WANITA INPARTU DENGAN KALA II MEMANJANG DAN GAWAT JANIN

KELOMPOK X

PENDAHULUAN

Perlukaan pada jalan lahir dapat terjadi pada wanita yang telah melahirkan bayi setelah masa persalinan berlangsung. Persalinan adalah proses keluarga seorang bayi dan plasenta dari rahim ibu. Jika seseorang ibu setelah melahirkan bayinya mengalami perdarahan. Maka hal ini dapat diperkirakan bahwa perdarahan tersebut disebabkan oleh retensio plasenta atau plasenta lahir tidak lengkap. Pada keadaan ini di mana plasenta lahir lengkap dan kontraksi uterus membaik, dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari perlukaan dari jalan lahir.

Perlukaan ini dapat terjadi oleh karena kesalahan sewaktu memimpin suatu persalinan, pada waktu persalinan operatif melalui vagina seperti ekstraksi cunem, ekstraksi vakum, embrotomi atau traume akibat alat-alat yang dipakai. Selain itu perlukaan pada jalan lahir dapat pula terjadi oleh karena memang disengaja seperti pada tindakan episiotomi. Tindakan ini dilakukan untuk mencegah terjadinya robekan perinium yang luas dan dalamnya disertai pinggir yang tidak rata, di mana penyembuhan luka akan lambat dan terganggu. 

LAPORAN KASUS

  Seorang wanita dalam keadaan inpartu

ditemani oleh bidan datang ke kamar bersalin RS Kyai Tapa. Dari keterangan bidan pengantar, ibu berumur 24 tahun, hamil pertama kali. Pasien kontrol teratur di bidan dan saat ini hamil cukup bulan. Ibu dirujuk karena sudah dipimpin meneran hampir dua jam, tetapi janin belum lahir. Pada pemeriksaan obstetri didapatkan janin letak memanjang dengan presentasi kepala. DJJ 100x/menit. Pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan serviks lengkap, ketuban sudah pecah dan kepala janin sudah di dasar panggul. Dokter merencanakan mempercepat kala II dengan ekstraksi forceps, didahului dengan tindakan episiotomi.

PEMBAHASAN

PEMBAHASAN

Pemeriksaan obstetri

Pada pemeriksaan obstetri didapatkan pasien dalam kondisi persalinan kala II yang memanjang dengan gawat janin atas dasar:

1. Terdapat tanda gejala fasa II yang memanjangPembukaan serviks lengkapKepala janin sudah di dasar panggul dipimpin meneran hampir dua jam, tetapi janin belum lahir. (N: 20 menit-2 jam).

Penatalaksanaan

Episiotomi dengan indikasi : Primipara Kala II memanjang Akan dilakukan ekstraksi forceps

Anestesi infiltrasi antara lain dengan larutan procaina 1% - 2%.

Infiltrasi lokalObat anastesi disuntikkan disekitar daerah operasi dengan cara infiltrasi. Pada episiotomi, infiltrasi obat anastesi harus mengenai mukosa vagina dan kulit perineum.

Tehnik anastesi dapat dilihat pada gambar

Teknik episotomi 1. Teknik E. Medialis

a. Pada teknik ini insisi dimulai dari ujung terbawah introitus vagina sampai batas atas otot-otot sfingter ani. Cara anestesi yang dipakai adalah cara anestesi infiltrasi antara lain dengan larutan procaina 1% - 2%. Setelah pemberian anestesi, dilakukan insisi dengan mempergunakan gunting yang tajam dimulai dari bagian terbawah intritus vagina menuju anus, tetapi tidak sampai memotong pinggir atas sfingter ani, hingga kepala dapat dilahirkan. Bila kurang lebar disambung ke lateral, (epirotomi medio lateralis).

b. Untuk menjahit luka episiotomi medialis mula-mula otot perinium kiri dan kanan dirapatkan dengan beberapa jahitan. Terakhir kulit perinium dijahit dengan empat atau lima jahitan. Jahitan dapat dilakukan secara terputus-putus (interrupted sutun) atau secara jelujur. Benang yang dipakai untuk menjahit otot, fasia dan selaput lendir adalah catgut khronik,sedang untuk kulit perinium dipakai benang sutera.

2. Teknik Mediolateralis

a. Pada teknik ini insisi dimulai dari bagian belakang introitus vagina menuju ke arah belakang dan samping. Arah insisi ini dapat dilakukan ke arah kanan atau kiri, tergantung pada kebiasaan orang yang melakukannya. Panjang insisi kira-kira 4 cm.

b. Teknik menjahit luka pada episiotomi mediolateralis hampir sama dengan teknik menjahit episiotomi medialis. Penjahitan dilakukan sedemikian rupa sehingga setelah penjahitan selesai hasilnya harus simetris.

Episiotomi Cara Negatif Positif

Mediolateral - dari bagian belakang interoptus vagina ke arah belakang dan samping (kanan/kiri)- panjang insisi +/- 4 cm

-perdarahan banyak (di samping lebih banyak pembuluh darah)-sulit penyembuhannya-nyeri lebih lama-penjahitan lebih sulit karena otot parineal ikut terpotong.

-menghindari robekan pada derajat III

Mediana -mulai dari garis tengah komisura posterior / ujung paling bawah intoptus vagina sampai dengan batas atas otot sfingter ani

- lebih mudah terjadi robek derajat II-IV dari sfingter ani / mucosa rectum

-penyembuhan lebih mudah- penjahitan luka lebih mudah- nyeri tidak terlampau lama

Ekstraksi forceps dengan indikasi : ibu : keletihan (setelah dimpin meneran selama 2 jam)janin : dikhuatiri gawat janinwaktu : persalinan kala II yang memanjang.

Robekan perineum

Robekan perinium dapat dibagi atas 4 tingkat :

a. Derajat I Mukosa vagina, komisura posterior dan kulit perineum

b. Derajat II Mukosa vagina, mukosa posterior, kulit perineum dan otot perineum

c. Derajat III Mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot perineum dan otot sfingter ani

d. Derajat IV Mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot perineum, otot sfingter ani dan dinding depan rektum

Teknik Menjahit Robekan Perineum

1. Derajat 1

2. Derajat 2

3. Derajat 3

4. Derajat 4

Jahitan jelujur

Jahitan intereptus

Perawatan Pasca Tindakan  Dilakukan selama +/- 3 hari pasca tindakan Observasi tanda-tanda infeksi. Untuk robekan derajat III dan IV, dicek selama 2 minggu Bersih diberi betadine topical Kotor dilakukan irigasi menggunakan larutan PK

( permanganas kalikus) untuk cebok Berikan pelunak fesces selama 1 minggu. Hati-hati pada penderita hipoalbumin dan anemi

mudah terjadi infeksi. Harus dilakukan peningkatan nutrisi untuk

mempercepat penyembuhan luka Pastikan BAB / BAK lancar sebelum pasien

diperbolehkan pulang.  

Nasehati ibu untuk :a. Menjaga perineumnya selalu bersih dan keringb. Hindari penggunaan obat-obatan tradisional pada perineumc. Mencuci perineum dengan sabun dan air bersih yang mengalir tiga sampai empat kali per harid. Kembali dalam seminggu untuk memeriksakan penyembuhan lukanya. Ibu kembali lebih awal jika mengalami demam atau mengeluarkan cairan yang berbau busuk dari daerah luka atau daerah tersebut menjadi lebih nyeri.

Komplikasi episiotomi

Fistula rectovaginal yang terjadi pada derajat IV Dilakukan rekonstruksi setelah 3 bulan Hematom Dilakukan evakuasi dan jahit ulang Infeksi

Jahitan dbuka dan dilakukan drainase Infeksi :

Jahitan dbuka dan dilakukan drainase Ringan kompresBerat diberi AB i.v selama 48 jam, apabila demam sudah turun, diberikan AB spectrum luas secara oral

Nyeri perineum kronik karena robekan yang mengenai syaraf

Diberikan analgesik Dispareunia (nyeri saat coitus) Inkontinensia alvi, yang terjadi

akibat sfingter ani terpotong atau jahitan tidak benar.

Prognosis

Ad bonam dengan penatalaksanaan yang tepat dan cepat, baik bagi ibu maupun janin.

TINJAUAN PUSTAKA

EPISIOTOMI Pengertian

Episiotomi adalah suatu tindakan insisi pada perineum yang menyebabkan terpotongnya selaput lendir, cincin selaput dara, jaringan pada septum rektovainal, otot-otot dan fasia perinium dan kulit sebelah depan perinium.

Indikasi Indikasi episiotomi dapat timbul dari pihak ibu maupun

pihak janin.

1. Indikasi janin

a. Sewaktu melahirkan janin prematre. Tujuannya untuk mencegah terjadinya trauma berlebihan pada kepala janin.

b. Sewaktu melahirkan janin letak sungsang, melahirkan janin dengan cunam, ekstrasi vakum, danjanin besar.

2. Indikasi Ibu

Apabila terjadi peregangan perinium yang berlebihan sehingga ditakuti akan terjadi robekan perinium, umpama pada primipara, persalinan sungsang, persalinan dengan cunam, ekskresi vakum

KONTRAINDIKASI

a. Bila persalinan tidak berlangsung pervaginam

b. Bila terdapat kondisi untuk terjadinya perdarahan yang banyak seperti penyakit kelainan darah maupun terdapatnya varises yang luas pada vulva dan vagina.

PROSEDUR

1. Tunda tindakan episiotomi sampai perineum menipis dan pucat dan 3-4 cm kepala bayi sudah terlihat pada saat kontraksi.alasannya: melakukan episiotomi akan menyebabkan perdarahan , jangan melakukannya terlalu dini

2. Masukkan dua jari kedalam vagina diantara kepala bayi dan perineum, kedua jari agak diregangkan dan diberikan sedikit tekanan lembut kearah luar pada perineum.Alasannya: hal ini akan melindungi kepala bayi dari gunting dan meratakan perineum sehingga membuatnya lebih mudah diepisiotomi

3. Gunakan gunting tajam disinfeksi tingkat tinggi atau steril. Tempatkan gunting di tengah-tengah fourchette posterior dan gunting mengarah kesudut yang diinginkan untuk melakukan episiotomi mediolateral (jika bukan kidal, episiotomi mediolateral yang dilakukan disisi kiri lebih mudah dijahit). Pastikan untuk melakukan palpasi atau mengidentifikasi sfinter ani eksterna dan mengarahkan gunting cukup jauh kearah samping untuk menghindari sfingter

4. Gunting perineum sekitar 3-4 cm dengan arah mediolateral menggunakan satu atau dua guntingan yang mantap. Hindari mengunting jaringan sedikit-sedikit karena akan menimbulkan tepi yang tidak rata sehingga menyulitkan penjahitan dan waktu penyembuhan lebih lama.

5.Gunakan gunting untuk memotong sekitar 2-3 cm kedalam vagina

6.Jika kepala bayi belum juga lahir, lakukan tekanan pada luka episiotomi dengan dilapisi kain atau kasa steril diantara kontraksi untuk membantu mengurangi pendarahan

7. Kendalikan kepala, bahu dan bahan bayi untuk mencegah perluasan episiotomi

8. Setelah bayi dan plasenta lahir,periksa dengan hati-hati apakah episiotomi,perineum dan vagina mengalami perluasan atau laserasi, lakukan penjahitan jika terjadi perluasan episiotomiatau laserasi tambahan

Robekan perineum

PengertianRobekan perinium umumnya terjadi

persalinan di mana :1) Kepala janin terlalu cepat lahir.2) Persalinan tidak dipimpin

sebagaimana mestinya3) Sebelumnya perinium terdapat

banyak jaringan parut 4) Pada persalinan terjadi distosia

Teknik Menjahit Robekan Perineum

1. Derajat I

Pengertian robekan perineum tingkat 1 dapat dilakukan hanya dengan memakai catgut yang dijahitkan secara jelujur (continuous sutere) atau dengan cara angka delapan (figune of night).

2. Derajat II

Sebelum dilakukan penjahitan pada robekan perineum tingkat I maupun tingkat II, jika dijumpai pinggir robekan yang tidak rata atau bergerigi, maka pinggir yang bergerigi tersebut harus diratakan terlebih dahulu. Pinggir robekan sebelah kiri dan kanan masing-masing di klem terlebih dahulu, kemudian digunting. Setelah pinggir robekan rata, baru dilakukan penjahitan luka robekan. Mula-mula otot-otot dijahit dengan catgut. Kemudian selaput lendir vagina dijahit dengan catgut secara terputus-putus atau jelujur. Penjahitan selaput lendir vagina dimulai dari puncak robekan. Terakhir kulit perineum dijahit dengan benang sutera secara terputus-putus.

3. Derajat III dan IV Mula-mula dinding depan rektum yang robek

dijahit. Kemudian fasia perirektal dan fasia septum rektovaginal dijahit dengan catgut kromik, sehingga bertemu kembali. Ujung-ujung otot sfingter ani yang terpisah oleh karena robekan di klem dengan klem pean lurus. Kemudian dijahit dengan 2 – 3 dijahit catgut kronik sehingga bertemu kembali. Selanjutnya robekan dijahit lapis demi lapis seperti menjahit robekan perinium tingkat II.

KESIMPULAN

Pada pasien dilakukan episiotomi sebelum dilakukan ekstraksi forceps untuk melebarkan jalan lahir bagi mempercepatkan persalinan dan robekan perineum yang luas pada pasien.