13:30～14:45 研修企画 若森　千田　湧口　松本　田辺　今井

手操Ｄｒ　澤　馬場　尾崎　藤野　北川　澤村

西村　松山　片岡　今井

手操Ｄｒ　澤歯科Ｄｒ　馬場　尾崎　澤　中川　片岡

松山　今井

手操Ｄｒ　織田　北川　尾崎　藤野　片岡　松山

湧口　今井

別紙あり

1月23日（金） 9:00～11:00 2／5の打合せ 片岡　澤　今井

看 8回実施済 15：00～17:00 湖北圏域看護職連携会議 委員　15人

支 1月27日（火） 19:30～20:50研修企画（連携パス）2／12分

今井　薬剤師　8人

支 1月19日（月） 13:00～14:45研修企画（認知症）　2／3分

佐谷　澤村　塚越　筑田　今井

支 2月18日（水） 11:30～12:40これからの在宅医療を語ろう会（3／5日分）

今井　片岡　北川

保 2月25日（水） 13:30～15:00病院看護師とＣＭの連携強化

次長　澤　佐谷　松山　澤村　福永　　今井

３月１９日（木） １８:３０～ 医療福祉を考える会

３月２６日（木） １８:３０～ 支援センター運営委員会

多職種連携協議（第4回：リーダー会）

2月5日（木） 13:30～

包括

5月20日（火） 13:30～15:00

13:30～15:0010月23日（金）多職種連携協議（第3回：リーダー会）

多職種連携協議（第2回：リーダー会）

7月31日（木） 13:30～15:00

多職種連携協議（第1回：リーダー会）

利用者間の情報共有が可能な帳票類 あさがおネット登録患者の帳票 利用者間の通信可能な帳票 全職種 主治医 （有印文章のため別途紙媒体で提出が必要）

主治医意見書 訪問看護指示書（特別訪問看護指示書・ 訪問点滴指示書） ケアプラン案に関する診療情報提供書

居宅療養管理指導 日々の記録は「記録管理」に記載 血液検査や画像（ＪＰＥＧ）は記録

管理または患者メモに登録可能 患者説明同意書における緊急搬送

先病院の記載は同意を得たシステ

ム利用者が記載する（中央センター

で、緊急搬送先病院に登録し緊急搬

送先病院において閲覧可能となる） 患者登録は全ての利用者で可能と

する（登録前に連携施設・連携担当

者に了解を得ておく事が望ましい）

ケアマネージャー フェイスシート 居宅サービス計画書（１）（２） 週間サービス計画表 担当者会議録 住宅改修関連書類

フェイスシート 居宅サービス計画書（１）（２） 週間サービス計画表 担当者会議録 住宅改修関連書類

訪問看護ステーション 訪問看護計画書・報告書 医療材料計画書・報告書 褥瘡対策に関する計画書・報告書

訪問看護計画書・報告書 医療材料計画書・報告書 褥瘡対策に関する計画書・報告書

病院 看護サマリー 退院時共同指導票 介護支援連携指導票

看護サマリー 退院時共同指導票 介護支援連携指導票

保険薬局 （登録先は服薬情報） 服薬（処方箋）お薬手帳 在宅薬剤管理指導

在宅薬剤管理指導

地域包括支援センター

介護予防プラン 介護予防プラン

淡海あさがおネット運用マニュアル湖北版

ケアマネジャーさん から衛生材料の相談

2014年4月 診療報酬改定

医師会や薬剤師会を通じて、 衛生材料請求の変更を啓発

４、相談機能

死亡後のペースメーカー除去について

地域 病院

相談

病院に通院中の９５歳の患者。自宅で看取り方向も、往診頂いた医師はペースメーカーが除去できない。ケアマネジャーから地域連携室に「病院から取り出しに来てもらえないか」と連絡があり、病院からの相談に対応。

火葬場の見解 基本は取り出して欲しい。 どうしても無理な場合は事前の連絡があれば対応可能。 以下のリスクあり ①火葬炉の損傷（電池の破裂） ②火葬場職員の受傷→対策・・・火葬開始30分間は のぞき窓を覗かない ③破裂音

病院部会で協議

病院からの訪問は困難、地域でも難しい事がある →取り出し困難な場合は火葬場に連絡すること！ →湖北ルールとして周知 病院主治医はペースメーカー挿入時に家族に説明

個別か全体か？

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ご清聴ありがとうございました。