術後に心筋虚血が起こったら術後に心筋虚血が起こったら火曜日勉強会! 2015年4月7日! 東京慈恵会医科大学集中治療部! 吉田拓生! 資料作成にあたって

術後に心筋虚血が起こったら火曜日勉強会 2015年4月7日

東京慈恵会医科大学　集中治療部吉田拓生

資料作成にあたって

•  まずはMEDLINEで検索

•  Periopera5ve myocardial infarc5on,periopera5ve myocardial ischemia, postopera5ve myocaridia ischemia,postopera5ve myocardial infarc5onをorで結び、直近10年内の文献をcore clinical journalでフィルターを掛けて検索

検索式： •  Search (((((periopera,ve myocardial infarc,on) OR periopera,ve myocardial ischemia)

OR postopera,ve myocardial ischemia) OR postopera,ve myocardial infarc,on) AND noncardiac surgery) AND ("last 10 years"[PDat] AND Humans[Mesh]) Filters: Core clinical journals

→139件 →孫引きを適宜行い文献追加

症例：75歳男性

•  腹部大動脈瘤　開腹術後

•  術中T波陰転化

•  術中からニコランジル持続投与

•  ICU 迅速トロポニンT　陽性

•  胸痛なし、心エコー問題なし

•  HR120/min

•  BP 130/70　(90) mmHg

•  どうするか？


診断 •  診断基準から考える •  確率論から考える

治療 •  侵襲的介入 •  内科的介入




•  ICU 迅速トロポニンT　陽性


•  HR120/min

•  BP 130/70　(90) mmHg


機序　

•  トロポニンT •  症状 •  ECG •  心エコー

•  術前BNP •  術後BNP •  術前CCT •  RCRI※

•  カテに行くか否か •  Outcome

•  各種内服薬 •  βブロッカー •  冠血管拡張薬



機序　

※ Revised Cardiac Risk Index


•  術前BNP •  術後BNP •  術前CCT •  RCRI





機序　

機序

Circula5on. 2012;126:2020-‐2035.

一般にPMIはType 2が多いと言われるが、、　

•  目的：noncardiac surgery後のACSの病態調査 •  ブラジル最大の大学病院　年間4万件の非心臓手術施行 •  2006年2月～2010年7月

•  術後30日以内ACS120人、ACSでER受診120人、病状安定している冠　疾患患者240人、のカテーテル所見の検討

•  Ambroseの分類で評価

術後　ACSの特徴

• 発症タイミング：術後2.2±3.3days、71％が術後72時間以内に発症

•  40.7％が胸痛あり

•  15.7％UAP、78.3％NSTEMI、5.8％STEMI 　（通常ACSは19.2％STEMI）

•  Periopera5ve ACS のうち、約45％がプラーク破綻：MI type 1 •  ただしTIMI 3が8割（通常のACSは5割）

TIMI = Thrombolysisi in Myocardial Infarc5on Trial Grade 0 ; 完全閉塞で順行性血流を認めない　　　　　全く病変部より末梢が造影されないGrade 1 ; 明らかな造影遅延があり、末梢まで造影されない　　　　　わずかに冠動脈は造影される程度Grade 2 ; 造影遅延を認めるが、末梢まで造影される　　　　　冠動脈は末梢まで造影されるが　　　　　造影剤が冠動脈内にたまってしまうGrade 3 ; 末梢まで正常に造影される　　　　　全く正常の冠動脈血流

必ずしもdemand >　supplyとも言えず、プラーク破綻も考慮すべきただし血流は良いことが多い

冠攣縮性の関与？

• 一般にアジア人に多いとされている疾患概念 • 海外文献では言及皆無

• 日本循環器病学会ガイドライン「冠攣縮性狭心症の診断と治療に関するガイドライン（2013年度改訂版）」より、1文献紹介

•  熊本大学病院　2003年4月～2010年3月　 •  術後77745例　後ろ向き観察研究 •  42例CAG施行 •  18例　冠攣縮性狭心症と診断（Ach負荷試験で確定診断）

•  RCRIは冠攣縮性の鑑別に役立つかもしれない







機序　

心筋梗塞には診断基準がある診断基準は変遷している

Ⅲrd Universal Definition of Myocardial Infarction

心筋梗塞とは心筋虚血が続く状況で心筋壊死の確証が得られた状態である。

1回以上99%タイル値を超えて心筋バイオマーカー（トロポニンTが望ましい）の上昇

+以下のうち一つ以上

•  虚血を疑う症状

•  新たなST-T変化 or 左脚ブロック

•  異常Ｑ波の出現

•  新たな壁運動異常

•  冠動脈造影、もしくは解剖で冠動脈血栓閉塞の同定

Circula5on 1979; 59: 607-‐609

•  2000年以降、バイオマーカーが診断の根幹

•  2007年にuniversal defini5onが発表、以降はトロポニンTが中心　

WHO診断基準：以下２つ以上満たす・症状　・心電図変化　・心筋壊死血清マーカーの上昇

Circula5on. 2012;126:2020-‐2035.

PMI (periopera9ve myocardial infarc9on)？

•  POISE-‐2 trial

•  2-‐by-‐2 factorial trial（バイアスピリン、クロニジン）, RCT •  n=10,010人、血管リスクを有する非心臓手術患者

•  バイアスリンを術前に導入（もしくは継続）するか, しないかの比較検討 •  Primary outcome: 　　　 death, nonfatal myocardial infarc5on at 30 days

The diagnosis of myocardial infarc5on required any one of the following criterion:

1.  A typical rise of troponin or a typical fall of an elevated troponin detected at its peak post surgery in a pa5ent without a documented alterna5ve explana5on for an elevated troponin (e.g., pulmonary embolism) OR a rapid rise and fall of CK-‐MB. This criterion also required that 1 of the following was also present:

A. ischemic signs or symptoms

B. development of pathologic Q waves

C. electrocardiography (ECG) changes indica5ve of ischemia

D. coronary artery interven5on (i.e., PCI or CABG surgery)

E. new or presumed new cardiac wall mo5on abnormality on echocardiography

or new or presumed new fixed defect on radionuclide imaging

2. Pathologic findings of an acute or healing myocardial infarc5on

3. Development of new pathological Q waves on an ECG if troponin levels were not obtained or were obtained at 5mes that could have missed the clinical event.

特別な診断基準ではない PMI：perioperativeのMI

Supplementary AppendixよりPMI定義

心筋逸脱酵素

迅速診断・・・15分以内に結果が判明長い診断時間帯・・・発症後1〜2週間にわたり心筋梗塞を確認できる。 <結果の判定にかかる注意> (1)梗塞発症後に心筋トロポニンＴの濃度がトロップＴセンシティブの検出感度（>0.10ng/ml）まで上昇するのに３〜５時間 (2)心筋の梗塞範囲が小さい場合には、心筋トロポニンＴの濃度がトロップＴセンシティブの検出感度に達しないことあり。

2009年9月15日勉強会 by河野先生　スライド一部改　

Evalua5on of a Rapid Bedside Assay for Detec5on of Serum Cardiac Troponin T JAMA 1995; 273: 1279-‐1282

Design；Prospec5ve study Seing；Single center study Pa5ents；Coronary care unitに胸痛を主訴に来院した533名のうち、2週間以内のMIの既往、　　　　　　PTCAの既往、抗凝固療法の既往がある患者を除いた100名に関して検討。 Method；古典的診断基準（WHO:1979～）による心筋梗塞診断と、cTnT簡易定性キット陽性　　　　　　　　　の整合性について検討。　　　　　　 WHO診断基準；①特異的な症状；前胸部痛、胸部不快感等　　　　　　　　　　②特徴的な心電図変化；ＳＴ上昇から異常Ｑ波の出現等　　　　　　　　　　③特徴的な心筋壊死血清マーカーの上昇；ＣＫ-‐ＭＢ上昇等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　のうち２つ以上を満たす。

2009年12月22日勉強会 by岩井先生　スライド一部改　

Evalua5on of a Rapid Bedside Assay for Detec5on of Serum Cardiac Troponin T JAMA 1995; 273: 1279-‐1282

特異度は高い　早期の時間帯は感度が低い


J Am Coll Cardiol 2008;51:1913–24

トロポニンが心筋特異的と言えど、実際にMIになる割合は、そう多くない　　　　　　

• トロポニンT上昇は必ずしも虚血の結果ではない。

• まずは偽陽性を検討する。

腎不全患者では、、、

•  single center 、前向き観察研究 •  透析センター、94人：血中トロポニン濃度、迅速トロポニンT（>0.10 ng/mlで

陽性）検査施行

•  迅速トロポニンT ：47/94 陽性

•  24/94死亡（14心原性） •  死亡例24：12迅速トロポニン陽性、23トロポニン濃度上昇

The predic,ve value of cardiac troponin T measurements in subjects on regular haemodialysis.

Nephrol Dial Transplant. 1999 Aug;14(8):1961-‐7.

•  心血管イベント（２年間）のスクリーニング •  測定時に冠疾患なしの維持透析患者

•  迅速トロポニンT、トロポニンI、CKMB、トロポニンT定量、トロポニンI定量測定

•  迅速トロポニンT 陽性：41/100

•  迅速トロポニンI 27/100 •  トロポニンT定量測定22/100

•  トロポニンI定量測定7/100 •  CKMB 2/100　

•  迅速トロポニンT陽性-‐ MACE (angina pectoris, MI, cardiac death)発生/２年　⇒　Sensi,vity 0.75, Specificity 0.67

Cardiac troponins have no prognos,c value for acute and chronic cardiac events in asymptoma,c pa,ents with end-‐stage renal failure. 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Clin Nephrol. 2001 Jul;56(1):44-‐51.

腎不全患者では約半数が陽性

腎機能障害-‐ トロポニンT 定量-‐予後

•  ただし、トロポニンT定量に関しては腎機能障害患者でも死亡率

上昇の予測因子とする研究も多い Nadia A.et al Prognos5c Value of Troponin T and I Among Asymptoma5c Pa5ents With End-‐Stage Renal

Disease A Meta-‐Analysis Circula5on. 2005;112:3088-‐3096.

Aviles RJ et al. TROPONIN T LEVELS IN PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROMES, WITH OR WITHOUT RENAL DYSFUNCTION NEJ 2002; 346: 2047-‐52

→トロポニンTを上昇させる要因全般が死亡率を上げている？ →心筋虚血が原因とは限らない？

CKMB？

CKMB：特異度が劣る特にPMI診断で判断が難しい（トロポニンに比べ、CKMBは骨格筋への分布多く、手術操作の影響が大きく出る）マーカー

診断感度(%) 特異度(%) 0-2h 2-4h 4-6h 0-6h

cTnT 24 39 74 44 96 cTnI 19 36 68 40 96

CK-MB 24 40 78 46 78 ミオグロビン 75 83 91 83 70

心筋型脂肪酸結合蛋白 83 83 96 85 80

CURRENT THERAPY 2007; 25: 22-‐26

Medical technology 2008; 36: 358-‐361 より抜粋


願わくばトロポニンTで判断が望ましい

症状

•  prospec5ve cohort study •  n=15065、March 2005～May 2009, 5施設

•  非心臓術後心筋虚血（MINS : Myocardial Injury aner Noncardiac Surgery）の診断基準を検討すべく、トロポニンTを測定。0.04 ng/ml以上の患者（術後3日以内）に対して虚血所見（症状、心電図）を調べた。

•  非虚血性と思われるトロポニンT上昇患者(例えばsepsis) は除外

•  虚血症状: chest discomfort, arm discomfort, neck discomfort, jaw discomfort, 　shortness of breath, pulmonary edema

⇒MINS : 0.03ng/ml 以上のトロポニンT上昇とした

有症状15.8％(149/1200)

(MINS: Myocardial injury aner noncardiac surgery)

•  N =323人　prospec5ve cohort study •  術後4日目まで毎日心電図、CK、CK変動、トロポニンT測定

•  PMI診断：

CK174U/L以上、CK変動が5％以上

トロポニンTが0.2 ng/ml以上２誘導以上で新規異常Q波　

心筋シンチ陽性

•  18人がPMIの診断 • うち胸痛は3人（3/18: 17%）

CMAJ 2005;173(7):779-‐88

•  非心臓術後患者対象、300人以上、前向き観察研究を抽出 •  narra5ve review

胸痛14% 有症状53%

• Design: Cohort study　POISE trialのpost-‐hoc解析 •  Seing: 190 centers,23 countries. • Pa5ents: 8351 pa5ents included in the POISE trial

•  periopera5ve myocardial infarc5on（PMI）: 　　　　　　　　　　　　　　　　　前述の診断基準と同一

有症状　34.7%

心電図

心電図所見あり34.9% ： T波陰転化、ST低下＞＞＞LBBB、Q波、ST上昇

MINS: Myocardial injury aner noncardiac surgery：1200人

POISE trialのpost-‐hoc解析

ST低下> T波陰転化> Q波>ST上昇

心エコー

壁運動低下の位置づけ

心臓2010 vol. 42 p652より引用　

ただし

• PMI診断のエコー評価に関して文献は見つからなかった • 理論上はいち早く壁運動異常は出ているはず

• 臨床面-‐研究面双方で、評価に関連する難しさの問題？(良い描出が得られない（創部、体位）、横断的、定量的な評価が難しい)







機序　

•  術前BNP or NT-‐pro BNP　術後30日以内のイベント予測 •  Systema5c review

• 術前BNP or NT-‐pro BNP　術後30日以内のイベント予測

• 術後7日目までBNP or NT-‐proBNP測定

• primary outcome : 30日死亡率、非致死的MI

術後　BNP↑、NT-‐proBNP↑⇒イベント↑

CCT

術前coronary CT •  中等度リスクの手術　239人　 •  CACS（coronary artery calcium score）、狭窄率、病変数、RCRIを検討 •  術後30日以内の心血管イベントを予測できるか •  cardiac death, acute coronary syndrome,pulmonary edema, ventricular arrhythmia with hemodynamic compromise, complete heart block

術前の狭窄度、病変数、CACS何れも識別能あり

（解剖学的異常は機序に関係？）

Revised Cardiac Risk Index　1.手術手技(開腹術、開胸術、腸骨動脈以上中枢の血管手術) 　2.虚血性心疾患の既往

　3.うっ血性心不全の既往がある

　4.脳血管病変の既往

　5.術前のインスリン使用

　6.術前血清Cr値>2.0 mg/dL

MACE発生率(major cardiac event : MI、肺水腫、VF、心停止、完全房室ブロック)　 0点－0.4％ 1点－0.9％ 2点－6.6％ 3点以上－11％

Circula5on 1999; 100:1043-‐1049

Ann Intern Med. 2010;152:26-‐35.

識別性は今ひとつ







機序　

PMI　治療　

治療に関して言える事

• 診断基準に変遷がある：研究が積み重ならない

• PMI診断基準を満たす＝真に心筋虚血であるか不明　

• PMI確定後の“治療の是非”を検討した研究はない

• 疫学研究の治療の記載、reviewを紹介

総説から、、、、

ACSとしての一般的なリスクを述べているに過ぎない

•  observa5onal cohort •  January 2011-‐December 2011、single center •  中等度以上の血管リスク患者非心臓外科患者　2232人 •  術後3日までトロポニンT測定 •  315 人がトロポニン上昇（0.06ng/ml）

Circula5on. 2013;127:2264-‐2271

cardiologist consulta9on

•  トロポニン上昇315人中、110人がコンサルト •  110人: 67人（60.9%）:経過観察 43人（39.1%）:スタチン、バイアスピリンの追加 8人(7.3%):CCU移動し持続12誘導心電図 •  7人（6.4%）がCAG施行: ⇒6人（5.4%）が有意狭窄あり ⇒4人（3.6%）PCI, 1人CABG（0.9%）

10人が 2nd universal defini5onを満たした： NSTEMI 9人、STEMI 1人　

胸痛あり10人(3.2%)　　

心電図変化あり30人（9.5％）： 1人ST上昇、29人ST低下　　

•  トロポニンT↑　死亡率↑

30 days mortality •  myocardial injury : 27 / 315 (8.6%; 95% CI, 6.0–12.2%) •  normal troponin I levels : 29 / 1312 (2.2%; 95% CI, 1.5–3.2%)

(P<0.01)

•  POISE trialのpost-‐hoc解析8351人：PMI(universal defini5onに準じて): 415人（5%）　　　　　　

PMI中：26％がMIの画像所見あり、7％がCAG施行

•  症状⇒血行再建？

30-‐day mortality rate： PMI：11.6% (48 of 415 pa5ents) No PMI: 2.2% (178 of 7936 pa5ents) (P >0.001)

侵襲的検査で必要となること

CAG • ヘパリン3000単位以上の投与

PCI ヘパリン投与+ •  BMS　バイアスピリンローディング •  DES　バイスピリン、クロピドグレルローディング

出血リスクとの天秤が必要

•  POISE-‐2 trial •  2-‐by-‐2 factorial trial（バイアスピリン、クロニジン）, RCT •  n=10,010人、血管リスクを有する非心臓手術患者

• バイアスリン術前導入の比較検討 •  Primary outcome: death, nonfatal myocardial infarc5on at 30 days.

、

•  PCI歴は5%程度

•  血管リスクを持つ患者　約3割

除外 •  1年以内のDES留置患者、6週以内のBMS留置患者 •  頭蓋内手術患者、CEA、網膜手術患者

•  整形、一般外科、泌尿器科、産婦人科で8割

Primary outcome バイアスピリンに30日死亡、PMI予防効果見られず

出血のリスク↑（day ５まで）（死亡率を上げない）

PMI発症好発時期？　

発症：術後48時間以内

術後323 人の前向き観察研究　

•  PMI(periopera5ve myocardial infarc5on):18人（5.6%）

POISE trialのpost-‐hoc解析、8351 pa5ents　

•  PMI(periopera5ve myocardial infarc5on): 415人（5%）

48時間以内に発症 symptoma5c MI (64.6%) asymptoma5c MI (79.3%)

ジレンマとの戦い

• PMI好発時期は出血リスクが高い時期でもある

• PCIに少なくともバイアスピリン以上は必須

• 以上の状況を踏まえた上で文献上、侵襲的介入に進む割合は10%未満







機序　

ガイドラインより抜粋

手術タイミングPCI: 14日、30日、365日

BMSから4週、DESから6週以内：出来るだけDAPTを続ける

β-‐blocker: 元々飲んでいた人は続ける中等度以上の術前リスクがある人は術前から始めていいかもしれない術当日開始の判断はするべきではない

スタチン：開始しても悪いことは無さそう

α2 agonists：避ける ACE-‐I、ARB：続ける、もしくは再開

予防的冠血管拡張薬：No Benefit　

β-‐blockerに関して追加文献

ただし、本文中の根拠、引用文献は乏しい

(CHEST 2006; 130:584–596)

本文中の引用文献はβブロッカーに関する一般のMIの文献のみ rate controlの数値目標に関する文献なし、Ca拮抗薬に関しては避けるよう言及

β-‐blockerに関して追加文献

まとめ







•  ICU迅速トロポニンT　陽性


•  HR120/min

•  BP 130/70　(90) mmHg


機序　







機序　

•  75歳、腹部大動脈瘤　開腹術後は、血管リスクをある程度有すると思うべき

•  冠動脈病変を有する可能性を考慮

•  術前の冠動脈病変に関する情報の有無をcheck

(解剖学的検査：CAG、CCT 機能的検査：負荷心電図　心筋シンチ)

•  緊急性は無くとも、冠動脈狭窄の潜在を示唆しているかもしれない（術後の因子を除けば治療適応になるかもしれない）が故、

　急がない程度の循環器内科コンサルテーションは必要か

機序　

術中　T波陰転化

ICU　迅速トロポニンT　陽性

胸痛なし、心エコー問題なし

•  まずはトロポニンTが心筋虚血以外の原因の可能性が無いか検討→診断基準を満たすかの検討

•  無症状、T波陰転化はPMIとしては典型と捉える

•  症状の有無が早期侵襲的介入の動機になり得ることを念頭に置く

　（⇒早めの循環器内科コンサルテー

　ション）



•  outcome

腹部大動脈瘤　開腹術後

•  Revised Cardiac Risk Indexを計算

1.手術手技(開腹術、開胸術、

腸骨動脈以上中枢の血管手術) 　2.虚血性心疾患の既往　3.うっ血性心不全の既往がある　4.脳血管病変の既往　5.術前のインスリン使用　6.術前血清Cr値>2.0 mg/dL

•  BNPの情報があれば高値をリスクと捉える


•  RCRI •  術前CCT •  術前BNP •  術後BNP


術中　T波陰転化

ICU　迅速トロポニンT　陽性

胸痛なし、心エコー問題なし

HR120/min

BP 130/70　(90) mmHg

•  トロポニンTが心筋虚血由来であれば診断はNSTEMI

•  症状なし、BP安定

•  少なくともMassiveな梗塞ではない

•  発症日と出血リスクの天秤

→経過観察が妥当


•  カテに行くか否か



術中からニコランジル持続投与

HR120/min

BP 130/70　(90) mmHg

•  事前の内服薬をcheck

•  抗血小板薬の開始を検討

•  ACE、ARBの継続or再開

•  スタチンの開始or再開

•  βブロッカー

•  術前リスクと合わせて開始の判断を検討

•  再開は可能ならば行う

•  冠血管拡張薬：基本不要

•  カテに行くか否か



私見

• 日常臨床で診断基準を意識してなかった • 診断基準＝真の心筋虚血かはまだわからない • ただし研究結果は診断基準の結果である •  “診断基準改訂”に研究を重ねていこうという気概を感じる

•  PMI関連の文献全体を見渡した際に、疫学、予防の文献が大半。発生率が低いからか治療に関する文献は皆無

• 重症患者AFの領域と近い印象を覚える

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術後に心筋虚血が起こったら術後に心筋虚血が起こったら 火曜日勉強会! 2015年4月7日! 東京慈恵会医科大学 集中治療部! 吉田拓生! 資料作成にあたって

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