L'h mogtobine g/yqu e en question

L e Concours Medical a retenu dans un num~ro r~cent, comme question de la

semaine, la question d'un m#decin de rifle

qui demandait si le dosage approximatif de I'h#mo-

globine A lc (HbA lc) par le calcul ~ partir du

dosage de I'hemoglobine glyquee totale au moyen

de la formule empirique : ,,HB1Ac en o/o= Hb gly-

qu~e en o/o+1,76/1,49,, ~tait valable ou s'il pouvait

se contenter de I'Hb glyqu#e totale en raisonnant

sur un intervalle de valeurs usuelles differentes.

La r#ponse du Concours M~dical confirme les diffi-

cult, s d'interpretation de ce dosage du fait de I'h~-

t~rog~n~it~ des formes et des methodes, et nous

rappefle un certain nombre de points importants.

Deux groupes de travail opposes sbccupent

actuellement d'une standardisatien intemationale

indispensable: le groupe am#ricain NGSP

(National Glycohaemoglobin Standardization

Program) et le groupe sp~cialis~ de I'IFCC

(International Federation of Clinical Chemistry) qui

travaille sur une d~finition plus restreinte de

I'Hb lAc mais ne dispose d'aucune ~tude ~pid&-

miologique.

La glycation prot~ique designe la fixation lente et

irreversible d'oses et de leurs d~riv~s sur les grou-

pements amines libres des prot&ines. Dans le cas de I'h#moglobine il existe plusieurs formes d'l~mo* globines, glyquees en fonction de I'ose fix~e et du

site de fixation. L'HbA lc qui se caract~rise par ta

fixation du glucose sur la valine N-terminale de la

cha~ne b qui est le composant majeur de I' l~mo-

globine glyqu~e ne repr~sente toutefois que 60 %

de cel/e-ci. Les diff~rentes m~thodes de dosage s'appuient sur

les modifications physico-chimiques qu'entrafne la

fixation du glucose sur I'h&moglobine et parmi elles

le contrSle de quafit~ national a montr~ que cer,

taines techniques utilis~es ~taient trop irnpr#cises

oour continuer ~ ~tre utffis~es. In fine sont rappef~es les recommandations sui- vantes du groupe ,H#moglobine glyqu&e,-de la

Societ& fran¢aise de biologie clinique (SFBC) :

1. tousles r&sultats doivent #tre exprim~s en % d'HbA lc par rapport ~ I'h~rnoglobine totale en I'ab-

sence d'h#moglobinopathie ;

2. les techniques utilis~es doivent etre reli~es et :

certifi&es a une m#thode recommand~e par le

NGSP/DCCT ou I'IFCC ;

3. les valeurs usuelles sont cetles ~ue recom- mande le DCCT. a savoir 4 ~ 6 %.

Concours M~d. 121 (11/09/99)2080-2100

l pidemie d'infections enterovirus 71 b Ta'fwa n

~:,!! Les enterovirus non poliomyeli- tiques sont responsables a. travers le monde d'affections diverses. Ces affections sont le plus souvent asymptomatiques ou benignes. Longtemps laisses un peu de cete du fait du grands nombre de sero- types en cause et de difficultes diagnostiques, ces virus devraient conna?tre un regain d'interet avec des progres diagnostiques et la frequence accrue des infections dont ils sont responsables. Le plus recemment identifie de ces enterovirus est renterovirus 71 dont les infections entrafnent sous forme d'epidemies des syndromes febriles avec une symptomatologie respira- toire, meningee ou des lesions vesi- culaires touchant les pieds, les mains ou la muqueuse buccale. Ce syndrome mains-pieds- bouche, dont les I¢sions v¢sicu- laires peuvent aussi toucher les

fesses, et I'herpangine qui peut I 'accompagner et qui se traduit par un enantheme vesiculaire de la gorge et du voile du palais, sont habituellement benins et sans complications neurologiques. On a toutefois signale quelques epi- demies avec des formes plus serieuses affectant le systeme nerveux. C'est en particulier le cas de celle qui a touche en 1998 & Ta:l'wan des milliers de personnes parmi les- quelles on a observe des compli- cations serieuses et un certain nombre de deces. De nombreux patients qui, outre des lesions erup- tives, presentaient un etat febrile, des troubles digestifs ou respira- toires et des signes d'atteintes du systeme nerveux (signes d'ence- phalite ou de meningite asep- tique), ont du etre hospitalises. Les medecins sentinelles ont rapporte 129 600 cas de syn- drome ,, mains-pieds-bouche ,, ou d'herpangine au cours de deux vagues epidemiques successives mais il est vraisemblable que ce chiffre est tres inferieur & la realite. Les formes compliquees ont

conduit a 405 hospitalisations et 28 deces. Parmi ces patients les enfants de 5 ans ou moins etaient de loin les plus nombreux. Les complications observees etaient des encephalites, des meningites aseptiques, des troubles pulmo- naires, des paralysies flaccides et des myocardites. On a observe chez la plupart des patients dece- des un cedeme ou une hemorragie pulmonaire. Parmi les 782 souches de virus iso- les, enterovirus 71 a ete retrouve chez plus de la moitie des patients et dans 48,7 % des patients non hospitalises, 75 % des patients hospitalises ayant survecu et 92 % des patients decedes. Bien qu'un certain nombre d'autres virus aient ete isoles au cours de I'epidemie, dont en par- ticulier un nombre non negli- geable de virus Coxsackie A16, I'infection a enterovirus 71 a ete retrouvee dans la plupart des cas de complications et la quasi- tota- lite des deces, ce qui permet de penser que cette epidemie lui est sans nul doute imputable et qu'il est du plus haut interet de

Drendre conscience du risque que presentent ces epidemies d'infections a enterovirus.

N. Engl. J. Med. 341 (23/09/99) 929-935

I En pediatrie. I'infection urinaire constltue, avec ~es infections res- Diratoires et es infections diges- tives, un des probleme infectieux ies plus frequents: 1 & 2 % des enfants ont au moins un episode infectieux urinaire avant la puberte. Le risque majeur de ces infec- hons bent au fait quand il s'agit de pyelonephrite, ce qui est le cas le plus frequent, qu'elles peu- vent laisser sur un organe en cro~ssance des esions cicatri- cielles dans 10 % des cas selon certalns auteurs. Ces sequelles peuvent etre ulterieurement res- ponsables d'insuffisance renale. II est aonc indispensable d'en faire e diagnosnc et de mettre en oeuvre un traitement antibiotique aussi precoce que possible. I 'etude retrospective qu'a publiee le Concours Medical de 54 dos- siers d'enfants hospitalises dans le service de pediatrie de I'Hepital de Poitiers constitue dans cette pers- pective une contribution utile. Selon les criteres de Kuss, I'infec- tion urinaire se definit & I'ECBU par une leucocyturie > 104/ml et une bacteriurie > 105/ml. II ressort de I'etude que les bandelettes consti- tuent un bon test de depistage avec une sensibilite de 1 O0 % pour la leucocyturie ; la sensibilite pour la nitriturie est de seulement 51%. Au plan diagnostique et en parti- culier celui du diagnostic de la Ioca- lisation, il apparatt que 49 enfants souffraient de pyelonephrite (90 %) et 5 de cystite (10 %). Les signes en faveur d'une pyelo- nephrite etaient une temperature > 38,5 °, une alteration de I'etat

general, des douleurs abdomi- nales, des signes biologiques d'in- fiammation (hyperleucocytose, VS > 30 apres 1 h, C R P > 20 mg/ml, fibrine > 4 g/I. Le diagnostic de cystite repose sur I'absence ou la discretion de la fievre, I'absence de signes biologiques d'infiammation,

22 Revue Frangaise des Laboratoires, novembre 1999, N ° 317