중재안개발과우선순위결정하기

-Developing and Prioritizing Intervention Options-

2014.07.09 성북구 보건소 Workshop

서울대학교병원 가정의학과 안은미

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배경

우선순위 결정을 위한 분석방법

프로그램 개발의 혁신과 창조성

분석 틀의 개발과 사용

요약

진행 순서

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증거기반 공중보건 중재의 개발과 실행을 위한

우선순위 결정의 필요성과 활용 가능한 도구들을 이해한다.

– 우선순위 결정

– 혁신과 창조를 위한 집단적 의사결정

– 분석 프레임워크

지역사회 보건의료계획에 이 방법을 반영할 수 있다.

학습 목표

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유한한 자원 (체계적, 객관적, 시간효율적으로) 우선순위 결정하기

예) 맞춤형 보건복지 플래너……

• 근거 기반의 선택안 검토 (발굴?)

조망 • 포괄적 고려사항 검토하기

분석 • 우선순위 결정의 분석적 방법 및 모델 개요

응용? • 선택안의 혁신적 창조적 적용

개념틀 • 분석 프레임워크 개발 및 사용

개 요

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자원기반 의사결정에서 인구기반 의사결정으로

– 예) WHO의 새천년 개발 목표 (Millennium Development Goals)

http://www.who.int/topics/millennium_development_goals/about/en/

배 경 (1)

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의사결정 (≠ 문제해결)의 중요성

– 선택안의 우선순위 (≠ 정확한 답)

효과적인 의사결정의 핵심요소

– 모든 대안에 대한 충분한 증거 획득 보통 부족하다

– 합리적이고 체계적인 접근 방식 여러 영향요인이 있다

• 정책∙법률 문제, 경제 효과, 사회적 가치

• 의사 결정자 개인의 가치, 무의식적 반응, 기술, 습관

– 경험과 직관, 판단을 신뢰 위험을 감수하는 창조적 혁신적 결단

배 경 (2)

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I. 우선순위 결정을 위한 분석방법

임상예방서비스의 우선순위 결

정

: USPSTF 임상예방서비스지침 사례

(Guide to Clinical Preventive

service, 3rd ed)

임상적예방가능부담

(clinically preventable burden: CPB)

비용-효과 (cost-effectiveness: CE)

가치가 총점에 비례하지는 않음

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지역사회 수준에서 공중보건 문제의 우선순위 결정

– 만능 (one size fits all) 도구는 없음

우선순위 결정의 공통 요소 3가지

– 문제: (질병) 부담 측정치 사용 (사망률, 이환율, 잠재적 수명감소연수

…)

– 효과: 예방능력을 (중재의 효과) 양적으로 산출

– 자원: 중재비용과 실행기관의 자원을 고려함

I. 우선순위 결정을 위한 분석방법

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I. 우선순위 결정을 위한 분석방법

지역사회 수준에서 공중보건 문제의 우선순위 결정

사례 1. Maryland 보건부 “황금다이아몬드 (golden diamond)”

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지역사회 수준에서 공중보건 문제의 우선순위 결정

사례 2. 기초우선순위 평가 (Basic Priority Rating: BPR)

BPR=[(A+B) C]/3 x D

A = 문제의 크기

B = 문제의 심각성

C = 중재의 유효성

D = PEARL

(타당성priority, 경제성economics, 수용성acceptability, 자원resource, 적법성legality)

I. 우선순위 결정을 위한 분석방법

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지역사회 수준에서 공중보건 문제의 우선순위 결정

사례 2. 기초우선순위 평가 (Basic Priority Rating: BPR)

PriorityMICA

I. 우선순위 결정을 위한 분석방법

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초기 기준을 확장함 크기 심각성 위급성 예방가능성 + alpha

I. 우선순위 결정을 위한 분석방법

지역사회 수준에서 공중보건 문제의 우선순위 결정

사례 2. 기초우선순위 평가 (Basic Priority Rating: BPR)

PriorityMICA

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I. 우선순위 결정을 위한 분석방법

지역사회 수준에서 공중보건 문제의 우선순위 결정

사례 2. 기초우선순위 평가 (Basic Priority Rating: BPR)

PriorityMICA

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지역사회 수준에서 공중보건 문제의 우선순위 결정

사례 3. 프로그램 우선순위 설정의 고려점 (Green & Kreuter)

중요성 질병 (또는 손상, 장애, 노출)의 부담

가변

성

(예방

가능

성)

?

?

I. 우선순위 결정을 위한 분석방법

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지역사회 수준에서 공중보건 문제의 우선순위 결정

지역사회 우선순위 설정의 주요 단계

① 기준 결정

② 작업팀 (기관 안팎, 6~8

명), 자문그룹 조직

③ 자료 수집

④ 이해당사자 의견수렴과

정 결정

⑤ 정기적 개정과정 결정

사용시 V

I. 우선순위 결정을 위한 분석방법

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I. 우선순위 결정을 위한 분석방법

지역사회 수준에서 공중보건 문제의 우선순위 결정

다른 고려사항과 주의사항

① 지도력 (leadership)

관료의 재임기간 2~6년, 이에 따른 장기적 초점 결여 가능성

가치, 사회정의, 정치적 분위기의 영향

② 측정법 (measurement)

각 분석 방법 나름의 장단점 고려

작은 지역 단위의 유효한 자료 제한

등급, 특히 가까운 등급의 해석 주의 (4~5분위수)

질적인 접근법 보완

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II. 프로그램 개발의 혁신과 창조성

지역사회 수준에서 공중보건 문제의 우선순위 결정

다른 고려사항과 주의사항

① 지도력 (leadership)

관료의 재임기간 2~6년, 이에 따른 장기적 초점 결여 가능성

가치, 사회정의, 정치적 분위기의 영향

② 측정법 (measurement)

각 분석 방법 나름의 장단점 고려

작은 지역 단위의 유효한 자료 제한

등급, 특히 가까운 등급의 해석 주의 (4~5분위수)

질적인 접근법 보완

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II. 프로그램 개발의 혁신과 창조성

창의성 향상을 위한 집단과정기법

• 시간이 많이 걸린다

• 그럼에도 불구하고 많은 ‘인-시간 (person-hours)’이 투입될수록 올

바른 결정이 도출될 가능성, 그 결정이 실행될 가능성 높아짐

의사결정에 대한 소통이 더 활발해진다 한 사람이 그룹을 지배할 수 있다

(회원 순환 필요)

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II. 프로그램 개발의 혁신과 창조성

의견합의에 대한 정의가 처음부터 명확해야 함

창의성 향상을 위한 집단과정기법

① 델파이방법 (Delphi Method)

• 개방형 질문 선택형 질문

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II. 프로그램 개발의 혁신과 창조성

창의성 향상을 위한 집단과정기법

① 델파이방법 (Delphi Method)

• 개방형 질문

• 선택형 질문

의견합의에 대한 정의를

처음부터 명확히 언급해야 함

(보통 <30명)

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II. 프로그램 개발의 혁신과 창조성

창의성 향상을 위한 집단과정기법

② 명목집단기법 (Nominal Group Technique)

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II. 프로그램 개발의 혁신과 창조성

창의성 향상을 위한 집단과정기법

② 명목집단기법 (Nominal Group Technique)

6~10명 참가자의 상호작용

장점: 다양한 대안 수집 가능

단점: 최상등급의 대안이 받아들여지지 않을 때 집단을 좌절시킴

a. 주요 관련 자료를 사전에 공유함

b. 최대한 많은 대안을 기록함

c. 플립차트나 칠판에 기록된 생각들을 교대로 진술함

d. 토론은 간단한 해명으로 제한함

e. 모든 대안 목록을 확보한 후 각각에 대해 자세히 토론함

f. (때로는) 토론 종류 후 표결에 부치거나 등급을 정하기도 함

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II. 프로그램 개발의 혁신과 창조성

창의성 향상을 위한 집단과정기법

③ 시나리오 계획법 (Scenario Planning)

• 관심 영역∙체계 정의

• 시나리오의 시간대 설정

• 외부적 제약, 관련 요인 확인 (사회, 경제, 정치, 기술적 문제)

• 내부적 촉진∙방해 요인 확인

• 촉진자 또는 방해자 출현 가능성 구체화

• 시나리오 개발: 한 개 이상 (주로 ≥3)

• 제3자 검토

• 시나리오 활용

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III. 분석 틀의 개발과 사용

분석 틀

– 중재의 “작은 이론 (small theory≒가설)”을 마련하는 것

– 투입, 매개자, 산출물의 “인과경로 (causal pathway)”를 도식화

• 성공∙실패 원인 규명, 분석 계획 수립 등에 활용 가능

• 전문가 활동집단의 도움이 유용하다

위치?

화살표 방향?

지표 정의?

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III. 분석 틀의 개발과 사용

분석 틀

– 예 1. 결정 시점의 촉진자 (point-of-decision prompts)

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III. 분석 틀의 개발과 사용

분석 틀

• 예 2. 저소득층 어린이 구강건강 향상

Inputs Activities Outputs Outcomes

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III. 분석 틀의 개발과 사용

활용 미흡? 평생 (생애주기 별) 건강관리 프로그램

평생건강 플래너

중간 결과? (중간 산출)

최종 결과? (최종 산출)

장애요인? (대안적 중재 미비, 홍보 부족, 접근 제한, …)

분석 틀

– 맞춤형 건강플래너의 예?

• 전제: 중요한 문제들에 대한 대안이 이미 마련되어 있는가?

• 이용되지 못하는 장애요인이 확인되어 있는가?

• 미비한 대안적 중재들을 발굴 내지 개발할 계획이 포함되어 있는가?

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우선순위 결정

– 정답은 없다. 위험성을 내포한다.

– 양적인 요소만으로 정해지지는 않는다.

– 단일한 만능 도구는 없으나 Maryland 보건부의 "황금다이아몬드",

시초우선순위평가 (BPR), Green & Keuter의 가변성X중요성 표,

Healthy People 2010 Toolkit 중 작업표 등을 활용할 수 있다.

혁신과 창조를 위한 집단적 의사결정

– 대부분 장점이 더 압도적이다

– 델파이, 명목집단, 시나리오 계획법…

분석 프레임워크가 필요하다

요 약

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