Epidemiologija Bolnickih Infekcija-sejo 1

Uvod

Istorijat

Definicija

Rasprostranjenost

Značaj

Legislativa

Doc.dr. Sead Karakaš

Univerzitet “Vitez” Travnik Fakultet zdravstvene njege Postdiplomski studij

„Pogreške su činjenica života. Ono što je važno je

reakcija na pogrešku“

Nikki Giovani, američki pjesnik, 1943.

Intrahospitalne, nozokomijalne ili bolničke infekcije

(BI) predstavljaju problem koji se pojavio vjerovatno

zajedno sa uvođenjem institucije bolničkog liječenja.

I UVOD

Istorijat bolnica

U asirskim i vavilonskim hramovima 3.000 godina prije nove ere nađeni su tragovi medicinske deontologije, tarife za ljekare i sveštenike, kao i zapisi o dužnostima ljekara i sankcijama za prekršaje.

Liječenje i hirurške intervencije se sprovode u hramovima-bolnicama, u kojima se liječi vještinom ljekara i voljom bogova.

U iskopinama hramova i grobnica egipatske civilizacije nađene su čitave operacione sale sa instrumentima za hirurške intervencije i pravilima kako se operacije rade.

Istorijat bolnica

Medicinska znanja i obrazovanje su prenošeni u okviru škola za obuku ljekara čak 4.000 godina prije nove ere. Hirurgija oka, uha, kao preloma kostiju bile su najzastupljenije.

Prve anesteziološke procedure kod operacija, tj. obezboljivanje odmjerenim udarom drvenog čekića do onesvešćivanja, a bez preloma lobanje, provođene su sa promjenljivim uspjehom.

Zabilježena je terapija lijekovima koji se i danas djelimično upotrebljavaju, na primjer opium, menta piperita i sl., a preventivne mjere, primjenljive i danas – izolacija zaraznih i tuberkuloznih bolesnika – još tada su registrovane kao relevantne.

Istorijat bolnica

U jevrejskim sinagogama su, pored ostalog, postojale bolnice za hospitalizaciju putnika, bolesnika i trudnica.

Pisani dokumenti iz perioda indijske civilizacije potvrđuju

postojanje široke mreže ljekara nadležnih da pomažu

stanovništvu. Tako, jedan ljekar je bio određen da se stara

o stanovništvu u deset sela.

Istorijat bolnica

U kineskoj civilizaciji, staroj preko 4.000 godina, takođe su pronađeni zapisi iz medicine.

U iskopinama civilizacija Maja, Inka i Asteka nađeni su tragovi o liječenju bolesnih i povrjeđenih, ali nema potvrda o postojanju bolnica.

Grčka civilizacija je bogata spomenicima prvih zdravstvenih institucija, a Homer je u IX veku prije nove ere pominjao vojne bolnice.

Zabilježeno je da su sanktuarije postojale još 1139. godine prije nove ere kao hramovi i bolnice u kojima su liječeni bolesni i siromašni.

Istorijat bolnica

Vještina liječenja je u staroj Grčkoj povezana sa misticizmom o čuvanju zdravlja i bogovima. Prema Homeru, liječenje vodi porijeklo od Apolona, koji je, navodno, pronašao vještinu liječenja, do Higije, boginje zdravlja i ljepote.

Najstariji ljekari su ipak ljudi – Asklepios, Eskulap, kao i Hipokrat, njihov sljedbenik. Hipokrat je rođen 460. godine prije nove ere u gradu Kos. Hram u Kosu je postao medicinski edukativni centar i mjesto na kome su primjenjivane metode auskultacije, perkusije, zatim dijagnostike i liječenja uključujući i hirurške metode.

Hipokratova učenja nastavljaju Celsus, Galen i drugi.

Istorijat bolnica

Od početaka medicine poznato je da nepredvidljivi, neželjeni događaji mogu naštetiti bolesniku. Tako su već u 4. st. pr. Kr. Grci oblikovali izraz prevencija u dobro poznatoj Hipokratovoj zakletvi, a kvaliteta zdravstvene skrbi i bolesnikova sigurnost postali su dio profesionalne etike, prije svega u smislu ne nanijeti štetu „Primum nil nocere“.

Hipokrat

Istorijat bolnica

U drevnom Rimu se stvaraju tabernae medicae, preteče modernih poliklinika i dispanzera u kojima se ljudi liječe besplatno.

Eskulapije i tabernae medicae su bolničke i ambulantne ustanove, a veletudinarije vojne bolnice, koje su se nalazile u barakama ili šatorima. One su imale operacione sale, instrumente i kuhinje.

Hirurška tehnika dostigla je zavidan nivo, što je djelom potvrdilo Hipokratovu tezu da je rat najbolja škola za hirurga.

Istorijat bolnica

Arapski vladari doprineli su medicini izgradnjom bolnica. Među najznačajnijima je Harun Al Rašid (786–809), koji je izdržavao i obezbjeđivao besplatno liječenje u mnogim bolnicama, a mnoge je i sagradio. Vrijedi zabilježiti da je u Bagdadu Al Rašidovog vremena bilo oko 60 bolnica i dispanzera.

Srednjevjekovna medicina ostavila je civilizaciji uspomenu na hospise, konačišta u okviru zidina gradova ili van njih, a često i na raskršćima puteva. Osnivaju ih sveštenički redovi poput hospisa St. Bernard iz Švicarske iz 962. godine.

Tako se formiraju hospisi uz crkve, Hotel Dieu – veće institucije vezane za arhiepiskopije, leprozoriji, koji su služili izolaciji leproznih bolesnika (Lazareti).

Istorijat bolnica

Inovacijama koje uvodi madam Neker 1776. godine bolnička služba dobija nove obrise. Ova dobrotvorka je dala sredstva za izgradnju bolnice sa 120 postelja u Parizu, pod uslovom da svaki bolesnik dobije sopstveni krevet, da bolničke sale budu dobro osvjetljene i provjetrene, da bolnički kadar budu časne sestre, ljekari i hirurzi za liječenje i njegu, da hrana za bolesnike bude adekvatna, da se čaršavi i posteljina mijenjaju dva puta dnevno, da postoje

paravani između postelja, i da se obezbjede dovoljne količine lijekova za sve oboljele.

Guy`s hospital 1887. g.

Istorijat bolnica

Lavoazje je iznio ideju da treba zidati bolnice u vidu paviljona radi suzbijanja širenja bolesti putem vazduha. Posle francuske revolucije bolnice izlaze iz svešteničke nadležnosti i postaju dio nadležnosti javne uprave.

U devetnaestom vjeku bolnice bilježe minimalan progres zbog grešaka u medicinskim postavkama, smatralo se da nakon operacije ranu treba pustiti da gnoji, jer kroz gnojenje najbolje zarasta.

Operacije su rađene u odjeljenjima, bez pranja ruku, tako da je smrtnost bila jako visoka.

Istorijat bolnica

Druga polovina 19. vijeka donijela je preporod medicine pod uticajem nekih važnih otkrića: Lajnek je 1820. definisao tehniku auskultacije stetoskopom, Dipitren, Šopard i Lisfrank 1830. godine uvode inovacije u hirurškoj tehnici, uključujući i opijanje alkoholom kao sredstvo obezboljivanja.

Kraford Long u Engleskoj upotrebljava etar za anesteziju, a

Morton 1848. koristi prvu opštu anesteziju.

Istorijat bolničkih infekcija

Problem BI javio se sa uvođenjenjem institucije bolničkog liječenja.

Savremena hirurgija nastajala je na teritoriji Evrope tokom prethodnih vjekova, a prije 150 godina infekcije operativnog mjesta su bile tako česte da se gnojenje operativnog mjesta smatralo pozitivnom reakcijom organizma na povredu i pored toga što je dve trećine amputacija ekstremiteta imalo smrtni ishod zbog infekcije .

O uzrocima i načinima širenja BI znalo se malo, a o dezinfekciji, sterilizaciji, aseptičkim tehnikama gotovo ništa.

Rad Semelvajsa (Ignaz Philipp Semmelweis) predstavlja značajan napredak u odnosu na prethodni period, kao i primjer značaja epidemiologije u prevenciji i kontroli BI, i to deceniju pre pojave mikrobioloških otkrića Pastera i Koha .

Ignaz Philipp Semmeleweis (1818-1865)


Puerperalna groznica (Sepsis puerperalis) u jednoj od prvih bolnica u Evropi, Hotel Dieux, osnovanoj 1671. godine, odnosila je preko 80% porodilja.

Početak savremene orjentacije u borbi sa intrahospitalnim infekcijama povezan je sa 1846. godinom i imenom mađarskog ljekara Semelvajsa (Ignaz Semmelweis, 1818-1865). Tražeći razloge za značajno veći letalitet porodilja u Prvoj akušerskoj klinici Univerziteta u Beču, gdje su obučavane medicinske sestre i babice, Semelvajs je došao do zaključka o etiološkoj ulozi „organske materije u raspadanju” prenošene od ljekara i studenata rukama i drugim predmetima zagađenim prilikom obdukcija preminulih porodilja još prije otkrića mikrobne etiologije navedene bolesti. Uvođenjem dezinfekcije ruku hlornim krečom on je uspio da za jednu godinu smanji letalitet od 18% na 1.8%, odnosno 10 puta.

Prva antisepsa u opsteticiji


Semmelweis je primijetio da je na odjelima, gdje su djecu

porađale primalje, samo nekoliko majki umrlo od puerperalne sepse. Znao je da primalje ne sudjeluju pri obdukcijama. Razumno je zaključio da se iz obdukcijske dvorane na rukama liječnika i studenata nešto prenosi na odjele.

Uveo je jednostavan postupak pranja ruku i smrtnost je zbog puerperalne sepse smanjena


Holms je 1843. godine zaključio da su uzročnici sepse prenijeti rukama bolničkog personala, a Simson je 1869. godine zapazio da su pacijenti koji su poslije amputacije ekstremiteta zadržavani u bolnici mnogo češće umirali nego pacijenti koji su brzo otpušteni poslije te operacije (razlog povećane smrtnosti je nazvao „hospitalizam”).


Nakon epohalnih otkrića u mikrobiologiji povezanih prije

svega sa imenima L. Pasteur-a i R. Koch-a, kada je

postavljena savremena naučna osnova za borbu protiv BI,

Lister (Joseph Lister, 1827-1912) uvodi pulverizaciju

karbolne kiseline tokom hirurških operacija, čime postaje

tvorac hirurške antisepse.

Baron Joseph Lister 1827-1912

1865.g.


Otkrićem sulfonamidskih preparata i antibiotika (Penicillin) od strane Fleminga (Alexander Fleming, 1881- 1955), i njihovo uvođenje u kliničku praksu od strane Čejna i Flurija (Ernest Chain, Howard Florey) predstavljaju veliki uspjeh u borbi protiv nastanka BI.

Ali, pod uticajem shvatanja da su antibiotici svemoćni, nakon njihovog spektakularnog početnog uspjeha, počeo je da se zanemaruje epidemiološki režim u bolnicama, a sa druge strane, u bolničkoj sredini počeli su da cirkulišu sojevi mikroorganizama otporni na mnoge antibiotike, čiji se broj povećava.


Katherine Sprunt je sedamdesetih godina pokazala da kratko pranje ruku bilo kakvim sapunom i vodom uklanja gotovo sve gram-negativne bakterije s ruku sestara nakon mijenjanja dječjih pelena.

Finac Ojajarvi je osamdesetih pokazao da se neke gram-pozitivne organizme ne može tako lako oprati kao gram-negativne.


U toku posljednjih decenija bolnice se značajno proširuju, povećava se kako broj pacijenata tako i osoblja, a samim tim i broj potencijalnih izvora infekcije. Ekspozicija se povećava i stalnim porastom broja sve komplikovanijih dijagnostičkih i terapijskih procedura (biopsija, kateterizacija srca, veliki hirurški zahvati, korišćenje aspiracionih tuba, aparata za hemodijalizu itd.).

Moderna terapija produžava život osoba koje, zbog osnovne bolesti ili starosti, nisu sposobne da savladaju infekciju. Opsežne, komplikovane hirurške intervencije i učestala upotreba imunosupresivnih lijekova olakšavaju razvoj BI povećanjem osjetljivosti organizma.


Napredak antimikrobne terapije je redukovao opasnost od mikroorganizama osjetljivih na antibiotike, ali je istovremeno široka i nekad indiskriminisana upotreba ovih ljekova dovela do sve veće rasprostranjenosti rezistentnih bakterijskih sojeva koji postaju sve učestaliji uzročnici BI.

U posljednje vrijeme zabrinjava i porast otpornosti virusa i protozoa na ljekove. Takođe, izvjesno je da je oslanjanje na ljekove, dezinficijense i antibiotike dovelo do određene ležernosti u primjeni asepse u radu na sprovođenju osnovnih higijenskih mjera.

Općenito gledano, bolnički stečene infekcije predstavljaju znatan problem savremene medicine zbog njihovog negativnog uticaja na morbiditet i mortalitet bolnički liječenih osoba, a samim tim i zbog znatnog povećanja ukupnih troškova liječenja.

Bolnički stečene infekcije se javljaju u 5-10% hospitaliziranih bolesnika u Europi i sjevernoj Americi te u više od 40% hospitaliziranih bolesnika u nekim dijelovima

Azije, južne Amerike i sub-saharske Afrike.

Među najvišim objavljenim stopama prevalencije bolnički stečenih infekcija u Evropi je ona s Kosova, koja iznosi 17.4%.

Savremena medicina

Učestalost i tipovi IHI nesumnjivo zavise od mnogih faktora: profila bolnice, imunog stanja oboljelih, bolničke higijene, obučenosti personala, usvojene ili neusovojene doktrine primjena antibiotika u preventivne i kurativne svrhe, itd.

Njihova pojava komplikuje tok i ishod osnovnog oboljenja ( povećava morbiditet i mortalitet), produžava vrijeme liječenja i znatno povećava materijalne troškove. Primjera radi, u SAD-eu godišnje skoro 2 miliona bolesnika ima intrahospitalnu infekciju što produžava njihovu hospitalizaciju, u prosjeku, za 5,3 dana, a ukupne troškove liječenja povećava za 4,5 milijardi dolara.

Savremena medicina

Bolničke infekcije se javljaju u svim bolnicama svjeta.

Prema učestalosti najznačajnije BI su: infekcije urinarnog trakta (oko 40% BI) , infekcije operativnog mesta, pneumonije i BIK, koje čine 10% ili 250 000 registrovanih BI godišnje u SAD.

Studija Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) izvedena u 55 bolnica u 14 zemalja reprezentativnih za 4 regiona svjeta pokazala je da oko 8,7% hospitalizovanih bolesnika dobije BI. Viša prevalencija je zapažena u regionima istočnog Mediterana (11,8%) i jugoistočne Azije (10,0%) u odnosu na region Evrope (7,7%) i zapadnog Pacifika (9,0%).

Savremena medicina

Prevalencija BI je različita u različitim sredinama i u različitom vremenskom periodu. Tako je, u prvoj studiji prevalencije BI u Švajcarskoj, izvedenoj 1996. godine, u pojedinim odjeljenjima četiri univerzitetske bolnice (Bazel, Ženeva, Lozana, Cirih) zapažena prevalencija BI od 11,6%. Nešto novija studija iz 1999. godine sa istih prostora pokazuje prevalenciju BI od 11%. U studiji BI u Sloveniji 2001. godine, prevalencija BI bila je 5%. U prvoj studiji prevalencije u Srbiji izvedenoj 1999. godine u 21 opštoj i 6 univerzitetskih bolnica prevalencija BI iznosila je 7,5%

Poput prevalencije i incidencija BI pojedinih lokalizacija varira. Dobar primjer za to su BIK, čija incidencija varira od 1,3 do 18,4 na 1 000 prijema, u zavisnosti od karakteristika bolesnika koji se liječe u ispitivanoj bolnici, veličine bolnice i odeljenja u kome se incidencija prati.

Savremena medicina

Značaj bolničkih infekcija

Značaj intrahospitalnih infekcija proističe iz nekoliko razloga:

•Komplikujući osnovno oboljenje, BI produžavaju hospitalizaciju i na taj način, uz dodatnu terapiju same infekcije, povećavaju ukupne troškove liječenja

•Izvjestan broj BI poprima teži tok i završava se letalno (prema nekim podacima stopa mortaliteta kod ovih infekcija iznosi 1 na 1000 hospitalizovanih)

•Postoji mogućnost da se preko bolesnika ili osoblja nozokomijalna infekcija prenese na populaciju van bolnice (tzv. „derivirane bolničke infekcije”).

II. DEFINICIJE BOLNIČKIH INFEKCIJA

Još 1988. godine, američki Centar za kontrolu i prevenciju

bolesti (engl. Center for Disease Control and Prevention,

CDC) publikovao je definicije bolničkih infekcija koje su

bile međunarodno priznate. Naknadno su 1992. godine

usvojene modifikacije za infekcije operativnog mjesta, a

1996. godine definicije stanja koje se ne smatraju

bolničkom infekcijom i definicije ključnih termina koji se

koriste u epidemiološkom nadzoru.

DEFINICIJE BOLNIČKIH INFEKCIJA

Bolnička infekcija je infekcija nastala u bolnici ili nekoj drugoj zdravstvenoj ustanovi. Ona se može manifestovati u toku hospitalizacije ili po njenom prestanku.

U ustanovama za zdravstvenu zaštitu kod akutnih poremećaja zdravlja BI se definiše kao lokalizovana ili sistemska neželjena reakcija organizma na prisustvo infektivnog agensa ili njegovog toksina, pri čemu ne smiju postojati dokazi da je u momentu prijema u zdravstvenu ustanovu infekcija bila prisutna ili u fazi inkubacije.

Kako inkubacioni period varira u zavisnosti od uzročnika i u određenoj mjeri od stanja pacijenta, svaka infekcija se mora procjenjivati individualno da bi se utvrdilo da li je nastala u bolnici.


Po definiciji CDC iz 1988. godine, jedna infekcija se smatra bolničkom ako:

•Je nastala u bolnici i postala evidentna 48 h posle prijema ili kasnije (to je tipičan inkubacioni period za većinu bakterija, ali i virusa) •Je povezana sa hirurškim intervencijama i ispolji se u toku 30 dana od hirurške intervencije u slučaju da nije ugrađen implant, ili u toku jedne godine, ako je ugrađen •Se ispoljila poslije otpusta pacijenta iz bolnice, a epidemiološki podaci pokazuju da je nastala u bolnici •Je nastala u novorođenčeta kao rezultat prolaza kroz porođajni kanal majke.


CDC i američka Nacionalna mreže za bezbjednost u zdravstvenoj zaštiti (engl. National Healthcare Safety Network, NHSN) izvršili su, 2008. godine, revizije nekih definicija (odnosno kriterijuma za postavljanje dijagnoze jednog broja BI) i termina u vezi sa BI, zbog čega se sugeriše da taj dokument zamjenjuje sve prethodne dokumente CDC na temu definicija.

Termin “bolnička infekcija” (ili „nozokomijalna” infekcija) smatra se prevaziđenim, i predlaže naziv: „infekcije povezane sa zdravstvenom zaštitom” (engl. „health care - associated infection”, HAI).

Definicija bolničke infekcije

Bolnička infekcija je svaka infekcija nastala kod pacijenata, osoblja i posjetilaca u bolnici ili nekoj drugoj zdravstvenoj ustanovi, koja se ispoljava kao lokalno ili sistemsko oboljenje (stanje) koje je rezultat nepoželjne reakcije organizma na prisustvo jednog ili više infektivnih agenasa ili njihovih toksina, a koje nije bilo manifestno prisutno klinički i/ili laboratorijski i /ili mikrobiološki, niti je pacijent bio u inkubaciji prilikom prijema u bolnicu ili neku drugu zdravstvenu ustanovu.


Bolnička infekcija se javlja nezavisno od primarnog oboljenja a odnosi se na svaku infekciju, sa infektološkog aspekta zdrave osobe i/ili zaposlenog osoblja i /ili posjetilaca, za koju se utvrdi da je do nje došlo u bolničkoj sredini, ordinaciji privatne prakse ili u stacionarima ustanova za stare i nemoćne osobe kao posljedica pregleda, uključujući i invanzivne i neinvanzivne dijagnostičke metode, liječenje ili zdravstvenu njegu, a razvija se tokom liječenja ili nakon otpusta iz bolnice u određenom

vremenskom periodu.


Infekcija se smatra bolničkom:

a). Ako je nastala u bolnici i postala evidentna u periodu od 48 sati, što čini tipični inkubacioni period za većinu bakterijskih infekcija, poslije prijema pacijenta u bolnicu, ili kasnije, nakon njegovog otpuštanja.

b). Ako se utvrdi da je u vezi sa hirurškom intervencijom, a ispolji se u toku 30 dana poslije hirurške intervencije u slučaju da implantat nije ugrađen, ili u toku jedne godine ako je implantat ugrađen.


c). Ako se ispoljila poslije otpusta pacijenta iz bolnice, a epidemiološki podaci pokazuju da je nastala u bolnici (HVB, HVC, HIV,cytomegalovirus i dr.)

d). Ako je nastala u novorođenčeta ranije (do 3-5 dana) kao rezultat koloniziranja pri prolasku kroz porođajni kanal (vertikalna transmisija, ali ne transplacentarno) ili kasnije (od 3-5 dana) kao rezultat horizontalnog koloniziranja.

e). Bolničkom infekcijom se smatra i infekcija koja je prisutna u trenutku premještanja pacijenta iz jedne bolnice u drugu.


Bolničkom infekcijom se ne smatraju infekcije i stanja:

a) Komplikacije ranije nastale infekcije ili produžene infekcije prisutne pri prijemu, osim ako promjena uzročnika ili znakova i simptoma ne ukazuje jasno na nastanak nove infekcije.

b) Kolonizacija, tj. prisustvo mikroorganizama na koži, sluznicama, u otvorenim ranama ili ekskretima i sekretima a koji ne prouzrokuju kliničke znake ili simptome.


c) Inflamacija, stanje koje nastaje kao odgovor tkiva na povredu ili stimulaciju nezaraznim agensima kao što su hemikalije.

d) Infekcija novorođenčeta za koju se zna ili dokaže da je nastala transplacentarno (toksoplazma, rubella, citomegalovirusna infekcija ili sifilis… i sl.).


Bolnička infekcija može se javiti u sporadičnom (pojedinačnom), epidemijskom i endemijskom obliku.

Epidemija bolničke infekcije je pojava dva ili više slučaja bolničke infekcije uzrokovana istim uzročnikom,

i međusobno povezana mjestom, vremenom i postupkom, kao i poduzetim postupcima u dijagnostici, njezi ili liječenju pacijenta.


Endemija bolničke infekcije je pojava ili perzistiranje bolničkih infekcija uzrokovanih istim uzročnikom, povezanih mjestom, postupkom, ali s različitim vremenskim javljanjem.

Križna (cross) bolnička infekcija je infekcija kod koje mikroorganizmi prelaze s jedne osobe na drugu direktno ili posredno putem predmeta.

Autoinfekcija je infekcija mikroorganizmima koje pacijent nosi u svom tijelu, a nastaje kada mikroorganizmi dospiju do novog mjesta.

Bolničke infekcije krvi (BIK)

Bolničke infekcije krvi (BIK) su najkompleksnije bolničke infekcije, a zbog raznih nepoznanica u dijagnostici i terapiji predstavljaju izazov za ljekara kliničara, infektologa, kliničkog mikrobiologa i kliničkog farmakologa. BIK su poseban izazov za bolničke epidemiologe koji bi, zahvaljujući poznavanju njihove epidemiologije, trebalo da predlože kvalitetne mjere prevencije.

U SAD se registruje oko 250 000 slučajeva BIK godišnje, što je 10% ukupnog broja BI. Studije prevalencije daju neujednačene podatke o BIK. Tako studija prevalencije BI u Švajcarskoj izvedena 1999. godine pokazuje prevalenciju BIK 1,3% , studija izvedena u Sloveniji 2001. prevalenciju 0,3%, a studija u Srbiji, izvedena 1999. godine ukazuje na prevalenciju od 0,5% .


Podaci iz SAD pokazuju da BIK produžavaju hospitalizaciju u prosjeku za 15 dana, što je dodatnih 3,5 miliona bolničkih dana, odnosno 3,5 milijardi dolara dodatnih troškova . U razvijenijim zemljama Evrope, poput Italije, liječenje jednog bolesnika sa

BIK kod koga je uzročnik infekcije potvrđen izolacijom iz hemokulture košta 16 356 eura.

BI komplikuju liječenje, povećavajući broj dana hospitalizacije i troškove liječenja, a nerjetko su praćene i smrtnim ishodom. Prema podacima iz literature u Engleskoj se dogodi 100 000 BI godišnje, što zdravstvene fondove košta približno 1,4 milijarde funti i uzrok je smrti 5 000 bolesnika godišnje, dok u Francuskoj na 5 000 hospitalizovanih od BI umre jedan bolesnik.


Poslednji podaci Nadzora i kontrole epidemiološki značajnih patogena (Surveillance and Control of Pathogens of Epidemiologic Importance) u SAD ukazuju da je letalitet BIK 27% sa velikim razlikama u zavisnosti od vrste uzročnika. Najviši letalitet (40%) je uočen kod kandidemija. Niži letalitet (21%)uočen je kod bolesnika sa infekcijama krvi koje izaziva koagulaza negativan stafilokok (KNS), Staphylococcus aureus (25%) i enterokoki (32%), a kao faktori

rizika za smrtni ishod BIK utvrđeni su i infekcija uzrokovana bakterijama roda Pseudomonas, polimikrobne infekcije, kao i neodgovarajuća antibiotska terapija

Posljednjih desetljeća, zbog sve češćeg korištenja invazivnih dijagnostičkih i terapijskih postupaka te sve češće primjene imunosupresivnih lijekova u JIN, rizik za nastanak bolnički stečene infekcije u JIN je za 2-5 puta veći od rizika među bolesnicima hospitaliziranim na običnim odjelima.

Stope prevalencije bolničkih infekcija stečenih u JIN se među

14 promatranih europskih zemalja kreću od 9.7% u Švicarskoj do 31.6% u Italiji. Bolničke infekcije krvotoka (BIK) smatraju se najčešćim, najsmrtonosnijim i najskupljim

bolničkim infekcijama među bolesnicima liječenim u JIN.


Rizik za nastajanje BI u jedinicama intenzivne njege (JIN) je 5–10 puta veći od rizika u jedinicama obične njege (JON). JIN predstavljaju dio zdravstvene ustanove za liječenje bolesnika čije su vitalne funkcije ugrožene i u kome postoje uslovi za intenzivnu opservaciju, dijagnostičke i terapijske postupke, čime su maksimalno omogućeni svi putevi širenja BI.

Procjenjuje se da se BIK mogu pripisati stope mortaliteta od 12- 80%, što najviše ovisi o vrsti uzročnika, izvoru infekcije, prikladnost empirijski započetog liječenja, vrsti i težini pridruženih bolesti te pratećem zakazivanju organa i organskih sistema.


Bolnička infekcija – neželjeni događaj

Bolničku infekciju kao neželjeni događaj prema uzroku nastanka svrstavamo u četiri kategorije:

1. pogreška zdravstvenog radnika – pogreška u ponašanju radnika u bolničkoj sredini prije svega odnosi se na neispravnu higijenu ruku (pranje i dezinfekcija) i na taj način prenošenje bolničkih patogena s bolesnika na bolesnika;

2. pogreška u sistemu – nesigurno okruženje bolesnika, loši higijenski uvjeti, nesigurna dispozicija otpada, neadekvatnost ventilacijskog sistema, neprovođenje mjera izolacije bolesnika, loše vođena medicinska dokumentacija i drugo;

Bolnička infekcija – neželjeni događaj

3. finansijski resursi – ograničenost bolničkih novčanih resursa obično je razlogom štednje na pogrešan način kao: ušteda na potrošnome materijalu, rukavicama, pregačama, dezinficijensima, instrumenti se ponovno resterilišu, nedostatan broj zdravstvenih radnika, neadekvatna edukacija i drugo;

4. bolnička infekcija kao neizbježan događaj – javlja se u oko 40% slučajeva unatoč svim poduzetim preventiv-nim mjerama i obično je posljedica težega kliničkog stanja i kondicije bolesnika.

Bolnički stečene bakterijske infekcije su sve češće u bolesnika starije životne dobi, ne samo zato što oni čine sve

veći udio među bolnički liječenim osobama, već i stoga što je u njih veći rizik nastanka bolničke infekcije po danu provedenom na bolničkom liječenju.

Razlozi za to su višestruki, a svode se na povišenu prijemčljivost za infekcije opaženu u starijoj životnoj dobi. Jedan od uzroka tome je slabljenje imunološkog sistema sa starenjem. Iako su mnoga istraživanja pokazala da sa

starenjem ne dolazi do pada broja stanica urođenog i stečenog

imuniteta, izgleda da s dobi dolazi do funkcionalnih promjena u barem nekim od tih stanica.

Bolničke infekcije kod starijih osoba

Za sada postoje dvije teorije koje to nastoje objasniti; prva je teorija „oštećenja starenjem“ koja smatra da je slabljenje imunološkog sistema posljedica postepenog slabljenja svih sastavnih dijelova obrambenog sistema domaćina a druga je teorija koja smatra da je slabljenje imunološkog sistema

uzrokovano slabljenjem određenih specifičnih dijelova imunološkog sistema, i smatra da je skraćenje telomera u imunološkim stanicama koje se brzo dijele ključni mehanizam slabljenja funkcije, što budi nadu u mogućnost utjecaja na to zbivanje telomeraza-temeljenim terapijama.


Iako tačan mehanizam slabljenja imunološkog sistema s dobi još nije poznat, nema dvojbe oko postojanja te pojave, npr. reaktivacije tuberkuloze, ili pak smanjene efikasnosti cijepljenja protiv gripe u osoba starije životne dobi.


Među ostale faktore koji dovode do porasta prijemčljivosti

osoba starije životne dobi za infekciju spadaju pothranjenost (koja se bilježi u 10-25, pa čak i u do 50% osoba starije životne dobi koje se primaju na bolničko liječenje u razvijenim zemljama) zatim anatomske i fiziološke promjene koje nastaju starenjem i koje povisuju sklonost infekcijama (promjene epitela kože i šupljih organa, promjene mukocilijarnih aparata, valvularnih mehanizama i normalnog protoka tekućina, slabljenje refleksa gutanja i kašljanja, smanjeno lučenje želučane kiseline, promjene crijevne flore, promjene kapaciteta mokraćnog mjehura i nepotpuno pražnjenje itd.).


Također, prisutne popratne bolesti, čija prevalencija raste s

dobi, mogu povisiti sklonost infekcijama (diabetes mellitus, reumatske bolesti, hronična opstruktivna bolest pluća, neurološka oštećenja nakon moždanog udara itd.).

Što se tiče ishoda liječenja, postoje izvještaji koji govore da su teške vanbolnički stečene infekcije, kao što su upale pluća i infekcije krvotoka, učestalije, povezane s više komplikacija i imaju lošiji ishod u osoba starije životne dobi nego u mlađih odraslih osoba.


Jedna je studija japanskih autora pokazala da bolesnici starije životne dobi iz opće populacije s vanbolnički stečenom infekcijom krvotoka imaju statistički značajno veću 90-dnevnu stopu smrtnosti nego mlađi odrasli bolesnici;

ona je iznosila 26.2% u dobnoj skupini ≥85 godina, zatim 20.2% u dobnoj skupini od 65-84 godina i 15.4% u dobnoj skupini 18-64 godine.


Iako tačan mehanizam slabljenja imunološkog sistema s dobi još nije poznat, nema dvojbe oko postojanja te pojave, koja se u svakodnevnici da najbolje potkrijepiti slučajevima reaktivacije tuberkuloze, ili pak smanjene efikasnosti cijepljenja protiv gripe u osoba starije životne dobi.


Rizični odjeli su odjeli na kojima se liječe bolesnici s povećanim rizikom od stjecanja i razvoja bolničke infekcije, a s obzirom na učestalost i težinu bolničkih infekcija dijele se u tri kategorije:

Odjeli visokog rizika su jedinice intenzivnog liječenja i njege, sterilne jedinice, neonatološke jedinice intenzivnog liječenja, odjeli za opekline, transplantaciju, kardiokirurgiju, neurokirurgiju, vaskularnu kirurgiju, ortopediju, traumatologiju, hemodijalizu te onkološki i hematološki odjeli;

Odjeli niskog rizika su internistički odjeli, pedijatrijski, psihijatrijski, stacionarni i gerijatarijski odjeli te ordinacije.

Odjeli srednjeg rizika su opšti, hirurški, urološki, neonatološki, ginekološko-opstretički, dermatološki te infektološki;

Bolesnici s povećanim rizikom oboljevanja od bolničkih infekcija su kirurški bolesnici, imunodeficijentni bolesnici, nedonoščad, novorođenčad i dojenčad, bolesnici s opeklinama, bolesnici u jedinicama intenzivnog liječenja i njege, bolesnici na hemodijalizi te infektološki bolesnici.

III. Veličina javnozdravstvenog problema IHI određena je sljedećim aspektima:

Poznato je da sve IHI predstavljaju značajan uzrok morbiditeta, moraliteta i često ostavljenih trajnih komplikacija sa novim kompromitacijama zdravlja, a kao takve doprinose i produženju liječenja.

Medicinski problem

Etički problem

U skladu sa profesijom zdravstvenog radnika i njihovom etičkom paradigmom “primum non nocere”, zdravstveni radnik je u nezavidnom položaju u odnosu na druge profesije jer je u stalnoj situaciji nastanka IHI, koje objektivno čine veliki rizik ne samo za primaoca usluga (pacijenta) već i za njega. On je taj koji mora svoja znanja iz profesionalne etike permanentno da koristi da bi ovaj rizik smanjio na najmanju moguću mjeru.

Ekonomski problem

Povećanje cijene koštanja liječenja može se cijeniti kroz direktne i indirektne troškove: Direktni troškovi se mogu sagledati kroz povećane troškove liječenja, proširene pretrage i produženu hospitalizaciju. U SAD se u prosjeku svakom oboljelom doda 4 dana liječenja, što iznosi oko 1800$ dodatnih troškova. Indirektni troškovi se odnose na dodatnu patnju pacijenta i njegove porodice, njegovu izgubljenu zaradu i prinadležnosti. Poslodavac također ima svoje gubitke uplaćujući doprinose za svog uposlenika s jedne strane i neizvršeni rad sa druge strane, koji je često neodložan.

Legislativni problem

U većini zemalja definišu se obaveze zdravstvenih ustanova za zaštitu zdravlja svojih korisnika usluga kao i uposlenika, posebno onih koji su permanentno izloženi riziku IHI, kao što su uposlenici infektivni odjela, hirurških disciplina, hemodijalize itd.

Svaka intrahospitalna infekcija, kao i svaka druga infekcija, je rezultat interakcije uzročnika bolesti, sredine i čovjeka.

Međutim, zakonitost nastanka, učestalosti javljanja, dinamike i strukture intrahospitalnih infekcija se ne mogu poistovjetiti sa zakonitostima epidemijskog procesa za ista oboljenja u drugim populacionim grupama i kolektivima među zdravim stanovništvom van bolnice.

IV. Faktori rizika u bolničkoj sredini

BOLNIČKE INFEKCIJE

IMUNOKOMPROMITOVANI PACIJENTI

TRANSMISIJA MIKROORGANIZAMA SA

OSOBLJA NA PACIJENTE ILI IZMEĐU PACIJENATA

PRISUSTVO MIKROORGANIZAMA U

BOLNIČKOJ SREDINI

1. Smanjena otpornost bolesnika na infekciju

Nedovoljnost opštih zaštitnih mehanizama uglavnom je posledica djelovanja patoloških faktora osnovne bolesti ili djelovanja prirodno-bioloških faktora osobe koje se nalaze na bolničkom liječenju ili bolničkoj njezi. Na smanjenje opšte otpornosti djeluje niz mjera i postupaka koji se primjenjuju u bolnici, a u cilju dijagnostike oboljenja i liječenja bolesnika. Među njima su najvažnije: zračenje, primjena kortikosteroida, heparina, dijagnostički postupci koji narušavaju integritet kože i sluznice (kateterizacija srca, arteriografija, kateterizacija urinarnog trakta, biopsija koštane srži i dr.)

2. Kontakt sa infektivnim osobama

U bolnici se radi liječenja ili izolacije, šalju u znatnom broju slučajeva bolesnici sa zaraznom bolesti ili kliconoše. Zbog toga su u bolnicama ostvareni i veći rizici kontakta sa infektivnom osobom nego u vanjskoj sredini pa prema tome i veći rizici za nastanak i širenje infekcije među osjetljivim osobama.

Na povećanje rizika direktnog kontakta sa inficiranim osobama utiču i neke okolnosti iz okvira organizacije bolničkog liječenja. Naime, bolesnici u bolnicama se ne mogu doslijedno razvrstavati prema osjetljivosti na infekciju, niti se mogu pravovremeno prepoznati i od ostalih izdvojiti bolesnici sa inaparentnim oblicima infekcije. U najvećem broju slučajeva ove dvije kategorije bolesnika se liječe u zajedničkim prostorijama, od zajedničkog bolničkog osoblja i zajedničkim aparatima i priborom.

3. Kontaminacija bolničke sredine

Prilika da se sa mikroorganizmima kontaminiraju bolnički predmeti, zrak, hrana i medicinska sredstva su mnogo veća u bolnici nego van nje. Među navedenim predmetima i sredstvima po važnosti se izdvajaju predmeti iz neposredne okoline bolesnika kao i složeniji medicinski aparati i instrumenti.

4. Otpornost bolničkih sojeva mikroorganizama na antibiotike

Zbog sve masovnije primjene antibiotika, kako u terapeutske tako i u profilaktičke svrhe, veliki broj sojeva bakterija stiče otpornost na antibiotike na koje su u vanbolničkoj sredini bili osjetljivi. Uočena je pojava da rezistentni mikroorganizmi potiskuju i postepeno zamjenjuju osjetljive sojeve, koji se nalaze u organizmu bolesnih.

5. Zanemarivanje sprovođenja higijenskih mjera u bolnici

Zbog velikog vjerovanja u moć djelovanja antibiotika u sprečavanju i liječenju infektivnih oboljenja, često se zanemaruje dosledno sprovođenje mjera lične higijene kao i široko sprovođenje profilaktičke dezinfekcije i sterilizacije. Ovakvo shvatanje utiče na pojavu pa i na epidemijsko širenje intrahospitalnih infekcija u prvom redu u bolnicama za liječenje i njegu nedonoščadi, dojenčadi, kao i na hirurškim i porođajnim odjeljenjima.

Zakon o zaštiti stanovništva od zaraznih bolesti Član 51.

Svaka zdravstvena ustanova kao i nosilac privatne prakse, a koji u obavljanju svoje redovne djelatnosti otkriju zaraznu bolest, dužni su preduzeti propisane mjere za sprečavanje i suzbijanje daljeg širenja zaraze i najnužnije protivepidemijske i higijenske mjere koje priroda bolesti nalaže, kao i poučiti oboljele osobe i druge osobe iz njihove okoline o načinu zaštite od te zaraze.

Svaka zdravstvena ustanova i nosilac privatne prakse dužni su osigurati sanitarne i druge uvjete i provesti odgovarajuće sanitarno-tehničke, higijenske, organizacione i druge mjere za zaštitu od širenja zaraze unutar zdravstvene ustanove odnosno ordinacije.

Zakon o zaštiti stanovništva od zaraznih bolesti Član 51.

Svaka zdravstvena ustanova i nosilac privatne prakse u obavezi su donijeti i primijeniti program za sprečavanje i kontrolu bolničkih infekcija koji sadrži:

– otkrivanje i ranu dijagnostiku bolničke infekcije;

– prijavu slučaja bolničke infekcije;

– upute za primjenu svih dijagnostičkih, terapeutskih, sestrinskih i drugih procedura;

– upute za sterilizaciju, dezinfekciju, čišćenje i rukovanje otpadom;

Zakon o zaštiti stanovništva od zaraznih bolesti

– upute za postupanje sa pacijentima, zaposlenicima u zdravstvenoj njezi i pomoćnim osobljem sa infekcijama;

– program zaštite za zaposlenike i pomoćno osoblje u zdravstvenoj njezi na radnom mjestu;

– pro gram obuke za zaposlenike i pomoćno osoblje u zdravstvenoj njezi.

Nadzor nad provedbom mjera iz ovog člana vrše federalni odnosno kantonalni inspektori u skladu sa svojim ovlaštenjima.

Zakon o zaštiti stanovništva od zaraznih bolesti

Član 52.

Provedbene propise o uvjetima i načinu obavljanja mjera za sprečavanje i suzbijanje bolničkih infekcija donosi federalni ministar.

PRAVILNIK O USLOVIMA I NAČINU SPROVOĐENJA MJERA ZA SPREČAVANJE I

SUZBIJANJE BOLNIČKIH INFEKCIJA Sl.FBiH 84/10

Doktor koji utvrdi/posumnja da postoji bolnička infekcija

popunjava prijavu bolničke infekcije na propisanom

obrascu i dostavlja bolničkom timu koji istu prosljeđuju

bolničkoj komisiji u svrhu potvrđivanja dijagnoze bolničke

infekcije.

Potvrđene prijave dostavljaju se nadležnom kantonalnom

zavodu, odnosno Federalnom zavodu u roku od tri dana

od dana potvrde infekcije.

PRAVILNIK O USLOVIMA I NAČINU SPROVOĐENJA MJERA ZA SPREČAVANJE I

SUZBIJANJE BOLNIČKIH INFEKCIJA Sl.FBiH 84/10

Prijavu, odnosno odjavu epidemije bolničke infekcije na standardnom obrascu prijave/odjave epidemije zarazne bolesti podnosi predsjednik bolničke komisije nadležnom kantonalnom odnosno Federalnom zavodu koji o pojavi bolničke epidemije informiraju kantonalno odnosno Federalno ministarstvo zdravstva.

Izvještaj o epidemiji bolničke infekcije podnosi predsjednik bolničke komisije kantonalnom i federalnom ministru zdravstva, Stručnom savjetodavnom tijelu, Federalnom zavodu kao i nadležnom kantonalnom zavodu.

H V A L A N A P A Ž NJ I

Documents

Epidemiologija Bolnickih Infekcija-sejo 1