Epidémiologie, préventionet dépistage

Catherine Hill et Laureen Majed

Institut Gustave Roussy

catherine.hill@gustaveroussy.fr

Epidémiologie

Étude de la fréquence des maladies dans les populations (nombre de cas, nombre de morts)Étude des variations de cette fréquence en fonction de divers facteurs : environnement, mode de vie, facteurs génétiques …

Le cancer en France355 000 cas de nouveaux cancers, estimation 2012 (Source : Institut de Veille Sanitaire)200 000 chez l’homme155 000 chez la femme

152 000 décès par cancer observés en 2011 (Source : Centre Epidémiologique sur les causes de décès) 89 000 chez les hommes 63 000 chez les femmes

3

Comparer les nombres est une erreur Décès par cancer: 106 000 152 000  + 43%

Population 50 millions 63 millions +27%

-2 400 -2 000 -1 600 -1 200 -800 -400 0 400 800 1 200 1 600 2 000 2 400

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Population en milliers, femmes en rouge, hommes en bleu

1968 Age en années

-2 400 -2 000 -1 600 -1 200 -800 -400 0 400 800 1 200 1 600 2 000 2 400

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95

100

Population en milliers, femmes en rouge, hommes en bleu

2011

La population a aussi beaucoup vieilli

1

10

100

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Age en années

Echelle logarithmiqueLe risque de mourir d’un cancer augmente beaucoup avec l’âge : À 30 ans 10 pour 100 000A 50 ans 100 pour 100 000A 70 ans 1000 pour 100 000

Taux pour 100 000 : élimine l’effet de l’augmentation de la population

Taux standardisé, calculé en appliquant les taux observés par âge à une population standard : élimine les effets du vieillissement.

L’incidence , c’est-à-dire la fréquence des nouveaux diagnostics, a augmenté jusqu’en 2005 chez les hommes et chez les femmes.

alors que la mortalité diminue depuis 1986 chez l’homme et depuis 1960 chez la femme

0

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1950 1970 1990 2010

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Incidence et mortalité par cancer

Mortalité hommes

Mortalité femmes

Incidence

Incidence

91% de l’augmentation entre 1980 et 2005 = cancer de la prostate

42% de l’augmentation entre 1980 et 2012= cancer du sein

20% de l’augmentation = cancer du poumon

0

100

200

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1950 1970 1990 2010

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tan

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Année

Incidence et mortalité par cancer

Mortalité hommes

Mortalité femmes

Incidence hommes : total

Incidence femmes

Incidence sauf prostate

Incidence sauf sein et sauf poumon

Avantages et inconvénientsde ces indicateurs

Incidence• Estimée, dépend de la méthode

d’estimation, existe depuis 1980

• Dépend des pratiques diagnostiques, donc sensible au surdiagnostic

• Sensible aux modifications d’exposition (Traitement de la ménopause et cancer du sein)

• Indépendant des traitements

Mortalité• Observée, existe depuis 1950

• Moins dépendante des pratiques diagnostiques, inchangée si surdiagnostic

• Dépend de l’incidence actuelle et passée

• Dépend de l’efficacité des traitements

La mortalité par cancer

diminue

de 1,8% par an depuis

1992 chez l’homme

de 1% par an depuis 2005, et de 0,6% et 0,7% par an de 1963 à 2005 chez la femme

0

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1950 1970 1990 2010

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Année

Evolution de la mortalité par cancer

Hommes

Femmes

La mortalité diminue

Le cancer est devenu la première cause de décès

devant les maladies cardiovasculaires• en 1988 chez l'homme, et • en 2002 chez la femme,

essentiellement parce que la mortalité par maladie

cardiovasculaire diminue plus fortement que la

mortalité par cancer

0

100

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400

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1950 1970 1990 2010

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Mortalité chez les hommes

Maladie cardiovasculaire

Cancer

Accidents et suicides

Maladie infectieuse

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400

500

600

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Mortalité chez les femmes

Maladie cardiovasculaire

Cancer

Accidents et suicides

Maladie infectieuse

Nouveaux cas de cancer chez l'homme,

estimations 2012Prostate 53 000 27% Poumon 28 000 14%Colon-rectum 23 000 12%Bouche, pharynx, larynx 11 000 5%Vessie 9 500 5%Lymphome non Hodgkin 9 500 5%Rein 7 800 4%Foie 6 900 3%Pancréas 6 000 3%Mélanome 5 400 3%Autres ……. 19%Total 200 000 100%

Nombre de décès par cancerchez l'homme, en 2011

Poumon 22 300 25%Colon-rectum 9 300 11%Prostate 8 800 10%Foie 5 700 6%Pancréas 4 700 5%Bouche, pharynx, larynx 4 300 5%Vessie 3 900 4%Leucémies 3 100 4%Rein 3 100 3%Œsophage 3 000 3%Autres ……. 24%Total 89 000 100%

-55 000 -45 000 -35 000 -25 000 -15 000 -5 000 5 000 15 000 25 000

Prostate

Poumon

Côlon et rectum

Bouche, pharynx, larynx

Vessie

Lymphome non hodgkin

Rein

Foie

Pancréas

Leucémies & divers syndromes

Mélanome

Estomac

Œsophage

Encéphale

Myélome

Thyroïde

Testicule

Hodgkin

Fréquence des cancers, France, hommesNombre de nouveaux cas (2012) Nombre décès (2011)

SourceINSERM

SourceInVS

Sein 49 000 31%Colon-rectum 19 000 12%Poumon 11 000 7%Corps utérin 7 300 5%Lymphome non Hodgkin 7 100 5%Thyroïde 5 900 4%Mélanome 5 700 4%Pancréas 5 700 4%Leucémies 5 100 3%Ovaire 4 600 3%Autres ……. 22%Total 155 000 100%

Nouveaux cas de cancer chez la femme, estimations 2012

Nombre de décès par cancer chez la femme, en 2011

Sein 11 500 18%Colon-rectum 8 400 13%Poumon 7 600 12%Pancréas 4 600 7%Ovaire 3 500 5%Leucémies 2 500 4%Foie 2 200 3%Lymphome non Hodgkin 2 000 3%Endomètre 1 800 3%Estomac 1 700 3%Rein 1 600 2%Autres ……. 27%Total 63 000 100%

-55 000 -45 000 -35 000 -25 000 -15 000 -5 000 5 000 15 000 25 000

Sein

Colon & rectum

Poumon

Endomètre

Lymphome non…

Thyroïde

Mélanome

Pancréas

Leucémies & divers…

Ovaire

Rein

Bouche, pharynx, larynx

Col utérin

Vessie

Myélome

Estomac

Encéphale

Foie

Oesophage

Hodgkin

Source INSERM

SourceInVS

Fréquence des cancers - FemmesNombre de nouveaux cas (2012) Nombre de décès (2011)

La mortalité par cancer diminue

Les différentes localisations de cancer ont des évolutions différentes :la plupart diminuent,quelques unes augmentent

Baisse observée dans les années récentes pour 7 des 8 localisations

Hausse pour le cancer du pancréas

L’ensemble de ces localisations représente 73% des 89 000 décès par cancer chez l’homme en 2011

Variation annuelle Récente

- 1%

+ 0.3%

- 4%- 4%- 2%

- 3%- 1%

- 2%

Hommes : évolution de la mortalité par cancer

0

20

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1950 1970 1990 2010

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Poumon

Colon, rectum et grêle

EstomacBouche, pharynx, larynx,

oesophage

Prostate

Pancréas Vessie

Leucémies, lymphomes

Hommes : Plus grandes variations de la mortalité par cancer entre 1990-2011

LocalisationTaux p. 100

000 Variation 1990-2011

1990 2011

Bouche, pharynx, larynx, œsophage 46 19 -27

Prostate 32 18 -14

Autre et mal défini 30 16 -14

Poumon 70 58 -12

Côlon, rectum, grêle 30 22 -8

Estomac 14 7 -7

Peau 2,6 3,4 0,8

Os 1,7 0,9 -0,8

Pancréas 11,3 11,8 0,5

Baisse observée dans les années récentes pour 7 de ces 9 localisations : sauf Poumon et Pancréas

L’ensemble de ces localisations représente 71% des ~ 63 000 décès par cancer chez la femme en 2011-2%

-1%

Femmes : évolution de la mortalité par cancer

+1%

+4%

-2%

-3%

-1%

-1%

-1%

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1950 1970 1990 2010

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Sein

Colon, rectum et grêle

Estomac

Poumon

Pancréas

Bouche, pharynx, oesophage & larynx

Leucémies, lymphomes

Utérus

Ovaire

Variation annuelle Récente

Femmes : Plus grandes variations de la mortalité par cancer entre 1990-2011

LocalisationTaux p. 100 000

Variation 1990-20111990 2011

Poumon 8 16 +9

Sein 29 22 -6

Côlon, rectum, grêle 18 13 -5

Autre, mal défini 12 7 -5

Estomac 6 3 -3

Utérus, col et corps 8 6 -2

Ovaire 9 7 -2

Péritoine 3 1 -2

Pancréas 6 8 +2

TesticuleThyroïde

Prostate

Mélanome

SeinHodgkin

Syndr Myeloprol. Chron.

Endomètre

ReinCol utérus

LMNH

Côlon-rectumVessie

Larynx

MyélodysplasieOvaire

Estomac

LAM

PoumonŒsophageFoie Pancréas

0%

25%

50%

75%

100%

0 10 000 20 000 30 000 40 000 50 000

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200

7, B

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EH 2

013

Nombre de cas diagnostiqués en 2012, INVS

Survie nette à 10 ans et nombre de cas en 2012

Baisse de 2,8% par an depuis 1988 chez les garçons

Baisse de 2,9% par an depuis 1978 chez les filles

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

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00

0, à

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)

Années

Mortalité par cancer entre 0 et 14 ans

Et ailleurs?Site du Centre International de Recherche sur le Cancer de l’OMS http://globocan.iarc.fr/Pages/Map.aspx

25

Ce que nous savons des causes du cancer en France est résumé dans :

Objectif

Évaluer le nombre de cas et le nombre de décès par cancer attribuables aux expositionscertainement cancérogènes en l’an 2000,en France

Méthodes

Ces nombres sont estimés à partir du calcul de la fraction attribuable qui est la proportion (%) des cancers attribuable à l’exposition à un facteur de risque

Prévalence de l'exposition P

0

1

0 1Ris

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RR

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1 c

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les

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es RR

P 1- P

•La Fraction Attribuable (FA) est la proportion d’un cancer que l’on peut attribuer à une exposition cancérogène donnée. Les fractions attribuables ont été estimées en général à partir de :

•La prévalence de l’exposition au cancérogène en France P et

•Le risque relatif de cancer RR chez les sujets exposés à ce cancérogène par rapport aux sujets non exposés (facteur de multiplication du risque)

Fraction attribuable :

11

1

RRP

RRPFA

Facteurs de risques étudiés1. Tabac2. Alcool3. Infections4. Facteurs professionnels5. Surpoids, obésité6. Inactivité physique 7. Hormones (Traitement ménopause, Contraceptifs

oraux)

8. Rayons ultraviolet9. Facteurs reproductifs10.Certains polluants (tabac passif, amiante résidentielle)

Causes connues de cancers

Le Centre International de Recherche sur le Cancer (IARC), qui dépend de l'OMS, classe les substances ou expositions en : - certainement cancérogènes pour l'homme - probablement " " "- possiblement " " " - inclassable- probablement non cancérogène pour l'homme

Liste à jour sur www.iarc.fr

1. Une synthèse publiée de l’ensemble des études2. Une synthèse de l’ensemble des études réalisée pour les

besoins du travail3. Des risques estimés dans des études de cohorte dans

lesquelles on interroge des individus sur leur exposition, on les suit et on compare les risques en fonction des expositions

4. Des risques estimés dans des études cas-témoins dans lesquelles on compare l’exposition de malades atteints de la maladie étudiée à l’exposition de témoins

Estimation des risques de cancer en prenant dans l’ordre :

Données sur l’exposition aux facteurs de risque en France

Recherche systématique des données disponibles pour la France, publiées ou non, et ensuite sélection d’une source de données, en prenant dans l’ordre :

1. Enquête sur échantillon représentatif de la population française

2. Enquête sur un échantillon de la population française dont la représentativité est incertaine

3. Population d’une étude de cohorte4. Sujets témoins des études cas-témoin

Exposition aux facteurs de risque combien d’années avant 2000 ?

Pour tous les facteurs de risque, exposition en 1985, ou autour de 1985

SAUF pour:• Traitement de la ménopause et contraceptifs oraux:

usage actuel• Facteurs reproductifs: différence entre année 1980 et

2000• Rayons ultraviolets: comparaison avec population non

affectée par les rayons UV

Résultats

200 2 000 20 000Nombre de cas attribuables à chaque cause

Les causes du cancer en France

TabacAlcoolInfec-tions

Exp. prof.

Inactivité physique

Trait. hormon.

UV

Sel -Fibre

-Fruits & légumes

Obésité & surpoids

Pollution

Papillomavirus (col)Hépatites B et C (foie)Helicobacter pylori (estomac)Epstein-Barr (lymphome, rhinopharynx)

< 23 g/jour > 5 g/jour

<400 g/jour

Cancérogène

Certain

Probable

Données peu convaincantes

(surface proportionnelle au nombre)

Mortalité par cancerCause Fraction attribuableTabac 24%Alcool 7%Infections (virus C, B, HPV, hélico, EBV)* 4%Expositions professionnelles 2%Obésité et surpoids 2%Inactivité physique 2%Traitement ménopause (& pilule) 1%Rayonnement ultra-violet 1% Caractéristiques vie reproductive 0,4% Polluants 0,2% .Total 35%

* Virus C, B : hépatites C et B, HPV : Human Papilloma Virus, EBV : Virus d’Epstein Barr

Mortalité par cancer

Cause Fraction attribuableTabac 24%Alcool 7%Infections (virus C, B, HPV, hélico, EBV) 4%Expositions professionnelles 2%Obésité et surpoids 2%Inactivité physique 2%Traitement ménopause & pilule 1%Rayonnement ultra-violet 1% Caractéristiques vie reproductive 0,4% Polluants 0,2% Total 35%*Les fractions attribuables ne s’additionnent pas

28% *

Trois succès de la préventionCause Fraction attribuableTabac 24%Alcool 7%Infections (virus C, B, HPV, hélico, EBV) 4%Expositions professionnelles 2%Obésité et surpoids 2%Inactivité physique 2%Traitement ménopause & pilule 1%Rayonnement ultra-violet 1% Caractéristiques vie reproductive 0,4% Polluants 0,2% Total 35%

1/ Le tabac

CancerDécès

attribuablePoumon * 20 000Bouche, pharynx, larynx, œsophage ** 6 400Foie 2 200Vessie 2 100Pancréas 1 500Estomac 1 200Rein 600Col de l'utérus 300Total 34 000

Mortalité liée au tabac (2000)

* Représente 80% des cancers du poumon** Représente 60% des cancers de la tête et du cou

CancerDécès

attribuablePoumon * 20 000Bouche, pharynx, larynx, œsophage ** 6 400Foie 2 200Vessie 2 100Pancréas 1 500Estomac 1 200Rein 600Col de l'utérus 300Total 34 000

Mortalité liée au tabac (2000)

* Représente 80% des cancers du poumon** Représente 60% des cancers de la tête et du cou

24% des 144 000 décès par cancer

29 000 hommes5000 femmes

Jamais fumeurs

Fumeurs actuels

Age en années

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s 35

an

sRoyaume-Uni, hommes

10 ans

En moyenne les fumeurs meurent 10 ans plus tôt que les non fumeurs.Source: Jha P, Peto R. N Engl J Med 2014;370: 60-8.

Jamais fumeurs

Fumeurs actuels

Age en années

% s

urv

ivan

tes

aprè

s 35

an

sRoyaume-Uni, femmes

10 ans

Jamais fumeuses

Fumeuses actuels

11 ans

En moyenne les fumeuses meurent 11 ans plus tôt que les non fumeuses.Source: Jha P, Peto R. N Engl J Med 2014;370: 60-8.

Etats-Unis, hommes Etats-Unis, femmes

Japon, hommes Inde, hommes

Jamais fumeuses

Jamais fumeurs

Jamais fumeurs

Jamais fumeurs

Jamais fumeurs

Fumeuses actuelles

Fumeurs actuels

Fumeurs actuels

Fumeuses actuelles

Fumeurs actuels

Fumeurs actuels

Royaume-Uni, hommes Royaume-Uni, femmesJamais fumeuses

10 ans

11 ans

11 ans

9 ans9 ans

12 ans

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ants

Age en années Age en années

Age en années Age en années

Source: Jha P, Peto R. N Engl J Med 2014;370: 60-8.

Arrêter de fumer vaut énormément la peineRisque de cancer du poumon en plus,

par rapport à un non fumeur proportionnel à : dose x durée4,5

Dose double risque doubleDurée double risque x 20

Donc pas de paquets-années car 20 paquets-années c’est 1 paquet par jour pendant 20 ans ou 2 paquets par jour pendant 10 ans

Ris

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lati

f

Age (à l’arrêt du tabac chez les ex-fumeuses)

Jamais fumeuses

Fumeuses actuelles

4

3

2

1

Mortalité toutes causes

Source: Jha P, Peto R. N Engl J Med 2014;370: 60-8.

Mortalité par cancer du poumonCigarettes manufacturées

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1925 1945 1965 1985 2005 2025

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Hommes

Femmes

La mortalité par cancer du

poumon

diminue depuis 1996 chez les

hommes de 40 ans, la baisse

est de 7% par an

a augmenté de 10% par an

chez les femmes de 40 ans

entre 1984 et 1998 et est à peu

près stable depuis

0

5

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1950 1970 1990 2010

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44

an

s)

Mortalité par cancer du poumon vers 40 ans

Baissede 7% par an

La mortalité par cancer du poumon tous âges chez les femmes va dépasser la mortalité par cancer du sein vers 2015

Une catastrophe annoncée depuis longtemps !

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1950 1970 1990 2010

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rVentes et prix évoluent en miroir

Loi Veil Loi Evin Plan Cancer

2/ L’alcool

Alcool• Effet de la dose•

• Pas d'effet du type de boisson

Alcool – Mortalité en 2000Cancer Nombre

attribuableBouche, pharynx, larynx & œsophage*

6 000

Foie 1 700Colon & rectum 1 200Sein 1 000Total 9 900* Représente 56% des cancers de la tête et du cou

Alcool – Mortalité en 2000Cancer Nombre

attribuableBouche, pharynx, larynx & œsophage*

6 000

Foie 1 700Colon & rectum 1 200Sein 1 000Total 9 900

8 700 hommes, 1 200 femmes

Dans la population

Hommes Maximum entre 1920 et 1940 : 11 verres d’alcool par jourDepuis 2000 : moins de 5 verres d’alcool par jour Femmes Maximum entre 1900 et 1940 : 3 verres d’alcool par jourDepuis 2000 : moins de 1,5 verres d’alcool par jour

0

2

4

6

8

10

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0

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100

120

1900 1920 1940 1960 1980 2000

Verr

es à

10 g

ram

mes =

un

ité a

lco

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Gra

mm

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r

Consommation d'alcool

Hommes

Femmes

0

2

4

6

8

10

12

0

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80

100

120

1900 1920 1940 1960 1980 2000

Verr

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10 g

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un

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Consommation d'alcool

Hommes

Femmes

Mortalité par cancer de la cavité buccale, pharynx, œsophage et larynx

0

10

20

30

40

50

60

1940 1960 1980 2000 2020 2040

Ta

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Hommes

Femmes

3/ Le Traitement Hormonal de la ménopause (THM)

Mortalité par cancer chez les femmes en 2000 due au traitement de la ménopause et à la pilule

DécèsTraitement de la ménopause

Cancer sein 1 120Cancer ovaire 60

Pilule Cancer sein 60Total 1 240

Mortalité par cancer chez les femmes en 2000 due au traitement de la ménopause et à la pilule

DécèsTraitement de la ménopause

Cancer sein 1 120Cancer ovaire 60

Pilule Cancer sein 60Total 1 240

(réduit le risque de cancer ovaire)

Traitement de la ménopause

0

5

10

15

20

25

30

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Do

ses

déf

inie

s jo

urn

aliè

res/

1000

fem

mes

/jo

ur

Allemand et coll. Bulletin du cancer 2008

Incidence du cancer du sein

350

375

400

425

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Données CNAMTS, communication personnelle, ne pas citer

50 à 69 ans

Alimentation

Expositions probablement cancérogènes • Sel et risque de cancer de l’estomac• Fibre et protection du cancer colorectal• Viande rouge & charcuterie et cancer colorectalDonnées non convaincantes :•Effets protecteurs des fruits et légumes non féculents pas établis•Peu de lien entre consommation de graisse et risque de cancer

Pollution environnementaleExpositions cancérogènes • Pollution de l'air extérieur (particules fines)Expositions suspectées être cancérogènes :• Produits dérivés de la chloration de l'eau• Habitation à proximité d'une source de pollution• Pesticides• Dioxines• Champs électromagnétiques

Méta-analyse cumulée des publications sur l’exposition au DDE (produit de dégradation du DDT) et risque de cancer du sein en fonction de l’année de

publication du dernier article pris en compte. Source : Autier et al. Attributable causes of cancer in France. Lyon: IARC 2007, p.102.

0,1

1

10

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001Année de publication

RR

(IC

95

%)

Idées reçues sans aucun fondementLe stress augmente le risque de cancer : les études rigoureuses montrent qu’il n’y a aucun lien (mais le cancer est cause de stress +++)

Manger bio réduit le risque de cancer

La consommation de suppléments vitaminiques réduit le risque de cancer (cela pourrait augmenter le risque)

Conclusion

La prévention du cancer est possible, à condition d’agir sur des causes importantesPrévenir le cancer en agissant sur des facteurs qui ont peu ou pas d’effet sur le risque brouille les messages et contribue donc indirectement à l’augmentation du risque

Jim Borgman , Cincinnati enquirer

L’info médicale aléatoire du jourSource: New England Journal du charabia générateur d’angoisse

Selon un article paru aujourd’hui

JT

peuventcauser

Ce qu’il faut retenir• En France, chaque année: 350 000 nouveaux cas de cancers 150 000 décès par cancer

• La mortalité par cancer diminue

• 28% des décès par cancer sont liés aux consommations de Tabac / Alcool

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